Профессиональное выгорание у врачей- ординаторов, проходящих стажировку в скоропомощном стационаре Москвы, и врачей-интернов Гродно: данные до пандемии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Профессиональное выгорание у врачей- ординаторов, проходящих стажировку в скоропомощном стационаре Москвы, и врачей-интернов Гродно: данные до пандемии

Резюме

В статье анализируются результаты исследования профессионального выгорания молодых врачей, проходящих обучение в ординатуре скоропомощного стационара Москвы и интернатурах скоропомощного стационара и университетской клиники Гродно. Выявлено, что профессиональное выгорание, проявляющееся эмоциональным истощением и деперсонификацией, тесно связано с ухудшением психического здоровья врачей обеих групп. Предикторами профессионального выгорания являются предписываемый обществом перфекционизм и ощущение одиночества, вызванное сравнением себя с более успешными специалистами и фиксацией на собственной неуспешности. Опора на собственные высокие стандарты, которые молодые врачи устанавливают для себя и своей работы, усиливает ощущение собственной компетентности и снижает риск профессионального выгорания. профессиональное выгорание эмоциональное истощение

Ключевые слова: профессиональное выгорание, эмоциональное истощение, деперсонификация, психическое здоровье, перфекционизм

Professional Burnout in Resident Physicians Undergoing Internship in Emergency Inpatient Unit in Moscow and Interns in Grodno: Pre-Pandemic Data

Abstract

The article analyzes the results of the study of professional burnout of young doctors. Respondents undergo training in the residency of an emergency inpatient unit in Moscow and internship of an emergency inpatient unit and the university clinic in Grodno.

It was revealed that professional burnout, manifested by emotional exhaustion and depersonalization, is closely related to the deterioration in the mental health in doctors of both groups. The predictors of professional burnout are perfectionism prescribed by society and a feeling of loneliness caused by comparing oneself with more successful specialists and fixing on one's own failure. Relying on the high standards that young doctors set for themselves and their work enhances their sense of self-competence and reduces the risk of professional burnout.

Keywords: professional burnout, emotional exhaustion, depersonalization, mental health, perfectionism

ВВЕДЕНИЕ

Проблема профессионального выгорания медицинских работников являлась актуальной и до пандемии, особенно у молодых врачей скоропомощных стационаров. Уровень профессионального выгорания у медицинских работников был самым высоким среди специалистов помогающих профессий [1-4].

Результаты исследований показывают, что уровень выгорания после окончания обучения в университете у молодых специалистов продолжает расти. Так, в исследовании, проведенном до пандемии [5], было обнаружено, что 76% из 87 обследованных врачей-ординаторов соответствуют критериям высокого уровня выгорания. Более позднее исследование, обобщая данные обследований 3588 ординаторов второго года, выявило высокий уровень по хотя бы одному из трех параметров выгорания у 45,2% молодых врачей в течение недели [6]. Обзор 26 исследований, которые в общей сложности включали 4664 врачей-ординаторов различных специальностей, работающих в разных стационарах, обнаружил высокий уровень выгорания у 35,7% из них [7]. Такое раннее выгорание в начале карьеры по ряду данных может быть предиктором высокого риска выгорания на более поздних этапах профессиональной жизни врачей, как было показано в лонгитюдном исследовании 81 ординатора, карьера и показатели выгорания у которого отслеживались на протяжении 10 лет [8].

Проблема профессионального выгорания медицинских работников усугубилась в последние годы и приковывает к себе внимание мировой медицинской и психологической науки со времени начала пандемии COVID-19. Согласно отечественным и международным данным, высокий уровень нагрузки, профессиональной ответственности и угрозы заражения значительно повышает риск профессионального выгорания и эмоциональной дезадаптации в форме симптомов депрессии, тревоги и эмоционального дистресса у медицинских работников во время пандемии [9, 10].

Уровень выгорания исследовался на всех ступенях медицинского образования, начиная со студентов-медиков, среди которых примерно каждый второй отмечает у себя высокий уровень симптомов выгорания [5].

В 2019 году несколько выпусков журнала International Review of Psychiatry подробно освещали проблемы психического здоровья студентов-медиков в различных областях и странах (Англии, Уэллсе, Новой Зеландии, Канаде, Бразилии и других). Результаты исследования показали, что более 70% студентов-медиков подвержены выгоранию, более 30% нуждаются в психиатрической помощи, более 20% употребляют регулярно наркотики и алкоголь. Стажировка в резидентуре с высоким уровнем рабочей нагрузки и ответственности также вносит весомый вклад в картину выгорания. Дополнительными факторами выгорания являются очень сложное обучение профессии и финансовые проблемы, связанные с необходимостью оплачивать весьма дорогостоящее обучение профессии медика [1].

Исследование уровня профессионального выгорания у врачей-ординаторов, проходивших стажировку в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в разгар пандемии, при распределении показателей по квартильным интервалам, полученным на смешанной выборке специалистов социальных профессий до пандемии [2], выявило высокий уровень выгорания у подавляющего большинства обследованных. Так, высокие показатели эмоционального истощения имели место у 79% обследованных, деперсонификации - у 94%, а редукции профессиональных достижений - у 33%. Большинство ординаторов связывали свой дистресс с трудностями сочетания работы и учебы и опасением за качество обучения в период пандемии, а в качестве основного источника совладания со стрессом называют социальную поддержку. Серия регрессионных анализов показала важность вклада переживания одиночества, а также высоких показателей перфекционизма и алекситимии в профессиональное выгорание ординаторов [11], что соответствует данным ряда других исследований [12-15].

Наряду с традиционными рекомендациями по профилактике профессионального выгорания особенно значимым видится предложение о внесении изменений в культуру и этику труда, об отмене распространенного стереотипа о «стоицизме медицинского работника», заключающегося в определении потребности в помощи как слабости, что может особенно отражаться на молодых врачах, находящихся в начале профессионального пути [16].

Сравнительное исследование профессионального выгорания молодых врачей России и Беларуси, проведенное перед началом пандемии, подтверждает данные о чрезвычайно высоком уровне выгорания молодых врачей до пандемии и остро ставит вопросы профилактики в связи с возрастающим уровнем стресса у молодых врачей на фоне обострения конфликтов и нестабильности ситуации в современном мире.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление предикторов и протективных факторов профессионального выгорания молодых врачей, обучающихся в ординатуре и интернатуре.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ординаторам первого и второго года обучения города Москвы и врачам интернатуры города Гродно было предложено заполнить комплект диагностических опросников, направленных на выявление имеющихся профессиональных трудностей, а также эмоциональных и телесных жалоб, связанных с работой. Заполнение опросников осуществлялось в гугл-формах, добровольно и анонимно с получением информированного согласия от каждого респондента в строгом соответствии с этическим кодексом Российского психологического общества. Время заполнения опросников составляло 40-60 минут. Выборка составила 227 человек.

Для оценки негативных последствий и уровня профессионального выгорания, а также его связи с психопатологической симптоматикой использовались следующие методики.

Анкета участника исследования включала социодемографические сведения, вопросы о профиле медицинской деятельности и отношении к профессиональным трудностям. После сообщения общих сведений (возраст, стаж, специализация) испытуемым предлагалось ответить на вопрос: «Если оценить все имеющиеся у Вас жалобы эмоционального и/или телесного характера, как Вам кажется, насколько они связаны с Вашей работой (спровоцированы или обусловлены ею)? В соответствии с Вашей субъективной оценкой, укажите, пожалуйста, нужную цифру в процентах». Следующие несколько вопросов выявляли взаимосвязь этих жалоб с необходимостью работать сверхурочно, делегировать свои полномочия другим и пропускать рабочие смены из-за физического недомогания, выбор осуществлялся из двух вариантов - «да» или «нет». Остальные вопросы выявляли наличие конкретных профессио- альных трудностей (установление контакта с пациентом, конфликты с пациентами, необходимость сообщения плохого диагноза, негативные эмоции при общении) и оценивались по 4-балльной шкале: 1 балл, если трудности проявляются очень часто, 2 - часто, 3 - иногда, 4 - никогда. Наличие трудностей соответствовало выбору оценок «1» и «2». Также по 4-балльной шкале оценивалась потребность врачей-ординаторов в психологической помощи.

Опросник профессионального выгорания, версия для медицинских работников (Maslach Burnout Inventory, MBI, адаптация Н.Е. Водопьяновой и Е.С. Старченковой) [2, 17]. Опросник содержит 22 пункта и включает три шкалы: «эмоциональное истощение», «деперсонализация» и «профессиональная успешность». О высоком уровне профессионального выгорания свидетельствуют высокие баллы по двум первым шкалам и низкие баллы по третьей шкале «профессиональная успешность», т. е. чем ниже специалист оценивает свою профессиональную успешность, тем выше его уровень профессионального выгорания. Для обозначения второй шкалы опросника вместо термина «деперсонализация», который в психиатрии используется для обозначения психопатологического симптома нарушения чувства собственного Я, во избежание путаницы в нашем исследовании используется термин «деперсонификация» [3, 4].

Опросник психопатологической симптоматики SCL-90-R (L. Derogatis, 1976, адаптация Н.В. Тарабриной, 1992) [18]. Методика используется для диагностики выраженности психопатологических симптомов и включает 90 вопросов, направленных на выявление следующих симптомокомплексов: соматизация (дистресс, связанный с телесными дисфункциями); обсессивно-компульсивная симптоматика (навязчивые мысли и действия); межличностная сензитивность (чувство личностной неполноценности при сравнении себя с другими и негативные ожидания от межличностного взаимодействия); депрессия (потеря интереса к жизни, отсутствие жизненной энергии, чувство безнадежности); тревожность (чувства опасения, страха, приступы паники); враждебность (чувства агрессии, гнева, негодования); фобическая тревожность (иррациональная реакция страха, приводящая к избеганию определенных людей или событий); паранойяльные симптомы (враждебность, подозрительность, страх потери независимости); психотизм (в континууме от умеренной межличностной изоляции до явных признаков психотизма). Интегральный показатель выявляет общую тяжесть дистресса.

Для изучения психологических факторов профессионального выгорания использовались:

¦ Трехфакторный опросник перфекционизма (Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юде- ева Т.Ю., 2018), включающий 18 пунктов и 3 подшкалы: 1) озабоченность оценками со стороны других людей при неблагоприятных сравнениях себя с ними, или так называемый социально предписанный перфекционизм (соц. перф.); 2) высокие стандарты и требования к себе, или так называемый Я-адресованный перфекционизм (Я-перф.); 3) негативное селектирование и фиксация на собственном несовершенстве, или перфекционистский когнитивный стиль (перф. стиль) [19].

¦ Шкала одиночества (REVISED UCLA LONELINESS SCALE) (D. Russell, L.A. Peplau, M.L. Ferguson, 1978). Методика предназначена для определения уровня одиночества и социальной изоляции человека, находится в процессе валидизации в российской выборке.

¦ Статистическая обработка данных включала описательные статистики, непараметрический критерий Манна - Уитни, корреляционный анализ Спирмена, множественный регрессионный анализ (SPSS-22).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Были получены данные 143 врачей-ординаторов многопрофильного скоропо- мощного стационара города Москвы и 84 врачей интернатуры (39 человек - врачи скоропомощного стационара и 45 - врачи университетской клиники) в городе Гродно. Выборка врачей города Москвы включала 60 мужчин и 83 женщин, выборка врачей города Гродно - 15 мужчин и 69 женщин. Распределение респондентов (%) по возрасту и стажу представлено на рисунке.

Диаграмма распределения респондентов по возрасту и стажу Diagram of respondents distribution by age and experience

Диаграмма показывает, что подавляющее большинство исследуемой выборки (75% в Москве и 98% в Гродно) составляют врачи-ординаторы и врачи-интерны в возрасте от 22 до 25 лет, т. е. недавно закончившие медицинский институт. Средний возраст респондентов исследуемых выборок - 25 лет в Москве и 23 года в Гродно.

Из той же диаграммы видно, что большинство выборки Москвы (62%) и Гродно (85%) составили врачи со стажем работы в медицине до 2 лет. При этом 67 белорусских врачей имели стаж менее года, а 68 московских врачей - от года до двух лет. Средний стаж работы в медицине врачей московской выборки - 2,5 года, врачей гродненской выборки - чуть более полугода (0,7 года).

Режим работы и обучения врачей в Беларуси и России имеет различия по сроку и формату обучения. Прохождение интернатуры в Республике Беларусь осуществляется 12 месяцев. Врач-интерн в период прохождения интернатуры осуществляет практическую деятельность в пределах нормы рабочего времени, определенной по должностям врачей-специалистов, провизоров-специалистов, работающих в организациях здравоохранения по соответствующей специальности. По итогам прохождения интернатуры и (или) сдачи квалификационного экзамена врачу-интерну, про- визору-интерну учреждением образования выдается сертификат о прохождении интернатуры и (или) сдаче квалификационного экзамена.

В Москве обучение в ординатуре продолжается 2 года, причем работа в отделениях скорой помощи сочетается с теоретическим и практическим обучением в аудиториях учебного центра НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Многие ординаторы совмещают обучение в ординатуре с работой в других медицинских учреждениях. Двухлетнее обучение, в процессе которого ординаторы сдают экзамены и зачеты по изучаемым курсам, также завершается итоговым квалификационным экзаменом.

Сравнение показателей профессионального выгорания в обследованных выборках выявило следующее.

Таблица 1

Число (%) обследованных врачей-ординаторов, связывающих свои проблемы с физическим здоровьем и эмоциональным благополучием со своей профессиональной деятельностью в Москве (N=143) и Гродно (N=84)

Table 1

Number (%) of surveyed resident physicians associating their physical health and emotional well-being problems with their professional activities in Moscow (N=143) and in Grodno (N=84)

Распределение респондентов в зависимости от характера ответа на вопрос о взаимосвязи имеющихся у них жалоб на физическое здоровье и негативное эмоциональное состояние с их профессиональной деятельностью (результаты обработки анкеты) показало, что данные обеих выборок вполне сопоставимы (табл. 1).

Около половины молодых врачей (47,6% ординаторов города Москвы и 52,1% врачей-ординаторов из Гродно) связывают от 50 до 100% своих жалоб на физическое здоровье и эмоциональное благополучие с особенностями своей профессиональной деятельности, а более половины из них (56% московских и 52% гродненских врачей) вследствие этих трудностей были вынуждены работать сверхурочно. При этом, однако, московские молодые врачи почти в два раза чаще делегируют из- за указанных трудностей часть своих обязанностей коллегам (36% московских и 18% гродненских врачей-ординаторов). Это может свидетельствовать как о более гибком графике и взаимозаменяемости, так и о более серьезных проблемах со здоровьем у молодых докторов, работающих в московском скоропомощном стационаре. Половина из обследованных московских врачей хотели бы получить психологическую помощь в связи с указанными трудностями, но чаще такой запрос высказывают молодые врачи из Гродно (почти две трети всех опрошенных).

Ответы на вопросы анкеты, связанные с имеющимися коммуникативными трудностями, создают впечатление, что подавляющее большинство врачей-ординаторов обеих выборок субъективно достаточно высоко оценивают свою социальную компетентность и не испытывают значительных трудностей в ситуациях коммуникации с пациентами и их родственниками (табл. 2).

Как видно из табл. 2, такие трудности испытывают не более 20% всех обследованных. Однако результаты, полученные по опроснику профессионального выгорания Маслач (табл. 3), показывают, что субъективная оценка отсутствия коммуникативных трудностей может свидетельствовать не о высоком уровне профессиональной компетентности, а о высоком уровне профессионального выгорания, выражающегося в защитном стиле поведения в форме деперсонификации - отстраненности и формализации общения с пациентами.

Таблица 2

Число обследованных врачей-ординаторов, испытывающих трудности в различных ситуациях коммуникации с пациентами и их родственниками Table 2

Number of resident physicians surveyed experiencing difficulties in various communication situations with patients and their relatives

Ниже в табл. 3 представлены показатели уровня профессионального выгорания в обеих обследованных выборках молодых врачей. Как видно из таблицы, эти данные тоже вполне сопоставимы и свидетельствуют о высоком уровне выгорания у молодых врачей из Гродно и из Москвы. Особенно это касается первых двух показателей профессионального выгорания - эмоционального истощения (больше 60% отмечают высокий уровень) и деперсонификации (больше 80% отмечают у себя признаки отстраненности и профессионального цинизма).

Таблица 3

Число (%) врачей-ординаторов, имеющих низкие, средние и высокие показатели выгорания (опросник профессионального выгорания К. Маслач), в Москве (N=143) и Гродно (N=84) согласно интервальным значениям, полученным на смешанной выборке специалистов социальных профессий до пандемии (N=360, Водопьянова, 2009)

Table 3

Number (%) of resident physicians with low, average and high burnout indexes (Maslach Burnout Inventory) in Moscow (N=143) and in Grodno (N=84) according to interval values obtained on the mixed sample of social professions specialists before the pandemic (N=360, Vodopyanova, 2009)

Бросается в глаза, что большинство врачей-ординаторов обеих групп испытывают выраженное эмоциональное истощение, имеют формализованный контакт с пациентами, но при этом в целом удовлетворены своими профессиональными достижениями (высокий уровень редукции профессиональных достижений отмечается менее чем у половины обследованных из Москвы и менее чем у трети обследованных из Гродно).

Как уже отмечалось выше, при сопоставлении этих данных с относительно низким процентом врачей, которые признали трудности в коммуникации с пациентами (табл. 2), отсутствие затруднений у ординаторов можно объяснить не высокой социальной компетентностью, а эмоциональной отстраненностью. С одной стороны, она выполняет защитную функцию от интенсивных негативных эмоций при общении с пациентами, с другой - свидетельствует о высоком уровне выгорания. Это подтверждается данными корреляционного анализа.

Ввиду того, что при сравнении полученных данных по показателям эмоционального выгорания и его факторов московских и гродненских врачей не было выявлено достоверных различий по непараметрическому критерию Манна - Уитни, для оценки вклада исследуемых параметров в эмоциональное выгорание врачей обеих стран был применен корреляционный анализ и множественный регрессионный анализ для выборки в целом.

Как видно из табл. 4, показатели деперсонификации имеют сильные корреляционные связи с показателями эмоционального истощения в объединенной группе у московских и гродненских врачей (R_s=0,618). Между деперсонификацией и профессиональной успешностью выявлена слабая прямая связь (R_s=0,264). Это позволяет предположить, что деперсонификация действительно выполняет некоторую защитную функцию для молодых врачей, в какой-то степени снижая обесценивание ими собственных профессиональных достижений, но при этом не выполняет защитную функцию от эмоционального истощения, а, наоборот, способствует ему. Эмоциональное истощение заставляет отстраняться от эмоционально насыщенного общения с пациентами, но это же отстранение лишает врача и важной эмоциональной составляющей в его работе в виде успешного профессионального взаимодействия с людьми и ощущения важности и пользы своей профессии.

Таблица 4

Корреляции показателей опросника профессионального выгорания К. Маслач в Москве и Гродно (N=227) (коэффициент корреляции Спирмена)

Table 4

Correlations between the Maslach Burnout Inventory scores in Moscow and in Grodno (N=227) (Spearman correlation coefficient)

Примечание: ** p<0,01.

Корреляционный анализ шкал симптоматического опросника и шкал опросника профессионального выгорания (табл. 5) выявил сильные связи высокого уровня значимости между показателями эмоционального истощения и показателями почти всех видов психопатологической симптоматики в исследуемой выборке. Корреляции выше 0,5 получены для следующих шкал: соматические симптомы эмоционального неблагополучия, обсессивно-компульсивная симптоматика, интерперсональная чувствительность, депрессия, тревога, параноидное мышление и психо- тизм. Наиболее жесткие сильные связи выявлены с депрессивной симптоматикой (R_s=0,723) и общим дистрессом (R_s=0,721).

Из этого можно сделать вывод о наиболее важном значении именно показателя эмоционального истощения для психического здоровья врачей. Его высокие показатели связаны с усилением как соматических симптомов дистресса (головные боли, тошнота и т. д.), так и с серьезными эмоциональными проблемами - ростом самообвинений, недовольства собой, чувства безнадежности, недоверия окружающим.

У врачей обнаружены значимые связи по показателю деперсонификации также со всеми показателями психопатологической симптоматики, при этом самые сильные связи получены с психотизмом (R_s=0,490), параноидальным мышлением (R_s=0,496), обсессивно-компульсивными симптомами (R_s=0,469), депрессией (R_s=0,477), интерперсональной чувствительностью (R_s=0,491), которые свидетельствуют о росте чувства отстраненности, ощущения враждебного настроя окружающих, об ухудшении отношений с людьми.

Профессиональная успешность у врачей оказалась отрицательно связанной лишь с двумя психопатологическими симптомами - фобической тревогой (R_s=-0,247) и обсессивно-компульсивными проявлениями (R_s=-0,143), при этом связи очень слабые. Можно предположить, что вклад этого параметра профессионального выгорания в ухудшение психического здоровья респондентов является менее значимым.

Таблица 5

Таблица 7

Регрессионный анализ для зависимой переменной «эмоциональное истощение» (N=227) Table 7

Regression analysis for the dependent variable "emotional exhaustion" (N=227)

Примечания: b - регрессионный коэффициент; T - критерий Стьюдента; p - уровень значимости.

Таблица 8