Лікувальний процес як об’єкт соціологічного дослідження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Класичний приватний університет

Автореферат

дисертації на здобуття ступеня кандидата соціологічних наук

Спеціальність 22.00.04 - спеціальні та галузеві соціології

Лікувальний процес як об'єкт соціологічного дослідження

Денісова Наталя Сергіївна

Запоріжжя 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Класичному приватному університеті.

Науковий керівник - кандидат соціологічних наук, доцент Чепак Валентина Василівна, Київський національний університет імені Тараса Шевченка, доцент кафедри соціальних структур та соціальних відносин.

Офіційні опоненти:

доктор філософських наук, професор Карпенко Катерина Іванівна, Харківський національний медичний університет, професор кафедри філософії, соціології та медичної соціології;

кандидат соціологічних наук, доцент Швидка Лідія Іванівна, Дніпропетровський національний університет, доцент кафедри соціології.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Я.В. Зоська.

Анотація

Денісова Н.С. Лікувальний процес як об'єкт соціологічного дослідження. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата соціологічних наук за спеціальністю 22.00.04 - галузеві спеціальні соціології. - Класичний приватний університет. - Запоріжжя, 2009.

Дисертація присвячена дослідженню сутності і змісту лікувального процесу, аналізу основних концепцій соціології медицини, вивченню соціального механізму розшарування хворих та розгляду української медицини в контексті світових тенденцій сьогодення. Виявлено соціальні передумови і механізми сучасних форм нерівності людей у можливості збереження і підтримання здоров'я, а також у доступі до лікувальних послуг. Здійснено порівняльний аналіз становища хворих у промислово розвинутих країнах та сучасному українському суспільстві, досліджено можливості і перепони при переході української медицини на ринкові засади.

За результатами проведеного дослідження на найбільших трубних підприємствах півдня України було визначено рівень задоволення працівників великих промислових підприємств медичним обслуговуванням, встановлено ставлення робітників цих підприємств до можливої трансформації існуючої системи медичного обслуговування.

Ключові слова: лікувальний процес, медичне обслуговування, медичні послуги, лікувальні потреби, лікар, пацієнт.

Аннотация

Денисова Н.С. Лечебный процесс как объект социологического исследования. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук по специальности 22.00.04 - специальные и отраслевые социологии. - Классический приватный университет. - Запорожье, 2009.

Актуальность темы диссертационной работы обусловлена тем, что с начала 90-х годов ХХ века в Украине происходит процесс перехода на принципы рыночной экономики. В условиях возрастающего финансово-экономического кризиса уменьшаются возможности выполнения конституционно закрепленного права граждан Украины на получение бесплатной медицинской помощи. В то же время негативные явления в социальной и экономической сферах общества, ухудшение медико-демографических показателей, нарушение экологического равновесия, социальная стратификация и другие условия не содействуют улучшению общественного здоровья и увеличивают потребность в медицинских услугах.

Диссертация посвящена исследованию сущности и содержанию лечебного процесса, описанию и критическому анализу содержания основных концепций социологии, объектом исследования которых выступает медицина как отрасль обеспечения жизнедеятельности общества, выявлены методологические предпосылки анализа, получены результаты. Изучен социальный механизм расслоения больных: анализируется социально-классовое неравенство доступа больных к медицинским услугам, этно-рассовые отличия в медицинском обслуживании, гендерная специфика в лечебном процессе. Выявляются социальные предпосылки и механизмы современных форм неравенства людей в их возможностях сохранения и поддержки здоровья, а также в доступе к медицинским услугам. Совершен сравнительный анализ положения больных в промышленно развитых странах и современном украинском обществе и исследовано возможности и преграды при переходе украинской медицины на рыночные условия. Такой переход развязывает определенную совокупность проблем и противоречий. Рассматривается украинская медицина в контексте современных мировых тенденций. Анализируются противоречия новейшей модернизации медицины и лечебного процесса в украинском социуме.

По результатам проведенного исследования на крупнейших трубных предприятиях юга Украины было выявлено уровень удовлетворенности работников медицинским обслуживанием, установлено отношение работников этих предприятий к трансформации существующей системы медицинского обслуживания.

Ключевые слова: лечебный процесс, медицинское обслуживание, медицинские услуги, лечебные потребности, врач, пациент.

Annotation

Denisova N.S. Medical process as an object of sociological analysis. - Manuscript.

The dissertation is to obtain a scientific degree of the candidate of the sociological sciences on a major 22.00.04. - Special and branch sociology. - Classic Private University. ? Zaporizhzhia, 2009.

Dissertation is devoted to the research of essence and content of medical process, analysis of basic conceptions of medicine sociology, study of social mechanism of patients stratification and consideration of Ukrainian medicine, in the context of world tendencies of nowadays. Social pre-conditions and mechanisms of modern forms of people inequality appear in their possibilities of maintainance and health support, and also in access to medical services. The comparative analysis of patients position is carried out in the industrially developed countries and modern Ukrainian society and possibilities and barriers in transition Ukrainian medicine on market principles are analysed.

Research was conducted at the largest pipe enterprises of the South of Ukraine. The main task was to expose the level of satisfaction of medical services of workers of large industrial enterprises. Relation of workers of these enterprises to possible transformation of the medical service existent system was established.

Key words: medical process, medical service, medical services, medical needs, doctor, patient.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Активне формування спеціальних і галузевих соціологій розпочалося в середині минулого століття. Воно було зумовлене кризою у світовій соціології того часу, котра виникла внаслідок певної несумісності абстрактних загальних соціологічних теорій, предметом дослідження яких було “суспільство взагалі” і накопичена на той момент конкретно-соціологічна інформація, отримана завдяки емпіричним методам дослідження. На жаль, одна з соціологічних теорій середнього рівня - соціологія медицини - інтенсивно не розвивається, оскільки медицина поки що залишається недостатньо відкритою соціальною зоною, оскільки є мало доступною для наукових спостережень і формування відповідної емпіричної бази.

Останнім часом увагу соціологів усього світу зосереджено на дослідженні людського капіталу нації як робочої сили, складових її виробничого ресурсу. Соціологія, подібно до інших суспільних дисциплін, фактично все ще обертається навколо економічної та політичної складових відтворення людського потенціалу. Проте стан здоров'я нації першочергово визначає реальні можливості до її відтворення, а медичне забезпечення потреб населення дає змогу підтримувати рівень здоров'я продуктивних сил країни й у певний спосіб сприяє відтворенню потенціалу нації. Достатній рівень медичного забезпечення населення завжди був одним із найважливіших пріоритетів, які визначають статус держави. Ефективне управління цим процесом неможливе без отримання інформації про результати впливу на систему охорони здоров'я, без зворотного зв'язку, який має відображати результативність необхідного реформування.

На сучасному етапі західна та російська соціологія приділяє медицині все більше уваги, завдяки чому соціологія медицини як наукова дисципліна набуває відносної автономності. Аналіз напрацювань світової соціології доводить, що вже сформувалися необхідні теоретико-методологічні передумови й емпірична база. Певні напрацювання в галузі соціології медицини представляє російська соціологія, переважно спрямована на розв'язання практичних завдань: подолання технологічних проблем лікувального процесу (Г. Зелькович, Н. Малахова); визначення ставлення до здоров'я індивіда та суспільства (І. Журавльова); вивчення теоретичних засад і оцінка наслідків запровадження страхової медицини (І. Поляков).

Не зважаючи на здобутки соціологів, поза їх увагою поки що залишаються такі проблеми, як: дослідження соціальних чинників, котрі обумовлюють розбіжності в якості медичних послуг; важко визначаються комплекси показників, що впливають на якість надання медичних послуг; достатньо складно стратифікуються за соціальними показниками люди (представники всіх соціальних прошарків), що потребують медичного забезпечення, хоча за медичними ознаками (характером, важкістю, специфікою захворювань) мають чітке структурування тощо.

Ситуація в Україні теж досить складна: з одного боку - у галузі медицини накопичилось чимало проблем, що потребують невідкладного вирішення з відповідним науковим обґрунтуванням, з іншого - вітчизняна соціологія медицини поки що знаходиться на початковій стадії становлення й неспроможна надати комплексне теоретичне осмислення й методику дослідження проблем цієї галузі. Стан медичної галузі в Україні викликає занепокоєння. Закріплюється тенденція послаблення стану здоров'я народів України під впливом численних факторів, що обтяжені успадкованою історичною “спадщиною”: безупинні модернізації та колективні мобілізації зусиль; технологічні катастрофи; погіршення стану екології на всій території держави; перманентно низька якість харчування; традиційна невлаштованість людського життя і побуту; постійна невпевненість у позитивній суспільній і особистій перспективі; відсутність якісної реабілітації, релаксації, змістовного відпочинку та дозвілля.

Системні трансформації визвали не тільки позитивні докорінні зміни у сфері медицини та негативні наслідки - охорона здоров'я і медичне забезпечення втратили централізоване планування й повноцінне фінансування, відбулась реструктуризація системи медичних установ за формами власності, медичне забезпечення почало підпорядковуватись ринковим законам, відбулась диференціація медичних установ і послуг. Суспільна вага медицини і незадовільний стан медичного забезпечення в сучасному українському суспільстві актуалізують потребу переходу вітчизняної соціології до систематичного вивчення соціальних передумов, чинників і механізмів розв'язання накопичених проблем цієї галузі, зокрема: причин погіршення стану здоров'я українців; збільшення хворих; недостатньої організації охорони та захисту здоров'я населення; низького рівня задоволення населення якістю отриманих медичних послуг; неадекватної винагороди лікарів і медичного персоналу за здійснену працю; відсутності масштабних і ефективних реформ цієї галузі; нерівного доступу до отримання якісних послуг медичних установ тощо.

Погіршення стану здоров'я й одночасно недостатній рівень його компенсації сучасною організацією охорони й захисту здоров'я є актуальною соціальною проблемою й основною суперечністю - між наявним рівнем колективних потреб і якістю їх задоволення. Неблагополучна, напружена ситуація у сфері надання медичних послуг, забезпечення лікувального процесу громадян й мешканців країни вимагає комплексного дослідження з використанням можливостей соціології, методологія і методи якої здатні виявляти соціальні передумови, чинники і механізми розв'язання названих суперечностей.

Формування окремого напрямку теорій середнього рівня - соціології медицини - вимагає і внутрішня логіка розвитку самої соціології, однією з очевидних тенденцій якої є перманентне освоєння периферійних сфер суспільного буття. При цьому, першочергового аналізу потребує практика і наслідки переходу вітчизняної медицини на ринкові механізми діяльності, наслідки процесу реформування вітчизняної системи охорони здоров'я. Проте, українська соціологія знаходиться лише на підступах до системної розробки актуальних соціальних проблем вітчизняної медицини. Про це красномовно свідчить замала кількість наукових джерел і фрагментарність характеру досліджень у цій царині. До сфери аналітичної роботи потрапляють певні проблеми галузі медицини (О. Артюр, О. Балакірєва, Д. Дмитрук, І. Іванова, В. Компанієць, Н. Корольова, М. Рядова, О. Яременко та ін.): найбільш болючі в психолого-емоційному аспекті; проблеми, пов'язані з великими техногенними катастрофами; програми здоров'я і розвитку молоді; вивчення проблем здоров'я людини й її соціального оточення; фізична активність, раціональне харчування та складові фізичного здоров'я різних груп населення країни.

В українській соціології здійснено деякі спроби розгорнути низку досліджень, що фокусують увагу на галузі медицини (О. Вакуленко, К. Карпенко, Р. Моісеєнко, Л. Швидка, Л. Шнеренко та ін.). Розглянуто такі питання: інтерпретація моделей поведінки у сфері охорони здоров'я; соціально-психологічні проблеми дітей-інвалідів; психічне здоров'я людей похилого віку; репродуктивне здоров'я молодих сімей, жінок і дітей; професійне здоров'я та його відображення в науковому дискурсі; організаційні резерви вдосконалення медичної допомоги; соціологія медицини як галузь біоетики та медичного експерименту; здоров'я фізичних маргіналів в українському суспільстві тощо. Окремі праці (О. Бобильова, А. Сердюк та ін.) присвячено соціально-медичним наслідкам аварії на Чорнобильській АЕС. Здійснено спробу виявити і встановити державний соціальний стандарт охорони здоров'я України (Н. Ярош). Ситуативно окреслено проблеми лікувального процесу (В. Семиноженко, Ю. Фещенко), завдяки чому визначено соціально-медичні передумови попередження епідемій.

Останніми роками з'явились перші роботи узагальнюючого характеру, але про створення автономної, продуктивної й узагальненої теорії середнього рівня - соціології медицини, яка б була акцентована на дослідженні власне соціологічних аспектів соціальних проблем у галузі медицини, - ще не йдеться. Це зумовлюється як суттєвим запізнення в її становленні, так і відсутністю відкритої та необхідної статистики, залишковим принципом фінансування, що суттєво гальмує інвестування прикладних соціологічних досліджень. Особливо непокоїть недостатній стан розробленості загальних теоретико-методологічних засад соціології медицини як теоретичної дисципліни, що дозволило б всебічно й адекватно аналізувати лікувальний процес як складне і внутрішньо суперечливе явище, котре окреслює взаємодію пацієнтів і лікарів, системи підготовки кадрового потенціалу галузі, різних медичних закладів і установ, державних, політичних і навіть релігійних структур. Тож є всі підстави стверджувати, що дисертаційна робота є актуальною, своєчасною, оскільки спрямована на визначення сутності, характеру, змісту, соціальних механізмів надання послуг у лікувальному процесі в сучасних умовах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в рамках наукової теми “Особливості соціальних перетворень в сучасній Україні” (шифр 0106U000729), яка розробляється колективом кафедри соціології та соціальної роботи Класичного приватного університету. Дисертантом підготовлено розділ звіту, що присвячено аналізу теоретико-методологічних засад соціології медицини та визначенню соціальних механізмів забезпечення лікувального процесу в Україні. Подано науковий звіт щодо підсумків проведеного автором у 2006-2007 рр. дослідження з визначення стану медичного обслуговування працівників промислових підприємств придніпровського регіону у порівнянні з результатами попередніх досліджень (2001-2006 рр.).

Мета й завдання дисертації. Мета дисертації полягає в обґрунтуванні соціальних чинників формування лікувальних потреб населення та особливостей реалізації медично-обслуговуючих практик у лікувальному процесі сучасної вітчизняної сфери охорони здоров'я.

Реалізація чітко окресленої мети передбачала розв'язання таких завдань:

систематизувати наукові концепції, що інтерпретують особливості формування медичних послуг і лікувального процесу в сучасних умовах;

уточнити зміст лікувального процесу як об'єкту дослідження соціології медицини і з'ясувати ті категорії і поняття, які пояснюють його сутність на підставі порівняльного аналізу відповідних соціологічних концепцій;

визначити соціальні ознаки, за якими відбувається стратифікація хворих, а також схарактеризувати соціальні групи за критерієм пріоритетності надання їм медичних послуг;

виявити специфіку рольової поведінки “лікар-пацієнт” у ринкових умовах та з'ясувати рівень ефективності виконання ними своїх соціальних функцій у лікувальному процесі;

з'ясувати соціальні передумови, зиски і наслідки застосування сучасних технологій для ринкового реформування механізмів надання лікувальних послуг, зокрема переведення медицини на ринкові засади;

спрогнозувати тенденції та перспективи ринкової трансформації лікувального процесу в сучасному українському суспільстві.

Об'єктом дослідження є лікувальний процес у сфері охорони здоров'я.

Предметом дослідження є особливості реалізації медично-обслуговуючих практик у лікувальному процесі сучасної вітчизняної сфери охорони здоров'я.

Методи дослідження. У роботі застосовано комплекс загальнонаукових методів: описовий (розгляд теоретичних підходів дослідження медицини та проблем цієї галузі), аналіз і синтез (у визначенні основних положень концептуальних підходів до дослідження організації лікувального процесу), порівняння (визначення специфічних умов впровадження лікувального процесу в сучасному українському суспільстві на відміну від розвинених західних країн), аналогії (сутність організації лікувального процесу в розвинених країнах з ринковою економікою і в Україні), соціологічні методи - опитування (індивідуальне анкетування для верифікації теоретичних конструктів і обґрунтування висновків); аналітичні методи та методи математичної статистики.

Емпірична база роботи ґрунтується на дослідницьких програмах Центру науково-прикладних досліджень “Соціо” (2001-2007 рр.) серед робітників трьох великих промислових підприємств півдня України (ВАТ “Нижньодніпровський трубний завод”, м. Дніпропетровськ; ВАТ “Новомосковський трубний завод”, м. Новомосковськ; “Нікопольський трубний завод “Нікотью”, м. Нікополь). Дисертант брала участь у підготовці та проведенні досліджень на Новомосковському трубному заводі у 2006 році та Нижньодніпровському трубному заводі у 2006-2007 рр. (n = 2800, вибірка багатоступенева, гніздова; випадкові помилки від 1,28% до 2,35%).Наукова новизна отриманих результатів полягає в соціологічному обґрунтуванні соціальних чинників формування лікувальних потреб населення та особливостей реалізації медично-обслуговуючих практик у лікувальному процесі сучасної вітчизняної системи охорони здоров'я.

За наслідками проведеного дослідження одержано такі конкретні результати:

уперше у вітчизняній соціології систематизовано наукові концепції, що інтерпретують особливості формування медичних послуг та лікувального процесу в сучасних умовах, зокрема виокремлено три основні групи: радикально-критичні, інтеракціоналістські й постмодерністські (с. 15-55);

уточнено зміст лікувального процесу як складного циклічного процесу, що включає до себе збирання й обробку медико-біологічних даних, постановку діагнозу, вибір стратегії і тактики лікування, проведення лікувальної процедури та есплікується в соціології медицини такими поняттями: “медицина”, “медичні послуги”, “лікувальні потреби”, “медичне забезпечення” тощо (с. 15-55);

уперше запропоновано соціальні ознаки, за якими відбувається стратифікація хворих у сучасному українському суспільстві: соціально-класова нерівність (за рівнем доходів, відношенням до сфери зайнятості, місцем у структурі влади), етнорасові відмінності, гендерні позиції, відповідно до чого виявлено соціальні групи, які диференціюються за якістю надання їм медичних послуг: “нові бідні”, “новий пролетаріат”, владні структури, мігранти, “класи-етноси”, гендерні групи тощо (с. 55-115);

знайшло подальшого удосконалення моделювання процесу трансформації традиційної, елітної, “народної” медицини у нові інтегральні форми та проектування їх реальних можливостей щодо функціонування в ринкових умовах (с. 115-159);

виявлено основні особливості становлення ринку медичних послуг у сучасних промислово розвинутих суспільствах, зокрема: активний розвиток “менеджереалізму” у сфері надання медичних послуг; приватизація лікарської практики; комерціалізація лікувального сервісу та обґрунтовано їх вплив на розвиток лікувального процесу в Україні (с. 115-159);

доведено, що в умовах комерціалізації медичних закладів суттєво змінюються рольові функції “лікар-пацієнт”, набуваючи суто формально-функціонально характеру, що має подвійний негативний ефект: неплатоспроможна (вона ж в основному і найбільш страдницька) частина населення стає небажаною клієнтурою; пріоритет у лікуванні надається заможним або привілейованим верствам населення (певним соціальним групам) (с. 115-159);

виявлено основну суперечність практики модернізації надання послуг лікувального процесу в сучасному українському суспільстві, що виявляється в протиріччі між існуючою системою медичних послуг, що утілює в собі недоліки успадкованої тоталітарної бюрократії, слабко розвинутих ринкових відносин, перманентний інвестиційний дефіцит та залишкове бюджетне фінансування, з наявною потребою суспільства в запровадженні страхової медицини, формуванні нових професійних лікувальних практик, забезпечених високо технологічними засобами лікування та сучасним діагностичним обладнанням (с. 159-194).

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що дослідження сприяє кращому розумінню сутності та змісту лікувального процесу у сучасному українському суспільстві, пояснює механізм надання послуг медичними установами в ринкових умовах і визначає характер змін у поведінці головних суб'єктів лікувального процесу. Наведений і систематизований досвід ринкової перебудови лікувального процесу дає змогу оцінити можливість його застосування до умов українського суспільства. Завдяки аналізу зарубіжних соціологічних концепцій медицини створена теоретико-методологічна й емпірична база для подальшого розвитку вітчизняної соціології медицини як спеціальної науки та дисципліни викладання.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорювались на кафедрі соціології Енергодарського інституту державного та муніципального управління ім. Р.Г. Хеноха і на кафедрі соціології та соціальної роботи Класичного приватного університету, яка забезпечувала загальне керівництво та контроль за підготовкою дисертації, а також на міжкафедральному міжвузівському методологічному семінарі для аспірантів, докторантів і на наукових конференціях: Міжнародній науково-методичній конференції “Проблеми та перспективи розвитку вищих навчальних закладів недержавної форми власності” (Запоріжжя, 2007), Міжнародній науковій конференції “Філософія гуманітарного знання: раціональність та духовність” (Чернівці, 2008), Міжнародній науково-практичній конференції “Релігія як форма ідентифікації українців” (Чернівці, 2008), ІІ Міжнародному Львівському соціологічному форумі “Багатовимірні простори сучасних соціологічних змін” (Львів, 2008), ХVII Міжнародній науковій конференції студентів і молодих учених (Запоріжжя, 2009), Міжнародному круглому столі “Актуальні проблеми соціології права” (Запоріжжя, 2009), V Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми розвитку соціологічної теорії: соціальна інтеграція та соціальні нерівності в контексті сучасних суспільних трансформацій” (Київ, 2007), Науково-практичній конференції “Дні науки” (Запоріжжя, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 статті у виданнях, які затверджені ВАК України як фахові з соціології.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, трьох розділів, висновків, списку використаних джерел (172 найменування) та п'яти додатків. Загальна кількість сторінок дисертації - 212.

2. Основний зміст роботи

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертаційної роботи, розкрито ступінь її наукового опрацювання, окреслено об'єкт і предмет аналізу, обґрунтовано мету і завдання дослідження, визначено теоретико-методологічні засади, наукову новизну і науково-практичну значимість отриманих результатів, наведено дані про апробацію роботи та публікації з теми дисертації.

У першому розділі - “Аналіз основних концепцій соціології медицини” - розкрито історичну еволюцію дослідження цієї теми в науковій літературі; описано і критично проаналізовано основний зміст наявних соціологічних концепцій, об'єктом дослідження яких виступає сфера надання медичних послуг, зокрема лікувальний процес, як галузь забезпечення життєдіяльності суспільства; виявлено теоретико-методологічні передумови аналізу; описано понятійний апарат. Переконані, що саме соціологія, за допомогою наукової методології та методів, покликана дослідити динаміку змін, що відбуваються в медицині, медичному забезпеченні та лікувальному процесі в умовах сьогодення.

У роботі перш за все уточнено зміст основних термінів, без визначення яких подальший соціологічний аналіз був би неможливим. З'ясовано, що медицину, перш за все, варто розглядати як науку і практику діагностики, лікування та попередження різних захворювань населення, яке мешкає на території країни. Підкреслено, що практична діяльність в галузі медицини здійснюється завдяки наданню медичних послуг, які інтерпретовано як вид взаємовідносин з надання медичної допомоги, які врегульовані згодою сторін (договором) між пацієнтом і представником медичної установи. Акцентовано, що надання медичних послуг в Україні здійснюється як за ініціативою пацієнтів, так і відповідно до виконання положень соціальної програми охорони здоров'я нації. Медичні послуги можна класифікувати так: платні, безкоштовні, страхові. Оскільки надання медичних послуг і медичної допомоги в кожному окремому випадку передбачає організацію лікувального процесу, то в дисертації запропоновано визначення цього терміна. Лікувальний процес - складний циклічний процес, який включає в себе збирання й обробку медико-біологічних даних, постановку діагнозу, вибір стратегії і тактики лікування, проведення лікувальної процедури. Визначення термінів “медицина”, “медичні послуги”, “лікувальний процес”, “медичне забезпечення” було вкрай важливим, оскільки це дозволило чітко визначити межі подальшого дослідження.

Медицина є складно структурованою соціальною сферою, яка має позитивний історичний досвід формування, розвитку й обмеження, зумовлений конкретно-історичними обставинами та чинниками. Теоретичний аналіз соціальних проблем формування системи охорони здоров'я та її структури в розвинутих західних країнах здійснюється на вищому рівні (ніж на пострадянському просторі) - сформовано достатню кількість автономних концепцій, які пропонують визначення, особливу інтерпретацію соціальних проблем цієї галузі. Усю сукупність конкуруючих у світовій соціології концепцій соціології медицини можна поділити на радикально-критичні та позитивістсько-функціональні, які демонструють протилежні ідеї загального спрямування та суттєві відмінності визначення предмету, понятійного апарату й отриманих результатів. Зосереджено увагу на концепціях радикально-критичного напрямку, оскільки радикальні зміни та перетворення в галузі медицини України потребують перш за все критичного підходу. Радикально-критичні концепції акцентують увагу на недоліках, негативах і обмеженнях, характерних для сучасного етапу історичної еволюції медицини: неналежне задоволення (незадоволення) потреб у лікуванні; нерівний розподіл медичних послуг серед різних груп населення; неадекватна інституційна організація надання медичних послуг; стратифікація хворих не за станом здоров'я, а відповідно до соціального становища і наявних ресурсів (економічних, владних або статусно-престижних). Основні положення цього напрямку передбачають: домінуючу акцентуацію на становищі певних груп, чиї потреби в медичних послугах декларуються як найбільш ущемлені; наголос на окремих, найбільш значущих соціальних передумовах; визначення моделі реформації медичного обслуговування з метою подолання попередньо визначених суперечностей.

Найбільш виразно радикально-критичний підхід представлено в працях соціологів: І. Ілліча, П. Фрейре (медицину розглянуто як інструмент тотального відчуження), Р. Мендельсона (медицину визначено як квазірелегійну інституцію), Т. Шеффа, Д. Розенхана (концепція маркування хворих), І. Гофмана (розглянуто лікувальні заклади як інституції).

Дотепер продуктивно використовуються концепції марксистської орієнтації, що мають “люмпен-пролетарську” спрямованість, передбачають пошук найбільш соціально-знедоленої, протесної верстви населення, допомагають віднайти “сучасний пролетаріат” взагалі та “медичний пролетаріат” зокрема. Досвід марксистської традиції, акцентованої на дослідженні й поясненні сучасних чинників диференціації, використовується для тлумачення розбіжностей у наданні медичних послуг населенню з урахуванням соціального розшарування пацієнтів.

Популярною у світовому досвіді досліджень медицини є контрінституціалістська концепція “тотальної медикалізації” І. Ілліча і П. Фрейре. Вважається продуктивним використання з концепції “інституційного відчуження” (витоки якої - у діалектиці К. Маркса) ідеї “зворотного наслідку”, суть якої полягає в тому, що будь-яка інституція згодом перетворюється на щось протилежне своєму висхідному призначенню. Використовуючи цю ідею, І. Ілліч і П. Фрейре інтерпретують медицину як знаряддя перманентного відчуження хворих, домінуючою потребою яких стає не здоров'я, а сам процес лікування. Не поділяючи радикальні висновки прихильників цієї концепції, вони, натомість, вважають цілком можливим її застосування для пояснення негативних наслідків реформування лікувального процесу формування “досконалого тіла”, “оздоровчих систем” і самолікування через неконтрольоване споживання медикаментів.

Поряд із концепціями тотального відчуження медицини від справжнього призначення, які розглядають усе суспільство як жертву сучасної медицини, існують концепції інституційного перетворення медицини із засобу надання лікувальних послуг на інструмент квазірелігійних ритуалів, знаряддя особливої форми священнодійства. Використовують також ідеї, що тлумачать медицину як різновид релігійних вірувань і практики. До аналізу проблем експлуатації жіночого тіла в сучасній медицині залучають феміністичну, гендерну соціологію. Необхідним у дослідженні є гендерний розподіл хворих при отриманні медичної допомоги, де в суперечливий спосіб накладаються антропологічні показники і соціальні обставини життя осіб чоловічої та жіночої статі. У будь-якому суспільстві класова нерівність доповнюється і специфічно проявляється через гендерну диференціацію. Це дозволяє пояснити різні можливості доступу до отримання медичних послуг чоловіків і жінок як статевих груп, диференціацію медичних послуг згідно з розшаруванням пацієнтів за статевими ознаками.

З успіхом у західній соціології використовують положення постмодерністської соціології М. Фуко, схильної до тотальної критики сучасних медичних інституцій. Пояснення дій державних інституцій щодо диференціації медичних установ і реструктурування галузі, визначення спектру соціальних послуг для окремих категорій пацієнтів стає можливим, спираючись на висновок М. Фуко, який відзначав, що медична класифікація хвороб є основою і підставою для певних владних дій по відношенню до тієї чи іншої категорії населення. Положення концепції маркування хворих Т. Шеффа, Д. Розенхана, які розглядають питання ментально хворих людей, дають оцінку їх діям і поведінці, розкривають особливості спілкування й сприйняття цієї групи хворих, дозволяють провести інтерпретацію дій лікарів і персоналу медичних установ, які враховують при оцінці пацієнтів психологічні чинники їх сприйняття. Доречною у з'ясуванні результату взаємодії медичного персоналу та пацієнтів є позиція І. Гофмана, який концентрує свою увагу на людині, що не погоджується з приписаним їй статусом “хворої людини”, а також розглядає лікарняні заклади (особливо психіатричні) як репресивні інституції.

Підсумовуючи досвід вивчення медицини у світовій практиці, можна стверджувати, що для дослідження сучасного стану лікувального процесу в Україні варто використовувати основні принципи конфліктуалістської методології як найбільш адекватної для пояснення соціальної нерівності у медичній сфері, що зумовлюється нерівним доступом різних соціальних груп до основних соціальних ресурсів взагалі та до лікувального процесу зокрема. Доречно також частково використати здобутки функціоналістської соціології щодо процесу задоволення індивідуальних потреб у лікуванні, оздоровленні та діагностиці, а також процесу задоволення колективних потреб у збереженні здоров'я населення України як потенціалу відтворення нації. Дбайливий критичний аналіз доступного бібліографічно-інформаційного масиву дозволяє стверджувати, що достатньою ідейно-методологічною базою для переходу вітчизняної соціології до системного теоретичного аналізу соціальних проблем у медичній галузі, може виступати об'єктивістський підхід із використанням основних положень світових концепцій соціології медицини радикально-критичного спрямування.

У другому розділі - “Соціальний механізм розшарування хворих” - виявляються основні соціальні групи, медичне обслуговування яких найбільш незадовільне, перспективи покращення ситуації для яких особливо невиразні. Сфера медичних послуг сприяє відновленню тілесного та духовного здоров'я будь-якої людини і тому є дуже важливою, оскільки має значний вплив на підвищення рівня можливостей кожної людини окремо і нації в цілому. У сучасному суспільстві увага дослідників концентрується головним чином на визначенні соціальних наслідків нерівності (нерівного розподілу результатів праці): різні можливості доступу до культури та інформації, здобуття освіти, сімейної соціалізації, медичних послуг; різні механізми визначення художніх і естетичних смаків. Зазначено, що наслідком диференціації людей за статусними ознаками є їх нерівність саме в тих соціальних сферах, де відбувається формування людських здібностей та культурного профілю людської особистості, що впливає на визначення різних умов отримання відповідних послуг цієї сфери. За умови диференціації послуг, медична галузь визначає нерівні можливості формування потенціалу людини як робочої сили на ринку праці.

Світовий досвід реформування медицини дає змогу констатувати, що диференціація медичних послуг залежить не тільки від специфіки захворювань пацієнтів, але значною мірою визначається політикою держави з питань охорони здоров'я нації, типом економічних відносин у країні (планова або ринкова), рівнем культури, соціальною структурою суспільства.

У дисертації доведено, що ринкові умови зумовили проведення реструктуризації медичних установ і необхідність диференціації медичних послуг із урахуванням соціального становища пацієнтів. На ґрунті аналізу наукової літератури і статистичних даних авторка виявляє, що оцінка якості надання медичних послуг пацієнтам формується з урахуванням об'єктивних ознак їх соціального статусу і психологічних чинників сприйняття пацієнтів. У роботі стверджується, що загальне підвищення добробуту населення в останній чверті ХХ ст. не означало тотального подолання бідності та пов'язаних із нею соціальних негараздів, зокрема й усунення неякісного медичного обслуговування. Навпаки, ринкові принципи організації економічних відносин підвищили необхідність урахування соціальних ознак у визначенні спектру й якості медичної допомоги, проведення реструктуризації системи медичного забезпечення, виокремлення медичних установ різних форм власності, розрахованих на надання послуг для певної категорії населення з відповідним рівнем сервісу і переліком послуг.

Зазначено, що наприкінці ХХ ст. відбулась трансформація бідності: разом із матеріальною сферою бідність охопила ще й сферу послуг; погіршилися соціальні послуги і знизився рівень їх якості; здійснено культурно-символічне розмежування; відзначено прояви “інформаційного голоду”. Зміни у внутрішній диференціації суспільств зафіксували: з одного боку - активну і відносно масову соціальну мобільність (значна частина населення розвинених західних країн перемістилась у простір середнього класу), з іншого - глибше збіднення частки населення і появу соціальних порожнеч у основі пірамідальної соціальної структури суспільств, які заповнювалися мігрантами з країн, що мали нижчий рівень розвитку.

Шляхом аналізу емпіричних і статистичних даних розвинених країн світу, визначено, що верства “нових бідних” - це специфічна соціальна група “клас-етнос”, що утворюється шляхом змішування бідного, збіднілого населення країни й емігрантів з інших країн із нижчим рівнем розвитку (Азії, Африки та Латинської Америки). Унаслідок химерного поєднання способів життя, расово-антропологічних ознак і релігійних відмінностей цих двох відносно автономних структур формується їх специфічне сприйняття, оцінка і ставлення до них, що відповідно позначається на організації лікувального процесу цієї категорії населення. Представники бідних верств населення формують соціальну периферію і разом із іншими соціальними дефіцитами усунуті від належного медичного обслуговування або мають його наднизький рівень і якість. Страдницьке становище цих пацієнтів (низький соціальний і економічний статус) суттєво посилюється їх культурно-символічним і соціально-психологічним відчуженням. Низький рівень медичного обслуговування бідних обумовлюється культурним дефіцитом самих пацієнтів, низьким рівнем поваги до власного життя, відсутністю належної мотивації до охорони здоров'я, традиційним нехтуванням власним здоров'ям, колективним досвідом “культури бідних”, організаційними ускладненнями відвідування медичних установ і лікарів, обов'язковим інвестуванням у власне процес лікування. Психологічне сприйняття таких пацієнтів визначає їх образ як некомфортних партнерів комунікації, що визначає прагнення лікарів або представників медичних закладів приписати їм власні недоліки, фобії та негативні риси колективного характеру, що позначається на якості, спектрі медичних послуг.

Медичні установи у задоволенні потреб пацієнтів звертають відповідну увагу на їх гендерні розбіжності, що визначає відмінності у здійсненні лікувального процесу з врахуванням сукупності статево-гендерних хвороб, які пов'язані з особливостями соціального становища статей та їх способами життя. Чоловіки як представники панівного класу формують модель способу життя, націленого на отримання максимально можливих радощів і насолод. Разом із тим боротьба жінок за свою рівноправність часто супроводжується прагненням бути з ними рівними у всьому. Запозичуючи чоловічий спосіб життя, вони наслідують не лише традиційно чоловічі радощі, але й вади та хвороби (тютюнопаління, алкоголізм, наркоманію, сексуальну розбещеність тощо). Для жінок із малозабезпечених верст населення все це ускладнюється бідністю, сімейно-побутовою пригніченістю, вульгарною формою прояву сімейно-шлюбних конфліктів. У результаті пацієнти жіночої статі одночасно стають носіями суто статевих (репродуктивних), квазікласових (пригнобленого класу) і “визвольних” (пов'язаних із наслідуванням чоловічого способу життя) хвороб. На додаток жінки-пацієнти відчувають психологічний дискомфорт від необхідності демонструвати своє тіло лікарю протилежної статі та розкривати інтимні подробиці власного життя.

Підсумовуючи вищезазначене, слід констатувати, що, не зважаючи на певні успіхи у забезпеченні медичного обслуговування населення промислово розвинутих країн, проблему соціальної нерівності не розв'язано, вона набула нових форм. Усі ці обставини значно посилюють негативні аспекти вкрай низького рівня медичного обслуговування малозабезпечених верств населення, збільшують кількість та інтенсивність конфліктів, непорозумінь у організації і забезпеченні лікувального процесу. На підставі досить ґрунтовного аналізу досвіду організації лікувального процесу у розвинених країнах світу, зазначено, що низький рівень та якість медичного обслуговування малозабезпечених пацієнтів зумовлені соціальними, економічними, соціально-психологічними й культурно-символічними факторами. Значну роль у визначенні якості надання медичних послуг відіграють ринкові принципи організації роботи медичних установ, відповідний рівень культури країни, державні соціальні програми охорони здоров'я тощо.

Завданням третього розділу дисертації - “Українська медицина в контексті сучасних світових тенденцій” - є, по-перше, дослідження реформування системи охорони здоров'я в Україні і якою мірою досвід сучасних промислово розвинутих країн у цій галузі може бути продуктивним для її трансформації. Дослідженням встановлено, що домінуючою тенденцією західної реформації медицини є завершення становлення ринку медичних послуг. Він проявляється у двох суттєво відмінних формах - платній елітній і “народній” (масовій) страховій медицині.

Результати дослідження доводять, що страхова медицина розв'язує ряд накопичених суперечностей і підвищує загальний рівень якості медичних послуг, особливо для більш заможної частини населення. Водночас, ринок формує низку суперечливих моментів і негативних наслідків. Найважливіші з них: посилення й закріплення соціальної нерівності хворих в отриманні медичних послуг; комерціалізації діяльності лікарів і медичних закладів; надмірна формалізація та бюрократизація приватних й акціонерних клінік і шпиталів; технологічне відчуження лікарської професії та пов'язана з цим надмірна вузька спеціалізація лікувальних функцій; зростаюча посадова й соціальна диференціація лікарів і допоміжного медичного персоналу; створення великих монопольних медичних комітетів та їх незалежність (звільнення) від громадського, державно-адміністративного та правового контролю; зростаюча відповідальність за наслідки лікування та фальсифікація медикаментів, діагнозів і технологій лікування тощо. Обґрунтовано стверджується, що сучасний стан вітчизняної медицини обтяжений двома негативними факторами (тоталітарною спадщиною; нерозвинутим ринком), результат - медицина трансформується у тіньову комерцію, що супроводжується необхідністю “мотивації” лікарів і медичного обслуговуючого персоналу різного роду “подяками” від пацієнтів. До цього додаються зусилля чиновницького контролю суто формального призначення, відсутність адекватної технологічної бази, чітко визначеної державної програми реформування, належних механізмів професійного визнання і посадового просування, корупція у медичних освітніх закладах і перманентна політична боротьба, яка не залишає можливості для відповідних науково-технічних, професійних та адміністративних ініціатив. Усе це формує ситуацію “розвитку недорозвитку”, призводить до стагнації і навіть втрати колишнього позитивного досвіду. На тлі “залишкового” фінансування вітчизняна медицина залишається в стані перманентної невизначеності. Здійснений аналіз засвідчує, що єдиним механізмом давно назрілого реформування вітчизняної медицини є трансформація її на засадах страхової медицини й обґрунтовує тезу, що зарубіжний досвід у цій сфері може відіграти свою позитивну роль.

Висновки

У дисертації розв'язано важливе наукове завдання - обґрунтувано соціальні чинники формування лікувальних потреб населення та особливості реалізації медично-обслуговуючих практик у лікувальному процесі сучасної вітчизняної системи охорони здоров'я. Відповідно до поставленої мети та дослідницьких завдань в дисертації здійснено теоретичний аналіз західних концепцій лікувального процесу; обґрунтовано теоретико-методологічні засади дослідження процесу надання медичних послуг у сучасному світі, зокрема в Україні; окреслено об'єкт і предмет дослідження, визначено авторський аспект аналізу, усе це дає підстави сформулювати такі висновки. Доведено, що медицина є складно структурованою соціальною сферою, що має позитивний історичний досвід формування, розвитку й обмеження, зумовлені конкретно-історичними обставинами та соціальними чинниками. Однак розвиток соціології медицини як спеціальної соціологічної теорії, яка, зокрема, досліджує особливості формування лікувальних потреб та лікувальний процес, гальмується традиційною замкненістю сфери лікування хворих, специфічним характером взаємодії лікаря й пацієнта тощо.

Проте дослідження свідчить, що в західній соціології обґрунтовано чимало концепцій (соціально-класовий підхід, “феміністична” інтерпретація медичних проблем, концепція медицини як інструменту тотального відчуження та квазірелігійної інституції, інтеракціоналістський та постмодерністський підходи), в яких здійснюється багатопрофільний аналіз соціальних проблем медицини й які можна розподілити на радикально-критичні, інтеракціоналістські і постмодерністські.

Акцентовано, що надання медичних послуг в Україні здійснюється як за ініціативою пацієнтів, так і відповідно до виконання положень соціальної програми охорони здоров'я нації. Медичні послуги можна класифікувати так: платні, безкоштовні, страхові. Оскільки надання медичних послуг і медичної допомоги щодо кожного окремого випадку передбачає організацію лікувального процесу, дано визначення цього терміна. Лікувальний процес - складний циклічний процес, який включає в себе збирання й обробку медико-біологічних даних, постановку діагнозу, вибір стратегії і тактики лікування, проведення лікувальної процедури. Як соціологічне поняття він експлікується такими термінами, як “медицина”, “медичні послуги”, “лікувальні потреби”, “медичне забезпечення”.Виявлено основні соціальні групи, медичне обслуговування яких найбільш незадовільне, перспективи поліпшення ситуації для яких особливо невиразні. Зважаючи на це, запропоновано соціальні ознаки, за якими відбувається стратифікація хворих у сучасному українському суспільстві: соціально-класова нерівність (за рівнем доходів, відношенням до сфери зайнятості, місцем у структурі влади), етнорасові відмінності, гендерні позиції, відповідно до чого виявлено соціальні групи, які диференціюються за якістю надання їм медичних послуг: “нові бідні”, “новий пролетаріат”, владні структури, мігранти, “класи-етноси”, гендерні групи тощо.

З'ясовано, що світовий досвід реформування медицини дає змогу констатувати, що диференціація медичних послуг залежить не тільки від специфіки захворювань пацієнтів, але й від політики держави в питаннях охорони здоров'я нації, типу економічних відносин в країні (планова або ринкова), рівня культури, соціальної структури суспільства.

У дисертації доведено, що ринкові умови зумовили проведення реструктуризації медичних установ і необхідність диференціації медичних послуг із урахуванням соціального становища пацієнтів. На основі аналізу наукових джерел і статистичних даних виявлено, що оцінка якості надання медичних послуг пацієнтам формується з врахуванням об'єктивних ознак їх соціального статусу (матеріальне становище, культурно-поведінкова відмінність, особливий акцент, звичаї, вірування, структура та форма тіла, елементи й якість одягу, манери поведінки) і психологічних чинників сприйняття пацієнтів. Досліджено особливості реформування системи охорони здоров'я в Україні і з'ясовано, як саме досвід сучасних промислово розвинутих країн у цій галузі може бути продуктивним для її трансформації. Встановлено, що домінуючою тенденцією західної реформації медицини є завершення становлення ринку медичних послуг, який проявляється у двох суттєво відмінних формах: платна елітна і “народна” (масова) страхова медицина; а також активний розвиток “менеджереалізму” у сфері надання медичних послуг; приватизація лікарської практики; комерціалізація лікувального сервісу та обґрунтовано їх вплив на розвиток лікувального процесу в Україні.

Доведено, що в умовах комерціалізації медичних закладів суттєво змінюються рольові функції “лікар-пацієнт”, набуваючи суто формально-функціонально характеру, що має подвійний негативний ефект: неплатоспроможна (вона ж в основному і найбільш страдницька) частина населення стає небажаною клієнтурою; пріоритет у лікуванні надається заможним або привілейованим верствам населення (певним соціальним групам). Найбільш страдницькою стороною даного процесу в промислово розвинутих країнах є залишкові моменти колишніх пригнічених класів, їх найбільш знедолені прошарки. Поруч із цим, у цих суспільствах утворився клас “нових бідних”. Його специфічною особливістю є поєднання негараздів традиційного люмпен-пролетаріату й емігрантських діаспор, у результаті чого з'явився особливий “клас-етнос”, найбільш обділений адекватними медичними послугами. На цьому тлі структура “бідних” у сучасному українському суспільстві має більш традиційну і спрощену форму; вона включає в себе більшу частину національного однорідного населення, проте сама ця обставина є досить відчутною перешкодою для переходу до платної страхової медицини.

Доведено, що основною рисою функціонування вітчизняної медицини є “розвиток недорозвитку”. Це означає, що вона одночасно потерпає від надмірної формалізації та бюрократизації, характерної для державно-адміністративної медицини, а також від тіньового ринку медичних послуг, на ґрунті якого процвітають корупція, безвідповідальність і неправовий характер відносин між хворими і медичним персоналом. Виявлено основну суперечність практики модернізації надання послуг лікувального процесу в сучасному українському суспільстві, що виявляється в протиріччі між існуючою системою медичних послуг, що уособлює недоліки успадкованої тоталітарної бюрократії, слабко розвинутих ринкових відносин, перманентний інвестиційний дефіцит та залишкове бюджетне фінансування з наявною потребою суспільства в запровадженні страхової медицини, формуванні нових професійних лікувальних практик, забезпечених високо технологічними засобами лікування й сучасним діагностичним обладнанням.

Список праць за темою дисертації

соціальний лікувальний населення

1. Денісова Н.С. Деякі теоретичні засади соціологічного аналізу технології лікувального процесу / Н.С. Денісова // Соціальні технології. - К.: КПУ, 2008. - Вип. 37. - С. 113-121.

2. Денісова Н.С. Проблеми медицини в інтеракціоналізмі та пост-модерністській соціології / Н.С. Денісова // Вісник Академія праці і соціальних відносин Федерації профспілок України. - К., 2008. - Вип. 8. - С. 4-9.