Особенности клинико-психопатологических характеристик и биохимических показателей у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших правонарушения насильственного характера
Исследование патогенетических механизмов общественной опасности лиц с психическими расстройствами. Влияние совокупности неблагоприятных наследственных, социальных и экзогенно-органических факторов на формирование антисоциальных стереотипов поведения.
| Рубрика | Психология |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.09.2021 |
| Размер файла | 41,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Особенности клинико-психопатологических характеристик и биохимических показателей у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших правонарушения насильственного характера
Макушкина О.А.1, Гурина О.И.1, Вяткина А.И.1, Березкин А.С.2
1 Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского Минздрава России, Москва, Россия
2 Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия MakushkinaO.1, GurinaO.1, VyatkinaA.1, BerezkinA.2
Резюме
С целью расширения представления о факторах риска, исследования патогенетических механизмов общественной опасности лиц с психическими расстройствами проанализированы клинико-психопатологические и биохимические показатели 44 пациентов с гетероагрессивным противоправным поведением. Показано влияние совокупности неблагоприятных наследственных, социальных и экзогенно-органических факторов на формирование антисоциальных стереотипов поведения. Определено, что к клинико-динамическим характеристикам психического расстройства, способствующим совершению правонарушений с применением насилия, относятся: ранний дебют и неблагоприятное течение заболевания с формированием терапевтически резистентных психопатоподобных расстройств; сочетание тяжелой психической патологии с болезнями зависимости. Установлены существенные отклонения от нормы параметров нейрохимического профиля пациентов с устойчивым гетероагрессивным поведением: низкая концентрация серотонина и высокая - дофамина (p<0,05). Определены более высокие показатели тестостерона, эстрадиола и кортизола, по сравнению со здоровыми лицами с законопослушным поведением (p<0,01). Статистический анализ выявил обратную корреляцию между уровнем серотонина у обследованных пациентов и параметром «ослабление контроля импульсивности (агрессивность)» шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS) (R=-0,351; p<0,05). Полученные данные могут быть полезны для дальнейшего изучения клинических и биологических факторов, способствующих формированию у психически больных поведенческих нарушений, сопровождающихся агрессивными тенденциями; повышения эффективности стратегий их предупреждения.
Ключевые слова: психические расстройства, общественно опасное поведение, насилие, гетероагрессия, биологические факторы риска, профилактика, серотонин, дофамин, гормоны.
1 National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology named after V.P. Serbsky of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
2 Psychiatric Hospital No. 5 of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russia
Features of Clinical and Psychopathological Characteristics and Biochemical Indicators in Persons with Severe Mental Disorders who have Committed Violent Offenses
Abstract
In order to expand the understanding of risk factors, to study the pathogenetic mechanisms of social danger of persons with mental disorders, the clinical, psychopathological and biochemical indicators of 44 patients with heteroagressive illegal behavior were analyzed. The influence of combination of adverse hereditary, social, and exogenous-organic factors on the formation of anti-social behavior stereotypes was showed. There were determined the clinical and dynamic characteristics of mental disorders that contribute to committing offenses with violence: early onset and adverse course of the disease with the formation of therapeutically resistant psychopathic disorders; a combination of severe mental pathology with addiction diseases. Significant deviations from the norm in the parameters of the neurochemical profile of patients with stable heteroaggressive behavior were found: low serotonin concentration and high dopamine concentration (p<0.05). Higher levels of testosterone, estradiol, and cortisol were revealed, if compared to healthy individuals with law-abiding behavior (p<0.01). Statistical analysis revealed an inverse correlation between the level of serotonin in the examined patients and the parameter "weakening of impulsivity control (aggressiveness)" of the scale of positive and negative syndromes (PANSS) (R=-0.351; p<0.05). The obtained data can be useful for further study of clinical and biological factors that contribute to formation of behavioral disorders in mentally ill people, accompanied by aggressive tendencies; improving the effectiveness of strategies for their prevention.
Keywords: mental disorders, socially dangerous behavior, violence, heteroagression, biological risk factors, prevention, serotonin, dopamine, hormones. психическое расстройство наследственный антисоциальный
ВВЕДЕНИЕ
Превенция правонарушений насильственного характера, совершаемых лицами с тяжелыми формами психических расстройств - одна из наиболее значимых проблем в психиатрии. Существенное значение в этом отношении имеет изучение клинико-психопатологических и биологических факторов, способствующих формированию у психически больных поведенческих нарушений, сопровождающихся агрессивными тенденциями.
Специалисты в области охраны психического здоровья высказывают предположения о роли нарушений нейротрансмиссии катехоламинов, гормональной дисрегуляции в патогенезе агрессии, указывают на целесообразность изучения патогенетических механизмов развития агрессивного поведения [1-5]. Изучению метаболизма нейромедиаторов у лиц с нарушением контроля агрессивных импульсов посвящено ограниченное количество научных работ, которые преимущественно проводились на вменяемых лицах - заключенных, совершивших правонарушения с применением физического насилия по отношению к другим людям [6-8]. В настоящее время отсутствуют современные данные об особенностях лабораторных показателей у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, склонных к противоправному поведению с гетероагрессией, не в полной мере исследованы клинические факторы риска.
¦ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ клинико-психопатологических характеристик и биохимических показателей у лиц с тяжелыми формами психических расстройств и устойчивым гетероагрессивным поведением.
Проведение исследования одобрено на заседании этического комитета при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России - протокол № 24/2 от 19.11.2018 г.
¦ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 44 мужчины (средний возраст = 39,2 года), находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа ГБУЗ «Клиническая психиатрическая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы (основная группа). Группа контроля - 24 психически здоровых мужчины с законопослушным поведением (средний возраст = 36,5 года).
Отбор пациентов основной группы проведен в соответствии с критериями включения: наличие диагноза психического расстройства; совершение правонарушения насильственного характера; решение суда о невменяемости и направлении на принудительное лечение; возраст старше 18 и моложе 55 лет; наличие высокого риска общественной опасности, нарушений поведения с гетероагрессией на период обследования. Критериями исключения являлись: наличие заболеваний эндокринной системы, хронической соматической патологии в стадии декомпенсации; продуктивной психопатологической симптоматики на период обследования.
Риск общественной опасности пациентов оценивался с применением методики «Структурированная оценка риска опасного поведения» (СОРОП) [9]. В СОРОП используются 22 параметра, разделенные на 3 блока: блок клинических признаков; блок признаков, связанных с историей жизни пациента; блок признаков, характеризующих социальную адаптацию. Все признаки обладают разной прогностической способностью и заложены в систему оценки в порядке убывающей информативности. В методике используется порог оценки (-) 20 и (+) 20. При достижении порога (+) 20 специалист дает заключение о «высоком риске совершения опасных действий по результатам скрининга», при достижении порога (-) 20 - о «низком риске совершения опасных действий по результатам скрининга». Если при суммировании прогностических коэффициентов всех признаков указанный порог не достигнут, в зависимости от значения полученной суммы, определяется повышенный, средний либо пониженный риск общественной опасности пациента. В исследование включались лица с оценкой (+) 20 и более по методике СОРОП.
Стандартизированная оценка клинических характеристик психических расстройств проводилась при помощи психометрической методики «Шкала позитивных и негативных синдромов» (PANSS) [10]. PANSSсостоит из 33 признаков, выраженность которых определяется по 7-балльной системе и позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики (позитивных, негативных и других психических нарушений), определять клинический
профиль пациента и прослеживать динамику его состояния в процессе терапии. Несмотря на то что данная методика ориентирована на оценку психического состояния лиц с шизофренией, в ряде исследований [11-13] показана диагностическая эффективность PANSSв отношении иных видов психической патологии.
Выявление концентрации нейромедиаторов (серотонина и дофамина) в головном мозге затруднено. Как было показано в ряде исследований, наиболее оптимальными для определения указанных биогенных аминов являются образцы мочи [14]. Мочу собирали в специальные контейнеры. В связи с невозможностью суточного сбора мочи, связанной с клиническими особенностями обследованных пациентов, проводился почасовой сбор мочи с дальнейшим пересчетом выделенного количества катехоламинов и серотонина в сутки [15-17]. Протокол сбора мочи: полностью опорожняли мочевой пузырь и отмечали время опорожнения; после сбора мочи отмечали время сбора и общий объем выделенной мочи; в качестве консерванта добавляли раствор 50 мМ аскорбиновой кислоты (Sigma); аликвоту мочи в объеме 50,0 мл замораживали и хранили на низком холоде при -60 °С до проведения исследования.
Протокол пробоподготовки: отбирали 100 мкл мочи в пробирки «Eppendorf» и добавляли внутренний стандарт (розувастатин-106). Встряхивали на вортексе 5 минут на максимальных оборотах. Затем проводили инкубирование в течение 40 мин. на шейкере (~60 об/мин) при комнатной температуре. Добавляли к пробам 900 мкл раствора вода : метанол (9:1). Центрифугирование проводили в течение 25 минут (13 200 об/мин). Переносили 500 мкл образцов в виалы со вставками для последующего анализа.
Полученные образцы проанализированы с помощью масс- спектрометра SCIEX4500, совмещенного с жидкостным хроматографом ShimadzuCBM-20A. Для хроматографии использованы следующие растворители: буфер А (вода деионизованная, 0,1% муравьиной кислоты); буфер B(ацетонитрил, 0,1% муравьиной кислоты); хроматографическая колонка SynergiHydro-RP (PHENOMENEX, 4 pm, 80A, 150x4,6 mm). Хроматография проводилась по следующей программе: 0 мин. 98% A, 1,5 мин. 98% А, 3,5 мин. 0% А, 4 мин. 0% А, 4,01 мин. 2% А, 6 мин. 98% А; поток 350 мкл/мин; температура термостата - 40 °С, объем закола - 1 мкл. Регистрация целевых аналитов осуществлялась посредством MRM-переходов (положительная полярность): допамин 153,93^137 (153,93^119); серотонин 176,89^132 (176,89^116,9). Регистрация внутреннего стандарта осуществлялась посредством MRM- переходов (отрицательная полярность): розувастатин-106 486,14^454,1 (486,14^304). Полученные в результате выполненного анализа данные были обработаны с применением программного обеспечения SCIEXAnalyst, SciexMultiQuant.
Забор крови для определения показателей гормонального профиля производился утром натощак до приема лекарственных средств. Кровь собиралась в пробирки вакуумные Vacuetteс активатором свертывания в объеме 5 мл. Определение параметров гормонального профиля (Т3 свободный, кортизол, тестостерон, эстрадиол) в сыворотке крови проводилось методом хемилюминесцентного анализа (ХЛА).
Для обработки полученных результатов использовалась программа MicrosoftExcel2010, SPSS. При оценке лабораторных показателей тип распределения данных в вариационных рядах обследуемых групп определялся с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Для выявления статистически значимых различий между количественными показателями применялся параметрический метод с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. В случае невозможности применения параметрических методов анализа (если распределение данных в вариационном ряду отличалось от нормального, а также при получении достоверного различия дисперсий по критерию Ливи- ня(Levene'stest)) использовался непараметрический метод оценки - критерий Манна - Уитни для независимых выборок. Количественная оценка силы и направления связей между лабораторными маркерами проведена с применением корреляционного анализа Пирсона. Критический уровень достоверности принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В нозологической структуре психических заболеваний у обследованных пациентов преобладали шизофрения (43,18%) и шизотипи- ческое расстройство (20,45%). Доля органических психических расстройств и умственной отсталости составляла 15,9% и 13,63% соответственно; различные виды зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) как основной диагноз имели место в 6,81% случаев. У 38 (86,36%) пациентов установлены ранний дебют психических заболеваний и особая злокачественность их течения с формированием психопатоподобных расстройств и грубых нарушений поведения, что приводило к частым госпитализациям, в том числе в недобровольном порядке.
Определено, что практически у каждого обследованного имело место сочетание тяжелой психической патологии с болезнями зависимости: синдромом зависимости от алкоголя (n=35; 79,54%); синдромом зависимости от нескольких ПАВ (n=16; 36,36%). В 1/3 случаев на момент совершения общественно опасных действий (ООД) пациенты находились в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения. Ко- морбидные основному психическому заболеванию нарушения сферы влечений (педофилия, вуайеризм, сексуальный садизм, раптофилия) установлены в 4,54% случаев.
У 27 (61,36%) пациентов определена наследственная отягощенность психическими заболеваниями - шизофренией и органическими психическими расстройствами родителей и близких родственников. Раннее развитие преимущественного большинства пациентов, совершивших тяжкие ООД, было дисгармоничным. Проявления дизонтогенеза в виде задержек развития установлены у 40 (90,91%) обследованных. Их формированию способствовали патология перинатального периода, перенесенные в раннем возрасте экзогенные воздействия (травмы головы, инфекционные заболевания); а также неблагоприятные социальные условия развития. Родители обследованных пациентов в большинстве своем злоупотребляли алкоголем, отбывали наказания в местах лишения свободы, некоторые были лишены родительских прав; 11,36% пациентов воспитывались в детском доме, интернате для детей-инвалидов либо находились на попечении опекунов. Это определяло большую
распространенность воспитания по типу гипоопеки и безнадзорности, способствовало формированию патологических личностных качеств.
Определено, что у 81,81% (n=36) пациентов в детстве и пубертатном периоде имели место выраженные нарушения поведения с вовлечением в асоциальные компании, нарушениями дисциплины в учебных заведениях, совершением краж, бродяжничеством, сексуальной рас- торможенностью, конфликтами с родителями и учителями, проявлением агрессии к окружающим, употреблением ПАВ. В дальнейшем во взрослом возрасте пациенты сохраняли антисоциальные стереотипы поведения.
Установлена положительная взаимосвязь между наличием перинатальной патологии ЦНС, вызванной преждевременными родами, осложнением беременности у матери, родоразрешением при помощи наложения акушерских щипцов с родовыми травмами, врожденной гидроцефалией плода, и выраженными поведенческими нарушениями со склонностью к агрессии при взрослении (p<0,05). Это подтверждает участие «органически неполноценной почвы» в формировании повышенной готовности к аффективным взрывчатым реакциям, нарушении волевого контроля над поведением.
Полученные данные позволяют предположить, что совокупность неблагоприятных наследственных, социальных и экзогенно-органических факторов способствовала ранней криминализации и формированию антисоциальных стереотипов поведения.
Определено, что 95,45% обследованных пациентов на протяжении жизни переносили экзогенно-органические вредности, преимущественно черепно-мозговые травмы. В клинической беседе при обследовании пациентов, в анамнезе которых были указания на травмы головы, нейроинфекции и интоксикации, перинатальную патологию ЦНС, выявлялись повышенная возбудимость, готовность к реакциям раздражения, ригидность аффекта, тугоподвижность и вязкость мышления, быстрая истощаемость, признаки когнитивного снижения. Эти данные могут указывать на значение резидуального органического поражения головного мозга в формировании антисоциальных наклонностей за счет развития прогрессирующих психопатоподобных, церебрастени- ческих, интеллектуальных и аффективных расстройств.
В результате криминологического анализа установлено, что всего обследованными пациентами совершено 50 ООД насильственного характера. Среди них 68,0% (n=34) - причинение вреда здоровью, 18,0% (n=9) - убийства, 14,0% (n=7) - правонарушения в сексуальной сфере. Определено, что только 13,64% пациентов впервые попали в поле зрение врачей-психиатров после совершения ООД. Большинство (86,36%) состояли на учете в психоневрологических диспансерах, госпитализировались в психиатрические стационары, 14 (31,81%) ранее находились на принудительном лечении. Зачастую госпитализации в психиатрические больницы у обследованного контингента были связаны с обострением психопатоподобной симптоматики, что выражалось в неправильном поведении, проявлении агрессии по отношению к членам семьи и нарушении социальных норм в общественных местах.
Установлено, что большинство пациентов (n=28; 63,63%) ранее совершали правонарушения, что свидетельствует о стойкости их
социальной опасности. У 10 из 28 обследованных (35,71%) с повторным противоправным поведением отмечалось утяжеление характера совершенных ООД, что во многом связано с отсутствием приверженности терапии, отказом от приема препаратов в амбулаторных условиях, прогредиентностью психического заболевания, социальной дезадаптацией, влиянием окружающей криминальной среды. Установлена тенденция к взаимосвязи между повторностью противоправных действий и наличием синдрома зависимости от алкоголя (p<0,05). В 90,0% случаев пациенты, у которых прослеживалось утяжеление характера повторного деликта, были зависимы от ПАВ.
В период настоящего обследования пациенты получали психофармакотерапию типичными и атипичными нейролептиками, нормоти- миками, антидепрессантами, анксиолитиками и ноотропными препаратами. На фоне проводимого лечения психотическая симптоматика отсутствовала, однако сохранялись грубые поведенческие нарушения, что может быть связано со специфической терапевтической резистентностью психопатоподобных расстройств у данного контингента.
Больные инициировали конфликты с окружающими, отказывались соблюдать режим отделения, нарушали дистанцию при общении с медицинским персоналом, в том числе проявляли вербальную и физическую агрессию. Их психическое состояние характеризовалось напряженностью, ригидностью аффекта, неустойчивостью фона настроения со склонностью к реакциям дисфории, повышенной раздражительностью, возбудимостью. Недостаточность волевого контроля, отсутствие критики к своим действиям в совокупности с эмоциональными нарушениями в значительной степени определяли высокий риск повторного совершения ООД.
Полученные нами результаты позволяют отнести психопатоподобные нарушения к распространенным клинико-психопатологическим характеристикам пациентов, совершивших ООД с применением насилия. На период обследования, несмотря на проводимую психофармакотерапию, психопатоподобная симптоматика присутствовала у всех обследованных пациентов. Наибольшую распространенность имел эксплозивный вариант психопатоподобного синдрома с возбудимостью, напряженностью, эмоциональной лабильностью пациентов, повышенной готовностью к дисфорическим реакциям, подозрительностью вплоть до проявлений негативизма. Такие пациенты сообщали о колебаниях настроения с раздражительностью, гневливостью, не отрицали участие в конфликтных ситуациях с соседями по отделению. По поводу совершенных ООД говорили облегченно, иногда высказывали формальное сожаление, обнаруживали значительное снижение критических способностей. Поведение некоторых пациентов характеризовалось нарочитой манерностью, склонностью к браваде при утрированном чувстве собственного достоинства и превосходства, что соответствует истероформному варианту психопатоподобного синдрома. Из 44 обследованных 65,91% (n=29) были склонны к грубому нарушению режима психиатрического стационара. Такие пациенты часто переводились в наблюдательные палаты и отделения интенсивной терапии в связи с развитием психомоторного возбуждения, участием в конфликтных ситуациях, реакциями протеста, отказами от еды.
Таблица 1
СредниепоказателишкалыPANSSу пациентовосновнойгруппы
Table 1
Average indicators of the PANSS scale in patients of the main group
|
Шкала позитивных синдромов / Positive syndrome scale |
Шкала негативных синдромов/ Negative syndrome scale |
Общаяпсихопатологическаяшкала / General psychopathological scale |
Суммарный балл / Total |
|
|
16,69 (8; 23) |
21,23 (12; 29) |
35,00 (24; 47) |
72,92 (49; 88) |
Результаты анализа психопатологической симптоматики с применением шкалы PANSSпредставлены в табл. 1.
Установлено, что по шкале позитивных синдромов наибольшее распространение имели параметры «расстройства мышления» и «возбуждение». Особенности нарушения мыслительных процессов определялись нозологической принадлежностью. Высказывания пациентов с расстройствами шизофренического спектра были непоследовательны, паралогичны, со склонностью к резонерству, содержали смысловые соскальзывания. Их суждения были амбивалентны, парадоксальны. У пациентов с органическими психическими расстройствами выявлялась склонность к обстоятельности, ригидности, вязкости, конкретности мышления. При умственной отсталости на первый план выступала неспособность к абстрагированию. Суждения таких пациентов отличались незрелостью, поверхностностью. Повышенный уровень возбуждения проявлялся раздражительностью, ускорением моторной активности и речи со злобностью, агрессивностью. К беседе с врачом часть пациентов была настроена враждебно, что выражалось в гневливости, неприязненном отношении, пассивно-агрессивном поведении, высказывании угроз и проявлениях сарказма. Данные характеристики были учтены при оценке параметра «враждебность».
По шкале негативных синдромов распространенными были проявления эмоционально-волевого дефекта и когнитивного дефицита. У пациентов с умственной отсталостью имело место «нарушение абстрактного мышления», что проявлялось трудностями при интерпретации поговорок, классификации предметов, нарушением продуктивности и конкретностью мыслительной деятельности. Нарастающий эмоционально-волевой дефект у обследованных пациентов с расстройствами шизофренического спектра выражался преимущественно параметрами «притупленный аффект» и «эмоциональная отгороженность» методики PANSS.
По шкале общих психопатологических синдромов наибольшую представленность имели параметры «снижение критичности к своему состоянию» и «ослабление контроля импульсивности (агрессивность)». Поведение пациентов характеризовалось повышенной раздражительностью, импульсивностью, конфликтностью, проявлениями агрессии, эпизодами нападения на других пациентов с тенденциями к насилию. В процессе беседы большинство обследованных пациентов формально соглашались с госпитализацией, однако были не способны признать наличие заболевания либо не осознавали, в чем заключаются основные его проявления, отрицали необходимость лечения и наблюдения у психиатра.
Результаты лабораторного исследования концентрации биогенных аминов и показателей гормонального профиля пациентов основной группы представлены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты лабораторного исследованияпациентовосновнойгруппы (п=44)
Table 2
Results of laboratory examination of patients of the main group (n=44)
|
Показатель / Indicator |
Исследуемый субстрат/ Studied substrate |
Методисследования / Method of research |
Среднее значение в группе исследования / Average value in the study group |
Норма/ Norm |
|
|
Серотонин (мкг/сут) / Serotonin (mcg/day) |
Моча / |
ВЭЖХ* |
37,94 |
50,0-250 |
|
|
urine |
HPLC |
(14,59; 88,65) |
|||
|
Дофамин (мкг/сут) / Dopamine |
моча |
ВЭЖХ |
643,75 (363,62; 1126,96) |
<500 |
|
|
Трийодтиронин свободный (пмоль/л) / Freetriiodothyronine (pmol/l) |
сыворотка крови / blood serum |
ХЛА CLA |
4,95 (3,98; 6,14) |
4,0-7,4 |
|
|
Тестостерон (нмоль/л) / Testosterone (nmol/l) |
сыворотка крови |
ХЛА |
14,3 (4,7; 25,17) |
6,07-27,1 |
|
|
Эстрадиол (пг/мл) / Estradiol (pg/ml) |
сыворотка крови |
ХЛА |
21,5 (3,5; 51,13) |
<47,0 |
|
|
Кортизол (нмоль/л) / Cortisol |
сыворотка крови |
ХЛА |
358,23 (189,83; 579,77) |
162,00-617,00 |
Примечание: * высокоэффективнаяжидкостнаяхроматография. Note: * highperformanceliquidchromatography.
После обработки данных, полученных при биохимическом исследовании, выявлены следующие особенности: у пациентов с устойчивым гетероагрессивным поведением, совершивших ООД насильственного характера (основная группа), уровень биогенных аминов в моче существенно отличался от нормы. У большинства пациентов (75,0%; n=33) концентрация серотонина была снижена: средний уровень в основной группе составлял 37,94 мкг/сут (норма=50,0-250 мкг/сут) (табл. 2). Ранее зарубежные авторы по результатам обследования осужденных за насильственные правонарушения высказывали предположение, что дефицит серотонина может влиять на формирование агрессивного поведения [18, 19]. Научную новизну сведений, полученных в настоящем исследовании, определяет специфика обследованного контингента - лица с тяжелыми психическими расстройствами, признанные судом невменяемыми и направленные на принудительное лечение.
При анализе взаимосвязи между данными лабораторного исследования и результатами, полученными с применением шкалы PANSS, установлена отрицательная корреляция между уровнем серотонина в моче и признаком «ослабление контроля импульсивности (агрессивность)» (R=-0,351; p<0,05). Статистически значимых взаимосвязей биохимических показателей с другими параметрами этой методики обнаружено не было.
Данные о дефиците серотонина у обследованного контингента проанализированы с позиции возможного влияния лекарственной терапии на его концентрацию. Известно, что атипичные нейролептики способны воздействовать на серотонинергическую систему, вследствие чего уменьшается выраженность негативной симптоматики, улучшаются когнитивные функции, снижается агрессивность и нормализуется сон [20]. Действие антипсихотических препаратов связывают с блокадой серотониновых (5-HT, 5-НТ2а, 5-НТ2с) рецепторов, однако данный механизм не определяет уменьшение уровня серотонина. Прием некоторых групп антидепрессантов, их сочетание с другими лекарственными средствами и определенными продуктами питания (красное вино, сыры и проч.) может способствовать повышению уровня данного нейромедиатора, в том числе за счет влияния на метаболизм триптофана, и привести к развитию серотонинового синдрома. При этом сведения о лекарственных средствах, понижающих концентрацию серотонина, отсутствуют. При анализе полученных данных не удалось выявить статистически значимых различий уровня серотонина в зависимости от схемы лечения и принимаемых пациентами групп препаратов. В этой связи можно предположить, что дефицит серотонина является следствием гипофункции серотонинергической системы и не связан с проводимой фармакотерапией. По мнению авторов, полученные результаты представляют научный интерес с позиций изучения биологической природы гетероагрессивного поведения.
В 72,72% (n=32) случаев установлены высокие показатели концентрации дофамина в моче - средний уровень данного нейромедиатора в основной группе составил 643,75 мкг/сут (норма <500 мкг/сут) (табл. 2).
В зарубежных исследованиях, направленных на изучение импульсивной агрессии у пациентов с пограничным расстройством личности, было обнаружено увеличение уровня дофамина [8]. Известно также, что терапия нейролептиками может приводить к компенсаторному усилению синтеза и метаболизма дофамина вследствие их способности блокировать постсинаптические дофаминергические рецепторы [20]. Следовательно, увеличение концентрации дофамина может быть связано с приемом антипсихотических препаратов. В процессе анализа также определено, что у обследованных с сопутствующим синдромом зависимости от алкоголя средний уровень дофамина был наиболее высоким, что указывает на целесообразность дальнейшей научной разработки вопроса влияния дофаминергической системы на развитие гетероагрессивного поведения у лиц с тяжелыми формами психических расстройств, в том числе с учетом коморбидности с болезнями зависимости.
У 59,09% обследованных в основной группе (n=26) обнаружены изменения показателей обоих исследуемых катехоламинов (табл. 2). Данный факт может свидетельствовать о связи серотонин- и дофами- нергической систем в генезе устойчивых нарушений поведения, проявляющихся агрессией к окружающим. Это предположение также подтверждает гипотезу о влиянии дефицита серотонина на выброс дофамина [18].
В процессе изучения гормонального профиля получены следующие результаты. У 6,81% респондентов основной группы выявленоповышение концентрации эстрадиола, у 2,27% - снижение уровня тестостерона в сыворотке крови. В остальных случаях параметры гормонального профиля были в пределах нормы. Статистический анализ при помощи критерия Пирсона показал, что уровень серотонина отрицательно коррелировал с уровнями кортизола (R=-0,426; p<0,01) и эстрадиола(R=-0,310; p<0,05). В группе контроля подобных корреляций обнаружить не удалось. Можно предположить, что дальнейшее изучение соотношения нейромедиатора серотонина и гормонов кортизола и эстрадиола у психически больных может иметь значение для понимания формирования поведенческих нарушений с гетероагрессивными тенденциями.
Результаты биохимического обследования респондентов основной группы и группы контроля представлены в табл. 3.
У пациентов с устойчивым гетероагрессивным поведением, находившихся на принудительном лечении, уровень дофамина в моче был выше, а серотонина ниже, чем у психически здоровых мужчин с законопослушным поведением (p<0,05). Кроме того, по результатам оценки гормонального профиля установлено, что уровни половых гормонов (тестостерона, эстрадиола) и кортизола в основной группе были выше, по сравнению с группой контроля (p<0,01).
Статистически значимых различий в уровне гормона щитовидной железы Т3 свободного обнаружено не было. В научной литературе встречаются противоположные сведения по данному вопросу [21, 22], что свидетельствует о недостаточной изученности влияния гормонов щитовидной железы на формирование антисоциальных наклонностей и гетероагрессивных тенденций.
При сравнении средних показателей концентрации биогенных аминов в зависимости от нозологической формы психических расстройствопределено, что самый низкий уровень серотонина имел место у пациентов с диагнозом «шизофрения», а самый высокий уровень дофамина - у пациентов с умственной отсталостью. Однако статистически значимых различий не установлено.
Таблица 3
Лабораторныепоказателиреспондентовосновнойгруппы и группы контроля
Table 3
Laboratory indicators of the respondents of the main group and the control group
|
Среднее значение |
Среднее значение |
Критический уровень |
||
|
показателя в основной |
показателя в группе |
достоверности раз- |
||
|
Показатель / |
группе/ |
контроля/ |
личий(p) / |
|
|
Indicator |
Average value of the |
Average value of the |
Critical level of |
|
|
indicator in the main |
indicator in the control |
significance of |
||
|
group |
group |
differences (p) |
||
|
Серотонин (мкг/сут) / |
37,94 |
122,92 |
<0,05 |
|
|
Serotonin (mcg/day) |
(14,59; 88,65) |
(87,04; 223,72) |
||
|
Дофамин (мкг/сут) / |
643,75 |
155,49 |
<0,05 |
|
|
Dopamine |
(363,62; 1126,96) |
(83,59; 291,56) |
||
|
Трийодтиронин свободный (пмоль/л) / |
4,95 |
5,19 |
||
|
Free triiodothyronine (pmol/l) |
(3,98; 6,14) |
(4,18; 6,43) |
||
|
Тестостерон (нмоль/л) / |
14,3 |
12,1 |
<0,01 |
|
|
Testosterone (nmol/l) |
(4,7; 25,17) |
(8,9; 17,2) |
||
|
Эстрадиол (пг/мл) / |
21,5 |
13,7 |
<0,01 |
|
|
Estradiol (pg/ml) |
(3,5; 51,13) |
(8,5; 21,8) |
||
|
Кортизол (нмоль/л) / |
358,23 |
220,24 |
<0,01 |
При сопоставлении результатов криминологического анализа с данными лабораторного исследования значимых различий концентрации биогенных аминов, показателей гормонального профиля, в зависимости от характера совершенного правонарушения, не обнаружено. В зарубежной литературе представлены сведения, указывающие на гипофункцию серотонинергической системы у лиц, осужденных за совершение убийств, в том числе повторных [23]. С учетом того, что в основную группу настоящего исследования были включены пациенты, совершившие противоправные действия насильственного характера в состоянии невменяемости, и у большинства из них определен дефицит нейромедиатора серотонина в моче, можно предположить влияние серотонинергической системы на формирование гетероагрессивного поведения у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Данный вопрос нуждается в дальнейшей научной проработке, в том числе путем сравнения лабораторных показателей пациентов с устойчивыми гетероагрессивными противоправными тенденциями и с законопослушным поведением.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представлены результаты исследования, посвященного определению факторов, оказывающих влияние на формирование гетероагрес- сивного поведения у лиц с тяжелыми формами психической патологии. Выделены наиболее распространенные клинико-психопатологические характеристики пациентов, совершивших правонарушение против жизни и здоровья окружающих, среди которых: ранний дебют психических заболеваний и особая злокачественность их течения; сочетание тяжелой психической патологии с болезнями зависимости; наличие терапевтически резистентных психопатоподобных расстройств. Показана связь зависимости от алкоголя с многократным противоправным поведением (p<0,05).
Установлено наличие перинатального поражения ЦНС у большей части обследованных и его взаимосвязь с развитием поведенческих расстройств (p<0,05), что свидетельствует о влиянии органического поражения головного мозга на формирование антисоциальных наклонностей. Приведены сведения о высокой распространенности грубых нарушений поведения в детстве и пубертате, большом количестве перенесенных во взрослом возрасте экзогенно-органических вредностей. Сочетание аффективных, когнитивных и церебрастенических нарушений, сформировавшихся вследствие органического поражения ЦНС, с психопатоподобными проявлениями, присущими основному психическому заболеванию, способствовало низкой фрустрационной толерантности, повышенной готовности к реакциям гнева, вспышкам агрессии и совершению актов насилия.
На период обследования в психическом статусе пациентов основной группы преобладали психопатоподобные состояния, проявлявшиеся выраженной патологией эмоциональной сферы (эксплозив- ность, парадоксальность и грубость аффективных разрядов, дисфории,
эмоциональная неадекватность) в сочетании с недостаточностью волевого контроля и аффективной переключаемости, конфликтностью с проявлениями агрессии к окружающим. Данные нарушения имели стойкий характер, были резистентны к проводимой психофармакотерапии. С целью расширения представления об их возможном патогенезе проанализированы уровни серотонина, дофамина, показатели гормонального профиля (тестостерон, эстрадиол, кортизол, Т3 свободный) пациентов. Проведено их сравнение с нормой и аналогичными данными группы контроля, в которую вошли психически здоровые мужчины с законопослушным поведением.
Результаты исследования показали, что у 75,0% респондентов с гете- роагрессивным поведением экскреция серотонина в моче была существенно ниже нормы. Среднее значение показателя в основной группе составляло 37,94 мкг/сут (норма 50,0-250 мкг/сут), что может свидетельствовать о влиянии гипофункции серотонинергической системы на развитие выраженных нарушений поведения с агрессивными тенденциями, склонность к совершению насильственных криминальных деликтов.
Корреляционный анализ выявил обратную статистически значимую связь между уровнем серотонина в моче пациентов основной группы и параметром «ослабление контроля импульсивности (агрессивность)» шкалы PANSS (R=-0,351; p<0,05).
В большинстве случаев (72,72%) у обследованных в основной группе уровень дофамина в моче был выше нормы, его среднее значение в группе составляло 643,75 мкг/сут (норма <500 мкг/сут). Получены сведения о более высоком значении среднего уровня данного нейромедиатора у пациентов с сочетанием тяжелого психического расстройства и синдрома зависимости от алкоголя. Прием антипсихотических средств может оказывать влияние на увеличение уровня дофамина, однако это не исключает возможность участия дисфункции дофаминергической системы в формировании гетероагрессивного поведения, что нуждается в дальнейшем научном изучении.
У большинства пациентов (59,09%) установлено отклонение от нормы уровня обоих биогенных аминов (серотонина и дофамина). Этот факт может свидетельствовать о взаимном влиянии данных нейроме- диаторных систем, что представляет научный интерес для понимания патогенеза агрессивного поведения.
При сравнении с группой контроля обнаружен более высокий уровень тестостерона, эстрадиола и кортизола у психически больных с общественно опасным поведением (p<0,01). Статистический анализ показал обратную корреляцию между уровнями серотонина и кортизола (p<0,01), а также концентрацией эстрадиола в сыворотке крови (p<0,05).
Полученные результаты могут свидетельствовать о наличии взаимосвязи между особенностями функционирования серотонин- и дофаминергической систем в головном мозге, показателями гормонального профиля и устойчивым агрессивным поведением, совершением психически больными ООД с применением насилия.
В последующем предполагается сравнить клинико-психопатологические характеристики и биохимические показатели у пациентов основной группы и пациентов с аналогичными психическими расстройствами с устойчивым законопослушным поведением. Такого рода исследования, по мнению авторов, будут способствовать пониманию этиологии и патогенеза гетероагрессии лиц с тяжелой психической патологией, их результаты позволят совершенствовать стратегии ее предупреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kudryavtseva N.N. (2015) Serotoninergicheskiykontrol' agressivnogopovedeniya: novyyepodkhody - novyyeinterpretatsii (obzor) [Serotonergic control of aggressive behavior: new approaches - new interpretations (review)]. Zhurnalvyssheynervnoydeyatel'nosti, vol. 65, no 5, pp. 546-563.
2. Comai S., Bertazzo A., Vachon J., Daigle M., Toupin J., Cote G., Turecki G., Gobbi G. (2016) Tryptophan via serotonin/kynurenine pathways abnormalities in a large cohort of aggressive inmates: markers for aggression. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, vol. 70, pp. 8-16.
3. Marjolein M. J., Hoogman M., Pappa I., Tiemeier H., Buitelaar J.K., Franke B., Bralten J. (2018) Pleiotropic Contribution of MECOM and AVPR1A to Aggression and Subcortical Brain Volumes. Frontiers in Behavioral Neuroscience, no 12, pp. 1-9. doi: 10.3389/fnbeh.2018.00061
4. Repple, J., Habel U., Wagels L., Pawliczek C.M., Schneider F., Kohn N. (2018) Sex differences in the neural correlates of aggression. Brain Structure and Function, vol. 223, no 9, pp. 4115-4124.
5. Ruthirakuhan M., Lanctot K.L., Di Scipio M. (2018) Biomarkers of agitation and aggression in Alzheimer's disease: A systematic review. Alzheimer's & Dementia, no 14, pp. 1344-1376.
6. Toshchakova V.A., Vyalova N.M., Boyko A.S., Gusev S.I., Ivanova S.A., Ivanova S.A., Bohan N.A. (2013) Uroven' kortizolaiadrenokortikotropnogogormona u lits s kriminal'nympovedeniyem [The level of cortisol and adrenocorticotropic hormone in individuals with criminal behavior]. Fundamental'nyyeissledovaniya, no 12, pp. 81-84.
7. Ooishi Y (2018) Correlation Between Resting Testosterone/Cortisol Ratio and Sound-Induced Vasoconstriction at Fingertip in Men. Front. Physiol., no 9, pp. 164.
8. Romero-Martinez A., Gonzales-Bono E., Lila M., Moya-Albiol L. (2013) Testosterone/cortisol ratio in response to acute stress: A possible marker of risk for marital violence. Social. Neuroscience, vol. 8, no 3, pp. 240-247.
9. Makushkina O.A., Mugantseva L.A. (2016) Metodikastrukturirovannojocenkiriskaopasnogopovedeniyalic, stradayushchihpsihicheskimirasstrojstvami [Methodology of structured risk assessment of dangerous behavior of persons with mental disorders]. Psihicheskoezdorov'e, no 10, pp. 18-26.
10. Chembaev B.R., Yeshimbetova S.Z. (2014) K voprosu o primeneniishkaly PANSS u bol'nykhshizofreniyey, sovershivshikhtyazhkiyeobshchestvennoopasnyyedeystviya [On the use of the PANSS scale in patients with schizophrenia who have committed serious socially dangerous acts]. Molodoyuchenyy, no 15, pp. 147-151.
11. Eisenberg D.P., Aniskin D.B., White L. (2009) Structural Differences within Negative and Depressive Syndrome Dimensions in Schizophrenia, Organic Brain Disease, and Major Depression: A Confirmatory Factor Analysis of the Positive and Negative Syndrome Scale. Psychopathology, vol. 42, no 4, pp. 242-248. doi: 10.1159/000218522
12. Giesbrecht C.J., O'Rourke N., Leonova O. (2016) The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS): a three-factor model of psychopathology in marginally housed persons with substance dependence and psychiatric illness. PLoS One, vol. 11, no 3. e0151648. doi: 10.1371/journal. pone.0151648
13. Milak M.S., Aniskin D.B., Eisenberg D.P. (2007) The Negative Syndrome as a Dimension: Factor Analyses of PANSS in Major Depressive Disorder and Organic Brain Disease Compared With Negative Syndrome Structures Found in the Schizophrenia Literature. Cognitive and Behavioral Neurology, vol. 20, no 2, pp. 113-20. doi: 10.1097/WNN.0b013e3180653c35
14. Chekhonin V.P., Baklaushev V.P., Kogan B.M., Savchenko E.A., Lebedev S.V., Mankovskaya I.V., Filatova T.S., Yusupova I.U., Dmitrieva T.B. (2000) Katekholaminyiikhmetabolity v mozgeimoche u krys s eksperimental'nymparkinsonizmom [Catecholamines and their metabolites in the brain and urine in rats with experimental parkinsonism]. Byulleten'eksperimental'noybiologiiimeditsiny, vol. 130, no 8, pp. 223-227.
15. Dmitrieva T.B., Drozdov A.Z., Kogan B.M. (1998) Klinicheskayaneyrokhimiyavpsikhiatrii [Clinical neurochemistry in psychiatry]. Moscow: GNTS SiSPim. V.P. Serbskogo. (in Russian)
16. Kogan B.M. (1988) Sostoyaniyekatekholaminovoymediatsiiprialkogolizme [The state of catecholamine mediation in alcoholism] (PhD Thesis), Moscow.
17. Kogan B.M., Kekelidze Z.I., Drozdov A.Z., Yusupova I.U. (1998) Ekskretsiyasvobodnykh, svyazannykh form katekholaminov, ikhmetoksiproizvodnykhi 3,4-dioksifeniluksusnoy kislotyprialkogol'nom deliria [Excretion of free, bound forms of catecholamines, their methoxy derivatives and 3,4-dioxiphenylacetic acid in alcoholic delirium]. Rossiyskiypsikhiatricheskiyzhurnal, no 4, pp. 30-34.
18. Seo D., Patrick C.J., Kennealy PJ. (2008) Role of serotonin and dopamine system interactions in the neurobiology of impulsive aggression and its comorbidity with other clinical disorders. Aggression and Violent Behavior, vol. 13, no 5, pp. 383-395.
19. Virkkunen M., DeJong J., Bartko J.J. (1989) Relationship of psychobiological variables to recidivism in violent offenders and impulsive fire setters: A follow-up study. Archives of General Psychiatry, no 46, pp. 600-603.
20. Mosolov S.N. (2000) Kliniko-neyrokhimicheskayaklassifikatsiyasovremennykhantipsikhoticheskikhpreparatov [Clinical and neurochemical classification of modern antipsychotic drugs]. Mezhdun. zhurn. med. prakt., no 4, pp. 35-38.
21. Gavrilova V.A. (2012) Kliniko-patofiziologicheskiyeosobennostigormonal'nogofonaipolimorfizmygenovserotoninovoysistemy u bol'nykhalkogolizmom s protivopravnympovedeniyem [Clinical and pathophysiological features of the hormonal background and polymorphisms of genes of the serotonin system in patients with alcoholism with unlawful behavior] (PhD Thesis), Tomsk.
22. Sinai С., Hirvikoski T., Nordstrom A., Nordstrom P. (2015) Thyroid hormones and adult interpersonal violence among women with borderline personality disorder. Psychiatry Res., vol. 227, no 2-3, pp. 253-257.
23. Swogger M.T., Walsh Z., Christie M., Priddy B.M., Conner K.R. (2015) Impulsive versus premeditated aggression in the prediction of violent criminal recidivism. Aggress. Behav., vol. 41, no 4, pp. 346-352.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Зависимость показателей катамнеза от клиники психических расстройств инициального периода заболевания. Динамика психического состояния и качество социальной адаптации военнослужащих в период болезни. Проявление приспособительного поведения больных.
диссертация [1,2 M], добавлен 23.10.2010Психические аномалии, как фактор формирования дефектов социализации личности и основа деструктивного поведения. Мотивация лиц с психическими аномалиями. Психологическая характеристика лиц с психическими аномалиями, совершивших насильственные преступления.
дипломная работа [134,8 K], добавлен 13.05.2015Понятие психического здоровья-нездоровья и их влияние на жизнедеятельность семьи больного. Критерии психического и социального здоровья личности. Семья как участник лечебного процесса. Исследование особенностей общения пациентов с психическими проблемами.
курсовая работа [47,0 K], добавлен 16.04.2013- Особенности адаптации у подростков с психопатоподобными нарушениями резидуально-органического генеза
Пути адаптации личности подростков с резидуально-органическими расстройствами (эмоциональная устойчивость, стратегия поведения в стрессовых ситуациях). Психологическое исследование способности к интеграции в социум у подростков с такими расстройствами.
дипломная работа [962,2 K], добавлен 22.08.2011 Диагностические признаки социальных стереотипов поведения клиентов. Влияние стереотипов на определение моральных норм, формирование политических, религиозных и мировоззренческих концепций. Изучение структуры конфликта и основные приемы его разрешения.
контрольная работа [26,9 K], добавлен 27.07.2013Древняя взаимосвязь человека с животными как факт, объясняющий наличие элементов сходства их поведения с психическими аномалиями поведения животных. Аномальное явление каннибализма свиней. Предчувствия животными и некоторыми людьми природных катаклизмов.
доклад [13,0 K], добавлен 06.06.2011Ознакомление с патологическими психическими расстройствами. Описание тяжелого нарушения характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума. Понятие и структура восприятия, причины его расстройств. Основные формы нарушения мышления.
реферат [19,3 K], добавлен 16.11.2010Характеристика нарушений высших психических функций у детей дошкольного возраста при органических поражениях головного мозга. Сравнительный анализ особенностей нарушения зрительной и слуховой кратковременной памяти у детей с органическими расстройствами.
дипломная работа [116,3 K], добавлен 28.02.2012История и направление зарубежной психиатрии. Взаимосвязь между физиологией и биохимией мозга, генетикой и основными психическими расстройствами. История психоаналитического направления. Социальная психиатрия, развитие русской и современной психиатрии.
контрольная работа [31,1 K], добавлен 16.02.2010Социальный стереотип как психологическое явление. Свойства, функции и виды стереотипов. Установка как психологическая основа стереотипа. Механизмы формирования социальных стереотипов. Когнитивные процессы и их влияние на формирование стереотипов.
курсовая работа [47,0 K], добавлен 16.06.2004Характеристика основных видов социальных отклонений, лежащих в основе девиантного поведения. Сущность норм, связанных с психическими состояниями и развитием личности. Биологические, социологические и психологические теории детерминации поведения человека.
курсовая работа [48,2 K], добавлен 12.01.2012Общение в контексте межличностного взаимодействия. Исследования общения в социальной психологии: структура и функции. Организация и методы экспериментального исследования. Общая психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами.
дипломная работа [164,2 K], добавлен 22.09.2010Тренинговые упражнения и групповые дискуссии для освоения целостной системы психокоррекционной работы с острой травмой, посттравматическими и стрессовыми расстройствами. Опросник для диагностики и коррекции психических состояний и свойств личности.
методичка [30,0 K], добавлен 18.05.2011Сущность и порядок формирования стереотипов поведения, их разновидности и отличительные признаки, влияние культуры и ментальности на данный процесс у молодежи. Методы и подходы к изучению социальных стереотипов в отечественной и зарубежной психологии.
дипломная работа [656,1 K], добавлен 08.09.2008Характеристика методов, с помощью которых исследуются личностные особенности субъектов склонных к развитию нарушения пищевого поведения. Психологические особенности данных людей. Методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки.
курсовая работа [28,8 K], добавлен 11.10.2011Определение, разновидности, функции воображения, основные теории его происхождения и механизм, направления развития. Связь с другими психическими процессами. Соотношение с ощущениями, восприятием, памятью, мышлением, речью и эмоциональной сферой.
контрольная работа [28,3 K], добавлен 08.02.2016Характеристика глобальных черт характера человека. Исследование факторов, влияющих на его формирование. Сензитивный период в становлении характера. Тип акцентуаций характера по А.Е. Личко. Изучение типологии социальных характеров Э. Фромма и К. Леонгарда.
реферат [34,5 K], добавлен 07.08.2015Психологические особенности детей старшего дошкольного возраста в норме и с различным дизонтогенезом. Специфика познавательно-исследовательской деятельности при ознакомлении с окружающим миром старших дошкольников с расстройствами аутистического спектра.
дипломная работа [113,8 K], добавлен 13.10.2017Мотивация, планирование и исполнение преступления как механизм преступного поведения при совершении умышленных преступлений. Особенности принятия решения у лиц с психическими аномалиями и свойства личности, которые способствуют проявлению жестокости.
реферат [31,5 K], добавлен 11.06.2010Социализация подростков и влияние разнообразных факторов на этот процесс. Формирование у молодежи сознательного поведения, нравственных представлений и социальных установок. Причины демостративности подростков в школе, общение их со сверстниками.
курсовая работа [38,9 K], добавлен 13.07.2015
