Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение
• I. Понятие безопасности полетов
• 1.1 Систематизированный перечень неблагоприятных событий, причины авиационных происшествий и инцидентов
• 1.2 Особые ситуации в полете, особенности поведения человека в особых случаях, осознание ситуации
• 1.3 Основные критерии надежности авиационной техники, показатели надежности
• 1.4 Роль инженерно-авиационной службы и её задачи по обеспечению безопасности полетов
• 1.5 Система экипаж - воздушное судно и безопасность полетов
• 1.6 Предупреждение авиационных происшествий и инцидентов
• II. Катастрофа самолета Як-18Т (36 серии) в СЛУ ГА
• 2.1 Порядок проведения расследований авиационных происшествий и инцидентов
• 2.2 Фактическая информация, история полёта
• 2.3 Наиболее вероятные факторы, обусловившие непосредственную причину катастрофы
• 2.4 Авиационный инцидент в Ульяновске с Як-18Т (36 серии)
• 2.5 Результаты экспертного опроса о катастрофе в СЛУ ГА
• 2.6 Заключение
• III. Другие авиационные инциденты в летных училищах ГА
• 3.1 Поломка установки хвостового колеса Ан-2
• 3.2 Капотирование самолета Ан-2
• 3.3 Деформация кронштейна навески консольного закрылка Ан-2
• 3.4 Черный дым в кабине самолета Як-18Т (36серии)
• 3.5 Авария самолета Як-18Т (36 серии) при заруливании на стоянку
• 3.6 Заклинивание амортизатора и пневматика колеса о конструкцию планера самолёта Diamond - 42NG
• Заключение
• Список используемой литературы
• Введение
• Безопасность полетов имеет важнейшее значение для авиации и во многом предопределяет направление её развития. Однако, чтобы дать оценку подготовленности летных экипажей как в целом, так и в области безопасности полетов в частности - необходимо провести анализ безопасности полётов тех организаций, которые и занимаются первичной подготовкой авиационного персонала. Речь идет о высших и средних летных училищах, а также институтах гражданской авиации России.
• На безопасность полетов влияют большое количество факторов, при этом под каждым отдельным фактором следует понимать любые действия, наличие или отсутствие которых увеличивает вероятность неблагоприятного завершения полета. Техническая и организационная сложность АТС, многочисленность авиационного персонала, эксплуатация воздушных судов в широком диапазоне климатических условий порождают многообразие факторов, влияющих на конечный исход полета. Факторы, влияющие на безопасность полетов подразделяют на:

ѕ системные факторы - факторы, определяющие внутренними свойствами авиационно-транспортной системы (например: подготовка воздушного судна, аэродрома, авиационных специалистов к полету);

ѕ внесистемные факторы - факторы внешней среды, не зависящие от внутренних свойств авиационно-транспортной системы (например: сложные метеоусловия)

В данной работе в большой степени будут рассматриваться системные факторы, а в частности - человеческий фактор. В каждом авиационном происшествии или инциденте так или иначе замешан человек, а точнее - наличие или отсутствие необходимых действий даже в тех случаях, когда первичной причиной происшествия являлись отказы авиационной техники или внешние факторы.

Любая система включает в себя множество уровней, на которых возможны ошибки, поэтому должна быть организована многоуровневая защита, для их предупреждения и блокировки. Концепция защиты от ошибок в производственном процессе вводит понятие уровней защиты. К категории скрытых ошибок относят неверные или ненадежные решения при конструировании воздушных судов, устройства авиапредприятия, руководства авиапредприятия и т.д.

Ошибки могут быть обусловлены человеческими ограничениями или небезопасными действиями.

Концепция защиты предполагает использование мер сокращения количества ошибок и управления ошибками таким образом, чтобы ошибки и их последствия были обнаружены пока еще возможно их исправить.

Исходя из того, что ошибки человека в процессе деятельности неизбежны, важно исключить возможность перерастания ошибок в авиационные происшествия. Это достигается за счет сокращений количества ошибок и управления ошибками. Для сокращения числа ошибок применяются разнообразные, конструктивные и технологические меры, а также тщательная подготовка кадров. Стратегию управления ошибками можно сравнить со стратегией их перехвата.

Особое внимание уделяется взаимному контролю экипажа - один из главных уровней защиты. Пилоты должны всегда сохранять бдительность друг к другу для того, чтобы не допустить ошибки при выполнении стандартных процедур независимо от уровня доверия и уважения к коллеге.

Однако, при выполнении учебных полётов в летных училищах ГА этот фактор значительно осложняется тем, что в кресле командира воздушного судна сидит не опытный пилот, а, как правило, юноши - в большинстве своём в возрасте от 18 до 25 лет. Задача значительно более-опытного пилота-инструктора научить курсанта пилотировать воздушное судно, при этом не нарушая элементов безопасности полётов. В таких случаях, возникновение в полёте особой ситуации становится значительно опаснее, ибо инструктор остаётся наедине с возникшей проблемой и должен её преодолеть. Действия малоопытного курсанта могут лишь усугубить ситуацию

I. Понятие безопасности полетов

1.1 Систематизированный перечень неблагоприятных событий, причины авиационных происшествий и инцидентов

В соответствии с требованиями “Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами Российской федерации (ПРАПИ - 98) авиационные события классифицируются:

1. Авиационное происшествие с человеческими жертвами (катастрофа) - авиационное происшествие, приведшее к гибели или пропажи без вести кого-либо из пассажиров или членов экипажа.

Авиационное происшествие без человеческих жертв (авария) - авиационное происшествие, не повлёкшее за собой человеческих жертв или пропажи без вести кого-либо из пассажиров или членов экипажа

авиационное происшествие - событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имеет место с момента, когда какое-либо лицо вступило на борт с намерением совершить полет до момента, когда все находившиеся люди с целью полета покинули воздушное судно и в ходе которого:

1.1. какое-либо лицо получает телесные повреждения со смертельным исходом в результате нахождения на данном воздушном судне, за исключением тех случаев, когда телесные повреждения получены вследствие естественных причин, нанесены самому себе, либо нанесены другими лицами или когда телесные повреждения нанесены безбилетным пассажирам, скрывающихся вне зон, куда обычно открыт доступ пассажирам и членам экипажа;

1.2. воздушное судно получает повреждение или происходит разрушение его конструкции в результате:

1.2.1. нарушения прочности конструкции, ухудшения технической или лётной характеристики воздушного судна;

1.2.2. требуется крупный ремонт или замена поврежденного элемента, за исключением случаев отказа или повреждения двигателя, когда поврежден только сам двигатель, его капоты или вспомогательные агрегаты, или повреждены только воздушные венты, не силовые элемента планера, обтекатели, заканцовки крыла, антенны, пневматики, тормозные устройства или другие элементы, если эти повреждения не нарушают общей прочности конструкции;

1.2.3. воздушное судно пропадает без вести или оказывается в таком месте, где доступ к нему невозможен.

2. Авиационный инцидент - событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имело место с момента, когда какое-либо лицо вступило на борт с намерением совершить полёт, до момента, когда все лица находившееся на борту с целью полета покинули воздушное судно и обусловленные отклонением от нормального функционирования воздушного судна, экипажа - воздействием внешней среды, способные оказать влияние на безопасность полётов, но не закончившейся авиационным происшествием.

Серьезный инцидент - инцидент, обстоятельства которого указывают на то, что едва не имело место авиационное происшествия. Для серьезных инцидентов характерно:

2.1. выход воздушного судна за пределы ожидаемых условий эксплуатации;

2.2. возникновение значительных вредных воздействий на экипаж или пассажиров;

2.3. значительное снижение работоспособности членов экипажа;

2.4. значительное повышение психофизиологической нагрузки на экипаж;

2.5. получение серьезных телесных повреждений лицом на воздушном судне;

2.6. значительное ухудшение характеристик устойчивости и управляемости воздушного судна;

2.7. возникновение реальное возможности повреждения жизненно-важных элементов воздушного судна;

2.8. разрушение или рассоединение элементов управления воздушным судном

2.9. повреждения элементов воздушного судна, не относящихся к авиационному происшествию.

3. Производственные происшествия подразделяются на:

3.1. Повреждение воздушного судна (на земле) - событие, связанное с обслуживанием, хранением и транспортировкой воздушного судна, при котором причины повреждения не нарушают силовые элементы самолета;

3.2. Чрезвычайные происшествия - события, связанные с эксплуатацией воздушного судна, но не относящиеся к авиационным происшествиям.

В процессе анализа авиационного происшествия или инцидента следует выделить:

ѕ первичная причина - причина, вызывающая опасную ситуацию;

ѕ главная причина - причина в данной ситуации делает авиационное происшествие неизбежным;

ѕ непосредственная причина - та причина, влекущая за собой разрушение воздушного судна и/или гибель людей.

В соответствии с перечнем неблагоприятных событий существуют группы причин инцидентов:

ѕ выход параметров за пределы эксплуатационных ограничений;

ѕ выход параметров положения воздушного судна в пространстве за установленные ограничение;

ѕ выход внешних условий за установленные ограничения;

ѕ снижение функциональной эффективности экипажа ниже допустимого уровня;

ѕ возникновение в полёте отказов авиационной техники, приводящих к появлению опасных ситуаций;

ѕ внешние активные воздействия;

ѕ особые события.

Основные группы причин авиационных происшествий:

ѕ неудовлетворительное управление лётной деятельностью;

ѕ неудовлетворительная организация лётной работы;

ѕ неудовлетворительная организация воздушного движения;

ѕ неудовлетворительное обеспечение полёта;

ѕ низкий профессиональный уровень экипажа;

ѕ низкий уровень дисциплины специалистов, выполняющих и обеспечивающих полёты;

ѕ психофизиологическое воздействие на экипаж в полёте;

ѕ конструктивно-производственные недостатки воздушных судов

ѕ внешние активные воздействия;

ѕ неустановленные причины.

1.2 Особые ситуации в полете, особенности поведения человека в особых случаях, осознание ситуации

Особая ситуация - совокупность условий, связанных с потенциальным снижением уровня безопасности полётов, вызванных отказами и неисправностями авиационной техники, ошибками и нарушениями эксплуатации и пилотирования, воздействиями неблагоприятных внешних условий, недостатками наземно-технического обеспечения полётов, а также проявлением негативных особенностей воздушных судов. Особая ситуация представляет собой стрессор, возникающий внезапно и/или вне плана.

Деятельность человека в особой ситуации характеризуется раздвоенностью внимания между контролем за текущим состоянием системы и выработкой нового плана действий. Происходит удвоение нагрузки, повышение эмоционального фона за счет стремительного роста риска.

В особой ситуации стремительно снижается профессиональная надежности пилота в силу различных факторов:

ѕ усложнение условий парирования особой ситуации;

ѕ отказы техники в совокупности - усложняют процесс распределения внимания согласно приоритетов в данной ситуации;

ѕ этап полета (самыми сложными этапами полёта являются взлёт и посадка воздушного судна);

ѕ отсутствие аварийной сигнализации - добавляют трудности в осознании ситуации;

ѕ позднее обнаружение особой ситуации может быть критическим;

ѕ идентификация ситуации и несвоевременное или неправильное принятие решения.

Особенности поведения человека в особых ситуациях:

ѕ нарушение восприятия (нарушается оценка временных интервалов. В особых ситуациях резко растет темп деятельности, что приводит к недооценке интервалов времени в настоящем и переоценке того же интервала в прошлом);

ѕ эмоциональный стресс;

ѕ несогласованность действий экипажа. Возможны 3 неэффективных стиля поведения командира воздушного судна:

o устранение от руководства;

o чрезмерная авторитарность - приводит к снижению активности других членов экипажа;

o руководящая роль переходит к другому члену экипажа.

ѕ в особых ситуациях низкая психологическая совместимость проявляется наиболее остро;

ѕ нарушение речевой деятельности. Проявляется типичными ошибками при ведении радиообмена:

o отсутствие подтверждения о принятии сообщения;

o выдача подтверждения без осознания поступившей информации;

o поспешность и излишняя эмоциональность при передаче сообщения;

o одновременное включение в радиообмен всех членов экипажа, что приводит к полному рассогласованию их действий;

o невыполнение главного правила радиообмена - четкие, короткие фразы.

Принятие обоснованных решений в полёте основано на осознании ситуации, т.е. понимании экипажем факторов полёта, которые влияют или могут повлиять на самолет и/или экипаж в любой момент времени. Осознание ситуации может происходить на 3-х уровнях:

ѕ восприятие - человек принимает информацию о состоянии системы;

ѕ понимание - человека понимает значение принятой информации;

ѕ проекция - прогнозирование развития ситуации в будущем. Основано на принятой и переработанной информации. Планирование действий в зависимости от возможных вариантов развития ситуации.

Осознание ситуации в полёте может потребовать применение стратегии краткосрочного планирования. Краткосрочная стратегия - разработка экипажем плана действий по обеспечению безопасности полётов в ожидаемых условиях. Данная процедура состоит из 5 этапов:

ѕ определение проблемы и оценка ситуации. Командир воздушного судна используя имеющеюся у него время определяет суть проблемы и обсуждает ее с другими членами экипажа;

ѕ определение плана действий. Командир воздушного судна намечает план, приоритеты и обязанности. Определяет порядок взаимодействия в экипаже, который может быть определен руководящими документами;

ѕ оценка плана действий - экипаж обсуждает план и вносит предложения, при необходимости план корректируется.

ѕ обобщающий брифинг - проводится командиром воздушного судна для общего понимания членами экипажа ожидаемой проблемы, порядка действий и взаимодействия;

ѕ наблюдение за развитием ситуации. Если ситуация меняется, следовательно, меняется и план. Но без скоропалительных решений.

1.3 Основные критерии надежности авиационной техники, показатели надежности

Надёжность и безопасность являются довольно близкими друг к другу понятиями. В авиационно-транспортной системе надежность является важнейшей составляющей безопасности полетов.

Надежность - свойство объекта (агрегата, элемента системы) сохранять во времени в установленных пределах значениях всех параметров, характеризующих способность выполнять требуемые функции в заданных режимах, условиях применения, технического обслуживания, ремонта, хранения и транспортирования.

Надежность является комплексным свойством объекта, которое в зависимости от его назначения и условий эксплуатации может включать:

ѕ Нарушение правил технической эксплуатации на земле и в воздухе;

ѕ Конструктивно-производственные дефекты.

В процессе эксплуатации детали и агрегаты подвергаются естественному износу, влиянию окружающей среды, претерпевают физико-механические изменения, что вызывает снижение надежности воздушного судна.

Основные критерии надежности авиационной техники:

1. безотказность - свойство объекта непрерывно сохранять работоспособное состояние в течении некоторого времени или некоторой наработки;

2. долговечность - свойство объекта сохранять работоспособное состояние до наступления предельного состояния, при установленной системе технического обслуживания и ремонта;

3. ремонтно-пригодность - свойство объекта к предупреждению и обнаружение причин возникновения отказов, неисправностей и возможность их устранения путем технического обслуживания и ремонта;

4. сохраняемость - свойство объекта сохранять значение показателей безотказности, долговечности и ремонтно-пригодности.

Опыт эксплуатации и анализ причин авиационных происшествий и инцидентов показывает, что безопасность полетов зависит от множества факторов и для оценки влияния этих факторов их классифицируют:

ѕ отказы, определяемые надежностью авиационной техники;

ѕ ошибки летного состава;

ѕ неблагоприятные внешние условия.

Таким образом можно будет провести качественный и количественный анализ безопасности полетов.

Более универсальными являются относительные показатели безопасности полетов. В качестве основных ICAO рекомендует использовать:

1. Число катастроф на 100.000 часов налета;

2. Число катастроф на 100.000 полётов;

3. Число катастроф на 100 миллионов километров налёта;

4. Число погибших на 1 миллион перевезенных;

5. Число погибших на 100 миллионов пассажиро-километров.

Опыт эксплуатации и анализ причин авиационных происшествий и инцидентов показывает, что безопасность полётов зависит от различных факторов, к которым относят:

ѕ конструктивные особенности воздушного судна;

ѕ надежность авиационной техники;

ѕ профессиональную подготовку летного и обслуживающего персонала, его квалификацию;

ѕ эргономические показатели;

ѕ внешние условия.

Обеспечение и поддержание заданной надежности авиационной техники в процессе эксплуатации достигается широким применением средств автоматизации и механизации при её подготовке, контроле состояния, совершенствовании технологических процессов и методов, точным и своевременным выполнением установленных правил, своевременным проведением мероприятий по выявлению и устранению отказов и неисправностей.

Надежность элементов системы экипаж - воздушное судно характеризуется основными показателями:

ѕ вероятность безотказной работы - вероятность того, что в пределах заданной наработки не возникнет отказ объекта;

ѕ вероятность отказа - вероятность того, что при определённых условиях эксплуатации в заданном интервале времени возникнет хотя бы 1 отказ;

ѕ плотность распределения отказов закон распределения наработки объекта до первого отказа;

ѕ интенсивность отказов определяется как число отказов, появившихся за заданный интервал времени;

ѕ среднее время безотказной работы - математическое ожидание времени работы до отказа.

Анализ информации о надежности авиационной техники проводится по объектам обслуживания:

ѕ отдельным агрегатам;

ѕ устройствами;

ѕ функциональным системам;

ѕ отдельным частям планера.

Располагая такой информацией об отказах и неисправностях можно проводить ее качественный и количественный анализ.

С помощью качественного анализа выявляют наименее надежные узлы и агрегаты. Намечают мероприятия для обеспечения работоспособности систем при появлении неисправностей. Качественный анализ позволяет:

ѕ Установить степень влияния различных отказов и неисправностей на работоспособность агрегатов и систем;

ѕ Оценить последствия, к которым может привести появление технических или иных неисправностей;

ѕ Выявить основные недостатки эксплуатации и ремонта.

Количественный анализ позволяет определить фактический уровень надежности авиационной техники, оценка которого производится с помощью показателей, получаемых по определенным математическим зависимостям. Основные величины:

ѕ число отказов;

ѕ число неисправностей;

ѕ величина наработки на отказ.

Основные методы обеспечения надежности авиационной техники:

ѕ ресурс - наработка изделия в часах или циклах до наступления предельного состояния. Является техническим, его рассматривают как запас прочности и надежности, который закладывается при проектировании, обеспечивает при производстве, расходуется при эксплуатации;

ѕ срок службы - условия сохранения эксплуатационных свойств и надежности изделия при наличии запаса ресурса;

ѕ резервирование - метод повышения надежности путем введения резервных частей. Подразделяется на структурное (изделие), информационные (основные и резервные приборы), нагрузочные (запас прочности).

1.4 Роль инженерно-авиационной службы и её задачи по обеспечению безопасности полетов

В обеспечении безопасности и регулярности полётов важное место принадлежит инженерно-авиационной службе. Её роль заключается в обеспечении высокого уровня надежности авиационной техники посредством проведения различных отказов и неисправностей.

Инженерно-авиационная служба решает комплекс задач по обеспечению надежности авиационной техники. Основные задачи инженерно-авиационной службы:

ѕ планирование использования воздушного судна;

ѕ планирование, организация и выполнение работ по техническому обслуживанию воздушного судна;

ѕ разработка и проведение мероприятий по предупреждению авиационных происшествий и инцидентов.

Техническое облуживание воздушных судов выполняется в соответствии с регламентами технического обслуживания и технологическими указаниями по выполнению регламентных работ. При этом, регламент определяет периодичность и объем работ, технологические указания порядок выполнения работ.

1.5 Система экипаж - воздушное судно и безопасность полетов

Несмотря на то, что проблема безопасности полетов носит компетентный характер, конечный результат, как правило, рассматривается по эффективности функционирования системы экипаж - воздушное судно. Как бы ни была высока надежность воздушного судна, наземных средств обеспечения полёта - его исход определяется возможностями и уровнем подготовки экипажа.

Условно можно принять, что техническая надежность воздушных судов и наземных средств является фундаментом безопасности полетов, а уровень подготовки экипажа - завершающая надстройка.

В результате оказывается, что на системе экипаж - воздушное судно сфокусированы все отрицательные проявления, недостатки всех элементов авиационно-транспортной системы и все отрицательные внешние воздействия. Таким образом, в процессе предотвращения авиационных происшествий и инцидентов, экипаж, являясь конечным звеном этого процесса, выступает как «фильтр» отрицательных явлений, которые он может парировать тем в большей степени, чем большими потенциальными возможностями он обладает.

Основные составляющие функциональной эффективности экипажа:

ѕ профессионализм;

ѕ дисциплинированность;

ѕ психофизиологическое состояние.

Надежность работы летного состава в рамках биотехнической системы экипаж - воздушное судно определяется понятием надежности оператора, которая в свою очередь определяется количественными и качественными показателями. В общем случае, надежность оператора - это свойство безотказно выполнять заданные функции, сохраняя свои психологические и социальные показатели в течении определенного промежутка времени при заданных внешних условиях. Влияние психологических факторов на надежность работы оператора определяют следующие показатели:

ѕ Безошибочность - свойство оператора сохранять работоспособность в течении некоторого промежутка времени до момента совершения ошибки;

ѕ Своевременность - характеризуется вероятностью своевременного выполнения задания;

ѕ Восстанавливаемость - свойство оператора, заключающееся в его способности к восстановлению работоспособности и сохранению выносливости;

ѕ Готовность оператора - определяется состоянием, при котором он психологически готов к осуществлению задания, хотя в данный момент этого не требуется.

Однако, система экипаж - воздушное судно зависит и от связи с системой обслуживания воздушного движения. В процессе выполнения полета существует прямая функциональная связь, которая обеспечивается с помощью радио технических средств. Так, между экипажем и диспетчером в процессе полета осуществляется связь по: диспетчерскому каналу выдачи программных данных, по диспетчерскому каналу контроля фактических полетных параметров, по информационному каналу связи экипажа. Для выдачи программных данных экипажу диспетчер использует связные и УКВ каналы радиосвязи, экипаж получит информацию диспетчера реализует её посредством изменения параметров полета воздушного судна с учетом исходного режима полета и внешних условий.

Канал контроля фактических параметров полёта используется диспетчером при организации воздушного движения для определения и контроля положения воздушных судов в воздушном пространстве.

Информационный канал связи экипажа с диспетчером предусматривает передачу сведений информационного характера, как правила в автоматическом режиме с использованием КВ или УКВ каналов радиосвязи, что облегчает работу диспетчера, повышает эффективность и надежность организации воздушного движения.

Между экипажем воздушного судна и системой обеспечения полётов в процессе полета прямой функциональной связи нет, но при этом прослеживается опосредованная функциональная связь, которая проявляется через систему подготовки.

1.6 Предупреждение авиационных происшествий и инцидентов

Предотвращение авиационных происшествий подразумевает поиск, выявление и оценку факторов опасности, разработку методов, рекомендаций для уменьшения возможности авиационных происшествий и инцидентов.

Отечественный опыт и материалы ICAO показывают, что обычно авиационные происшествия происходят вследствие сочетания нескольких различных неблагоприятных факторов, каждый из которых в отдельности в большинстве случаев не представляет серьезной опасности, а в совокупности с другими может быть завершающим звеном и привести к авиационному происшествию.

Все авиационные происшествия в конечном счёте являются следствием «ошибок человека», которые в свою очередь являются следствием несовершенства организации управления, планирования и контроля.

Основные принципы предотвращения авиационных происшествий:

ѕ всесторонность, полнота и объективность в оценке деятельности авиационной-транспортной системы;

ѕ комплексный подход в организации поиска, выявления и оценки факторов опасности;

ѕ конкретная ответственность руководства и исполнителей за устранение выявленных опасностей;

ѕ Взаимопонимание и доверие между специалистами различных звеньев авиационно-транспортной системы;

ѕ централизация деятельности по предотвращению авиационных происшествий.

Методы предотвращения авиационных происшествий в руководстве по предотвращение авиационных происшествий ICAO:

ѕ выявление аварийных факторов;

ѕ оценка аварийных факторов;

ѕ подготовка предложений для устранения аварийных факторов;

ѕ уведомление ответственной организации об аварийных факторах;

ѕ контроль за ответными мерами;

ѕ оценка результатов;

ѕ пропаганда авиационной безопасности.

В профилактическую деятельность по предотвращению авиационных происшествий и инцидентов входят:

ѕ оперативный анализ функционирования системы «экипаж-воздушное судно»;

ѕ периодический анализ функционирования системы «экипаж-воздушное судно»;

ѕ анализ безопасности полетов;

ѕ расследование авиационных происшествий и инцидентов;

ѕ исследование безопасности полетов.

II. Катастрофа самолета Як-18Т (36 серии) в СЛУ ГА

07 ноября 2012 года на самолете Як-18Т 36 серии RA-44302, принадлежащем Сасовскому летному училищу гражданской авиации филиалу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновское высшее авиационное училище гражданской авиации (институт)», под руководством пилота-инструктора СЛУ ГА выполнялись учебно-тренировочные полеты с курсантами на посадочной площадке Пителино Пителинского района Рязанской области.

В 10:41:02 был начат взлет самолета с «конвейера». После набора высоты ~ 70м пилот-инструктор запросил у руководителя полетов разрешение на выполнение посадки с обратным курсом. После получения разрешения экипаж приступил к выполнению правого разворота.

В 10:41:47 произошло столкновение самолета с земной поверхностью.

В результате столкновения ВС с землей самолет разрушился, экипаж погиб.

Для расследования авиационного происшествия приказом заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета - Председателя Комиссии по расследования АП №43/608-Р от 07.11.2012 была назначена комиссия.

В работе комиссии принимали участие представители МТУ ВТ ЦР ФАВТ МТ РФ, Федерального автономного учреждения «Государственный центр «Безопасность полетов на воздушном транспорте», Воронежского механического завода (ВМЗ), ОАО «Смоленский авиационный завод», ОАО «ОКБ им. А.С. Яковлева», ОАО НПП «Аэросила» город Ступино, ФГУП ГосНИИ ГА, АСЦ ГосНИИ ГА, ООО НКФ «Техноавиа».

Расследование начато - 07 ноября 2012 года.

Расследование закончено - 25 октября 2013 года.

Предварительное следствие проводилось Московским межрегиональным следственным управлением на транспорте Следственного комитета Российской Федерации.

2.1 Порядок проведения расследований авиационных происшествий и инцидентов

Расследование авиационных происшествий на территории РФ организует и проводит Межгосударственный авиационный комитет. С участием федерального агентства воздушного транспорта, министерства экономики и других заинтересованных органов.

Федеральные органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления, юридические лица обязаны оказывать всемерное содействие по расследованию авиационных происшествий.

С момента авиационного происшествия ответственность за проведение первоначальных действий возлагается на руководителя организации гражданской авиации и руководителя регионального управления федерального агентства воздушного транспорта в районе и на территории ответственности, на которой произошло авиационной происшествие. В каждой организации гражданской авиации должна быть разработана специальная инструкция, определяющая порядок действий, обязанности и ответственность должностных лиц при авиационном происшествии.

Постановлением правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 года №609 утверждены Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ - 98), в соответствии с которым организуется работа комиссии по расследованию.

Уполномоченным федеральным органом после получения сообщения об авиационном происшествии назначается председатель комиссии, который формирует комиссию и прибывает на место авиационного происшествия организует и проводит первое организационное совещание, на котором назначает председателей подкомиссий:

ѕ летной подкомиссии;

ѕ инженерно-технической подкомиссии;

ѕ административной подкомиссии.

Которые в свою очередь назначают рабочие группы и подгруппы. Для организации работы рабочих групп председатели подкомиссий в произвольной форме составляют планы их работы

Все заседания комиссии оформляются протоколами, в которых отражаются обсуждаемые вопросы. Результаты проведения работ в подкомиссиях оформляются отчетами по установленной форме.

Итоговым документом работы комиссии является окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия, а при расследовании расследования инцидента отчет по результатам расследования по установленной форме.

Итоговый документ подписывают все члены комиссии, член комиссии несогласный с содержанием отчета подписывает его, но с особым мнение - которое прилагается в письменном виде. Председатель комиссии подписывает итоговый документ последним и направляет на утверждение руководителю уполномоченного органа, назначившего расследование.

Срок расследования авиационного происшествия - 30 суток, авиационного инцидента - 10 суток. При необходимости по письменному ходатайству председателя комиссии срок расследования может быть увеличен.

Рабочие группы на основании планов составленных председателями подкомиссий проводят работы по расследованию. По результатам расследования составляют отчеты, при этом группа по составлению крок включается в состав летной или инженерно-технической подкомиссии, группа поиска и аварийно-спасательных работ подчиняется непосредственно председателю комиссии, группа расчета и анализа так же подчиняется председателю комиссии.

Председатели подкомиссий оформляют отчеты, которые рассматриваются на заседаниях и прикладываются к материалам расследования. После утверждения окончательного документа, он в 10 дневной срок направляется в:

ѕ в межгосударственный авиационный комитет;

ѕ в Федеральное агентство воздушного транспорта;

ѕ в центры по безопасности воздушного транспорта;

ѕ в региональное управление владельца воздушного судна;

ѕ в региональное управление места события;

ѕ в организацию эксплуатанта воздушного судна;

ѕ ОКБ-разработчика воздушного судна;

ѕ правоохранительному органу, проводящему предварительное следствие.

2.2 Фактическая информация, история полёта

самолет авиационный катастрофа

07 ноября 2012 года на самолете Як-18Т 36 серии с бортовым номером RA-44302 под руководством пилота-инструктора выполнялись учебно-тренировочные полеты с курсантами Сасовского летного училища (филиал ФГБОУ ВПО УВАУ ГА) в соответствии с заданием на полет №1354, утвержденным командиром летного отряда.

Предварительная подготовка была проведена 19.09.2012 в объеме плановой подготовки в ОЗП 2012-2013 гг. командиром авиационной эскадрильи и штурманом летного отряда.

В 04:38 был пройден медицинский контроль, в 05:00 - метеоконсультация, а в 05:04 предполетный досмотр службой безопасности СЛУ ГА.

Метеоконсультация, штурманский расчет, контроль готовности к полетам и диспетчерское разрешение на вылет зафиксированы в задании на полет.

Фактическая погода на посадочной площадке Пителино: ветер у земли 230°-4 м/с с порывами до 7 м/с, ветер на круге 240°-10 м/c, видимость более 10 км, облачность значительная (5-7 окт) слоисто-кучевая на 860 м, значительная высококучевая на 2500 м, температура воздуха температура воздуха +7°С, температура точки росы +2°С, давление аэродрома 743 мм.рт.ст. не препятствовала выполнению учебно-тренировочных полетов.

Пилот-инструктор и четыре курсанта, тренировка которых планировалась в данный летный день, прошли предполетную подготовку. В 05:25 пилот-инструктор вместе с одним из курсантов прибыли на стоянку самолёта Як - 18Т RA-44302 на аэродром Сасово, провели предполетный осмотри, запустили двигатель и вырулили на РД-2.

Перед первым вылетом 07.11.2012 взлетная масса самолета составляла ~ 1660 кг, центровка - 19,9% САХ, что не выходило за ограничения, установленные РЛЭ самолета Як-18Т 36 серии.

В 05:39 экипаж запросил исполнительный старт, на что получил разрешение от диспетчера аэродрома Сасово.

В 05:40:37 экипаж произвёл взлёт и перелетел на площадку Пителино. Полеты 07.11.2012 на площадке Пителино проводились с курсом взлёта 230° и правым кругом полётов.

Выполнив 12 полётов, самолет вернулся на аэродром Сасово и произвёл посадку для дозаправки топливом (заправка составила 160 литров, масса самолета 1630 кг, центровка 20,3% САХ), после чего произвел перелет в Пителино для продолжения работы.

После выполнения 6-ти полётов по кругам был выполнен полёт в зону, который продолжался 31 минуту, после чего была выполнена посадка на площадке Пителино. Замечаний от членов экипажа по работе ВС и его систем в день АП не было.

После посадки была произведена замена курсанта. Левое рабочее место занял погибший курсант. В данном составе перед аварийном полетом было выполнено 3 полёта по кругу. Все полёты выполнялись на высоте ~ 300 метров правым кругом, на скорости 180-190 км/час в горизонтальном полёте от второго к третьему развороту. Всего 07.11.2012 инструктор выполнил 23 полёта при общем рабочем времени 06 часов 03 минуты и общем налёте в день АП 03 часа 28 минут, что не противоречит «Положению об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов ГА РФ», введенному в действие Приказом Минтранса РФ от 21.11.2005 № 139.

«При выполнении учебных и (или) тренировочных полетов устанавливаются следующие ограничения по продолжительности полётной смены, полётному времени и количеству заходов на посадку:

ѕ продолжительность полётной смены не может превышать 10 часов;

ѕ полётное время в полётной смене не может превышать 6 часов;

ѕ количество заходов на посадку не может превышать 25;

ѕ количество заходов на посадку для самолетов четвертого класса…не может превышать 40».

[№ Положение об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов ГА РФ, глава 12]

Анализ параметрической информации показал, что, согласно отработанной методике учебно-тренировочных полетов по кругу, после взлёта, на высоте примерно 100 метров, изменением шага винта производится уменьшение частоты его вращения до ~70%, а затем, в горизонтальном полёте на высоте около 300 метров, устанавливается число оборотом и давление наддува двигателя в соответствии с выбранным режимом. В процессе спаренного разворота на посадочный курс производится увеличение режима до 93% и выпуск посадочного щитка. После касания земли посадочный щиток убирается, устанавливается взлётный режим и выполняется следующий взлет.

В соответствии с КУЛП Як-18Т, утверждённым Начальником Управления надзора за летной деятельностью ФСНСТ Минтранса России от 18.06.2009, полёты производились с выпущенными шасси и с «конвейера».

«… Полёты по прямоугольному маршруту, по системе ОСП, перелёты на посадочные площадки и обратно осуществляются с выпущенными шасси».

[№ КУЛП Як-18Т, пункт 2.5:]

«… В целях интенсификации обучения и экономии топлива при полетах по кругу с инструктором при условии, что курсант уверенно овладел навыками руления, разрешается выполнять полеты с «конвейера» (посадка с немедленным взлетом)».

[№ КУЛП Як-18Т, пункт 2.14]

В заключительном аварийном полёте взлет с «конвейера» (увеличение режима работы двигателя до взлетного) был начат в 10:41:02. Проведенными расчетами было определено, что на момент АП масса самолета составляла ~ 1550 кг, центровка 19,8% САХ.

До 10:41:21 набор высоты происходил без отклонений. В 10:41:22 зафиксировано кратковременное увеличение оборотов воздушного винта до 103,2%. В 10:41:28, на высоте примерно 60 метров и скорости 170 км/ч, началась неустойчивая работа силовой установки, выразившаяся в колебании оборотов воздушного винта со значительной амплитудой.

В 10:41:32 пилот-инструктор запросил у руководителя полетов разрешение на выполнение посадки с курсом, обратным взлетному, и, получив от него разрешение, экипаж приступил к выполнению маневра, при выполнении которого самолет столкнулся с земной поверхностью.

Столкновение самолёта с землёй (приложение №1) произошло в 10:41:47, с магнитным курсом 270° (с курса взлета 230° до столкновения с земной поверхностью самолет развернулся более чем на 360°), в точке с координатами 54°35'33,0'' СШ и 041°48'08,9'' ВД и превышением 119 метров над уровнем моря.

В результате повреждения самолета с земной поверхностью воздушное судно разрушено. Пожара не было. Погибли курсант и инструктор.

2.3 Наиболее вероятные факторы, обусловившие непосредственную причину катастрофы:

Невыполнение необходимого объема работ по допуску регулятора оборотов Р-2 серии 04 к совместной работе с воздушным винтом AV-803-1 в составе силовой установки на Як-18Т 36 серии;

Невыполнение рекомендаций Комиссии по расследованию серьезного авиационного инцидента с самолетов Як-18Т 36 серии RA-44309, происшедшего 01.09.2009 на аэродроме Ульяновск (Баратаевка);

Отсутствие в РЛЭ самолета Як-18Т 36 серии рекомендаций экипажу по действиям при возникновении в полете неустойчивой работы двигателя;

Непринятие экипажем решение о прекращении полетов после многократного проявления признаков нештатной работы силовой установки в предыдущих полетах;

Недостаточная подготовка пилота-инструктора к действиям в сложившейся ситуации при отсутствии в имеющихся нормативных документах по подготовке пилотов-инструкторов минимальных требований по натренированности и опыту полетов в качестве командира воздушного судна на типе, на котором производится обучение.

2.4 Авиационный инцидент в Ульяновске с Як-18Т (36 серии)

Следует отметить пункт, содержащий информацию об инциденте в Ульяновске (Баратаевка) от 01.09.2009. В нем указано, что рекомендации Комиссии по расследованию того инцидента не были выполнены. Официальной информации по этому поводу найти не удалось, лишь некоторые новостные источники упомянули об этом инциденте. Из имеющихся информационных ресурсов удалось собрать лишь краткое описание данного события из разных источников.

Инцидент произошел 01.09.2009 на аэродроме Ульяновск-Баратаевка. Самолет Як-18Т, на борту которого находились командир-инструктор, его заместитель и слушатель Ульяновского высшего авиационного училища гражданской авиации, выполнял учебно-тренировочный полет. Планировалось произвести перелет с аэродрома Ульяновск-Баратаевка до аэродрома Солдатская Ташла. Спустя 10 мин. после взлета на высоте около 130 м воздушное судно начало терять высоту. Экипажу удалось совершить экстренную посадку без выдвижения шасси, на фюзеляж. Никто из членов экипажа не пострадал. Самолет получил повреждения. [№]

Установлено, что 24 февраля текущего года около 16 ч. в районе аэродрома "Ульяновск (Баратаевка)" произошла посадка учебного воздушного судна ЯК-18Т на грунтовую полосу без выпуска шасси. Два пилота, находившиеся во время полета в кабине самолета, не пострадали.

2.5 Результаты экспертного опроса о катастрофе в СЛУ ГА

В период с 25.04.2014г по 28.04.2018г мною был проведен опрос компетентных специалистов по техническому обслуживанию и эксплуатации самолета Як-18Т (36 серии) касательно авиационного происшествия в Сасовском летном училище гражданской авиации. В исследовании принимали участие 5 инструкторов, в том числе заместитель командира эскадрильи, командир эскадрильи и заместитель директора по летной подготовке - работавших с самолетом Як-18Т в последние годы его эксплуатации, а также лица из технического состава, обслуживавших данный тип воздушного судна.

В процессе опроса была выявлена интересная тенденция - мнения специалистов разделились на две крайности. Одна группа людей считала, что самолет, как таковой, находился в рабочем состоянии и не имел дефектов, в ходе технического обслуживания и эксплуатации «забросы оборотов» не наблюдались, потеря мощности не встречалась. Другая же группа людей наоборот, указывала на частые сбои в работе двигателя, к которым приходилось приспосабливаться инструкторам при выполнении полётов.

Однако, был найден общий знаменатель: почти все опрошенные лица считали, что самолет был «сырой». Сырой самолет в данном случае - тип воздушного судна, который недолго находился в эксплуатации и имеет большое количество различных недостатков. Как правило, для совершенствования такого воздушного судна необходимо время, и, к несчастью, инциденты - которые бы указали на недочёты и позволили бы их устранить.

Так же специалисты сошлись во мнении, что ситуацию 6 ноября на посадочной площадке «Пителино» все еще можно было исправить, пока КВС - инструктор не принял решение совершать вынужденную посадку на аэродром вылета. Именно это решение было фатальным для борта RA-44302. При введении самолета в разворот с двигателем, потерявшим мощность экипаж допустил выход самолета на критические углы атаки, в результате чего и произошло сваливание. Здесь имеет место неправильные действия экипажа при потере мощности двигателя из-за недостаточной летной подготовки инструктора. Важно учитывать и тот факт, что КВС - инструктор пришел в гражданскую авиацию, будучи военным летчиком, что могло сыграть немаловажную роль.

Один из опрошенных инструкторов упомянул о случаях возникновения тряски двигателя после взлета. К серьезным последствиям это не приводило и тряска проходила при изменении шага винта. До катастрофы в СЛУ ГА в принципе ситуациям подобного рода большого значения не придавали, и это считалось нормальным производственным процессом.

С выводом из эксплуатации самолета Як-18Т (36 серии) вследствие катастрофы в СЛУ ГА гражданская авиация в целом и летные училища в частности многое потеряли, считают специалисты. Как самолёт для первоначального обучения Як-18Т (36 серии) был идеальным вариантом, наравне с Ан-2, и равноценной замены им нет. Вместо него стали привозить иномарки типа Diamond - 40 Tundra, Cessna - 172 Skyhawk, однако здесь теряет уже именно отечественная авиация. При техническом обслуживании «иномарок» на базе летных училищ так же возникают много неудобств, в частности, приходится длительное время ждать соответствующих специалистов для устранения поломок. К тому же, это усложняется тем, что запчасти приходят из-за рубежа, соответственно и ремонт занимает значительно больше времени.

Из конечных итогов, приведенных по данной катастрофе в глаза бросается, что из 5 заключительных причин, вызвавших данную авиакатастрофу лишь одна напрямую связана с неисправностью техники. Остальные же, каким-то образом ссылаются на человеческий фактор в различном его проявлении, в частности на неподготовленность экипажа и соответствующей документации.

Но стоит учесть и недостаточный уровень организации учебно-тренировочных полетов на посадочной площадке Пителино и неработоспособности системы управления безопасностью полетов в Сасовском летном училище ГА привели к невозможности безопасного выполнения вынужденной посадки перед собой из-за отсутствия пригодных площадок при выполнении взлета с курсом 230°.

После катастрофы Як-18Т (36 серии) в Сасовском летном училище сразу же были прекращены полёты на данном типе воздушного судна, вследствие чего в училище появились проблемы с налётом, не долетавши на Як-18Т (36 серии) положенные 100 часов курсантов оставили без налета. Обращение курсантов СЛУ ГА:

«Добрый день. От лица курсантов Сасовского Летного училища спешу поделиться с вами интересующей вас, на наш взгляд, информацией. Летное училище, которое до сих пор считают лучшим среди всех средних учебных заведений в стране в течении более чем полутора лет не может дать курсантам налет. Летная практика закрыта уже 15 месяцев, так как полеты на самолете Як-18Т, так и не разрешили после катастрофы 07.11.2012, хотя расследование уже завершено. Несколько десятков человек, прошедших всю теоретическую программу обучения в училище просто не летает, тем самым с каждым днем отсрочивая выпуск из училища на неопределенный срок. Задолженность училища по налету на воздушных судах составляет уже более четырех тысяч часов. За прошедшие несколько месяцев внутри училища, а также в выше стоящих организациях, таких как Росавиация, Министерство транспорта, было проведено огромное количество совещаний, заседаний и обсуждений по этому вопросу, но до сих пор никакого полноценного ответа или решения по данному вопросу так и не было получено. Данную проблему уже давно пора придать огласке, так как органы и люди ответственные за решение данных вопросов не желают брать на себя ответственность, хотя это их прямая обязанность. Представители руководящих органов лишь "разводят руками" и перекладывают ответственность за решение нашего вопроса на других лиц. По факту училище полностью готово к возобновлению полетов, самолеты в отличном состоянии, но без разрешения вышестоящих органов это не возможно, почему разрешение так и не получено, никому толком ничего не известно. Если вы заинтересуетесь данным вопросом как материалом для репортажа, подскажите, как с вами связаться дальше для более полного раскрытия информации и уточнения деталей, мы написали лишь поверхностную информацию.»

Однако, с апреля 2014 года полеты на Як-18Т (36 серии) были возобновлены с новым воздушным винтом и соответствующими поправками в руководящих документах с целью дать курсантам, уже имеющих налет на данном типе долетать до 100 часов. Но при этом, полёты на Як-18Т (36 серии) будут длиться недолго, и к декабрю 2014 года планируется полностью прекратить эксплуатацию данного типа воздушного судна.

Причиной катастрофы самолета Як-18Т RA-44302 явилась потеря контроля экипажем за скоростью полета и вывод самолета на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим столкновением с землей при выполнении захода на вынужденную посадку на площадку вылета. Решение пилота-инструктора о выполнении захода на вынужденную посадку, наиболее вероятно, было обусловлено неустойчивой работой силовой установки на малой высоте после взлета, проявившейся в значительном колебании оборотов воздушного винта.

Неустойчивая работа силовой установки, наиболее вероятно, явилась следствием разбалансировки совместной работы двигателя М-14П 2-й серии, воздушного винта AV-803-1, регулятора постоянных оборотов Р-2 серии 04 и масла МС-20. Однозначно определить причину разбалансировки, в том числе возможное влияние имеющихся повреждений гильзы управляющего золотника и седла редукционного клапана регулятора оборотов Р-2 серии 04 в виде рисок, царапин и следов вдавливания и отклонений от требований ГОСТа масла МС-20, не представилось возможным.

Первичной причиной авиакатастрофы является решение о допуске самолета к полетам при наличии разбалансировки совместной работы двигателя, воздушного винта, регулятора постоянных оборотов и масла.

Главная причина - потеря мощности двигателя после взлета.

Непосредственная причина - действия экипажа, приведшие к потере скорости и выходу на закритические углы атаки, в результате чего самолет вошел в режим сваливанием и столкнулся с землей.

III. Другие авиационные инциденты в летных училищах ГА

Путем исследования некоторых других авиационных инцидентов в летных училищах ГА, попробуем выявить их причину. Таких аварий и инцидентов достаточно больше количество, однако, к счастью, большинство из них не имеет столь катастрофический характер и заканчивается благополучно для экипажа.

В основном в летных училищах широко используемыми типами воздушных судов первоначального обучения являются Ан-2 и Як-18Т (36 серии), а также новые воздушные суда типа: Diamond-40, Diamond - 42 NG, Cessna - 172 Skyhawk и Let-410.

3.1 Поломка установки хвостового колеса Ан-2

23.01.2012 г. авиационный инцидент, ВС- Ан-2 КА-70141 ФГБОУ ВПО «Ульяновское ВАУ ГА», место события - п.п. Солдатская Ташла.

При выполнении учебно-тренировочного полёта на пробеге от правого бокового ветра возник разворачивающий момент вправо. Парирование разворачивающего момента осуществлялось отклонением штурвала вправо и педали руля поворота влево. Во второй половине пробега курсант уменьшил углы отклонения рулей на парирование разворачивающего момента в сторону ветра, командир-инструктор воздушного взял управление на себя, пытаясь парировать тенденцию разворота самолета вправо с применением тормозов, но действия его были запоздалыми и не привели к возвращению самолета в прямолинейное движение по ВПП. Далее самолет продвинулся до уплотненного снежного покрова толщиной до 20 см. Попадание передних колес шасси в участок снежного покрова привело к энергичному торможению и созданию момента капотирования самолета, т.е. опусканию передней части и, соответственно, хвостовой части самолета без касания воздушного винта о поверхность. При возвращении самолета в 3-х точечное (стояночное) положение, т.е. резком опускании хвостовой части воздушного судна, произошло соударение хвостовым колесом о ВПП, приведшее к нерасчетным нагрузкам на узлы крепления качающейся фермы к нижним узлам шпангоута №23 и поломки установки хвостового колеса.

...