Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Институализация традиционной медицины в современной России

14.00.52 - социология медицины

Музалевский В.М.

Волгоград 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор ВЛАСОВ Василий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор

ЕРМОЛАЕВ Дмитрий Олегович

Доктор философских наук, профессор СКВОРЦОВ Владислав Яковлевич

Ведущая организация Саратовский государственный медицинский университет

Актуальность темы исследования. В настоящее время все активнее заявляет о себе традиционная медицина. Широкое распространение методов традиционной медицины привело к тому, что многие врачи стали лучше вникать в область, которую считали раньше «граничащей с шаманством». Другие даже заимствовали некоторые традиционные концепции и методики и начали применять их в собственной практике. Эту ранее запретную тему включили в программы институтов, ей посвящается все больше книг, журнальных статей, исследований, проводятся конгрессы, на которых обсуждается все проблемы связанные с этим направлением.

Сложились и развиваются специальные области традиционной медицины: фитотерапия, биоэнерготерапия, мануальная терапия и др. Определились сферы взаимодействия и грани применимости методов научной и традиционной медицины. Активно развиваются дисциплины энергоинформационной медицины, появилось значительное количество измерительной, диагностической и терапевтической техники. Развиваются теория традиционной медицины и образование в этой области. Началась активная работа по правовому обеспечению, нормированию и сертификации методов традиционной медицины.

В то же время не прекращаются дискуссии о правомочности институализации традиционной ме6дицины как, якобы, противоречащей медицине доказательной. Развитие концепции доказательной медицины часто проводится не в позитивном ключе, а как обоснование несостоятельности традиционных методов лечения. Это противоречит общей гуманистической установке на право выбора пациентом форм и методов медицинского обслуживания, более того, грозит потерей многовекового опыта народной медицины.

В свете реализации Национального проекта «Здоровье» обостряется потребность оптимизации всех видов медицинской помощи, поэтому наиболее желательной стратегией развития сферы медицинских услуг является комплементарность традиционной и нетрадиционной (ортодоксальной, официальной) медицины.

Сейчас государственные ЛПУ вводят услуги традиционной медицины в перечень платных услуг, но это нельзя признать удачным вариантом в связи с отсутствием комплексного подхода. Сочетание методов традиционной и нетрадиционной медицины реализуется только в одном виде лечебных учреждений - в негосударственных учреждениях, поэтому анализ их деятельности может оказать существенную помощь в решении проблемы места и роли традиционной медицины в современном обществе.

Негосударственное здравоохранение, официальное становление которого в России началось в начале 90-х годов преимущественно в области стоматологической помощи, в настоящий момент предлагает населению широкий перечень медицинских услуг, представляющий определенную альтернативу государственной (муниципальной) системе охраны здоровья. Развитие сектора негосударственного здравоохранения ставит перед его организаторами ряд вопросов правового и организационно-методического регулирования частной медицинской деятельности (Малахова Н.Г., 1995, Бояринцев Б.И., 1996, Мчедлидзе Т.Ш., 2000).

Безусловно, что особенности поведения пациентов в сегменте рынка медицинских услуг негосударственного здравоохранения обусловлены такими факторами, как возраст, уровень образования, уровень материальной обеспеченности. Немаловажную роль в выборе пациентом медицинского учреждения и способа лечения играет также и рекламная деятельность. (Решетников А.В., 2000; 2001). Именно в работах А.В.Решетникова прозвучала впервые идея о том, что взаимоотношение традиционной и нетрадиционной медицины в деятельности различных субъектов предоставления медицинских услуг и оказания медицинской помощи может быть адекватно изучено в категориальном поле социологии медицины.

Цель работы: проанализировать возможность, условия, ожидаемый результат институализации услуг традиционной медицины в современной России и предложить рекомендации по оптимизации этого процесса.

Цель работы достигается решением следующих исследовательских задач:

· показать особенности традиционной медицины как культурного комплекса (по литературным источникам);

· обосновать выбор материалов и методов социологического исследования традиционной медицины;

· выяснить соотношение доказательной и традиционной медицины;

· эксплицировать роль негосударственных ЛПУ как институализированных субъектов оказания услуг традиционной медицины;

· представить социальный портрет потребителей услуг традиционной медицины;

· определить отношение медицинских работников к занятиям традиционной медициной;

· провести компаративный анализ качества жизни потребителей услуг традиционной и нетрадиционной медицины;

· на конкретном эмпирическом материале рассмотреть комплементарность в предоставлении услуг традиционной и нетрадиционной медицины;

· предложить рекомендации по институциализации традиционной медицины.

Объект исследования - система услуг традиционной медицины.

Предмет исследования - процесс институализации традиционной медицины в современном российском обществе

Гипотеза исследования. Традиционная медицина представляет собой культурный комплекс, в котором присутствуют межэтнические инварианты лечения и национально особенные, веками складывавшиеся именно у данного народа специфические приемы врачевания. Отрицать значимость и востребованность данного культурного комплекса нельзя. Более того, необходимо решать вопрос о его комплементарности официальной (ортодоксальной, научной, доказательной) медицине, найти алгоритмы соотношения риска и пользы в применении традиционных методов лечения, составить социальный портрет потребителей и предоставителей услуг традиционной медицины и сформулировать рекомендации по ее бесконфликтному развитию. Интеграция традиционной медицины в систему здравоохранения возможна только если ею будут интериоризированы те институциональные признаки, которые обеспечат ее адекватное социальному институту медицины структурирование, лицензирование, контроль качества оказываемой помощи и образовательные стандарты. Неинституализированные компоненты традиционной медицины как культурного комплекса, очевидно, окажутся нелигитимными и не будут включены в медицину как социальный институт. Следовательно, процесс институализации традиционной медицины должен быть предметом социального регулирования, а его концептуальное обеспечение может быть представлено в категориях социологии медицины.

Научная новизна данного исследования заключена в том, что впервые:

- описана система оказания услуг традиционной медицины в рамках сектора негосударственного здравоохранения на модели отдельного региона и представлены важнейшие параметры ее развития;

- осуществлен анализ условий формирования спроса населения на медицинские услуги, оказываемые в негосударственных медицинских организациях с учетом уровня материальной обеспеченности и прочих факторов;

- построен социальный портрет пациента негосударственной медицинской организации и, в качестве группы сравнения - государственного лечебного учреждения;

- с использованием методик социально-психологического интервьюирования в фокус-группе проведен анализ особенностей восприятия населением негосударственных медицинских организаций, предоставляющих услуги как традиционной, так и нетрадиционной медицины;

- обоснованы пути оптимизации организационно-экономических механизмов предоставления услуг традиционной медицины в системе негосударственной медицинской помощи и в регионе.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Традиционная медицина - это медицина, основанная на доказательствах особого рода. Эксперименты в ней носят пролонгированный характер, от возникновения проблемы до признания метода лечения могут пройти века. Но это лишь подтверждает эмпирическую обоснованность методов традиционной медицины. Традиционная медицина может иметь не только историческое объяснение, но и этнокультурное, поскольку разработка, проверка и подтверждение эффективности ее методов учитывает экологические, этнические и историко-культурные особенности конкретных народов и государств.

2. Доказательная медицина и традиционная медицина имеют «поле пересечения». Оно определяется теми сведениями, которые выработаны традиционной медициной до появления доказательной медицины и принимаются последней в качестве аксиоматических исходных посылок. Генетически предвосхищая появление доказательной медицины, медицина традиционная с ее появлением видоизменяется, ее архаичное содержание отрицается, методы приобретают межкультурный характер использования, она нуждается в официальных процедурах институализации.

3. Оказание услуг традиционной медицины осуществляется лицензированными специалистами и учреждениями. Однако, предпочтительней является комплементарное использование методов традиционной и нетрадиционной медицины. Такие интегративные услуги оказывают только негосударственные ЛПУ, обладающие соответствующими лицензиями. Негосударственные медицинские учреждения имеют возможность в более широком спектре применять методы традиционной медицины, которые имеют социальные корни в сознании пациентов, зачастую оказывая этим более радикальное воздействие на излечение заболеваний в короткие сроки.

4. Исследование показало, что у населения, особенно в определенных половозрастных группах, наблюдается устойчивый интерес к услугам альтернативной медицины. Форма собственности медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, и материальное благосостояние пациента не являются ведущими факторами при выборе в пользу государственных или негосударственных медицинских организаций. Социальная и имущественная дифференциация пациентов медицинских организаций различных форм собственности выражена незначительно. В большей степени сказывается стереотипное восприятие врача различными социальными группами и слоями современного российского общества, степенью патернализма в социальной паре «врач-пациент».

5. Есть такие пациенты, которым не рекомендуются традиционные методы лечения (например, в случае отсутствия веры в эффективность этих методов). В противоположном случае, когда существует вера только в методы народной медицины, эффективность лечения на порядок снижается. В любом случае методы традиционной медицины играют дополнительную /вспомогательную/ роль в исцелении человека.

6. Патернализм, в котором упрекают традиционную медицину, таковым, на самом деле, не является. Во-первых, решение пациента на применение ее методов всегда является добровольным и автономным. Во-вторых, патерналистские отношения выбирают те пациенты, которые в них нуждаются. Традиционная медицина предоставляет им возможность такого выбора.

7. Механизмы маркетинговой деятельности современных негосударственных медицинских организаций, осуществляемой с учетом социально-психологических особенностей восприятия населением платных медицинских услуг; специфики рекламного процесса в здравоохранении, носящего элементы сетевого маркетинга, должны способствовать максимальному удовлетворению спроса пациентов на услуги негосударственного здравоохранения и снижению коммерческого риска при управлении субъектом негосударственного здравоохранения. Достижение этих условий определяет оптимальное развитие учреждений, предоставляющих услуги традиционной и нетрадиционной медицины в современных социально-экономических условиях.

Методологическую базу исследования представляют фундаментальные разработки в области социологии медицины (А.В.Решетников), а также работы по изучению развития сектора негосударственного здравоохранения (Малахова Н.Г., 1995, Бояринцев Б.И., 1996, Мчедлидзе Т.Ш., 2000), исследования российских ученых по общеметодологическим принципам медицинского маркетинга (Щепин О.П., 1996, Лисицын Ю.П., 1996, Лебедев А.А., 1997, Поляков И.В. с соавт., 1998), оптимизации медицинской помощи населению крупного города (Ланкин К.А., 1998); оптимизации ресурсного обеспечения медицинской помощи на примере одной нозологической формы (Островский А.Н., 2000) и др.

В работе использованы общенаучные методы - системный анализ, историко-культурный анализ, структурно-функциональный подход. Для получения достоверных эмпирических данных и их обобщения применялись методы социологии медицины: контент-анализ медицинской документации, анкетный опрос пациентов и медицинских работников, фокус-группа (пациенты негосударственных ЛПУ).

Теоретическая и практическая значимость исследования заключены в том, что полученные в ходе исследования данные об особенностях развития и функционирования рынка негосударственной медицинской помощи; формирования спроса населения на услуги традиционной медицины; экономической эффективности маркетинговой стратегии развития негосударственной медицинской организации были использованы в практической работе руководством ООО “ФАНГ”, ООО “Дом Здоровья”, ООО “Медицинский информационный аналитический центр”.

Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса кафедры экономики, управления здравоохранения и медицинского страхования Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-й научно-практической конференции Ассоциации гирудологов России и стран СНГ (г. Пятигорск, 1999); 6-й научно-практической конференции по апитерапии (г. Рязань, 1999); 3-й международной, 9-й всероссийской научно-практической конференции по пчеловодству и апитерапии (Саратов, 2001); Международной конференции “Здравоохранение: право, экономика, информатика” (г. Пятигорск, 2001); Всероссийской конференции «Здравоохранение. Негосударственный медицинский сектор» (г. Москва, 2002); форуме «Комплексная гирудотерапия. Энерготерапия. Духовное очищение» (г. Москва, 2005); Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (г. Москва, 2006) и совместном заседании кафедры экономики, управления здравоохранения и медицинского страхования, кафедры социальной медицины и организации здравоохранения СГМУ и кафедры организации и тактики медицинской службы Саратовского Военно-медицинского института. Зарегистрированы два государственных патента на изобретение и один государственный патент на промышленный образец. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ.

Основное содержание диссертации

Во Введении формулируются актуальность, цели и задачи работы, показана научная новизна, практическая и теоретическая значимость.

В главе 1. «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ТРАДИЦИОННАЯ МЕДИЦИНА КАК КУЛЬТУРНЫЙ КОМПЛЕКС» выясняются общие подходы к предмету исследования, сложившиеся в медицинской, социологической, юридической и культурологической. В §1 «ДИСКУССии вокруг понятия «традиционная медицина» литературе диссертант рассматривает различные трактовки понятия «традиционная медицина», отмечая синонимичность и поливариантность терминологии, используемой для описания самого явления. В результате делается вывод о том, что традиционная медицина может быть оценена по разным основаниям, в зависимости от этого те или иные авторы используют соответствующие понятия:

- по критерию отношения к официальной медицине она является альтернативной;

- по критерию отношения к формам собственности в медицине - негосударственной;

- по критерию обоснования медицинских знаний и опыта - не является научной;

- по критерию культурно-историческому - является традиционной;

Диссертант выбирает в качестве ключевого понятия термин «традиционная», поскольку именно такая трактовка позволяет решать вопрос о возможностях институализации данного культурного комплекса.

В §2 «Отношение к традиционной медицине в мире» приводятся данные о формах институализации традиционной медицины в разных странах и отношении к ней на государственном уровне, показаны исторические этапы отношения к традиционной медицине в России.

В §3 «Основные направления традиционной медицины» показана взаимосвязь народной медицины, знахарства и традиционной медицины, выявлена генетическая связь, различия, обсуждены ошибки, наиболее часто встречающиеся при употреблении этих понятий, которые, по мнению автора, обозначают разные явления. В §4 «Национальные школы традиционной медицины» выясняется культурно-исторический смысл понятия «традиционная медицина» через экспликацию национальных особенностей становления и развития различных методов врачевания. В §5 «Методы традиционной медицины, общие для разных культур» характеризуются направления традиционной медицины, получившие международное признание и используемые в разных странах, независимо от их этнокультурного происхождения. Диссертант отмечает, что некоторые из них уже начинают трактоваться как методы научной медицины, то есть они уже подвергнуты научной проверке и признаны эффективными.

Глава 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит обоснование правомерности социологического подхода к институциональному анализу традиционной медицины. Исследование проводилось с 1998-2006 годы и включало в себя четыре этапа.

На первом этапе проведено исследование нормативно-распорядительных документов, регламентирующих систему оказания негосударственной медицинской помощи; 239 литературных источников, в том числе 134 зарубежных по вопросам реформирования отечественного здравоохранения и формирования сектора негосударственного здравоохранения в Российской Федерации; организации работы субъектов негосударственной медицинской помощи; использованию методов маркетинга в здравоохранении; истории применения методов традиционной (народной) медицины.

Второй этап включал анализ существующей сети негосударственного здравоохранения Саратовской области, осуществляемый посредством анализа отчетов Центра лицензирования и аккредитации министерства здравоохранения Саратовской области по количеству выданных лицензий на оказание различных видов помощи СНЗ (НМО и частными предпринимателями (ЧП), работающими в области оказания медицинской помощи) Саратовской области за три исследуемых года (с 1998-2000); социологических опросов руководителей субъектов СНЗ с целью определения особенностей функционирования данного сектора здравоохранения в Саратовской области.

На третьем этапе осуществлялся социологический опрос пациентов государственных лечебных учреждений и субъектов негосударственного здравоохранения. В рамках третьего этапа были определены особенности формирования спроса различных в зависимости от социальных показателей слоев населения на услуги негосударственного здравоохранения, а также контрольной группы пациентов государственных лечебных учреждений с целью построения социального портрета пациентов СНЗ, выявления комплекса факторов, оказывающих влияния на выбор больных в пользу государственных ЛПУ или СНЗ, а также определения готовности пациентов государственных ЛПУ обращаться за медицинской помощью в коммерческие медицинские центры.

На четвертом, заключительном этапе диссертационного исследования на основе построения эффективной модели управления субъектом негосударственного здравоохранения обоснованы пути оптимизации организационно-экономических механизмов развития традиционной медицинской помощи в регионе.

Исследовательское поле было определено в рамках конкретного региона - Саратовской области, хотя проводились сравнения и с Волгоградской областью, и со столичными регионами. В Саратовской области услуги в области традиционной (народной) медицины) оказываются как в государственных лечебных учреждениях (кабинеты физиотерапии и массажа городских поликлиник и травматологических пунктов г. Саратова, отделения физиотерапии стационаров г. Саратов и ряда районных центров, отделение традиционной и восточной медицины Областной клинической больницы) так и в ряде негосударственных медицинских центров, одним из которых является ООО “Фанг” - “Клиника Музалевского”. Несмотря на то, что диссертант считает оптимальной формой институализации традиционной медицины именно негосударственные учреждения, этот тезис во второй главе еще не обсуждался, поэтому исследовательское поле было определено по реальному факту предоставления услуг традиционной медицины.

В главе 3 «ДОКАЗАТЕЛЬНОСТЬ ТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ» диссертант обсуждает возможности традиционной медицины в контексте современной концепции медицины доказательной. По мнению автора, главным аргументом против распространения и легализации традиционной медицины выступает утверждение, что она не является доказательной. По мнению диссертанта, термин «доказательная медицина» связан с формально-логическим пониманием доказательства. Но существуют и другие системы доказательств - нормативность, моделирование, историческое доказательство. Последнее как раз и связано с традиционной медициной. Чтобы продемонстрировать это, автор обращается к понятию «доказательная медицина».

Что такое медицина, основанная на доказательствах (доказательная медицина, evidence-based medicine)? Это добросовестное, корректное и разумное использование в медицинской практике имеющихся на сегодняшний день надежных научных доказательств по приемлемости и эффективности различных диагностических тестов, лечебных методов и т.д. Иными словами, ценные знания, полученные в ходе масштабных достоверных научных исследований, используются затем для принятия решений о назначении обследования и лечения каждого конкретного пациента.

Доказательная медицина основывается на результатах специально организованных исследований, в которых применяются научные критерии достоверности. Но не все. Кроме того, всегда есть исходные компоненты, которые принимаются за аксиому и не проверяются. А они откуда берутся? Кроме того, очевидно, что научной и доказательной медицина стала тогда, когда появилась наука и теория доказательств, когда были разработаны процедуры рандомизации, двойного контроля и т.д. Но все это появилось сравнительно недавно, а лечить людей начали очень и очень давно. И излечивали. Значит ли это, что «недоказательная медицина» помогала случайно?

В диссертации обосновывается идея о том, что доказательность традиционной медицины основана на историческом методе. Да, это был метод проб и ошибок, но он имеет преимущества перед формально-логическим доказательством:

1. Методы лечения проверялись в течении длительного исторического периода.

2. Методы лечения всегда соотносились с конкретным народом, имеющим свою экологическую нишу, этногенетическую определенность и культурные традиции.

Поэтому нельзя противопоставлять ортодоксальную медицину как доказательную и традиционную как недоказательную. Можно сравнивать различные методы доказательства, что и делается в диссертации на большом историческом материале развития традиционной медицины. В результате автор приходит к выводу, что традиционная медицина может иметь не только историческое объяснение, но и этнокультурное, поскольку разработка, проверка и подтверждение эффективности ее методов учитывает экологические, этнические и историко-культурные особенности конкретных народов и государств. Доказательная медицина и традиционная медицина имеют «поле пересечения». Оно определяется теми сведениями, которые выработаны традиционной медициной до появления доказательной медицины и принимаются последней в качестве аксиоматических исходных посылок.

Глава 4 «НЕГОСУДАРСТВЕННЫЕ ЛПУ КАК СУБЪЕКТЫ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ТРАДИЦИОННОЙ И НЕТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ» посвящена вопросу о том, какие формы институализации традиционной медицины являются наиболее приемлемыми в современной России.

Диссертант ссылается на мнение академика РАМН А.В.Решетников, который писал в своей книге «Социология медицины», что большинство ученых рассматривают «традиционную» и «профессиональную» медицину как сосуществующие секторы в современном обществе с доминирующими региональными или космополитическими медицинскими системами. По сути дела это своеобразные «социальные арены», в пределах которых лечение болезни осуществляется разными методами. Различия между этими секторами не всегда четко очерчены,. Поскольку, когда говорят о профессионале, то думают о человеке, владеющем ремеслом и способном зарабатывать им на жизнь, то по отношению к медицине можно профессиональным считать род занятий, который занял доминирующее положение при разделении труда и поэтому может взять на себя контроль над определением содержания деятельности в данной области. Традиционная медицина, без сомнения, является такой областью.

Правом на занятие альтернативной медициной обладают граждане РФ, получившие диплом целителя, выдаваемый управлениями (министерствами) здравоохранения областей и республик в составе РФ. Диплом целителя дает право на целительство на территории, подведомственной органу, выдавшему диплом, и в порядке, устанавливаемом местной администрацией. Лицензии, т. е. право на частную практику, выдаются только целителям, имеющим медицинское образование и сертификат специалиста, выданный медицинской сертификационной комиссией. Использование методов традиционной медицины в ЛПУ государственной или муниципальной системы здравоохранения допускается по решению руководителей этих учреждений.

Однако проведение сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, запрещается. Ответственность за это несут как целитель, так и владелец зала, предоставивший его для незаконного сеанса. Лишают диплома целителя и лицензии решением органа, выдавшего диплом целителя или лицензию, и, как всякое административное решение, это может быть обжаловано в суде. Незаконное занятие целительством влечет за собой административную ответственность, а в случаях, предусмотренных УК РФ, - уголовную ответственность (имеются, в виду, прежде всего случаи нанесения вреда здоровью вследствие незаконного целительства).

Популярными называются только те единицы представления и виды медицинской практики, которые хотя и совместимы с основополагающей парадигмой медицинской системы, в материальном или поведенческом отношении отличаются от официальной медицинской практики. И в этом случае сюда относится как непрофессиональная, так и профессиональная практика.

При таком подходе достаточно выпукло выделяются все виды не профессионального медицинского поведения, которые в материальном или поведенческом отношении отличаются от народной и официальной практики, т.е. необходимо правильно квалифицировать конкретные виды непрофессионального медицинского поведения, в частности, самолечения, которое тесно связано с официальными профессиональными ценностями и тщательно контролируется официальным медицинским сектором. Например, состав, производство, специфический лечебный эффект, дозировка и продажа большинства патентованных лекарственных средств контролируются процессами и персоналом, представляющим и официальный медицинский сектор (и получающим от него разрешения).

Диссертант считает, что оказание услуг альтернативной медицины становится крайне необходимым элементом социального подхода в здравоохранении. В то же время бурное развитие коммерческого подхода к оказанию медицинских услуг не только не приводит к повышению их качества, а зачастую напрямую связано с его снижением и активно формирует теневую экономику здравоохранения.

В диссертации проведен сравнительный структурно-функциональный анализ деятельности государственных медицинских учреждений и негосударственной медицинской организации (НМО) Саратовской области. При этом использовались критерии объема предоставляемых услуг, качества оказания помощи и экономические показатели. Экономические показатели функционирования НМО были получены при анализе бухгалтерских балансов за три исследуемых года с 1998 по 2000. Стоимостные показатели для удобства их анализа представлены в эквивалентных единицах (э.е.), где за 1 э.е. принят минимальный стоимостной показатель - наименьшая стоимость первичного приема специалиста НМО, выступившего в качестве объекта исследования, равная 70 рублям 00 копеек (на 1.11.2000 г.).

Делается вывод, что хотя оказание услуг традиционной медицины осуществляется лицензированными специалистами и учреждениями, предпочтительней является комплементарное использование методов традиционной и нетрадиционной медицины. Такие интегративные услуги оказывают только негосударственные ЛПУ, обладающие соответствующими лицензиями.

В последнее время расширение платных услуг в государственных ЛПУ привело к тому, что в их перечень включаются и услуги традиционной медицины. Такое положение диссертант не считает удовлетворительным, поскольку традиционная медицина - это целостная система и дифференцированное применение ее методов может дать негативный результат. В данном случае стремление к получению доходов государственными ЛПУ может принести вред.

Глава 5 «ПОТРЕБИТЕЛИ И ПРЕДОСТАВИТЕЛИ УСЛУГ ТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ» содержит четыре параграфа, поскольку субъекты взаимодействия выступают основной составной частью процесса институализации любого социального явления, следовательно, они должны характеризоваться дифференцированно.

В §1 «ОТНОШЕНИЕ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ К УСЛУГАМ ТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ» приводятся данные социологических исследований, проведенных как автором, так и другими исследователями. Эти данные сравниваются и интерпретируются.

По результатам всероссийских опросов, проводившихся ФОМом в 2002 году, подавляющее большинство наших сограждан больше доверяют научной медицине. В отличие от приверженцев «альтернативной медицины», они сравнительно редко обосновывают свою позицию личным опытом - 5% («много раз лежал в больнице - очень хорошо лечили», «проверено жизненным опытом», «испытана на собственном здоровье»), а также ссылками на большую эффективность «научной» медицины - 5% («в больнице больше вылечивают», «в традиционной видны результаты», «традиционная медицина сильнее, больше эффект»).

Гораздо чаще использовались иные аргументы. Многие респонденты говорили о специальном образовании врачей - 10% («люди официально получают образование в институтах, дипломы», «врач есть врач, он годами учился», «диплом», «их учат в государственных вузах», «это доктор, у него диплом»), об их компетентности - 9% («там больше знающих специалистов», «а куда же еще идти, они ведь специалисты?», «за ними стоят знания», «врачи более квалифицированы, знают свое дело»), о научных основах, на которых базируется традиционная медицина - 6% («верю в научный подход к делу», «исследовательские знания выше», «все-таки научно обоснованное лечение»), об ее ответственности за судьбу пациента - 2% («официальная медицина - за нее кто-то несет ответственность», «они отвечают за лечение», «можно пожаловаться вышестоящему начальству»). Такие рационалистические доводы, основанные на вере в институциональные основы современной медицины и государство - как гаранта устойчивости, надежности этих основ, приводил каждый второй из респондентов, ответивших на данный вопрос. Эти результаты служат для автора аргументом в пользу институализации традиционной медицины как факторе, повышающем доверие к ней.

Всероссийский опрос был малочисленным (1500 человек, в основном, Москва и Московская область). Диссертант провел исследование только в провинции - в Саратовской и Волгоградской областях. Кроме того, анкета была более подробной. Поэтому результаты несколько отличаются. Исследование показало, что население мало информировано об альтернативной медицине. Например, 10% опрошенных мужчин не знают об этом направлении ничего, а также в возрасте от 18 до 24 лет не осознают эти методы лечения.

На вопрос: «Лечились ли Вы методами альтернативной медицины?» положительный ответ в основном дали женщины 70%. Оказали недоверие 10% мужчины и 5% женщины.

В основном все опрошенные узнали об альтернативной медицине и пользовались ее методами лечения по направлению врача. Можно заметить, что главный источник познания в этой области - это лечащий врач. Какими бы разнообразными не были направления альтернативной медицины можно заметить одну тенденцию: на вопрос «Помогли ли Вам эти методы?» 60% опрошенных дали положительный ответ.

Наиболее популярным является массаж (у мужчин 20%, у женщин 40%) всех опрошенных и мануальная терапия. Менее осведомлены о таких направлениях как фитотерапия и герудотерапия. В анкетировании принимали участие люди со средним, средне-специальным и высшим образованием. По итогам опроса можно выделить следующие результаты: про альтернативную медицину в основном знают люди с высшим образованием. Методами альтернативной медицины в большинстве случаев пользуются люди с высшим и средне - специальным образованием. Также более эффективной эту медицину считают люди с высшими и средне - специальным образованием. Однако при применении этих методов пациенты утверждают, что эти методы очень эффективно оказывают помощь. Так же необходимо отметить, что о своем здоровье больше заботится женская часть населения.

На вопрос: «Кто может заниматься альтернативной медициной?» все 100% ответили, что естественно, заниматься альтернативной медициной должны и имеют право только люди связанные с медициной и имеющие медицинское высшее или среднее образование.

Диссертант провел также проспективное анкетирование врачей государственных ЛПУ (поликлиника и стационар). На вопрос: “Как Вы относитесь к методам традиционной медицины?” все без исключения ответили, что верят в нее. В своей медицинской практике традиционные методы применяют 49% . Такой процент, как выяснилось, связан с тем, что врачи очень узко понимают термин “традиционные методы” и отождествляют его единственно с фитотерапией, хотя она, несомненно, входит в их перечень. традиционная медицина социологический

Сами доктора лечились традиционными методами в 49% и при этом все отмечали эффективность лечения. Не рекомендуют своим пациентам использовать традиционные методики лишь 8%, это в основном врачи - хирурги стационара. Относят себя к категории респондентов, которые говорят, что эти методы “не мешают” в лечении 24% врачей. С тем, что традиционные методы “помогают” в лечении больных согласны 76%. С утверждением, что будущее медицины в интеграции ортодоксальной и традиционной, согласны 95% и лишь 5% видят приоритет в будущем медицины ортодоксальной.

На вопрос о том, что мешает врачам-ортодоксам шире применять методы традиционной медицины, распределение ответов оказалось ожидаемым: 75% указали на первом месте недостаток образования, 19% выразили опасение, что применение этих методов не будет одобрено органами здравоохранения, остальные, как уже было ясно из предыдущих данных, такие методы не приемлют. Более категорично настроены против применения традиционных методов врачи-хирурги стационара.

Компаративный анализ результатов разных социологических исследований позволил автору сделать вывод, что у населения, особенно в определенных половозрастных группах, наблюдается устойчивый интерес к услугам альтернативной медицины. С другой стороны, есть люди и организации, готовые эти услуги предоставить. Безусловно, врачи нуждаются в специальной подготовке в области традиционной медицины. Эта подготовка может осуществляться как в стенах вуза, так и на курсах постдипломного образования. Но ясно одно - должна быть установлена единая регламентация применения методов традиционной медицины в лечебной практике и разработаны соответствующие разрешающие документы. Остается только один вопрос - кто и как будет обеспечивать качество этих услуг и комплементарность их услугам официального здравоохранения? Эта задача пока не решена или решена недостаточно эффективно. Решать ее - дело законодателей и организаторов здравоохранения.

В §2 «МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ К ВЫБОРУ ТРАДИЦИОННЫХ И НЕТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ» на материале проведенного исследования выясняется, в каких именно случаях и почему люди обращаются к помощи традиционной медицины.

Важной отличительной чертой оценки любой медицинской практики является принятие решений, осуществляемое с учётом мнений участников лечебно-диагностического процесса о качестве, условиях оказания и организации медицинской помощи, а также путях его улучшения (Горобчук В.Г., 1990, Эльштейн Н.В., 1990, Грачев И.С., Жуков А.Е., Андреев С.А., 1991, Боярский А.П., Чернова Т.В., 1993, Сибурина Т.А., 1996). Современные особенности функционирования российского здравоохранения заставляют говорить об информационной асимметрии участников рынка медицинских услуг. На принятие лечебно-диагностического решения оказывает влияние комплекс различных факторов, большое значение играют при этом социально-психологические особенности восприятия населением платного здравоохранения, обусловленные средовыми предпосылками.

Механизмом, позволяющим выявить факторы, влияющие на выбор терапевтической тактики, является анкетирование участников лечебно-диагностического процесса раздельным опросом (Яковлев Ю.Г., Абамов А.А., 1990). В рамках социологического опроса пациентов СНЗ, осуществлявшегося в одной из НМО г. Саратова в январе-апреле 2001 года было опрошено 298 человек, среди которых женщины составили 158 чел. (53% опрошенных), мужчины - 140 чел. (46,9% опрошенных), а также преобладали лица в возрасте 40-59 лет - 123 чел. (41,2%).

При оценке удовлетворенности медицинской помощью в частных медицинских практиках выявлен ряд закономерностей. Наиболее действенной рекламой услуг СНЗ является мнение ранее лечившихся знакомых больного, что было отмечено 60% анкетируемых. Наружную рекламу, как фактор, повлиявший на выбор лечебного учреждения, выделили 21% пациентов, рекламу в газетах - 17%; на телевидении - 2%. Среди положительных сторон платной медицинской помощи определялись “более благожелательное отношение персонала” - (53%); “более высокое качество” (42%); “наличие методов, не применяемых в государственных лечебных учреждениях” (50%). Среди отрицательных факторов коммерческого здравоохранения выделялась “стоимость лечения” (50% опрошенных) при этом цены характеризовались как “соответствующие уровню процедур” (58%) и “высокие” (39%). Готовность повторно обратиться в негосударственную клинику выразили 213 чел (71,47% пациентов), затруднились ответить 73 чел. (24,5 % респондентов).

В рамках проводимого исследования был разработан социальный портрет пациентов негосударственных лечебных учреждений. В структуре потребителей медицинских услуг в области народной медицины в СНЗ преобладают женщины (53%); лица в возрасте 40-59 лет (41,2%); женатые (замужние) (55,7%); проживающие в отдельной квартире (67,1%); имеющие одного ребенка (47,3%); считающие себя относительно здоровыми (36%); с высшим образованием (36,5%); с трудовым стажем 11-20 лет (27,18%); работающие в государственных учреждениях (31,5%), субъективно оценивающие свое материальное обеспечение как “на среднем уровне” (49,32%); со среднемесячным доходом от 1001 до 3000 руб. (44,3%), при этом имеющие возможности покупать назначаемые врачом препараты в частичном количестве (67,11%). Таким образом, вопреки бытующему представлению о богатой клиентуре частных медицинских практик, подавляющую ее часть составляют лица с невысокими доходами и представители “среднего класса”, разочарованные в качестве и методах лечения, применяемых в государственных медицинских учреждениях, относящиеся настороженно к рекламе СНЗ центров в масс-медиа и приветствующие внедрение новых “старых” методов лечения. Тем не менее, большая доля пациентов признает цены в негосударственных медицинских организациях высокими, хотя и соответствующими качеству оказываемой помощи.

Полученные данные автор сравнил с данными опроса пациентов государственных ЛПУ. В структуре потребителей медицинских услуг в области народной медицины в государственных ЛПУ преобладают женщины (65 %); лица в возрасте 40-59 лет (39%); женатые (замужние) (58,3%); проживающие в отдельной квартире (43%); имеющие одного ребенка (40%); считающие себя относительно здоровыми (38%); с высшим образованием (43%); с трудовым стажем 11-20 лет (34,3%); работающие в государственных учреждениях (36,6%), субъективно оценивающие свое материальное обеспечение как “на среднем уровне” (40%); со среднемесячным доходом от 1001 до 3000 руб. (53%), при этом имеющие возможности покупать назначаемые врачом препараты в частичном количестве (76,6%); готовые оплачивать медицинскую помощь (53,3 %).

В ходе проведенного данного этапа исследования был проведен компаративный анализ социальных портретов пациентов государственных и негосударственных лечебных учреждений. Установлены незначительные отличия в уровне социальной обеспеченности пациентов медицинских учреждений различных форм собственности, обращающихся за помощью в то или иное лечебное заведение.

Также было выяснено, что на процесс мотивации выбора традиционных методов лечения большое значение оказывает тип личности. Так, в молодом возрасте (до 25 лет), на этот фактор указывает 80% опрошенных, в более зрелом (31 -38 лет) - 15% и лишь у 5% респондентов 26 - 30 лет, тип личности не оказал существенного влияния на выбор традиционных методов лечения. Социальный опыт на первое место в мотивации выбора традиционного метода лечения выступает в возрастной группе 26 -30 лет (на это указывает 56% опрошенных). На половину снижается значимость этого фактора у лиц более зрелого возраста (27% опрошенных) и только 17% среди пациентов до 25 - летнего возраста отмечают значимость социального опыта. Очевидно, что опыт лечения предыдущих лет занимает ведущее место у больных более зрелого возраста (31 - 38 лет) и это указывает 70% опрошенных, среди больных от 26 до 30 лет опыт лечения являлся одним из мотивов у 20% больных, и лишь у 10% лиц молодого возраста (до 25 лет) опыт лечения играет какое-то значение. Эффективность лечения с применением традиционных методов больше всего оказалась в возрастной группе 26 - 30 лет - 46%, в группе 31 - 38 лет - 36% и 18 - 25 лет - 18%.

§3 «КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ УСЛУГИ ТРАДИЦИОННОЙ И НЕТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ» посвящен анализу данных, сопоставленных на основе наиболее общего и достоверного критерия - критерия качества жизни. Гипотеза исследования предполагала, что сочетание услуг традиционной и нетрадиционной медицины может оказаться предпочтительней для здоровья пациентов, чем использование каких-то одних методов. Для того, чтобы доказать это, необходимо было провести компаративный анализ эффективности оказания услуг в учреждениях обоих типов. Диссертант о опирался на конкретные данные негосударственной медицинской организации - товарищества с ограниченной ответственностью “ФАНГ” (г.Саратов), Данные по государственным учреждениям были получены в результате статистических отчетов Министерства здравоохранения Саратовской области. Они доступны в открытой печати и на сайте данного Министерства.

В работе обосновано применение критерия качества жизни (КЖ) для подобного анализа. Понятие КЖ объединяет оценку как минимум четырех различных, но коррелирующихся друг с другом областей: физической, функциональной, эмоциональной и социальной. Это выглядит примерно так:

физическое самочувствие (комбинация симптомов здоровья или болезни);

функциональные возможности (способность человека к осуществлению деятельности, обусловленной его потребностями, амбициями и социальной ролью);

эмоциональное состояние (биополярное понятие - позитивный эффект - благополучие. Негативный эффект - дистресс);

социальный статус (уровень общественной и семейной активности; может включать отношение к социальной поддержке, поддержание повседневной активности, работоспособности, семейные обязанности и отношения с членами семьи, сексуальность, коммуникабельность с другими людьми).

Изучение качества жизни населения по вопроснику SF-36 позволило оценить влияние социального и физического состояния пациентов на их выбор в получении медицинских услуг в частных или государственных ЛПУ. Суммарная оценка исследуемых шкал SF-36 представлена на рисунке 1.

Рис.1

Используя такой инструмент социологического опроса как SF-36, диссертант получил возможность убедиться в том, что распределения пациентов государственных и частных лечебно профилактических учреждений по показателям разных шкал вопросника SF-36 существенно различаются. Общее восприятие здоровья (ОЗ) является интегральным показателем качества жизни вопросника SF-36 и отражают субъективную оценку респондентом состояния своего здоровья на момент исследования. Чем выше значение ОЗ, тем лучшее воспринимает респондент свое здоровье в целом. Наиболее высокий показатель ОЗ отмечен у пациентов частных клиник (58.4 + 17.4), у пациентов государственных клиник он был ниже (48.3 + 17.3), (табл.1).

Таблица 1.

Влияние фактора выбора медицинского учреждения на качество жизни (М + СКО)

.При общем более оптимистичном отношении к своему самочувствию у пациентов частных клиник, оказывающих и услуги традиционной медицины, наиболее существенные различия между пациентами государственных и частных клиник наблюдается по следующим критериям: высота физической активности - 21.6 балла, роль физических проблем в повседневной жизнедеятельности - 17.7 балла, сравнение самочувствия с предыдущим годом - 14.9 балла, роль эмоциональных проблем - 14.2 балла, степень социальной активности - 12.2 балла. При этом болевые ощущения в обеих группах примерно одинаковые (разница составляет 4.2 балла).

Исходя из полученных данных можно предположить, что услугами частных медицинских ЛПУ, оказывающих и услуги традиционной медицины, пользуются более социально активные люди, довольно оптимистично оценивающие свои физические проблемы, отличающиеся активностью в повседневной жизни, с неярко выраженными эмоциональными проблемами, не склонными драматизировать изменение своего самочувствия. Все перечисленное в большей степени отвечает людям среднего либо зрелого возраста со стабильными доходами и разнообразными социальными связями, которые верят в возможность своего исцеления, либо устранения недуга с помощью новых, либо традиционных методик лечения применяемых в частных ЛПУ.

Пациенты государственных клиник предположительно двух категорий. Первая - люди преклонного либо пенсионного возраста с нестабильным достатком, с ограниченными социальными связями, стремящиеся при обращении в медицинские учреждения в полной мере использовать пакет социальных льгот и субсидий, представляемых государством. Они с большим вниманием относятся к своим заболеваниям, фиксируя, даже незначительные ухудшения, их эмоционально-психологический настрой более пессимистичен, так как они не предвидят в ближайшее время ни улучшения своего материального положения ни, как следствие этого улучшения своего здоровья.

Вторая группа - молодежь, люди не уделяющие особого внимания своему здоровью и потому пользующиеся медицинскими услугами только в случае крайней необходимости, а так как услуги частной медицины требуют определенных финансовых затрат и, для достижения реального результата, длительности лечения, то молодые люди обращаются в государственные медицинские учреждения, стремясь сэкономить свои финансовые и временные ресурсы. Несомненно, что такой подход к собственному здоровью приводит к обострению заболеваний и их переходу в хронические формы.

Для проверки высказанной гипотезы автором, наряду с программой изучения качества жизни SF-36, была дополнительно, совместно со специалистами Института аграрных проблем РАН, разработана «Анкета оценки качества жизни городского жителя». Карта социологического опроса включала в себя вопросы, охватывающие основные параметры, определяющие качество медико-социальной и социально-бытовой жизни. Было опрошено 296 респондентов, среди них 165 пациентов государственных клиник и 131 пациент частных ЛПУ. При соблюдении половозрастной выборки данное соотношение с большой долей уверенности можно считать репрезентативным.

При опросе было установлено, что в целом услугами медицинских клиник обоих типов пользуются в большей степени женщины преимущественно в возрасте от 45 до 60 лет. При этом данная половозрастная группа в большей степени отдавала предпочтение государственным клиникам (40% опрошенных). Молодежь в возрасте 20-25 лет, принявшая участие в опросе, по отношению к частным клиникам составила такой же процент, как и приведенная выше группа (27.5%) в то время как услугами государственных клиник пользуются только 14.5% опрошенных молодых людей. Данный факт может свидетельствовать о том, что постепенной у наиболее активных потребителей медицинских услуг проходит стереотипное мышление о частных клиниках, как более дорогих, кроме того, большинство молодежи готово ради экономии времени и получения реального результата от лечения оплатить получаемые медицинские услуги, тем более, что большинство государственных клиник так же практикует оплату за лечение, явную либо скрытую.

Анализ всех полученных данных показал, что методы ортодоксальной и традиционной медицины могут сочетаться в процессе лечения по принципу комплементарности. В этих случаях одни методы лечения дополняют другие. Такое сочетание может быть эффективным в случае существования определенного типа личности, степени ее информированности, личностной ориентации. Существует определенная социальная группа пациентов, которая предрасположена к такому виду лечения - это, в основном, женщины в возрасте 45 - 60 лет, пациенты, имеющие высшее образование и стабильный доход.