Формирование приверженности к психофармакотерапии у пациентов с параноидной шизофренией с помощью психокоррекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Формирование приверженности к психофармакотерапии у пациентов с параноидной шизофренией с помощью психокоррекции

Козидубова В.М., Долуда С.М., Гончаров В.Е., Баричева Э.Н., Гурницкий А.В., Вакуленко А.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

Резюме

До настоящего времени вопросы лечения и реабилитации пациентов с шизофренией остаются актуальной и не до конца решенной проблемой. Формирование приверженности к лечению нейролептиками/антипсихотиками является весомым фактором оказания успешной помощи пациентам. Психические расстройства и патопсихологические нарушения, развивающиеся при данном заболевании, приводят к дезадаптации пациентов, препятствуют формированию позитивного отношения к лечению, что требует обязательного использования в лечебном процессе методов психокоррекции.

Цель. Изучение роли индивидуальных и семейных методов психокоррекции для улучшения комплаентности при оказании комплексной помощи пациентам с параноидной шизофренией.

Материалы и методы. Для реализации задач работы было обследовано 112 пациентов с параноидной шизофренией в возрасте от 20 до 50 лет, с разделением их на группы с разным отношением к лечению: группа с нонкомплаенсом, частичным и полным комплаенсом. Основные методы включали использование индивидуальной когнитивно-поведенческой и семейной психокоррекции.

Результаты. В работе приводятся результаты оценки роли индивидуальной и семейной психокоррекции для улучшения комплаентности к психофармакотерапии. Установлены особенности использования психокоррекционной помощи у пациентов с нонкомплаенсом, частичным и полным комплаенсом, которая оказывалась по разработанному алгоритму. Использованный подход способствовал формированию приверженности к лекарственному лечению, поведенческих моделей в семье, что отразилось и на улучшении отношения пациентов к психофармакотерапии, и устойчивости достигнутой ремиссии.

Дифференцированное использование индивидуальной и семейной форм психокоррекции с учетом дискомплаентности позволило повысить социальную и микросоциальную адаптацию пациентов, достичь положительного отношения к лечению, что отразилось на показателях частоты повторных госпитализаций за период 12-месячного катамнестического наблюдения за пациентами.

Ключевые слова: параноидная шизофрения, дискомплаентность, индивидуальная и семейная психокоррекция.

Abstract

Formation of Adherence to Psychopharmacotherapy in Patients with Paranoid Schizophrenia with the Help of Psychological Correction

Kozidubova V., Doluda S., Goncharov V., Barycheva E., Gurnytskiy A., Vakulenko A.

Kharkiv Medical academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine

Introduction. Until now, the issues of treatment and rehabilitation of patients with schizophrenia remain relevant and not fully resolved. Formation of adherence to neuroleptics/antipsychotics is a significant factor in providing patients with successful care. Mental and pathopsychological disorders that develop in this disease, lead to maladaptation of patients, prevent the formation of positive attitude to treatment, which requires mandatory use of psycho-correction methods in the medical process.

Purpose. The main tasks of research included studying the role of individual and family methods of psycho-correction to improve compliance in providing comprehensive care to patients with paranoid schizophrenia.

Materials and methods. To implement the tasks of the study, 112 patients with paranoid schizophrenia at the ages between 20 and 50 years were examined. they were divided into groups with different treatment attitude: a group with non-compliance, partial and full compliance. the main methods included the use of individual cognitive-behavioral and family psycho-correction. Results. the paper presents the results of evaluation of the role of individual and family psychocorrection to improve the compliance to psycho-pharmacotherapy. the peculiarities of the use of psycho-correction care, carried out according to the developed algorithm, were determined in patients with non-compliance, partial and full compliance. the used approach has contributed to the formation of adherence to drug treatment, behavioral patterns in the family, which has also affected the improvement of patients' attitude to psycho-pharmacotherapy and stability of the achieved remission.

Conclusion. Differentiated use of individual and family forms of psycho-correction, taking into account the discompliance, let to increase social and micro-social adaptation of patients, to achieve a positive attitude to treatment, which affected the rates of repeated hospitalizations for the period of 12-month catamnestic observation of patients.

Keywords: paranoid schizophrenia, discompliance, individual and family psycho-correction.

Введение

Проблема лечения пациентов с шизофренией в психиатрической практике остается актуальной и не до конца решенной [1-3]. К важным аспектам этой проблемы относятся вопросы приверженности к терапии нейролептиками/антипсихотиками, которые составляют основу биологической терапии этого психоза [4-8]. На пути преодоления препятствий в этом направлении встают изменения состояния психологических функций в виде личностных отклонений, нарушений самооценки, эмоциональной сферы, памяти, внимания, требующих использования в клинической практике методов психокоррекции [9-11].

Указанные предпосылки продиктовали необходимость проведения исследования.

Цель исследования

Установление роли психокоррекции в формировании приверженности к психофармакотерапии пациентов с параноидной шизофренией как необходимого подхода к достижению эффективного терапевтического результата.

Основная задача состояла в изучении роли индивидуальной и семейной психокоррекции при оказании комплексной помощи пациентам.

Материалы и методы

Под наблюдением было 112 мужчин с параноидной шизофренией в возрасте от 20 до 50 лет. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени комплаентности: 1-я группа (36 человек) отличалась низким, 2-я (37 человек) - умеренным, 3-я (39 человек) - удовлетворительным уровнем приверженности к приему нейролептических препаратов.

Основные методы включали использование психокоррекции в виде когнитивно-поведенческой [12-14] и семейной форм [15]. В проведенном исследовании совместные беседы проводились с пациентом и членами его семьи в процессе стационарной терапии на этапе редукции продуктивной симптоматики. Оптимальным считается курс из 5-7 подобных встреч. После выписки уменьшалась частота визитов до 1 раза в 2 недели, а при стабилизации состояния - до ежемесячных встреч для контроля достигнутого терапевтического эффекта и подкрепления адекватной модели поведения.

В комплексе оценок общего эффекта при оказании помощи учитывались такие факторы, как потенцирование действия психофармако-терапевтических средств; формирование и улучшение позитивного отношения пациентов к медикаментозному лечению; критическое отношение к болезненным проявлениям; дезактуализация переживаний, связанных с психозом; профилактика явлений госпитализма при нахождении в стационаре; подготовка к выписке с формированием приемлемого отношения к жизни после лечения в отделении и дальнейшего психиатрического наблюдения в амбулаторных условиях; смягчение реакций пациентов в ответ на возникновение различных факторов, связанных с психическим заболеванием и поддерживающей терапией.

Полученные данные были подвергнуты математической обработке для установления статистической достоверности результатов с помощью параметрических и непараметрических методов (t-критерий Стьюдента; одновременно в 3 выборках применялся «угловой» ф - критерий Фишера; критерий U - Вилкоксона - Манна - Уитни, критерий х²) [16].

Результаты и обсуждение

Во всех группах обследованных при проведении индивидуальной психокоррекции пациенты получали объективную оценку особенностей своих психических переживаний и поведения, рекомендации по разработке и формированию адекватной и эффективной модели коммуникаций. В работе психокоррекция дископлаентности проводилась по определенному алгоритму с учетом острого состояния болезни, стабилизирующего этапа и периода ремиссии.

Семейная психокоррекция была направлена на ослабление семейной дисгармонии, консолидацию усилий на восстановление эмпатических, толерантных, дружелюбных и эмоционально положительных отношений с лицами ближнего окружения. Система психологического сопровождения членов семьи была направлена также на достижение компенсации изменений в отношениях членов семейного круга, возникших под действием нанесенного болезнью вреда. Такие влияния формировали и закрепляли у пациентов чувство защищенности, поддержки, доверия, значительно улучшали возможные социальные перспективы. Положительные изменения давали возможность снизить вероятность возникновения дополнительных факторов, которые влияли на стабилизацию состояния пациентов, сохранение достигнутого улучшения и предупреждение обострений психоза. В конечном итоге гармонизация функционирования семьи повышала качество жизни самого пациента и лиц ближнего окружения. При такой постановке задач, направленных на улучшение адаптации пациента в семье, в значительной степени достигалась оптимизация способов интеграции в социальной среде.

В индивидуальной психокоррекционной работе с пациентом проводилось совместное обсуждение в доступной форме деталей перенесенного психоза, формирование у него правильного представления о пережитых и резидуальных симптомах болезни. Причем в ходе обсуждений в обязательном порядке поднимались вопросы отношения к возможному ухудшению психического состояния, ранних предвестников наступающего обострения, определялись ближайшие и отдаленные планы пациента с учетом его психических возможностей. В этой связи следует отметить, что в ряде случаев сам пациент выбирал наиболее приемлемые подходы и решения. Даже в случае алогичности или принципиальной невыполнимости его пожеланий их наличие не препятствовало созданию условного равновесия в семейных отношениях, а наоборот, способствовало укреплению доверия, взаимной заинтересованности и равноправных доброжелательных отношений между членами семьи. При этом постоянно делался акцент на необходимости приема поддерживающей терапии, регулярного психиатрического наблюдения и необходимой коррекции. Все перечисленные задачи были содержанием отработанных информационных блоков. При этом успешное их усвоение пациентом и членами семьи, регулярное применение предложенных поведенческих моделей, снижение частоты возвращения к повторному обсуждению материала служили критериями эффективности психокоррекционной работы.

Как видно из приведенной информации, психокоррекционная модель представляла собой комплекс, который совмещал элементы индивидуальной и семейной форм оказания психологической помощи. Родные и близкие пациентов принимали активное участие в изучении особенностей состояния пациента и обсуждении оптимальных вариантов реагирования на проявления обострений или резидуальной симптоматики. При этом взгляды членов семьи учитывались и при необходимости корректировались врачом. В то же время постоянная апелляция к пациенту как к активному участнику тренингового процесса позволяла завуалировать психокоррекционный характер вмешательств и смягчить восприятие влияния, направленного, в том числе, и на присутствующего родственника. Особый акцент в сеансах семейного тренинга делался на позиции, активность и ответственность членов семьи, которые принимали участие в оказании помощи пациенту. В результате пациент оказывался в среде доброжелательных помощников и союзников, которые реагировали на попытки избежать врачебной помощи и призывали к соблюдению усвоенных правил поведения и приема препаратов психофармакотерапии.

Изучение психокоррекционных аспектов проблемы социальной адаптации лиц, страдающих шизофренией, показало, что она значительно шире традиционной, чисто «стационарной» терапии. В частности, даже обеспечение приверженности к терапии требует специфических, зачастую необычных усилий со стороны членов семьи пациента, которые предъявляют к нему определенные требования. В значительной степени решение проблемы было связано с формированием в семье осознанно толерантного отношения к человеку с болезненными изменениями психики. Указанный комплексный подход к психокоррекционной работе существенно повышал шансы на достаточно эффективную психофармако-терапевтическую помощь для достижения качественной ремиссии и улучшения до приемлемого уровня социального функционирования.

При наличии у пациента низкой приверженности к терапии различной степени возникали дополнительные сложности, связанные со снижением способности к быстрому принятию и осмыслению сути предлагаемой информации. У пациентов 3-й группы усилия и старания понять и выполнить рекомендации были более выраженными, чем у пациентов с низкой приверженностью к приему препаратов. Общая эффективность реализации инструкций в 1-й группе была ниже, и в целом эта группа пациентов отличалась большей пассивностью. Столкнувшись с неразрешимым вопросом, они чаще давали внешнюю реакцию протеста, негативизма, больше нуждались в открытой поддержке и одобрении. Пациенты указанной группы несколько чаще прерывали курс психологической реабилитации, в связи с более выраженной мотивационно-волевой дезорганизацией.

Кроме того, пациенты 1-й группы, как правило, не признавали наличия психических нарушений. Они рационализировали эпизоды неупорядоченного поведения, но в конечном итоге соглашались с необходимостью медикаментозной помощи. Таким образом, необходимо было формировать мотивацию необходимости проведения поддерживающей терапии и контрольных визитов к психиатру, опираясь именно на признанные хотя бы формально пациентами признаки заболевания.

Указанные изменения во 2-й группе пациентов по выраженности занимали промежуточное положение между 1-й и 3-й группами пациентов.

При этом обязательным было информирование членов семьи об особенностях реагирования и поведения пациентов при различной приверженности к приему препаратов. Понимание проявлений болезни в возникновении деструктивных форм поведения пациента позволяло родственникам сохранить доверительные отношения, они сознавали, что именно болезнь вызывает реакции, которые пациент часто не может контролировать. Такая позиция и отношение к пациенту увеличивала ресурсы терпения, апеллируя к сочувствию, и позволяла легче реагировать на болезненные высказывания и поступки; при этом решалась важная задача ухода от прямого противостояния в случаях возникновения конфликтов. Член семьи занимал соглашательскую позицию, давая время, необходимое для разрядки у пациента болезненного аффекта. В подобных случаях решение принималось позже, когда пациент возвращался в более уравновешенное состояние.

В динамике наблюдения за состоянием большое значение имело устранение факторов, провоцировавших ухудшение психического статуса или обострение психоза. К ним следовало отнести прием алкоголя и других психоактивных, токсических веществ, нарушение режима, чрезмерные нагрузки, сопутствующие соматические и инфекционные заболевания, травмы. Контроль за предотвращением указанных факторов в решающей степени ложился на плечи членов семьи, и это учитывалось при проведении семейной психокоррекции, так как пациент, привыкший к определенному образу жизни, не признавая факта болезни или существенно умаляя ее значение, мог пренебрегать любыми ограничительными мерами. Поэтому определенной настойчивости требовало убеждение в необходимости приема поддерживающей терапии, а в случае благоприятного течения - профилактических курсов нейролептиков. При этом нередко пациенты нуждались в элементарном напоминании о необходимости приема лекарств. Предлагались простые и удобные формы контроля, которые не затрагивали самолюбия пациента. При развитии психотических эпизодов, вызывавших более грубую степень нарушений адаптации, возникала необходимость проведения более тщательного контроля над состоянием пациента; при этом родственникам предоставлялась информация о ранних признаках обострения болезни и способах правильного реагирования для купирования психоза.

Комплексные психокоррекционные усилия были направлены на соблюдение режима и проведение профилактического лечения психотропными препаратами. Сами пациенты часто относились к психокоррекционным мероприятиям достаточно сдержанно, считая главным получение информации, с которой они знакомы. Вместе с тем соблюдение рекомендаций позволяло сохранить не только стабильность и качество психического состояния, но и удовлетворительные отношения в семье, повысив качество жизни всех ее членов. При динамическом наблюдении за пациентами установлено, что длительный прием препаратов дисциплинирует их и снимает остроту вопроса о необходимости поддерживающей терапии.

Анализ полученных результатов позволил сделать вывод, что дифференцированное сочетание индивидуальной и семейной форм психокоррекции создает гибкую и эффективную систему социальной и микросоциальной адаптации пациентов с параноидной шизофренией. Следует отметить, что психокоррекционное сопровождение осуществлялось пациентам с разной степенью комплаентности в течение 12 месяцев после выписки из стационара.

Причем до конца 12-месячного периода психокоррекционного сопровождения в 3-й группе у всех пациентов формировалось субъективное чувство уверенности в своих силах и осознанная необходимость приема рекомендованных средств психофармакотерапии; во 2-й группе такой результат был в 88% случаев, а в 1-й группе - у 62% пациентов (р<0,05). При этом в качестве объективного критерия эффективности оказываемой помощи учитывалась частота повторных госпитализаций пациентов за период наблюдения. Так, в 3-й группе (с удовлетворительной приверженностью к лечению) не было регоспитализаций в течение всего периода наблюдения, тогда как во 2-й группе пациентов (с умеренной степенью приверженности к терапии) этот показатель составлял 12% случаев; в 1-й группе (с нонкомплаенсом) повторно госпитализировались в течение года 28% пациентов, включенных в психокоррекционную программу; различия между исследуемыми группами по изучаемому показателю достигали высокого уровня достоверности (р<0,01).

Таким образом, проведенное исследование подтвердило необходимость оказания психокоррекционной помощи пациентам с параноидной шизофренией, основанной на таких принципах, как добровольность и партнерские отношения. При выборе модели и тактики комплексной помощи необходимым является привлечение членов семьи в качестве активных участников процесса, дифференцированное сочетание психокоррекционных методик с учетом степени приверженности к лечению нейролептиками/антипсихотиками. Такой подход дает возможность повысить социальную, микросоциальную адаптацию пациентов и устойчивость достигнутой ремиссии.

Полученные данные позволили установить наиболее обоснованные и объективные подходы к оказанию медикаментозной и психологической помощи пациентам. Одним из самых важных критериев эффективности терапевтического альянса в психокоррекционной работе с пациентами было достижение внутреннего комфорта и субъективной удовлетворенности своим состоянием. Формирование такого состояния позволяло в наибольшей степени обеспечить выполнение психофармакологических рекомендаций и делало максимально эффективной психокоррекционную составляющую отношений.

Выявленные результаты установили эффективность сочетанного применения индивидуальной и семейной форм психокоррекции. В работе была подтверждена необходимость раннего начала психореабилитационной программы. Целесообразным было ее проведение на этапе стационарной терапии в виде 5-7 базовых сеансов. На послегоспитальном этапе ежемесячно нужны были 2-кратные сеансы до стабилизации психического состояния и формирования качественной ремиссии. Для пациентов со стабильным состоянием было достаточно 1 встречи в месяц.

При этом раннее начало психокоррекционного вмешательства на этапе снижения остроты клинических проявлений психоза позволяло сформировать адекватную оценку перенесенных расстройств психики, правильное отношение к нейролептическому лечению, возможному побочному действию таких средств, способствовало созданию доверительных терапевтических отношений. Членам семьи пациента предоставлялась возможность подготовиться к его возвращению в семью, сняв в процессе психокоррекционной работы груз эмоционального напряжения.

Для создания эффективной и доступной системы психологического сопровождения, которая бы учитывала особенности и возможности пациентов с разной степенью дискомплаентности, применялись дифференцированные психокоррекционные подходы. Так, при использовании когнитивно-поведенческого метода исключались вмешательства, особенно у пациентов 1-й группы, которые могли бы спровоцировать усиление внутренней напряженности и дискомфорта. При этом возникала необходимость проведения контроля над эмоциональными и поведенческими реакциями, снятия негативных установок по отношению к окружающим, снижения уровня внутренней настороженности и ожидания неблагоприятного воздействия препаратов. Особенностью применяемой семейной формы психокоррекции была ее высокая информационная насыщенность данными о характерных проявлениях расстройств и выявленных в процессе исследования патопсихологических особенностей пациента, что было логично реализовано в виде психообразовательного тренинга. психокоррекция параноидный шизофрения семейный

Следовательно, психокоррекционная работа с пациентами должна проводиться через поддержку функционирования семьи как первичного окружения путем привлечения ее членов в указанную работу и их участия на каждом этапе вмешательства. Существенным вкладом в такую работу у пациентов и их семей было формирование интерактивных моделей взаимодействия. Использование направленных пациентами и членами семьи интеракций обеспечивало активизацию взаимодействия в решении вопросов лечения и динамического наблюдения. Достаточно длительное психологическое сопровождение обеспечивало стабилизацию достигнутого состояния, повышало качество ремиссии и улучшало социальную и микросоциальную адаптацию пациентов.

Установление доверительных, комплаентных отношений с пациентом значительно облегчало его дальнейшее терапевтическое сопровождение и улучшало адаптацию. Принцип доверия позволял настаивать на определенной форме поведения и действий с ориентацией на вариант, предложенный врачом. Чем больше был положительный опыт подобных отношений, тем глубже было психологическое расположение к терапии.

Изучение эффективности использованных моделей психокоррекции была подтверждена результатами динамического контроля через 1 год после начала разработанного сопровождения; причем их применение при условии приема необходимой профилактической нейролептической терапии приводило к стабилизации состояния, снижало частоту повторных госпитализаций при недостаточной приверженности к нейролептической/антипсихотической терапии. Традиционное применение индивидуального метода психокоррекции в виде когнитивно-поведенческой формы и семейной психокоррекции позволило в 1-й группе обследованных пациентов (с неудовлетворительной степенью приверженности к психофармакотерапии) в 58% случаев улучшить показатели, которые оценивались в результате таких воздействий; во 2-й группе (с умеренной степенью приверженности к основному нейролептическому лечению) - у 69% пациентов и в 3-й группе (с удовлетворительной степенью приверженности к лечению) - у 85% пациентов достичь желаемого эффекта в улучшении показателей, которые учитывались в комплексе оценок общего эффекта при оказании помощи. Использование индивидуальной и семейной психокоррекции дало возможность не только достичь лучшей приверженности к лечению, но и создать гибкую и в достаточной мере эффективную модель социальной и микросоциальной адаптации пациентов с параноидной формой шизофрении.

Заключение

Психокоррекция, наряду с психофармакотерапией, является необходимой для пациентов с параноидной шизофренией. В процессе такой помощи формируются и восстанавливаются представления, навыки взаимодействия с окружающими, что позволяет решать проблемы микросоциальной и социальной адаптации пациентов. Система дифференцированных психокоррекционных воздействий служит овладению стратегии преодоления остаточной психотической симптоматики и улучшению ролевых функций в условиях сложного социального контекста для достижения компетентности и формирования адекватного стиля межличностных отношений, осознанию начальных проявлений обострения болезни и необходимости обращения за помощью.

Литература

1. Castle D.J., Buckley P.F., Gaughran F.P (2017) Physical Health and Schizophrenia, Great Britain: Oxford University Press.

2. Abramov V., Zhigulina I., Ryapolova T. (2009) Psihologicheskaya i sotsialnaya reabilitatsiya bolnyih shizofreniey [Psychological and social rehabilitation of patients with schizophrenia]. Donetsk: Kapitan. (in Russian)

3. (2014) the application of long-acting injectable antipsychotics in clinical practice (overcoming of obstacles). vol. 114, no 10, pp. 102-105.

4. (2016) A role of motivation for treatment in the structure of compliance in psychopharmacologically treated patients. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova, vol. 116, no 4, pp. 32-36.

5. (2013) Komplaens i psihodinamicheskie parametryi u patsientov s psihozom [Compliance and psychodynamic parameters in patients with psychosis].Obozrenie psihiatrii i medicinskoipsiholohii, no 1, pp. 49-55.

6. Dmitrieva E, Danilenko O, Kornetova E, (2014) Komplaens i ego vliyanie na adaptatsiyu u patsientov s shizofreniej [Compliance and its influence on adaptation in patients with schizophrenia]. Sibirskiy vesnik psihiatrii i narkolohii, no 3, pp. 18-23.

7. Gray R., Leese М., Bindman J. (2006) Adherence therapy for people with schizophrenia. British Journal Psychiatry, vol. 189. pp. 508-514.

8. Zakal K. (2016) Klinicheskie i psihopatologicheskie faktory narusheniya medikamentoznogo komplaensa u patsientov s paranoidnoj shizofreniej [Clinical and psychopathological factors of violation of medical compliance in patients with paranoid schizophrenia]. Ukrains'kyi VisnykPsychonevrolohii, vol. 24, no 1 (86), pp. 53-59.

9. Weisman A. (2016) The effect of a culturally informed therapy on self-conscious emotions and burden in caregivers of patients with schizophrenia: a randomized clinical trial. Psychotherapy, vol. 53, no 1, pp. 57-67.

10. De Silva M.J., Cooper S., Li H.L. (2013) Effect of psychosocial interventions on social functioning in depression and schizophrenia: meta-analysis. Br J. Psychiatry, vol. 202, pp. 253-260.

11. Ryapolova T. (2008) Obosnovanie rannej reabilitacii u patsientov s shizofreniej [The justification of early rehabilitation in patients with schizophrenia]. Journal of psychiatry and medical psychology, vol. 1, no 18, pp. 16-21.

12. Beck A., Fryman A. (2002) Kognitivnay apsihoterapiyarasstr ojstvlichnosti [Cognitive psychotherapy of personality disorders]. SPb: Piter. (in Russian)

13. Burns A. M. (2014) Cognitive-behavioral therapy for medication-resistant psychosis: a meta-analytic review. Psychiatric Services, vd. 60, pp. 874-880.

14. Nordentoft, M., Austin S. (2014) CBT for psychotic disorders: beyond meta-analyses and guidelines - it is time to implement! World Psychiatry, vol. 13, no 3, pp. 260-261.

15. Eidemiller E., Yusticzkis V. (2008) Semejnaya psihologiya i psihoterapiya [Family psychology and psychotherapy]. SPb: Piter. (in Russian)

16. Sidorenko E.V. (2006) Metody matematicheskoj obrabotki v psihologii [The methods of mathematical processing in psychology]. Saint Petersburg: Rech. (in Russian)

Размещено на Allbest.ru