Проблемы внутрисемейного регулирования рождаемости: Россия и страны Организации экономического сотрудничества и развития

Размещено на http://www.allbest.ru/

Институт демографии НИУВШЭ

Проблемы внутрисемейного регулирования рождаемости: Россия и страны Организация экономического сотрудничества и развития

с.н.с. В. Сакевич

Репродуктивное здоровье подразумевает возможность вести приносящую удовлетворение, безопасную сексуальную жизнь, а также свободу в принятии решений относительно воспроизводства потомства [10]. Свободное и ответственное планирование числа детей и сроков их рождения помогает не только сохранить здоровье женщины, но и способствует благополучию ее детей. Поэтому неотъемлемым элементом охраны репродуктивного здоровья должен быть доступ к методам регулирования рождаемости, а именно: наличие эффективной и безопасной для здоровья контрацепции и право прервать нежелательную беременность.

Законодательство в отношении абортов

Россия входит в число стран, имеющих самое либеральное законодательство в отношении искусственного прерывания беременности (аборта). Согласно ст. 56 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве, в том числе право на искусственное прерывание беременности по своему желанию при сроке беременности до 12 недель. Также женщина имеет право на прерывание беременности по социальным показаниям при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний -- независимо от срока беременности. Медицинская помощь при производстве аборта должна оказываться в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, т.е. бесплатно [6].

Аналогичное российскому право на прерывание беременности по желанию предоставляют женщине только приблизительно треть стран мира (58 из 196 стран), но в этих странах проживает больше половины мирового населения (в эту группу входит Китай). Почти во всех странах мира аборт разрешен с целью спасения жизни женщины, в 2/3 стран -- при наличии угрозы физическому и психическому здоровью женщины, в половине стран -- в случаях, если беременность является результатом изнасилования или инцеста [14]. Чили, Доминиканская Республика, Сальвадор, Ватикан, Мальта и Никарагуа не допускают искусственного прерывания беременности ни при каких обстоятельствах. В развивающихся странах законодательство в отношении аборта в целом является намного более запретительным, чем в развитых. Право прервать беременность по желанию женщины гарантировано в 71% развитых и только в 16% развивающихся стран. С этой точки зрения страны ОЭСР тоже неоднородны (табл. 1).

Таблица 1. Легальные основания для искусственного прерывания беременности в странах ОЭСР и России

Примечания: 1 -- спасение жизни женщины; 2 -- защита физического здоровья женщины; 3 -- защита психического здоровья женщины; 4 -- беременность в результате изнасилования и инцеста; 5 -- аномалии развития плода; 6 -- социально-экономические причины; 7 -- по желанию женщины.

* В Мексике есть различия между штатами. Источник: United Nations, World Population Policies Database. URL: http://esa.un.org/ poppolicy/about_database.aspx

Как видно из табл. 1, большинство стран ОЭСР имеют, как и Российская Федерация, либеральное законодательство: 23 из 34 стран -- членов ОЭСР разрешают аборт по желанию женщины. Еще пять стран -- Великобритания, Исландия, Люксембург, Финляндия и Япония -- предоставляют право на прерывание беременности по социально-экономическим основаниям, которые трактуются достаточно широко. Четыре страны (Израиль, Южная Корея, Новая Зеландия и Польша) законодательно разрешают аборт только при определенных условиях, например, при аномалиях развития плода, если беременность наступила в результате изнасилования или инцеста или если есть медицинские показания для прерывания беременности. Правоприменительная практика в этих странах имеет существенные различия. Так, в Израиле, хотя закон и налагает ограничения, прерывание беременности является вполне доступной услугой, женщине следует получить разрешение специальной комиссии [13]. А вот в Польше легальный аборт, действительно, почти недоступен. Даже если жительница Польши имеет законное основание для прерывания беременности, реализовать свое право ей непросто, врачи часто отказываются делать аборт, ссылаясь на идеологические мотивы. Польские женщины вынуждены обращаться к нелегальным услугам в частные клиники или ехать в другую страну; в последние годы в Польше отмечен рост отказов от детей и даже случаи детоубийств [5].

Ирландия -- одна из немногих стран Европы, где искусственный аборт допускается законом только в одном случае: когда беременность представляет угрозу жизни женщины. Но и в тех редких случаях, когда у женщины есть легальные основания для аборта, прерывание беременности почти никогда не производится [4]. В Чили, единственной из стран -- членов ОЭСР, аборт не разрешается ни при каких условиях. К слову, на фоне государств Латинской Америки ситуация в Чили, скорее, правило, чем исключение; только три страны региона имеют либеральное законодательство, касающееся аборта: Куба, Гайана и Пуэрто-Рико.

В большинстве стран ОЭСР, по крайней мере в европейских странах, как и в России, производство аборта входит в базовый пакет медицинской помощи, покрываемый страховкой. Исключения составляют, в частности, Чехия, Словакия и Венгрия.

Общей мировой тенденцией последних десятилетий является либерализация законодательства в отношении искусственного прерывания беременности. Таких стран, как Ирландия, среди развитых стран единицы. В России, напротив, прослеживается тенденция наступления на репродуктивные права -- за последние десять лет был принят ряд законодательных актов, ограничивающих доступность искусственного прерывания беременности. В России сокращены перечни медицинских и социальных показаний для аборта, введена «неделя тишины» (период ожидания между обращением женщины в клинику и самой процедурой), запрещена реклама абортов. В течение «недели тишины» женщине рекомендуется пройти так называемое психологическое консультирование, основная цель которого -- способствовать изменению ее решения о прерывании беременности в пользу рождения ребенка Это, скорее, псевдоконсультирование, поскольку предполагает нажим и давление на женщину.. По состоянию на конец 2015 г. в Государственной Думе РФ находились на рассмотрении инициативы по дальнейшему ограничению репродуктивных прав, например, предложения: ввести обязательное «ультразвуковое исследование (женщины, пришедшей на аборт) для визуализации плода и прослушивания его сердцебиения», запретить производство абортов в частных клиниках, а также, что особенно важно, исключить аборты из программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, кроме абортов по медицинским показаниям. Предложения исключить аборты из программы госгарантий уже отклонялись Госдумой в 2004, 2011 и 2015 гг., но это не останавливает ярых противников репродуктивного выбора. Тем более что рекомендация исключить финансирование абортов из системы ОМС исходит от Патриарха Московского и Всея Руси.

Известно, что законодательство в отношении аборта мало влияет на его распространенность, но в значительной степени определяет степень безопасности процедуры [11]. Опыт разных стран (и нашей в том числе) показывает, что ограничение или запрет аборта не приносит положительных результатов ни с точки зрения демографической динамики, ни с точки зрения репродуктивного здоровья женщин.

Уровень абортов

Легальный статус аборта, однако, влияет на наличие и качество статистики абортов. Для стран, где аборт законодательно запрещен, можно говорить только об оценках распространенности практики прерывания беременности. Да и в ряде стран с либеральным законодательством (Австрии, Канаде, Греции и др.) статистика абортов либо отсутствует, либо признается неполной. Из 34 стран ОЭСР достоверная статистика прерванных беременностей существует для 22 стран. На сравнении с ними мы и остановимся.

В России государственную статистику абортов публикует Росстат, который дополняет статистику прерванных беременностей, учтенных Министерством здравоохранения, данными из медицинских учреждений других министерств, а также из негосударственных организаций, имеющих лицензию на производство аборта. Полноту учета прерванных беременностей в России можно считать удовлетворительной [1].

С конца 1980-х гг. официальная статистика фиксирует неуклонное снижение ежегодных чисел абортов в России (табл. 2). Согласно данным Росстата, с 1988 (года, после которого началось постоянное снижение) по 2014 г. абсолютное число прерванных беременностей уменьшилось в 5 раз (с 4,6 млн. до 0,9 млн.), а специальный коэффициент абортов на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет -- в 4,9 раза (с 127 до 26). Снижение частоты абортов произошло во всех возрастных группах женщин; при этом чем моложе женщины, тем быстрее снижаются показатели абортов. Судя по всему, «абортная культура» для молодых постсоветских поколений остается в прошлом.

С 2007 г. годовое число рождений в России превышает годовое число прерванных беременностей, чего не наблюдалось в течение нескольких десятилетий до этого. В 1967 г. на 100 живорождений приходилось 293 аборта (максимум), в 1990 г. -- 206, в 2007 г. -- 92, а в 2014 г. -- 48 абортов.

Таблица 2. Основные показатели зарегистрированных абортов в России, 1990, 1995, 2000, 2005, 2010-2014 гг. (по данным Росстата,)

Примечание', данные за 1995, 2000 и 2005 гг. -- без Чеченской Республики; за 2014 г. -- без Крымского ФО.

Тем не менее, несмотря на значительные успехи последних десятилетий, по уровню абортов Россия по-прежнему опережает все рассматриваемые страны -- члены ОЭСР (рис. 1). Причем в данном случае для международных сравнений использовались скорректированные российские показатели. Дело в том, что официальная статистика абортов в России включает не только искусственные, но и самопроизвольные аборты, в последние годы их доля превышает 20%. Тем самым российские показатели завышаются относительно других стран, где в официальную статистику, как правило, попадают только легальные искусственные аборты. На рис. 1 и 2 коэффициенты абортов для России рассчитаны без учета самопроизвольных абортов.

Рис. 1. Специальный коэффициент абортов (на 1000 женщин в возрасте 15--44 лет) в странах ОЭСР и России. Примечание: показатель по России не включает самопроизвольные аборты. Источники: рассчитано на основе базы данных Eurostat. URL: http://ec.europa.eu/ eurostat/data/database; США: Институт Гуттмахера. URL: http://www.guttmacher.org/sections/ abortion.php; Франция: INED. URL: http://www.ined.fr/en/everything_about_population/ data/france/abortion-contraception/abortions/; Израиль: Central Bureau of Statistics of Israel. URL: http://cbs.gov.il/reader/cw_usr_view_SHTML?ID=595; Новая Зеландия: Statistics New Zealand. URL: http://www.stats.govt.nz/browse_for_stats/health/abortion/info-releases.aspx

Рис. 2. Суммарный коэффициент абортов в странах ОЭСР и России Примечание: показатель по России не включает самопроизвольные аборты. Источники: рассчитано на основе базы данных Eurostat. URL: http://ec.europa.eu/ eurostat/data/database; Швеция, Норвегия, Исландия: Nordic Statistics. URL: http://norden.

Ближе всех к России из рассматриваемых стран -- Эстония и Швеция. Самая низкая частота абортов наблюдается в Швейцарии и Германии. Российский показатель выше швейцарского почти в 4 раза. Вероятно, более высоким, чем в России, уровнем абортов характеризуется Мексика [9], но эта страна не располагает надежной статистикой абортов.

Основываясь на более точном, чем специальный коэффициент, измерителе уровня абортов -- суммарном коэффициенте абортов (СКА), рассматриваемые страны можно условно разделить на три группы: 1) с низким уровнем абортов, СКА = 0,2--0,3 (Швейцария, Германия, Португалия, Нидерланды, Словакия, Бельгия, Италия, Словения, Чехия, Финляндия); 2) со средним уровнем, СКА = 0,4--0,5 (Израиль, Испания, Дания, Исландия, Норвегия, Великобритания, Франция, Новая Зеландия, Венгрия); 3) с высоким уровнем, СКА > 0,6 (США, Швеция, statbank.dk/heal15; Франция: INED. URL: http://www.ined.fr/en/everything_about_population/ data/france/abortion-contraception/abortions/; Новая Зеландия, Израиль, Португалия, Нидерланды, США: Sedgh Gilda, Akinrinola Bankole, Susheela Singh and Michelle Eilers. Legal Abortion Levels and Trends By Woman's Age at Termination // International Perspectives on Sexual and Reproductive Health. 2012. No. 38 (3). P. 143-153, doi: 10.1363/3814312.

Использование контрацепции

Относительно высокий уровень абортов в России свидетельствует о том, что переход к эффективному планированию семьи, когда внутрисемейный контроль рождаемости осуществляется за счет предотвращения нежелательной беременности, а не за счет ее прерывания и когда общее число беременностей у женщины равно числу желанных рождений, в России не завершен. Все недавние выборочные обследования в нашей стране показали, что распространенность контрацепции в России высока и вполне сопоставима с развитыми странами. Однако при использовании россиянами методов контрацепции часто происходят сбои или «контрацептивные неудачи».

На рис. 3 представлены два показателя: распространенность контрацепции (любого метода) и распространенность современных методов контрацепции среди женщин, состоящих в зарегистрированном или незарегистрированном браке, полученные в ходе последнего обследования репродуктивного поведения населения той или иной страны. Отметим, что в некоторых странах такого рода обследования проводились очень давно, а в ряде стран (Австрия, Исландия, Израиль и Люксембург) вообще не проводились (или о них неизвестно международным наблюдателям).

Доля пар, применяющих любой метод контрацепции, варьирует от 54% в Японии до 88% в Норвегии. Кроме Норвегии, среди стран ОЭСР очень высока распространенность контрацепции в Португалии, Чехии и Великобритании. Указанные страны входят в число мировых лидеров по уровню использования методов контрацепции.

В России, согласно выборочному обследованию «Репродуктивное здоровье населения России-2011», 68% состоящих в партнерстве женщин в возрасте от 15 до 44 лет применяют методы контрацепции [3] -- это средний уровень использования контрацепции для развитых стран. Схожие с российским показатели распространенности контрацепции характерны для таких стран, как Бельгия, Нидерланды, Испания, Германия. Можно сказать, что Россия по этому показателю не выделяется на фоне стран с близким уровнем рождаемости.

Доля применяющих современные, эффективные методы планирования семьи тоже довольно высока сейчас в России, особенно если сравнить с советским периодом. Более 80% пользователей контрацепции в России предпочитают современные методы. А, например, в Польше эта доля не доходит до 40%, в Италии, Греции, Турции -- чуть выше 60%. Правда, во многих странах ОЭСР эта доля приближается к 100%, т.е. малонадежные традиционные методы практически не используются. Здесь кроется резерв для повышения эффективности внутрисемейного контроля рождаемости в России.

На показатель распространенности контрацепции влияет уровень рождаемости в стране -- чем выше рождаемость, тем меньше пары нуждаются в методах предотвращения беременности. Поэтому наряду с распространенностью контрацепции обычно рассматривается показатель неудовлетворенной потребности в планировании семьи, который определяется как доля женщин, состоящих в партнерстве, которые хотят прекратить или отсрочить деторождение, но при этом не используют методов контрацепции.

Рис. 3. Доля женщин репродуктивного возраста, использующих методы контрацепции, среди женщин, состоящих в браке/партнерстве, страны ОЭСР и Россия, % Источник: United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). 2015 Update for the MDG Database: Contraceptive Prevalence (POP/DB/CP/A/MDG2015)

Для измерения неудовлетворенной потребности в планировании семьи требуются данные выборочных опросов, содержащие информацию о репродуктивных планах, календаре беременностей, грудном вскармливании, применении контрацепции и бесплодии, а такие опросы проводятся нерегулярно и не везде. Эксперты Отдела народонаселения ООН разработали модель, позволяющую оценивать, в частности, неудовлетворенную потребность в контрацепции для всех стран мира, включая те страны, для которых существует мало эмпирических данных [8].

Согласно оценочным данным, неудовлетворенная потребность в планировании семьи колеблется от 5--6% в Великобритании, Южной Корее, Норвегии, Турции, Франции и Швейцарии до почти 16% в Японии (рис. 4). Средний уровень для стран ОЭСР составляет 9%. Для сравнения: в странах Африки к югу от Сахары этот показатель превышает 20%.

Россия находится приблизительно в середине ранжированного ряда рассматриваемых стран. Причем реальный показатель в нашей стране, по данным Выборочного обследования репродуктивного здоровья населения России, составил 8% (а не 9,6%, по расчетам ООН).

Таким образом, в России наблюдается парадоксальная картина: высокий уровень использования контрацепции и относительно низкая неудовлетворенная потребность в планировании семьи сочетаются с высоким для развитой страны уровнем абортов. Это говорит о том, что проблема заключается не в отказе от контрацепции и не в выборе аборта как метода регулирования рождаемости, а в регулярности и адекватности применения любого из методов контрацепции (а может быть, отчасти и в «приукрашивании» своего поведения при выборочных опросах).

Рис. 4. Неудовлетворенная потребность в планировании семьи. Оценка на 2015 г., страны ОЭСР и Россия, %. Источник: United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). Model-based Estimates and Projections of Family Planning Indicators 2015. New York: United Nations

Структуру применяемых методов контрацепции в России также трудно назвать оптимальной; самый распространенный метод -- презерватив -- относится к методам контрацепции средней эффективности. Современные противозачаточные средства (например, гормональные инъекции, импланты) очень редко упоминаются при опросах; популярный в мире и самый эффективный метод планирования семьи -- стерилизация -- не получил распространения в России.

Именно повышением контрацептивной грамотности можно было бы ускорить снижение уровня абортов в России, а не ограничением доступности прерывания беременности, как это происходит в последние годы. Пути повышения контрацептивной культуры хорошо известны: информация и квалифицированная консультация по планированию семьи, наличие и доступность современных средств контрацепции, сексуальное образование подростков и молодежи. Однако в России распространен миф о том, что планирование семьи ведет к снижению рождаемости, и серьезных мер по продвижению ответственного родительства не предпринимается.

Библиография

рождаемость репродуктивный здоровье беременность

1. OECD/World Health Organization (2014), Health at a Glance: Asia/Pacific 2014: Measuring Progress towards Universal Health Coverage, OECD Publishing. URL: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance_ap-2014-en.

2. Sedgh G. et al. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008 / G. Sedgh et al. // Lancet. -- 2012. -- No. 379. -- P. 625-632.

3. Sedgh G. Legal Abortion Levels and Trends By Woman's Age at Termination / G. Sedgh, A. Bankole, S. Singh and M. Eilers // International Perspectives on Sexual and Reproductive Health. -- 2012. -- No. 38 (3). -- P. 143-153.

4. Steinfeld R. Wars of the Wombs: Struggles Over Abortion Policies in Israel / R. Steinfeld // Israel Studies. -- 2015. -- Summer. -- Vol. 20. -- No. 2. -- P. 1-26.

5. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2014). Abortion Policies and Reproductive Health around the World (United Nations publication. Sales No. E.14.XIII.11). Б. П. Денисов, В. И. Сакевич // Демографическое обозрение. -- № 1. -- С. 144-169. URL: http://demreview.hse.ra/2014--1/120991286. html.

6. Население России-2013: двадцать первый ежегодный демографический доклад / Отв. ред. А. Г. Вишневский. -- М.: Издательский дом НИУ ВШЭ, Раздел 3. Репродуктивное здоровье населения России-2011. Итоговый отчет. Росстат, Минздрав РФ, ЮНФПА, Отдел репродуктивного здоровья Центров по контролю и профилактике заболеваний (США). -- Информационно-издательский центр «Статистика России», май 2013.

7. Сакевич В.И. Ирландия -- остров запрещенного аборта / В.И. Сакевич // Демоскоп Weekly. -- 2010. -- № 413-414. URL: http://demoscope.ru/ weekly/2010/0413/reprod02.php.

8. Сакевич В.И. Помог ли Польше запрет аборта? / В.И. Сакевич // Демоскоп Weekly. -- 2010. -- № 433-434. URL: http://demoscope.ru/weekly/2010/0433/ reprod01.php.

9. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_121895/.

10. Abortion legislation in Europe. IPPF European Network, Rue Royale 146 1000 Brussels Belgium, May 2012. URL: www.ippfen.org.

11. Alkema L. National, regional, and global rates and trends in contraceptive prevalence and unmet need for family planning between 1990 and 2015: a systematic and comprehensive analysis / L. Alkema, V. Kantorova, C. Menozzi, Dr A. Biddlecom // The Lancet. -- 2013. -- 11 May. -- Vol. 381. -- No. 9878. -- P. 1642-1652.

12. Juarez F. Incidence of Induced Abortion by Age and State, Mexico, 2009: New Estimates Using a Modified Methodology / F. Juarez, S. Singh // International Perspectives on Sexual and Reproductive Health. -- 2012. -- No. 38 (2). -- P. 58-67.

Размещено на Allbest.ru