Возможности корректной диагностики когнитивного снижения при первичном обследовании лиц позднего возраста в учреждениях социальной помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности корректной диагностики когнитивного снижения при первичном обследовании лиц позднего возраста в учреждениях социальной помощи

Круглов Л.С.^{1 2}, Рывкин П.Е.², Гегия Н.А.³

¹ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, Россия

² Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия

³ Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Резюме

The value of the study is determined by the growing number of elderly in the population and the prevalence of cognitive impairment among them. Identifying the latter in social support institutions is an important task. Meanwhile, by the current moment, the question of the use of short and relatively simple methods of examination of cognitive functioning by social workers remains undeveloped.this publication presents the comparative results of the survey of 65 elderly people in one of the gerontological centers of St. Petersburg using the MMSE tests and watch drawing test in combination with overall assessment of functioning of the subjects, according to the method of M. Lawton and E. Brody (1969). there was also conducted the examination of the same persons by doctors using a comprehensive CDR cognitive functioning assessment scale. the following three variants of the results of these surveys were identified: coincidence (21.5%), moderate (60.0%), and significant (18.5%) discrepancies. It was revealed that the initial assessment of cognitive functioning by social workers with the considered methods in many ways gives grounds for formation of the idea about the presence and depth of cognitive decline among the elderly people. At the same time, it is important to correctly assess the level of functioning of the subjects. It should be taken into account that the greatest accuracy in identifying such violations takes place at the pre-dementia stage.

Keywords: cognitivedecline, oldage, socialsupport.

Введение

Актуальность работы определяется прежде всего увеличением доли пожилых в возрастной структуре населения [8]. Как хорошо известно, будучи в глобальном общечеловеческом смысле положительным явлением, эта демографическая тенденция одновременно выдвигает на передний план и ряд существенных проблем. Последние носят комплексный социальный, медицинский и психологический характер, затрагивая вопросы особенностей функционирования различных систем органов в старости и обеспечение в связи с этим всесторонних адаптивных возможностей, в том числе осуществление необходимой поддержки пожилых со стороны общества.

Один из существенных аспектов в этом плане - корректное выявление наличия и выраженности снижения когнитивного функционирования, в том числе памяти, способности к восприятию информации и сообразительности, уровня мышления и его продуктивности. Известна достаточно значительная распространенность в целом подобного снижения у пожилых - от 15 до 25%, в том числе и до выраженной степени, относимой к деменции [7]. Очевидно, что своевременное выявление указанных нарушений среди прочего дает возможность правильной организации социальной помощи и ухода. Соответственно, определение масштабов потребности в них составляет существенную задачу.

Между тем вплоть до настоящего времени раннее выявление когнитивных нарушений сопряжено с рядом трудностей. Ведущее место среди них занимает тот факт, что квалифицированная оценка этих показателей, как правило, предусматривает контакт лиц пожилого возраста с врачами-специалистами (неврологами или психиатрами), что оказывается в недостаточной степени осуществимым при отсутствии непосредственных медицинских показаний. Принципы осуществления

подобной программы в общеврачебной практике остаются все еще недостаточно разработанными и также сопряженными с трудностями организации подобных осмотров в массовом порядке. В то же время известно, что широкое распространение получило оказание помощи лицам пожилого и старческого возраста через систему социальных работников, одним из очевидных аспектов деятельности которых является корректное определение необходимого объема этой помощи. При этом остается насущным вопрос об обеспечении подобного обследования набором максимально объективизированных и вместе с тем относительно кратких инструментов.

цель исследования

Совершенствование процесса раннего выявления когнитивных нарушений в позднем возрасте.

При этом решались следующие основные задачи, от которых зависел и соответствующий дизайн исследования:

1) оценка частоты когнитивных нарушений разной степени выраженности в группе неорганизованного (объединенного лишь проживанием в одном географическом регионе) пожилого населения по результатам обследования социальными работниками с помощью предлагаемой «Карты первичного анализа когнитивных функций»;

2) сравнение результатов указанного способа выявления когнитивногоснижения и данных врачебного обследования с применением клинико-психопатологического метода и более широкого набора методик (см. ниже);

3) вынесение заключения о возможностях раннего выявления когнитивного снижения у пожилых в повседневной практике социальной работы с помощью предлагаемой карты.

материалы и методы

В «Карту первичного анализа когнитивных функций», применявшуюся соцработниками, вошли тест краткой оценки когнитивного состояния (MMSE), тест рисования часов (ТРЧ), оценка инструментальной функциональной активности по LawtonM. и BrodyE. [2]. Более подробное обследование осуществлялось специалистами общеврачебной практики, прошедшими дополнительную тематическую подготовку по психиатрии. Наряду с использованием данных тестов MMSEи рисования часов, это обследование включало клинический метод с применением шкалы CDR (ClinicalDementiaRating).

В окончательный анализ вошли 65 человек пожилого и старческого возраста (60 лет и старше), которые были выделены методом случайной выборки среди лиц, посещающих реабилитационный центр при благотворительной организации «Хэссед Авраам» в Санкт-Петербурге. При этом из исследования исключались:

1) страдающие тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, способными вызвать проявления, подобные когнитивному снижению;

2) имеющие признаки психопатологической симптоматики, которая могла бы обусловливать картину «псевдодеменции»;лица с установленной по данным МРТ и клинического обследования этиологией органического заболевания головного мозга, не относящейся к возрастно-дегенеративным процессам (опухоли, нормотензивная гидроцефалия, неврологические заболевания, не имеющие тесной ассоциации с возрастом).

Перед анализом полученных данных о когнитивном функционировании обследованных в качестве состояний, способных создать картину «псевдодеменции», были прежде всего учтены показатели наличия и выраженности возможного депрессивного состояния, по крайней мере частично объяснявшего соответствующие изменения внимания, памяти, интеллекта и качества мыслительного процесса. С этой целью применена Корнельская шкала депрессии при деменции. Установлено, что суммарная выраженность гипотимных проявлений по указанной шкале находилась на уровне вероятной депрессии у 8,5% испытуемых (из общего числа 71 чел.). Последние были исключены из дальнейшего анализа.

Кроме того, следует отметить, что в выделенной группе отсутствовали признаки состояний спутанности, которые, согласно критериям МКБ-10, исключают возможность корректной оценки когнитивной сферы, поскольку составляют один из вариантов нарушений сознания [5].

В связи с установленным несоответствием изученной выборки нормальному распределению при математико-статистической обработке применен непараметрический критерий Фишера (F), который использовался наряду с вычислением относительных величин.

когнитивное снижение пожилой социальная работа

Результаты и обсуждение

При обобщении данных обследования когнитивного функционирования испытуемые прежде всего были отнесены к одной из следующих 5 категорий: с отсутствием признаков снижения в этой сфере, предементными нарушениями или одним из трех вариантов выраженности деменции - легкой, умеренной либо тяжелой. Одновременно по результатам применения избранных методов исследования оказалось возможным выделить три основные группы.

В первой из них (21,5%) при первичном и расширенном обследовании обнаружена сходная по своей глубине картина когнитивного снижения. У большинства этих больных (66,6%) выявлялись предементные нарушения. При этом суммарный показатель MMSEнаходился в диапазоне 24-27 баллов, выполнение задания по ТРЧ оценивалось в 9-10 баллов, а функциональная активность реализовывалась без признаков снижения.

Наряду с этим совпадение результатов первичного и расширенного обследований имело место у единичных испытуемых без когнитивного снижения, а также с тяжелой степенью выраженности деменции. Причем в последнем случае речь шла преимущественно о подкорковых или лобных проявлениях, поскольку при удовлетворительных результатах тестирования по MMSE(29 баллов) показатель ТРЧ был значительно снижен (4 балла), как и уровень функциональной активности.

Вторая группа испытуемых была наиболее многочисленной (60,0%) и характеризовалась умеренным расхождением данных первичного и расширенного обследования. В качестве такого расхождения условно была принята разница в одну градацию из числа тех, которые были обозначены выше. При этом следует отметить, что среди стандартных вариантов тяжести когнитивных нарушений всех обследованных разница в степени выраженности указанных нарушений всегда характеризовалась большей их глубиной, установленной при применении расширенного комплекса оценки.

Преобладающую часть второй группы составили испытуемые, у которых при обоих обследованиях было установлено когнитивное снижение. Однако при первичном из них использование опросника функциональной активности не позволило обнаружить снижение ее уровня. Вместе с тем применение шкалы CDRс его градациями, характеризующими возможное социальное снижение, предоставило соответствующие данные. Последние отражали отчетливые («более тяжелые» - по стандартной формулировке шкалы) нарушения поведения дома и в сфере увлечений. В частности, имели место трудности в сферах взаимоотношений с окружающими и обнаружения сходств и различий предметов. При этом в 62,5% подобных наблюдений выявлены и элементы нарушения самообслуживания, что делало тяжесть когнитивных нарушений выходящей за границу легкой деменции.

В то же время у остальных обследованных второй группы эта степень деменции не превышалась и расхождение результатов применения расширенного комплекса оценки по сравнению с первичным составляла лишь более значительная тяжесть легкой деменции в сравнении с предементными нарушениями.

Наконец, последняя (третья) группа включала наблюдения, в которых рассматриваемое расхождение данных было значительным и в итоге установлено когнитивное снижение, на 2 градации превосходящее тяжесть результатов первичного обследования (18,5%). В отношении этих испытуемых следует отметить, что у всех них при применении первичного комплекса методик когнитивное снижение вообще не было выявлено. Однако по результатам повторного обследования оно было определено на уровне, соответствующем умеренной деменции. При этом нарушения, выявленные по шкале CDRи не получившие достаточного отражения в результатах первичного обследования, затронули сферы качества мыслительного процесса, взаимодействия с окружающими, нарушения поведения и реализации прежних увлечений.

Взаимосвязь перечисленных вариантов соотношения результатов первичного и расширенного обследований с наличием и тяжестью когнитивных нарушений представлена в таблице. Среди ее данных выделяется высокая частота совпадений указанных результатов при преде-ментных нарушениях (80,0%), а также лишь умеренного их расхождения при легкой и умеренной степени выраженности деменции (88,9% и 68,9% соответственно). При этом частота совпадений полученных оценок в случае предементных нарушений статистически значимо выше по сравнению с легкой и умеренной деменцией (F=7,3; p<0,01 и F=7,7; p<0,01). В свою очередь, последние два варианта тяжести деменции характеризовались значимо большей частотой умеренных расхождений в результатах обследования (F=4,4; p<0,05 и F=3,9; p<0,05). Наконец, значительное расхождение рассматриваемых результатов обследования чаще характеризовало умеренную деменцию и в сравнении с легкой(F=3,2; p<0,05), и в сопоставлении с предементными нарушениями (F=2,6; p<0,05). Аналогичный анализ в связи с испытуемыми безкогнитивных нарушений и тяжелой деменцией был затруднен в плане получения значимых результатов ввиду малочисленности этих групп.

Распределение испытуемых с отсутствием и разной степенью когнитивных нарушений по вариантам результатов обследования (в %)