Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы
Анализ особенностей современной ситуации в сфере здравоохранения. Мероприятия по повышению эффективности системы оказания медицинской помощи. Приоритеты необходимой государственной политики в сфере здравоохранения. Реформа московского здравоохранения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | задача |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 26.01.2017 |
| Размер файла | 613,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
При определении показателей программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на ближайший и последующие годы следует обеспечить приоритетность развития первичного звена оказания медицинской помощи при сокращении объемов стационарной помощи. Это означает, что распределение финансовых ресурсов должно быть ориентировано прежде всего на укрепление ПМСП - привлечение кадров, повышение их квалификации, материально-техническое оснащение поликлиник, развитие профилактики заболеваний, улучшение ведения хронически больных и больных с множественными заболеваниями.
Главным приоритетом политики в сфере обязательного медицинского страхования в этот период должно стать развитие практик планирования объемов оказания медицинской помощи медицинскими организациями, участвующими в ОМС, с учетом качества и эффективности работы этих организаций.
Учитывая низкие оценки готовности врачей работать больше и лучше при условии большей увязки размеров оплаты труда с их трудовым вкладом и желание врачей иметь более высокую базовую часть заработной платы, следует изменить приоритеты политики внедрения эффективного контракта в 2016-2017 гг. и переместить акцент на использование стимулирующего потенциала базовой части оплаты труда. Необходимо переключить внимание на проведение изменений в порядке определения базовой части зарплаты, в механизмах институционализации уровня квалификации врачей (сертификация, аттестация) и увязки базовой зарплаты с этим уровнем.
2.2 Приоритеты политики в посткризисный период
Главными приоритетами политики в сфере здравоохранения должны стать структурные преобразования в системе оказания медицинской помощи:
1) повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи на основе укрепления участковой службы;
2) централизация специализированной диагностической и консультативной амбулаторной помощи;
3) развитие стационарозамещающей помощи с акцентом на ее оказание в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
4) укрупнение стационаров, создание многопрофильных больниц;
5) дифференциация стационаров по степени интенсивности оказываемой медицинской помощи;
6) завершение формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи;
7) инвестиции в новые информационно-медицинские технологии, развитие на их основе новых форм оказания медицинской помощи и усиление преемственности и непрерывности лечебно-диагностического процесса;
8) развитие государственно-частного партнерства в оказании медицинской помощи населению.
К числу главных приоритетов политики в сфере здравоохранения в среднесрочной перспективе следует также отнести развитие человеческого потенциала: реформирование системы медицинского и дополнительного профессионального образования и порядка определения и подтверждения квалификационного уровня, реализации масштабных государственных программ повышения квалификации, в первую очередь участковых врачей.
С выходом из экономического кризиса необходим пересмотр приоритетов бюджетной политики. В среднесрочной перспективе государственное финансирование здравоохранения должно быть увеличено с 3,6-3,7% ВВП до среднего уровня стран Центральной и Восточной Европы (4,8-4,9% ВВП).
Приоритетными направлениями изменений в системе финансирования здравоохранения должны выступать:
- развитие системы стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях и обеспечение балансировки размеров финансирования с затратами, необходимыми для выполнения этих стандартов;
- развитие страховых принципов финансирования здравоохранения;
- введение новых механизмов легального софинансирования оказания медицинской помощи государством и небедными группами населения (например, соплатежей для части пациентов за виды медицинской помощи, основанные на принципиально новых медицинских технологиях, не входящих в существующие гарантии);
- развитие системы лекарственного обеспечения пациентов при амбулаторном лечении при софинансировании государства и населения;
- активное содействие развитию конкуренции в оказании медицинской помощи.
Формат настоящего доклада не позволяет подробно рассмотреть каждый из предлагаемых приоритетов государственной политики. Ограничимся обсуждением тех из них, где более детальное описание необходимых мер и разъяснение нашей позиции безусловно необходимы.
2.3 Повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи на основе укрепления участковой службы
Критическим условием повышения эффективности всей системы оказания медицинской помощи является в современных условиях укрепление участковой службы. Это включает решение двух главных задач:
1) преодоление дефицита врачей участковой службы;
2) реорганизация действующей модели участковой службы.
Важно подчеркнуть, что повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи может быть обеспечено только при условии кадрового укрепления участковой службы. Не будет достаточно врачей первичного звена - продолжится бессистемное и хаотичное развитие ПМСП по принципу «латать тришкин кафтан» - перераспределение функций и попытки «выравнивания» нагрузки отдельных категорий врачей с последующим воспроизведением исходных проблем.
Предлагаются следующие главные меры по преодолению дефицита врачей участковой службы:
А) Среднесрочное планирование подготовки врачей для участковой службы.
Действующая практика планирования кадров органами управления здравоохранением всех уровней концентрируется на вопросах преодоления текущего их дефицита и по существу сводится к представлению ежегодных заявок в медицинские университеты на распределение выпускников медицинских вузов в учреждения здравоохранения. Необходимо создать систему перспективного планирования подготовки кадров. В качестве первого шага - на 5-7 лет. В перспективных планах следует предусмотреть первоочередную подготовку врачей для участковой службы и установить количественные параметры такой подготовки.
Среднесрочные и текущие плановые задания по подготовке врачей для участковой службы должны быть доведены до медицинских вузов. Необходимо возложить на них обязанность подготовки врачей с практическим навыками, достаточными для первого этапа работы в качестве участковых врачей, с последующим повышением их квалификации.
Б) Создание сильных экономических стимулов для работы врачей в первичном звене.
Нужно выделить участкового врача в экономическом отношении по сравнению с узкими специалистами поликлиник и поднять его престиж. Но для привлечения и закрепления участковых врачей нельзя ограничиться простым разовым повышением их заработной платы, как это было сделано в рамках Национального проекта «Здоровье» в 2006 г. Участковые врачи должны иметь ясную перспективу повышения зарплаты при условии: а) освоения новых технологий лечения и организационно-координационных функций, б) достижения установленного набора показателей качества и эффективности работы.
Реализация этого приоритета позволит переместить часть медицинской помощи на более ранние и менее затратные этапы, своевременно диагностировать заболевания и раньше начинать лечение пациентов. Тем самым усилится профилактическая направленность, а соответственно и медико-экономическая эффективность всей системы оказания медицинской помощи.
В действующей модели участковой службы врач-терапевт, как и врач-педиатр, выступает специалистом по нескольким самым простым заболеваниям и оператором примитивных схем маршрутизации пациентов. Такой функционал участкового врача, с одной стороны, делает эту профессию малопривлекательной, а с другой стороны, является в современных условиях препятствием для повышения качества и эффективности первичной медико-санитарной помощи.
В настоящее время можно говорить о трех моделях участковой службы, каждая из которых задает альтернативный вариант реформирования существующей модели.
Первый вариант - переход от терапевтической к общеврачебной модели организации участковой службы. При этом возможно параллельное функционирование двух типов врачей общей практики в зависимости от контингента наблюдаемых пациентов (врач общей практики для взрослых и врач общей практики для детей). Для педиатрической службы не менее чем для терапевтической актуальны проблемы чрезмерной специализации первичного звена и ограниченных функций участкового врача. Некоторые регионы страны, например, Московская, Воронежская и Самарская области, Республики Чувашия и Татарстан, уже заметно продвинулись в комплектовании участковой службы врачами общей практики.
Второй вариант - использование модели с расширяющимся функционалом участковых врачей путем освоения ими части функций, которые сегодня выполняются узкими специалистами. Этот вариант предполагает организацию непрерывного повышения квалификации участковых врачей на основе специальных учебных программ, предусматривающих прохождение модулей по отдельным врачебным специальностям. Участковый врач осваивает часть лечебных функций, например, невролога, и получает право на первичный прием пациентов с соответствующими заболеваниями, а размер его зарплаты устанавливается в зависимости от освоенных новых лечебных функций. Такой врач уже не является участковым врачом, но еще не достиг объема функций врача общей практики. Промежуточность его квалификационного статуса диктует необходимость введения нескольких категорий таких врачей.
Третий вариант - модель функциональной дифференциации участковой службы. Это предполагает специализацию отдельных функций участковых врачей и передачу их другим специалистам (врачам неотложной помощи, врачам-дежурным, врачам по проведению посещений на дому, медицинским сестрам доврачебного приема и патронажных услуг, врачам, ведущим маломобильных больных). В поликлиниках выделяются группы врачей для оказания неотложной помощи и формируются службы для посещений пациентов на дому. Кроме того, часть функций диспансерного наблюдения за хронически больными, выполнявшихся участковыми терапевтами, передается узким специалистам. Одновременно вводится система записи хронически больных к узким специалистам, отнесенным к первому уровню оказания амбулаторной помощи. Сосредоточение участковых терапевтов на приеме больных повышает доступность терапевтической помощи и дает возможность увеличить среднее время приема пациентов.
Это новая для нашей страны модель участковой службы, которая в настоящее время апробируется в московском здравоохранении. В отличие от первых двух моделей она не требует длительных усилий по повышению квалификации участковых врачей, опирается на имеющиеся человеческие ресурсы участковой службы и путем их реаллокации обеспечивает получение в короткие сроки ощутимых позитивных изменений в доступности ПМСП.
Но такая модель порождает и определенные риски:
- квалификация и функционал участкового врача остаются неизменными; сохраняется узкая сфера деятельности этого врача, а следовательно сохраняются условия для роста потребности в обращении к узким специалистам;
- размывается ответственность участкового врача за состояние здоровья приписавшихся к нему граждан;
- результативность посещения больного на дому врачом специальной службы поликлиники может оказаться низкой в силу недостаточности у такого врача информации о больном по сравнению с терапевтом, наблюдающим больного в течение длительного времени; в свою очередь информация о состоянии больного может не в полной мере быть учтена при последующем ведении этого больного участковым врачом;
- ограничивается организационно-координирующая функция участкового врача; при передаче больного с определенным заболеванием на диспансерное наблюдение узкому специалисту возникает риск утраты комплексности лечения: у больного может быть несколько заболеваний, лечение которых результативнее может координировать именно терапевт, а не специалист в лечении одного из них.
Чтобы нейтрализовать эти риски, предлагаются следующие меры:
- аккумуляция участковым врачом всей информации о приписавшихся к нему пациентах, включая отслеживание динамики состояния больных из групп риска (единолично или вместе со специалистами), учет объемов медицинской помощи, оказанных «своим» пациентам во всех звеньях системы, прежде всего учет госпитализаций и вызовов скорой и неотложной помощи. Разработка электронной медицинской карты призвана обеспечить накопление и облегчить использование такой информации;
- организация электронных и телефонных коммуникаций с больными из групп риска, периодические посещения таких больных на дому - в дополнение к действиям специальных служб поликлиники. Следует исходить из того, что делегирование функций участкового врача другим врачам должно быть компенсировано активными контактами с пациентами;
- введение порядка обмена информацией между участковым врачом и врачом неотложной службы о больных, вызывающих неотложную помощь. Это касается информации о больном до его посещения, а также информации о его состоянии, полученной по итогам обслуженного вызова. Такой обмен информацией будет способствовать комплексности и преемственности лечения;
- введение порядка передачи узкому специалисту наблюдения за больным только на ограниченное время и на четко определенный курс лечения - с последующим восстановлением ответственности участкового врача за его ведение.
Следует отметить, что модель функциональной дифференциации участковой службы, строго говоря, не является альтернативой первым двум моделям. Она может сочетаться с каждой из них. Третья модель в части передачи некоторых функций участковых врачей среднему медицинскому персоналу в целом соответствует тренду, наметившемуся в зарубежном здравоохранении Шейман И.М. , Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ российской и международной практики // Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1. С. 143-167.. Во всем мире идет поиск форм освобождения врача общей практики от рутинных функций и повышения роли медсестринского персонала, способного помочь врачу (в США врачи уже давно работают вместе с помощниками, организующими их прием и ведущими запись их назначений без каких-то лечебных функций). Акцент делается на вертикальном перераспределении функций - между врачами и средним медицинским персоналом. Накоплены эмпирические данные о том, что включение медицинских сестер в лечебный процесс в качестве самостоятельных поставщиков услуг по ряду заболеваний не наносит ущерба качеству лечения, хотя и не снижает общие затраты на лечение (эффект расширения функций оказывается выше замещения врача медсестрой с более низкой зарплатой) Там же. Подобное разделение труда очень актуально для российской участковой службы, да и для здравоохранения в целом.
Что же касается горизонтальной специализации (между отдельными группами врачей), то небольшой пока опыт Москвы дает основания как для больших ожиданий, так и для серьезных опасений. Ее нужно продолжать отрабатывать. Пока можно с уверенностью сказать только о необходимости нейтрализации рисков этой модели, в том числе на основе представленных выше мер. Будущее покажет, нужна ли эта модель в таком виде, в каком она сегодня реализуется в Москве, но в любом случае многие ее элементы могут быть полезными в качестве дополнения первых двух моделей преобразования участковой службы.
Нам представляется, что ни одна из трех рассмотренных моделей не сможет стать абсолютно доминирующей в российской системе здравоохранения. Учитывая разнообразие условий оказания медицинской помощи, различия в человеческом потенциале врачей участковой службы в разных населенных пунктах, развитие получит каждая из этих моделей. В этом смысле можно говорить о будущей организации участковой службы в нашей стране, как о реализации смешанной модели участковой службы.
В качестве стратегической перспективы следует рассматривать постепенный переход на общеврачебную модель организации участковой службы. Но учитывая существенную задержку в реализации этого курса в предшествующие десятилетия и ограниченные возможности для становления института врача общей практики в массовом масштабе в нашей стране, реалистично полагать, что этот переход в ближайшие годы коснется лишь части участковой службы. При этом регионы будут существенно отличаться по темпам перехода на общеврачебную модель. В наиболее продвинутых регионах этот процесс может обеспечить преобразование 60-70% участков на основе общеврачебной модели в ближайшие 4-5 лет. В большинстве же регионов участковый врач в обозримом будущем останется главным субъектом ПМСП, и можно предположить, что преимущественное развитие получат модель функциональной дифференциации участковой службы и модель с расширяющимся функционалом участковых врачей.
Для реализации этого курса в качестве первоочередных мер предлагается:
1) Провести широкое обсуждение вопросов модернизации модели участковой службы с организаторами здравоохранения, медицинской общественностью, экспертным сообществом, руководителями и преподавателями медицинских вузов.
2) Разработать детальную концепцию модернизации участковой службы и дорожную карту ее реализации в течение последующих шести лет (2017-2022 гг.)
2.4 Расширение лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях
Решение задачи расширения лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях представляется одним из наиболее перспективных направлений повышения эффективности медицинской помощи, в первую очередь в связи с возможностью переноса основной нагрузки со стационарных на амбулаторные условия.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, Россия занимает одно из последних мест среди европейских стран по значению показателя доли государственных расходов в общих расходах на лекарственные препараты. В нашей стране эта доля составляет 11%. Для сравнения, в Белоруссии - 31%, в Литве - 34%, в Португалии - 55%, в Чехии - 63%, в Греции - 74%, в Нидерландах - 78% European health for all database (HFA-DB). World Health Organization Regional Office for Europe. Updated: December 2015. http://data.euro.who.int/hfadb/..
Принимая во внимание эти обстоятельства, можно выделить следующие актуальные направления развития лекарственного обеспечения населения:
А) Формирование системы лекарственного обеспечения пациентов для амбулаторного лечения ряда заболеваний при софинансировании государства и населения.
Необходима организация эффективной лекарственной терапии в амбулаторных условиях с целью снижения уровня распространенности ряда заболеваний. Чтобы эффективное лечение было доступно, оно не должно зависеть от экономических возможностей пациента, при этом оно не обязательно должно быть бесплатным. В этой связи введение механизмов сооплаты лекарств за счет государственных средств и средств населения, когда гражданин платит предсказуемую или фиксированную сумму и получает лекарство по рецепту, способно существенно повлиять на доступность фармакотерапии. Положительным примером такого решения является опыт реализации в Кировской области пилотного проекта лекарственного обеспечения пациентов при амбулаторном лечении. Используя механизм сооплаты, можно выстроить лекарственное обеспечение пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, сахарный диабет и рядом других.
Внедрение новых механизмов лекарственного обеспечения потребует прежде всего изменений в законодательстве, распределения ответственности между медицинской организацией, органом управления здравоохранением в регионе, территориальным фондом ОМС. На следующем этапе необходимо определиться с количеством и перечнем нозологий, по которым будет проходить проект, и размером соплатежей пациентов, что будет зависеть от возможностей государственного финансирования. Не менее важный этап - анализ первых результатов внедрения и особенно клинико-экономического эффекта. Средства, сэкономленные в связи со снижением нагрузки на службы здравоохранения, должны реинвестироваться в дальнейшее развитие системы лекарственного обеспечения.
Б) Достижение среднего по Европейскому региону показателя доли расходов государства на лекарственные препараты - 50%. Учитывая сложившиеся объемы рынка лекарственных препаратов, на эти цели потребуется около 140 млрд руб. С целью максимизации затратной эффективности вложений в сектор лекарственного обеспечения, в силу наиболее широкого популяционного охвата и ожидаемого эффекта в виде улучшения показателей здоровья населения приоритетным должно стать расширение лекарственного обеспечения амбулаторного лечения заболеваний, преобладающих в структуре заболеваемости и смертности населения страны. При этом важно понимать, что успешная реализация этого направления развития лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях не снимет проблемы редких и жизнеугрожающих заболеваний, а также льготного лекарственного обеспечения.
В) Унификация подходов к формированию перечней льготных препаратов с целью повышения эффективности управления льготным обеспечением дорогостоящими лекарственными препаратами. С этой целью необходимо расширить существующий перечень семи высокозатратных нозологий, объединив его с перечнем жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний. Соответственно, необходимо сохранить за федеральным уровнем полномочия по обеспечению пациентов с редкими и тяжелыми заболеваниями, нуждающихся в дорогостоящей лекарственной терапии в амбулаторных условиях. Такое решение целесообразно, поскольку по аналогии с препаратами в программе высокозатратных нозологий эффективно контролировать обоснованность назначения посредством ведения федерального регистра пациентов, влиять на цену и другие условия поставок, как и в целом на обращение дорогостоящих препаратов, возможно только при условии централизованных закупок лекарственных препаратов федеральным органом.
Г) Представляется целесообразным поэтапное объединение ресурсов регионального и федерального льготного лекарственного обеспечения с целью устранения дублирования групп населения (инвалидов, детей-инвалидов) и повышения эффективности лекарственного обеспечения. Предположительно такое объединение следует осуществлять с использованием нозологического подхода, а именно предоставления пациенту льготного лекарственного обеспечения при наличии подтвержденного диагноза, входящего в соответствующий перечень.
Д) Необходимо интенсивное расширение деятельности по оценке медикаментозных технологий в здравоохранении и внедрение доказательных подходов на всех этапах, связанных с обращением лекарственных препаратов. Так, необходим пересмотр всех ограничительных перечней на предмет содержащихся в них препаратов, исключение из перечней препаратов с недоказанной клинической эффективностью, что позволит существенно оптимизировать сегмент государственных закупок лекарств.
2.5 Нужно ли менять действующую модель финансирования здравоохранения?
В последнее время оживилась дискуссия о сравнительной эффективности двух главных моделей финансирования здравоохранения - обязательного медицинского страхования и бюджетной. Противники модели ОМС приводят аргументы против этой модели со ссылкой на реальные или мнимые недостатки модели, сложившейся в России, но все чаще делаются и более широкие обобщения о низкой эффективности модели ОМС вообще. Так, в недавнем докладе группы экспертов во главе с Е.Ш. Гонтмахером отмечается, что бюджетная модель «проще, прозрачнее и дает лучшие результаты в виде управляемых показателей здоровья, чем модель обязательного медицинского страхования» Гонтмахер Е.Ш. и др. Декларация о ситуации в российском здравоохранении. Эхо Москвы. 2.03.2016. http://echo.msk.ru/blog/gontmaher/1723040-echo/. Исходя из этого ничем не подкрепленного тезиса делается вывод о необходимости возвращения к бюджетной модели финансирования.
Действительно, ожидания, связанные с переходом на модель ОМС, оказались завышенными. Действующая в России система ОМС не позволила сколько-нибудь заметно повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения. Но проблема не в том, что страховая модель хуже, чем бюджетная, а в ее конкретном дизайне - отсутствии оснований для эффективной конкуренции страховщиков, порядке планирования и распределения объемов медицинской помощи, действующих методах оплаты медицинской помощи, чрезмерном акценте на функциях контроля за деятельностью медицинских организаций, недостаточном распространении механизмов, мотивирующих медицинские организации к более эффективной деятельности, незаконченности перехода к одноканальной системе финансирования и проч.
В других странах есть примеры более рационального дизайна ОМС. Например, в Эстонии в последние годы утвердилась новая система планирования и распределения объемов медицинской помощи фондом ОМС. Учитываются качественные характеристики деятельности однотипных медицинских организаций, акцент делается на преимущественное распределение объемов в сферу ПМСП, ведется отбор поставщиков услуг по критериям их географической доступности, оптимальной мощности, межтерриториальных потоков, а самое главное - по критерию качества услуг Habicht T., Habicht J., van Ginneken E. Strategic purchasing reform in Estonia: reducing inequalities in access while improving care coordination and quality // Health Policy. 2015. 119. P. 1011-1016/.
Можно согласиться с оппонентами модели ОМС в том, что многое из того, что «записано» в этой модели (оплата объемов помощи, внедрение стимулирующих механизмов и проч.), можно развивать и в бюджетной модели. Но сделать это значительно сложней. Те механизмы, которые заложены в системе ОМС самими принципами ее организации, в бюджетной системе требует специального регулирования.
Нельзя, например, отрицать, что системе ОМС присуща большая гибкость в реализации принципа «деньги следуют за пациентом» по сравнению с бюджетной моделью. Так, если поликлиники расширяют объем и качество своей деятельности, снижая потребность в стационарной помощи, то при правильной организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС они могут рассчитывать на возникающую вследствие этого экономию средств. Бюджетная система основана на твердом бюджете для каждого вида медицинской помощи. Например, в Казахстане и Армении в рамках бюджетной системы финансирования сегодня используются различные методы оплаты за объемы медицинской помощи (примерно такие же как в странах с ОМС), но при этом выделяются бюджетные программы финансового обеспечения амбулаторной и стационарной помощи, которые разделены жесткими финансовыми перегородками. Финансовые средства, спланированные для стационарной помощи, не могут быть потрачены на амбулаторную помощь. Такое перемещение средств возможно только после серьезных обоснований и длительных процедур корректировки бюджетов каждого сектора здравоохранения. В страховой модели такая корректировка не нужна.
Можно также утверждать, что в модели ОМС относительно выше степень гибкости межтерриториальных потоков пациентов и финансовых средств. Здесь не существует принципиальных барьеров для получения медицинской помощи застрахованным за пределами места его проживания - деньги следуют за пациентом. В бюджетной модели межтерриториальные потоки ограничены обязательствами административных территорий в отношении содержания собственных учреждений и обслуживания «своего» населения. Конечно, можно найти много примеров того, что подобные барьеры существуют и в модели ОМС, но такие барьеры порождаются не моделью ОМС, а особенностями организации медицинской помощи и размещения учреждений здравоохранения.
Для сравнения эффективности двух моделей финансирования нами были проведены расчеты по 28 постсоветским странам за 1991-2012 гг. Шейман И.М., Терентьева С. В.Эмпирические оценки бюджетной и страховой моделей финансирования здравоохранения // Экономическая политика. 2015. № 6. С. 171-193. С помощью различных методов эконометрического анализа Оценки проведены с помощью статистического пакета STATA13. Использовались следующие эконометрические методы: разность разностей, модель со случайными трендами и модель с дифференцированными трендами. При обнаружении эндогенности переменной наличия страховой системы в стране (то есть при наличии связи этой переменной с ненаблюдаемыми переменными в ошибках модели) использовались двухшаговый метод инструментальных переменных(2МНК) и обобщенный метод моментов. оценивалось влияние моделей финансирования (бюджетная система и страховая система) на 3 показателя финансирования здравоохранения (общие, государственные и частные расходы на душу населения), 18 показателей смертности (агрегированных и по отдельным заболеваниям), 6 показателей структурной эффективности (уровень госпитализаций, занятость койки и проч.). Учитывалось влияние двух дополнительных факторов - ВВП на душу населения и доли населения старше 65 лет.
В результате проведенного анализа выявлена статистически значимая связь между наличием системы ОМС и следующими переменными:
Показатели финансирования:
- Общие расходы на здравоохранение на душу населения выше на 30-40% в страховых системах в сравнении с бюджетными системами финансирования здравоохранения.
- Государственные расходы на здравоохранение на душу населения на 64% выше в странах со страховой системой здравоохранения, чем в странах с бюджетной системой.
- Частные расходы на здравоохранение на душу населения также в среднем выше в странах со страховой системой почти на 23%.
Показатели смертности:
- Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет и коэффициент перинатальной смертности в странах со страховой системой на 10% ниже, чем в странах с бюджетной системой, коэффициент младенческой смертности ниже на 7%. Существенно ниже (на 40%) неонатальная смертность.
- Стандартизированный коэффициент смертности (СКС) от всех видов болезней для всех возрастов снижается на 14% при наличии страховой системы.
- СКС от ишемической болезни сердца в странах с системой ОМС на 50% ниже.
- СКС от болезней сердечно-сосудистой системы для лиц не старше 64 лет и всех возрастов ниже на 24 и 11,3% соответственно для стран со страховой системой.
- СКС от цереброваскулярных заболеваний для всех возрастов ниже на 15% при наличии страховой системы здравоохранения.
- СКС от рака молочной железы ниже на 12% при наличии системы страхования в стране.
- СКС от инфекционных заболеваний для всех возрастов снижается на 44% при наличии страховой системы здравоохранения.
Показатели структурной эффективности:
- Число госпитализаций на 100 человек населения в больницах для лечения острых заболеваний в странах со страховой системой здравоохранения ниже на 23% (тот же показатель для всех заболеваний не прошел проверку на статистическую значимость).
- Общая средняя продолжительность госпитализации в странах со страховой системой на 6,8% ниже, в больницах для лечения острых заболеваний - на 7,4%.
- Показатель средней занятости койки ниже в странах со страховой системой на 7%.
- Частота кесаревых сечений на 1 тыс. живорожденных на 30% выше в странах со страховой системой.
Таким образом, эконометрический анализ дает основания для следующих выводов:
1. При прочих равных условиях (ВВП на душу населения и доле пожилого населения) в странах со страховой системой государственные и частные расходы на здравоохранение в среднем выше, чем в странах с бюджетной системой.
Оценивая этот результат, нужно принять во внимание, что вследствие повышения размеров страховых взносов, а также из-за целевого характера привлечения средств в превалирующей части стран ЦВЕ объем государственных расходов заметно увеличился. Порядок сбора средств и используемые методы оплаты за оказанную медицинскую помощь в этих странах позволили с большим успехом преодолеть остаточный принцип финансирования отрасли. Сметный принцип финансирования все же остается доминирующим в странах с бюджетной системой и, как следствие, реальные потребности системы здравоохранения часто остаются без внимания.
2. В странах с ОМС также выше частные расходы на здравоохранение в расчете на душу населения, чем в странах с бюджетной системой. Важно только отметить, что в данном случае разница средних значений для двух рассматриваемых групп стран гораздо меньше (23%), чем в случае с государственными расходами (64%).
При этом доля частных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение ниже в странах со страховыми системами. В Чехии она составляет всего 15,2 %, Эстонии - 20,1%, Словении - 26,7%, Словакии - 29,5%, в то время как в Казахстане - 42,2%, Украине - 45,1, Узбекистане - 46,9% Alexa J., Reиka L., Votбpkovб J., van Ginneken E., Spranger A., Wittenbecher F. Czech Republic: Health system review. Health Systems in Transition, 2015; 17(1).. То есть страховая модель генерирует частные расходы в значительно меньшей мере, чем государственные расходы. Таким образом, соотношение между государственным и частным финансирование становится более приемлемым для населения. Но это общая тенденция, наша же страна по данному показателю больше тяготеет к странам с бюджетной системой (39%).
3. С показателями структурной эффективности ситуация менее определенная. Уровень госпитализации в больницах для лечения острых заболеваний в странах со страховой системой заметно ниже, чем с бюджетной системой. Это может быть индикатором более высокой структурной эффективности систем оказания медицинской помощи, в которых амбулаторной помощи отдается предпочтение. Менее длительные сроки госпитализации и более высокая оборачиваемость коечного фонда в странах со страховой системой финансирования оказались ожидаемым результатом. Метод клинико-статистических групп для оплаты объемов медицинской помощи, введенный в последнее десятилетие практически во всех странах со страховой системой, обычно ведет к интенсификации оказания стационарной помощи.
4. При интерпретации результатов тестирования влияния страховой модели на индикаторы здоровья населения следует учитывать, что связь показателей смертности с доминирующей моделью финансирования опосредуется множеством факторов, которые крайне сложно учесть при эконометрическом анализе. В ряду этих факторов можно выделить различия в дизайне страновых систем ОМС, отношение населения к своему здоровью, меры государства по формированию здорового образа жизни, межведомственное взаимодействие по вопросам охраны общественного здоровья и проч. Предположительно, эти факторы действуют сильней в тех странах ЦВЕ, где здравоохранение развивается по страховой модели. Наши попытки расширить состав учитываемых переменных не повлияли на объясняющую способность модели. Поэтому общий вывод достаточно осторожный: страны со страховой моделью имеют более низкую смертность населения по большинству показателей, но по ряду показателей смертности эта закономерность не обнаружена.
Таким образом, сравнительный анализ показателей здравоохранения в странах ЦВЕ с бюджетной и страховой системами финансирования, проведенный с использованием современных методов эконометрических исследований, демонстрирует преимущества страховой модели финансирования, хотя и не по всем показателям.
Возвращаясь к российской системе ОМС, следует сказать, что сегодня, на наш взгляд, непродуктивно затевать дискуссию о пересмотре модели финансирования. Проблема сейчас состоит не в выборе иной модели финансирования, а совсем в другом - в определении и внедрении конкретных механизмов повышения эффективности использования государственных средств. Правильно, что их можно внедрять и в бюджетной модели. Но, во-первых, делать это намного сложней - в силу большей жесткости бюджетной системы, а во-вторых, обсуждение, какая модель нам нужна, отвлекает от реальных действий по формированию таких механизмов.
2.6 Перспективы развития страховых принципов финансирования здравоохранения
Еще одна дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Вопрос состоит в другом - в определении степени развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По нашему мнению, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) Возможность выбора страховщика.
2) Возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков).
3) Равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению.
4) Необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
- обязательства страховщика по страховому возмещению увязаны с размером страховых взносов, рассчитанным на основе оценки потребности застрахованных в медицинской помощи. Обеспечить реализацию этого требования в действующей российской системе ОМС в полном объеме практически невозможно, поскольку размер страховых взносов на ОМС определяется не столько актуарной оценкой будущих расходов застрахованных, сколько политическим решением об общем объеме средств на здравоохранение;
- распределение функций страховщика между разными субъектами производится таким образом, что обязательства, возложенные на страховые медицинские организации по покрытию затрат медицинских организаций, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам, являются стабильными и сбалансированными (эквивалентными) с размерами передаваемых страховым медицинским организациям средств из территориальных фондов ОМС. В российской системе ОМС такую стабильность и сбалансированность обеспечить пока полностью не удается. Финансовые параметры системы (тарифы на медицинские услуги, размер подушевого финансирования СМО и проч.) не являются стабильными, что ограничивает предсказуемость финансовых затрат СМО, а следовательно и их возможности нести финансовые риски. В ситуации нестабильности финансовых параметров системы ОМС расходы СМО на оплату медицинской помощи теряют связь с их поступлениями на основе подушевого норматива.
Четвертый страховой принцип (необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем) означает, что страховщик несет полную финансовую ответственность за покрытие затрат, являющихся предметом его обязательств перед страхователем. В действующей российской системе ОМС нет такого однозначного разделения обязательств и финансовых рисков между субъектами, выполняющими функции страховщика, - территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями. СМО финансируются на основе дифференцированного подушевого норматива и из полученных средств оплачивают медицинскую помощь. Но СМО не несут самостоятельной финансовой ответственности за оплату медицинской помощи, если расходы на нее превышают полученные ими средства. Если такое превышение происходит, СМО могут получать субсидии из территориального фонда ОМС - по факту оплачиваемых расходов на медицинскую помощь. При этом условия получения субсидий установлены законом в самой общей форме, в результате чего размер субсидий определяется преимущественно в «ручном режиме». В значительной мере это является результатом нестабильности финансовых параметров территориальных систем ОМС.
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней, в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств в здравоохранении.
Может ли эта роль быть изменена? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение этой системы по следующим направлениям:
1) Развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями.
2) Предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия.
3) Обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств.
4) Передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов. В этом процессе можно выделить три последовательных этапа:
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.
Ключевое направление данного этапа - повышение степени предсказуемости основных финансовых параметров деятельности СМО и медицинских организаций, включая порядок планирования объемов медицинской помощи, формирование подушевых нормативов финансирования СМО, тарифную политику.
Развитие страховых принципов и рисковой составляющей в деятельности СМО обеспечивается посредством реализации комплекса мер, включающего:
а) снижение доли ретроспективного субсидирования СМО территориальным фондом ОМС, что потребует уточнения формулы расчета подушевого норматива финансирования СМО;
б) повышение стабильности тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
в) конкретизация требований к источникам экономии средств на оплату медицинской помощи, которые включаются в расчет суммы, оставляемой СМО (исключение из этих источников средств, сэкономленных в результате применения штрафных санкций к медицинским организациям);
г) увеличение доли экономии средств, которая может оставаться в СМО.
Эти новые мотивационные механизмы формируются за счет средств системы ОМС.
Этап 2. Внесение изменений в схему финансирования СМО из средств ОМС.
Преобразование системы фокусируется на создании схем разделения рисков покрытия сверхплановых расходов. Развитие страховых принципов предусматривает разделение подушевого норматива финансирования СМО на нерисковую и рисковую составляющие. Средства ОМС, аккумулируемые в территориальном фонде ОМС, распределяются между страховыми медицинскими организациями в виде двух потоков:
а) средства, получаемые по дифференцированному подушевому нормативу (основная часть средств);
б) страховая премия, за которую СМО берут на себя риски возмещения сверхнормативных расходов.
В отличие от первого этапа новые мотивационные механизмы формируются за счет собственных средств СМО - в части средств страховой премии и уставного фонда. Но при этом система ОМС «закрыта» для поступления дополнительных средств от страхователей и застрахованных.
Участие СМО в разделении финансовых рисков с медицинскими организациями приобретает реальный экономический смысл, если страховые компании реально участвуют в планировании объемов медицинской помощи, и качество такого планирования существенно повышается, что делает более предсказуемыми возможные отклонения фактических расходов от плановых. Если эти условия не выполняются, то разделение рисков становится формальным.
Этап 3. Изменение условий формирования средств ОМС.
Основным содержанием этого этапа является объединение базовой программы ОМС и дополнительных программ медицинского страхования, превращение СМО в носителя основной части финансовых рисков, развитие новых форм договорных отношений между СМО и медицинскими организациями.
Предусматривается разделение установленного страхового взноса на ОМС на две части:
1) взнос, идущий в Фонд ОМС;
2) взнос, направляемый в конкретную страховую медицинскую организацию.
Последний является вариабельным. Он может меняться в зависимости от предлагаемой дополнительной страховой программы. Взнос, направляемый застрахованными в СМО, и рисковая составляющая подушевого норматива финансирования СМО являются собственными средствами СМО. СМО отвечает за установленную долю сверхнормативных расходов медицинских организаций - как по базовой программе ОМС, так и по дополнительным программам.
С учетом зарубежного опыта можно выделить следующие варианты дополнительных программ медицинского страхования, которые могут быть реализованы в России в рамках перехода к конкурентной (рисковой) модели ОМС:
- Программа дополнительного сервиса при оказании медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях.
- Программа использования медицинских услуг, лекарственных средств, имплантов, изделий медицинского назначения, которые не предусмотрены стандартами оказания медицинской помощи и клиническими руководствами.
- Программа дополнительного лекарственного обеспечения.
- Программы управления хроническими заболеваниями.
- Программа «доступный стационар».
- Программа стимулирования здорового образа жизни.
- Программы содействия выбору медицинских организаций и врача.
- Программа «комфортное лечение в частных медицинских организациях».
Главными условиями внедрения рисковой модели участия страховых медицинских организаций в ОМС являются возможность обеспечить стабильность размеров финансирования СМО и медицинских организаций, сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств, приверженность государства политике развития конкуренции и последовательность в ее реализации, способность проводить сложные институциональные нововведения и обеспечивать приоритет общественных интересов над корпоративными и групповыми при разработке и использовании новых институциональных возможностей финансирования и организации медицинской помощи.
В настоящее время эти условия не выполняются, и надежды их выполнение в обозримой перспективе являются слишком оптимистичными. Без выполнения перечисленных условий или возможности их обеспечения в обозримой перспективе переход к рисковой модели ОМС будет нецелесообразным. В этом случае неизбежным и вполне оправданным станет упрощение существующей системы ОМС, ее конвергенция с бюджетной системой финансирования здравоохранения при сохранении формальной атрибутики ОМС. Оправданность участия СМО в ОМС в этом случае полностью девальвируется и их вывод из системы ОМС становится делом времени.
Заключение
В последние три года здравоохранение столкнулось с беспрецедентным для него вызовом: повысить эффективность без увеличения государственного финансирования. Для этого нужны существенные преобразования в организации оказания медицинской помощи и механизмах ее финансирования. Ответ на этот вызов оказался амбивалентным.
Почти все целевые показатели снижения смертности от отдельных причин и необходимых значений уровня оплаты труда медиков были обеспечены. Реализован комплекс мероприятий по реструктуризации системы оказания медицинской помощи и повышению ее эффективности, проведена модернизация системы ОМС. Но ликвидация структурных диспропорций в отрасли идет медленно.
В последние годы предпринимаются попытки реализации нововведений в системе финансирования здравоохранения, которые должны содействовать повышению ее эффективности: внедрение нового метода оплаты стационарной медицинской помощи - за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам, обязательное информирование медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет государственных средств медицинских услугах, дополнительное медицинское страхование «ОМС+» и др. Эти нововведения не имеют пока ощутимых позитивных эффектов и отвлекают органы власти и общественное мнение от других, более насущных мер.
Главными приоритетами политики в сфере здравоохранения в ближайшие годы должны стать укрепление первичной медико-санитарной помощи и повышение квалификации, социального статуса и уровня трудовой мотивации медицинских работников.
Укрепление ПМСП является в современных условиях ключевым направлением повышения результативности системы здравоохранения. Это даст возможность повысить эффективность использования ресурсов в значительно большей мере, чем закрытие больниц, сокращение их мощности и прочие оптимизационные мероприятия. Результаты этого почувствует основная часть населения, обращающаяся в медицинские учреждения в связи с наиболее массовыми заболеваниями. Снижение нагрузки на участковую службу (обеспечение притока врачей в этот сектор и разукрупнение участков), расширение функционала врачей первичного звена, обеспечение более тесных медико-технологических связей между отдельными медицинскими службами, преемственности лечения на разных этапах - вот наиболее важные меры, соответствующие как новой экономической ситуации, так и долговременным задачам развития отрасли. Они не требуют серьезных вложений, но могут дать быстрый и ощутимый эффект.
...Подобные документы
Приоритеты государственной политики и регламентация деятельности в сфере здравоохранения. Источники финансирования отрасли. Поставщики услуг здравоохранения. Виды медицинской помощи. Развитие первичной медико-санитарной помощи, диспансеризация населения.
презентация [349,5 K], добавлен 14.07.2014Характеристика инновационной политики в системе здравоохранения Республики Казахстан. Внедрение новых схем организации медицинской помощи. Анализ целей государственной программы реформирования и развития здравоохранения. Совершенствование службы крови.
презентация [1,5 M], добавлен 03.02.2014Определения здравоохранения и его субъекты. Законодательство РК и принципы государственной политики в данной области. Виды медицинской помощи и формы ее предоставления. Государственная программа развития системы здравоохранения "Саламатты Казакстан".
презентация [348,4 K], добавлен 15.04.2014Причины кризисного состояния российской системы здравоохранения, необходимость реформ в этой сфере. Роль и значение сметного финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений. Проблемы качества медицинской помощи.
презентация [780,7 K], добавлен 22.03.2015Состояние здоровья населения и организация медицинской помощи в Республике Беларусь. Проблемы и недостатки системы здравоохранения Беларуси. Концепция развития и совершенствования нормативно-правовой базы Республики Беларусь в сфере здравоохранения.
курсовая работа [56,3 K], добавлен 31.01.2012Сущностные характеристики государственного регулирования в здравоохранении. Общая характеристика системы здравоохранения Оренбургской области. Основные причины высокой смертности. Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи.
дипломная работа [3,1 M], добавлен 18.03.2015Роль здравоохранения в социально-экономической сфере, показатели прогноза здравоохранения и основные методы прогнозирования данной отрасли. Анализ современного состояния здравоохранения России и муниципального образования на примере Владимирской области.
курсовая работа [88,3 K], добавлен 05.02.2013Принципы государственной политики в области здравоохранения. Методы регулирования медицинской и фармацевтической деятельности. Система здравоохранения: иерархия управления, ее финансовое обеспечение. Функции и полномочия региональных департаментов.
презентация [79,5 K], добавлен 25.11.2014Место и роль услуг здравоохранения в экономике. Особенности маркетинга медицинских услуг. Предпосылки использования маркетинга в сфере здравоохранения. Анализ маркетинговой деятельности учреждения здравоохранения ГБУЗ "Городская клиническая больница № 2".
дипломная работа [741,2 K], добавлен 14.01.2015Основные модели и тенденции развития здравоохранения в мире. Анализ современного состояние и концепций развития здравоохранения в России. Особенности реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи.
курсовая работа [316,3 K], добавлен 27.01.2010Формирование и развитие современной системы здравоохранения в Российской Федерации. Нормативно-правовые основы и основные проблемы в области оказания медицинской помощи населению. Современное состояние показателей охраны здоровья в Республике Мордовия.
дипломная работа [2,0 M], добавлен 11.10.2013Государственная политика по реорганизации системы здравоохранения, перспективы ее развития. Социально-экономическая природа и принципы обязательного медицинского страхования. Характерные особенности частной и государственной систем здравоохранения.
презентация [438,8 K], добавлен 30.09.2014Частное финансирование здравоохранения: теоретический анализ и зарубежная практика. Оценка уровня развития частного финансирования здравоохранения в современной Российской Федерации. Прогнозирование доли частного финансирования медицинской помощи.
дипломная работа [1,1 M], добавлен 12.06.2016Аспекты управления ресурсами организации здравоохранения. Методы оценки эффективности использования ресурсов системы здравоохранения. Повышение эффективности деятельности медицинской организации посредством реализации проекта бережливого производства.
дипломная работа [3,9 M], добавлен 27.09.2019Периоды становления советского здравоохранения. Государственный характер и профилактическое направление. Здравоохранение в период Великой Отечественной войны и восстановления народного хозяйства. Единство медицинской науки и практики здравоохранения.
реферат [48,7 K], добавлен 09.06.2015Органы, уполномоченные осуществлять государственное регулирование в области здравоохранения. Мероприятия, проводимые в области регулирования. Национальный медицинский холдинг. Понятие и виды государственного контроля и надзора в области здравоохранения.
презентация [3,1 M], добавлен 28.02.2016Понятие и специфика конкуренции в сфере здравоохранения, его роль как фактора развития малого предпринимательства. Подходы к оценке конкурентоспособности медицинской организации. Цели Базовой программы поддержки развития частной системы здравоохранения.
курсовая работа [36,3 K], добавлен 03.06.2010Государственная политика РФ по реорганизации системы здравоохранения, перспективы ее развития. Структура и профиль предприятий отрасли. Сфера деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Типы лечебно-профилактических учреждений.
реферат [24,9 K], добавлен 27.07.2010Понятие, предмет, метод, принципы, основные направления и источники медицинского права. Виды и состав правоотношений по поводу оказания медицинской помощи. Законодательное обеспечение здравоохранения в Украине: современное состояние, перспективы развития.
презентация [221,8 K], добавлен 12.11.2015Основные направления организации оказания медицинской помощи. Финансовое, информационное и правовое обеспечение концепции развития здравоохранения до 2020года. Демографическая политика Российской Федерации. Баланс состояния уровня экономического развития.
презентация [7,7 M], добавлен 11.09.2013
