Психически больные молодого возраста и статус безработного: клинические и психосоциальные показатели

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психически больные молодого возраста и статус безработного: клинические и психосоциальные показатели

Семенова Н.Д., Соколовская Е.В., Казаковцев Б.А.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия Поликлиника № 4 МУЗ «Детская городская больница», Волгодонск, Россия

Резюме

В статье поднимается проблема безработицы и отсутствия занятости у лиц молодого возраста с психическими заболеваниями. Подчеркивается важность социального восстановления лиц с психозом, а также роль психосоциальных вмешательств, разработанных для молодых людей с проблемами «социальной инвалидности». Приведены данные кросс-секционного эмпирического исследования, нацеленного на выделение группы повышенного риска среди больных шизофренией в плане ослабления и утраты мотивации к социальному восстановлению. Описана группа безработных пациентов молодого возраста, их клинические и психосоциальные показатели. Обсуждаются вопросы, связанные с предупреждением снижения экономической инактивности лиц молодого возраста с психическими расстройствами. Ключевые слова: лица молодого возраста, психические заболевания, группа риска, безработица.

Abstract

Young Mentally III Patients and Status of Unemployed: Clinical and Psychosocial Indicators

Semenova N., Sokolovskaya E., Kazakovtsev B.

Moscow Research Institute of Psychiatry - a branch of V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia

Polyclinic No. 4 "Children's City Hospital", Volgodonsk, Russia

The article raises the problem of unemployment among young people with mental illness. The importance of social recovery in persons with psychosis and the role of psychosocial interventions, specially designed for young people with psychosis and problems of "social disability", are emphasized. The data of the cross-sectional empirical study aimed at identifying a high-risk group among patients with schizophrenia in terms of weakening and loss of motivation for social recovery are presented. A group of young unemployed patients (clinical and psychosocial indicators) is described. The issues related to prevention and reduction of economic inactivity of young people with mental disorders are discussed.

Keywords: young people, mental diseases, risk group, unemployment.

Безработица и отсутствие занятости, длительная экономическая инактивность оказывают неблагоприятное влияние на психическое здоровье лиц молодого возраста. Риск развития депрессии, злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами, суицидальных тенденций у безработных молодых людей значительно выше по срав-нению с их экономически активными сверстниками [1]. В научный оборот введен термин NEET (not in employment, education, or training - не в сфере занятости, образования или профессиональной подготовки) для обозначения таких экономически неактивных лиц молодого возраста [1]. Если же говорить о подгруппе экономически неактивных лиц молодого возраста, имеющих те или иные психические заболевания, то дело здесь обстоит гораздо хуже [2]. В период экономических спадов эти люди находятся в особо неблагоприятной ситуации и рискуют на всю жизнь остаться в ситуации социальной изоляции и экономической маргинализации. В рамках психиатрических служб ставятся вопросы, касающиеся раннего обнаружения проблем психического здоровья, предупреждения и снижения экономической инактивности лиц молодого возраста с психическими расстройствами.

Раннее обнаружение проблем психического здоровья выходит за рамки сугубо психиатрической сферы и является междисциплинарным. Именно так ставится вопрос в широко известных отечественных клинических руководствах по психиатрической помощи больным [3, 4]. Это вопросы актуальных медико-социальных проблем охраны психического здоровья лиц молодого возраста: ранняя диагностика, разработка и внедрение современных клинических рекомендаций и стандартов оказания помощи, развитие соответствующих реабилитационных программ [5]. Первичная профилактика психозов, адресация состояниям риска, упор на вмешательства на ранних стадиях развития заболевания - все это находится в числе приоритетов работы психиатрических служб современной России, в том числе когда говорят о психиатрии в первичном звене здравоохранения [6].

Что касается современных клинических рекомендаций и стандартов оказания помощи молодым людям из группы риска и лицам, находящимся на начальных фазах развития психического расстройства, многое в этом отношении сделано исследователями и клиницистами международной ассоциации IEPA [5]. Принципы ранних вмешательств, разработанные IEPA, предлагается распространять и на более широкий диагностический спектр - в плане охраны здоровья в целом, обеспечив таким образом возможность доступа именно на стадии подпороговой [5].

Трудности социального функционирования - частый и инвалидизирующий признак психоза, выявляемый еще на продромальной фазе. Встает вопрос о том, как наиболее точно и четко оценить, определить и измерить трудности социального функционирования. Исследования, проведенные на неклинических выборках, показали, что время, затрачиваемое на структурированную/конструктивную деятельность, прямо коррелирует с показателями психологического благополучия [7]. Это «время», как полагают клиницисты, может стать полезным инструментом оценки социального функционирования на клинических группах и применительно к клиническим условиям. Соответствующая методика - Time Use Survey [8] - представляет собой полуструктурированное интервью, оценивающее именно это «время». В исследовании Hodgekins с соавт. [7] с помощью данной методики сравнивалось время (в часах), посвященное структурированной деятельности, в трех клинических группах молодых людей: лиц группы риска развития психического расстройства, лиц с первым эпизодом психоза и лиц с задержкой социального восстановления после выхода из психотического состояния. Клинические группы сравнивались с сопоставимой по возрасту группой нормы. Пациенты всех трех клинических групп отводили структурированной деятельности значительно меньше часов в неделю по сравнению с лицами неклинической группы. Снижение уровня активности наблюдалось задолго до манифеста психоза (у лиц группы риска развития психического расстройства); по сравнению с этой группой в группе с первым эпизодом и в группе с задержкой социального восстановления снижение было еще более выражено. В работе были определены пороговые значения как для «социальной инвалидности», так и для «социального восстановления (recovery)». Подсчет времени, отданного структурированной деятельности (работе, учебе и т. п.), стал полезным инструментом оценки состояний риска, а также динамики социального восстановления пациента после выхода из психоза.

Улучшение социального восстановления у лиц с ранним психозом было целью специально разработанного психосоциального вмешательства для молодых людей с психозом и проблемами «социальной инвалидности» [9]. Представлены данные 2-летнего наблюдения за 50 участниками исследования. С помощью приведенного выше опросника [8] оценивалось участие пациентов в конкретных видах структурированной деятельности, таких как оплачиваемая работа, учеба и волонтерская работа, после окончания терапии; использовался также ряд клинических шкал - PANSS и шкала безнадежности Бека (BHS). На момент оценки по данным PANSS и BHS в обеих группах ухудшения симптомов не зафиксировано. Вместе с тем среди пациентов, проходивших психосоциальную терапию, 25% были заняты в течение года (работали полный рабочий день, неполный рабочий день или от случая к случаю, учились или занимались какой-либо деятельностью в качестве волонтеров), тогда как в контрольной группе таких пациентов не оказалось.

Эффективность вмешательства была подтверждена и многоцентровым исследованием в Великобритании на выборке в 270 человек [10]. Возраст участников был от 16 до 25 лет; все они определялись как имеющие «социальную инвалидность» (определяемую как структурированная деятельность менее 30 часов в неделю), а также серьезные проблемы в плане психического здоровья. Участники были распределены на две группы: 1) психосоциальная терапия и расширенный стандартный уход, 2) расширенный стандартный уход. Первичным показателем служило использование времени, а именно часов, затрачиваемых на структурированную деятельность в неделю спустя 15 месяцев после вмешательства. Вторичные - включали показатели психического здоровья (подпороговые психотические симптомы, негативную симптоматику, депрессию и тревогу). Вмешательство оказалось эффективным в плане существенного (статистически и клинически значимого) прироста в часах, отданного пациентом структурированной/конструктивной деятельности.

Личный опыт участия в данной психосоциальной терапии был предметом качественного исследования с опорой на полуструктурированные интервью [11]. Опыт пациентов анализировался по ключевым темам: приемлемость, раскрытие информации, практичность, альтруизм и вовлеченность. Участники считали, что получили ощутимую пользу от участия в исследовании, помимо пользы от вмешательства как такового; особо были отмечены гибкость и индивидуальный подход как важные инструменты, способствующие их вовлеченности в структурированную деятельность, рассматриваемую как работа по социальному восстановлению.

Эти исследования пополняют доказательную базу психосоциальных вмешательств, нацеленных на профилактику социальной и функциональной инвалидности после перенесенного психоза [12].

Известно, что предоставление специализированной помощи по типу раннего вмешательства при первом эпизоде психоза [13] приводит к значительному улучшению результатов в плане социального функционирования по сравнению с традиционными формами помощи в психиатрии [14-16]. Помощь (по типу раннего вмешательства) включает прежде всего содействие личностно-социальному восстановлению с подключением интенсивного внебольничного ведения пациентов [17, 18]. До введения служб раннего вмешательства лишь 15% пациентов (молодых людей с первым психотическим эпизодом) восстанавливались частично или полностью в течение 2 лет [19], тогда как после введения таких служб данный показатель возрос до 40-60% [2, 19].

Особое внимание здесь придают именно трудоустройству и преодолению безработицы. Известен обзор, проведенный Rinaldi с соавт. [2], в котором освещается ряд важных вопросов: выражают ли желание работать молодые люди с первым эпизодом психоза; с какими трудностями они сталкиваются на пути к трудоустройству и, далее, уже в работе; каковы результаты трудоустройства; каковы наиболее эффективные вмешательства, позволяющие молодым людям с первым эпизодом получить работу; и каковы расходы, связанные с этим. Обзор показал, что молодые люди выражают желание работать, однако при этом сталкиваются с рядом психологических и социальных проблем. Впервые обращаясь за помощью в службы охраны психического здоровья, многие из них, как правило, уже бросают учебу и не работают (обретают статус безработного), и это социальное снижение и экономическая инактивность продолжаются далее - на этапе оказания им психиатрической помощи (амбулаторной или стационарной). Показано, что при подключении специальных мер (часть из которых приведена выше - психосоциальные вмешательства, нацеленные на профилактику социальной и функциональной инвалидности после психоза, безработицы и отсутствия занятости), 69% таких людей получают возможность продолжить прерванное психозом образование и трудоустроиться (выйти из статуса безработного); в контрольной группе (без подключения специальных мер) таких пациентов оказалось лишь 35% [2]. психический заболевание безработный

Подчеркнем, что, несмотря на симптоматическое улучшение, у значительной части лиц молодого возраста стойкие проблемы с социальным функционированием сохраняются даже после 12 месяцев оказания специализированных услуг раннего вмешательства [20-22]. Решение этих проблем на ранней стадии - ключевой момент, так как наличие стойкого социального спада связано с неблагоприятным долгосрочным прогнозом течения шизофрении [23], нагрузкой на систему психиатрической помощи и большими финансовыми последствиями безработицы молодых людей для общества в целом [24].

Целью большого кросс-секционного исследования, проведенного на базе Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, а также на базе ряда клиник, включая клиническую базу Волгодонского филиала ГБУ РО ПНД (г. Волгодонск), было выделение группы повышенного риска среди больных шизофренией в плане ослабления и утраты мотивации к социальному восстановлению, в плане формирования негативных установок на психосоциальную терапию и реабилитацию. В рамках этой большой работы был проведен ряд эмпирических исследований, одно из которых будет представлено ниже.

Мы предположили, что именно группа пациентов молодого возраста, находящихся в статусе безработного (не работает, не учится, не волонтерствует - согласно операционализации Fowler с соавт. [9]) будет характеризоваться низкими психосоциальными показателями. Именно эта группа безработных молодого возраста представляет собой группу риска в плане ослабления и утраты мотивации к социальному восстановлению.

В одномоментное (поперечное) исследование включались пациенты с текущим диагнозом «шизофрения и расстройства шизофренического спектра» (по МКБ-10); возраст от 18 до 65 лет. Психическое состояние пациентов оценивалось клинико-психопатологически, а также с помощью инструментов: шкала оценки позитивных и негативных симптомов шизофрении (PANSS), шкалы депрессии при шизофрении Калгари (CDSS), CGI-I, CGI-S, шкала апатии (AES). Инструменты оценки психосоциальных переменных: PSP, EQ5D5L, SF 36. Оценка мотивации: опросник внутренней мотивации, Intrinsic Motivation Inventory for Schizophrenia Research (IMI-SR). Опросники: GCOS, Q-Les-Q-18, SWLS, СОРЕ, CERQ, IPQ-r. Мотивация при шизофрении - сложное системное образование, для того чтобы охватить ее составляющие, для каждого пациента были разработаны нижеследующие диагностические блоки. Диагностический блок (заполняется врачом): клиническая документация, CGI-S и CGI-I, CDSS, PANSS, AES-C, PSP, оценка мотивации к реабилитации. Диагностический блок (заполняется пациентом): форма информированного согласия, опросный лист, IPQ-r, SWLS, COPE, CERQ, Q-Les-Q-18, EQ5D5L, AES-S, SF 36.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ SPSS for Windows, Standart Version 19.0, MS Excel 2010, Statistica for Windows 6.0. Применялись отвечающие задачам исследования методы описательной статистики, корреляционного, регрессионного, факторного и дисперсионного анализа. Для исследуемых параметров рассчитывались средние значения и границы 95%-го доверительного интервала или стандартное отклонение, медиана, минимальные и максимальные значения, значения доли, соответствующие выбранным категориям, для качественных признаков. При сравнении значений двух независимых непрерывных, нормально распределенных величин использовался критерий Стьюдента (для независимых или повторных измерений), трех - одномерный однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Применялись критерии непараметрической статистики. При сравнении долей применялась Z-статистика или критерий х2 для таблиц сопряженности признаков. Проверка гипотез проводилась при уровне значимости 0,05.

Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов. В освещаемый в статье фрагмент исследования были вклю-чены данные 151 пациента: 80 (52,98%) мужчин и 71 (47,02%) женщина. Средний возраст составил 38,58 (ДИ 95%: 36,64-40,51) года, медиана - 35 лет, минимальный возраст составил 20 лет, максимальный - 70 лет. Доля пациентов с параноидной шизофренией превысила 94%, менее 6% приходилось на другие формы шизофрении и шизоаффективное расстройство. Длительность заболевания лежала в интервале от 0 до 44 лет, среднее значение - 12,26 (ДИ 95%: 10,66-13,86) года, медиана - 10 лет. Согласно данным анамнеза, среднее число госпитализаций пациентов в психиатрическую больницу (ПБ) - 8,28 (ДИ 95%: 6,90-9,66) - было выше, чем в дневной стационар (ДС) - 6,25 (ДИ 95%: 4,80-7,70), медиана - 6,00 и 4,00 соответственно. При этом число госпитализаций лежало в границах от 0 до 51 для ПБ и от 1 до 37 для ДС. Среднее суммарное число госпитализаций в ПБ и ДС составило 12,09 (ДИ 95%: 9,87-14,30), медиана - 8,00. Среднее суммарное число госпитализаций в ПБ и ДС за год составило 1,31 (ДИ 95%: 1,09-1,53). У 91 пациента были собраны данные об инвалидности и отмечена ее длительность. Среднее значение составило 8,05 (ДИ 95%: 6,64-9,47) года, медиана - 5 лет. Некоторые социальные и клинические характеристики обследованных пациентов приведены в табл. 1.

Значения по шкале CGI-S лежали в интервале от 1,00 до 7,00; среднее - 4,23 (ДИ 95%: 4,05-4,42), медиана - 4. Среднее суммарное значение по шкале PANSS - 73,07 (ДИ 95%: 69,19-76,96), медиана - 69, по шкале позитивных симптомов - 14,62 (ДИ 95%: 13,72-15,51) и медиана - 13, по шкале негативных симптомов - 19,86 (ДИ 95%: 18,69-21,03) и медиана - 19, по шкале общей психопатологии - 38,60 (ДИ 95%: 36,50-40,69) и медиана - 36 соответственно. Значения по шкале депрессии Калгари у больных шизофренией (CDSS) не превышали 17 баллов. Среднее - 5,77 (ДИ 95%: 5,08-6,47), медиана - 6. У 76 пациентов значение по шкале CDSS составило 6 и выше, что является признаком депрессивного расстройства с вероятностью более 80%.

Социальная характеристика обследованных пациентов и статус безработного. На статус безработного в графе «основной вид деятельности» указали 47% пациентов, пенсионер - 31,8%. От 2,6% до 6,6% пациентов указали другие сферы деятельности (квалифицированный и неквалифицированный рабочий, специалист, предприниматель, учащийся, домохозяйка, прочее). Работают полный рабочий день 13,9% пациентов, неполный рабочий день или работают от случая к случаю - 17,9%, не работают по причине инвалидности или в связи с пенсионным возрастом - 45,5%, не работают без указания причин - 22,5%. Себя как основной источник средств к существованию указали 31,3% пациентов, родителей - 41,5%, супруга/супругу - 6,8%, органы социального обеспечения - 51,7%.

Таблица 1

Table 1