Тревожное расстройство как фактор риска суицидальных намерений у пациентов с эпилепсией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева

Тревожное расстройство как фактор риска суицидальных намерений у пациентов с эпилепсией

Шова Н.И., Сивакова Н.А., Михайлов В.А.

Санкт-Петербург

Резюме

Тревожные расстройства широко распространены среди пациентов, страдающих эпилепсией. В современной литературе представлены многочисленные исследования о влиянии эмоциональных и аффективных расстройств на риск формирования суицидальных намерений, но все они сосредоточены преимущественно на депрессивном расстройстве. Материалы и методы. Нами обследовано 102 пациента с диагнозом «эпилепсия». Пациенты разделены на 2 группы: 1 - без суицидальных намерений (N=73), 2 - с суицидальными намерениями, верифицированными на момент проведения исследования (N=29). Обследование включало изучение анамнеза, клинический и неврологический осмотр, психометрический метод с применением шкал и опросников. Для скрининга симптомов тревоги использовались: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), симптоматический опросник SCL-90-R; с целью оценки риска возникновения суицидальных намерений использовался опросник суицидального риска Т.Н. Разуваевой.

Результаты. Пациенты с суицидальными намерениями характеризовались достоверно значимым высоким значением тревоги (9,17 балла по HADS), что соответствует субклиническому уровню. Данный результат подтверждался SCL-90-R в виде увеличения значений показателей: тревожность (1,22 балла), соматизациия (1,30 балла). Наличие тревоги (r=0,7; p<0,05) достоверно ассоциировалось с фактором риска возникновения суицидальных намерений («временная перспектива»). Обратная корреляция (r=-0,63; p<0,05) между тревогой и «антисуицидальным фактором». Наличие тревоги является характерной чертой у пациентов с эпилепсией. Увеличение ее уровня повышает риск возникновения суицидальных намерений ввиду таких показателей, как «демонстративность», «аффективность» и «временная перспектива». По мере увеличения тревоги отмечается снижение «антисуицидального фактора».

Выводы. Полученные нами данные в целом подтверждают высокую распространенность симптомов тревоги у пациентов с эпилепсией, их высокую коморбидность, а также их влияние на возникновение суицидальных намерений.

Ключевые слова: эпилепсия, тревога, депрессия, суицидальные намерения, непсихотические психические расстройства.

Abstract

Anxiety Disorder as a Risk Factor of Suicidal Intentions in Patients with Epilepsy

Shova N., Sivakova N., Mikhailov V. V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology, Saint-Petersburg, Russia

Introduction. Anxiety disorders are widespread among patients with epilepsy. Numerous studies on the effect of emotional and affective disorders on the risk of suicidal intentions are presented in the modern literature, but all of them focus mainly on depressive disorder.

Materials and methods. We examined 102 patients with the diagnosis of epilepsy, divided into 2 groups: 1 - without suicidal intent (N=73), 2 - with suicidal intent (N=29). The examination included an anamnesis, a clinical and neurological examination, a psychometric method using scales and questionnaires. The following symptoms were used to screen for anxiety symptoms: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R), questionnaire of suicidal risk by T.N. Razuvaeva.

Results. Patients with suicidal intent were characterized by significant high value of anxiety (9.17 points by HADS), which corresponds to subclinical level. This result was confirmed by SCL-90-R in the form of increase of the values of indicators: «anxiety» (1.22 points), «somatization» (1.30 points). The presence of anxiety (r=0.7; p<0.05) was reliably associated with risk factors of the occurrence of suicidal intentions («demonstrativeness», «affectiveness» and «time perspective»), the inverse correlation r=-0.63; p<0.05) between anxiety and antisuicidal factor.

Conclusion. The presence of anxiety is a typical feature in patients with epilepsy. The increase of its level increases the risk of suicidal intentions, in view of such indicators as «demonstrativeness», «affectiveness» and «time perspective». As anxiety increases, the anti-suicidal factor decreases. Our data generally confirm the high prevalence of anxiety symptoms in patients with epilepsy, their high comorbidity, as well as their effect on the occurrence of suicidal intentions.

Keywords: epilepsy, anxiety, depression, suicidal intentions, non-psychotic mental disorders.

Введение

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных и труднокурабельных заболеваний как среди детей и подростков, так и взрослого населения. В клинической картине эпилепсии психические расстройства занимают второе место после пароксизмов [1]. Они отличаются чрезвычайным полиморфизмом и у одного и того же пациента могут быть разными как по своему генезу, так и по клиническим проявлениям. По данным разных авторов, при персистировании приступов у большинства (до 80%) пациентов с эпилепсией выявляются стойкие нарушения психики в форме значительных личностных и аффективных расстройств, наблюдаемых в интериктальном периоде заболевания [3, 4]. Подтверждением этому является то обстоятельство, что аффективная симптоматика, являющаяся наиболее распространенной при эпилепсии, встречается в целом у пациентов с эпилепсией в 12-37% случаев [5-8]. При этом совокупная встречаемость непсихотических психических расстройств (НПР) тревожного и депрессивного спектра у пациентов с эпилепсией с неблагоприятным течением болезни возрастает до 55% [9-11].

Повышенное внимание к психической коморбидности при эпилепсии в последние годы в основном было сосредоточено на депрессии, которая, как было продемонстрировано, широко распространена и влияет на качество жизни пациентов, контроль приступов и риск возникновения суицидальных намерений [12-14].

Второе место по распространенности непсихотических расстройств у пациентов с эпилепсией занимают тревожные проявления заболевания [7, 15, 16]. Помимо тревожных переживаний, предшествующих или сопровождающих приступ и постприступное состояние, где тревога выступает как компонент указанных состояний, она может проявиться у пациентов с эпилепсией внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, а нередко - сформированного страха смерти от приступа, страха наступления паралича, сумасшествия и т. д., сопровождающегося вегетативным компонентом и достигающего характера панических атак, переплетающихся с расстройствами истерического круга [11].

В отличие от пароксизмальной тревоги, тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде перманентных немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких, способных приобрести отчетливый обсессиофобический характер, вплоть до появления симптомов кардиофобии, агорафобии, реже - социофобии (страх упасть в присутствии сотрудников на работе), с навязчивыми опасениями, страхами, поступками, действиями [11].

Многочисленные исследования показали, что значительная часть взрослых и детей с эпилепсией испытывают тревогу значительно больше, чем в общей популяции и при некоторых других хронических заболеваниях.

У взрослых пациентов, страдающих эпилепсией, оценка распространенности тревожного расстройства варьируется от 11 до 50% [17, 18]. Два популяционных исследования в Соединенных Штатах показали, что у людей с эпилепсией, вероятность постановки диагноза тревожного расстройства была примерно в 2 раза выше, чем у людей без эпилепсии, коэффициент распространенности 1,61 [19, 20].

Как и у взрослых, дети с эпилепсией также испытывают высокий уровень тревоги. Популяционное исследование показало, что у 17% детей с эпилепсией была диагностирована тревога, по сравнению с 3% детей без эпилепсии [21-23].

В настоящее время выделен целый ряд общих патогенетических механизмов эпилепсии и аффективных расстройств: нарушение метаболизма ряда нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, в особенности серотонина (5-гидрокситриптамина (5-HT)), норадреналина, дофамина, ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) и глутамата; атрофия височных и лобных долей (по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) высокого разрешения и МР-волюметрии), а также изменения в миндалине, гиппокампе, энторинальной, латеральной височной, префронтальной, орбитофронтальной и медиофронтальной коре и в меньшей степени - в таламусе и базальных ганглиях; функциональные нарушения, выявленные с помощью методов функциональной нейровизуализации в височных и лобных долях в виде нарушения связывания серотонина с рецепторами 5-НТ 1А в медиальных структурах, ядре шва, таламусе и поясной извилине; нарушение функционирования гипотала- мо-гипофизарно-адреналовой системы [24, 25].

Исследование полиморфизмов генов у пациентов с височной эпилепсией может предположить связь между генетикой и установленными нейробиологическими гипотезами эпилепсии и тревоги.

Генотипирование полиморфизмов гена транспортера серотонина было выполнено у 155 пациентов с височной эпилепсией. Было обнаружено, что наличие специфического аллеля (C-аллель 5-HT1A C-1019G полиморфизма) является независимым фактором риска для возникновения тревожного расстройства [26-28].

Тревога оказывает огромное влияние на качество жизни при эпилепсии. На основании исследований было продемонстрировано, что психиатрическая коморбидность является более значимым фактором, влияющим на качество жизни пациентов с эпилепсией, чем контроль над приступами или тяжесть течения заболевания [29].

В дополнение к влиянию на качество жизни, новые данные свидетельствуют о том, что тревога при эпилепсии связана с повышенными экономическими затратами. Пациенты с фокальной формой эпилепсии и симптомами тревоги больше амбулаторно посещали врачей в год, чем пациенты без тревоги или депрессии, а пациенты с тревогой и депрессией с большей вероятностью были госпитализированы на стационарное лечение. Помимо важных последствий тревоги при эпилепсии для качества жизни пациента, неблагоприятных эффектов АЭП, снижения когнитивных функций, тревога также связана с повышенным риском смертности от самоубийства.

Цель исследования

Выявление распространенности и структуры тревожной симптоматики у взрослых пациентов с эпилепсией, а также оценка связи тревоги и риска формирования суицидальных намерений у пациентов с эпилепсией.

Материалы и методы

Обследовано 102 пациента с установленным диагнозом «эпилепсия» с различными формами течения основного заболевания на базе отделения органических психических заболеваний и эпилепсии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева.

Для оценки комобридности тревожного расстройства и формы течения эпилепсии общая выборка была разделена на 2 группы: 1 - фар- макорезистентная форма (ФРЭ), 2 - медикаментозный контроль (КЭ).

Исследование проводилось с применением стандартного неврологического осмотра, психиатрического интервью с применением шкал и опросников. Психометрические методики:

1. Опросник психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Derogatis, Rickels, Rock, 1976).

Шкала содержит 90 пунктов. Каждый из вопросов оценивается по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция «совсем нет», а 4 - «очень сильно». Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: соматизации - Somatization (SOM), обсессивности - компульсивно- сти - Obsessive - Compulsive (О - С), межличностной сензитивности - Interpersonal Sensitivity (INT), депрессии - Depression (DEP), тревожности - Anxiety (ANX), враждебности - Hostility (HOS), фобической тревожности - Phobic Anxiety (PHOB), паранойяльных тенденций - Paranoid Ideation (PAR), психотизма - Psychoticism (PSY), и по 3 обобщенным шкалам второго порядка: общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс наличного симптоматического дистресса (PTSD), общее число утвердительных ответов (PST).

2. Опросник «Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии» (Hospital Anxiety Depressive Scale (HADS), 1983).

Шкала разработана Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики [30]. HADS относится к субъективным шкалам. Составлена из 14 утверждений, распределенных на 2 подшкалы: «тревога» (нечетные пункты - 1, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты - 2, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающих градации выраженности признака и кодирующихся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

3. Опросник суицидального риска в модификации Т.Н. Разуваевой (Шмелев А.Г., Белякова И.Ю., 1992).

Экспресс-диагностика суицидального риска; выявление уровня сформированности суицидальных намерений с целью предупреждения серьезных попыток самоубийства. Интерпретация происходит по следующим шкалам: демонстративность, аффективность, уникальность, несостоятельность, социальный пессимизм, слом культурных барьеров, максимализм, временная перспектива, антисуицидальный фактор.

В зависимости от наличия пассивных суицидальных намерений пациенты разделены на 2 группы: 1 - контрольная (N=73 пациентов), без суицидальных намерений, 2 - исследовательская (N=29 пациентов), с пассивными суицидальными намерениями на момент проведения исследования. Характеристики групп представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных групп