Анализ клинико-психопатологических и психосоциальных проявлений отдаленных последствий боевой психической травмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Южно-Уральский государственный университет

Анализ клинико-психопатологических и психосоциальных проявлений отдаленных последствий боевой психической травмы

Сергеев В.А., Грачева Л.В.

Челябинск, Россия

Резюме

Введение. Последствия воздействия боевого стресса (БС) и боевой психической травмы (БПТ), имеющие постоянную тенденцию к росту из-за увеличения числа вооруженных конфликтов и терроризма, являются одной из актуальных проблем современной психиатрии, остающейся недостаточно изученной по ряду ее аспектов.

Цель исследования. Изучение клинико-психопатологических проявлений отдаленных последствий БС различной интенсивности и БПТ с анализом их взаимосвязей с характеристиками психосоциального функционирования.

Материалы и методы. Три группы сотрудников органов внутренних дел (ОВД), по 40 человек в каждой: с высокоинтенсивным БС и БПТ в анамнезе (группа 1), с БС меньшей интенсивности и отсутствием БПТ (группа 2), без БС и БПТ (контрольная группа 3).

Традиционные клинические методы - клинико-психопатологический, клинико-анамнестический и клинико-динамический; дименсиональная диагностика по МКБ-10; клинические шкалы - Шкала клинической диагностики посттравматического стрессового расстройства (CAPS), Шкала боевого опыта, Оценка стресс-факторов боевой обстановки, Шкала выраженности психических расстройств при БПТ; психодиагностический тест - Опросник выраженности психопатологической симптоматики - ОВПС (SCL-90-R).

Результаты. Сотрудники ОВД, участвовавшие в боевых действиях, не менее чем в половине случаев отмечают в прошлом БПТ умеренной выраженности (группа 1). Спустя 5 лет и более после боевых событий они выявляют стойкую непсихотическую психопатологическую симптоматику, отдельные признаки хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а также заметное снижение уровня психосоциального функционирования в профессиональной и семейной сферах, что статистически достоверно отличает их от вошедших в группы 2 и 3. Заключение. Участвовавшие в боевых действиях нуждаются в динамическом медико-психологическом наблюдении с целью выявления, коррекции и профилактики психопатологической симптоматики, а также подпороговых (латентных) проявлений хронического ПТСР, нарушающих адаптацию комбатантов даже спустя много лет после воздействия боевого стресса и боевой психической травмы.

Ключевые слова: боевой стресс (БС), боевая психическая травма (БПТ), отдаленные психопатологические последствия БПТ, отдаленные психосоциальные последствия БПТ.

Abstract

Analysis of Clinical-Psychopathological and Psychosocial Effects of Remote Consequences of Fighting Mental Trauma

Sergeev V., Gracheva L.

Southern Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia

Southern Ural State University, Chelyabinsk, Russia

Introduction. Consequences of the fighting stress (FS) and fighting mental trauma (FMT) have a constant tendency to increase because of growth of the number of armed conflicts and terrorism, representing one of current problems of modern psychiatry and remaining unstudied in several aspects.

Purpose. Clinical and psychological study of psychiatric and psychosomatic remote consequences of FS of various intensity and FMT with the analysis of their interrelations with social and psychological functioning.

Material. three groups of the staff of bodies of internal affairs (Department of Internal Affairs); 40 people in each: with high-intensity FS and FMT in the anamnesis (group 1), with FS of lower intensity and lack of FMT (group 2), without FS and FMT (control group 3).

Methods. There were used the following traditional clinical methods: clinical-psychopathological, clinical-anamnestic, and clinical-dynamic; dimensional diagnostics on ICD-10; clinical scales - "A scale of clinical diagnostics of posttraumatic stress disorder (CAPS)", "A scale of fighting experience", "Assessment of stress factors of a fighting situation", "A scale of expressiveness of mental disorders in FMT"; psychodiagnostic test - "The questionnaire of expressiveness of psychopathological symptomatology - QEPS" (SCL-90-R).

Results. The staff of the Department of Internal Affairs, who was involved in fighting, had FMT of moderate expressiveness in the past in not less than half of cases (group 1). In five and more years after the fighting events, they have a resistant non-psychotic psychopathological symptomatology, separate signs of chronic PTSF, and noticeable decrease of the level of social and psychological functioning in professional and family spheres, which statistically significantly differs them from those, who made groups 2 and 3.

Conclusion. Those involved in fighting need a dynamic medical-psychological observation with the aim of detection, correction, and prevention of psychopathological symptomatology and subthreshold (latent) manifestations of chronic PTSF that violate adaptation of combatants even many years later after the influence of a fighting stress and a fighting mental trauma.

Keywords: fighting stress (FS), fighting mental trauma (FMT), remote psychopathological consequences of FMT, remote psychosocial consequences of FMT.

Введение

Одной из актуальных проблем современной психиатрии является изучение психических расстройств вследствие воздействия стресса высокой интенсивности, в том числе боевого стресса (БС) и боевой психической травмы (БПТ), которые, будучи достаточно распространены, имеют тенденцию к росту по причине увеличения числа локальных вооруженных конфликтов в различных регионах планеты. Эпидемиологически ориентированные работы свидетельствуют о чрезвычайно высокой частоте постстрессовых психических расстройств - до 50-80% у перенесших тяжелый стресс [1,2], а также от 10% до 50% от всех медицинских последствий участия в боевых действиях [3, 4].

Особую медицинскую и социальную актуальность БПТ определяет распространенность ее отдаленных последствий, которые, различаясь как по клиническим проявлениям, так и по тяжести, всегда имеют продолжительное и, как правило, хроническое течение [3-5]. На этапе отдаленных последствий БПТ отмечается достаточно высокая частота психических нарушений - до 75% и выше [3, 6, 7]. Из них от 10% до 50% приходится на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [3, 6, 8, 9], еще 15-40% - на разнообразную непсихотическую психопатологическую симптоматику (в том числе и психосоматическую) без формирования симптомокомплекса ПТСР [3, 6, 10, 11]. При этом наличие даже отдельных симптомов ПТСР может повлечь за собой существенное снижение социальной адаптации в мирное время со значительными негативными изменениями в жизни - потерей работы, семьи, ухудшением взаимоотношений с окружающими, алкоголизацией [3, 12, 13]. Вместе с тем именно эти нарушения пограничного спектра, несмотря на свою частоту, остаются наименее изученными, что нередко ведет к их ошибочной трактовке с отнесением к иным нозологическим единицам или даже полным игнорированием таковых, вследствие чего они зачастую не диагностируются и оказываются за пределами систематики данной патологии. Отсутствие же должной диагностической оценки непсихотической психопатологической симптоматики у лиц с БС и БПТ в анамнезе ведет к тому, что они не получают соответствующей медико-психологической и реабилитационной помощи, тогда как потребность в таковой у них весьма высока.

Вышеизложенное во многом обусловливается как сложностью рассматриваемой патологии, так и относительным субъективизмом клинико-психопатологических заключений, что определяет необходимость изучения многоаспектной проблематики отдаленных последствий БС и БПТ комплексно, с использованием не только традиционных клинических, но также и психометрических клинических шкал, и психодиагностических тестов. Привлечение последних позволяет объективизировать диагностику непсихотической психопатологической и психосоматической симптоматики, уточнить их структурные особенности, изучить механизмы симптомообразования и нарушения различных психических процессов. Все это в свою очередь является основой для разработки и адресной реализации программ медико-психологической помощи и реабилитации лиц с последствиями БПТ.

Цель исследования

Комплексное клинико-психологическое изучение непсихотической психопатологической и психосоматической симптоматики с анализом ее взаимосвязей с психосоциальным функционированием военнослужащих с БС различной интенсивности и БПТ в анамнезе.

Материалы и методы

Сравнительному клиническому, клинико-психологическому и психосоциальному исследованию было подвергнуто 120 сотрудников органов внутренних дел (ОВД), мужчин, составивших три группы изучения (две основные и контрольную) по 40 человек в каждой. В 1-ю основную группу вошли непосредственно участвовавшие в боевых действиях во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе; во 2-ю основную - те, кто находился там же, но позже, в относительно «мирный период», и не участвовал в боевых действиях; в 3-ю (контрольную) - сотрудники ОВД без какого-либо опыта пребыванияв зоне вооруженного конфликта. Средний возраст обследуемых по каждой из групп составил: в 1-й - 33,9±6,04 года; 2-й - 33,1±3,17 года;

3-й - 32,9±3,56 года. Каких-либо существенных различий между ними по этому показателю не выявилось, что указывает на их достаточную однородность и сопоставимость. О том же свидетельствуют и данные по уровню образования исследуемых, которые на значимом уровне не различали группы изучения по числу лиц с высшим образованием (37,5% - в 1-й группе, 30% - во 2-й, 42,5% - в 3-й), средним специальным (32%, 27,5% и 32,5% соответственно) и средним (30%, 42% и 25% соответственно). Ни у кого из числа вошедших в две основные группы изучения при медико-психологическом обследовании сразу по возвращении из зоны вооруженного конфликта ПТСР не диагностировалось. Временной интервал между завершением командировок на Северный Кавказ и обследованием, проводившимся в ходе выполнения настоящего исследования, составил не менее 5 лет.

Методы исследования включали: традиционные клинические (клинико-психопатологический, клинико-анамнестический и клинико-динамический); дименсиональную оценку выявляемой симптоматики, в соответствии с критериями диагностических указаний МКБ-10 (1994); формализованную психометрическую Шкалу для клинической диагностики ПТСР (CAPS) [14]; психодиагностическую методику «Опросник выраженности психопатологической симптоматики - ОВПС» (Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R) [15]. Помимо этого, проводился ретроспективный анализ интенсивности перенесенного в прошлом боевого стресса с помощью Шкалы боевого опыта [16] и Оценки стресс- факторов боевой обстановки [17], а также оценивалась выраженность психических расстройств при БПТ [3].

Математическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS (версия 17.0) с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (Колмогорова - Смирнова, Манна - Уитни, Уилкоксона) методов статистики, а также корреляционного, частотного, дисперсионного и факторного анализов.

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ данных о боевом опыте сотрудников ОВД из двух основных групп в период их пребывания в зоне вооруженного конфликта зарегистрировал наличие высокого уровня БС в прошлом у комбатантов из 1-й группы - от 2 до 4 баллов по каждому из пунктов Шкалы боевого опыта (максимальный - 4 балла); во 2-й группе этот показатель был заметно ниже - от 0 до 1 балла по всем пунктам шкалы (p<0,05).

Изучение стресс-факторов, обусловивших развитие БПТ [3], обнаружило, что по физическим и физиологическим составляющим таковых обследуемые двух основных групп находились примерно в равных условиях, но значимо различались по представленности стресс-факторов собственно боевой обстановки, статистически достоверно преобладавших в 1-й (p<0,001). Прежде всего это относилось к таким моментам, как риск быть убитым или раненым, попадание в засады и другие очень опасные для жизни ситуации, а также вид чужой смерти или ранений.

На основе данных о боевом опыте и стресс-факторах ретроспективно оценивалось наличие БПТ и ее выраженность у комбатантов 1-й и 2-й групп, в соответствии с имеющимися в современной литературе указаниями по критериям градации тяжести БПТ (с выделением умеренного, выраженного и тяжелого уровней расстройств) [3]. Признаки БПТ в анамнезе выявились у значительной части лиц из 1-й группы - у 20 (50%) человек на уровне умеренного расстройства и выраженного еще у 1 (2,5%). Во 2-й группе ни у одного из обследуемых проявлений БПТ в прошлом не регистрировалось.

Оценка психосоциальной адаптации и дезадаптации лиц из контингентов изучения спустя пять и более лет после событий БС и БПТ (1-я и 2-я группы) в сопоставлении с группой контроля проводилась на основе анализа изменений их функционирования в таких наиболее значимых сферах человеческой жизни, как профессиональная деятельность и семья. Сравнительный анализ обследуемых по динамике их трудовой деятельности (табл. 1) выявил статистически значимое преобладание числа лиц, уволенных из ОВД по различным причинам (конфликтные ситуации на работе, несоответствие занимаемой должности и пр.), в 1-й группе (25%) относительно 2-й (2,5%) и контрольной, где таковые отсутствовали (p<0,01).

Изучение семейного положения обследуемых (табл. 2) установило наибольшую частоту нарушений семейных отношений также среди тех, кто входил в 1-ю группу. Здесь наиболее высоким был процент лиц, не состоящих в браке, в том числе разведенных в связи с ухудшением взаимоотношений после командировок в «горячие точки», что достоверно различало их с другими группами, где разводов было существенно меньше и причины их были совершенно иными, чем в 1-й (p<0,05).

Клиническое исследование с учетом диагностических указаний и критериев МКБ-10 не зафиксировало ни у одного из обследуемых наличие симптоматики, достаточно выраженной для диагностики ПТСР. Вместе с тем в процессе исследования каждой из групп были зарегистрированы разнообразные жалобы, отмечавшиеся в течение последних 3-5 лет. Наибольшее число жалоб высказывали вошедшие в 1-ю основную группу - 87,5%. Во 2-й основной группе и 3-й (контрольной) они фиксировались значительно реже - в 42,5% и 30% соответственно, что с высокой статистической достоверностью различало их с 1-й (p<0,001), при отсутствии существенных отличий между двумя последними. Сравнительный межгрупповой анализ структуры жалоб и их частоты (табл. 3) обнаружил значительную представленность непсихотической психопатологической симптоматики и расстройств психосоматического характера в первых двух группах относительно контрольной с их преобладанием в 1-й, где интенсивность БС в прошлом была наиболее высока и в половине случаев фиксировалась БПТ, что статистически достоверно отличало ее не только от контроля (p<0,001), но и от 2-й основной группы (p<0,01). Сопоставление же двух последних групп (2-й и 3-й) не выявило достоверных различий между ними по частоте регистрации большинства предъявляемых жалоб, а те, что имели место, были весьма немногочисленными и характеризовались существенно меньшим уровнем статистической значимости (p<0,05).

Таблица 1 Профессиональный статус респондентов на момент обследования

Таблица 2 Семейное положение респондентов на момент обследования

Таблица 3 Сравнительный анализ жалоб в группах изучения

Традиционное клинико-психопатологическое исследование зафиксировало наличие невротической симптоматики, но только у тех, кто пережил в прошлом наиболее интенсивный БС и БПТ (1-я группа). Симптоматика эта диагностировалась как проявление невротического развития личности в виде одного из 4 синдромов: астено-невротического (17,5%), астено-депрессивного (12,5%), тревожно-депрессивного (22,5%) и тревожно-фобического (5%). По двум из них - астено-невротическому и тревожно-депрессивному - данная группа (1-я основная) статистически значимо (p<0,05) различались с двумя другими.

Наряду с традиционным клиническим анализом жалоб и психопатологической симптоматики, выявляемой у лиц с БС и БПТ в анамнезе, осуществлялось их изучение и с помощью формализованной Шкалы клинической диагностики ПТСР - CAPS (табл. 4). Ни в одной из исследуемых групп не было выявлено лиц с объемом симптоматики, достаточным для установления клинического диагноза ПТСР. Но при этом показатели по 1-й группе отличались от двух других существенно более высокими значениями (p<0,05). Суммарные баллы по частоте встречаемости (F) и интенсивности симптомов (I) у испытуемых 1-й группы оказались близки к подпороговому уровню ПТСР (тогда как во 2-й и 3-й они не превышали нормативных показателей), а общий индекс тяжести симптоматики (Т) в 1-й группе уже полностью соответствовал подпороговому уровню ПТСР, что статистически достоверно отличало ее от двух других групп (p<0,05), при отсутствии значимых различий между последними. боевой стресс психический невротический

Объективизация клинических проявлений непсихотических психических и психосоматических расстройств, осуществлявшаяся с помощью психодиагностической методики «Опросник выраженности психопатологической симптоматики» (ОВПС), зафиксировала наибольшую выраженность таковых (существенно превышающую уровень нормативности) все у тех же у комбатантов из 1-й группы (табл. 5). Последнее нашло свое отражение в статистически высоко достоверном преобладании у них всех шкальных показателей данного теста над соответствующими итоговыми результатами 2-й и 3-й групп (p<0,001), которые также достоверно различались между собой по тем же шкалам, но с меньшим уровнем значимости (p<0,05 - p<0,01).

Таблица 4 Выраженность симптоматики ПТСР по данным шкалы CAPS (M±SD)

Примечания: по оси X факторы: 1 - соматизация; 2 - обсессивность-компульсивность; 3 - депрессия; 4 - тревожность; 5 - фобическая тревожность; 6 - паранойяльность; 7 - дереализация-деперсонализация (факторный анализ).

Фактор продолжительности воздействия боевой обстановки также имел достоверные взаимосвязи с некоторыми жалобами, сопутствующими подпороговым проявлениям хронического ПТСР - на проблемы с артериальным давлением (r=0,49; p<0,01) и нарушениями сна (r=0,33; p<0,05). Но присуще это было только той части обследуемых, у кого в прошлом имели место БС высокой интенсивности и БПТ (1-я группа).

Проявления психопатологической и психосоматической симптоматики, выявляемые на отдаленном этапе БС и БПТ (разнообразные жалобы, невротические синдромы, а также данные клинической шкалы CAPS), обнаружили сопряженность с результатами тестирования методикой ОВПС, наиболее четко прослеживаемую у комбатантов из 1-й основной группы. Значительная часть высказываемых ими жалоб (5 из 14) имели статистически значимые взаимосвязи с отдельными признаками хронического ПТСР, регистрируемыми данным тестом. Большая часть этих жалоб (4 из 5) носила явно соматизированный (психосоматический) характер. Так, жалобы на слабость и упадок сил прямо коррелировали с показателями шкалы «соматизация» (r=0,32; p<0,05) и с ней же - указания на проблемы с артериальным давлением (r=0,3; p<0,05). Жалобы на боли или неприятные ощущения в области сердца обнаружили взаимосвязь с результатами 3 шкал - «обсессивность - компульсивность» (r=0,3; p<0,05), «депрессия» (r=0,3; p<0,05) и «дереализация - деперсонализация» (r=0,36; p<0,05). Указания на боли в различных частях тела также коррелировали с 3 шкалами - «соматизация» (r=0,38; p<0,05), «тревожность» (r=0,32; 0,05) и «депрессия» (r=0,32; p<0,05). Из жалоб психопатологического характера, предъявляемых сотрудниками ОВД 1-й группы, лишь высказывания о сниженном фоне настроения имели прямую взаимосвязь со шкалой «паранойяльность» (r=0,33; p<0,05). Во 2-й группе фиксировалась только одна прямая корреляция между жалобами на боли в различных частях тела и показателями шкалы «соматизация» (r=0,31; p<0,05), тогда как в 3-й (контрольной) группе ничего подобного не отмечалось.

Диагностируемые исключительно у комбатантов из 1-й группы невротические синдромы имели достоверно положительные взаимосвязи с результатами некоторых шкал теста ОВПС: астено-невротический - с соматизацией (r=0,32; p<0,05); тревожно-депрессивный - с соматизацией (r=0,35; p<0,05) и обсессивностью - компульсивностью (r=0,32; p<0,05).

В 1-й группе все основные показатели клинического опросника CAPS (частота, интенсивность и индекс тяжести признаков ПТСР) прямо коррелировали с 8 шкалами (из 10) теста ОВПС: «обсессивность - ком- пульсивность» (r=0,6; p<0,01); «депрессия» (r=0,6; p<0,001); «тревожность» (r=0,7; p<0,001); «фобия» (r=0,62; p<0,001); «паранойяльность» (r=0,51; p<0,001); «дереализация - деперсонализация» (r=0,5; p<0,001); «враждебность» (r=0,53; p<0,001); «общий индекс дистресса» (r=0,6; p<0,001); а индекс тяжести, кроме того, еще с одной (9-й) шкалой - «соматизация» (r=0,3; p<0,05). Обследуемым из 2-й группы в значительно меньшей степени были присущи подобные взаимосвязи, при более низкой силе таковых и меньшем уровне их статистической значимости. Так, интенсивность признаков ПТСР (по CAPS) у них прямо коррелировала лишь с двумя шкалами ОВПС - «депрессия» (r=0,32; p<0,05) и «фобия» (r=0,3; p<0,05), а индекс тяжести - со шкалой «депрессия» (r=0,32; p<0,05).

Заключение

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о том, что сотрудники ОВД, участвовавшие в боевых действиях в локальных вооруженных конфликтах, не менее чем в половине случаев отмечают признаки перенесенной в прошлом боевой психической травмы умеренной выраженности. Этап отдаленных последствий у них характеризуется следующими особенностями: многочисленными жалобами психопатологического и психосоматического характера; наличием ряда невротических синдромов, формирующихся в рамках невротического развития личности; отдельными клинико-психологическими признаками хронического ПТСР, не достигающими уровня клинически очерченной патологии; снижением уровня психосоциальной адаптации, проявляющимся негативными изменениями в семейной и профессиональной сферах. По данным факторного анализа, выраженность выявляемых у комбатантов отдельных проявлений хронического ПТСР сопряжена исключительно с фактором соматизации, что указывает на высокий риск развития психосоматических расстройств у лиц данного контингента.

Вышеизложенное обусловливает необходимость динамического медико-психологического наблюдения за теми, кто участвовал в боевых действиях, с целью выявления, коррекции и профилактики психопатологической и психосоматической симптоматики, а также подпороговых (латентных) проявлений хронического ПТСР, нарушающих адаптацию комбатантов даже спустя много лет после воздействия боевого стресса и боевой психической травмы.

Литература

1. Popov Yu., Vid V. (2006) Sovremennaya klinicheskayapsikhiatriya [Modern clinical psychiatry]. St. Petersburg: Speech. (in Russian)]

2. Zhang Y, Samuel M. (2011) Risk factors of posttraumatic stress disorder among survivors after the 512 wenchuan earthquake China. PLoS One, vol. 6, no 7, e 22371.

3. Litvintsev S., Snedkov E., Reznik A. (2005) Boyevaya psikhicheskaya travma: Rukovodstvo dlya vrachey [Fighting mental trauma: A guide for physicians]. Moscow: Medicina. (in Russian).

4. Lytkin V., Nechiporenko V., Driga B., Kobzov V. (2011) O klinicheskoy traktovke posttravmaticheskikh stressovykh rasstroystv [about clinical interpretation of posttraumatic stress disorders]. Aktual'nyye problemy voyennoy psikhiatrii [Current problems of military psychiatry], Sankt- Peterburg, pp. 109-112.

5. Shamrey V., Kolov S., Driga B. (2011) Otdalennyye posledstviya boyevogo stressa s pozitsii biopsikhosotsial'nogo podkhoda [Remote consequences of a fighting stress from the position of biopsychosocial approach]. Messenger of psychotherapy, vol. 38, no 43, pp. 104-111.

6. Snedkov E. (2001) Patogenez i nozografiya boyevoy psikhicheskoy patologii [Pathogenesis and nosography of fighting mental pathology]. Problem of rehabilitation, no 1, pp. 43-49.

7. Hoge C., Grossman S., Auchterlonie J., Riviere L., Miliken C., Wilk J. (2014) PTSD treatment for soldiers after combat deployment: low utilization of mental health care and reasons for dropout. Psychiatric Services (electronic journal), vol. 65, no 8, pp. 997-1004. Available at: http://www. pubfacts.com/detail/24788253/PTSD-treatment-for-soldiers-after-combat-deployment-low-utilization-of-mental-health-care-and-reasons-for- dropout (accessed 12.04.2019).

8. Ushakov I., Bubeev Yu., Kvasovets S., Ivanov A. (2013) Individual psychophysiological mechanisms of adaptation in stress in life-threatening situations. Neuroscience and Behavioral Physiol., vol. 43, no 7, pp. 819-826.

9. Richardson J., Ketcheson F., King L. (2017) Psychiatric co morbidity pattern in treatment-seeking veterans. Psychiatry Research, vol. 258, pp. 488-493.

10. Stein M., Walker J., Hazen A. (1997) Full and partial posttraumatic stress disorder. Am. J. of Psychiatry, vol. 154, pp. 1114-1119.

11. Baecher K., Kangas M., Taylor A. (2018) The role of site and severity of injury as predictors of mental health outcomes following traumatic injury. Stress and Health, vol. 34, no 4, pp. 1-7.

12. Donoho C., Bonanno G., Porter B. (2018) A decade of war: prospective trajectories of posttraumatic stress disorder symptoms among US personnel and the influence of combat exposure reply. American Journ. of Epidemiology, vol. 187, no 7, pp. 1570-1575.

13. Porter B., Hoge C., Tobin L. (2018) Measuring aggregated and specific combat exposures associations between combat exposure measures and posttraumatic stress disorder, depression, and alcohol related problems. Jorn. of Traumatic Stress, vol, 31, no 2, pp. 296-306.

14. Frank W., Terence M., Davidson J. (2001) Clinician-administered PTSD Scale: a review of the first ten years of research. J. Depression and anxiety, vol. 13, pp. 132-156.

15. Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. (1973) SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale - Preliminary report. Psychopharmacology Bulletin, vol. 9, no 1, pp. 13-17.

16. Keane T., Fairbank J., Caddell J. (1989) Clinical evaluation of a measure to assess combat exposure. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 1, no 11, pp. 53-55.

17. Snedkov E., Reznik A., Trushchelev S. (2007) Reaktsii boyevogo stressa: Uchebnoye posobiye. [Reactions of fighting stress: tutorial]. Moscow: Medkniga. (in Russian)

Размещено на Allbest.ru