Перспективи суб’єктної моделі психічної травми та посттравматичного стресового розладу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лабораторія сучасних інформаційних технологій навчання

Інституту психології імені Г.С. Костюка НАПН України

Перспективи суб'єктної моделі психічної травми та посттравматичного стресового розладу

Старков Денис Юрійович, кандидат психологічних наук,

Анотація

У статті представлено перспективи розгляду психічної травми та пов'язаних з нею розладів, зокрема посттравматичного стресового розладу (ПТСР) через концепцію суб'єктності - суб'єктної моделі психічної травми. Психічна травма визначається як ділянка самості з критичною девальвацією суб'єктності. Коротко розглянуто концепції суб'єктності та виділено три головні аспекти - синтезуючий, діяльнісний та пізнавальний. Синтезуюча функція (аспект) суб'єктності відповідає за утворення цілісного образу себе, світу та стосунків - чим цілісніше індивід сприймає світ та себе, включаючи свій життєвий наратив у вигляді цілісного автобіографічного часу, тим вищий у нього рівень суб'єктності. Пізнавальна функція відповідає переводу сенсорного рівня інформації на абстрактний та породження, конструювання і перебудову ментальних моделей світу шляхом постановки і розв'язування задач. Синтезуючу та пізнавальну функцію можна зіставити з таким концептом як менталізація. Діяльнісна функція відповідає відчуттю індивіда себе як вільного автора своєї життєдіяльності та здатності до вчинків в сенсі особистісної форми поведінки, в якій здійснюється самостійний вибір цілей та способів досягнення, та/або акту морального самовизначення людини, в якому вона стверджує себе як особистість. Діяльнісну функцію можна зіставити з таким концептом як агентність. Показано, що критична девальвація синтезуючої функції суб'єктності може описувати феномен посттравматичного розщеплення особистості, девальвація діяльнісної функції суб'єктності - групу симптомів уникання в ПТСР та посттравматичну негативну Я-концепцію, девальвація пізнавальної функції - неможливість інтеграції досвіду травматичного стресу та існування його в дисоційованому сенсорному вигляді. Представлено приклади авторських моделей посттравматичного розщеплення, девальвації менталізації та утворення негативної Я-концепції через формування комплексу вивченого безсилля. Концепт суб'єктності може бути зручним для описання психічної травми через, з одного боку, його цілісність та гуманістичність, з іншого боку, можливість роботи з окремими функціями суб'єктності.

Ключові слова: психічна травма, ПТСР, суб'єктність, менталізація, травмофокусована психотерапія.

Perspectives on the subject model of mental trauma and post-traumatic stress disorder

Starkov Denys Yuriiovych PhD in Psychology, Junior Researcher Laboratory of Modern Information Technologies of Education of G.S. Kostiuk Institute of Psychology of NAES of Ukraine

Abstract

The article presents the perspectives of considering psychological trauma and related disorders, in particular post-traumatic stress disorder (PTSD), through the concept of subjectness - the subjectness model of psychological trauma. Psychic trauma is defined as an area of the self with a critical devaluation of subjectness. The concepts of subjectness are briefly reviewed, and three main aspects are highlighted: synthesizing, activity, and cognitive. The synthesizing function (aspect) of subjectivity is responsible for the formation of a holistic image of oneself, the world, and relationships - the more holistically an individual perceives the world and oneself, including one's life narrative in the form of a holistic autobiographical time, the higher the level of one's subjectivity. The cognitive function corresponds to the transfer of the sensory level of information to the abstract level and the creation, construction, and restructuring of mental models of the world by setting and solving problems. The synthesizing and cognitive function can be compared to such a concept as metallization. The activity function corresponds to the individual's sense of himself as a free author of his life and ability to act in the sense of a personal form of behavior in which he independently chooses goals and ways of achieving them, and/or an act of moral self-determination in which he asserts himself as a person. The activity function can be compared to such a concept as agency. It is shown that the critical devaluation of the synthesizing function of subjectness can describe the phenomenon of post-traumatic split personality, the devaluation of the activity function of subjectivity - a group of avoidance symptoms in PTSD and post- traumatic negative self-concept, the devaluation of the cognitive function - the inability to integrate the experience of traumatic stress and its existence in a dissociated sensory form. Examples of the author's models of post-traumatic splitting, devaluation of mentalization and formation of a negative self-concept through the formation of a complex of learned helplessness are presented. The concept of subjectness can be convenient for describing mental trauma because, on the one hand, it is holistic and humanistic. On the other hand, it allows working with individual functions of subjectness.

Keywords: psychic trauma, PTSD, subjectness, mentalization, trauma-focused psychotherapy.

Вступ

Актуальність. На сьогоднішній день галузь психологічної допомоги при психічній травмі, зокрема ПТСР, є досить суперечливою. З одного боку, психотерапія ПТСР показала свою однозначну ефективність (Leichsenring, 2022) та перевагу над фармакотерапією (Schrader, 2021). Авторитетні рекомендації

Американської психологічної асоціації та Департаменту у справах ветеранів і Міністерства оборони США визначили як основну лінійку психотерапії ПТСР так звану травмофокусовану психотерапію, ядром якої має бути експозиція травми та когнітивна реструктуризація, водночас «золотим стандартом» такої травмофокусованої психотерапії зараз вважаються методики пролонгованої експозиції та когнітивно-процесуальної психотерапії (Clinical, 2017; VA/DoD, 2017). Однак ситуація, насправді, не є такою однозначною. З одного боку, є потужна критика зазначеного технологічного погляду у призмі теорії загальних факторів, де показується, що головним ефектом психотерапії ПСТР є не обраний метод, а фактор психотерапевта та стосунків (Norcross, 2019). З іншого боку, низка досліджень ставить під сумнів питання золотого стандарту травмофокусованої психотерапії - показується, що хоча ці методи терапії і призводять до зменшення симптомів, вони часто не призводять до «клінічно значущих» змін, та від половини до двох третин учасників дослідження зберігають свій діагноз ПТСР (Hoge, 2017; Resick, 2017; Steenkamp, 2015). З третього боку, не вирішується проблема значного відсотка переривання терапії при ПТСР. Усі ці проблеми змушують спеціалістів надалі розвивати галузь травмофокусованої психотерапії, наприклад, пропонуючи альтернативні когнітивно-поведінковим психодинамічні моделі (Busch, 2021). Тут же пропонується суб'єктна модель травми, як варіант гуманістичного погляду з можливістю інтеграції когнітивно-поведінкових моделей.

Предметом дослідження є девальвація суб'єктності в психічній травмі.

Ціль - побудова теоретичної моделі психічної травми заснованої на девальвації суб'єктності, придатної для практичного застосування в травмофокусованій психотерапії.

Задачами та методами дослідження є теоретичний аналіз проблеми суб'єктності у випадку психічної травми та моделювання концепції, придатної як для глибшого теоретичного розуміння психічної травми, так і для розробки відповідних методик травмофокусованої психотерапії.

Розуміння категорії суб'єктності

Саме слово суб'єкт утворюється як дериват терміну об'єкт за допомогою приставки суб-, тобто суб'єкт етимологічно означає суб-об'єкт, тобто якась особлива категорія об'єктів.

Хоча поняття суб'єкта здається інтуїтивно зрозумілим, у разі його точного визначення з'являються певні труднощі, особливо в психологічній думці (Smulson & Meshcheriakov, 2021). Скоріше за все, це є наслідком того, що суб'єкт є перш за все філософським поняттям, крім того, суб'єкт є однією з головних категорій класичної філософії, починаючи з Декарта, і тою чи іншою мірою майже всі «класичні філософи» займалися саме проблемою суб'єкта. Тому перш за все необхідно зрозуміти філософське розуміння категорії суб'єкт, а потім можна переходити вже до його психологічного тлумачення.

Категорію, схожу на суб'єктність можна зустріти ще у античних філософів. Так у Аристотеля в його відомому розділенні людей на людей - вільних (у яких розум панує над тілом), та на людей-рабів (у яких тіло панує над розумом), явно прослідковуються конотати сучасного розуміння суб'єктності.

Уперше використовується поняття суб'єктності вже у середньовічній філософії Томи Аквінського, де він його розуміє як одночасний акт усвідомлення та самоусвідомлення.

Однак, вважається, що повною мірою категорію суб'єкта ввів у філософію Рене Декарт, протипоставивши дві субстанції, що складають світ - протяжну та мислячу. У такому разі весь світ складається з двох категорій речей: res extensa (протяжна річ) та res cogitans (мисляча річ), або, сучасною мовою, з об'єктів та суб'єктів. Тобто головною характеристикою суб'єкта за Р. Декартом є самосвідомість, цим суб'єкт і відрізняється від об'єктів.

Сучасне розуміння суб'єктності починає формуватися в філософії німецького класичного ідеалізму, де важливим є виділення двох фігур - Іммануїла Канта та Георга Гегеля.

І. Кант вводить поняття трансцендентального суб'єкта, як носія апріорних універсальних форм та виконавця функції трансцендентального синтезу апперцепцій (Kant, 2000). Говорячи простіше та зв'язуючи з психологічною парадигмою, трансцендентальний суб'єкт І. Канта є апріорною умовою функціонування інтелекту як цілісного утворення. У такому разі трансцендентальний суб'єкт є носієм апріорних (не вивідних з досвіду) раціональних операцій та умовою цілісності інтелекту через цю саму ж трансцендентальну єдність апперцепцій. Єдність самосвідомості для І. Канта є взагалі умовою всякого пізнання. Тобто вчення І. Канта перейшло в психологію в редукції до поняття інтелекту, в розумінні цілісної інтегрального пізнавального/мисленевого утворення. Наприклад, в українській психологічній думці інтелект розуміється як цілісне (інтегральне) психічне утворення, яке відповідає за породження, конструювання і перебудову ментальних моделей світу шляхом постановки і розв'язування задач (також часто пов'язуючи поняття інтелект з суб'єктністю) (Smulson, et al., 2018). За такого підходу суб'єктність представляється через інтегруючу та пізнавальну функцію - чим цілісніше індивід сприймає світ та себе (включаючи свій життєвий наратив у вигляді цілісного автобіографічного часу) та чим більший рівень рефлексії, тим вищий у нього рівень суб'єктності. Інакше кажучи, індивід з високим рівнем суб'єктності зв'язує свій життєвий досвід в єдиний гештальт, у індивіда з низьким рівнем суб'єктності життєвий досвід представлений в дифузному стані (перегукується з дифузною ідентичністю при межових розладах у О. Кернберга). У західній психотерапевтичній думці цілісна пізнавальна функція часто визначається через поняття менталізації, під яким розуміють цілісне (на відміну від символізації) смислове (на відміну від рефлексії) розуміння/пізнання себе, іншого та стосунків. Так, можемо говорити про менталізацію саме як про функцію суб'єктності. Умовно кажучи, з кантіанської традиції можемо виділити синтезуючий аспект суб'єктності - функції інтеграції своєї самості в єдине ціле, та пізнавальний аспект суб'єктності - здатність до рефлексії, побудови моделей себе та світу, постановки та розв'язування життєвих задач.

Зовсім інші акценти в розгляді суб'єкта робить Г. Гегель. Для Г. Гегеля суб'єкт, з одного боку, є актором пізнання абсолютної ідеї через свій розум, і в цьому пізнанні відбувається еволюція розуму. Але по-справжньому людина стає суб'єктом, коли вільно використовує свій розум в діяльності впорядкування навколишньої дійсності відповідно до вимог свого вільного розумного мислення (Hehel, 2019). Філософія Г. Гегеля через К. Маркса приходить в психологію у вигляді діяльнісного підходу, де суб'єктність розглядається часто через здатність до вчинку, в розумінні особистісної форми поведінки, в якій здійснюється самостійний вибір цілей та способів досягнення, та/або в розумінні акту морального самовизначення людини, в якому вона стверджує себе як особистість - у своєму ставленні до себе самої, до іншої людини, суспільства, до світу в цілому. В українській психологічній думці ця концепція представлена суб'єктно-вчинковою парадигмою В. Роменця та В. Татенка, однак тут суб'єктність зводиться аж до архетипового рівня (Tatenko, 2006). У західній психотерапевтичній думці як аналог можна зазначити поняття агентності (англ. agency), та під цим відчуттям агентності часто розуміється відчуття індивіда себе як вільного автора своїх же вчинків. Тобто, гегеліанська традиція висвітлює діяльнісний аспект суб'єктності - здатність бути автором своїх власних вчинків, незалежно від соціального тиску, творчо, морально та конструктивно перебудовуючи оточуючу дійсність.

Підсумовуючи, ми можемо виділити три головні аспекти суб'єктності, які розглядаються як в філософській, так і в психологічній думці - синтезуючий аспект інтегративності/цілісності, пізнавальний аспект (в сенсі рефлексивної побудови моделей себе та світу, постановки та розв'язування життєвих задач) та аспект діяльності (в сенсі вільного авторства своєї життєвої діяльності). У західній психотерапевтичній думці синтезуючому та пізнавальному аспекту суб'єктності можна зіставити поняття менталізації, а діяльнісному аспекту - понятті агентності, які, наприклад, активно використовуються в психотерапії з опорою на менталізацію П. Фонагі та Е. Бейтмана (Bateman, 2006).

Суб'єктність та психічна травма

DSM-5 виділяє чотири основні групи симптомів посттравматичного стресового розладу: інтрузія (нав'язливі спогади, флешбеки, кошмари, фізіологічні реакції у разі нагадування та ін.); уникнення (зовнішнє та/або внутрішнє); негативізм (когнітивний - негативні переконання щодо себе та світу; емоційний - стійкий негативний емоційний стан та/або нездатність переживати позитивні емоції та ін.); збудження та реактивність нервової системи (роздратованість, спалахи гніву, гіперпильність та підвищена лякливість, проблеми концентрації уваги, розлади сну та ін.). Науковою задачею є побудова теоретичної моделі, яка би достатньо добре описувала механізми, що лежать в основі феномену ПТСР, та була придатною як основа для побудови психотерапевтичних методик.

На сьогодні науковою спільнотою визнано три провідні теоретичні психологічні моделі психічної травми та ПТСР - інформаційна, когнітивна та дисоціативна (Bryant, 2021). Інформаційно-процесуальна модель поєднує в собі класичну біхевіоральну модель психічної травми (де психічна травма розглядається з погляду фіксації негативних переживань жаху та інших під час травматичної події через потужне класичне обумовлення, чим пояснюється інтрузійний вектор ПТСР, та подальше закріплення уникаючої поведінки через оперантне обумовлення), з теорією інформаційних мереж - спогади про травму фіксуються в сенсорному вигляді в мережі страху, та не можуть бути оброблені та інтегровані в наративному вигляді в нормальну мережу пам'яті. Інформаційно-процесуальна модель слугує методологічною базою такого методу травмофокусованої психотерапії як пролонгована експозиція, який є одним з рекомендованих методів першої лінійки допомоги при ПТСР (Foa, 2007). Когнітивна модель розглядає формування дезадаптивних переконань про себе та світ, які формуються під час травмуючої події. Когнітивна модель є методологічною базою для процесуально-когнітивної терапії, яка разом з експозиційною терапією займає місце в золотому стандарті травмофокусованої психотерапії (Resick, 2017). Дисоціативна модель розглядає психічну травму з погляду травматичної дисоціації (як її називають автори - структурної дисоціації) особистості на субособистості. Ця модель найчастіше використовується для дитячих травм або для випадків розладу множинної особистості (van der Hart, 2006).

Як можна побачити навіть з короткого огляду існуючих моделей, то жодна з сучасних провідних моделей ПТСР не в змозі описати та пояснити повну картину феномену посттравматичного стресового розладу. Так, інформаційно-процесуальна модель достатньо добре описує інтрузійні симптоми та симптоми уникнення, але є недостатньою для опису вектору негативізму, особливо негативних змін в Я-концепції після травматичної події. Когнітивна модель, навпаки, добре пояснює зміни в Я-концепції, але менш задовільно симптоми уникнення та інтрузії. Обидві ці моделі безсиллі в описанні феномену посттравматичного розщеплення особистості, який в своїй явній формі переходить в розлад множинної особистості, що добре пояснює модель структурної дисоціації, яка, водночас, погано описує інші симптоми. Тобто, можна констатувати, що хоча є достатньо добре розроблені моделі, які пояснюють окремі аспекти ПТСР, однак задовільної узагальнюючої теорії, яка пояснювала весь цей феномен в цілому, поки що не існує.

Тут пропонується побудова такої загальної моделі на основі концепції суб'єктності - суб'єктна модель психічної травми та ПТСР. Основною тезою суб'єктної моделі є те, що під час травматичного стресу у людини відбувається критична девальвація суб'єктності в цій ділянці досвіду, що і є основним механізмом психічної травми. Або, кажучи інакше, психічна травма - це ділянка самості з критичною девальвацією суб'єктності. Розкриємо ширше цю тезу, з огляду на описані вище синтезуючий, пізнавальний та діяльнісний аспекти суб'єктності.

суб'єктний психічна травма стрес

Синтезуючий аспект суб'єктності в психічній травмі

Як було зазначено вище, суб'єктність є функцією інтеграції власної самості в єдине ціле, девальвація суб'єктності призводить до дифузності ідентичності, що спостерігається, наприклад, в межовому розладі особистості. У такому разі критична девальвація суб'єктності призводить до розщеплення самості на окремі субособистості, що і спостерігається в психічній травмі та описано багатьма її дослідниками. Тобто феномен дисоціації травмованої ділянки самості від нормативної частини може бути якраз описано через концепт суб'єктності в сенсі її критичної девальвації.

Так, наприклад, у авторській роботі (Starkov, 2023) було запропоновано докладний опис посттравматичного розщеплення особистості на основі методу транзакційного аналізу (ТА) та з урахуванням двох рівнів - вербального та сенсорного. Представимо цю модель з додаванням концепту суб'єктності. Деяким аналогом суб'єктності в методі транзакційного аналізу виступає Дорослий Его-стан. Високий рівень суб'єктності відповідає стану

Інтегративного Дорослого, в якому інтегровано функції Малечого та Батьківського Его-станів. Зниження рівня суб'єктності веде до виділення окремо функціонуючих Дорослого, Батьківського та Малечого его-станів, ще більший рівень зниження суб'єктності веде до виключення Дорослого Его- стану. Так можемо представити синтезуючу функцію суб'єктності в методі ТА через Дорослий Его-стан. У психічній травмі руйнується, по перше, функція інтеграції власного селф на рефлексивно-наративному рівні. Інакше кажучи, через механізм компарменталізації відбувається розщеплення Дорослого Его- стану на два - нормативний та травмований, що ми називаємо вертикальним посттравматичним розщепленням. Нормативну частину самості ми будемо надалі називати Персоною, травмовану Дорослу частину самості - НеГероєм. НеГ ерой є носієм негативних посттравматичних переконань щодо себе та світу, почуттів сорому, провини, безсилля. Крім того, також відбувається відщеплення сенсорного рівня травмованої самості - відщеплений травмований Малюк, що ми назвали Жертвою. Жертва (травмований Малюк) є вмістилищем переживання жаху, який зафіксувався під час травматичного стресу. Відщеплення ділянки самості травмованого малюка ми називаємо горизонтальним посттравматичним розщепленням.

Врахування посттравматичного розщеплення критично важливим є для побудови терапевтичного альянсу, який за даними багатьох досліджень є одним з провідних факторів ефективності подальшої психотерапії, важливішим, ніж вибір самого методу роботи (Norcross, 2019). Психотерапевту пропонується враховувати три локуси контакту з клієнтом (Персона, НеГерой, Жертва), будуючи з цими трьома розщепленими частинами самості окремі стосунки з окремими технічними підходами. У консультуванні Персоні необхідне визнання та підтримка, НеГерою нормалізація та афірмація, Жертві прийняття та невербальне налаштування. В авторській роботі (Starkov et al., 2023) на основі моделі посттравматичного розщеплення була запропонована відповідна техніка кризового консультування - золота тріада - поєднання вербальних технік підтвердження (спрямованої на Персону), нормалізації та афірмації (спрямованих на НеГероя) з невербальним налаштуванням на відщепленого травмованого Малюка (Жертва) за технологією подвійних транзакцій (свідомої дисинхронії вербального та невербального рівня транзакцій).

Не виключено інші варіанти описання посттравматичного розщеплення, однак головна ідея, яка подається тут, що всі ці описові конструкції можна звести до базового принципу критичної девальвації суб'єктності з функцією синтезу, що і є основою посттравматичного розщеплення. Цілю травмофокусованої психотерапії, за таких обставин, і буде відновлення суб'єктності, зокрема її синтезуючої самість функції.

Діяльнісний аспект суб'єктності в психічній травмі

Діяльнісна функція суб'єктності відповідає за відчуття людини бути автором своїх дій, на вищому рівні, автором свого життя як такого (тут перетинаємося з концептом екзистенціалізму людини як відкритого проєкту, автором якого є вона сама). Психічна травма є абсолютно протилежною цьому відчуттю авторства, яку правильніше описати через концепт вивченого безсилля М. Салігмана. В описаній вище ТА-моделі посттравматичного розщеплення комплекс вивченого безсилля і є основою Я-концепції НеГероя, з вторинними переживаннями посттравматичних почуттів сорому та провини. Відщеплений Его-стан Дорослого (НеГерой), з центральним комплексом вивченого безсилля та сформованою на його основі негативної Я-концепції (з посттравматичними негативними переконаннями щодо себе та світу) та з почуттями сорому та провини, по суті, є ширшою моделлю, ніж когнітивна модель травми, та може включати її в себе як окремий варіант. Критична девальвація діяльнісного аспекту за таких обставин повністю пояснює як вектор негативізму, так і вектор уникнення, як наслідки вивченого безсилля. Успіх експозиційних підходів можна пояснити в авторській концепції не зняттям класичного обумовлення травматичною подією через експозицію, а розвитком самоефективності (та, відповідно, зняттям комплексу вивчено безсилля) через позитивний досвід дотику до травматичної зони, до якої раніше людина не могла доторкнутися без психотерапевта. З іншого боку, розвиток діяльнісної функції суб'єктності може відбуватися не лише через прямий експозиційний досвід, тому такий концепт дає більший простір для вибору методів роботи, наприклад тих же самих когнітивних, так, ця концепція інтегрує як біхевіоральний, так і когнітивний підходи.

Пізнавальний аспект суб'єктності в психічній травмі

Девальвація пізнавальної функції не дає можливості усвідомленню та інтеграції травматичного досвіду. Так, пояснюється присутність цього досвіду в «сирому» сенсорному вигляді і неможливість переведення його в наративну структуру. В авторській роботі (Starkov et al., 2023) було запропоновано модель психічної травми через девальвацію менталізації. Однак в цій моделі було модифіковано поняття менталізації - на відміну від «класичного» розуміння менталізації як цілісного феномену (Bateman, 2019), вводяться окремі процеси менталізації.

Як філософсько-методологічну основу для такого підходу щодо менталізації було обрано концепцію І. Канта. І. Кант виділяє три головні рівня свідомості (відчуття, розсудок, розум), та один проміжний, що лежить між відчуттями та розсудком - рівень схем. Далі, якщо всім функціям свідомості приписати два рівня - процедурний (автоматичний) та рефлексивний (довільний). Через девальвацію процедурного рівня ми і розглядаємо проблеми постстресових розладів, який і зіставляє поняття менталізації.

Процеси менталізації можна розділити (як це робиться і в «класичній» концепції менталізації) на менталізацію себе та світу (або селф та об'єктів). Тоді, виходячи з чотирьох рівнів ментальності за Кантом маємо вісім процесів менталізації: менталізація об'єктів на рівні відчуттів, менталізація селф на рівні почуттів, менталізація об'єктів на рівні схем, менталізація селф на рівні схем, менталізація об'єктів на рівні розсудку, менталізація селф на рівні розсудку, менталізація об'єктів на рівні розуму, менталізація селф на рівні розуму. Розрізняти металізацію свого Я та світу на рівні розуму для психотерапевтичної практики вважаємо недоречним - це скоріше вже питання практичної філософії, а не психотерапії. Тому ці два останні процеси менталізації об'єднано в один - екзистенційний.

Далі даємо визначе ння травматичному досвіду як такому, що девальвує усі рівні менталізації. Тобто психічна травма, це така ділянка самості, яку неможливо менталізувати (або де критично девальвує пізнавальна функція суб'єктності). Відповідна травмофокусована психотерапія в такому разі буде зворотнім процесом відновлення девальвованих процесів менталізації.

Так, в авторській моделі психічної травми виділяється поступова девальвація семи функцій менталізації: знесмислення (девальвація функції надання смислів: рівень розуму), часової розірваності (девальвація функції складання цілісного наративу - в точці травми відбувається «розрив» автобіографічного часу: менталізація селф на рівні розсудку), розщеплення (девальвація функції «зв'язування» негативних та позитивних боків досвіду в діалектичне ціле: менталізація об'єктів на рівні розсудку), регресії (девальвація функції рефлексивності - здатності осмислювати свій досвід з позиції спостерігача: менталізація селф на рівні схем), дихотомія (девальвація функції континуального бачення світу: менталізація об'єктів на рівні схем), заціпеніння (девальвація функції менталізації «закінчення» травматичної події, через що психіка продовжує знаходитися в режимі гіперактивації: менталізація селф на рівні відчуттів), відчуження (девальвація функції менталізації можливості довірливих та підтримуючих стосунків: менталізація об'єктів на рівні відчуттів). Необхідно зазначити, що модель травмофокусованої психотерапії з фокусом на відновлення менталізації (авторська назва Структурна кризова психотерапія) є вже повністю робочим інструментом і на момент написання статті вже 1,5 року успішно використовується як методологічна основа програми медико-психологічної реабілітації розладів, пов'язаних зі стресом та психічної травмою Київського міського кризового центру «Соціотерапія».

Рис. 1. Пояснення девальвації процесів менталізації в кантіанській Традиції

Висновки

У цій статті показана перспективність розвитку моделі психічної травми, заснованої на концепті суб'єктності. З одного боку, суб'єктність є гуманістичним концептом, та характеризується відповідними категоріями цілісності, екзистенційності, феноменологічності (в сенсі незвідності до інших онтичних чи онтологічних структур, тобто феномен суб'єктності описується лише самим феноменом суб'єктності), автентичної діалогічності (в сенсі того, що суб'єкт-суб'єктний діалог є аналогом діалогу «Я-Ти» М. Бубера) та ін. У такому разі, розгляд психічної травми через концепт суб'єктності та побудова моделі відповідної травмофокусованої психотерапії привносить в цю галузь гуманістичність, за відсутністю якої механістичні КПТ-орієнтовані моделі (ті ж самі методики пролонгованої експозиції та когнітивно-процесуальної психотерапії) здобувають потужної критики.

З іншого боку, через функції суб'єктності синтезу, діяльності та пізнання ми можемо запропонувати конкретні схеми розгляду того чи іншого аспекту психічної травми, з не менш описовою силою, ніж інші моделі. Так, через девальвацію функції синтезу можна побудувати модель посттравматичного розщеплення, причому, оскільки в цій моделі девальвацію функції синтезу можна розглядати континуально, то є можливість і описання «допорогового» рівня феномену розщеплення, коли справа ще не доходить до вираженої дисоціації на окремі субособистості, водночас як дисоціативна модель не здатна описувати допорогові рівні посттравматичного розщеплення. Через девальвацію діяльнісної функції суб'єктності можна описувати як вектор уникнення (як наслідок комплексу вивченого безсилля), так і утворення негативної Я-концепції з відповідними посттравматичними негативними переконаннями щодо себе та світу, відчуттями провини та сорому. Через девальвацію функції пізнання з допоміжним концептом менталізації можна описувати дисоціацію травматичного досвіду та утримання його в сенсорному вигляді недоступному для інтеграції в наративні автобіографічні структури. За таких обставин категорія суб'єктності має переваги перед іншими вже гуманістичними моделями психічної травми, які критикують за їх розмитість та неконкретність.

Як останню перевагу суб'єктної моделі психічної травми можна зазначити її інтегративну силу в сенсі поєднання у собі інших моделей, як когнітивно-поведінкової, так і гуманістично-екзистенційної парадигм. Тому вважаємо, що подальший розвиток суб'єктної моделі психічної травми є перспективним як для глибшого її наукового розуміння, так і в практичному плані розробки відповідних моделей травмофокусованої психотерапії.

References

Bateman, A., Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline personality disorder: A practical guide. Oxford, UK: Oxford University Press. 204 p.

Bateman, A., Fonagy, P., eds. (2019). Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice, 2nd ed. Washington, DC; American Psychiatric Association. 470 p.

Bryant, R.A. (2021). Models of PTSD. Handbook of PTSD: science and practice: 3-d ed / ed. by M.J. Friedman, P.P. Schnurr, T.M. Keane. New York - London, NY: The Guilford Press, 2021. Chapter 6. Р. 98-116.

Busch, F. et al. (2021). Trauma Focused Psychodynamic Psychotherapy: A Step-by-Step Treatment Manual. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med/9780197574355.001.0001

Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD (2017) / American Psychological Association. 139 p. URL: https://www.apa.org/ptsd-guideline/ptsd.pdf Foal, E. B., Hembree, E. A., Rothbaum B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences: Therapist guide. New York: Oxford University Press

Heel, H. (2019). Fenomenolohiia dukhu. Kyiv: Folio, 2019. 476 p. [in Ukrainian]

Hoge, C. W., Lee, D. J., & Castro, C. A. (2017). Refining trauma-focused treatments for servicemembers and veterans with posttraumatic stress disorder: Progress and ongoing challenges. Jama Psychiatry, 74(1), 13-14.

Kant, I. (2000). Krytyka chystoho rozumu. Kyiv: Yunivers. 504 p. [in Ukrainian]

Leichsenring, F., Steiner, C., Rabung, S., Ioannidis, J. (2022). The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry, V. 21(1). 133-145. URL: https://doi.org/10.1002/wps.20941

Norcross J.C., & Wampold B.E. (2019). Relationships and responsiveness in the psychological treatment of trauma: The tragedy of the APA Clinical Practice Guideline. Psychotherapy. V.56(3). 391-399. https://doi.org/10.1037/pst0000228

Resick, P. A., Monson, C. M., & Chard, K. M. (2017). Cognitive processing therapy for PTSD: A comprehensive manual. New York: Guilford Press

Resick, P. A., Wachen, J. S., Dondanville, K. A., Pruiksma, K. E., Yarvis, J. S.,

Peterson, A. L., Litz, B. T. (2017). Effect of group vs individual cognitive processing therapy in active-duty military seeking treatment for posttraumatic stress disorder: A Randomized Clinical. Trial. Jama Psychiatry, 74(1), 28-36.

doi:10.1001/j amapsychiatry.2016.2729

Schrader, C., & Ros, A. (2021). A Review of PTSD and Current Treatment Strategies. Missouri Medicine. V. 118 (6). 546-551. URL:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8672952/

Smulson, M. L., & Meshcheriakov, D. S. (2021). Subiekt i subiektnist u zarubizhnii psykholohii: niuansy terminolohii ta perekladu [Subject and subjectness in foreign psychology: nuances of terminology and translation]. Tekhnolohii rozvytku intelektu, 5(1). https://doi.org/10.31108/3.2021.5.1.9 [in Ukrainian]

Smulson, M. L., Ditiuk, P. P., Kovalenko-Kobylianska, I. H., Meshcheriakov, D. S., & Nazar, M. M. (2018). Rozvytok subiektnoi aktyvnosti doroslykh u virtualnomu prostori: monohrafiia [Development of adults subjectness activity in the virtual space: a monograph]. Smulson, M. L. (Ed.). Instytut psykholohii imeni G.S. Kostiuka NAPN Ukrainy. https://lib.iitta.gov.ua/712119 [in Ukrainian]

Starkov, D. Yu. Model psykhichnoi travmy v kontseptsii mentalizatsii [The model of mental trauma in the concept of mentalization]. Metody ta zasoby psykholohichnoi dopomohy postrazhdalym u podolanni PTSR: tezy dopovidei naukovo-praktychnoi konferentsii, 30 veresnia 2023 r. Kyiv- Bila Tserkva: Instytut psykholohii imeni H.S. Kostiuka NAPN Ukrainy. (elektronne naukove vydannia). pp. 208-212. http://lib.iitta.gov.ua/737200/ [in Ukrainian]

Starkov, D.Yu., Yaryi, V.V., Olishevskyi, O.V. (2023). Orhanizatsiia statsionarnoi medyko-psykholohichnoi reabilitatsii rozladiv, poviazanykh z psykhichnoiu travmoiu ta stresom: naukovo-metodychnyi posibnyk [Organization of inpatient medico-psychological rehabilitation of disorders associated with mental trauma and stress: scientific and methodological guide]. Kyiv: FOP Yamchynskyi O.V. 136 p.

Steenkamp, M. M., & Litz, B. D. (2014). Prolonged exposure therapy in veterans affairs: The full picture. JAMA Psychiatry, 71(2), 211.

doi: 10.1001/j amapsychiatry.2013.3305

Tatenk, V.O. (2006). Subiektno-vchynkova paradyhma v suchasnii psykholohii [The subject-act paradigm in modern psychology]. In Tatenko (Ed.), Lyudyna. Subyekt. Vchynok: Filosofsko-psykholohichni studiyi, Lybid pp. 316-358. [in Ukrainian]

VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder. (2017). Washington: Department of Veterans Affairs & Department of Defense. 200 p.

Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The Haunted Self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. Publisher: New York & London: W. W. Norton & Co.

Размещено на Allbest.ru