Введение в клиническую психологию

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение в клиническую психологию



Тема 1. История клинической психологии

психиатрическая традиция (Ф. Пинель, Б. Раш, П. Жане, Э. Крепелин, В.М. Бехтерев, З. Фрейд, Ганушкин, Ясперс)

гуманистическое движение

общая и экспериментальная психология

дифференциальная психология и психодиагностика (Ф. Гальтон, В. Штерн, А. Бине)

философия жизни, понимающая психология и феноменология

Основатели клинической психологии

Л. Уитмер (1892) - создание первой кафедры клинической психологии, презентация в Американской Психологической Ассоциации, создание журнала «Клиническая психология»

Э. Крепелин - 90-е годы XIX в. применение экспериментальных методов в психиатрии

К. Ясперс - создание патопсихологии

З. Фрейд - герменевтический подход

И.П. Павлов - учение о высшей нервной деятельности

А.Р. Лурия - создание нейропсихологии

Б.В. Зейгарник - создание отечественной школы патопсихологии

Основные этапы развития клинической психологии

1896-1918 развитие тестов и прикладных аспектов клинической психологии

1918-1940 начало массового использования разработанных тестов для отбора рекрутов, распределения учеников, в промышленности и консультировании. Создание личностных тестов

1940-1960 формирование профессионального сообщества, стандартов, программ подготовки и аттестации

В 1879 году открывается лаборатория Вунда. В 1880 году стажируется в этой лаборатории Эмиль Крепелин - основатель психиатрии. Он первым предлагает использовать экспериментальные методы для диагностики психических процессов у больных.

В 1890 году Т. Рибо открывает первую психологическую лабораторию в Париже при психиатрической больнице.

В 1891 году П. Жане открывает ещё одну лабораторию во Франции.

Лайтнер Уитмер в США организует психологическую клинику (лабораторию) на базе факультета психологии Пенсильванского университета. В 1907 году учреждение журнала «Психологическая клиника». С 1917 года Американская ассоциация клинической психологии, которая затем становится секцией Американской психологической ассоциации.

Калр Кляйст в 1934 издал монографию, в которой проанализировал более 2000 случаев очаговых поражений мозга в I Мировой войне.

В США была нейропсихология, не было патопсихологии.

В лаборатории Вунда стажировался Бехтерев, который в 1885 году открывает психологическую лабораторию в Казани.

Клиника Корсакова в 1886 году.

Открываются лаборатории психиатра Чиж («Болезнь Гоголя», симптом Чижа), Сикорский, Ковалевский.

Разрабатываются методы исследования (альбом Рыбакова, А.Н. Бернштейн, Рассолимов).

После Революции начинает свою деятельность Л.С. Выготский. Основывает лабораторию в ВИЭМ. Там работали Биренбаум, Зейгарник. После смерти Выготского (1934) лабораторией руководил А.Р. Лурия («Этапы пройденного пути»). Там он занимается афазиями, детьми с умственной отсталостью. В 1937 переходит на работу в Институт нейрохирургии (им. Бурденко) и там активно занимается нейропсихологией.

В Ленинграде психологи занимаются тем, что приводит к неврозу (Мясищев

- межличностные отношения).

В городе Кисегач во время войны находится лаборатория Лурия.

В 1942 году основывается кафедра психологии в МГУ, зав. С.Л. Рубинштейн.

В 1947 году выходит книга Лурия «Травматическая афазия».

Леонтьев, Запорожец «Восстановление движений после военной травмы».

В 1950 году проходит Павловская сессия. Иванов-Смоленский (психиатр и физиолог) был инициатором обожествления теории Павлова. Все остальные направления психологии были признаны неправильными. Закрыта лаборатория Лурия. Он и его сотрудники стали работать в НИИ дефектологии.

В 1962 году монография Лурия «Высшие корковые функции».

В Центре имени Сербского открывают психологическую лабораторию, занимающуюся экспертологической деятельностью.

В 1962 открывается психологическая лаборатория в РАМН на Каширке. В 1966 году - основан факультет психологии МГУ.

В середине 1970-х годах начинается тайная интеграция с западной психологией.

историческое объяснение	причины	лечение и отношение
анимизм/ атанизм	злобные духи, одержимость, сатана, божественное происхождение	изгнание, выделение, экзорсизм
физические, физиологические, поведенческие	Блуждающая матка, животный магнетизм, воспаление нервов, формирование рефлексов	восстановление нормы, месмеризм, бихевиоральное переобучение
психологические	стресс, скрытый конфликт, неадекватность психологической защиты, нарушение переработки информации	психотерапия, разрешение проблем, катарсис, психоанализ и пр.



Тема 2. Клиническая психология как наука

Клиническая (медицинская) психология (от греч. «kline» - постель, больничная койка) - это отрасль психологии, главными задачами которой является решение вопросов (как практических, так и теоретических), относящихся к предупреждению, диагностике заболеваний и патологических состояний, а также психокоррекционные формы воздействия на процесс выздоровления, реабилитации, решение различных экспериментальных вопросов и изучение воздействия различных психических факторов на форму и течение различных заболеваний.

Клиническая психология - широкая область прикладной психологии, имеющая дело с диагностикой отклонений в интеллектуальном и личностном развитии, коррекцией дезадаптивных форм поведения, психопрофилактикой, психотерапией и социальной реабилитацией пациентов с психопатическими, психосоматическими и пограничными расстройствами.

Объектом клинической психологии является человек с душевными болями и проблемами, трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием здоровья.

Предметом клинической психологии являются психические расстройства (нарушения) и психические аспекты соматических расстройств, а также механизмы и закономерности возникновения стойких дезадаптивных состояний.

Таким образом, можно сказать, что клиническая психология занимается диагностикой, коррекцией и восстановлением равновесного соотношения индивида и его жизни, на основе знаний о возникающих дезадаптивных формах поведения. Конкретные задачи могут быть определенны следующим образом:

участие в решении задач дифференциальной диагностики,

анализ структуры и установлении степени психического нарушения,

диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения

оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии

характеристики личности и системы ее отношений, участие в реабилитационных и др. терапиях

лечение больных людей

предупреждение заболеваний и укрепление здоровья.

В большинстве стран распространено понятие клинической психологии, а не медицинской. В так, например, клиническую психологию в США включаются психотерапия, психодиагностика, консультативная психология, психогигиена и реабилитация, некоторые разделы дефектологии, психосоматика.

В России долгое время был принят термин «медицинская психология», определяющий ту же сферу деятельности. В 1990-е, в рамках приведения российской образовательной программы к международным стандартам, в России была введена специальность «клиническая психология». В отличие от России, в которой медицинская психология и клиническая психология фактически зачастую представляют собой одну и ту же область психологии, в международной практике медицинская психология обозначает, как правило, узкую сферу психологии взаимоотношений врача или терапевта и пациента и ряда других узкоспецифических вопросов, в то время, как клиническая психология -- это целостная научная и практическая психологическая дисциплина.

Аспекты клинической психологии:

Социальный (широкий комплекс)

Научно-исследовательский (прикладная)

Общепсихологический (категорильный аппарат из общей психологии)

Характерные особенности клинической психологии:

Клиническая психология - самая человечная

Цель клинической психологии - помогать страждущим людям; имеет дело непосредственно с индивидом, с живым человеком. Занимается исследованием не видовых, а индивидуальных особенностей субъекта.

Клиническая психология - наиболее практически внедренная

С момента зарождения клиническая психология привязана к практике. Благодаря этому она получила наименьший ущерб в период гонений на психологию.

Для клинической психологии свойственна гармоничность развития практического и научно-теоретического аспектов

Несмотря на то, что научно-теоретические основы зачастую шли за практической работой, они весьма разработаны. Первая лаборатория экспериментальной психологии была создана В.М. Бехтеревым и ориентирована на клиническую психологию.

Клиническая психология - дисциплина, жизненно важная для человека Знания клинической психологии, так как они связаны с конкретно- индивидуальными особенностями, позволяют человеку работать с собственно психологическими проблемами, в том числе - в повседневном общении с окружающими людьми.

Клиническая психология - наиболее масштабная и приоритетная среди других психологических наук. В мире клинические психологи составляют большинство среди психологов. Так, например, в США около 150000 психологов, из них 90000 - клинические психологи.

Клиническая психология - мультидисциплинарная наука

Для нее характерны контакты с медициной, анатомией, физиологией, генетикой, юриспруденцией, всеми остальными областями психологии.

Клиническая психология имеет существенное значение для решения фундаментальных психологических проблем, инициирует их решение:

психика и сома (соотношение души и тела)

психология телесности

мозг и психика

структура психических функций

психодиагностика

психология воздействия

психология бессознательного

психология индивидуальных различий

Соотношение клинической психологии со смежными дисциплинами:

Поведенческая психология

Специальная психология

Медицинская психология

Психология здоровья

Психиатрия

Основные разделы клинической психологии:

Нейропсихология

Патопсихология

Психологическая реабилитация и восстановительное обучение

Психотерапия. Психологическая коррекция и психологическое консультирование

Психосоматика и психология телесности

Детская нейропсихология

Детская патопсихология

Клиническая психология вне клинических условий

Методы исследования в клинической психологии:

Метод наблюдения

Клиническое интервью (беседа)

Метод эксперимента

Метод формирующего эксперимента

Полевые исследования

Тесты, опросники

Проективные методы

Методы направленного воздействия

Анализ единичного случая

Изучение продуктов творчества и другие методы

Специфика метода наблюдения за психически больным:

Максимальная продолжительность наблюдения;

Необходимо увидеть больного в различных ситуациях:

осмотр другими специалистами, при подготовке и проведении болезненных процедур,

свидание с родственниками,

общение с другими больными

когда пациент стал свидетелем неблагоприятного исхода другого больного при одной и той же болезни;

Фиксация результата (свободный текст или формализованная карта- схема).

Основные модели психических расстройств:

Медицинская (биомедицинская) модель психических расстройств.

Возникает с 17 века. Основные идеи:

Теория возбудителя;

Концепция трех взаимодействующих сущностей: «хозяин», «агент и окружающие;

Идея клеточной концепции;

Механистическая концепция (человек как тело, а болезнь - поломка одной из его частей).

В данной модели патологическое поведение рассматривается как симптом скрытой за ним болезни, а болезнь эта существует внутри индивида

и может быть описана в терминах болезненной сущности, имеющей свою причину и специфическое развитие. «Истинные» причины болезни носят органический характер, но могут существовать неорганические условия их запуска. В рамках этой модели нет социальных или индивидуальных свойств и характеристик. Патологический процесс развивается как независимый от индивида и его социальной среды.

Отечественная клиническая психология долгое время ориентировалась именно на эту модель, этому способствовала ее тесная связь с психиатрией.

Психосоциальная модель психических расстройств. Патологическое поведение здесь есть обученная форма поведения, не имеющая принципиальных качественных отличий от нормального поведения. Различия

«нормального» и «ненормалььного» поведения определяются в соответствии с социальными и культурными нормами. Причины патологического поведения есть следствие настоящих или прошлых социальных условий, результат обучения им.

Биопсихосоциальная модель психических расстройств. Возникла в 70х годах 20 века. Модель, включающая в себя две предыдущие модели. Любая болезнь здесь - иерархия от элементарных частиц до биосферы, в которой каждый нижележащий уровень является компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает на себе его влияние. За исключением редких случаев, патогенез как психических, так и соматических расстройств, имеет многофакторный характер и есть результат постоянного взаимодействия множества независимых переменных, здесь учитывается и внутреннее состояние организма индивида и результат воздействия социальной среды. С патогенетичекой точки зрения не существует принципиального отличия между соматическими и психическими расстройствами. Социальные факторы могут детерминировать патогенез соматических болезней, а биологические - психических расстройств, и наоборот. Не существует достаточного методологического основания для выделения психосоматических болезней, поскольку все расстройства носят в той или иной степени психосоматический характер. В центре данной модели - личность с ее переживаниями и поведением, которая и несет ответственность за свое выздоровление. Болезнь рассматривается как дисфункция личности и нуждается в изменении (потребность в лечении).

Тема 3. Понятия здоровья и нормы в клинической психологии

Клиническая психология занимается проблемой определения, что же такое психическая норма и патология. В рамках нозологического подхода принято выделять два состояния человека -- здоровье и болезнь. А сами категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают, в свою очередь, основными векторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состояния человека в клинической психологии.

В настоящий момент нет единого понятия нормы в психологии. Нет универсального отличия «нормального человека» от «ненормального», четкая грань неопределенна до сих пор и это одна из основных проблем в клинической психологии.

Норма - это термин, в который может вкладываться разные содержания:

норма как реально существующий устойчивый феномен (нужно найти правильный и универсальный критерий отличия нормы от патологии);

норма как идеальное понятие (норма - это не то, что есть, а некий стандарт, идеал, то, что должно быть; здесь оценочное содержание нормы);

норма как статистическое понятие (уровень или диапазон уровня функционирования организма, который свойственен большинству людей и является типичным и часто встречающимся);

дихотомия: норма против патологии (противопоставление нормы и патологии, только в этом контексте наблюдения за патологией, мы можем отличить нормальное состояние человека);

социальные представления о норме (социальная среда контролирует поведение человека, заставляет его соответствовать желаемому, установленному государством или другой властью, образцу);

норма как способ адаптации к жизни (связь с идеей о естественном отборе, обеспечивает оптимум адаптации и приспособленности к жизни);

индивидуальная и видовая нормы (своя собственная индивидуальная норма человека, сравнение состояния человека с самим собой и другими людьми);

релятивистские представления о норме (норма есть понятие относительное, как относительного устойчивого феномена нормы нет и употребление слова «норма» возможно лишь только в определенном контексте).

Кроме того, в рамках психоанализа, бихевиоризма и когнитивного подхода есть свои представления о норме и возникновении патологии.

Такой разброс мнений, в первую очередь, связан с тем, что в отношении определения психической нормы никаких четких объективных границ установить нельзя, поскольку здесь доминирует произвольный оценочный, нормативный подход, в отличие от биологической нормы, где такие границы определить возможно (допустимый разброс уровней функционирования человека, при котором организму не угрожает гибель от структурных и функциональных изменений).

Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как патология. В медицине под патологией обычно подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия "патология" также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов (отсюда вполне возможно и правомерно употребление терминов "патологическая личность" или "патологическое развитие личности").

Оригинальное значение древнегреческого слова patos, от которого и происходит термин "патология", - это страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Употребление слова "патология" также предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Однако у одного и того же психического состояния может быть не одна, а несколько порой противоположных причин не только биологического, но и социального происхождения. Стоит отметить, что в термине "патология" очень сильно выражен оценочный компонент, позволяющий навешивать на любого человека, не соответствующего доминирующим идеальным или статистическим нормам, ярлык "больного".

По причине трех перечисленных особенностей употребления слова "патология" (обязательное наличие у отклоняющегося от нормы человека страдания, плохого самочувствия; предположение о действии одной ведущей причины нарушения; выраженный оценочный компонент) многие ученые выступают за его исключение из лексикона психиатров и клинических психологов, предлагая взамен использование термина "расстройство", ограничив применение слова "патология" только биологическим уровнем нарушений.

Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Употребление термина "расстройство" не предполагает обязательного наличия для того или иного отклонения от нормы однозначных причинно-следственных связей его возникновения. Расстройства могут вызываться взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причем в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим в начале, развитии или исходе нарушения. Поэтому использование в клинической психологии слова "расстройство" кажется сегодня более предпочтительным.

Определение психического расстройства опирается на три базовых критерия:

отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблюдаются у человека на протяжении двух недель и более, то только такое состояние признается расстройством);

состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые "дисфункциональные состояния");

типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям.

На социальном уровне функционирования человека норма и патология (расстройство) выступают в качестве состояний здоровья и болезни.

В науке существует два подхода к определению состояния здоровья: негативный и позитивный.

Негативное определение здоровья рассматривает последнее как простое отсутствие патологии и соответствие норме. Здесь норма рассматривается как синоним здоровья, а патология - болезни. Однако понятия нормы и патологии более широкие, чем понятия здоровья и болезни. Норма и патология всегда континуальны: они охватывают целое множество взаимопереходящих состояний. Здоровье и болезнь выступают как дискретные, четко очерченные в своих границах состояния. Они связаны не с объективно регистрируемым отклонением от нормы, а с субъективным состоянием хорошего или плохого самочувствия, оказывающего влияние на выполнение нами повседневных функций в деятельности, общении и поведении.

Характеристика общего самочувствия оказывается центральным звеном разграничения здоровья и болезни. Здоровый человек - это тот, кто благополучно себя чувствует и поэтому может выполнять повседневные социальные функции. Больной человек - это тот, кто имеет плохое самочувствие и поэтому не может выполнять повседневные социальные функции. При этом действительное наличие или отсутствие различных отклонений от нормы на биологическом уровне существования зачастую не является определяющим для отнесения себя к здоровым или больным. Например, люди, употребившие алкоголь на вечеринке, имеют отклонения от "нормальных" параметров психического функционирования (находятся в так называемом "измененном состоянии сознания"), однако, они не являются больными до тех пор, пока у них не нарушается выполнение социальных функций. Получается, что понятие здоровья шире, чем понятие нормы, а понятие болезни по содержанию отличается от понятия патологии. Это обстоятельство привело исследователей к поиску позитивных концепций здоровья.

Позитивное определение здоровья не сводит последнее к простому отсутствию болезни, а пытается раскрыть его автономное от болезни содержание.

Общее определение здоровья, которое было предложено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включает такое состояние человека, при котором:

сохранены структурные и функциональные характеристики организма;

имеется высокая приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде;

сохраняется эмоциональное и социальное благополучие.

Критерии психического здоровья по определению ВОЗ:

осознание и чувство непрерывности, постоянства своего "Я";

чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях;

критичность к себе и к результатам своей деятельности;

соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий;

способность управления своим поведением в соответствии с общепринятыми нормами;

способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы;

способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств.

Здоровье есть не просто отсутствие болезни, но состояние полного физического, психического и социального благополучия. Преамбула Устава ВОЗ

Таким образом, здоровье вообще и психическое здоровье в частности, представляют собой динамическое сочетание различных показателей, тогда как болезнь, напротив, можно определить как сужение, исчезновение или нарушение критериев здоровья, т. е. как особый случай здоровья.

Итак, здоровье - состояние полного телесного, психического и социального благополучия, а болезнь, в свою очередь, рассматривается как нарушение адаптационных возможностей организма.

В определении болезни существуют две точки зрения: 1) болезнь есть любое состояние, диагностированное профессионалом; 2) болезнь есть субъективное ощущение себя больным. В первом случае болезнь рассматривается как оцениваемое по объективным признакам расстройство функционирования. Но по поводу многих болезней люди не обращаются к профессионалам, да и объективных стандартов функционирования человека не существует (во многих случаях профессионалы не могут прийти к единому пониманию болезненного состояния). Второй подход тоже имеет свои ограничения: сообщаемое пациентом состояние скорее отражает проблемы пациента, а не само расстройство. К тому же при ряде тяжелых соматических состояний изменений самочувствия может и не быть (например, туберкулез).

Понятие болезни не столько представляет собой отражение объективного состояния человека, сколько выступает общим теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить ее.

Конструкт болезни предполагает такую последовательность: Причина -> Дефект -> Картина -> Следствие

Он является прообразом для выдвижения гипотез, объяснения нарушений и воздействия на причины. Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который, в свою очередь, вызван определенными для этого дефекта причинами.

С точки зрения врача-клинициста любая болезнь представляет собой изменение нормальной жизнедеятельности организма, характеризующееся нарушением функциональной активности той или иной системы, ограничением приспособительных, компенсаторных и резервных возможностей организма в целом и снижением его трудоспособности.

Болезнь - динамический процесс, в котором динамичность определяется сосуществованием реакций повреждения и восстановления.

Соотношение между этими реакциями отражает направленность болезни в сторону или выздоровления, или прогрессирования. Выяснение этой направленности дает возможность оценивать исход болезни, прогнозировать судьбу больного.

В клинической психологии также принято выделять внутреннюю картину болезни (ВКБ). ВКБ - это все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни - весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм (Р.А. Лурия, 1944).

Характеристики ВКБ:

универсальность (возникает при любом заболевании);

возможность проследить у взрослого человека становление всего этого новообразования;

ВКБ - продукт собственной активности пациента, познание самого себя в качестве больного;

вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;

динамическое образование, т.е. меняющее свое содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени ее витальной угрозы, а также сложности и длительности лечения;

сама ВКБ, в сложившемся виде, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека;

ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления, и наоборот;

на начальных стадиях ВКБ может быть использована в качестве метода, средства динамики и лечения пациента;

ВКБ доступна коррекции в процессе психотерапии.

Развитие психических расстройств

В любом заболевании, в том числе и психическом, принято выделять:

Факторы предиспозиции - факторы, существующие до начала заболевания и определяющие его дальнейшее развитие. Могут быть не реализованы при благоприятных условиях: наследственные факторы, условия пре- пери- и постнатального развития, свойства нервной системы, темперамента, зрелости психологических защит, ресурсов адаптации и пр.

Запускающие факторы - внутренние и/или внешние психические и/или условия, предшествующие проявлению расстройства, его провоцирующие, превосходящие возможности адаптации индивида: психологический или физический стресс, предшествующие заболевания, тяжелые утраты, резкие изменения условий существования, критические периоды жизни и пр. (в острой или хронической форме)

Поддерживающие и хронифицирующие факторы - факторы, противодействующие спонтанной ремиссии: реакция ближайшего окружения, получение «вторичной выгоды», позитивное подкрепление болезненного поведения, патологическая адаптация, инфантилизация, избегание ответственности

Кроме того, играют огромную роль внешние и внутренние факторы в этиологии заболевания (эндогенный или экзогенный процессы).

4.Классификация психических расстройств

Классификация психических расстройств - одна из наиболее важных и сложных проблем психиатрии. Существуют три основных принципа классификации психических расстройств.

Синдромологический принцип. Теоретической базой синдромологического подхода является концепция "единого психоза". В основе концепции лежит представление о единой природе различных психических расстройств. Различие в клинической картине объясняется наблюдением пациентов на различных этапах болезни.

Установление этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины двадцатого века синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций. Ренессанс синдромологического подхода во многом связан с достижениями экспериментальной и клинической психофармакологии. При назначении лекарственной терапии, которая на настоящем этапе развития психиатрии все еще носит так называемый "синдромологических" характер, врачи ориентируются не на причину психических расстройств, а на выявляемые психопатологические симптомы и синдромы.

Нозологический принцип. Классификация психических расстройств на основе нозологического принципа стала возможна в результате открытий связи между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Нозологический принцип заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразии клинической картины.

По этиологическому принципу психические заболевания разделяют на эндогенные, экзогенные и психогенные.

В развитии эндогенных заболеваний большую роль играет наследственность. Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни и мало зависящее от внешних условий течение болезни.

Экзогенные психические расстройства включают болезни, обусловленные внешними факторами - черепно-мозговыми травмами, инфекциями и интоксикациями. Особая разновидность экзогенных заболеваний - психогении. Возникновение психогенных заболеваний связано с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами.

Традиционным является разделение психических расстройств на органические и функциональные. Наличие отчетливых изменений в структуре мозга приводит к появлению стойкой негативной симптоматики - нарушений памяти, интеллекта.

Прагматический (статистический, эклектичный) принцип приобретает особое значение в связи с созданием национальных и международных организаций, регулирующих экономические, социальные и правовые вопросы психиатрической помощи.

Планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверных данных о распространенности психических расстройств. Решение юридических вопросов зависит от точности и достоверности поставленного диагноза. В России используется международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), разработанная ВОЗ. МКБ разрабатывалась с целью унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований. В Америке используется подготовленное Американской психиатрической ассоциацией "Руководство по диагностике и статистике душевных расстройств" (Diagnostic and Statistics Manual, DSM- IV).

МКБ - 10	DSM - IV
Цель классификации: статистика, исследования, коммуникация	Цель классификации: исследование, описание поведения
Логика классов: типы, диагнозы	Ось I. Клинико-психиатрический синдром Ось II. Описание нарушений развития Ось III. Уровень интеллекта Ось IV.Физическая симптоматика Ось V. Взаимозависимые актуальные анормальные психосоциальные обстоятельтва Ось VI. Глобальная оценка психосоциальной адаптации
Способ подбора единиц: клинико- комбинаторно, базируется на соглашении	Подбор единиц: эмпирические исследования
Дефиниция единиц: глоссарий	Определение единиц: операциональная диагностика
Правила отнесения: имплицитные, эксплицитные	Правила отнесения: существование «дерева решений», возможность автоматизированного решения

5. Основные направления клинической психологии

Патопсихология, в том числе детская

Нейропсихология, в том числе детская

Психологическая реабилитация и восстановительное обучение

Психотерапия, психологическая коррекция и психологическое консультирование

Психосоматика и психология телесности и другие направления

Патопсихология. Определение. Основные проблемы.

Область клинической психологии, которая возникла на стыке психологии и психиатрии. Термин «патопсихология» ввел Бехтерев в 1903 году.

Патопсихология как отрасль клинической психологии не случайно возникла одной из первых и развивалась наиболее интенсивно, особенно на ранних этапах существования клинической психологии. Надо отметить, что в России между психиатрией и психологией всегда существовали самые тесные связи. В становление психологии как науки вообще и патопсихологии в частности самый существенный вклад внесли работы отечественных психиатров, таких, как В. М. Бехтерев, А. Ф. Лазурский, Г. И. Россолимо, С. С. Корсаков, В. П. Сербский, А. Н. Бернштейн, В. А. Гиляровский и др. Интересно отметить, что за рубежом первая экспериментальная психологическая лаборатория была открыта В. Вундтом в 1879 г. при Лейпцигском университете, а ее деятельность имела, скорее, научно- теоретический характер. В России же первые экспериментально- психологические лаборатории, начиная с открытой в 1885 г. В. М. Бехтеревым в Казани, работали при психоневрологических клиниках и помимо научно-исследовательской деятельности реализовывали прикладные аспекты, имеющие непосредственное отношение к практике оказания помощи психически больным людям.

Патопсихология - наука о законах нарушений (изменений) психических процессов и свойств психической деятельности, в отличие от психопатологии - часть медицины, посвященная описанию и изучению симптомов и синдромов при отдельных психических болезнях.

Психопатология и патопсихологию часто путают, общим является лишь ОБЪЕКТ- человек с психическими заболеваниями, для понимания отличий составим таблицу:

ПСИХОПАТОЛОГИЯ	ПАТОПСИХОЛОГИЯ
1. Изучение и помощь лицам с психическими заболеваниями. Лечение.	1. Законы нарушения психических процессов и свойств психической деятельности. Изучение.
2. Предмет - характеристики проявлений, продуктов и результатов психического нарушения	2. Предмет - закономерности нарушения психики, приводящие к психическим заболеваниям
3. Часть медицины, посвященная описанию изучению синдромов отдельных психических заболеваний.	3. Раздел клинической психологии
4. Клинико-описательный психиатрический метод.	4. Психологические методы.

Патопсихология, как отрасль клинической психологии, возникла по запросу медицины, и поэтому наиболее полно она проявляет свои практические возможности именно при решении ряда специфических задач, которые встают перед ней в психиатрической клинике. Надо отметить, что патопсихолог, исследуя закономерности распада психической деятельности и используя для этого психологические методы (в первую очередь - эксперимент), не имеет права на постановку клинического диагноза, не может принимать решения о характере проводимого лечения. Это является полностью прерогативой врача. Но психолог в психиатрической клинике является одним из главных помощников психиатра, при этом он в своей работе не подменяет деятельность врача, а дополняет и, в известной мере, облегчает ее. К основным задачам патопсихологического исследования в психиатрической клинике В. М. Блейхер и его сотрудники относят следующие шесть:

Получение данных для диагностики.

Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией.

Участие в экспертной работе.

Участие в реабилитационной работе.

Участие в психотерапии.

Исследование недостаточно изученных психических заболеваний.

Вот что говорит о практических задачах патопсихологии Б.В. Зейгарник:

Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для помощи врачу в постановке диагноза заболевания. Чаще всего - отграничение шизофрении от органических повреждений мозга или психопатии и т.д.

Проведение экспериментально-психологического обследования с целью психиатрической экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования - больной заинтересован исходе дела - в постановке диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравации болезненных нарушений.

Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии, оценка эффективности

Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального окружения на основании обследования динамики изменения психической деятельности выздоравливающего

Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий - отдельная и сложная задача психолога в психиатрической клинике (до конца не определена)

Выделенные задачи в первую очередь касаются работы психолога со взрослыми больными, у которых психопатологическая симптоматика представлена наиболее полно и развернуто. Исследование же нарушений психики у детей является более сложным и имеет свою специфику в связи с возрастными особенностями. Эта специфика обусловлена тем, что детская психика является еще не сформированной. Несмотря на болезнь, приводящую к различным нарушениям, на психику ребенка продолжают действовать общие закономерности развития. Поэтому исследовать нарушения развивающейся психики надо с учетом этих закономерностей, выделенных еще Л. С. Выготским. Одной из таких важнейших закономерностей является признание ведущей роли обучения в психическом развитии ребенка.

Все это приводит к тому, что в деятельности детского патопсихолога наряду с диагностическими задачами, преобладающими в практике патопсихолога, работающего со взрослыми больными, самое существенное значение приобретают задачи, имеющие коррекционную и развивающую направленность. Т. е. в работе с детьми патопсихолог должен сочетать собственно психологические функции с педагогическими.

Специфику задач, решаемых педагогом-психологом в детском отделении психиатрического стационара, раскрыл В. А. Худик:

Изучение жизненного пути ребенка, страдающего психическим заболеванием, условий его воспитания и обучения в семье, образовательном учреждении.

Экспериментально-психологическое исследование познавательной и личностной сферы детей в целях установления степени выраженности психического дефекта при различных заболеваниях.

Получение параклинических патопсихологических данных, важных в решении вопросов дифференциальной диагностики психических расстройств при различных нозологиях.

Лонгитюдинальное экспериментально-психологическое исследование на различных этапах лечения в целях выявления эффективности терапии и обратимости психопатологической симптоматики.

Экпериментально-психологическое исследование уровня психического развития ребенка для решения вопросов психолого-медико- педагогической консультации (ПМПК).

Определение комплекса воспитательно-педагогических, психокоррекционных мероприятий с учетом специфики болезни и возможностей дальнейшего обучения ребенка в условиях массовой или специальной (коррекционной) школ.

Участие в решении вопросов социальной реадаптации выздоравливающих детей в обществе.

Оказание консультативной помощи семьям по воспитанию и обучению детей, имеющих психические нарушения, выбору оптимальных

образовательных программ, личностному и профессиональному самоопределению.

Нейропсихология. Определение. Основные проблемы.

Нейропсихология - область психологического знания, которая изучает мозговую организацию (мозговые механизмы), психические функции и эмоционально-личностные сферы. Возникает на стыке психологии, хирургии и неврологии. Термин «нейропсихология» ввел А.Р. Лурия. Нейропсихология изучает работу мозга при активной деятельности человека. Проблема единства и взаимовлияния мозга и психики (это методологическая проблема). Павлов: «Нельзя непространственное представление психологии наложить на пространственные ткани мозга, следовательно, психология не имеет пространственной организации. Но это неверно. Выготский и Лурия: им удалось увидеть структурную организацию психики и наложить ее на мозг.

Предмет нейропсихологии - изучение локализации психических функций в мозге человека. В историческом масштабе - найти содержание души в мозге.

Высшие психические функции (ВПФ) - это сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности.

Характеристики ВПФ:

Формируются прижизненно;

Опосредованы по своему строению (речью);

Произвольны по способу осуществлению.

Источники нейропсихологии:

Психология - это знание о психике, ее структурных элементах, о ее динамике. Психика - это отражение. Психическое отражение детерминировано внешними и внутренними условиями (мозг и его состояние; то, чем живет человек: его интересы).

Выготский о ВПФ: психика имеет инструментальную природу.

Психика реализуется на разных уровнях.

Системное строение ВПФ.

Интериоризация как механизм формирования внутреннего мира человека.

Нейропатология - показывает, что мозг неоднороден, т.е. по-разному участвует в процессах.

Нейрофизиология - физиология центральной нервной системы.

Нейрохимия - изучение медиаторов.

медицина:

неврология

психофармакология (влияние лекарств и изучение больного в процессе лечения).

Задачи:

Теоретические задачи:

экспериментальная психология - развивает представление о структуре и динамике психических функций в связи с анализом работы мозговых структур.

нейропсихология индивидуальных различий - структурные и динамические характеристики эмоциональной регуляции, личностной организации, личностной конституции. Задача: понимание нейропсихологии во всем онтогенезе.

Клиническая нейропсихология. Задача: изучение и описание мозговых механизмов возникновение синдромов - синдромология.

Практические задачи:

Клиническая нейропсихология: задачи диагностики нарушения психических функций, реабилитации, динамики состояния психических функций в связи с оказанием нейропсихологического лечения.

Задачи диагностики:

Тоническая диагностика - определение зоны повреждения в нервной системе, патологического очага. Она осуществляется по запросу врача, если ему не хватает синдромов. Всякое расстройство появляется еще до того, как деформируется ткань, чтобы его можно было увидеть. Нарушение ВПФ. Метод позволяет на самых ранних стадиях выявить болезнь. У больных опухолью гипофиза - еще до клинической картины болезни, когда нет еще эндокринных и других симптомов - резко ухудшается память.

Функциональная диагностика - задача связанна с детьми: описание особых психических функций нельзя соотносить с патологией, они могут быть следствием неправильной организации развития ребенка. Например, дети с отставанием в развитии - может быть минимально повреждена Н.С. близки к норме, нет заключения о состоянии нервной ткани. Выявление особых звеньев психических функций без медицинского диагноза о патологии нервной ткани.

Задача реабилитации - самостоятельный раздел в нейропсихологии. Созданный А.Р.Лурия и Цветковой.

Нейропсихологию можно разделить на 3 части:

Эксперименальная нейропсихология - относится к теоретической ее части. Основная задача - изучать, исследовать, как связаны между собой психика и мозг в норме.

Клиническая нейропсихология - решает теоретическую, но обращенную к клинике задачу - задачу описания вариантов нарушения психических функций при поражениях мозга различной этиологии. Синдромология.

Практическая нейропсихология. Имеет широкий спектр задач в практике

диагностика - определяет места поражения мозга. Диагноз топический (местарасположение).

диагностика функциональная - описание состояния познават. процессов и эмоционально-личностных сфер пациента на различных этапах лечения. Оценка динамики состояния психики при различных способах поддержки лекарственной.

реабилитация - восстановление отдельных психических повреждений, полученных вследствие операций и т.д. Восстановление речи, движений. Восстановительное обучение.

Основной метод - синдромный анализ.

Психологическая реабилитация и восстановительное обучение

Участие в реабилитационной работе в настоящее время приобретает особое значение. Современная психиатрия много внимания уделяет проблемам реабилитации и ресоциализации больных. Оказание врачебной помощи психически больным людям предполагает не только проведение активной и поддерживающей терапии, но и осуществление мероприятий по восстановлению их социального статуса. От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит также профилактика инвалидизации.

Реабилитационная работа должна строиться с учетом не только нарушенных, но и сохранных сторон психики и личности больного, а также его индивидуальных особенностей. При этом упор делается на выявлении личностных свойств больного, так как именно личность является субъектом социальных отношений. Личность поэтому изучается как в медико-психологическом, так и в социально-психологическом аспектах. Помимо личностных особенностей самого больного психолог должен изучить

«социальный климат», окружающий больного после выписки домой, в лечебных группах, на производстве, выявить имеющиеся у больного трудовые или учебные установки. В соответствии с полученными данными разрабатываются психологические рекомендации, способствующие трудовой и социальной реабилитации больного



6. Психотерапия, психологическая коррекция и психологическое консультирование

Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние одного человека на другого с определенными намерениями и целями.

как: психологическое воздействие осуществляется с помощью психологических средств - поведение, слово и т.п.

на что оказывает влияние: мотивация, система отношений, эмоциональная сфера, самооценка и самосознание.

К чему приводит: изменение поведения человека в целом, саморегуляции, телесных функций, состояния здоровья.

Каковы цели воздействия: профилактические; лечебные, восстановительно-адаптационные.

Кто воздействует: психотерапевт или человек, ведущий психологическую коррекцию.

Существует 2 формы психологического воздействия- психотерапия и психокоррекция.

Психотерапия - отрасль медицины, не имеющая достаточно четкого научного обоснования, но необходимая и имеющая большой практический опыт.

Формы психотерапии:

Рациональная - проблемы больного обсуждаются с ним, обдумываются и находятся пути решения.

Суггестивная - Может проводиться с пациентом в сознании или в состоянии гипноза; сюда относится гипнотерапия, аутотренинг, внушение и самовнушение.

(другие): наркопсихотерапия и условнорефлекторная тренинговая терапия. клинический психология психотерапия расстройство

Основной смысл психотерапии - вылечить пациента, купировать симптомы. Врач-психотерапевт может использовать и фармакологические средства. Психотерапия - задача врача, проводится с больными людьми с целью излечения.

Задачи при психотерапии (Карвасарский):

глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы отношений;

выявление и изучение этиопатогенетических механизмов: способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;

достижение у больного осознания и понимания причинно- следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;

помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации: изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;

изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и ведет к как улучшению субъективного самочувствия больного, так и восстановлению полноценности его социального функционирования.

Различные психологические воздействия, которые оказывают психологи - психокоррекция. Может быть коррекция:

поведения

психологических факторов риска заболеваемости

психологических последствий перенесенных заболеваний.

совершенствование адаптационных возможностей человека

психологическая коррекция конфликтных отношений и др.

Таким образом, психокоррекция, в отличие от психотерапии - работа со здоровыми людьми. Это прерогатива психологов, а не врачей, но она (будучи вмешательством во внутренний мир человека) используется только тогда, когда встает вопрос об охране здоровья человека.

Однако есть определенная путаница относительно термина «психотерапия» или «психологическая терапия». Несмотря на то, что на самом деле под ней следует понимать (см. выше), иногда этот термин применяется по отношению к разного рода психологическим методам, направленным на борьбу не с болезнями, а с «болями», причем психологическими:

психоанализ

психодрама (Морено)

гештальттерапия (Франкл, Перлз)

гуманистическая (Роджерс)

бихевиоральная терапия

семейное консультирование и терапия (Спиваковская)

По отношению к вышеперечисленным методам психологической работы также нередко применяют термин «методы психотерапии и психокоррекции».

Психосоматика и психология телесности

Основная психологическая проблема в клинике соматических заболеваний - связь души и тела, психики и сомы. Сам факт связи несомненен (психические состояния сказываются на здоровье, и наоборот), а вот механизм непонятен. Термин «психосоматика» был введен Хайнрот в 1818 году, а вошел в употребление с 1930-х гг. после работ Ф. Данбар, Ф. Александера, X. Вольфа и др.

В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность (врожденная или приобретенная) может влиять на выбор поражаемого органа или системы. Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания «Святая семерка» - бронхиальную астму, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям дополнительно причисляют ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение. В настоящее время в психосоматической медицине существует около 20 разнообразных теоретических концепций, выдвигающих те или иные психологические факторы в качестве причин соматической патологии. Самые ранние концепции были психоаналитическими, затем к ним присоединились бихевиоральные (главным образом, теория эмоционального стресса).

Проблема психосоматики разрабатывается в двух аспектах, первый - влияние психологического на соматическое. Одна из возможных гипотез - что эту связь, психологическое воздействие на соматические функции, опосредует эмоционально-мотивационная сфера, лимбико-таламический блок. Исследования в этой области, в основном, касаются психосоматических болезней.

Психосоматические болезни - это мультифакториальные заболевания, в этиологии и развитии которых существенную роль играют психические факторы.

...