Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы

Программные документы по развитию отрасли нацеливают на оптимизацию структуры оказания медицинской помощи, но не требуют в явном виде достижения экономии за счет закрытия учреждений, сокращения их мощности и увольнений персонала. Речь идет о поиске источников повышения структурной эффективности. Например, простое сокращение коечного фонда само по себе не дает сколько-нибудь заметной экономии средств, но ведет к повышению требований к обоснованности госпитализаций, что в свою очередь дает возможность переместить часть медицинской помощи из стационара в поликлиники и дневные стационары, причем без ущерба для качества медицинской помощи. Другими словами, оптимизация структуры оказания медицинской помощи и механическое сокращение ресурсной базы медицинских учреждений - это совершенно разные стратегии. Первая предполагает проведение активной структурной политики - это стратегия развития; вторая нацеливает на достижение текущей экономии с неясными конечными результатами этой экономии для повышения эффективности использования ресурсов и клинических показателей деятельности учреждений здравоохранения. Это - стратегия выживания.

Несмотря на заметную активизацию в последнее время действий федеральных и региональных органов власти, направленных на повышение эффективности системы здравоохранения, предпринимаемые усилия не привели к преодолению структурных проблем. Главная из этих проблем - недостаточный уровень развития первичной медико-санитарной помощи, ее неспособность ответить на новые вызовы системе здравоохранения, связанные с растущим распространением хронических заболеваний, а также множественных заболеваний, обусловленных постарением населения. Эти вызовы диктуют необходимость расширения комплекса мероприятий по активному наблюдению за больными для недопущения обострения заболеваний, снижения частоты вызовов скорой медицинской помощи, снижения нагрузки на стационар.

Существуют многочисленные эмпирические доказательства высокой эффективности правильно организованной первичной медицинской помощи: в странах с сильной общей врачебной практикой относительно ниже объемы специализированной помощи в расчете на одного жителя, ниже показатели общей смертности и смертности от наиболее распространенных заболеваний Machinko J., Starfield B., Shi L. The contribution of primary care providers to health outcomes within OECD countries, 1970-1998. Health Services Research. 2003. No. 38. P. 831-865.. В этих странах действует менее затратный тип функционирования здравоохранения, позволяющий достигать более высоких показателей здоровья на единицу затрат из государственных и частных источников.

Состояние первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является одной из наиболее сложных проблем российского здравоохранения. Количественный аспект этой проблемы - сокращение численности участковых врачей и врачей общей практики. После введения в 2005 г. надбавок участковым врачам их число несколько выросло, а затем вопреки ожиданиям стало уменьшаться, причем сокращение не компенсировалось ростом числа врачей общей практики (рис. 6). Дефицит врачей участковой службы оценивается разными экспертами на уровне 25-30%. Во всех регионах страны отмечается низкая укомплектованность штатных единиц участковых врачей и участковых педиатров. Размер участков во многих существенно превосходит рекомендуемые нормативы.

Рисунок 6. Численность врачей участковой службы в России в 2005-2013 гг., чел.

Источник: Ежегодные справочники за 2005-2013 годы «Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения». Министерство здравоохранения Российской Федерации, ЦНИИОИЗ. М., 2006-2014 гг.

Отмеченная тенденция является результатом чрезмерной специализации врачей и соответствующего сужения лечебных функций врачей участковой службы, снижения их ответственности за здоровье постоянно наблюдаемого населения. Этот процесс начался еще в прошлом веке и продолжается до сих пор. Аналогичный процесс специализации врачебной деятельности идет и в других развитых странах, но гораздо медленнее, чем в России. Доля врачей участковой службы (участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики) в общей численности врачебных кадров в нашей стране снижается. Она остается существенно ниже, чем в западных странах (10,53% в 2012 г. против 47% в Канаде и Франции, 29% в Великобритании) (табл. 5).

Таблица 5. Динамика доли врачей общей практики в отдельных странах ОЭСР и врачей участковой службы в России в общем числе врачей в 2000-2012 гг., %

*2006 г.

**2013 г.

Источник: расчет на основе данных OECD Health Data: Health care resources, http://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?datasetcode=HEALTH_REAC&lang=en#; данных ЦНИИОИЗ.

Качественный аспект проблемы участковой службы - ограниченные функции этих врачей. Профилактика заболеваний развивается, но ее масштабы все еще недостаточно велики, чтобы заметно повлиять на показатели здоровья населения. Серьезной проблемой является слабое развитие вторичной профилактики, имеющей целью сократить частоту обострений хронических заболеваний. Врачи поликлиник далеко не всегда знают своих «хроников», наблюдение за ними ограничивается небольшим кругом мероприятий. В результате велика частота обострений заболеваний, повышается нагрузка на службу скорой медицинской помощи и стационар.

Лечебные функции участковых врачей ограничиваются довольно узким кругом заболеваний, что повышает потребность в росте числа узких специалистов и в конечном итоге определяет их дефицит. Участковые врачи российских поликлиник имеют ограниченный функционал, направляя 30-40% обратившихся к ним первичных пациентов к узким специалистам. Последних всегда не хватает, а пациенты вынуждены выстаивать в нескольких очередях. Привычным явлением являются длинные сроки ожидания консультаций специалистов. Институт врача общей практики, способный смягчить эти проблемы, начинает развиваться, но крайне непоследовательно и неравномерно по отдельным регионам.

Организационно-координационная функция участковых врачей также ограничена. Как показало исследование интеграции медицинской помощи, проведенное по заказу НИУ ВШЭ в конце 2011 г., участковые врачи плохо взаимодействуют с узкими специалистами и врачами стационара, в большинстве случаев ничего не знают о вызовах скорой помощи и госпитализациях «своих» пациентов, не обеспечивают преемственность лечения после оказания стационарной помощиШейман И. М., Зарочинцева И. В., Ахметзянов А. Р., Шевский В. И. Интеграция усилий медицинских организаций при оказании пациентам медицинской помощи: мнение врачей // Здравоохранение. 2013. № 6, 7..

Материально-техническое и кадровое обеспечение поликлиник существенно уступает стационарам. Нехватка современной диагностической техники, ее распыленность по отдельным маломощным поликлиникам существенно ограничивают возможности поликлиник по проведению полного обследования пациентов перед госпитализацией, что стало сильным фактором повышения нагрузки на стационар. Невозможность получить необходимые диагностические услуги в амбулаторных условиях ведет к нарастанию их платности, в том числе на основе неформальных платежей.

Вопросы укрепления участковой службы длительное время оставались на втором плане политики в сфере здравоохранения. Уместно заметить, что в других постсоветских странах эти вопросы были в числе приоритетных в течение всего переходного периода. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) последовательно проводится курс на кадровое укрепление ПМСП. Доля врачей общей практики в общей численности врачей, например, в Эстонии повысилась с 12% в 2000 г. до 23% в 2013 г., в Чехии за тот же период оставалась неизменной на уровне 20-22%. Этот показатель остается заметно ниже, чем в большинстве западноевропейских стран (30-45%), но существенно выше, чем в России (10,5%).

В середине 1990-х гг. начался переход от терапевтической к общеврачебной модели организации участковой службы. В Чехии, Словакии, Венгрии, Польше, прибалтийских государствах, странах бывшей Югославии за 7-10 лет были подготовлены врачи общей практики в количестве, необходимом для полной замены ими участковых врачей Dionne S. Kringos D., Boerma W., Hutchinson A.,Saltman R. (eds). Building primary care in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Health Policies. WHO. Volume 1, 2015.. Такая замена привела к изменениям в потоках пациентов. По данным ВОЗ, в начале нынешнего десятилетия в Эстонии 92% первичных обращений пациентов заканчивалось на уровне врача общей практики, то есть без направлений к специалистам, в Чехии этот показатель составлял 85%, Венгрии - 80%, Словакии - 70% Dionne S. Kringos D., Boerma W., Hutchinson A., Saltman R. (eds). Building primary care in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Health Policies. WHO. Volume 1, 2015.. В России, по нашим оценкам, этот показатель не превышает 50-55%.

Аналогичные процессы идут и во многих странах СНГ (например, в Армении, Казахстане, Киргизии), хотя и не в столь значительных масштабах. Из числа постсоветских стран только в России и Белоруссии прежняя советская модель участковой службы сохранилась неизменной. Кроме того, в странах ЦВЕ меняется роль поликлиник в системе оказания медицинской помощи. Можно выделить две взаимосвязанные тенденции. Первая: первичная медицинская помощь, то есть традиционная участковая служба, была выведена из состава поликлиник. Основную часть функции оказания ПМСП сегодня выполняют врачи общей практики, являющиеся самостоятельными юридическими лицами. Вторая тенденция: превращение поликлиник в консультативно-диагностические центры, оказывающие специализированную амбулаторную помощь. Поликлиники сегодня дополняют деятельность врачей общей практики, как главного субъекта ПМСП. Их сохранение диктуется необходимостью обеспечить кооперацию деятельности врачей разных специальностей. При этом наиболее радикальные изменения произошли в Эстонии, Чехии, Болгарии, восточных землях ФРГ. В этих странах почти вся специализированная амбулаторная помощь теперь оказывается в больницах (в отделениях амбулаторного приема) и в индивидуальных и групповых врачебных специализированных практиках.

Первая тенденция (выделение врачей общей практики из состава поликлиник), на наш взгляд, может оцениваться положительно. Функции врачей общей первой практики и узких специалистов существенно различаются: первые ведут постоянное наблюдение за приписавшимся населением, вторые - дают эпизодические консультации по мере необходимости. Эффективность постоянного наблюдения и достижение единоличной ответственности за состояние здоровья своих пациентов во многом определяются степенью экономической и управленческой независимости врачей общей практики. Не случайно в абсолютном большинстве западных стран с традиционно сильной общей врачебной практикой ее организационные формы существенно не меняются десятилетиями. Врачи первичного звена, хотя и кооперируются между собой и ищут новые формы взаимодействия с узкими специалистами, тем не менее остаются юридически самостоятельными субъектами системы здравоохранения Там же..

Что же касается второй тенденции (преобразование поликлиник), то результаты таких преобразований пока далеко не очевидны и оспариваются многими экспертами Seifert B., Svab I., Madis T., Kersnik J., Windak A., Steflova A., Byma S. Perspectives of family medicine in Central and Eastern Europe // Family Practice. 2008. V. 25. P. 113-118.. Кооперация в работе и возможность достижения экономии на масштабах оказания услуг (например, сокращение административных затрат, а также затрат на оказание диагностических услуг) являются серьезными факторами, побуждающими индивидуальные врачебные практики объединяться между собой, образуя некие «мини-поликлиники». Практика таких объединений получает распространение в целом ряде стран ЦВЕ. По нашему мнению, это следует рассматривать как свидетельства эффективности кооперации врачей разных специальностей, но отнюдь не как доказательства более высокой эффективности традиционной советской многопрофильной поликлиники.

Анализ российских и зарубежных тенденций дает основания для вывода о том, что проблемы ПМСП в нашей стране сдерживают реформы в других секторах здравоохранения. Вполне оправданное для системы здравоохранения частичное перемещение медицинской помощи из стационаров в амбулаторное звено и превращение стационаров в центры оказания сложной и высокотехнологичной помощи в значительной степени тормозится слабым кадровым обеспечением и невысокой квалификацией врачей амбулаторного звена. Именно поэтому необходимо провести глубокую реформу ПМСП - как условие реализации других приоритетов модернизации здравоохранения. Без такой реформы снижается эффективность всех других новаций в системе: структурная эффективность практически не повышается, население слабо ощущает результаты преобразований.

1.7 Изменения в системе финансирования здравоохранения

Наиболее значительные институциональные преобразования в сфере здравоохранения в последние годы связаны с модернизацией системы обязательного медицинского страхования (ОМС), проведенной в 2011-2015 гг. в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В результате реформирования ОМС произошла стабилизация финансовых потоков в эту систему. Обеспечено выравнивание имевших место различий в размерах государственного финансирования медицинской помощи гражданам в разных регионах. Если в 2010 г., до введения в действие нового закона, размеры доходов территориальных фондов ОМС в расчете на одного жителя различались в 4,2 раза, то в 2014 г. этот размах был уменьшен до 1,9 раза, а если рассматривать финансовое обеспечение базовой программы ОМС, то территориальных различий здесь больше нет.

ОМС уменьшило барьеры, существовавшие ранее для получения медицинской помощи гражданами за пределами мест своего постоянного проживания. Сейчас полис ОМС, выданный в любом регионе, дает право его владельцу на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны.

Доля государственного финансирования здравоохранения, аккумулируемая в системе ОМС, неуклонно увеличивалась в последние годы и в 2015 г. превысила долю бюджетного финансирования здравоохранения (рис. 7).

Рисунок 7. Доля средств в бюджетной системе финансирования здравоохранения и в системе ОМС, % от общего размера государственного финансирования

Источник: расчеты по данным Минфина России и Федерального фонда ОМС.

С 2015 г. финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, стало «одноканальным»: оно осуществляется только из одного источника - средств ОМС, а не двух - средств ОМС и бюджетных субсидий, как это было ранее. Теперь расходы на оказание медицинской помощи - за исключением так называемых социально значимых ее видов (лечение больных туберкулезом, СПИДом, психическими заболеваниями), - возмещаются только из одного источника: средств ОМС. Одноканальное финансирование позволяет связать размеры финансовых средств, поступающих в медицинские организации, с объемами и сложностью оказываемой ими медицинской помощи и достигаемыми результатами, то есть расходовать государственные средства эффективно.

Переход к одноканальному финансированию сопровождался ухудшением финансовой ситуации во многих медицинских учреждениях. Но попытки связать нарастающие финансовые проблемы отрасли с переходом на одноканальную систему финансирования, на наш взгляд, безосновательны. Главная причина этих проблем - это снижающееся финансирование отрасли и рост цен на медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы, обусловленный ослаблением рубля. Лишь для федеральных учреждений здравоохранения изменения в источниках государственного финансирования, действительно, сыграли негативную роль, но связано это было с недостатками в организационной работе по переходу к одноканальной системе.

До 2014 г. федеральные медицинские учреждения получали основной объем финансирования из федерального бюджета за оказание высокотехнологичной медицинской помощи. С 2014 г. финансирование 456 видов (из 1007) видов высокотехнологичной медицинской помощи было передано в систему ОМС. Но в утвержденной Правительством РФ Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов не было предусмотрено дополнительного финансирования территориальных фондов ОМС в тех субъектах РФ, на территории которых были расположены федеральные медицинские учреждения. До середины 2014 г. Минздравом России и Федеральным фондом ОМС не были сформулированы и рекомендации по расчету нормативов затрат федеральных медицинских учреждений, подлежащих возмещению из средств ОМС. В результате недостатка денег и федерального регулирования часть территориальных фондов ОМС запланировали для федеральных медицинских учреждений меньшие объемы высокотехнологичной помощи, чем они оказывали ранее, и по тарифам, не возмещающим их объективно более высокие затраты по сравнению с региональными клиниками. Соответственно финансовое положение части федеральных медицинских учреждений резко ухудшилось. Чтобы избежать этого, следовало рассчитать потребность учреждений в финансовых средствах на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, обособить эти средства в бюджете Федерального фонда ОМС и передавать их субъектам РФ сверх подушевых нормативов финансирования базовой программы ОМС.

Принятие впоследствии методических рекомендаций по расчету нормативов затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, возмещаемых из средств ОМС, ослабило остроту возникшей проблемы. Но согласно Закону об обязательном медицинском страховании с 2015 г. финансовое обеспечение всех видов высокотехнологичной медицинской помощи должно было полностью перейти в систему ОМС. Это грозило одномоментным возникновением проблем с финансовым обеспечением деятельности многих федеральных клиник. Для снижения этих рисков Правительством РФ было принято решение о направлении из средств Федерального фонда ОМС субсидии федеральному бюджету в размере 77,1 млрд руб. для оплаты высокотехнологичной помощи, которая продолжала осуществляться Минздравом России. То есть, буква закона об обязательном медицинском страховании была соблюдена (источником финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи стали средства ОМС), но механизм финансирования федеральных медицинских учреждений (плательщик в лице Минздрава России и метод оплаты) остался прежним.

К 2017 г. планируется создать новый механизм финансирования высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС. По нашему мнению, принцип объединения средств из разных источников должен стать основой финансирования и такой сложной части системы здравоохранения, как оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Для эффективного использования государственных средств объемы высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые федеральными медицинскими учреждениями, должны планироваться и оплачиваться не автономно, а в увязке с планированием объемов помощи, оказываемых другими медицинскими организациями. Для того, чтобы это стало возможным, необходимо сформировать механизмы одноканального финансирования федеральных медицинских учреждений в системе ОМС, адекватно учитывающие специфику позиционирования этих учреждений в системе оказания медицинской помощи. Функцию покупателя ВМП, оказываемой федеральными медицинскими учреждениями, мог бы выполнять Федеральный фонд ОМС. Такое решение не означало бы лишения Минздрава России возможности в соответствии с его полномочиями определять приоритеты развития федеральных медицинских учреждений.

Оценивая вектор изменений в системе финансирования российского здравоохранения, уместно заметить, что в западноевропейских странах со страховой моделью доля расходов системы ОМС в общем объеме государственного финансирования здравоохранения уже в конце 1990-х гг. составляла 70-85%Доля расходов ОМС в общих расходах на здравоохранения составляла в конце 1990-х гг. во Франции, Нидерландах и Люксембурге 74%, в Германии и Бельгии - 62%, Австрии - 48% (Mossialos et al. Funding of health care:options for Europe. WHO. 2002. P. 81). С учетом того, что часть общих расходов составляют личные затраты населения (15-25%), эти показатели соответствуют 70-85% доли ОМС в общих государственных расходах . Постсоветские страны Центральной и Восточной Европы также вышли примерно на эти параметры одноканальной системы финансирования. Например, в Эстонии данный показатель в середине нулевого десятилетия составлял 85% Шейман И.М. Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России? // Здравоохранение. 2011. № 5, 6.. В России пока этот показатель (54%) заметно меньше, то есть уровень консолидации государственных средств ниже. Но следует принять во внимание, что из средств ОМС в европейских странах финансируются широкие по охвату населения и перечню медикаментов программы лекарственного обеспечения пациентов при амбулаторном лечении.

В нашей стране из бюджетных средств продолжает финансироваться оказание социально значимых видов медицинской помощи (больным туберкулезом, психическими заболеваниями, ВИЧ инфицированным и т.д.), лекарственное обеспечение определенных категорий населения, инвестиции в медицинское оборудование и медицинские здания. Следует ли сохранить такое положение, или продолжить переход на одноканальную систему финансирования медицинской помощи? В условиях экономического кризиса постановка вопроса о развитии одноканального финансирования не оправдана. Этот процесс, как показывает практика, сопряжен с перераспределением не только средств, но и управленческих функций между органами исполнительной власти и фондами ОМС. Решать эти проблемы в условиях кризиса очень непросто, да и любая ошибка в перераспределении средств по субъектам финансирования может усугубить и без того сложное экономическое положение медицинских организаций. Но по мере улучшения экономической ситуации дальнейшее развитие одноканального финансирования, на наш взгляд, должно стать частью системных реформ в отрасли. Целесообразно продолжить переход на одноканальную систему финансирования отрасли прежде всего в части расходов на медицинское и диагностическое оборудование, а также затрат на расходные материалы. Сегодня основная часть инвестиционных расходов (свыше 100 тыс. руб.) покрывается из бюджета, что снижает экономическую ответственность учреждений за их рациональное использование, сдерживает участие частного медицинского бизнеса в системе ОМС (они самостоятельно покрывают эти расходы, поэтому оказываются в неравном положении). При этом предельный размер инвестиционных расходов, включаемых в тариф в системе ОМС, ни разу не пересматривался после принятия закона об ОМС (2011 г.), хотя цены на оборудование за эти годы существенно повысились.

Ситуация, при которой основная часть оборудования и расходных материалов закупается за счет бюджета одними субъектами системы (органами управления здравоохранением всех уровней), а медицинская помощь, для оказания которой они используются, оплачивается другими субъектами (фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями), неизбежно создает дисбалансы между инвестициями и планируемыми объемами помощи. Одни учреждения имеют оборудование и необходимый кадровый потенциал, но не получили достаточных объемов для полной загрузки техники, другие, наоборот, получили дополнительные объемы, но остались без необходимого оборудования. В рамках системы ОМС легче согласовывать планирование инвестиций и объемов помощи.

В последние три года Минздравом России и Федеральным фондом ОМС были предприняты несколько попыток нововведений в системе финансирования здравоохранения, которые должны были содействовать повышению ее эффективности. В первую очередь следует отметить внедрение нового метода оплаты стационарной медицинской помощи - за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам (их число, рекомендованное Минздравом России и Федеральным фондом ОМС, составило 187). Ранее наиболее распространенными были методы оплаты за число койко-дней по тарифам, дифференцированным по профилям коек (отделений больниц: терапевтические, хирургические, гинекологические и т.п.) с нормированной длительностью пребывания на больничной койке по группам заболеваний или отдельным заболеваниям.

Метод оплаты за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам (далее - метод оплаты по КСГ), - это превалирующий метод оплаты стационарной помощи в европейских странах. Он стимулирует повышение аллокационной и технологической эффективности использования ресурсов стационарного сектора: каждая клиника становится заинтересованной в оказании более сложных видов помощи, максимально используя свои сравнительные преимущества, и в сокращении средней длительности стационарного лечения.

В 2013 г. были начаты пилотные проекты по апробации этого метода оплаты стационарной помощи в нескольких регионах. С 2014 г. он был включен в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и Минздрав России вместе с Федеральным фондом ОМС стали ориентировать региональные власти на скорейший переход к оплате по КСГ. В результате 33 субъекта РФ отчитались об использовании данного метода оплаты в 2014 г. Но проблема состоит в том, что внедрение этого метода происходит в условиях, когда рассчитывать на его быстрое позитивное влияние на эффективность использования ресурсов отрасли не приходится. Как показывает опыт любой страны, внедрявшей этот метод, он сразу, одномоментно приводит к значительному улучшению финансового положения одних клиник и резкому ухудшению положения других. Адаптация к новым условиям оплаты и соответственно переход к более эффективному использованию своего ресурсного потенциала требует времени. Поэтому введение такого метода оплаты всегда сопровождается формированием резервного фонда и предоставлением в течение нескольких лет переходного периода выравнивающих субсидий части медицинских организаций, чтобы их адаптация была менее болезненной и не привела к обвальной приостановке оказания ряда услуг.

В нашей стране переход к оплате по КСГ был начат в условиях сокращения государственного финансирования здравоохранения. Естественно, что никаких резервных фондов для демпфирования издержек перехода создать было невозможно. Вместо этого утвержденная методика внедрения КСГ предусматривает использование ряда корректирующих коэффициентов, которые призваны снизить расхождение между поступлениями от оплаты по КСГ и прежним объемом финансирования учреждений. Тарифы оплаты по КСГ при этом становятся практически индивидуальными, а оплата по КСГ - формальной. Динамика изменения этих коэффициентов в последующие годы остается неопределенной. Не завершено и формирование современной системы КСГ: число групп заболеваний, по которым дифференцируются тарифы, очень невелико - 187 против 600-2500 в европейских странах. Этого явно недостаточно для того, чтобы создать у медицинских организаций стимулы к повышению доли сложных видов медицинских вмешательств и развитию новых медицинских технологий.

Главным достижением введения метода КСГ называется сокращение сроков госпитализации пациента. Но такая оценка является весьма спорной. Во-первых, сокращение сроков госпитализации возможно и при прежнем методе оплаты за нормированный койко-день, и оно реально имело место в предшествующие годы (табл. 6). Во-вторых, никак не комментируется влияние КСГ на сложность проводимых работ и структуру случаев госпитализации - информация на этот счет отсутствует. Между тем во всем мире введение этого метода преследует цель обеспечить связь между тарифами и реальными затратами на лечение больных разной категории сложности, и на этой основе поощрить проведение более сложных медицинских вмешательств. Что же касается планирования с использованием КСГ в качестве единицы учета объемов стационарной помощи, то оно так и не было введено, хотя разговоры об этом ведутся давно.

Таблица 6. Среднее число дней пребывания пациента на койке

Источник: Здравоохранение в России. 2015: стат.сб. Росстат. М., 2015. С. 97.

Если теперь обратиться к ПМСП, то следует констатировать, что провозглашенный переход на подушевой принцип ее оплаты оказался неподготовленным. Последние Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.12.15) устанавливают зависимость между поступлениями поликлиник и объемами помощи: «фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи». По сути это означает, что реально будет производиться оплата объемов амбулаторной помощи в пределах лимита средств, устанавливаемого по подушевому нормативу финансирования. Предсказуемость затрат на оказание ПМСП несомненно возрастет. Но стимулы для поликлиник останутся прежними: чем больше больных и чаще их обострения, тем больше будут денежные поступления.

Настойчивость разработчиков этого документа в сохранении объемов помощи как единицы оплаты не может быть случайной. Есть опасение «потерять» объемы ПМСП при использовании подушевого принципа оплаты. Обычные аргументы в этой логике: если не будем платить за врачебные посещения, то их число снизится, попасть к врачу будет трудней. Согласиться с такими аргументами трудно.

Во-первых, снижение числа посещений не равнозначно ухудшению доступности медицинской помощи. Подушевой принцип оплаты способен создать стимулы к повышению качества услуг при меньшем числе посещений. Ориентация на качественные аспекты деятельности поликлиник позволит компенсировать потери объемных показателей. Исчезнет и искусственное дробление случаев лечения на большое число посещений, которое является обычной практикой при оплате услуг по числу посещений.

Во-вторых, по меркам европейских стран врачебных посещений у нас много - 9,5 на одного жителя в год против 6,9 в среднем по ЕС (на 37% больше), а по сравнению с Великобританией и Скандинавскими странами - в 2-3 раза больше. Конечно, россияне чаще болеют, но не этим определяется столь значительный разрыв в объемах амбулаторной помощи. Например, в Москве заболеваемость не сильно отличается от европейской, но число посещений на одного жителя в последнее десятилетие здесь доходило до 14,0 (причем без учета ведомственной сети) и лишь в 2014 г. снизилось до 12,1 - как результат новых акцентов в организации ПМСП.

В-третьих, всем известно, что часть посещений - это приписки. Бороться с ними крайне сложно. Кардинально решает проблему как раз метод подушевой оплаты, при котором поступления поликлиники определяются лишь численностью постоянно наблюдаемого населения.

Исходя из всего вышесказанного представляются чрезмерными опасения «утраты» объемов амбулаторной помощи. Мы далеки от мысли, что надо сокращать число посещений до европейского уровня, но небольшое их сокращение (на 15-20% на одного жителя, что примерно соответствует доле приписок и искусственного дробления обращений на отдельные посещения) никак не отразится на доступности ПМСП.

Более того, даже если допустить риск снижения доступности (в территориях с недостаточной мощностью сети учреждений ПМСП), его можно нейтрализовать путем включения числа посещений в показатели результативности деятельности поликлиник, используемые для их поощрения: чем острей проблема, тем выше «вес» объемных показателей в общей системе оценки деятельности поликлиники. Это намного лучше, чем создавать сильную мотивацию к росту числа посещений, смещая акцент от качественных к количественным показателям работы медицинских организаций.

Столь же малоэффективными стали рекомендации Минздрава России об обязательном информировании с 2015 г. медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет государственных средств медицинских услуг. Оно декларировалось как способ формирования у населения объективного представления о затратах государства на медицинскую помощь, предупреждения коррупции в виде дополнительного вознаграждения врачам, побуждения граждан к более ответственному отношению к своему здоровью. Однако такая информация гражданам не особенно интересна. Согласно опросу взрослого населения, проведенному Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ в сентябре - октябре 2014 г. (размер выборки - 4500 респондентов), более половины населения относятся к такому информированию безразлично (28%) или отрицательно (30%), а одобряют его лишь 28%.

Еще одно институциональное нововведение, инициированное Минздравом России, - дополнительное медицинское страхование «ОМС+». Летом 2015 г. министерством были разработаны методические рекомендации по реализации в субъектах Российской Федерации пилотного проекта дополнительного медицинского страхования сверх обязательного медицинского страхования. Цели этого нововведения формулировались как расширение возможностей применения медицинских и сервисных услуг, лекарственных средств сверх программ обязательного медицинского страхования, разделение платных и бесплатных медицинских услуг, переход к цивилизованному способу взаимодействия участников в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования и т.п. Но предложенный механизм дополнительного медицинского страхования, по сути дела, оказался формой добровольного медицинского страхования. Гражданам предлагалось приобрести пакеты дополнительных медицинских и сервисных услуг. Но, как известно, российское население предпочитает добровольному медицинскому страхованию прямую оплату медицинской помощи, когда в ней возникает необходимость. Такого же отношения следовало ожидать и применительно к «ОМС+». Данные о численности лиц, которые приобрели эти пакеты услуг, не опубликованы, и больше об этом нововведении Минздрав России и Федеральный фонд ОМС не говорят.

Последнее из объявленных Минздравом России нововведений в системе финансирования здравоохранения - введение в 2016 г. в составе страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, института страховых поверенных, которые должны будут сопровождать застрахованного и отвечать за исполнение регламента профилактических мероприятий. Предполагаемый функционал страховых поверенных пока не вполне ясен. Часть функций, которые предлагается закрепить за страховыми поверенными (информирование застрахованных, экспертиза качества оказанной им медицинской помощи), уже и так входит в обязанности сотрудников страховых медицинских организаций, и речь идет, в сущности, лишь о введении нового красивого названия для их обычной работы. Часть предполагаемых функций (организация своевременного прохождения диспансеризации) должны выполнять участковые врачи, они способны это делать лучше, чем сотрудники страховых организаций, и рациональнее было бы направить усилия государства на укрепление участковой службы, чтобы она смогла работать более эффективно.

Для того, чтобы институт страховых поверенных стал действенным помощником застрахованных в своевременном получении качественных профилактических и медицинских услуг, численность таких поверенных должна была бы быть значительно увеличена по сравнению с существующим персоналом страховых медицинских организаций. Без большого числа таких поверенных, а следовательно, без значительных дополнительных затрат на оплату их труда, результативность их работы будет малозаметной. Но дополнительного финансирования из средств ОМС создания этого института, очевидно, не предусматривается, соответствующие издержки будет возложены на страховые медицинские организации, которые вполне предсказуемо ограничатся незначительными изменениями в составе персонала и объеме его работы. По всей видимости, институт страховых поверенных ожидает судьба прежних инноваций Минздрава: правильные декларации, привлечение общественного внимания, мало ощутимые результаты.

1.8 Расширение участия негосударственных медицинских организаций в ОМС