Психоэмоциональные нарушения у подростков с первичной головной болью и их коррекция с помощью биорегулирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine

Психоэмоциональные нарушения у подростков с первичной головной болью и их коррекция с помощью биорегулирования

Psychoemotional Disorders in Adolescents with Primary Headache and their Treatment Using Bioregulation

Марченко В.Г.

Степанченко К.А.

Marchenko V.

Stepanchenko K.

Резюме

На основе системного подхода в оценке результатов клинико-психологического исследования подростков с первичными головными болями (головная боль напряжения и мигрень) были определены особенности психоэмоциональных расстройств и их связь с формой заболевания, интенсивностью и частотой головной боли, эффективность их коррекции при помощи биологической обратной связи на основе вариабельности сердечного ритма (ВСР- БОС). Повышенный уровень реактивной и личностной тревожности наиболее выражен у подростков с эпизодическими формами первичной головной боли. С нарастанием частоты эпизодов головной боли чаще отмечается повышенный уровень депрессии, увеличивается степень снижения повседневной активности подростков. Применение в составе комплексной терапии ВСР-БОС имеет высокую эффективность в профилактике первичной головной боли и выражается в снижении частоты и интенсивности головной боли, уменьшении реактивной тревожности и депрессии, повышении качества жизни. Для пациентов с эпизодическими формами первичной головной боли ВСР-БОС может использоваться как самостоятельный вид терапии, в то время как для пациентов с хроническими формами эффективнее будет назначение комбинации ВСР-БОС и фармакотерапии.

Ключевые слова: первичная головная боль, подростки, тревога, депрессия, биологическая обратная связь.

Abstract

The features of psychoemotional disorders and their relationship with the form of disease, the intensity and frequency of headache, the effectiveness of biofeedback treatment based on the heart rate variability (HRV-BBT) were determined on the base of systematic approach in assessment of the results of clinical and psychological research of adolescents with primary headache (tension headache and migraine). The increased level of reactive and personal anxiety is the most pronounced in adolescents with episodic primary headache. With the increase of the frequency of headache episodes, we observed the increased level of depression and decreased level of the quality of life. HRV-BBT as a part of the complex therapy was highly effective in prevention of primary headache; and it led to decrease of the frequency and intensity of headache, decrease of reactive anxiety and depression, improvement of the quality of life. HRV-BF can be used as a monotherapy for patients

with episodic primary headache, while for patients with chronic forms, it is more effective to prescribe a combination of HRV-BBT and pharmacotherapy.

Keywords: primary headache, adolescents, anxiety, depression, biofeedback treatment.

Введение

Головная боль (ГБ) наиболее часто встречается в современной клинической практике. Актуальность этой проблемы способствует ее всестороннему изучению, однако до настоящего времени возрастные аспекты первичной головной боли (ПГБ), в том числе их специфика в подростковом возрасте, остаются недостаточно изученными [1].

По нашим данным, ГБ у подростков в г. Харькове зарегистрирована в 80,2% случаев. ПГБ отмечалась у 72,2% подростков, среди которых преобладали головная боль напряжения (ГБН) - 61,1% и мигрень - 14,7% [2].

Установлено, что антиноцицептивные системы и психическое состояние, определяя уровни болевой восприимчивости и особенности болевого переживания, имеют между собой тесные анатомо-функциональные и нейрохимические связи. Психологические особенности индивидуума, его личности, влияние эмоциональных, когнитивных, социокультурных факторов определяют клинические проявления боли и ее психофизиологические характеристики [3]. Однако психологические аспекты, играющие первоочередную роль в формировании ПГБ, изучены недостаточно, а возможности современных методов анализа личности пациента используются не в полном объеме [4-6].

Особой проблемой терапии у детей с ГБ является отрицательное отношение родителей к психотропным препаратам, боязнь педиатров назначать антидепрессанты, отказ от лечения из-за побочных эффектов. Необходимость своевременного лечения обусловлена также высоким риском возникновения абузусной формы ГБ вследствие неконтролируемого приема анальгетических средств у детей, страдающих этим заболеванием [1,7]. Вариантом выбора в этой ситуации являются немедикаментозные методы терапии, среди которых перспективным и патофизиологически обоснованным направлением представляется методика биологической обратной связи (БОС) [8]. Исходя из того, что основополагающую роль в развитии ГБ играют хронический стресс и психоэмоциональные нарушения, более патофизиологически обоснованной представляется БОС на основе вариабельности сердечного ритма (ВСР-БОС).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние психологических факторов в формировании ПГБ и эффективность ВСР-БОС в модели дифференцированного терапевтического вмешательства у подростков с разными формами ПГБ.

Материалы и методы

Проведены клинические наблюдения 179 подростков в возрасте от 13 до 18 лет, из них 103 (57,5%) девочки и 76 (42,5%) мальчиков, у которых

была ПГБ (152 подростка с ГБН и 27 подростков с мигренью). Средний возраст девочек составил 15,4±1,2 года, мальчиков - 16,5±1,3 года. Группой контроля были 50 клинически здоровых подростков (24 мальчика и 26 девочек), сравнимых с подростками с ПГБ по полу и возрасту. Все подростки, которые принимали участие в обследовании, были учениками общеобразовательных школ. Из общей группы подростков с ПГБ выделено 2 группы с разными формами ГБ:

І группа - эпизодическая первичная головная боль (ЭПГБ) - 123 чел. (104 чел. с ГБН и 19 чел. - с мигренью);

ІІ группа - хроническая первичная головная боль (ХПГБ) - 56 чел. (48 чел. с ГБН и 8 чел. - с мигренью).

Диагностика ПГБ проводилась в соответствии с критериями классификации Международного общества по изучению ГБ (IHS-2013) [9] и критериями МКБ-10 (шифр G44.2). Хронической головная боль считалась, если ГБ возникала не менее 15 раз в месяц на протяжении больше 3 месяцев.

Исследование уровня реактивной и личностной тревожности проводили по шкале самооценки Ч.Д. Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина [10]; определение уровня депрессии - по методике В.А. Жмурова в авторской правке В.В. Бойко [10]; интенсивности ГБ - по шкале ВАШ [11]; качества жизни подростка с ПГБ - при помощи опросника «Оценки влияния головной боли на повседневную активность пациента» (PedMIDAS) [12].

С целью изучения эффективности ВСР-БОС и фармакологической терапии при лечении ПГБ у подростков были выделены 5 рандомизированных по основным характеристикам групп: 1-я группа - ЭПГБ, в которой применялся ВСР-БОС (32 чел.); 2-я группа - ЭПГБ, в которой применялась фармакологическая терапия (72 чел.); 3-я группа - ХПГБ, в которой применялся ВСР-БОС (17 чел.); 4-я группа - ХПГБ, в которой применялась фармакологическая терапия (14 чел.) и 5-я группа - ХПГБ, в которой применялась фармакологическая терапия на фоне применения ВСР-БОС (17 чел.)

Пациенты, которые получали профилактическую медикаментозную терапию, принимали комплексную фармакотерапию в течение одного месяца. Всем подросткам с ПГБ назначался один из седативных препаратов - экстракт валерианы, настойка пустырника, персен, ново-пасит, глицин. В случае тревожных расстройств добавлялся фенибут; при наличии депрессивных нарушений - амитриптилин (10-25 мг); с целью уменьшения напряжения мышц - миорелаксант толперизон.

Метод ВСР-БОС был выбран с целью регуляции психофизиологического состояния на основании анализа кардиоинтервалограммы пациента с автоматическим расчетом индивидуальной программы дыхания.

Курс ВСР-БОС состоял из 10-12 сеансов. Каждый сеанс включал в себя 15 минут тренинга с помощью зрительного сигнала обратной связи. Сеансы ВСР-БОС проводились с помощью мобильного программноаппаратного комплекса CardioLab CE. Каждый сеанс ВСР-БОС состоял из двух этапов.

На основании анализа кардиоинтервалограмм пациента, оценки функционального состояния, изменений регуляторных систем автоматически рассчитывалась индивидуальная программа дыхания. На мониторе компьютера пациент видел движение зеленого столбика на голубом фоне, который то удлинялся, то укорачивался, задавая индивидуальную частоту метрономизированного дыхания. Пациент дышал через нос в соответствии с ритмом и амплитудой, которая задавалась «дыхательным столбиком», четко выдерживая паузы. Глубина дыхания должна была отвечать высоте столбика: чем дольше столбик - тем полнее вдох, чем короче столбик - тем глубже выдох. Время - 7 мин.

Визуальная обратная связь обеспечивалась изображением на мониторе объемного шара, который формировался путем мультипликации. Его положение изменялось в зависимости от значений показателей ВСР пациента. Оптимальные значения показателей ВСР для данного возраста и пола отвечали положению шара в центре монитора. Пациенту предлагали в процессе тренировки поместить шар в центр экрана, используя стратегию «свободного поиска», т. е. не ограничиваться рамками конкретной дыхательной или аутогенной методики. Рекомендовалось сочетание спокойного глубокого дыхания с плавным выдохом, мышечной релаксацией и формированием положительно окрашенных мысленных образов. Влияние на параметры ВСР проводилось с помощью изменения глубины и типа дыхания (переход на диафрагмальный или смешанный тип, изменение качества вдоха или выдоха). Второй способ контроля эффективности процедуры - волевое удержание параметров ВСР в оптимальных диапазонах, т. е. по возможности как можно дольше удержание шара в центре монитора. Время - 8 мин.

Статистическая обработка проведена общепринятыми методами с вычислением процентов, средних значений и их ошибок с использованием компьютерных программ Statgraphics 5.0 Plus, Microsoft Excel 2007. При оценке достоверности различий выборок использовали t-критерий Стьюдента, критерий U Вилкоксона - Манна - Уитни, Т (парный критерий Вилкоксона), метод углового преобразования Фишера.

Результаты и обсуждение

В группе подростков с ПГБ повышенный уровень тревожности отмечен у 94,4% исследуемых (169 человек), в отличие от группы практически здоровых подростков, где повышение уровня тревожности больше нормативных показателей было выявлено у 18% (9 человек).

В группе с ПГБ низкую реактивную тревожность (<30 баллов) имели 17,3% обследованных, 58,7% пациентов - умеренную реактивную тревожность и 13,4% подростков - высокую реактивную тревожность (>46 баллов).

Высокий уровень личностной тревожности отмечен у 110 из 179 подростков с ПГБ (61,5%), что значительно превышает показатели контрольной группы - 3 школьника (6%) (р<0,001).

Уровень тревожности в контрольной группе оказался достоверно ниже, чем в группе пациентов с ПГБ (р<0,05) - средний уровень реактивной тревожности у подростков с ПГБ составил 41,1±8,9 балла, у здоровых подростков - 27,7±5,2 балла; средний уровень личностной тревожности - 43,2±8,4 и 33,1±6,5 балла соответственно.

При сравнении показателей тревожности между группами с разными формами ПГБ достоверно выше этот показатель отмечался у

подростков с эпизодическими формами ПГБ, по сравнению со школьниками с ХПГБ (р<0,05).

Состояние без депрессии отмечено у всех подростков контрольной группы и большинства - 84,9% (152 из 179) - подростков с ПГБ. Однако средний балл по шкале депрессии у подростков с ПГБ был достоверно выше (19,5±6,8), чем в контрольной группе (7,9±3,1, р<0,05). При этом уровень депрессии повышался с нарастанием частоты эпизодов ГБ (r=+0,49; р<0,05). Наиболее высокий балл (24,4±8,1) отмечался у подростков с ХПГБ. Пациенты с ПГБ (22 из 179 чел., 12,3%) набрали 25-44 балла, что соответствует легкой депрессии ситуативного или невротического характера.

У подростков с ЭПГБ отмечалась легкая и умеренная степень снижения повседневной активности. Общий средний балл в этой группе пациентов составил 19,4±2,5. Качество жизни этих подростков было снижено в основном за счет ухода с уроков в связи с ГБ, снижением работоспособности в школе. Они могли посещать различные мероприятия (дискотеки, вечеринки, путешествия, секции, дополнительные занятия и др.) и заниматься своими любимыми занятиями (хобби, телевизор, компьютерные игры, чтение, спорт), однако их активность в это время была снижена.

У подростков с ХПГБ была достоверно выше легкая и умеренная степень снижения повседневной активности, по сравнению с пациентами с ЭГБН, и реже отмечалась незначительная степень снижения повседневной активности (р<0,05). Общий средний балл снижения повседневной активности также был достоверно выше, по сравнению с пациентами с ЭПГБ, и составил 31,8±4,6 (р<0,05). Чаще, по сравнению с подростками с ЭПГБ (р<0,05), в этой группе школьников отмечались пропуски школьных занятий и различных мероприятий, снижение способности выполнять обычные домашние обязанности (приготовление пищи, уборка квартиры, покупки, стирка) и обслуживать себя (самим принимать пищу, одеваться, умываться).

Проанализированы корреляционные связи уровней тревожности, депрессии и качества жизни с интенсивностью и частотой головной боли. Выявлены достоверные положительные корреляционные связи уровня реактивной тревожности и депрессии с баллами по ВАШ (r=+0,36 и r=+0,42 соответственно, р<0,05), что подтверждает ведущую роль в развитии цефалгического синдрома у подростков психоэмоциональных факторов. В то же время достоверных корреляционных связей уровня личностной тревожности с интенсивностью приступов ПГБ не зафиксировано (r=+0,19, р>0,05). Положительные корреляционные связи частоты приступов ПГБ получены с уровнем депрессии (r=+0,52, р<0,05). Чем чаще и интенсивнее ГБ, тем ниже качество жизни пациентов (выше балл по шкале PedMIDAS, r=+0,67 и r=+0,55 соответственно, р<0,05).

На фоне применения ВСР-БОС снижение частоты приступов ГБ на 50% и более было достигнуто у 90,6% подростков с ЭПГБ и 64,7% - с ХПГБ. Эти результаты были сравнимы с группами подростков с ЭПГБ, принимавшими фармакотерапию. Однако у пациентов с ХПГБ фармакотерапия (78,6% - урежение приступов ГБ на 50% и более; 21,4% - нет 50%-го эффекта) оказалась эффективнее ВСР-БОС (64,7% и 35,3% соответственно). При этом полное купирование приступов ГБ в 4-й группе отмечали только у 21,4% пациентов. Обращает внимание в этой группе пациентов отсутствие 50%-го эффекта у 21,4%, резистентность к терапии у 14,3% подростков. Все это заставило нас применить комбинированную терапию - фармакотерапия + ВСР-БОС - 5-я группа (25 чел.) В этой группе пациентов, по сравнению с подростками с ХПГБ 3-й и 4-й групп, эффективность комбинированной терапии была значительно выше - урежение приступов ГБН на 50% и более у 88,2% пациентов и полное купирование приступов ГБ у 23,5% подростков.

Динамика результатов психологического тестирования у подростков на фоне терапии ВСР-БОС и фармакотерапии представлена в таблице. На фоне терапии обоими методами отмечалось достоверное снижение уровня реактивной тревожности во всех группах пациентов (р<0,05). Уровень депрессии достоверно снижался на фоне ВСР-БОС у пациентов всех групп с ПГБ (р<0,05), а при применении фармакотерапии положительный эффект (р<0,05) отмечен только в группе с ХПГБ (которые чаще получали амитриптилин).

У подростков с ЭПГБ и ХПГБ, получающих ВСР-БОС, достоверно чаще по сравнению с группой, принимающих только фармакотерапию, отмечалась положительная динамика в нарастании числа подростков с отсутствием или незначительной степенью снижения повседневной активности (р<0,05). Однако уменьшение числа пациентов с умеренной степенью снижения повседневной активности достоверно выявлено только в группах, принимающих ВСР-БОС (р<0,05). Улучшение качества жизни этих подростков было связано в основном с нарастанием работоспособности в школе, возобновлением посещения различных мероприятий и своих любимых занятий, возобновлением способности выполнять обычные домашние обязанности и обслуживать себя.

В нашем исследовании уровень тревоги, депрессии и психосоциального стресса у подростков с ГБН был выше показателей здоровых сверстников. Предполагается, что хронизация боли прямо пропорциональна прогрессированию психических расстройств от тревоги к депрессии. Отсутствие у подростков с ПГБ по сравнению с взрослыми пациентами выраженных депрессивных нарушений, возможно, связано с небольшим сроком заболевания у пациентов наблюдаемой группы. Полученные результаты не противоречат данным литературы [4, 6].

Динамика результатов психологического тестирования у подростков на фоне терапии ВСР-БОС и фармакотерапии

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий по критерию Т (парному критерию Вилкоксона).

При повторном психологическом исследовании отмечалось снижение уровня тревожности, являющейся одним из ведущих симптомов ПГБ и играющей одну из основных ролей в патогенезе этого заболевания. Однако достоверным было только уменьшение реактивной тревожности, что было вполне ожидаемо, так как показатель личностной тревожности является устойчивой характеристикой личности и отражает устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на такие ситуации состоянием тревоги.

Наше сравнительное исследование показало существенное повышение качества жизни всех обследованных пациентов с ПГБ в результате лечения. Степень повышения повседневной активности подростков с ЭПГБ и ХПГБ была выше у подростков, принимающих ВСР-БОС и комбинированную терапию.

Психосоциальная дезадаптация, в частности возникновение тревожно-депрессивных расстройств, на наш взгляд, является параллельным процессом, сопровождающим прогрессирование боли, и обусловливается тесной функциональной интеграцией (на уровне нейромедиаторных механизмов) систем контроля ноцицептивной афферентации и психоэмоционального статуса. При хронизации процесса, т. е. переходе ЭПГБ в ХПГБ, мы отмечали также трансформацию тревожных расстройств в депрессивные. Выраженность депрессивных расстройств, склонность к ипохондрической фиксации снижает адаптивные возможности пациентов, обусловливает возникновение ограничительного поведения и преобладание пассивных стратегий преодоления боли, т. е. формирование болевой личности.

Выводы

Повышенный уровень реактивной и личностной тревожности наиболее выражен у подростков с ЭПГБ. С нарастанием частоты эпизодов ГБ чаще отмечается повышенный уровень депрессии.

Исследование качества жизни подростков с ПГБ, проведенное с использованием шкалы PedMIDAS, показало существенное снижение их качества жизни. Чаще всего отмечалась незначительная, легкая и умеренная степень снижения повседневной активности, в основном связанная со снижением работоспособности в школе. Однако у подростков с ХПГБ чаще отмечались пропуски школьных занятий и различных мероприятий, снижение способности выполнять обычные домашние обязанности и обслуживать себя. Степень снижения повседневной активности подростков с ПГБ увеличивалась с нарастанием частоты эпизодов ГБ.

Применение в составе комплексной терапии ВСР-БОС имеет высокую эффективность в лечении ПГБ и выражается в снижении частоты и интенсивности ГБ, уменьшении реактивной тревожности и депрессии, повышении качества жизни.

ВСР-БОС может использоваться для профилактического лечения и повышения общеадаптационных свойств организма у подростков с ЭПГБ как самостоятельный вид терапии. У пациентов с ХПГБ эффективнее будет назначение комбинации ВСР-БОС и фармакотерапии.

Литература

Matar A.K., Kerem N.C., Srugo I., Genizi J. (2015) Primary headache in children and adolescents - diagnosis and treatment. Harefuah, vol. 154, no 12, pp. 795-803.

Dubenko O.E., Stepanchenko K.A. (2015) Epidemiologicheskie i klinicheskie harakteristiki golovnoy boli napryazheniya u podrostkov v g. Harkove [Epidemiological and clinical characteristics of tension headache in adolescents in the city of Kharkov]. International Neurological Journal, vol. 8, no 78, pp. 35-40.

Baykova, I. A. (2004) Bol. Metodyi terapii boli [Methods of pain therapy]. Minsk: BelMAPO. (in Russian)

Mishiev V.D. (2004) Suchasnidepresivnirozladi:Kerivnitstvodlyalikariv[Contemporary Depressive Disorders: a Manual for Physicians]. Lviv: Мс. (in Ukrainian)

Margari F., Lucarelli E., Craig F. (2013) Psychopathology in children and adolescents with primary headaches: categorical and dimensional approaches. Cephalalgia, vol. 33, no 16, pp. 1311-1318.

Blaauw B.A., Dyb G., Hagen K., Holmen T.L., Linde M., Wentzel-Larsen T., Zwart J.A. (2015) The relationship of anxiety, depression and behavioral problems with recurrent headache in late adolescence - a Young-HUNT follow-up study. J Headache Pain, vol. 16, no 16, pp. 10-17.

Rocha-Filho P.A., Santos P.V. (2014) Headaches, quality of life, and academic performance in schoolchildren and adolescents. Headache, vol. 54, no 7, pp. 1194-1202.

Kaminskaya Yu.M., Baykova I.A. (2010) Vozmozhnost kompleksnogo lecheniya s bioupravleniem patsientov s somatoformnoy vegetativnoy disfunktsiey serdechno-sosudistoy sistemyi [The possibility of complex treatment with biofeedback of patients with somatoform autonomic dysfunction of the cardiovascular system]. ARS medica. The Art of Medicine, vol. 12, pp. 64-72.

Headache Classification Committee of International Headache Society (2013) International Classification of Headache Disorders 3rd Edition (beta version). Cephalalgia, vol. 33, no 9, pp. 659-664.

Dermanova I.B. (2002) Diagnostika emotsionalno-nravstvennogo razvitiya [Diagnosis of emotional and moral development]. SPb: Rech, 171 p.

Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T., French M. (2011) Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form- 36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken), vol. 63, no 11, pp. 240-252.

Hershey A.D., Powers S.W., Vockell A.L. (2001) PedMIDAS: development of a questionnaire to assess disability of migraine in children. Neurology, vol. 57, no 11, pp. 2034-2039.

Размещено на Allbest.ru