Институционализация социальной профилактики общественно-опасных заболеваний в Российской Федерации

Диссертант также рассматривает лингвистический аспект стигмы, связанный с идеями М. Фуко о языковой реальности. Конструирование стигмы начинается с языка и выражается в языковых определениях, и поэтому преодоление стигмы всегда имеет и форму лингвистического вмешательства. Неслучайно в последние годы очень активно внедряется новая терминология для обозначения отдельных групп. Понятие «группы риска» вытесняются понятиями групп рискованного поведения или уязвимых групп, вместо понятия «проститутки» все чаще речь идет о «работницах коммерческого секса» или «женщинах, вовлеченных в секс- индустрию» и т.д. Изменение терминологии имеет не только лингвистические последствия; это, безусловно, способ преодоления стигмы и нормализации поведения, оцениваемого в обществе как девиантное.

Стигма и дискриминация, связанные с ВИЧ/СПИДом и другими общественно-опасными заболеваниями, негативно влияют на способность общества принимать конструктивные меры в ответ на разрушительные последствия эпидемии, поэтому борьба со стигмой является необходимой составляющей социальной профилактики общественно-опасных заболеваний.

В параграфе 1.4. «Общественно-опасные заболевания как риск современного общества» рассмотрены социологические теории рисков и представлен анализ общественно-опасных заболеваний, таких как ВИЧ/СПИД, с позиций теории общества риска. Формирование социологической теории риска относят к концу 60-х - началу 70-х годов ХХ века, а ее развитие связывают в первую очередь с именами Н. Лумана, У. Бека, Э. Гидденса. В последующие годы область социологических исследований рисков стала одной из ведущих в американской и западноевропейской социологии, что привело к развитию относительно самостоятельных направлений социологии риска: изучение техногенных рисков и проблем безопасности (Д. Дюкло, П. Лагадек, Ч. Стар и др.), культурологических особенностей восприятия рисков (М. Дуглас, А. Вилдавски, К. Дейк, В. Ковелло, О. Ренн и др.), экологических рисков (А. Мол, К. Пеланда и др.), рисков в контексте социологических теорий катастроф (К. Перроу, К. Пеланда и др.), оценки рисков (Б. Фишхофф, Л. Шоберг, П. Словик и др.), рисковых коммуникаций (К. Випп, В. Ковелло, Д. Фишер). В отечественной социологической науке теории риска в последние годы уделяется все больше внимания. И в этой связи следует отметить работы О.Н. Яницкого, В.И. Зубкова, А.В. Мозговой В.Н. Кузнецова, Н.Л. Смакотиной, А.П. Альгина. Однако исследований, посвященных социологическому анализу рисков ВИЧ/СПИДа и другим опасным заболеваниям, крайне мало. Автор придерживается точки зрения, что анализ рисков общественно-опасных заболеваний должен занимать одно из ведущих мест в предметной области социологии риска, и более того, ВИЧ/СПИД как риск современного общества может стать самостоятельным направлением рискологических теорий.

Для развития социальной профилактики перспективным, по мнению диссертанта, является социологический анализ ВИЧ/СПИДа с позиций теории общества риска Н. Лумана, У. Бека, Э. Гидденса. Согласно Н. Луману познание риска, в том числе средствами социологии, приводит к познанию общества. В концепции Н. Лумана в современном обществе риск приобретает статус универсальной проблемы, так как следствием повышения уровня неопределенности во всех социальных сферах, что свойственно современному обществу, и является состояние риска; следовательно, не существует поведения, свободного от риска. Э. Гидденс выделяет два фундаментальных процесса, которые воздействуют на нашу жизнь, и которые послужили истоками развития общества риска. «Первая трансформация может быть названа концом природы. Вторая - концом традиций», что означает, что практически не осталось природных зон вне человеческого вмешательства. Giddens A. Pierson C. Conversation with Anthony Giddens. Making Sense of Modernity. St., 1998. Р. 207. Современный мир - это мир институционализированных сред рисков, которые влияют на состояние людей, при этом перенасыщенность знания о рисках сама по себе порождает дополнительные риски.

Согласно теории риска У. Бека общество постоянно во всех сферах жизнедеятельности легитимно продуцирует риски, которые он понимает как «систематический способ иметь дело с катастрофами и небезопасностью, вызванных и привнесенных самой модернизацией». Beck U. Risk Society. Towards a New Modernity. L., 1992. Р. 21. Существенным отличием рисков современного общества является их новое качество или, говоря словами У. Бека, «социальная архитектура и политическая динамика». Современные риски, к которым можно отнести и ВИЧ/СПИД, не знают границы национальных государств; границы для рисков прозрачны, проницаемы, преодолимы. Риски угрожают основным принципам рыночного хозяйства, поскольку систематически обесценивают произведенное богатство, подрывают основы рационального поведения общества и индивида, меняют базовую ценностно-нормативную систему, заменяя «справедливость» на «безопасность». Оценивая политический потенциал общества риска, Бек приходит к выводу о том, что социально-признанные риски политизируют общественные отношения, которые таковыми ранее не являлись. В обществе риска возможность снижения риска и предупреждения негативных последствий Бек связывает с, так называемой, социальной рефлексивностью. Для современного российского общества, по мнению социологов, характерна недостаточная рефлексивность, что проявляется в неспособности (а в некоторых случаях, невозможности) адекватно и своевременно оценивать происходящие социальные перемены и адекватно и своевременно на них реагировать (О.Н. Яницкий). Неразвитость социальной рефлексии в современном российском обществе приводит к недостаточному осмыслению современных рисков, в том числе и эпидемии ВИЧ /СПИДа, что усиливает рискогенный характер современного российского общества. Кроме того, начало эпидемии ВИЧ/СПИДа и наркомании в России пришлось на период трансформации общества, когда неизбежно нарастает степень неопределенности, происходит смена ценностных ориентаций и, как следствие, повышается уровень риска.

Институциональные изменения, связанные с ростом опасности в обществе риска, требуют политических решений и выдвигают новые требования к демократии. Общество риска с целью защиты от опасности несет в себе тенденцию к «легитимному тоталитаризму» (У. Бек). В этой связи институционализация социальная профилактики общественно-опасных заболеваний должна основываться на социальной рефлексии рисков таких заболеваний как ВИЧ/СПИД и на развитии различных форм гражданского участия в этом процессе.

Во второй главе «Модели социальной профилактики» сформулированы модели социальной профилактики, которые можно рассматривать как институциональные структуры системы профилактики общественно-опасных заболеваний. Основными действующими моделями являются модель целевых групп и модель уровней вмешательства, а перспективными инновационными моделями являются модель риска и интегративная модель. В качестве основного института реализации социальной профилактики рассматривается институт социальной работы.

В параграфе 2.1. «Модель целевых групп» выделена и проанализирована одна из основных моделей социальной профилактики - модель целевых групп. Для определения целевых групп по профилактике ВИЧ/СПИДа необходимо принимать во внимание, так называемые, группы риска. Социологический подход определяет группы риска в связи с определенной девиацией поведения, что означает нарушение общепринятых социальных норм общежития, установившихся моделей поведения. К концу 80-х годов тезис о том, что риск ВИЧ-инфицирования зависит не от того, с какой группой себя идентифицирует индивид, а от того, какую поведенческую модель он практикует, стал рассматриваться как неоспоримый принцип всех социальных программ в области превенции СПИДа. Интерес социологических и социально-психологических исследований в этой связи сосредоточился на вопросе о том, можно ли изменить рискованное поведение или снизить рискованные факторы, и тем самым ограничить распространение ВИЧ-инфекции и добиться контроля над эпидемией СПИДа. Однако на практике социальная профилактика по-прежнему реализуется преимущественно среди традиционных групп риска, таких как: мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), наркопотребители, лица, вовлеченные в коммерческий секс. Среди данных групп, наиболее успешной превентивная работа оказалась по отношению к МСМ. Исследования, проведенные среди МСМ в США, а затем и в России, показали тесную связь между моделью сексуального поведения и типом межличностных отношений. Значительное большинство незащищенных отношений имеет место среди постоянных отношений, а не случайных. Существует явная тенденция использовать презервативы более часто со случайным или вторичным партнером, а не с основным. Таким образом, рискованное поведение ассоциируется с более значимым персональным отношением. Индекс исследования РВИЧГ-00. В результате программ социальной профилактики сообщество гомосексуалистов оказалось не только хорошо информировано по вопросам ВИЧ/СПИДа и другим заболеваниям, передаваемым половым путем, но также изменились доминирующие сексуальные практики в направлении снижения риска заражения. Сегодня в сообществе гомосексуалистов имеют место тенденции сокращения сексуальных партнеров и перехода к стабильном долгосрочным отношениям.

Расширение модели целевых групп должно осуществляться в двух направлениях; во-первых, расширение вовлеченных в социальную профилактику социально-исключенных групп, имея ввиду исключение (полное и в значительной степени) из системы медицинского и социального обслуживания. В частности, исследования в Санкт-Петербурге показали достаточно высокое распространение ВИЧ, туберкулеза, гепатита и других заболеваний среди бездомных людей. Индекс исследования БМЖ-07. Но расширение целевых групп не должно ограничиваться только социально-исключенными группами. В обществе риска риски, говоря словами У. Бека, не знают охранных зон. Поэтому второе направление должно быть связано с расширением социальной профилактики среди социально-интегрированных групп, и особое внимание должно быть уделено молодежи. По статистике, каждый четвертый из людей, живущих с ВИЧ, моложе 21года, и вместе с тем, как показывают социологические исследования в Санкт-Петербурге, даже среди студенчества, чье поведение рассматривается другими группами как модельное, широко распространены рискованные практики, и достаточно высок уровень распространения заболеваний, передаваемых половым путем (Н.В. Соколов, О.И. Бородкина, А.П. Козлов, Р.В. Дятлов и др.). Индекс исследования ПВИЧ-05.

Другой важнейшей целевой группой, не в достаточной мере вовлеченной в социальную профилактику, являются женщины. Женщины заслуживают повышенного внимания в программах превенции по СПИДу, поскольку один из возможных путей трансмиссии вируса иммунодефицита человека - от матери к плоду и от матери к ребенку при кормлении его грудным молоком; забота о здоровье женщины означает одновременно и заботу о здоровье ее будущих детей. Кроме того, в настоящее время имеет место расширение гетеросексуальной трансмиссии ВИЧ-инфекции. Повышение эффективности социальной профилактики требует не только расширения целевых групп; необходимо выстраивание превентивной деятельности с учетом внутренней дифференциации групп, поскольку в современном обществе не существуют однородных социальных групп риска.

В параграфе 2.3. «Модель уровней вмешательства» анализируется другая традиционная модель профилактики - модель уровней вмешательства, которая определяет формы вмешательства. Социальная профилактика общественно-опасных заболеваний может быть реализована на индивидуальном уровне, на уровне группы, сообщества, общества и глобальном уровнях.

Теоретическую основу поведенческих интервенций индивидуального уровня составили теории убеждений относительно здоровья (Health Belief Model), принятия решений по отношению к здоровью (Health Decision Model), принятия предупреждающих мер (Precaution Adoption Рrocess Мodel) (И. Розетсток, Г. Хохбоум, М. Бекер и др.), теория самоэффективности А. Бандуры, теория обоснованного действия (Тheory of Reasoned Action) (М. Фишбайн, С. Миддельстат, П. Хичкок, И. Айзен). Социальная профилактика ВИЧ/СПИДа на индивидуальном уровне вмешательства обычно связана с консультированием, направленным на снижение рискованного поведения посредством информирования клиента о его ВИЧ-статусе, увеличение его знания о ВИЧ/ СПИДе и на обсуждение возможного изменения поведенческих моделей клиента. В сфере профилактики ВИЧ/СПИДа среди различных видов консультирования одним из основных и наиболее важных является консультирование, связанное с прохождением теста на ВИЧ-инфекцию, то есть предтестовое и послетестовое консультирование. Как показал анализ интервью с клиентами Центра СПИД в Санкт-Петербурге, потенциал индивидуального уровня далеко не использован, во многом в силу того, что основная профилактическая деятельность, включая интервью, реализуется медицинскими работниками без участия психологов и социальных работников. Индекс исследования ПВИЧ-03

В США и большинстве европейских стран лидирующее положение среди специально проводимых интервенций в области ВИЧ/СПИДа на сегодняшний день занимает групповой уровень. По некоторым оценкам более 95% превентивных программ ориентированы на работу с малыми группами (обычно не более 25 человек), сформированными на основе определенных социально-демографических признаков (наркоманы, школьники, одинокие молодые люди, проживающие в общежитии, и т.д.). Среди существенных преимуществ группового уровня работы - фактор доверия (его проще достичь в однородной группе) и групповая поддержка. В тоже время в нашей стране групповые интервенции реализуются эпизодически, преимущественно в рамках краткосрочных проектов.

Уровень сообщества предполагает реализацию профилактических программ среди таких сообществ, как например, наркопотребители, студенты, беременные женщины. Среди социологических теорий, которые могут являться теоретической основой вмешательства на уровне сообщества, лидирующее место, по мнению автора, занимает теория диффузии Э. Роджерса, направленная на поиск наиболее эффективных механизмов по распространению знания, связанного с изменением поведения. Под социальной диффузией Э. Роджерс понимает процесс, посредством которого инновация распространяется во времени через определенные коммуникационные каналы среди членов социальной системы. Rogers E. Diffusion of Innovations. N.Y., L., 1983. P. 5. Превентивные программы, ориентированные на сообщество должны учитывать действующие социальные нормы, социальные стереотипы, национальные особенности, культурные традиции. С другой стороны, нужно принимать во внимание, что эпидемия СПИДа меняет некоторые из этих норм, разрушает многие стереотипы, особенно относительно сексуального поведения.

Уровень общества в системе социальной профилактики связан, в первую очередь, с просвещением населения по вопросам социально-значимых заболеваний. До недавнего времени этот уровень был задействован в профилактической работе крайне слабо, однако в последние время в стране произошли значительные изменения. СПИД и профилактика ВИЧ-инфекции стали предметом обсуждения в средствах массовой информации, началось развитие социальной рекламы, направленной на формирование ВИЧ-нерискованных поведенческих моделей и досуговых практик.

В настоящее время есть все основания говорить о развитии глобального уровня социальной профилактики общественно-опасных заболеваний. П. Пиот выделил базовые составляющие глобальной модели превенции ВИЧ/СПИДа. Во-первых, компетентное руководство и активность общества; во-вторых, адекватное финансирование; в-третьих, эффективные действия на местах. Данная модель хотя и имеет явно выраженный политизированный характер, но по существу выражает необходимые адекватные меры на эпидемию со стороны мирового сообщества, и, что особенно важно, она направлена на сочетание неотложных мер по решению кризисных ситуаций по ВИЧ/СПИДу с долгосрочным стратегическим планированием.

Несмотря на то, что перечень уровней интервенций практически исчерпан, развитие данной модели возможно за счет внедрения новых форм в рамках выделенных уровней. Например, очень перспективным является семейная интервенция, т.е. профилактика на уровне работы с семьей. Необходимым условием успешной социальной профилактики в современном обществе является включение всех уровней вмешательства.

В параграфе 2.3. «Инновационные модели социальной профилактики» разрабатываются модель риска и интегративная модель. Модели целевых групп и уровней вмешательства должны быть дополнены моделями социальной профилактики, в основе которых понимание ВИЧ/СПИДа и других общественно-опасных заболеваний как социальных феноменов. Автор предлагает в качестве такой инновационной модели - модель риска, основанную на социологической теории риска.

Согласно Н. Луману риск означает возможную потерю, ущерб в результате принятия решения, что предполагает наличие выбора. Опасность же связана с потерей, ущербом в результате внешних навязанных индивиду обстоятельств, то есть состояние опасности связано с отсутствием выбора. С этих позиций допустимо рассматривать превенцию как механизм трансформации состояния опасности в состояние риска (К. Япп). Тем самым превенция направлена на создание таких условий, при которых у индивида появляется возможность принятия решения, то есть превенция продуцирует выбор. Возможность выбора должна являться центральным моментом в профилактических программах, в том числе и в сфере профилактики ВИЧ/СПИДа.

Первым и необходимым шагом превенции современных рисков, в данном случае, рисков ВИЧ-инфекции и других общественно опасных заболеваний, является их познание и признание. Признание рисков - сложный социальный процесс, требующий выполнение ряда условий, на которые указывает У.Бек. Во-первых, нужно не просто знание, а коллективное знание о рисках, во-вторых, необходима вера в их существование, в-третьих, политическое освещение связанных с рисками последствий и причинных цепей. «Где модернизационные риски «признаны»… там возникает беспримерная политическая динамика. Риски лишаются всего - латентности, отвлекающей «структуры побочных последствий», неотвратимости». Бек У. Общество риска. На пути к другому модерну. М., 2000. С.94. Таким образом, превенция таких заболеваний, как ВИЧ/СПИД, требует публичного обсуждения и политического участия.

Профилактика ВИЧ и социально-обусловленных заболеваний должна основываться на межотраслевом партнерстве, и целью такого партнерства должно стать создание среды, благоприятной для здоровья. Уровень благоприятности среды определяется степенью риска и практикуемыми в различных социальных, культурных, экономических, правовых и политических средах поведенческими моделями, а также взаимовлиянием природной и социальной сред. Таким образом, в рамках модели риска представляется возможным соединить принципы теории риска и экологического подхода, поскольку уменьшение риска предполагает создание безопасной или поддерживающей среды.

Модель риска не только не противоречит моделям целевых групп и уровней вмешательства, а напротив, дополняет их. Более того, можно говорить о развитии интегративной модели, основанной на взаимодействии модели целевых групп, модели уровней вмешательства и модели риска. Модель целевых групп определяет объект профилактики, т.е. на кого должны быть направлены превентивные действия; модель уровней вмешательства определяет основные формы превентивного вмешательства (например, консультирование для индивидуального уровня, групповые тренинги для группового уровня, целевые программы для уровня сообщества, социальная реклама для уровня общества, создание международных организаций для глобального уровня) и модель риска определяет на что должно быть направлено вмешательство, а именно определение уровня рискогенности, снижение риска и создание поддерживающей среды. Иными словами, модель целевых групп определяет объекты интервенции, модель уровней вмешательства - формы интервенции, модель риска - содержание интервенции. Основным институтом реализации моделей социальной профилактики является социальная работа.

В параграфе 2.4. «Социальная работа как институт социальной профилактики» анализируются особенности современного этапа социальной работы и ее роль в социальной профилактике общественно-опасных заболеваний.

Последние годы социальная работа все чаще становится предметом социологического анализа как за рубежом (где этот процесс имеет более длительную историю), так и в России. В работах Е.И. Холостовой, Е.Р. Смирновой-Ярской, Л.Г. Гусляковой, И.А. Григорьевой, В.Н. Келасьева, М.В. Фирсова, А.В. Старшиновой и др. рассматриваются вопросы институционализации социальной работы, взаимоотношения с социальной политикой, теоретических основ развития социальной работы. Несмотря на различие подходов и разные предметные области анализа, все авторы солидарны в том, что социальная работа трансформируется вместе с трансформацией общества. Вектор развития института социальной работы в России в ключевых моментах совпадает с европейским.

Социологический анализ современного этапа развития социальной работы позволяет говорить о неолиберальной социальной работе и о перемещении основного внимания социальной работы от потребности к риску (Н.-У. Отто, С. Вебб, В. Лоренц, Дж. Кларк, Н. Партон). Неолиберализм, который в социальной сфере связан с увеличением роли рынка, сокращением государственных расходов на социальные услуги, приватизацией, усилением индивидуальной ответственности, является политической платформой социальной работы в обществе риска, и в целом выступает программным политическим ответом обществу риску (Э. Гидденс). Регулирование, а точнее управление риском становится отличительной чертой неолиберальной социальной политики. А отношение к риску становится фактором идентификации приоритетов и основой принятия решений в сфере профессиональной деятельности. В практике социальной работы все большее значение уделяется так называемому «приватизированному риску», т.е. риску, связанному с индивидуальными факторами, а не риску сообщества в целом. Приватизация риска - процесс, предполагающий увеличение ответственности индивидов за принятие решений по вопросам риска. При этом социальная работа имеет дело с рисками, связанными как с индивидуальными факторами, так и с характеристиками групп риска. Стратегии регулирования рисков должны охватывать различные социальные группы, в том числе маргинальные.

Институционализация социальной профилактики общественно-опасных заболеваний в России связана с модернизацией социальной работы в направлении развития форм превентивной работы. Причем, несмотря на то, что сегодня на практике реализуется в первую очередь модель вмешательства в кризисную ситуации, имеет место тенденция смещения фокуса профессиональной деятельности на раннее вмешательство, что неизбежно расширяет клиентскую группу социальной работы. Всякая интервенция по снижению риска, в том числе риска социально-опасных заболеваний, связана с решением основных задач социальной работы: помочь людям максимально использовать и расширить их собственные ресурсы для решения проблем; способствовать построению новых связей между клиентами и ресурсными системами; модифицировать взаимодействия между людьми и ресурсными системами с целью повышения эффективности взаимодействия; развивать новые ресурсные системы. Политика государства в современном обществе направлена на обеспечение базовой социальной защиты и сопутствующих социальных услуг при активной и ответственной позиции граждан.

В третьей главе «Социальный контекст институционализации социальной профилактики ВИЧ/СПИДа в РФ» рассматривается влияние ВИЧ/СПИДа на социально-стратификационную структуру общества, анализируется динамика эпидемии и профилактики ВИЧ/СПИДа, начиная с 1987 г., выделяются основные этапы институционализации социальной профилактики; анализируются современные тенденции процесса институционализации социальной профилактики.

Параграф 3.1. «Влияние ВИЧ/СПИДа на социально- стратификационную структуру общества». Трансформация общества от модерна к постмодерну связана со значительными изменениями в социальной структуре общества. В России, как и в других развитых странах, на смену социально-классовой структуре приходит более смешенная и более сложно организованная структура, в основе которой переплетаются экономические, гендерные, возрастные, культурные, социальные факторы. (Эти процессы рассматриваются в работах таких российских авторов, как О.И. Шкаратан, В.Б. Радаев, В.И. Ильин). Структура современного общества более фрагментарна и дифференцирована, фактор здоровья и отношения к здоровью также становится структурообразующим. Наличие или отсутствие определенных видов заболеваний приводит к дополнительной дифференциации общества. социальный общественный наркотик

В обществе риска появляются новые общности, связанные с этими рисками, иными словами, риск становится одним из факторов стратификации общества. По мнению автора, отправной точкой формирования новых солидарностей на основе риска ВИЧ/СПИДа является тезис Бека о формировании новой общности, основанной на страхе. В российском обществе можно условно выделить солидарность «потенциальных потребителей риска» ВИЧ/СПИДа и солидарность «актуальных потребителей риска». Социальные общности, составляющие солидарность актуальных потребителей риска включают людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) и социальные группы, наиболее уязвимые к ВИЧ-инфекции. Они намного более организованные, например, в последние годы эти сообщества активно отстаивают свои гражданские права, демонтируя, используя выражение А. Турена, достаточно плотные сети взаимодействия. Социально-значимым для процесса институционализации социальной профилактики является то обстоятельство, что солидарность актуальных потребителей риска составляют, в том числе и группы, чьи социальные практики противоречат доминирующим социальным нормам и ставят под угрозу принятый правопорядок в обществе. Как показывает социальная практика западных стран, объединяясь на основе борьбы с ВИЧ/СПИДом, эти движения в дальнейшем не ограничиваются вопросами ВИЧ/СПИДа, и часто их деятельность принимает формы отстаивания прав на потребление наркотиков, на занятие коммерческим сексом и т.д.

Солидарность потенциальных потребителей риска, которую в совокупности составляет население, не относящееся к так называемым группам риска, слабо организована и имеет достаточно пассивные формы деятельности. Очевидно, что в рамках данной солидарности формируются различные объединения, в том числе и такие, чья деятельность направлена не на борьбу с заболеванием, а на борьбу с социальными группами, которые рассматриваются как носители угрозы заболевания. В ситуациях прямого столкновения солидарностей актуальных и потенциальных потребителей риска деятельность последних может принимать достаточно агрессивный характер, выступая своеобразной формой защиты принятых форм социального общежития.

Если рассматривать конкретные последствия влияния эпидемии ВИЧ/СПИДа на социальную структуру общества, то в первую очередь следует отметить негативные демографические процессы, связанные с сокращение численности населения в странах, где наблюдаются крупномасштабная эпидемия ВИЧ/СПИДа; с негативным влиянием на продолжительности жизни; с сокращением численности молодого поколения, поскольку основная возрастная группа, поражаемая этой болезнью, - от 20 до 40 лет. Результаты воздействия эпидемии ВИЧ/СПИДа на экономическое развитие страны детерминируется социальными процессами структурного характера, из которых основными являются следующие: сокращение рабочей силы и возрастание прямых и косвенных затрат государства, а также частных компаний, на профилактику и лечение ВИЧ/СПИДа и сопутствующих заболеваний. Эпидемия ВИЧ/СПИДа влияет на структуру домохозяйства, что выражается в изменении структуры семьи вследствие смерти больного СПИДом, изменении или перераспределении доходов семьи с ВИЧ-инфицированными членами семьи, снижением в связи с заболеванием образовательного уровня членов семьи. Следует также отметить гендерный аспект эпидемии. Гендерное неравенство, более уязвимое положение женщины в современном обществе стали важнейшими причинами увеличения доли женщин среди новых случаев ВИЧ-инфицирования.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа повлияла на институты здравоохранения, социального обеспечения, образования, церкви, способствовала развитию гражданских инициатив. ВИЧ/СПИД во многом изменил философию современной жизни, заставив общество по-новому взглянуть на многие устоявшиеся понятия социальной жизни, например, такие как права человека, гуманизм, безопасность; заострил необходимость превентивных мер во всех областях человеческой жизни. Таким образом, риски общественно-опасных заболеваний, и прежде всего ВИЧ/СПИДа, являются факторами изменения социальной структуры общества, приводя к формированию новых социальных общностей и трансформации существующих социальных институтов.

В параграфе 3.2. «Этапы институционализации социальной профилактики ВИЧ/СПИДа в РФ» на основе анализа динамики эпидемии и профилактики распространения ВИЧ-инфекции, основываясь на эпидемиологических данных по распространению ВИЧ-инфекции в РФ и на социально-политических данных, выделены шесть основных этапов институционализации социальной профилактики ВИЧ/СПИДа.

Этап 1987-1990 гг. характеризуется относительно спокойной эпидемиологической ситуацией (в 1987 г. было зарегистрировано 24 случая ВИЧ-инфекции, в 1990 г. - 422 случаев ВИЧ) и явной недооценкой потенциальной угрозы эпидемии со стороны правительства страны. СПИД был отнесен к разряду сугубо медицинских проблем, и вопросы профилактики оказались исключительно в компетенции здравоохранения. Центры по профилактике и борьбе со СПИДом, которые стали создаваться в эти годы, занимались в основном мониторингом ситуации по ВИЧ/СПИДу и лишь в очень незначительной мере социальной профилактикой, преимущественно в форме просветительской работой. Общественное сознание связывало СПИД с группами девиантного поведения и не рассматривало его как угрозу для остальной части общества. Заражение более ста детей в 1988 г. в Элисте стало той своеобразной «культурной травмой» (П. Штомка), которая привела к изменению отношения общества к проблеме ВИЧ/СПИДа. В результате стали создаваться негосударственные организации, активно занимающиеся профилактической деятельностью (например, «Ассоциация борьбы против СПИДа», «Огонек - Анти-СПИД»).

Начало второго этапа (1991-1994 гг.) определил распад Советского государства. В условиях трансформации основных государственных институтов, становления рыночных отношений вопросам профилактики ВИЧ/СПИДа не уделяется должного внимания, тем более, что показатели по ВИЧ-инфекции оставались в те годы относительно низкими. Основными факторами институционализации социальной профилактики в эти годы стали: во-первых, расширение сети медицинских учреждений, на которые возлагаются в том числе в профилактические функции, во-вторых, развитие негосударственного сектора, и в-третьих, вступление в 1992 г. России во Всемирный банк - организации, которая впоследствии сыграла достаточно активную роль в противостоянии эпидемии ВИЧ/СПИДа.

3-й этап - 1995-1998 гг. характеризуется значительным ростом числа ВИЧ-инфицированных людей; по данным Федерального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 1998 г. численность ВИЧ-инфицированных людей в стране достигает 11 039. В марте 1995 был сделан существенный шаг в сторону профилактики в виде принятия Федерального Закона "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека". Данный закон стал законодательной основой медицинской и социальной помощи ВИЧ-инфицированным людям, определил их правовой статус, но, к сожалению, не стимулировал развитие мер социальной профилактики. Начиная с 1996 г., проявляется основная особенность эпидемии ВИЧ/СПИДа в России, а именно то обстоятельство, что большинство случаев заражения ВИЧ-инфекцией связаны с внутривенным употреблением наркотиков. Недостаток внимания государства к проблеме ВИЧ/СПИДа отчасти компенсируют негосударственные организации и объединения граждан, которые в эти годы начинают играть все более значимую роль в социальной профилактике (в частности, Всероссийское Объединение людей, живущий с ВИЧ). Кроме того, институционализации социальной профилактики способствовали зарубежные фонды и организации («Врачи без границ», Фонд «Открытое общество» и др.), активно поддерживающие создание и деятельность организаций, работающих с группами риска (наркопотребителями, женщинами, вовлеченными в проституцию, гомосексуалистами).

4-й этап - 1999-2001 гг. характеризуется крупномасштабной эпидемией ВИЧ-инфекции, связанной с внутривенным употреблением наркотиков. В 1999 г. зарегистрировано 30 992 ВИЧ-инфицированных людей, в 2000 г. уже 90 249, а в 2001 г. - 177 354 человек. В этот период начинает действовать «СПИД Фонд Восток-Запад» - организация, играющая значительную роль в развитии социальной профилактики в силу целенаправленной работы в области профилактики, обучения, просвещения, информационного обеспечения. В 2001 г. принимается Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», рассчитанная на 2002-2006 гг.; реализуются международные инициативы Всемирного банка, Всемирной организации здоровья, поддерживаемые на государственном уровне. Все эти мероприятия были направлены на сдерживание эпидемии и установления контроля над распространением ВИЧ-инфекции.

Период 2002-2005 гг. (5-й этап) - период стабилизации эпидемии, в том числе и в результате деятельности федеральной и региональных целевых программ, которые стали основными институциональными формами социальной профилактики, реализуемой государством. Принятый 22.08.2004 г. Федеральный Закон №122 перераспределил полномочия между центром и регионами, но подтвердил приоритетный порядок государственного финансирования деятельности по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, которая рассматривается с учетом необходимости защиты личной безопасности граждан, а также безопасности общества и государства.

С 2006 г. начинается новый (6-й) этап институционализации социальной профилактики, связанный с активной ролью государства и его взаимодействием с третьим сектором.

Параграф 3.3. «Современные тенденции институционализации социальной профилактики ВИЧ/СПИДа в РФ». Анализ основных этапов институционализации социальной профилактики ВИЧ/СПИДа позволяет рассматривать период с 1987 по 1998 г. как стадию объективации институционализации, в процессе которой сформировались и стабилизировались ценностно-нормативные основы социальной профилактики; период с 1999 по 2001 г. соответствует этапу генерализации институционализации, и, начиная с 2006 г., имеет место новый этап институционализации, соответствующий стадии рефлексии, и данный этап еще не завершен. Для современного этапа институционализации социальной профилактики ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации характерно признание проблемы ВИЧ/ СПИДа на всех уровнях власти, следствием чего стало достаточно адекватное финансирование федеральных и региональных программ по борьбе со СПИДом, в том числе и в части профилактики. Интерес к профилактическим программам в области ВИЧ/СПИДа стали проявлять самые различные общественные силы: политические партии, структуры гражданского общества, представители бизнеса. По инициативе Госсовета при Правительстве Российской Федерации была создана специальная комиссия по проблемам ВИЧ-инфекции. Последние годы в России достаточно активно внедряется практика взаимодействия различных секторов общества в сфере борьбы со СПИДом. Следует отметить, что в настоящее время наша страна играет все более значимую роль в борьбе с глобальной эпидемией ВИЧ/СПИДа.

Однако, несмотря на все позитивные социальные процессы и инициативы, которые наблюдаются последнее время, следует признать, что задачи социальной профилактики реализуются далеко не в полном объеме. Одной из причин этой ситуации, по мнению автора, является то обстоятельство, что процесс рефлексии институционализации социальной профилактики протекает крайне вяло, прежде всего, в силу отсутствия политической воли власти и пассивности научного сообщества, в том числе и социологического, в отношении осмысления имеющих место социальных процессов, связанных с распространением ВИЧ-инфекции в нашей стране.

В главе четвертой «Социальная профилактика общественно-опасных заболеваний среди потребителей наркотиков» сформулированы и проанализированы основные стратегии социальной профилактики среди наркопотребителей. Для России проблема наркомании и связанная с ней эпидемия ВИЧ /СПИДа являются одними из самых острых социальных и медико-социальных проблем, поэтому вопрос профилактики ВИЧ в данной группе заслуживает отдельного рассмотрения.

В параграфе 4.1. «Антинаркотические стратегии социальной профилактики» анализируются основные стратегии в области наркополитики, которые одновременно выступают и в качестве стратегий социальной профилактики ВИЧ и других социально-опасных инфекций среди потребителей наркотиков. Анализ наркополитики в различных странах позволяет выделить три основных вида стратегий, которые достаточно условно можно обозначит как консервативная, либеральная и рестриктивная. Консервативная стратегия, основанная на запрете наркотиков, предполагает жесткие меры по отношению к наркопотребителям, что означает преследование за производство, распространение и употребление наркотиков (Тайланд, ОАЭ, Сингапур). Либеральная наркополитика допускает разрешение не только потребление наркотиков, но и торговлю определенными видами наркотиков (Голландия). Рестриктивная стратегия основана на системе сдерживающих мер и разделении борьбы с наркотиками и борьбы с наркопотребителями, т.е. государство, не поощряя употребление наркотиков, в отношении к потребителям наркотиков не применяет уголовное наказание; им предлагается различного вида помощь: медицинская, социальная, социально-психологическая. Важным элементом данной политики является профилактическая работа среди населения и потребителей наркотиков. В качестве примера рестриктивной стратегии чаще всего рассматривают Швецию. Несмотря на то, что каждое государство разрабатывает свою политику с учетом культурных и исторических традиций, национальных особенностей и региональных условий, в последнее годы в европейских странах наблюдается явная тенденция к сближению различных стратегий. Отчасти это связано с процессом глобализации и созданием Евросоюза, но не последнюю роль в данном процессе сыграла эпидемия СПИДа. Перед лицом этого заболевания правительства многих стран в вопросах наркополитики ориентируются на мероприятия, успешные с точки зрения предотвращения распространения ВИЧ-инфекции.

Анализ опыта Швеции, страны, которую традиционно рассматривают как пример достаточно успешной наркополитики, позволяет диссертанту сделать вывод, что сегодняшняя шведская наркополитика вышла за рамки узкой рестриктивной стратегии, а представляет новую современную стратегию, которая синтезирует на сугубо рациональной основе запретительные, разрешительные и поддерживающие меры. Такой тип современной политической стратегии условно можно назвать конформистским. Его основу составляет направленность на улучшение социальной ситуации в обществе, в том числе за счет интеграции в общество путем дифференцированных подходов (от лечения до помощи и поддержки) различных категорий наркопотребителей.

Сложная ситуация с наркоманией и ВИЧ/СПИДом в нашей стране во многом является результатом сегодняшней российской наркополитики, для которой характерно отсутствие государственной поддержки медицинской помощи наркозависимым и системы социальной реабилитации наркопотребителей, включающей медицинскую, социальную, психологическую помощь, а также противоречивостью законодательной базы (Я.И. Гилинский, Е.И. Цымбал). Социальная реабилитация может являться базисом интеграции социально-исключенных групп, к которым относятся и наркопотребители. Такая интеграция должна быть основана на согласовании интересов различных социальных групп и общества в целом. Здоровье и социальное благополучие могут стать тем фундаментом, который объединяет различные социальные общности. Именно данный тип стратегии рационального конформизма представляется наиболее перспективным.

В параграфе 4.2. «Редуктивные стратегии социальной профилактики» рассматриваются стратегии, основанные на комплексах конкретных мер в сфере оборота наркотиков: сокращение спроса, сокращение предложения, снижение вреда. Стратегия сокращения спроса является наиболее широкой по охвату целевых групп, так как она направлена как на потребителей наркотиков, так и на тех индивидов, которые не употребляют наркотики. В отношении первой целевой группы стратегические задачи связаны либо с преодолением наркотической зависимости, либо со снижении дозы потребления. В отношении другой части населения стоит задача формирования устойчивой установки на неупотребление наркотических средств. Стратегия сокращения предложений представляет комплекс мероприятий, противодействующих распространению наркотических средств и, следовательно, их доступности. Основными субъектами, реализующими эту стратегию, на сегодняшний день являются правоохранительные органы. Однако для успешной деятельности в направлении сокращения предложений необходимо дополнять карательные меры социально-реабилитационными программами для наркозависимых.

Наиболее тесно с задачами профилактики ВИЧ-инфекции и других заболеваний среди наркопотребителей связана стратегия снижения вреда. Суть политики снижения вреда заключается в снижении или предотвращении негативных социальных и экономических последствий, а также последствий для здоровья, вызванных употреблением наркотических средств; в тоже время от потребителей не требуют полного воздержания от приема наркотиков. Конкретные формы реализации стратегии снижения вреда привели к созданию активных форм работы с наркопотребителями, так называемых «низкопороговых» программ, программ уличной социальной работы, «аутрич» работы.

Несмотря на достаточно убедительные доводы сторонников снижения вреда и отчеты об успешной деятельности существующих проектов, говорить сегодня о широком признании в России стратегии снижения вреда неправомерно. Среди противников идеологии снижения вреда спектр оценки варьируется от «мягкого» неприятия: программы могут несколько замедлить, но никак не остановить эпидемию, и с этой точки зрения они малоэффективны, - до полного отрицания: программы не влияют на темпы эпидемии ВИЧ/СПИДа, но способствуют формированию терпимости к наркотикам, санкционируют употребление наркотиков, приводят к росту наркомании и связанных с ней негативных социальных последствий. Диссертант разделяет точку зрения, что само понятие «снижение вреда» является крайне неудачным, и следовало бы говорить о снижении риска.

Анализ действующих программ снижения вреда позволяет сформулировать несколько рекомендаций для повышения их эффективности. Подход к стратегии снижения вреда как некой универсальной модели, включающей единый набор услуг и единые методы работы, по мнению автора, не совсем корректен. Необходимым условием успешной реализации стратегии снижения вреда должна стать адаптация профилактических программ к социально-экономическим и культурным особенностям регионов. Эффективная работа в сфере профилактики ВИЧ/СПИДа и других общественно-опасных заболеваний невозможна без тесного взаимодействия различных организаций как государственного, так и негосударственного секторов, что не всегда реализуется на практике. Кроме того, профилактика ВИЧ/СПИДа и других социально-опасных заболеваний требует межведомственного подхода; на сегодняшний день сотрудничество административных, правоохранительных, медицинских, социальных служб чаще декларируется, чем реализуется на практике. Безусловным ограничением программ «снижения вреда» является их удаленность от профессиональной социальной работы, необходимо привлечение квалифицированных специалистов по социальной работе для реализации соответствующих превентивных проектов.

В параграфе 4.3. «Проблемы и перспективы социальной профилактики общественно-опасных заболеваний среди потребителей инъекционных наркотиков в РФ» рассмотрены данные социологического исследования проведенного среди потребителей инъекционных наркотиков в 2003-2005 гг. в 11 российских городах из различных регионов (Казань, Санкт-Петербург, Москва, Иркутск, Ярославль, Рыбинск, Екатеринбург, Томск, Чапаевск (Самарская область), Хабаровск, Новороссийск). Индекс исследования РИН-05. В ходе исследования были проинтервьюированы 826 активных инъекционных наркопотребителя, из них 599 человек (72,5%) - мужчины, и 227 (27,5%) - женщины. Средний возраст респондентов составил 26,5 лет. Основная часть респондентов имела среднее и среднее специальное образование - 349 человек (42,6 % опрошенных) и 222 (26,9%) соответственно, при этом процент, не имеющих среднего школьного образования и имеющих высшее (или неполное высшее) образование, также относительно высок, примерно 15%. В среднем по городам, менее 50% респондентов зарегистрированы в наркологическом диспансере. Почти все респонденты до начала приема наркотиков практиковали употребление алкоголя (возраст первого употребления алкоголя значительно ниже, чем употребление наркотика и составляет в среднем 14,6 лет), а еще ранее респонденты начали употреблять табак. Показатели употребления алкоголя и табачных изделий среди респондентов приближаются к 100 %. Таким образом, начав принимать наркотики, респонденты не отказались от курения и употребления алкоголя, что является дополнительным фактором риска заболеваний.

Для потребителей инъекционных наркотиков характерны ВИЧ-рискованные практики употребления наркотиков: доминирующей остается практика группового употребления наркотика, что, безусловно, повышает возможность использования чужого шприца, также остается распространенной практика повторного употребления шприцов.

Помимо рискованных шприцевых практик среди наркопотребителей распространены сексуальные практики, также рискованные с точки зрения заражения ВИЧ и другими инфекциями. Во-первых, незащищенный секс; только треть респондентов (33,1%) заявили, что использовали презерватив при каждом половом акте, во-вторых, наличие более одного сексуального партнера (среднее количество сексуальных партнеров за последний месяц среди респондентов составило 7,33ч.); в-третьих, коммерческие сексуальные отношений; в-четвертых, практика сексуальных отношений между потребителями инъекционных наркотиков. Таким образом, для сообщества наркопотребителей характерна ситуация двойного риска ВИЧ- инфицирования; через повторное использование шприцов во время инъекций и половым путем. Сами же наркопотребители, будучи в возрасте активной сексуальной жизни, демонстрируя приверженность рискованным сексуальным практикам, повышают угрозу распространения ВИЧ гетеросексуальным путем в общей популяции.

Большинство потребителей инъекционных наркотиков не оценивают должным образом риск заражения опасными заболеваниями и не мотивированы сдавать необходимые анализы, даже в тех случаях, когда анализы на ВИЧ, гепатит и другие инфекции делаются анонимно и бесплатно. Результаты тестирования наглядно демонстрируют, что уровень знаний о ВИЧ-инфекции, гепатите среди наркопотребителей чрезвычайно низок, что является дополнительным фактором риска распространения ВИЧ и гепатита. Во всех городах, где проходило исследование, действовали проекты снижения вреда, включая обмен шприцов, но в среднем только немногим более 50 % респондентов обращаются в пункты обмена шприцов, причем среди причин, по которым участники не используют пункты обмена шприцов, лидирует ответ: «У нас нет пунктов обмена шприцов», что говорит о низкой информированности сообщества о существующих превентивных программах. Анализ результатов эмпирического социологического исследования позволяет утверждать, что действующие профилактические программы для потребителей инъекционных наркотиков недостаточно эффективны. Превентивная работа с наркопотребителями должна учитывать социальный контекст, в том числе особенности региона, внутреннюю дифференциацию сообщества, связанную с социально-демографическими характеристиками, включать различные формы и методы работы, в том числе социальное сопровождение. Профилактические программы должны в качестве обязательного компонента включать работу, направленную, на создание адекватных условий для сдачи анализов и предоставления необходимого лечения; на повышение мотивации наркопотребителей к объективной оценке своего здоровья, к своевременному выявлению имеющихся заболеваний и последующему лечению, в том числе и от наркозависимости.

Заключение

Подводятся основные итоги, а также намечаются направления дальнейшей работы. Отмечается, что процесс институционализации социальной профилактики общественно-опасных заболеваний в Российской Федерации не завершен, и сегодня в обществе очевидна потребность в развитии социальной профилактики как самостоятельного направления профилактики ВИЧ/СПИДа и других социально-обусловленных заболеваний. Разработанные и содержащиеся в диссертации теоретические принципы, идеи и концептуальные основы социальной профилактики общественно-опасных заболеваний нуждаются в дальнейшем развитии, что требует проведения дальнейших эмпирических исследований по реализации определенных в данной работе моделей социальной профилактики.