О роли сбалансированности ресурсов модернизации здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

О роли сбалансированности ресурсов модернизации здравоохранения

Шилова Л.С.

к.соц.н., с.н.с. ИС РАН

Сегодня основной целью модернизации российского здравоохранения стало укрепление первичного звена и его профилактической функции. Об этом говорилось в национальном проекте «Здоровье» в 2006, этому посвящена концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года. Имеется в виду построение такой модели здравоохранения, где до 80% объема медицинских услуг оказывается в поликлинических учреждениях. Наряду с лечебными услугами предоставляются и профилактические. Такая модель была продиктована укоренившимся во второй половине прошлого века типом патологии, когда на первых местах по заболеваемости и в структуре причин смертности в развитых странах, в том числе и у нас, доминировали хронические заболевания, которые и для населения, и для государства легче предупредить, чем лечить. Соответственно, и цели социальной политики систем здравоохранения переориентировались с акцента в оказании услуг по лечению симптоматики заболеваний на поддержание «здоровья здоровых». Уровень удовлетворенности населения такой моделью здравоохранения, как показывают межстрановые обзоры экспертов ВОЗ, - обычно выше Атун Р. А. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? // WHO. 2004. - .

Принятое направление модернизации отечественного здравоохранения абсолютно правильно с точки зрения внутренних потребностей и международного опыта. Однако в течение двух последних десятилетий социальная политика и модернизационные намерения в стране протекали в неблагоприятных условиях. Кризис социальной сферы 90-х годов, возникший из-за острого дефицита средств, несмотря на рост «сырьевых» денег до настоящего времени остается непреодоленным. Модернизация происходит «сверху» и носит скорее «догоняющий» характер. В модернизации такого типа, основное значение уделяется экономическим аспектам развития. Процесс происходит на наших глазах уже довольно длительное время и пока не приносит ощутимых положительных результатов. Сегодня, эксперты, врачи и население единодушно считают, что наше здравоохранение губит хроническое недофинансирование.

Однако стоит обратить внимание на тот факт, что при хронически низком финансировании в сравнении с международными стандартами, здравоохранение периода СССР было более эффективным. Об этом свидетельствует динамика показателей продолжительности жизни. В 1938-1939 гг. ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов в СССР составляла 46,9 лет. Это являлось отставанием от того же показателя в западных странах на 16-17 лет. В 50-е годы продолжительность предстоящей при рождении жизни в западных странах составляла 70 лет, в развивающихся - 50 лет, к этой последней группе стран мы и относились. Но уже в начале 60-х годов СССР вошел в число стран с наиболее низкой смертностью. Сокращение смертности и рост продолжительности жизни продолжался до 1965 года, когда продолжительность предстоящей жизни для мужчин составила 64 года, а для женщин - 73 года. Она отличалась от развитых стран на 2-3 года Вишневский А.Г. Серп и рубль. ОГИ, М.,1998. С. 119.. Это было стремительное продвижение, учитывая инертность демографических показателей. Правда, в конце советского периода, начиная с 70-х годов, началось снижение средней продолжительности жизни.

Эффективность советского здравоохранения, как социально-ориентированного, обеспечивающего доступность к медицинским услугам всем слоям населения, была отмечена в 1978 году на международной конференции ВОЗ в Алма-Ате. Именно достоинства и передовой опыт советского первичного звена здравоохранения отмечали эксперты ВОЗ: участковый принцип обслуживания (территориальная доступность), длительное наблюдение у одного участкового врача (что важно при развитии хронических заболеваний), объединение терапевтов и разных врачей-специалистов (что обеспечивает комплексный подход в оказании медицинской помощи).

На этой конференции ВОЗ и призывал к созданию модели здравоохранения с акцентом на первичную помощь, как наиболее отвечающей особенностям современного типа патологии. Таким образом, у нас были все шансы иметь и в дальнейшем передовое здравоохранение. Но этого не случилось, на наш взгляд, по двум причинам. Во-первых, несоответствующее потребностям здравоохранения финансирование. Во-вторых, с конца 70-х годов, игнорирование двух не менее важных ресурсов социальной политики здравоохранения и модернизационных процессов: организационного и коммуникативного.

Реализация этих процессов опирается на три вида ресурсов: финансовый, организационный и коммуникативный, конфигурация которых чрезвычайно важна.

Организационным ресурсом политики здравоохранения является то, насколько его модель (то есть схема соотношения объемов предоставляемых услуг населению и объемов финансирования медицинских учреждений), прописывает систему стандартов услуг, координацию диагностической, лечебной и восстановительной, терапевтической и специализированной медицинской помощи. Организационный ресурс - это схема функционирования медицинских учреждений, учитывающая структуру субъектов и объектов политики, региональные особенности, особенности политической и административной власти. Организационный ресурс включает в себя механизмы обратной связи между производителями медицинских услуг и их потребителями и правовое регулирование этих отношений.

Организацию советского здравоохранения принято было называть «моделью Семашко». Она предоставляла полный набор медицинских услуг: наличие целостной системы лечения, профилактики, реабилитации и санитарно-эпидемиологического надзора, опиралась на разветвленную сеть медицинских учреждений и профилактических служб. Основное преимущество «модели Семашко» состояло в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения, в бесплатности услуг, в отсутствии финансовых ограничений для граждан с различным уровнем дохода. Главной задачей являлось обслуживание промышленных рабочих и колхозного крестьянства. Особая роль отводилась здравпунктам на промышленных предприятиях, которые занимались профессиональными заболеваниями и травматизмом. В сельской местности была создана разветвленная сеть фельдшерско-акушерских пунктов. Таким образом, огромная сеть медицинских учреждений разного уровня обеспечивала и территориальную и социальную доступность медицинских услуг. В 30-х годах реформировалось медицинское образование, в результате была создана система подготовки высококвалифицированных медицинских кадров. Была создана система медицинского и санитарного законодательства. Советское здравоохранение более чем любое другое было ориентировано на социальное единообразие. «Модель Семашко» просуществовала 70 лет и, несмотря на накапливающиеся недостатки, связанные с финансовыми ограничениями, признавалась международными экспертами передовой.

Коммуникативный ресурс социальной политики в области здравоохранения должен обеспечивать диалог с населением и с медицинским профессиональным сообществом по поводу целей и задач социальной политики и модернизации здравоохранения. Коммуникативный ресурс обеспечивает связь здравоохранения и населения не только через предоставление и получение медицинских услуг, но и при реализации задач формирования адекватных действующему типу патологии норм и ценностей в отношении здоровья, культуры самосохранения.

В период эпидемиологического типа патологии (с преобладанием инфекционных заболеваний) главной задачей социальной политики здравоохранения была пропаганда санитарно-гигиенической культуры во всех сторонах жизнедеятельности людей, их быта и производства: личная гигиена, гигиена жилища, питания, условий рабочего места, мест общественного пользования. Пропаганда была повсеместной, массовой и доступной даже для неграмотных людей. С этой целью разрабатывались методики, учитывающие особенности восприятия различных групп населения. Методический материал предназначался разветвленной сети субъектов пропаганды: лечебно-профилактических учреждений, санэпидстанций, домам санитарного просвещения, собраниям коллективов жилищных кооперативов, учреждений и производственных организаций. Все это обеспечивало массовый охват пропагандой населения. В стране большими тиражами выпускались книги о здоровой пище, о консервировании продуктов, полезные советы в бытовой жизни и т.п. Уровень гигиенической культуры в сфере производства контролировался системой ведомственных медицинских учреждений, которые следили так же за соблюдением техники безопасности и отвечали за уровень травматизма на производстве.

Население было не просто пассивным объектом пропаганды. Именно в это время широкое распространение получили разнообразные формы участия населения и объединений трудящихся в работе лечебно-профилактических учреждений. Население активно участвовало в проведение санитарно-гигиенического контроля над условиями труда, состоянием жилищ, в санитарном надзоре за строительством и эксплуатацией водопроводно-канализационных сооружений, очисткой населенных мест, охраной чистоты воздуха, обучалось простейшим способам оценки доброкачественности съестных припасов. Большое внимание уделялось созданию по территориальному принципу санитарного актива среди населения страны.

Деятельность здравоохранения этого периода, представляла собою некий синтез лечебной и профилактической работы. К пропаганде привлекались и другие социальные институты: спорт, семья, искусство, кино, СМИ, высшее и среднее образование, общественные организации: профсоюзы и в частности, Всесоюзное общество «Знание». Таким образом, задача повышение санитарно-гигиенической культуры рассматривалась не только как узковедомственная задача здравоохранения, а как система комплексных, общегосударственных практик. В целом население видело в системе здравоохранения защитника своего здоровья.

В СССР, особенно в период эпидемиологического типа патологии, именно хорошо развитые организационный и коммуникативный ресурсы смогли компенсировать недостаток средств и вывести систему в передовые. Однако в 70?80-е гг. и организационный, и коммуникативный ресурсы политики здравоохранения в значительной степени ослабли, а в период перехода здравоохранения на платную основу практически прекратили развиваться. финансовый коммуникативный здравоохранение призыв

Объем финансирования здравоохранения, конечно, является внутренним политическим решением государства, тем не менее, в мире уже в тот период выработались ориентировочные стандарты финансирования, соответствующие, во-первых, господствующему типу патологии, во-вторых, различным моделям здравоохранения и даже задачам контроля показателей смертности.

Тенденция снижения финансирования, прослеживающаяся в советский период, продолжилась и в 90-е годы. По доли отчислений на здравоохранение мы отстаем не только от экономически развитых стран, но и от стран, еще недавно бывших в составе СССР. Доля расходов на здравоохранение в ВВП развитых стран увеличивается после Первой мировой войны каждое десятилетие примерно на 1 процентный пункт (а в некоторых странах - даже на 2), достигая в настоящее время уровня 7-11%, в США превышая фантастическую цифру в 15%. В СССР расходы на здравоохранение составляли 2,7-3,1% от ВВП. В 70-80-е годы по уровню финансирования здравоохранения СССР в ряду других стран мира занимал место в 7-м десятке стран. А.Г.Вишневский приводит в сопоставлении динамику ресурсов отечественного и западного здравоохранения: «если в 1960 году душевые затраты на здравоохранение в России, США и Франции составляли 27 рублей, 143 доллара и 242 франка, то к 1990 году они выросли соответственно в 4.7, в 18.2 и в 39.3 раза» Вишневский А.Г. Серп и рубль. ОГИ. - М.,1998. - С. 120. . По данным Минздравмедпрома РФ удельный вес расходов на здравоохранение в общих госбюджетных расходах снизился с З,2% в 1991 г. до 1,4% в 1995 Минздрав РФ. Приказ № 463 от 30 декабря 1999 г. Об утверждении отраслевой программы «Общая врачебная практика (семейная медицина)». При этом абсолютная величина ВВП в России почти в 20 раз меньше, чем в странах ЕС и США. Из расчета на душу населения расходы здравоохранения в России составляют около 120 $, что в 40 раз ниже, чем в США, в 20-30 раз ниже чем в Западной Европе, почти в 10 раз ниже чем в Чехии, в два - три раза ниже чем в государствах Балтии (Эстония, Латвия, Литва) и Казахстане Доклад «Оценка состояния российского здравоохранения гражданским обществом». 2008..

При формировании финансового ресурса после перехода на платную медицину правительство пошло по пути привлечения населения к соплатежам медицинских услуг - это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. В соответствии с международной практикой основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Однако у нас доля соплатежей населения стала быстро расти. Так, данные мониторингового исследования 1998-1999 гг. показали, что «расходы государства на здравоохранение, выраженные в процентах к ВВП, сократились за год с 3,8% до 3,1%. В то же время расходы населения увеличились за год с 2,1% ВВП до 2,6% ВВП» Сидорина Т.Ю., Сергеев Н.В. Государственная социальная политика и здоровье россиян // Мир России. Социология, этнология. - М., 2001. - Т. 10, № 2. - С. 90. . С 2000 года государственное финансирование здравоохранения стало медленно расти и составило около 3% ВВП. С 2001 по 2005 гг. государственное финансирование выросло в 2,5 раза (с 255 до 656 млрд. руб.), объем платных медицинских услуг увеличился еще больше - в 2,9 раза (с 38 до 110 млрд. руб.), а расходы населения на лекарства - в 2,2 раза (с 94 до 207 млрд. руб.). Такая динамика свидетельствует о том, что при увеличении государственного финансирования население в то же время вынуждено еще больше платить за медицинскую помощь. Это говорит так же и о том, что был утрачен контроль над соблюдением государственных гарантий Шейман И.М. Проблема оплаты медицинских услуг. Интернет-конференция. Охрана здоровья: проблемы организации, управления и уровни ответственности. ГУ-ВШЭ, Москва, 2007..

В условиях снижающегося финансирования советская первичная помощь не могла оставаться сильной. Хронические заболевания, сменившие инфекционные, требовали и более дорогого диагностического и лечебного оборудования и более длительного лечения и постоянного контроля. Диагностическое оборудование наших поликлиник стремительно устаревало. Бесплатной высокотехнологической помощью поликлиники были обеспечены только на 20% Гонтмахер Е.Ш. Социальная политика в контексте российского кризиса. . Участковые терапевты стали не координаторами лечебной помощи, а диспетчерами, выдающими направления к различным специалистам. Даже длительное время общаясь с пациентами, участковые врачи фактически не имели представления о семейных и бытовых условиях жизни пациентов. Низкие зарплаты врачей привели к искусственному росту объема обслуживаемых пациентов за счет дополнительных ставок, поэтому очереди к врачам и дефицит времени не позволяли врачу и пациенту обсуждать что-либо помимо симптомов и лечения конкретного заболевания. Кооперация специалистов превратилась в фрагментарное специализированное обслуживание. Прежний курс на развитие специализированной помощи привел к тому, что и в поликлиническом обслуживании участковые врачи стали перекладывать нагрузки на врачей-специалистов Минздрав РФ. Приказ № 463 от 30 декабря 1999 г. Об утверждении отраслевой программы «Общая врачебная практика (семейная медицина)».. Это привело к растворению ответственности за здоровье пациента между специалистами, к утрате системного подхода к его лечению. Хорошо отлаженная система учреждений территориальной первичной помощи при скудном и устаревшем диагностическом оборудовании, при плохом санитарном состоянии этих учреждений перестала удовлетворять население, хотя по-прежнему была ему доступна. Врачи, работающие на таком оборудовании, не могли поддерживать достаточный профессиональный уровень. Снижался объем профилактической работы поликлиник. В целом статус поликлиник в глазах населения резко снизился в сравнении со стационарными учреждениями, которые финансировались значительно лучше в силу приоритетного направления политики - лечение хронических заболеваний. Поэтому население пользовалось услугами поликлиник преимущественно для получения справок и больничных листов, а за медицинской помощью предпочитало обращаться к врачам-специалистам или врачам стационаров. Диспансеризация, основанная на дешевом стандарте ограниченной диагностики в поликлиниках, давно уже стала носить казарменный и принудительный характер для населения. В целом она была и остается по сию пору неэффективной. В начале 90-х годов профилактика из-за дефицита средств и от недооценки ее эффективности территориальными руководителями здравоохранения оказалась в достаточной степени свернутой. Государство продолжало попытки ее наладить через создание центров медицинской профилактики. Сама идея концентрации профилактической деятельности в отдельных центрах диктовалась ограниченностью средств. Но это было еще и бюрократическим удлинением цепочки получения пациентом профилактических услуг, к тому же на платной основе. Такой порядок предоставления профилактических услуг не способствовал повышению их доступности. Ставя целью модернизации здравоохранения укрепление профилактической помощи, реформаторы пока не подошли к стандартизации профилактических услуг, профессиональной подготовке врачей по их оказанию и обеспечению правового поля их предоставления. Пока в сфере организации предоставления медицинских услуг наметились лишь меры по технологическому обеспечению информационных систем здравоохранения.

Коммуникативный ресурс превратился в формальные лозунги-призывы к населению о личной ответственности за здоровый образ жизни и в проведение локальных корректирующих профилактических программ в некоторых регионах. Игнорирование влияния уровня социально-экономических условий жизни на здоровье вводило в соблазн всецело обвинять в нездоровом образе жизни самого человека. В условиях падения социально-экономических показателей уровня жизни населения, и из-за несформированности общественной и индивидуальной ценности здоровья, призывы к здоровому образу жизни воспринимались населением так же абстрактно, как и кодекс строителей коммунизма. Поэтому пропаганда профилактического поведения в отношении здоровья как таковая в общественной жизни, в СМИ присутствовала, но на поведение населения никак не влияла. Другая главная задача политики - формирование общественной и индивидуальной ценности здоровья, которая должна была опираться на коммуникативный ресурс - не озвучивалась.

Если о состоянии финансового ресурса здравоохранения говорится много и повсеместно, то значение коммуникативного ресурса большинством специалистов постоянно недооценивается. Лишь отдельные эксперты указывают на эту проблему. К наиболее существенным условиям реализации преимуществ внедряемой модели, по мнению В.И. Шевского и С.В.Шишкина, относится «проведение комплекса мероприятий по разъяснению населению, медицинскому персоналу и представителям органов власти целей реформы… и выгод, которые она обеспечит, с тем, чтобы предупредить возможную социальную напряженность, связанную с новизной и непониманием планируемых изменений» Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы. - М.: ИЭПП, 2006. - С. 36.. Затрагивает эту проблему и Л.Гонтмахер: «Должен быть отлажен механизм формирования социальной политики, который учитывает все компоненты, начиная от общественного мнения» Гонтмахер Е.Ш. Социальная политика в контексте российского кризиса. .

Игнорирование коммуникативного ресурса социальной политики здравоохранения отразилось на отношении населения к его модернизации. Представления населения о целях и последствиях реформирования здравоохранения, начиная с введения страховой медицины и платных услуг, были абсолютно не сформированы. Существующая программа государственных гарантий дезориентирует население, вызывая негативную оценку качества медицинской помощи, тем самым, провоцируя конфликты между населением и медицинскими работниками Рошаль Л. Оценка состояния российского здравоохранения гражданским обществом. Доклад председателя Комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения 29-30 сентября 2008 г.. Неудовлетворенность всеми видами медицинской помощи отмечается во всех исследованиях последнего десятилетия в различных регионах страны как среди городского, так и сельского населения Шилова Л.С. Российские пациенты в условиях модернизации здравоохранения: стратегии поведения. - М.: Институт социологии РАН; LAP Lambert, 2012. - С. 53-55.. Социологические опросы показали, что население не информировано относительно задач и ожидаемых результатах преобразований в здравоохранении, о целях и задачах национального проекта «Здоровье» Там же, с. 56-57..

Отсутствие информационной компании, разъясняющей населению цели и ожидаемые результаты модернизации, породило у населения непонимание, недоверие и раздражение к преобразованиям. То, что общественное мнение в отношении реформ и модернизации здравоохранения оказалось несформированным, является менее странным, чем то, что даже медицинская общественность не получила достаточных разъяснений относительно последствий перехода к новой модели. Результаты Всероссийского медицинского обсуждения по вопросам модернизации системы здравоохранения в 2005 году, проведенного среди врачебных коллективов учреждений здравоохранения из 58 субъектов Российской Федерации (52724 респондентов), показали, что только 11,4% опрошенных врачей полностью информированы об их сути и предполагаемых результатах преобразований в полном объеме. 69,8% опрошенных врачей считают, что они информированы лишь частично, по отдельным вопросам реформирования отрасли. И каждый пятый респондент (18,8%) признал, что он вообще не располагает никакой информацией по данному вопросу Саркисян А., Злодеева Е. Анализ оценки врачами информационного обеспечения преобразований системы здравоохранения. Всероссийское обсуждение. Реформа здравоохранения, предлагаемая правительством РФ и его экспертами: точка зрения врачебных коллективов учреждений здравоохранения РФ. 2005 // Сайт Российского медицинского общества. . Отсутствие информационной компании со стороны правительства и министерства объясняет мрачные прогнозы медицинского сообщества относительно преобразований. 87% опрошенных врачей считают, что грядущие преобразования будут способствовать усугублению ситуации, дальнейшему разрушению системы здравоохранения, росту неудовлетворенности населения и снижению доступности бесплатной медицинской помощи для основной части населения России. 9,3% опрошенных полагают, что ничего принципиально не изменится, и только 3,7% респондентов считают, что реформа послужит улучшению ситуации в здравоохранении Там же.. Сегодня ни население, ни медицинские работники должным образом не информированы о преобразованиях и не мотивированы на их проведение.

Пренебрежение коммуникативным ресурсом привело к тому, что государство, являясь монополистом проведения социальной политики и модернизации, не проявляет заинтересованности в формировании в обществе таких групп населения и профессионального сообщества, на которые оно могло бы опираться, которые были бы заинтересованы в результатах преобразований и стать их лидерами. При отставании финансирования отечественного здравоохранения от мировых стандартов, которое будет сохраняться еще длительное время, именно усиленное развитие коммуникативного и организационного ресурсов политики здравоохранения могли бы компенсировать нехватку финансовых ресурсов. В истории политики здравоохранения СССР при эпидемическом типе патологии наше здравоохранение становилось эффективным именно за счет коммуникативного и организационного ресурсов, при таких же существенных финансовых ограничениях.

Размещено на Allbest.ru