Социально-демографическая характеристика умерших от инсультов и их последствий (160-164, i69) в зависимости от места наступления смерти в Архангельской области

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УМЕРШИХ ОТ ИНСУЛЬТОВ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ (160-164, I69) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕСТА НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

Резюме

Актуальность. Болезни системы кровообращения занимают лидирующее положение в структуре смертности в большинстве стран мира, включая Россию. Значительный удельный вес в поддержании смертности от данной группы состояний среди взрослого населения вносят острые нарушения мозгового кровообращения. В рамках указанной медико-социальной проблемы остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся не столько диагностики и лечения самого заболевания в острый период, сколько изучения его исходов и организации медицинской помощи. Разработка и реализация мероприятий, направленных на снижение смертности населения от болезней системы кровообращения, в том числе острых нарушений мозгового кровообращения является важнейшим компонентом национальной демографической политики. Цель. Провести комплексный анализ социально-демографических характеристик умерших от инсультов и их последствий (I60-I64, I69) в Архангельской области в 2011-2015 гг. в зависимости от места наступления смерти при контроле структуры причин смерти. Методы. Выполнен сплошной документальный анализ 7962 Медицинских свидетельств о смерти (форма 106/у-08) всех умерших от инсультов и их последствий (I60-I64, I69) в Архангельской области в период с 01.01.2011 по 31.12.2015 гг. Из учетных форм 106/у-08 были выкопированы следующие данные: пол, продолжительность жизни, местность, место наступления смерти, семейное положение, образование, занятость, первоначальная причина смерти. Использованные методы статистического анализа: тест ч²-Пирсона, мультиноминальный логистический регрессионный анализ. Результаты. Для жителей Архангельской области более высокие относительные шансы умереть от инсультов и их последствий дома, чем в стационаре при контроле фактора структуры причин смерти имеют лица пожилого и старческого возрастов, проживающие в сельской местности, не состоящие в зарегистрированном браке, с низким уровнем образования, а также по истечении острого периода заболевания. Высокие относительные шансы умереть на месте происшествия (в том числе в машине скорой помощи, в другом месте), напротив, имеют лица трудоспособного возраста. Выводы. Выявлены характеристики группы потенциального резерва сокращения смертности населения Архангельской области от инсультов и их последствий. Область применения результатов. Полученные результаты целесообразно использовать при планировании программ по организации медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Ключевые слова: социально-демографический статус; смертность; инсульт; последствия инсульта; место наступления смерти; первоначальная причина смерти.

Abstract

Significance. Diseases of the circulatory system top the mortality structure in the majority countries of the world, including Russia. Acute cerebrovascular diseases make the greatest contribution to the adult mortality. Within this medical and social problem, it is issues related to outcomes and organization of care delivery that remain under-investigated rather than diagnosis and treatment.

Development and implementation of measures aimed at reducing mortality from diseases of the circularity system including acute cerebrovascular diseases constitute an important component of the national population policy. The purpose of the study was to carry out a comprehensive analysis of social and demographic characteristics of deaths from cerebrovascular diseases and their sequelae (I60-I64, I69) in the Arkhangelsk region in 2011-2015 depending on the place of death with regard to the structure of death causes.

Methods. The author conducted a documentary analysis of 7962 Medical certificates of death (Form 106/y-08) of all people died from cerebrovascular diseases and sequelae (I60-I64, I69) in the Arkhangelsk region from 01.01.2011 to 31.12.2015. The following data have been copied out from the registration forms: sex, life expectancy, locality, place of death, marital status, education, employment, primary cause of death. The author used the following statistical analysis methods: ч2-Pearson test and multinomial logistic regression analysis.

Results. In the Arkhangelsk region elderly and senile people living in rural areas, not married, with a low education as well as after an acute phase of the disease have higher relative chances of dying from cerebrovascular diseases and their sequelae at home than in the hospital (with regard to death causes structure).

On the other hand, able-bodied people have high relative chances of dying at the place of accident (in the ambulance, in other place).

Conclusions. The study identified characteristics of the potential reserve for reducing mortality from cerebrovascular diseases and their sequelae in the Arkhangelsk Region. Scope of application. The study results can be used to plan programs on organizing care for acute cerebrovascular diseases.

Keywords: social and demographic status; mortality; stroke; sequelae of stroke; place of death; primary cause of death.

Введение

Болезни системы кровообращения (БCK; класс IX) вносят основной вклад в поддержание высокого уровня смертности среди неинфекционных заболеваний в большинстве стран мира, включая Россию [14,23].

Показатель смертности от БСК в Российской Федерации (РФ) в 2016 году составил 614,1 на 100 тыс. населения (49,5% в структуре общей смертности населения), в Архангельской области (АО) в 2016 году - 786,3 и 57,7%, соответственно. При этом если по РФ в динамике смертности от данного класса заболеваний наблюдается стабильно положительная тенденция к ее снижению (от 700,0 в 2013 году до 614,1 на 100 тыс. населения в 2016 году), то в АО отмечается обратная картина (с 752,0 в 2013 году до 786,3 на 100 тыс. населения в 2016 году, соответственно) [8,12].

Большой вклад в структуру смертности от БСК среди взрослого населения во всем мире вносят острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Частота развития инсультов варьирует в различных странах от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год [3,5,7,14,25,26]. В РФ ОНМК занимают второе место в структуре общей смертности населения после ишемической болезни сердца [12].

В последние годы в стране и мире наметилась положительная тенденция к снижению уровня смертности от ОНМК. Но при этом показатели смертности при данном состоянии в РФ превышают аналогичные показатели в развитых странах, в том числе располагающих обширными северными территориями [27].

Показатель смертности от ОНМК в РФ в 2016 году составил 85,6 на 100 тыс. населения, что на 16,4% ниже по сравнению с 2015 годом и на 34,2% ниже уровня 2011 года. В АО аналогичный показатель в 2016 году составил 103,8 на 100 тыс. населения, что на 1,4% ниже по сравнению с 2015 годом и на 22,7% ниже уровня 2011 года. При этом несмотря на сохраняющуюся в течение последнего десятилетия устойчивую тенденцию к снижению смертности населения АО от инсультов, ее уровень остается стабильно высоким по сравнению с целевыми показателями по РФ [8,12].

Так, на показатели заболеваемости большее влияние оказывает возрастная структура населения и особенности проведения профилактической работы, в то время как на показатели смертности и инвалидности - качество организации и оказания медицинской помощи больным в конкретной стране [5,24].

С 2008 года по решению Президента и Правительства РФ в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в субъектах РФ реализуются мероприятия, направленные на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, основной целью которых является создание новой организационной модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией [16].

По данным Министерства здравоохранения (МЗ) и социального развития с 2008 года в РФ были открыты 54 региональных сосудистых центра и 145 первичных сосудистых отделений [20].

Разработка и внедрение МЗ РФ «Порядков оказания медицинской помощи больным с ОНМК» в 2012 году имели важное значение для совершенствования медицинской помощи этой категории больных и позволили коренным образом перестроить этапы ее оказания [15].

Создание «единой противоинсультной службы», работающей по единым стандартам и технологиям, снижает летальность после инсульта и зависимость пациента от посторонней помощи [22].

В практику неврологических стационаров внедрены высокотехнологичные методы лечения и реабилитации больных, значительно снижающие постинсультную летальность и улучшающие функциональные исходы инсульта [6,11,16].

Однако, несмотря на значительные усилия в разработке мероприятий, направленных на совершенствование организации и оказания экстренной медицинской помощи больным с ОНМК, сохраняются нерешенные вопросы, касающиеся проблемы организации медицинской помощи в восстановительный период инсульта в амбулаторных условиях, которые изучены гораздо в меньшей степени, чем вопросы оказания и преемственности скорой и стационарной медицинской помощи в острый период заболевания.

Вопросу повышения выживаемости пациентов в отдаленные периоды заболевания в настоящее время уделяется меньшее внимание. Система здравоохранения часто «теряет из виду» таких пациентов после выписки из стационара. Это приводит к наступлению высокого риска летальных исходов вне медицинских организаций.

Таким образом, весьма актуальным остается вопрос не столько организации медицинской помощи, диагностики и лечения самого заболевания в острый период, сколько изучения его исходов и факторов, на них влияющих, за рамками стационарных условий. В этой связи разработка и реализация мероприятий, направленных на снижение смертности населения от данной группы состояний можно справедливо считать важнейшим компонентом национальной демографической политики.

Цель. Провести комплексный анализ социально-демографических характеристик умерших от инсультов и их последствий (I60-I64, I69) в Архангельской области в 2011-2015 гг. в зависимости от места наступления смерти. смертность кровообращение реабилитация мозговой

Методы. Выполнен сплошной анализ 7962 Медицинских свидетельств о смерти (форма 106/у-08) умерших от инсультов и их последствий (I60-I64, I69; где I60-I62 - геморрагический инсульт (ГИ) (I60 - субарахноидальное кровоизлияние, I61 - внутримозговое кровоизлияние, I62 - другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние), I63 - инфаркт мозга (ИМ), I64 - инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (ИН), I69 - последствия инсульта (ПИ)) в АО в период с 01.01.2011 по 31.12.2015 гг. по данным ГБУЗ АО «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ). Предоставление данных ГБУЗ АО «МИАЦ» осуществлено в соответствии с «Соглашением о неразглашении конфиденциальной информации» от 25.10.2016 г.

Из учетных форм 106/у-08 были выкопированы следующие данные: пол (мужской, женский), дата рождения и смерти, на основании которых была рассчитана продолжительность жизни (в годах) с последующим объединением в возрастные группы, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (молодой, средний, пожилой, старческий, долголетие), местность (городская, сельская), место наступления смерти (на месте происшествия (в том числе в машине скорой помощи, в другом месте), в стационаре, дома), семейное положение (объединены в группы: «состоял(а) в браке», «не состоял(а) в браке» (вдовые, разведенные, холостые)), образование (объединены в группы: «высшее» (соответствует оконченному и неоконченному высшему образованию), «среднее профессиональное» (соответствует среднему профессиональному и специальному образованию), «среднее» (соответствует полному среднему и начальному образованию), «без образования»), занятость (объединены в группы: «специалисты», «рабочие», «пенсионеры», «безработные», «прочие»), первоначальная причина смерти.

Посредством применения мультиноминального логистического регрессионного анализа (MLRA) оценивалась взаимосвязь характеристик социально-демографического статуса (пол, возрастные группы, семейное положение, образование и занятость) с тремя категориями зависимой переменной - места наступления смерти (в стационаре - определена как референтная категория; дома и на месте происшествия). Поскольку мультиномиальная логистическая регрессия пригодна только для категориальных независимых переменных, количественные признаки были представлены как медиана соответствующего распределения значений (при их статистическом описании указывались 1-й и 3-й квартили). Качественные признаки были представлены как абсолютные частоты с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). В модель MLRA включались только те случаи, когда были достоверно известны характеристики социально-демографического статуса. Возрастные группы и уровни образования с порядковыми шкалами были включены в модель как ковариаты, остальные предикторы со шкалами наименований - как факторы.

В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p<0,05). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS v.13.0 и WinPEPI.

Результаты. В изучаемый период времени (2011-2015 гг.) в АО по данным Управления Федеральной службы государственной статистики по АО и Ненецкому автономному округу (Архангельскстат) было зарегистрировано 81004 случая смерти, из них в 7962 случаях смерть наступила от инсультов и их последствий (I60-I64, I69). Медиана продолжительности жизни умерших от данной категории заболеваний составила - 74 (63; 81) года.

В структуре умерших от инсультов и их последствий в качестве первоначальной причины смерти явились: ИМ - 44,9% (95% ДИ: 43,8-46,0), ГИ - 25,5% (95% ДИ: 24,5-26,4), ИН - 15,1% (95% ДИ: 14,3-15,9) и ПИ - 14,5% (95% ДИ: 13,8-15,4).

Смертность от инсультов и их последствий составила 1,37 на 1 тыс. населения, в том числе от ИМ - 0,61 на 1 тыс. населения, ГИ - 0,35 на 1 тыс. населения, ИН - 0,21 на 1 тыс. населения и ПИ - 0,2 на 1 тыс. населения.

Распределение умерших от инсультов и их последствий в зависимости от места наступления смерти было представлено следующим образом: в стационаре умерло 58,0% человек (95% ДИ: 56,9-59,1), дома - 40,4% лиц (95% ДИ: 39,3-41,5) и на месте происшествия - 1,6% (95% ДИ: 1,3-1,9).

В таблице 1 приведены социально-демографические характеристики умерших от инсультов и их последствий в зависимости от места наступления смерти. Между всеми сравниваемыми группами были найдены статистически значимые отличия.

MLRA показал, что для жителей АО более высокие относительные шансы (ОШ) умереть от инсультов и их последствий дома, чем в стационаре при контроле структуры причин смерти имеют лица пожилого и старческого возраста, проживающие в сельской местности, не состоящие в зарегистрированном браке, со низким уровнем образования, а также по истечении острого периода заболевания. Пол и занятость не были связаны с тем или иным местом наступления смерти.

Более высокие ОШ умереть на месте происшествия, чем в стационаре имеют лица трудоспособного возраста, остальные факторы не оказали значимого влияния (табл.2).

Таблица 1 Социально-демографический статус и структура причин смерти в зависимости от места наступления смерти от инсультов и их последствий населения Архангельской области в 2011-2015 гг., абс. (%)

Примечания: Абс. - абсолютное число.

Таблица 2 Взаимосвязь между характеристиками социально-демографического статуса, структурой причин смерти и местом наступления смерти от инсультов и их последствий в Архангельской области в 2011-2015 гг. (n=6775)

Примечание: ОШ - отношение шансов.

Обсуждение результатов. Важность проблемы ОНМК кроется не столько в самом заболевании как таковом, сколько в его исходах и факторах, на них влияющих, в том числе за рамками стационарных условий.

По данным Епифанова В.А., Епифанова А.В. (2013) 40-45% пациентов, перенесших инсульт, погибают в течение года [9]. Аналогичные результаты подтверждаются и другими исследования, согласно которым, летальность в остром периоде инсульта в нашей стране достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного заболевания [21].

Проведенный Пархоменко А.А. (2015) анализ, посвященный методам реабилитации больных в амбулаторных условиях, организации ухода и медико-социальной помощи на дому показал, что учеными решены только частные клинические вопросы раннего восстановительного периода инсульта. Однако из-за устаревшей нормативно-правовой базы они не могут быть широко использованы на практике [1,14,17-19].

При этом, рандомизированные исследования показали, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов может снижать показатели смертности и инвалидизации пациентов на 30% [13]. Действенность реабилитационных мероприятий определяется не только хорошей организацией и слаженностью работы медицинского, педагогического и прочего персонала клиник, но и эффективностью постоянного общения с родственниками больного или ухаживающими за ним лицами [2].

Таким образом, после выписки пациента из стационара система здравоохранения часто «теряет их из виду», что, в конечном итоге, приводит к наступлению высокого риска летальных исходов вне медицинских организаций.

В рамках данной медико-социальной проблемы мы провели исследование, отражающее взаимосвязь факторов социально-демографического статуса и структуры причин смерти от инсультов и их последствий в зависимости от места наступления смерти. Были выявлены характеристики группы потенциального резерва сокращения смертности населения АО от данных состояний: лица пожилого и старческого возрастов, проживающие в сельской местности, не состоящие в зарегистрированном браке, с низким уровнем образования, по истечении острого периода заболевания, умирающие чаще дома, а также, напротив, лица трудоспособного возраста, умирающие чаще на месте происшествия.

Согласно результатам изучения уровня смертности населения г. Уфы от ОНМК по данным автоматизированного регистра смертности в зависимости от места наступления смерти, было выявлено, что 70,4% больных умирали дома, 27,3% - в стационаре, 0,2% - в машине скорой помощи, 2,1% - в другом месте [23], что в значительной степени отличается от наших результатов, согласно которым процент умерших дома и на месте происшествия составил 42,0%, в том числе включая последствия инсульта, которые согласно полученным нами результатам вносят существенный вклад в смертность вне медицинских организаций, но которые не учитывались авторами из г. Уфы в их работе. Соответственно, косвенно можно судить о более эффективной организации медицинской помощи таким больным в нашем северном регионе по сравнению с южными территориями России.

Также, в представленном выше исследовании в г. Уфе авторами были выявлены различия по месту наступления смерти среди мужчин и женщин. Так, смерть на дому среди умерших мужчин была больше, чем среди женщин - 84% против 61,9% (p<0,001). Среди умерших в стационаре, напротив, женщин было больше, чем мужчин - 35,2% против 14,5% (p<0,001) [23]. По нашим результатам, пол не был связан с тем или иным местом наступления смерти. Таким образом, низкая медицинская активность мужской части населения г. Уфы может быть связана с низкой обращаемостью за экстренной медицинской помощью, как ввиду большей занятости, так и недоверию, и нежеланию идти к врачам.

Среди умерших на дому по возрастному фактору в г. Уфе преобладали лица старше трудоспособного возраста (87,9%), что соотносится с нашими данными.

Таким образом, если влияние на семейный статус является затруднительным, то такие меры, как соблюдение рекомендаций врача по вторичной профилактике инсульта, улучшение организации оказания медицинской помощи в условиях сельской местности, пропаганда внимательного и заботливого отношения к своему здоровью среди молодежи высших и средних образовательных учреждений, в том числе, с акцентом на соблюдение рационального режима труда и отдыха среди лиц трудоспособного возраста, формирование четкой и структурированной нормативно-правовой базы по оказанию медико-социальной помощи в восстановительном периоде инсульта, позволят снизить частоту наступления смерти вне медицинских организаций как от инсультов, так и от их последствий.

Заключение

Выявлены характеристики группы потенциального резерва сокращения смертности населения АО от инсультов и их последствий: лица пожилого и старческого возрастов, проживающие в сельской местности, не состоящие в зарегистрированном браке, с низким уровнем образования, по истечении острого периода заболевания, умирающие чаще дома, а также, напротив, лица трудоспособного возраста, умирающие чаще на месте происшествия.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о разном по характеру влиянии отдельных социально-демографических факторов на вероятность смерти от инсультов и их последствий в зависимости от места наступления смерти. Полученные результаты целесообразно использовать при планировании программ профилактики избыточной смертности от БСК.

Библиография

1. Бугрова С.Г. Реабилитация больных, перенесших инсульт, в условиях городской поликлиники. Международный неврологический журнал. 2011; (3):95-98.

2. Ворлоу Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных [Пер. с англ.]. Санкт-Петербург: Политехника; 1998. 629 с.

3. Вязьмин А.М., Бичкаев Я.И., Санников А.Л., Варакина Ж.Л., Лукашов А.Г. Социально-гигиенические аспекты инвалидности и смертности в Архангельской области. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2010; (2):6-9.

4. Григорьева О.В. Комплексный подход к реабилитации двигательных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта: автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань. 2012. 23 с.

5. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-медиа; 2014. 1040 с.

6. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Крылов В.В. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации. Неврологический вестник. 2007; XXXIX (1):128-133.

7. Демографический ежегодник России. Москва: Росстат; 2015. 265 с.

8. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения в Архангельской области по итогам деятельности за 2016 год. Архангельск. 2016. С. 4-5.

9. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ; 2013. 248 с.

10. Ефимова О.С., Слободенюк А.В., Белкин А.А., Пинчук Е.А. Эпидемиология инсультов: ведущие факторы риска и направления профилактики. Гигиена и эпидемиология. 2008;(8):43-46.

11. Исмагилов М.Ф., Хабиров Ф.А., Абашев Р.З., Хисамутдинов И.Ф., Забусова Л.В., Василевская О.В., и др. Результаты лечения больных с мозговым инсультом в условиях неврологического отделения и стационара с инсультным блоком. Неврологический вестник. 2006; ХХХ?ІІІ (1-2): 20-22.

12. Итоги 2016 года Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Москва. 2016. 17 с.

13. Скоромец А.А. редактор. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Санкт-Петербург. 2003.

14. Круглый стол. Мозговой инсульт. Здравоохранение; 2012; (3):75-80.

15. Муравьев К.А., Карпова Е.Н., Карпов С.М. Организация и вопросы нарушения этапного поступления больных с острым нарушением мозгового кровообращения в г. Ставрополе. Медицинский вестник северного Кавказа. 2014;9(4):372-374.

16. Мухаметзянов А.М., Павлова М.Ю., Шебаев Г.А., Киреева Э.Ф. Организация медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в республике Башкортостан. Медицинский вестник Башкортостана. 2013;8(1):18-22.

17. Пархоменко А.А. Организация медицинской помощи при инфаркте головного мозга: современное состояние, особенности амбулаторного этапа (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2015;11(2):100-106.

18. Родионова Ю.М. Организация ухода за больными мозговым инсультом в восстановительном периоде во внебольничных условиях: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва. 2012. 24 c.

19. Романова М.В., Котов С.В., Исакова Е.В. Эффективность комплексной вестибулярной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде инсульта. Клиническая геронтология. 2012;18:(5-6):11-14.

20. Скворцова В.И. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в РФ. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». 2011, Ярославль. Ярославль. 2011. С. 13-32.

21. Суслина З.А., Варякин Ю.Я. Клинико-эпидемиологические исследования -перспективное направление изучения цереброваскулярной патологии. Клиническая неврология. 2009;3(3):4-10.

22. Шарафутдинова Н.Х., Мухаметзянов А.М., Ижбулдина Г.И., Валиев И.Р., Киреева Э.Ф., Павлова М.Ю. Организационные аспекты совершенствования медицинской помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга в крупном городе. The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”. 2016;18(1):213-216.

23. Шарафутдинова Н.Х., Мухаметзянов А.М., Павлова М.Ю. Динамика смертности от острого нарушения мозгового кровообращения за последнее десятилетие в г. Уфе. Российский медицинский журнал 2014; (3):4-7.

24. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. 2008. Cerebrovascular Disease. 2008;25(5):457-507.

25. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014;(383):245-55.

26. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart disease and stroke statistics - 2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2013;127(1):6-245.

27. World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. World Health Organization. 2016. 136 р.

Размещено на Allbest.ru