Терапия психопатологических и когнитивных нарушений у пациентов с галлюцинаторнопараноидными расстройствами при сосудистой деменции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Терапия психопатологических и когнитивных нарушений у пациентов с галлюцинаторнопараноидными расстройствами при сосудистой деменции

Марута Н.А.¹, Шевченко-Битенский К.В.², Каленская Г.Ю.¹

¹ Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины, Харьков, Украина

² Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения Украины, Одесса, Украина

Резюме

В исследовании приняло участие 75 пациентов с галлюцинаторно-параноидными расстройствами (ГПР) при сосудистой деменции (СД), которые вошли в основную группу. В качестве контрольной группы в исследовании принимали участие 63 пациента с СД без психотических расстройств. В структуре клинико-психопатологических проявлений у пациентов с ГПР при СД выявлено преобладание умеренной степени выраженности бредовых расстройств материального ущерба, ограбления, отношения; сочетание ГПР с частым бродяжничеством, расстройствами депрессивного спектра, периодической вербальной агрессией; частыми расстройствами ритма день/ночь; частым пониженным настроением, протекающим в форме дисфории; повышенной отвлекаемостью, тревогой и нарушениями аппетита. В структуре когнитивных нарушений у пациентов с ГПР при СД преобладают нарушения мышления: искажение обобщения, нарушение формально-логических операций, умозаключений, нарушение мотивационного и динамического компонентов мышления и критики, а также нарушение праксиса, счета, памяти (нарушение кодирования) и внимания (отвлечение и истощение). Разработана программа терапевтических и реабилитационных мероприятий, построенная на основании принципов комплексного, дифференцированного и личностно-ориентированного подходов, включающая совокупность биологических и психосоциальных воздействий на все этиопатогенетические звенья развития и прогрессирования СД. Основными мишенями в разработанной системе терапии и реабилитации были: некогнитивные психопатологические нарушения, когнитивные нарушения, психосоциальный дефицит, сопутствующие соматические и неврологические заболевания. Доказана эффективность разработанной программы терапии и реабилитации пациентов с ГПР при СД, заключающаяся в позитивной клинической динамике психического состояния (уменьшение галлюцинаторно-параноидных расстройств и сопутствующих непсихотических расстройств психики и поведения) и улучшении функционирования познавательных процессов. галлюцинаторный параноидный расстройство психосоциальный

Ключевые слова: сосудистая деменция, галлюцинаторно-параноидные расстройства, психопатологические проявления, когнитивные нарушения, терапия, психосоциальная реабилитация.

Abstract

Therapy of Psychopathological and Cognitive Disorders in Patients with Hallucinatory-Paranoid Disorders in Vascular Dementia

Maruta N.¹, Shevchenko-Bitensky K.², Kalenskaya G.¹

¹ Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the NAMS of Ukraine, Kharkiv, Ukraine

² Ukrainian Research Institute of Medical Rehabilitation and Balneology of the Ministry of Health of Ukraine, Odessa, Ukraine

The study involved 75 patients with hallucinatory-paranoid disorders (HPD) in vascular dementia (VD), who were included in the main group; 63 patients with VD without psychotic disorders participated in the control group. In the structure of clinical and psychopathological manifestations in patients with HPD in VD, there were revealed: the prevalence of moderate severity of delusional disorders of material damage, robbery, relationships; combination of HPD with frequent vagrancy, disorders of the depressive spectrum, periodic verbal aggression; frequent rhythm disorders day/night; frequent bad mood, dysphoria; increased distraction, anxiety, and appetite disorders. In the structure of cognitive impairment in patients with HPD in VD, thinking disorders prevail: distortion of generalization, violation of formal and logical operations, making judgments, violation of the motivational and dynamic components of thinking and criticism, as well as violation of praxis, calculation, memory (violation of coding and attention) (distraction and exhaustion). The program of therapeutic and rehabilitation measures was developed on the base of the principles of comprehensive, differentiated, and personality-oriented approach, including a set of biological and psychosocial effects on all etiopathogenetic units of development and progression of VD. The main targets of development of the system of therapy and rehabilitation were the following: non-cognitive psychopathological disorders, cognitive disorders, psychosocial deficiency, and concomitant somatic and neurological diseases. There was proved the effectiveness of the developed program of therapy and rehabilitation of patients with HPD in VD, which is positive clinical dynamics of the mental state (reduction of hallucinatory-paranoid disorders and accompanying non-psychotic disorders of psyche and behavior) and improvement of the functioning of cognitive processes. Keywords: vascular dementia, hallucinatory-paranoid disorders, psychopathological manifestations, cognitive impairment, therapy, psychosocial rehabilitation.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность настоящего исследования определяется значительной распространенностью сосудистой деменции (СД), частота встречаемости которой у лиц пожилого возраста весьма высока и имеет тенденцию к дальнейшему росту [1-3]. По оценкам ВОЗ, в мире насчитывается 47,7 млн пациентов с деменцией, а к 2040 г. эта цифра увеличится вдвое [3-5]. Наиболее частыми причинами развития деменции являются болезнь Альцгеймера и СД [1,3, 6]. В структуре всех деменций СД - вторая по частоте среди лиц пожилого возраста. Установлено, что СД занимает 16% в структуре всех деменций у людей пожилого возраста [3]. В Украине, по данным официальной статистики МЗ Украины, зарегистрировано 25,5 тыс. человек с СД, а заболеваемость составляет 4600 новых случаев в год [6]. В 2000 г. в странах Европы было около 1,2 млн пациентов с СД, к 2050 г., как ожидается, их число возрастет в 2,3 раза и достигнет 2,8 млн человек [2, 4]. Заболеваемость СД экспоненциально увеличивается с возрастом: от 2% в популяции пациентов до 65 лет, 6-10% - среди пациентов старше 65 лет и до 20% у пациентов в возрасте 80 лет [5, 7, 8].

Высокая медицинская и социальная значимость проблемы деменции обусловлена также ее неблагоприятным влиянием на продолжительность и качество жизни пациентов, вовлеченностью лиц трудоспособного возраста в уход за ними, тяжелым бременем деменции, ассоциированным с тяжестью самого когнитивного снижения и с психопатологическими поведенческими симптомами при этих заболеваниях, которые встречаются в 25-60% всех случаев деменций, что обуславливает необходимость разработки персонифицированных подходов к терапии и психосоциальной реабилитации этого контингента [7-12].

Анализ современной литературы, посвященной проблемам терапии и психосоциальной реабилитации пациентов с деменцией, показал, что для достижения успешных результатов в этой области необходимо сочетание медикаментозных средств с различными психотерапевтическими и социальными методами реабилитации [6, 13-15].

Основной целью медикаментозной терапии пациентов с деменцией как составной части их психосоциальной реабилитации является улучшение и стабилизация когнитивных функций пациента, профилактика их снижения, поддержание способности пациента к самостоятельной социально-бытовой деятельности, отсрочка потребности в госпитализации, помощь и поддержка людей, обеспечивающих уход за пациентами [12, 14, 16]. Эффективность терапии деменции является доказанной для ингибиторов антихолинэстеразы, препаратов, восстанавливающих глутаматнуюнейротрансмиссию и ограничивающих эксайтотоксич-ность. Что касается умеренных когнитивных нарушений, то нет доказательных данных в отношении эффективности каких-либо препаратов [14, 16]. Также имеются литературные источники по использованию у пациентов с деменцией и психотическими расстройствами различных психотропных средств, ноотропов, вазоактивных препаратов и средств с антиоксидантным, нейрометаболическим действием [17, 18].

Однако наличие множества побочных действий использования психотропных препаратов у пациентов с деменцией, их негативное влияние на динамику когнитивных расстройств, опасность внезапной смерти и сердечно-сосудистой катастрофы требуют дальнейшего исследования использования этой группы препаратов, особенно у пациентов, у которых деменция сопровождается психотическими расстройствами, значительно ухудшающими течение и исход заболевания и усложняющими уход за этими пациентами.Важное значение в этом процессе имеют психотерапия и методы психосоциальной реабилитации, фокусированные на восстановлении утраченных функций. Поэтому разработка основных принципов и алгоритмов комплексной терапии и реабилитации пациентов с галлюцинаторно-параноидными расстройствами (ГПР) при СД является важной и актуальной задачей на современном этапе.

¦ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения клинико-психопатологических проявлений и когнитивных особенностей у пациентов с ГПР при СД разработать комплексную систему терапии данному контингенту пациентов.

¦ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняло участие 75 пациентов с ГПР при СД (F01.3(1-2)), которые вошли в основную группу. В качестве контрольной группы в исследовании принимали участие 63 пациента с СД без ГПР (F01.3).

В исследовании клинико-психопатологических и когнитивных особенностей у пациентов с ГПР при СД использовался комплексный подход, заключающийся в сочетании клинико-психопатологического, психодиагностического, психометрического и математико-статистического методов исследования. При изучении основных когнитивных нарушений (нарушений памяти, внимания, психомоторной координации, речи, гнозиса, праксиса, счета, мышления, ориентации, планирования и контроля высшей психической деятельности) у пациентов с ГПР при СД были использованы: клинико-психопатологический метод (структурированное интервью, проводимое в рамках клинико-феноменологического и психопатологического подходов в психиатрии); нейропсихо- логические исследования основных когнитивных функций пациентов с СД (складывание картинок, понимание рассказов и сюжетных картин, установление последовательности событий, классификация, исключение, выделение существенных признаков, образование аналогий, определение и сравнение понятий, формирование искусственных понятий, подбор слов-антонимов), проводимые в процессе структурированного интервью; краткая шкала оценки психического статуса Mini-Mental State Examination (MMSE); Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCa) [19, 20]. Для оценки выраженности психопатологических расстройств использовалась шкала ADAS-Non Cog [21]. Математико-статистический метод использовался для подтверждения/опровержения репрезентативности данных, достоверности различий между группами сравнения. Достоверность различий между полученными эмпирическими распределениями определяли по критерию Стьюдента (t) и точным методом Фишера (ТМФ) с оценкой меры их информативности (МИ) и диагностических коэффициентов Кульбака (ДК) [22].

¦ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-психопатологический анализ психопатологических и поведенческих расстройств позволил выявить, что у пациентов с ГПР при СД отмечались преобладание умеренной степени выраженности бредовых расстройств с фабулой материального ущерба, ограбления, отношения (18,7%, р<0,05), протекающих в форме параноидного и паранойяльного бредового расстройства, наличие зрительных (16,0%), слуховых (22,7%) и тактильных (12,0%) галлюцинаций, выраженность вербальной агрессии (32,0%, р<0,01), пониженное настроение (преимущественно в форме дисфории) (44,0%, р<0,05), а также наличие расстройства ритма день/ночь (80,0%, р<0,05).

Результаты изучения с помощью шкалы aDaS-Non Cog некогнитивных психопатологических расстройств у пациентов с ГПР при СД в сравнении с контрольной группой представлены на рис. 1.

Согласно результатам, представленным на рис. 1, в клинике некогнитивных психопатологических расстройств пациентов основной группы наряду с галлюцинаторной симптоматикой преобладали: расстройства депрессивного спектра, отвлекаемость, бродяжничество, тревога и нарушения аппетита. При этом в сравнении с контрольной группой статистически значимые различия получены в отношении показателей: наличие иллюзий и галлюцинаций (20,0% и 46,7% соответственно, р<0,0001); выраженность расстройств депрессивного спектра (44,0%, р<0,05) а тревожных расст^ройств (46,7%, р<0,05, ДК=1,64, МИ=0,12), а также выраженная отвлекаемость (52,0%, р<0,05, ДК=1,54, МИ=0,12).

Рис. І. Особенностипсихопатологических расстройств у пациентов с ГПР при СД (по данным ADAS-Non Cog)

Анализ результатов исследования когнитивных функций, проведенного с помощью шкал MMSE,MoCaи элементарных нейропсихологи-ческихпроб,у пациентов с ГПР при СД в фавнении с нациентами контрольной группы представлен в табл. 1.

Скгласно результатам, представленным в табл. 1, у пациентов с ГПР при СД среди когнитивных нарушений, в сравнении с пациентамис СД без психотических расстройств, преобладали нарушения зрительно-конструктивных навыков (53,3%, р<0,05, ДК=1,28, МИ=0,1) и письма (46,7%, р<0,05, ДК=1,46, МИ=0,1); нарушение понимания инструкций (50,7%, р<0,05, ДК=1,42, МИ=0,1) и серийного вычитания (77,3%, р<0,05, ДК=1,08, МИ=0,1); снижение уровня отсроченного воспроизведения, связанное с нарушением кодирования (8,7%, р<0,05, ДК=1,27, МИ=0,13); нарушения устойчивости (отвлекаемость, инертность и истощаемость) внимания (69,3%, р<0,05, ДК=1,93, МИ=0,24) и ориентации в пространстве (страна город, улица, учреждение) (53,3%, р<0,05, ДК=1,50, МИ=0,20) и личности (38,70%, р<0,05).

Таблица 1

Нарушения когнитивных функций у пациентов сГПР при С/)

Примечание: * различия статистически достоверны при р<0,05.

Среди нарушений мышления у пациентов основной группы доминировали недостаточность уровня обобщения, его искажение (78,7%, р<0,05, ДК=1,51, МИ=0,17), формально-логических операций (84,0%, р<0,05, ДК=1,33, МИ=0,15), вынесения умозаключений (84,0%, р<0,05, ДК=1,55, МИ=0,20), динамических свойств мышления (замедление, инертность («вязкость»), персевераторность и непоследовательность (62,7%, р<0,05, ДК=1,19, МИ=0,1), мотивационного компонента мышления (разноплановость, паралогичность, разорванность, бессвя-занность) (84,0%, р<0,05, ДК=2,32, МИ=0,40) и критики (89,3%, р<0,05, ДК=2,06, МИ=0,35).

Результаты клинико-психопатологических, нейропсихологических исследований пациентов с СД позволили разработать систему терапии и реабилитации с ГПР при СД. Система построена на основании принципов комплексного, дифференцированного и личностно-ориентированного подхода, подразумевающего совокупность биологических и психосоциальных воздействий на все этиопатогенетические звенья развития и прогрессирования СД, направленные на основные мишени. К таким мишеням в процессе исследования отнесены: некогнитивные психопатологические нарушения, когнитивные нарушения, психосоциальный дефицит, сопутствующие соматические и неврологические заболевания.

В табл. 2 приведена структура программы комплексной терапии и психосоциальной реабилитации пациентов с ГПР при СД.

В апробации разработанной программы терапии и реабилитации участвовало 39 пациентов с ГПР при СД, составивших основную группу, и 31 пациент с ГПР при СД, прошедший курс реабилитации по традиционной схеме терапии (контрольная группа). Критериями, оценивающими эффективность, были клиническая динамика, динамика галлюцинаторно-параноидных расстройств, сопутствующих непсихотических расстройств психики и поведения и степень улучшения/ухудшения когнитивных функций.

Анализ клинической динамики психического состояния пациентов с ГПР при СД показал, что в основной группе среди пациентов, прошедших терапию и реабилитацию по разработанной программе, фиксировалась меньшая частота параноидных и паранойяльных расстройств (10,5%, р<0,05) и нарушений поведения (бродяжничество, бесцельная активность, неадекватное поведение) (17,1%, р<0,05) и апатии (6,6%, р<0,01). Тогда как у пациентов контрольной группы параноидные и паранойяльные расстройства наблюдались в 21,5% случаев (р<0,05), нарушения поведения - в 30,8% случаев (р<0,05), апатия - в 15,4% случаев (р<0,05).

Таблица 2

Структура программы комплексной терапии и психосоциальной реабилитации пациентов с ГПР при СД А. Некогнитивные психопатологические расстройства

Б. Когнитивные нарушения

В. Психосоциальный дефицит

Изучение динамики когнитивного состояния показало, что в основной группе было больше пациентов с минимальным (39,5%, р<0,05) и умеренным (21,1%, р<0,01) улучшением когнитивных функций, тогда как среди пациентов контрольной группы было больше лиц с ухудшением (36,9%, р<0,01) когнитивных функций, а количество пациентов с минимальным и умеренным улучшением когнитивных функций не превышало величину в 23,1% и 7,7% от выборки контрольной группы соответственно (рис. 2).

Представленные результаты апробации разработанной программы комплексной терапии и реабилитации пациентов с ГПР при СД свидетельствуют о большей ее эффективности в сравнении с традиционными схемами лечения пациентов этой категории, не учитывающими основные клинико-психопатологические, когнитивные и психосоциальные особенности развития и течения ГПР у пациентов с СД.

Рис. 2. Динамика когнитивных функций среди пациентов с ГПР при СД под влиянием терапии и реабилитации

¦ ВЫВОДЫ

1. В структуре клинико-психопатологических проявлений у пациентов с ГПР при СД выявлены следующие особенности: пре обладание умеренной степени выраженности бредовых расстройств материального ущерба, ограбления, отношения; сочетание ГПР с частым бкодяжничеством, ракстаойствамидипрессивного спектра, периодической вербальной агрессией; частыми расстройствами ритма денн/ночь (расстрокстваеасыпания, сонливость днем); иастым пониженным настроением, протекающим в форме дисфории;повы-шетиойотвлекаемостью,тревого^в и нарушениями аппетита.

2. В структуре когнитивных нарушений у пациентов с ГПР при СД преобладают нарушения мышления: искажение обобщения, нарушение формально-логических операций, вынесение умозаключений, нарушение мотивационного и динамического ломионентов мышления и критики, а также нарушение праксиса, счета, памяти (нарушение кодирования) ивнсмания (отвлечсниа и истощение).

3. Разработана программа терапевтических и реабилитационных мероприятий, построенная на основании принципов комплексного, дифференцированного и личностно-ориентированного подхода, включающая совокупность биологических и психосоциальных воз-действиН на исеэтиинатоганетисаскиезйеньяризвитит и прогрессирования СД. Основными мишенями в разработанной системе терапии и реабилитации были: некогнитиеныепсихопатологическсееврушения, когнитивные нарушения, психосоциальный дефицит, сопутствующие соматические и неврологические заболевания.

4. Доказана эффективность разработанной программы терапии и реабилитации пациентов с ГПР при СД, заключающаяся в позитивной клинической динамике психического состояния (уменьшение галлюцинаторно-параноидных расстройств и сопутствующих непсихотических расстройств психики и поведения) и улучшении функционирования познавательных процессов.

Таким образом, полученные результаты следует учитывать при проведении терапии и реабилитации пациентам с ГПР при СД.

¦ ЛИТЕРАТУРА

1. Kosteniuk J.G., Morgan D.G., O'Connell M.E. (2016) Simultaneous temporal trends in dementia incidence and prevalence, 2005-2013: a population-based retrospective cohort study in Saskatchewan, Canada. Int. Psychogeriatr., vol. 28, pp. 1643-1658.

2. Qiu C., von Strauss E., Backman L., Winblad B., Fratigjioni L. (2013) Twenty-year changes in dementia occurrence suggest decreasing incidence in central Stockholm, Sweden. Neurology, no 80, pp. 1888-1894.

3. Levada O.A. (2013) Rasprostranennost' psikhopatologicheskikhipovedencheskikhnarusheniynaetapakhrazvitiyasubkortikal'noysosudistoydementsii v pozhilomistarcheskomvozraste [The prevalence of psychopathological and behavioral disorders at the stages of development of subcortical vascular dementia in the elderly and senile]. Psychiatry and psychopharmacotherapy them. P.B. Gannushkina, no 3, pp. 63-68.

4. Matthews F.E., Arthur A., Barnes L.E., et al. (2013) A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II. Lancet, no 382, pp. 1405-1412.

5. Hurd M.D., Martorell P., Langa K.M. (2013) Monetary costs of dementia in the United States. N. Engl. J.Med.no 369, pp. 489-90.

6. Maruta N.A. (2019) Ranneyevmeshatel'stvopridementsii: problemyiresheniya [Early intervention in dementia: problems and solutions]. Ukr. Med.Zhurnal. Available at: https://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2019/04/Cognit.pdf7upload

7. Mishchenko T.S., Mishchenko V.N. (2011) Sosudistayadementsiya [(2011) Vascular dementia]. Boleznipozhilogoistarcheskogovozrasta,no 2-1. Available at: https://neuronews.com.ua/ru/issue-article-452/Sosudistaya-demenciya#gsc.tab=0

8. Pendlebury S., Rothwell P. (2009) Prevalence, incidence and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol., no 8, рр. 1006-1018.

9. Skoog I., Gustafson D. (2006) Clinical trials for primary prevention in dementia. In: Dementia therapeutic research. K. Rockwood, S. Gauthier (eds). London a New York: Taylor a Francis, рр. 89-212.

10. World Health Organization and Alzheimer's Disease International. Dementia: a public health priority [online]. 2012. Available at: who.int/ mentalhealth/publications/dementia_report_2012/en. Accessed July 18, 2013.

11. ZeiligН. (2014) Dementia as a cultural metaphor. Gerontologist, no 54, рр. 258-267.

12. Pinchuk I., Chaykovs'ka V., Stadnyk L., Levada O., Pustovoyt M., Shyryayeva M. (2010) Aktual'nipytannyaherontopsykhiatriyi: navchal'nyyposibnyk [Topical issues of gerontopsychiatry: a textbook]. Ternopil': Termohraf,431 р.

13. Dubenko A., Korostiy V. (2014) Depressiyaidementsiya: komorbidnost, differentsial'nayadiagnostikaitaktikavedeniyapatsiyentov [Depression and dementia: comorbidity, differential diagnostics and patient management]. NeuroNEWS, no 2/1 «Boleznipozhilogoistarcheskogovozrasta»,

pp. 22-28.

14. Mishchenko T. (2014) Sosudistayadementsiya (evolyutsiyavzglyadovnaproblemu) [Vascular dementia (evolution of views on the problem)]. Ukrarns'kiyvisnikpsikhonevrologi, no 22 (1 (78)), рр. 5-10.

15. Suvorova I. (2011) Sosudistayadementsiya: klinicheskoyetecheniye, faktoryriska, differentsirovannayaterapiya[Vascular dementia: clinical course, risk factors, differentiated therapy] (PhD Thesis). Irkutsk. (in Russian)

16. Neal M., Briggs M. (2003) Validation therapy for dementia (Cochrane Review). The Cochrane Library.Issue 3.

17. Kolykhalov I. (2008) Povedencheskiyeiantipsikhoticheskiyeeffektymemantina u patsiyentov s dementsiyey [Behavioral and antipsychotic effects of memantine in patients with dementia]. Psikhiatriya, no 4-6, рр. 65-69.

18. Levin O.S. (2014) Diagnostikailecheniyedementsii v klinicheskoypraktike [Diagnostics and treatment of dementia in clinical practice]. M.: MEDpress-inform. 256 р. (in Russian)

19. Folstein M.F. Folstein S.E., McHugh P.R. (1975) Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res., vol. 12 (3), рр. 189-198.

20. Nasreddine Z.S. (2005) The Montreal Cognitive Assessment MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J. Am. Geriatr. Soc., vol. 53 (4), рр. 695-699.

21. Pruszynski J. (2015) Non-cognitive symptoms of dementia. Medycznych., vol. 7, рр. 477-481.

22. Antomonov M. (2006) Matematicheskayaobrabotkaianalizmediko-biologicheskikhdannykh[Mathematical processing and analysis of biomedical data]. Kiyev, 556 р.