Нарушения сна в период пандемии Сovid-19: специфика, психологическое обследование и психотерапия

А.И. Мелёхин

A.I. Melekhin. Sleep disorders during the Covid-19 pandemic: specifics, examination and psychotherapy

The article describes the phenomenon of COVID-somnia, which includes a specific spectrum of changes in sleep from insomnia to behavior disorder during the REM sleep phase. Various effects of COVID-19 on sleep disorders have been shown. Manifestations of covid-associated sleep disorders (chronic insomnia, restless legs syndrome) are described. A model of the relationship between covid-associated anxiety, insomnia and suicidal thinking is presented. The psychological factors influencing the phenomenon of COVID-somnia are systematized. The predicted insomnia during the COVID-19 pandemic consists of the presence of intolerance to uncertainty, covid-associated anxiety, feelings of loneliness, the presence of symptoms of depression and anxiety. The algorithm of screening assessment of the patient's condition during the COVID-19 pandemic and the specifics of a complete psychological examination of the COVID-somnia phenomenon in the patient are described for the first time. A protocol for short-term remote cognitive behavioral therapy of anxiety associated with the COVID-19 pandemic by Anderson to minimize chronic insomnia is presented.

Keywords: COVID-somnia, coronavirus, COVID-19, chronic insomnia, restless legs syndrome, cognitive behavioral therapy, insomnia.

На фоне глобальной пандемии COVID-19 (SARS-CoV-2) наблюдается распространение нарушений сна среди различных возрастных групп населения, что представляет собой серьезный вызов для специалистов в области психического здоровья [27].

Распространенность нарушений сна широко варьируется: от 2,3% до 76,6% [24]. По сей день открытым является вопрос о связи между коронавирусом и нарушениями сна (рис. 1), поскольку эти отношения в клинической практике не всегда вписываются в логику причинно-следственных связей, а говорят о механизме последействия, когда следствие выбирает причины [13].

Рис. 1. Феномен связи коронавируса и нарушений сна

Сон - это фундаментальный феномен центральной нервной системы (ЦНС), который регулируется сложными взаимодействиями между нейромедиаторами, иммунологически активными пептидами и гормонами [6; 8]. Сон играет важную роль в регуляции клеточных процессов, а также гуморального иммунитета, и недосыпание может снизить иммунный ответ. У людей с ПЦР-подтвержденной инфекцией COVID-19 (рис. 1) уменьшается продолжительность сна во время инкубации и увеличивается во время симптоматической фазы, что получило название ковид-ассоциированные нарушения сна (COVID-19-associated sleep disorders [2]). При получении эффективного лечения наблюдается быстрое возвращение к исходной продолжительности сна [10]. Разные инфекции имеют разный эффект на психическое состояние и на сон человека: это нарушения сна, вызванные вирусной нагрузкой (sleep disorders with potential viral association). Например, некоторые из них усиливают, а другие уменьшают сон за счет различных воздействий на иммунную систему [15].

Основными нарушениями сна у людей, заболевших коронавирусом, являются бессонница (пресомнические нарушения) и синдром беспокойных ног. Это может быть непосредственно связано с инфекцией, гипоксией, психическим состоянием [2]. Согласно Е. Ибарра-Соронадо и соавт., изменения во сне во время инфекции является компонентом реакции острой фазы, способствующей выздоровлению во время болезни, через механизмы, включающие цитокины и интерлейкины. Вирус может достигать ЦНС через носовые, а также гематогенные маршруты. Последующая секреция этих иммунологических медиаторов сопровождается реакциями со стороны нервной и эндокринной систем [5; 15; 20].

Цитокиновый шторм, являющийся иммунной реакцией при COVID-19, приводит к воспалению и повреждению ЦНС. Вирус SARS-CoV-2 преимущественно поражает префронтальную кору, базальные ганглии, гипоталамус, т. е. те области, которые участвуют в регуляции сна [6].

Плохое качество сна, более длительная латентность сна (трудности засыпания), беспокойный, не глубокий сон с обильными сновидениями и кошмарами являются центральными симптомами бессонницы, которые наблюдаются во время острой респираторной инфекции и связаны с иммунными процессами, которые способствуют патологическим формам нарушения сна. Возможно, что высокую распространенность нарушений сна, замеченную во время пандемии, можно отнести к бессимптомному инфицированию вирусом, что требует дальнейшего исследования [2].

В реабилитационный период после перенесенного пациентом коронавируса также наблюдаются симптомы бессонницы, которые могут быть вызваны тревогой ожидания рецидива, тахикардиальными проявлениями.

Однако клинический опыт показал, что, несмотря на снижение у пациентов системного воспаления и гипоксемии, сон оставался нарушенным даже после выздоровления от коронавируса. Отметим, что нет связи между заболеваемостью, смертностью от коронавируса и бессонницей, плохим качеством сна [10; 13; 22; 26].

Следует учитывать, что сама ситуация пандемии COVID-19 как таковая вызвала значительный стресс (рис. 1), коронафобию и беспокойство по поводу здоровья, социальной изолированности, изменений в занятости, финансах, а также проблемы совмещения работы и семейных обязанностей, адаптации к новому ритму жизни. Такое крупное стрессовое жизненное событие при определенных психологических особенностях человека (например, высоком нейротизме) может привести к нарушению сна и циркадных ритмов, что помешает гибко адаптироваться к кризису и увеличит неуверенность в будущем [2]. В то время как сон подавляет активность гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой оси (ось реакции на стресс), которая опосредует несколько аспектов реакций на большинство стрессов, некоторые стрессоры и психологические факторы подавляют сон и увеличивают время бодрствования за счет создания когнитивного (поток мыслей «а вдруг...», «если..., то») и поведенческого (перестраховочное поведение, суетливость, поисковое поведение для улучшения сна) гипервозбуждения [22].

Показано, что комбинированная терапия, включающая в себя соматотропную терапию, психофармакотерапию (по необходимости) и когнитивно-поведенческую терапию инсомнии (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I, далее КПТ-И), восстанавливала нормальный режим сна, улучшала общее состояние у пациентов с ПЦР-инфекцией COVID-19 [2].

Несмотря на имеющуюся распространенность нарушений сна, было определено ограниченное количество вмешательств для решения этой проблемы. Ранняя диагностика нарушения сна и адекватное лечение имеют решающее значение для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния. Научно обоснованные фармакологические и психологические вмешательства имеют первостепенное значение для лечения нарушений сна в период пандемии COVID-19. В связи с этим целью данной работы является исследование психологических факторов, влияющих на COVID-сомнии, с возможностью ее лечения.

Рис. 2. Специфика феномена COVID-сомнии

Феномен COVID-сомнии

Реактивность сна предполагает, что люди по-разному реагируют на стрессовые, неопределенные ситуации вызова, а также на протекание заболевания. Например, по сей день идет спор, почему люди пожилого возраста (65+) более восприимчивы к заражению инфекцией SARS-CoV-2. Ряд авторов считает, что ухудшение сна среди людей пожилого возраста связано с изменениями в циркадной сети, сокращением амплитуды ритма мелатонина, который обладает противовоспалительным, антиоксидантным и иммуно-регуляторным свойствами, что может повышать восприимчивость к инфекциям [7]. Во время пандемии коронавируса наблюдался высокий уровень распространенности тревожного спектра расстройств, раздражительности, соматоформных расстройств, депрессий и нарушений сна (бессонницы). Нарушения сна во время пандемии COVID-19 принято называть феноменом COVID-сомнии (COVID-somnia [22]) как эвфемизм для облегчения понимания, который включает в себя целый спектр изменений во сне (рис. 2)

Проявления феномена COVID-сомнии:

психологический хронический ковид ассоциированный инсомния

Нами показано, что женщины более склонны к изменению во сне во время пандемии, и этот вывод совместим с зарубежными данными, показывающими, что женщины более склонны к расстройствам, связанным со стрессом, таким как ПТСР и тревожный спектр расстройств (см. [3; 20]). Тревожные руминации, вызывающие когнитивное возбуждение, неприятные физические реакции также влияют на пресомнические нарушения. Это соответствует данным [18] и также может объяснить высокие баллы по шкале оценки инсомнии у тех, кто отвечал «я не знаю» на вопрос о том, заразились ли вирусом они или кто-то из близких, поскольку этот ответ предполагает неопределенность. Показано, что беспокойство по поводу заражения коронавирусом также связанно с бессонницей. Наличие тревоги ожидания вызывает когнитивное возбуждение и поэтому влияет на способность спать. Субъективное чувство одиночества также связано с симптомами бессонницы. Есть исследование наших зарубежных коллег о двунаправленной связи между одиночеством и бессонницей (см. [18]). Одиночество может вызывать усиление чувства уязвимости, отсюда когнитивное и поведенческое гипервозбуждение, тревожный и поверхностный сон. Наоборот, плохой сон усиливает разочарование, связанное с чувством изоляции, и может мешать контакту с другими людьми, например из-за нарушенного графика сна-бодрствования [12]. Наше исследование показало связь между симптомами депрессии и сном. Это хорошо описанный в ряде исследований феномен, поскольку бессонница считается важным прецедентом депрессии, а также предиктором рецидива депрессивного эпизода. Моноамины, воспалительные маркеры, генетические факторы, нарушение регуляции циркадных ритмов могут быть вовлечены в патофизиологию сна [25; 27].

Отметим данные зарубежных коллег по другим психологическим факторам, влияющим на феномен COVID-сомнии. В ряде исследований показано, что уровень образования также был связан с нарушениями сна, но был неясен конкретный образовательный статус. Было обнаружено, что как высшее образование, так и образование на уровне средней школы влияют на качество сна. Это может быть связано с тем, что образованные люди или студенты могут иметь академические и профессиональные факторы стресса, которые могли повлиять на их психическое здоровье и условия сна [8; 9]. Кроме того, было обнаружено, что социальная поддержка играет решающую роль в состоянии сна и связанных с ним расстройствах. Отсутствие социальной поддержки, поддержки со стороны семьи, одиночество и изоляция были связаны с более высоким риском нарушений сна. Медицинские работники, особенно те, которые работают в условиях непосредственной опасности заражения, подвергаются высокому риску бессонницы во время пандемии COVID-19. Повышенная нагрузка, посменная работа, страх заразиться вирусом были значительными факторами риска среди медработников. Это могло привести к более высокому психосоциальному стрессу и эмоциональному выгоранию, что может быть связано с нарушениями сна [14].

Рис. 5. Алгоритм скрининг-оценки психологического состояния пациента в период пандемии COVID-19

Нарушения сна при COVID-19 могут быть вызваны следующими факторами [11; 19; 21; 23; 26]:

- страх заразиться вирусом (коронафобия);

- беспокойство по поводу болезни (искаженное восприятие болезни и здоровья);

- неуверенность в лечении и профилактических мерах и негативное отношение к мерам контроля;

- самостигматизация, ковид-ассоциированная виктимизация;

- синдром сенсорного истощения;

- экономический (финансовый) стресс;

- ограничение социальной дистанции, отсутствие возможности для физической активности, пребывание дома без работы;

- склонность воспринимать ситуации как стрессовые (катастрофизация);

- реактивность сна;

- дисфункциональные убеждения о сне.

Тактика психологического обследования COVID-сомнии

В нынешних условиях мы рекомендуем специалистам в области психического здоровья регулярно проверять наличие изменений в психическом здоровье у пациентов заболевших, перенесших коронавирус, а также тех, у кого присутствует страх заразиться.

На рис. 5 представлен алгоритм скрининг-оценки психического состояния пациента в период пандемии COVID-19.

При обследовании важно учитывать наличие у пациента ранее перенесенных изменений в психическом здоровье (тревожный спектр расстройств, депрессии), так как фон факторов уязвимости, в том числе плохое общее состояние здоровья, вносит существенный вклад в риски развития нарушений сна, тревоги и депрессии. Ранее существовавшая тревога за здоровье у пациента может быть предрасполагающим фактором риска повышенной тревожности во время пандемии и инсомнии [5].

В связи с этим при обследовании психического состояния пациента рекомендуется применять Short Health Anxiety Inventory (SHAI). Такж следует уделять внимание киберипохондрическим проявлениям пациента и обследовать их с помощью Cyberchondria Severity Scale (CSS-15). Когда тревога за здоровье и высокая киберипохондрия сочетаются, вирусная тревога является выраженной, что существенно влияет на качество жизни пациента. Показано, что чем сильнее киберипохондрия, тем выше тревога за здоровье и симптомы бессонницы. В табл. 2 представлена предложенная нами специфика проведения психологического обследования феномена COVID-сомнии.

Таблица 2

Специфика психологического обследования феномена COVID-сомнии у пациента

Когнитивно-поведенческая терапия COVID-сомнии

Протоколы когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) являются эффективным методом лечения бессонницы, способным вызывать клинически значимый эффект без побочных проявлений, в отличие от психофармакотерапии [1]. Применение данных психотерапевтических протоколов оказывает влияние на эффективность, качество сна, латентность начала сна, а также снижает тяжесть инсомнии, пробуждения после наступления сна и количество пробуждений [9; 28]. Более того, полная экономическая оценка КПТ COVID-сомнии у взрослого населения показала, что она была более безопасной по сравнению с фармакотерапией или отсутствием лечения.

В основе психотерапевтической тактики лечения COVID-инсомнии лежит когнитивно-поведенческая модель тревоги за здоровье и ипохондрии [4], которая предполагает, что телесные ощущения или доброкачественные симптомы (учащенное сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, прилив жара к лицу и др.) интерпретируются человеком как ухудшение и признаки серьезного заболевания (например, коронавируса), которое может привести к тревоге за здоровье и впоследствии к увеличению дискомфортных телесных ощущений, снижению доверия к собственному телу, его нормальным проявлениям. Телесные ощущения, их восприятие и интерпретация могут существенно зависеть от инициирующих событий (например, сообщений СМИ, физиологического возбуждения, т.е. пребывания в состоянии гипербдительности с постоянным сканированием телесных сенсаций). Порочный круг телесных ощущений, когнитивных процессов оценки ситуации и тревоги может с большей вероятностью возникать в случае определенных предрасполагающих факторов (например, личностной, социальной тревожности) и может поддерживаться перестраховочным или проблемно ориентированным поведением (например, поведением, направленным на обеспечение безопасности, таким как интернет-исследования в социальных сетях или онлайн-консультации у врачей, сдача анализов). Что касается процессов интерпретации ситуации, телесных проявлений и атрибуции, то во время вспышки коронавируса более вероятно, что телесные ощущения или симптомы интерпретируются в соответствии с этим контекстом (например, «я дышу как-то не так, возможно, я заражен коронавирусом», «у меня диарея, это первый признак, что у меня коронавирус»). В связи с этим основной тактикой когнитивно-поведенческой терапии является разрыв данного поручного круга. Однако следует учитывать, что вирусную тревогу поддерживают следующие дезадаптивные стили обработки информации как со стороны внешних, так и внутренних ощущений: черно-белое мышление, негативный фильтр и катастрофизация. Чрезмерный негативный информационный поиск во время пандемии COVID-19 был связан с повышением тревожности. Наличие искаженного понимания пандемии, коронавируса, его симптомов и тактики лечения усиливало как кибер-ипохондрическое поведение, так и риски развития генерализованного тревожного расстройства.

Показано, что оптимальная информированность пациента о коронавирусе и пандемии с минимизацией мифов оказывает буферное и благотворное влияние на эмоциональное состояние и минимизирует склонность к чрезмерному обременительному болезнь-ориентированному поведению. Вирусная тревога может быть низкой, когда пациент хорошо информирован об обстановке, у него сформирована внутренняя картина здоровья и болезни, он использует адаптивные стратегии регуляции эмоции (принятие, положительная перефокусировка, положительная переоценка, переориентация на гибкое планирование), выявить которые можно с помощью Short Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (см. табл. 1).

Е.М. Андерсоном был предложен протокол краткосрочной дистанционной когнитивно-поведенческой терапии тревоги, связанной с пандемией COVID-19 (Brief Online-delivered Cognitive- behavioral Intervention for Dysfunctional Worry Related to the Covid-19 Pandemic) [4].

Целью данного протокола является воздействие на вирусную тревогу пациента за счет минимизации дисфункциональных стратегий регуляции эмоций (руминация, катастрофизация, тревога за здоровье) и замена их более гибкими (принятие и ответственность, чувство оптимальной информированности, положительная временная перспектива будущего, декатастрофизация) [4]. В табл. 3 нами представлены основные когнитивно-поведенческие стратегии по минимизации связанного с пандемией стрессового расстройства.

Таблица 3

Когнитивно-поведенческие стратегии для минимизации феномена COVID-сомнии

Выводы

1. По сей день открытым является вопрос о связи между коронавирусом и нарушениями сна. Если человек заболевает, восстанавливается после COVID-19, то могут наблюдаться ковид- ассоциированные нарушения сна (хроническая бессонница, синдром беспокойных ног). Перенесенный коронавирус может вызывать тревожный спектр расстройств, тревогу ожидания повторного заражения, что приводит к хронической бессоннице. Также сама пандемия COVID-19 при определенных психологических особенностях человека (например, высоком нейротизме, склонности к катастрофизирующему стилю мышления) также может привести к нарушению сна и циркадных ритмов, что помешает гибко адаптироваться человеку к кризису и увеличит неуверенность в будущем.

2. Феномен COVID-сомнии включает в себя целый спектр изменений во сне: бессонница (пре-, интрасомнические нарушения), синдром беспокойных ног, апноэ во сне, ночные кошмары, ночной террор, ночные панические атаки, материнская инсомния и расстройства поведения во время фазы быстрого сна.

3. К факторам, влияющим на нарушения сна в период пандемии COVID-19, относят изменения в толерантности к неопределенности, ковид-ассоциированная тревога, субъективное чувство одиночества, симптомы тревоги, депрессии. Показано, что женщины более склонны к изменению во сне во время пандемии.

4. Психологическое обследование нарушений сна включает в себя оценку симптомов инсомнии (ISI) и дневной сонливости (ESS), дисфункциональные убеждения о сне (DBAS-16). Следует уделять внимание оценке общей тревоги о здоровье, ковид-ассоциированной тревоги, симптомов депрессии с учетом риском суицидальности, киберипохондрическим проявлениям, толерантности к неопределенности и изменениям в эмоциональной регуляции. Дополнительно обследуется специфика восприятия ситуаций пациентов как стрессовых, наличие проблемно ориентированного личностного типа и ко- вид-ассоциированной виктимности.

5. При ковид-ассоциированных нарушениях сна (хроническая инсомния, синдром беспокойных ног), коронафобии сопровождающейся эпизодами бессонницы рекомендуется применять протокол краткосрочной дистанционной когнитивно-поведенческой терапии тревоги, связанной с пандемией СOVID-19 Е.М. Андерсона. Уделять внимание киберипохондрическим проявлениям пациента с минимизацией чрезмерного негативного информационного поиска.

Список литературы

1. Мелёхин А.И. Когнитивно-поведенческая психотерапия расстройств сна. Практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа., 2020. 496 с.

2. Abdelhady A. COVID-19-associated sleep disorders: A case report // Neurobiol Sleep Circadian Rhythms. 2020. Vol. 9, no. 2. P. 3-5.

3. Albert P.R. Why is depression more prevalent in women? // J Psychiatry Neurosci. 2015. Vol. 1, no. 3. P. 219-221.

4. Andersson E. Brief online-delivered cognitive-behavioural therapy for dysfunctional worry related to the covid-19 pandemic: A randomised trial // PsyArXiv. 2020. No. 9. P. 7-24

5. Asmundson G.J., Taylor S. Coronaphobia: Fear and the 2019-nCoV outbreak // Journal of Anxiety Disorders. 2020. Vol. 70. Р. 10-21.

6. Besedovsky L., Lange T., Haack M. The sleep-immune crosstalk in health and disease // Physiol. Rev. 2019. Vol. 99, No. 10. Р. 1325-1380.

7. Cardinali D.P., Brown G.M., Reiter R.J. Elderly as a high-risk group during COVID-19 pandemic: effect of circadian misalignment, sleep dysregulation and melatonin administration // Sleep Vigil. 2020. Vol. 26, no. 1. Р. 1-7.

8. Chi X., Becker B., Yu.Q. et al. Prevalence and Psychosocial Correlates of Mental Health Outcomes Among Chinese College Students During the Coronavirus Disease (COVID-19) // Pandemic. Front Psychiatry. 2020. Vol. 4, no. 1. Р.8-13

9. Chi Xinli, Yuying C. Psychometric Evaluation of The Fear of COVID-19 Scale // Among Chinese Population. 2020. Vol 6, no. 4. Р. 384-393.

10. Das G., Mukherjee N., Ghosh S. Neurological insights of COVID-19 pandemic // ACS Chem. Neurosci. 2020. Vol. 11, no. 2. Р. 1206-1211.

11. Fang H., Tu S., Sheng J. Depression in sleep disturbance: a review on a bidirectional relationship, mechanisms and treatment // J. Cell. Mol. Med. 2019. Vol. 23, no. 1. P. 2324-2332.

12. Griffin S.C., Williams A.B. Reciprocal effects between loneliness and sleep disturbance in older Americans // J. Aging Health. 2019. Vol. 9, no. 2. Р. 1156-1164.

13. Gupta R., Seithikurippu R. COVID-Somnia: How the Pandemic Affects Sleep/Wake Regulation and How to Deal with it? // Sleep and Vigilance 2020. Vol. 4. Р. 18-29.

14. Hossain M., Sultana A. Epidemiology of mental health problems in COVID-19: a review // F1000 Research. 2020.Vol. 9. Р. 636-644.

15. Ibarra-Coronado E.G., Pantaleon-Martinez A.M. The Bidirectional Relationship between Sleep and Immunity against Infections. // J. Immunol Res. 2015. Vol. 3, no. 1. Р. 67-75.

16. Jungmann S.M., Witthцft M. Health anxiety, cyberchondria, and coping in the current COVID-19 pandemic: Which factors are related to coronavirus anxiety? // Journal of Anxiety Disorders. 2020. Vol. 73. Р. 10-22.

17. Killgore W., Cloonan S.A., Taylor E.C. Suicidal ideation during the COVID-19 pandemic: The role of insomnia // Psychiatry research. 2020. Vol. 29, no. 2. Р. 11-16.

18. Lauriola M., Carleton R.N., Tempesta D. A correlational analysis of the relationships among intolerance of uncertainty, anxiety sensitivity, subjective sleep quality, and insomnia symptoms // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2019. Vol. 16, no. 9. Р. 3-15.

19. Lee S.A. Coronavirus Anxiety Scale: A brief mental health screener for COVID-19 related anxiety // Death Stud. 2020. Vol. 44, no. 7. Р. 393-401.

20. Li S.H., Graham, B.M. Why are women so vulnerable to anxiety, trauma-related and stress-related disorders? The potential role of sex hormones // Lancet Psychiatry. 2017. No. 4. Р. 73-82.

21. Li Y., Qin Q, Sun Q, Insomnia and psychological reactions during the COVID-19 outbreak in China. // J Clin Sleep Med. 2020. Vol. 16, no. 8. Р. 1417-1420.

22. Markku P. COVID-19-related sleep disorders // The Lancet. 2020. Vol. 20, no. 1. Р. 18-26.

23. McCracken L.M., Badinlou F. Psychological impact of COVID-19 in the Swedish population: Depression, anxiety, and insomnia and their associations to risk and vulnerability factors // European psychiatry: the journal of the Association of European Psychiatrists, 2020. Vol. 63, no. 1. Р. 81-88.

24. Morin C.M., Carrier J. The acute effects of the COVID-19 pandemic on insomnia and psychological symptoms // Sleep medicine. 2020. Vol. 20, no. 3. Р. 19-25.

25. Sanderson W.C., Arunagiri V., Funk A.P. The Nature and Treatment of Pandemic-Related Psychological Distress // Journal of contemporary psychotherapy. 2020. Vol. 9, no. 3. Р. 1-3.

26. Sharma V.K., Jinadatha C. Environmental chemistry is most relevant to study coronavirus pandemics // Environ Chem Lett. 2020. Vol. 8, no. 2. Р. 1-4.

27. Tasnim S., Rahman M. Epidemiology of sleep disorders during COVID-19 pandemic: A systematic scoping review // OSF Home. 2020. Vol. 3, no. 1. Р. 19-26.

28. Vs T. Vd C. Cognitive and behavioural therapies in the treatment of insomnia: A systematic meta-analysis of all the literature // J Sleep Res. 2018. Vol. 3, no. 2. Р. 1-14.

29. Zreik G., Asraf K. Maternal perceptions of sleep problems among children and mothers during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic in Israel // J. Sleep Res. 2020. Vol. 8, no. 2. Р. 13-20.

Размещено на allbest.ru