Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы

Прекращение экономического роста и перспектива медленного экономического развития ставят перед здравоохранением императив поиска более эффективных способов организации медицинской помощи и использования имеющегося ресурсного потенциала. Достижение целевых показателей повышения оплаты труда без увеличения государственного финансирования здравоохранения означает необходимость изыскания средств для решения такой задачи посредством проведения мероприятий по экономии ресурсов и развитию платных медицинских услуг. В Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 26 ноября 2012 г. № 2190-р, была дана целевая установка на привлечение не менее одной трети средств, необходимых для повышения заработной платы, за счет реорганизации неэффективных учреждений и развития приносящей доход деятельности. Одновременно Распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р был принят план мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения». В соответствии с этим документом аналогичные дорожные карты были разработаны в каждом субъекте РФ.

Следует отметить, что, по нашей оценке, при проведении реструктуризации медицинской помощи (сокращение объемов стационарной помощи при адекватном увеличении объемов амбулаторной помощи), объем средств, которые за счет этого можно было бы привлечь для повышения заработной платы, составляет всего лишь 10,5% от требуемого прироста средств на повышение оплаты труда в 2013-2018 гг. при условии сохранения прежней численности медицинских работников Оценка размеров указанных средств дана в Отчете о выполнении аналитической работы: Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Российская Академия народного хозяйства и государственной службы. Оптимизация государственных расходов и привлечение негосударственных источников финансирования в сфере здравоохранения. М., июнь 2013 г.. Возможная экономия на закупках лекарственных средств обеспечила бы еще 1,7% Там же.. Этот расчет показывает, что целевая установка на привлечение не менее трети средств за счет внутриотраслевых резервов предопределила проведение упрощенной реструктуризации (то есть не замещения одних видов помощи другими, а сокращения сети учреждений, коечного фонда, кадров и т.д. с ущербом для качества и доступности медицинской помощи) и интенсивное развитие платных медицинских услуг.

Какие же мероприятия были реализованы для повышения эффективности здравоохранения и привлечения необходимых средств для повышения уровня оплаты труда? Можно выделить следующие направления преобразования системы оказания медицинской помощи, по которым в последние годы достигнуто заметное продвижение:

- расширение мероприятий по профилактике заболеваний, расширение масштабов и повышение эффективности диспансеризации населения;

- реорганизация сети больниц в сторону их укрупнения и сокращения маломощных и неэффективных подразделений;

- развитие стационарозамещающей медицинской помощи;

- формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи, создание межрайонных центров, в которых концентрируются диагностические и кадровые ресурсы специализированной помощи в муниципальных образованиях;

- развитие сектора высокотехнологичной медицинской помощи, расширение объемов этой помощи, в том числе в региональных медицинских учреждениях;

- совершенствование системы подготовки медицинских кадров.

Для укрепления ПМСП с конца нулевых годов была проведена большая работа по реорганизации маломощных и неэффективных амбулаторно-поликлинических учреждений путем их закрытия либо присоединения к крупным учреждениям. Эта реорганизация создала условия для повышения доступности консультативного приема силами лучших специалистов, усиления преемственности оказания медицинской помощи, концентрации наиболее сложных диагностических исследований и повышения их доступности, более эффективного использования медицинского оборудования, снижения административных расходов.

В целях повышения доступности медицинской помощи сельскому населению и повышения укомплектованности медицинских организаций, расположенных в сельской местности, с 2012 г. осуществляются единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам по программе «Земский доктор». В 2012-2014 гг. общее количество медицинских работников, привлеченных в рамках этой программы для работы в сельских населенных пунктах и рабочих поселках, составило 15 279 молодых специалистов. Однако, как и в случае с предпринятыми в рамках Национального проекта «Здоровье» доплатами врачам участковой службы, эта мера демонстрирует затухающий эффект: если в 2012 г. число участников этой программы составило 7693 врача, то в 2014 г. - 3313. В то же время число врачей в сельской местности в 2014 г. увеличилось всего на 0,7 тыс. человек (с 51,7 до 52,4 тыс.). Очевидно, что разовая выплата на обустройство молодого специалиста не может компенсировать низкий уровень текущего вознаграждения за труд в сложных условиях сельской местности.

В дорожной карте «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» была поставлена задача увеличения доли расходов на амбулаторную помощь в общих расходах на реализацию Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи с 25,3% в 2013 г. до 31,7% в 2018 г. Доля расходов на стационарную помощь должна сократиться с 60,3 до 50,3%. Это заметный сдвиг в структуре расходов, но нужно принять во внимание, что в большинстве стран ОЭСР уже произошло выравнивание долей расходов на амбулаторную и стационарную помощь Учет структуры расходов в статистике ОЭСР существенно отличается от российских статистических форм, но можно сравнивать соотношения долей затрат на амбулаторную и стационарную помощь. Средняя доля расходов на амбулаторную помощь в общем объеме расходов на здравоохранение в 27 странах ОЭСР в 2013 г. составляла 33%. Доля стационарной помощи была такой же - 33%. Остальная часть расходов приходится на долговременную медицинскую помощь (12%), лекарственное обеспечение (20%), а также так называемые «коллективные услуги» (медико-санитарные мероприятия) - 6% (OECD Health Statistics. 2015. P. 169).. В российском здравоохранении интенсивность изменения структуры медицинской помощи значительно ниже.

Получила дальнейшее развитие стационарозамещающая помощь, создающая условия для перемещения значительных объемов медицинской помощи из стационарного в амбулаторный сектор. Число пациентов, получивших медицинскую помощь в условиях дневных стационаров, за 2010-2014 гг. увеличилось с 4,4 млн до 6,5 млн человек, а их доля в общем числе пациентов круглосуточных и дневных стационаров - с 11,5 до 17,2%. То есть в процессе развертывания дневных стационаров удалось получить действительно стационарозамещающий эффект, избежав опасности увеличения стационарозамещающей помощи в дополнение к стационарной. Планируется увеличение доли расходов на медицинскую помощь в условиях дневного стационара в общих расходах на реализацию программы государственных гарантий с 7% в 2013 г. до 9% в 2018 г.

Среди мероприятий по повышению эффективности здравоохранения особое внимание гражданского общества и средств массовой информации привлекли сокращения коечного фонда стационаров и медицинского персонала. При этом наиболее острой была реакция на реформу московского здравоохранения, которая будет рассмотрена ниже. Здесь же следует отметить, что часто высказываемая критика органов здравоохранения за то, что сокращение сети медицинских учреждений - это результаты их плохо продуманных действий по реформированию отрасли, далеко не всегда справедлива.

В целом по стране эти сокращения были пока небольшими. В 2013-2014 гг. число больничных учреждений государственной формы собственности уменьшилось на 9,3%, а коечный фонд - на 4,5%. Напротив, число амбулаторно-поликлинических организаций увеличилось на 2,5%, а их мощность выросла на 1,3% Здравоохранение в России. 2015: стат.сб. Росстат. М., 2015. С. 89, 95.. Численность врачей в медицинских организациях государственной формы собственности в 2014-2015 гг. уменьшилось всего лишь на 1%, а среднего медицинского персонала - на 2,8%. Несколько больше были сокращения младшего медицинского персонала - на 12,8% Данные Росстата..

Следует подчеркнуть, что меры по сокращению коечного фонда и кадров вызваны двумя причинами. С одной стороны, они диктуются необходимостью нахождения средств для повышения оплаты труда медицинских работников в условиях усложнения экономической ситуации и уменьшения реальных расходов на здравоохранение. С другой стороны, эти меры направлены на повышение структурной эффективности системы оказания медицинской помощи. Объемы стационарной помощи, измеряемые числом койко-дней на 100 жителей, в России на 30-50% выше, чем в западноевропейских странах. Большие объемы стационарной помощи, складывающиеся из высокого уровня госпитализации и затянутых сроков лечения в больницах, обусловливают перекос врачебных кадров в сторону стационара. Избыток врачей в стационарах и недостаток в амбулаторных организациях отмечается отраслевым органом управления. Так, в 2012 г. Минздравсоцразвития России оценивал профицит врачей клинических специальностей в стационаре в размере 35 тыс., а дефицит в амбулаторных организациях -186 тыс. врачей Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Стратегия 2020. Здравоохранение. Доклад Министра здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голиковой. Декабрь 2012 г.. Этот структурный дисбаланс сохраняется и сегодня в силу относительного отставания развития сектора ПМСП (см. далее).

Согласно Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, основной прирост заработной платы медицинских работников для достижения установленных целевых показателей должен произойти в 2016-2017 гг. Именно в текущем и следующем году возникает очень серьезный риск того, что поиски средств для повышения оплаты труда медицинским работникам могут привести к непродуманным сокращениям коечного фонда и медицинского персонала, уменьшению затрат на медикаменты и расходные материалы, что может повлечь существенное ухудшение качества и доступности для населения бесплатной стационарной медицинской помощи, диагностических исследований.

Сокращение коечного фонда является допустимым только при условии, что в амбулаторном секторе будут созданы необходимые предпосылки, которые позволят ему взять на себя объемы медицинской помощи, ранее оказывавшиеся на сокращаемых койках. Между тем параметры сокращения коечного фонда, содержащиеся в дорожных картах субъектов РФ, далеко не всегда увязываются с возможностями амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечить лечение пациентов в амбулаторных условиях.

Чтобы обеспечить такую увязку, необходим реальный, а не декларируемый приоритет развития ПМСП, что предполагает ликвидацию дефицита врачей участковой службы, расширение состава медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях и в дневных стационарах, проведение комплекса мер по повышению квалификации врачей первичного звена, обеспечение преемственности лечения и координации деятельности медицинских служб. Необходимо также повысить роль поликлиник в планировании объемов стационарной помощи. Именно на стадии планирования можно решить, каких пациентов можно реально передать в поликлиники и что конкретно нужно сделать для расширения привычного набора функций амбулаторных врачей и медсестер. Подобные оценки должны относиться к конкретным заболеваниям и видам работ, на их основе можно получить обоснованные укрупненные расчеты по объемам медицинской помощи и структуре расходов на оказание медицинской помощи в разрезе отдельных территорий. К сожалению, по нашим наблюдениям, в реальной жизни доминирует планирование, которое больше похоже на арифметическое упражнение, чем на реальный анализ сложившихся возможностей различных типов медицинских организаций и уровней оказания медицинской помощи.

Среди проведенных преобразований следует выделить значительную работу по формированию трехуровневой модели организации медицинской помощи (муниципальный уровень - межмуниципальный уровень - региональный уровень). Развитие такой системы сопровождается формированием муниципальных округов, организацией межмуниципальных центров специализированной помощи, разработкой маршрутов пациентов для всех видов и профилей медицинской помощи. В регионах утверждены нормативные акты по маршрутизации, предусматривающие направление пациентов на более высокие уровни оказания медицинской помощи.

Очевидные достижения есть в развитии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП): число больных, получивших такую помощь, возросло с 60 тыс. человек в 2005 г. до 715,6 тыс. человек в 2014 г. Общие затраты на оказание ВМП достигли 6% от общих затрат на оказание всей медицинской помощи. Вместе с тем общая потребность населения в ВМП, по оценке Минздрава России, составляет не менее 1 млн случаев в год, то есть в 1,4 раза выше достигнутого объема ее оказания Заседание Президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике 20 декабря 2013 г. http://government.ru/news/9147/..

Растущая часть ВМП оказывается в региональных учреждениях здравоохранения, что является свидетельством повышения их материально-технического уровня и квалификации медицинского персонала. Так, в 2011 г. доля пациентов, которым была оказана ВМП в региональных учреждениях здравоохранения, составила 12,5%, а в 2014 г. - уже 44% Фаррахов А.З. Основные подходы и особенности оказания гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи в 2014 году. Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 2013. С. 2.; Министерство здравоохранения Российской Федерации. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год. С. 78-79.. Но предстоит сделать очень много, чтобы оказывать ВМП в каждой городской больнице и на этой основе полностью удовлетворить потребность населения в этом виде медицинской помощи. Для этого требуется дальнейшая реорганизация маломощных и неэффективных стационаров путем их закрытия либо присоединения к крупным больничным учреждениям, концентрация в них наиболее квалифицированных кадров и наиболее сложной диагностической и медицинской техники.

В ряду медицинских мер, направленных на усиление профилактики заболеваний, следует выделить мероприятия по расширению перечня лиц, подлежащих ежегодной диспансеризации. С 2013 г. введена диспансеризация определенных групп взрослого населения. Диспансеризации не реже одного раза в три года подлежат как работающие, так и неработающие граждане, а также обучающиеся в образовательных организациях. Региональными программами модернизации здравоохранения предусматривается диспансеризация подростков.

Вместе с тем, оценивая результативность профилактической деятельности системы оказания медицинской помощи, следует обратить внимание на динамику показателя вызовов населением скорой медицинской помощи. За период с 2010 по 2013 г. число вызовов, в значительной степени характеризующее усилия амбулаторной службы по профилактике заболеваний и их осложнений, не только не сократилось, а, напротив, возросло с 336 до 344 на 1 тыс. населения.

Индикатором уровня профилактики перехода острых заболеваний в хроническую стадию служит показатель соотношения общей и первичной заболеваемости. Он продолжает расти, правда, темпы роста в последние годы существенно замедлились (рис. 5).

Приведенные данные в целом свидетельствуют не в пользу повышения результативности профилактической деятельности.

Рисунок 5. Коэффициент «хронизации» населения (отношение общей заболеваемости к первичной заболеваемости)

Источник: данные Росстата и Минздрава России Здравоохранение в России: стат. сб. Госкомстат России. М., 2001; Здравоохранение в России: стат. сб. Росстат. М., 2005; Здравоохранение в России: стат. сб. Росстат. М., 2007; Здравоохранение в России: стат. сб. Росстат. М., 2009; Здравоохранение в России: стат. сб. Росстат. М., 2011; Министерство здравоохранения Российской Федерации. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год. М., 2015..

Для решения проблемы обеспечения населения высококвалифицированными медицинскими кадрами в 2012 г. Минздравом России был разработан комплекс мероприятий, направленных на совершенствование системы профессиональной подготовки врачей. Началась реализация мероприятий по повышению качества додипломного образования - внедрение государственных образовательных стандартов 3-го поколения, предусматривающих увеличение доли практической подготовки, создание симуляционных тренинговых центров, развитие и дооснащение клинических баз и клиник, обновление программ подготовки с учетом опыта ведущих университетов мира, широкое использование современных технологий обучения, повышение квалификации и мотивации преподавателей, внедрение в сознание будущих врачей приверженности профессии и профессиональному сообществу.

Мероприятия по совершенствованию послевузовского профессионального образования предусматривают переход от системы одногодичной интернатуры и двухгодичной ординатуры к 2-5 летней ординатуре, повышение качества послевузовского и дополнительного профессионального образования (обновление программ ординатуры, увеличения в них удельного веса практических занятий, тренингов и производственной практики), замену цикличной (один раз в пять лет) постдипломной подготовки непрерывным медицинским образованием, организацию учебного процесса с использованием системы зачетных единиц (кредитов).

С декабря 2013 г. в рамках пилотного проекта реализуется модель непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с использованием системы зачетных кредитов.

Планируется, начиная с 2016 г., изменение порядка допуска к профессиональной деятельности путем замены действующей системы сертификатов специалиста на аккредитацию врачей, отличающуюся получением каждым специалистом личного перечня допусков врача к определенным видам медицинской помощи.

Итак, позитивным итогом изменений российского здравоохранения в последние годы явилось:

- обновление материальной базы здравоохранения;

- расширение доступа населения к высокотехнологичной медицинской помощи;

- формирование трехуровневой модели организации медицинской помощи.

Однако несмотря на перечисленные достижения сохраняются серьезные структурные проблемы в организации оказания медицинской помощи (см. раздел 1.6).

1.5 Реформа московского здравоохранения