История болезни психически больного

В таком состоянии была стационирована в больницу в феврале 1968 г., где пробыла 2 года 5 мес.

При поступлении подавлена, угрюма, напряжена. Молча смотрит на врача, сама вопросов не задает, отвечает односложно. Заявила, что здорова, в больницу ее привезли напрасно, все это устроила мать. В действительности она преступница и это врачу известно. Она не работала, даром получала зарплату, теперь ее должны арестовать. К дому подъезжала специальная машина. Дома слышала, как с улицы мужской голос сказал: «Все равно мы ее арестуем». Когда шла по улице, замечала, что посторонние на нее смотрят, слышала реплики о предстоящем аресте. Просит не назначать ей лекарств. Ей можно помочь, если сразу отпустить, чтобы она бежала из Москвы.

В первые дни в отделении тревога усилилась, целый день лежала в постели, напряженно прислушивалась. Обреченно сообщала врачу: «Сегодня все приезжали». Под окном мужской голос сказал «Держать симулянтку!» При разубеждении повторяла: «Вы знаете, что все это не так». Временами тревога нарастала, говорила, что сверху слышит голос матери. Полагала, что на верхнем этаже допрашивают мать. Слышала, как мать кричит, что ее выгнали с работы, в семье теперь нет трудоспособных. Голоса трех следователей ругали ее, называли тунеядкой, симулянткой. Считала, что в больнице врачи ее отравят. Внезапно вскакивала с постели, громко кричала: «Мама уезжает». Пыталась выбежать из палаты.

В конце марта 1968 г. тревога и напряженность уменьшились. Внешне выглядела подавленной, движения заторможены, подолгу молча лежала в постели. Отвечала однотипными фразами: «Голосов нет. Я здорова». При настойчивых расспросах сообщала, что слышит, как больные в своих разговорах упрекают ее в жадности и в том, что она не хочет пить лекарства. Такое состояние наблюдалось у больной в течение года.

С апреля 1970 г. стала спокойнее: бродила по коридору, читала журналы. При всяком обращении и в начале беседы настороженно замыкалась, отвечала скупо и с продолжительными паузами, затем подробнее. Содержание своих переживаний излагала одними и теми же фразами: «Не приспособлена, не работала, прогуливала, зря получала деньги». «Кто не работает - тот изменник Родины». «За измену полагается расстрел». Рассказывала, что существует милиция высшего и низшего класса. «Высшая» милиция считает ее здоровой, а «низшая» признает ее еще сумасшедшей. По ряду вопросов высказывания изменчивы, противоречивы. В больнице ее держат незаконно, сюда ее упрятала мать, как только выпишут - арестуют. В другом случае говорила, что администрация связана с милицией, получила приказ не выписывать, отравить. Говорила, что здорова «и была здорова, но подтверждает, что были слуховые обманы. Ей казалось, что были голоса следователя и матери - это они представляли ситуацию, которая могла бы быть». Однако критическое отношение имеется только к части галлюцинаторных расстройств. Отдельные оклики и услышанные фразы расценивала как реальность. Убеждена, что персонал и больные знали, что приезжала милиция. Ее хотят отравить. Повторяла просьбу о выписке, говорила о том, что каждый день пребывания ее в больнице усугубляет ее вину, так как она здесь паразитирует.

В мае, июне 1970 г. оставалась монотонной, пассивной, в поведении и высказываниях была однообразна. Временами состояние обострялось, становилась тревожной, плакала, кричала. По отношению к матери была злобной, агрессивной. В дальнейшем, за несколько недель до выписки из больницы, внешне была спокойной, начала читать, охотнее беседовала с врачом, могла рассуждать на отвлеченные темы, при этом оживлялась, улыбалась. Начала проявлять. заботу о родных, расспрашивала о домашних делах. Спонтанно бредовых идей не высказывала, но при расспросах выяснялось, что критики к прежним психотическим переживаниям не было. 14/VII 1970 г. была выписана. В больнице больная получила II группу инвалидности.

После выписки, по словам матери, выглядела вялой, малоподвижной, могла часами сидеть в одиночестве, ничем не занимаясь. Часто говорила родным, что должна немедленно устроиться на работу. Вскоре поехала на дачу, там время проводила одна, не тянуло к общению, не могла заставить себя что-либо делать. Только после настоятельных просьб матери шла в магазин или выполняла самую простую работу. Настроение было пониженным. Окружающее интересовало мало, была замкнутой, почти не поддерживала отношений с прежними знакомыми. Старалась больше лежать, мало читала. К вечеру выглядела бодрее, настроение улучшалось, иногда с матерью ходила в кино, гуляла. Каждый раз приходилось «подталкивать» ее. Не было желания двигаться. Вставала часов в 11, изредка читала, по дому ничего не делала, хозяйством занималась только мать. Принимала тизерцин, галоперидол.

В 1970 г., несмотря на возражение матери, устроилась в школу лаборанткой в кабинет физики, химии, биологии. Работа не интересовала, по утрам было трудно вставать, опаздывала к началу занятий, не успевала подготовить реактивы и пробирки, к уроку химии. Во второй половине дня чувствовала себя лучше. В школе освобождалась рано и шла на старое место работы, где помогала подсчитывать сметы. Эту работу выполняла бесплатно, так как считала, что обязана отработать ранее полученные деньги. Взаимоотношения с сотрудниками были хорошие. Постепенно настроение выровнялось.

В феврале 1971 г. возобновила занятия на I курсе вечернего отделения института. В новой группе друзей не нашла, изредка вместе с другими студентами ходила в кино. Себя считала нецелеустремленной, среди однокурсников чувствовала себя неуверенно. Регулярно посещала все лекции, добросовестно их записывала, но дома почти не готовилась к занятиям, не читала специальной литературы. Мать помогала заниматься, заставляла выполнять задания. Оставалось чувство несамостоятельности, зависимости от матери. По отношению к матери была груба, считала, что та напрасно положила ее в больницу, неправильно воспитала, требовала не вмешиваться в ее дела, к родным стала равнодушна, не делилась планами.

В июне ездила отдыхать с теткой в дом отдыха, время проводила в обществе тетки, сверстников не было, оставалось ощущение, что ее излишне опекают. Изредка ходила на танцы, но не танцевала. В августе 1971 г. поехала отдыхать в Сочи со своей знакомой. Там купались, загорали, ходили в кино, гуляли, знакомились с молодыми людьми. Среди сверстников чувствовала себя веселее, настроение было слегка приподнятым, несколько раз посещала кафе, выглядела беспечной, беззаботной.

Домой вернулась в сентябре, приступила к занятиям на II курсе института, одновременно устроилась на новое место работы секретарем. Продолжала принимать галоперидол и тизерцин. Диспансер посещала только с матерью. Сердилась на родственников, что они ее излишне опекают, в то же время искала у них помощи. Когда мать уезжала в командировку, жила с теткой, ей почти не помогала в ведении хозяйства. По словам сотрудников, с работой не оправлялась, не выполняла порученных ей дел, не смогла освоить машинопись. Администрацией была переведена на должность экспедитора, работа стала физически тяжелее. О переводе на новую должность матери не сказала. Чувствовала себя ущемленной, была медлительной. С сотрудниками своего возраста не сошлась, считала, что ее стараются избегать - рабочий стол ей поставили в коридоре, сославшись на то, что на нем удобнее упаковывать корреспонденцию. В институте занималась без желания, формально посещала лекции, плохо усваивала прочитанное.

В декабре 1971 г. была переведена на III группу инвалидности. Совмещала работу с учебой, уставала, часто жаловалась на слабость. Если мать предлагала оставить работу, отказывалась, говорила, что нельзя быть «тунеядкой». С конца 1971 г. чаще жаловалась на усталость, в свободное время много лежала, часто называла себя «тунеядкой». Запустила занятия в институте, к сессии оказалась неподготовленной. Хуже стала спать, чаще ссорилась с матерью, винила ее в своих неудачах. На Новый год выпила шампанское, почувствовала себя плохо, сказала, что вино отравлено. В начале января 1972 г. заболела мать. Больная беспокоилась о ее здоровье, по нескольку раз в день звонила ей, справлялась о самочувствии. В середине января стала замечать, что одна из сотрудниц «специально запутывает» ее на работе. Перестала посещать институт, в метро плакала, считала, что все кончено, что ее выгонят с работы.

Однажды в троллейбусе услышала, как один из двух мужчин сказал: «Тратит последнюю получку». Решила, что это сотрудники милиции хотят ее арестовать. В день своего рождения-27 января - заметила, что женщины на работе насыпали в чай много тизерцина, а одна из сотрудниц плакала, видимо, жалея ее.

Вспоминала всю свою жизнь, считала, что ничего достичь не смогла, после нее ничего не остается, кроме незначительной работы - записей в сметах. Вспомнила, что прежде даром получала деньги. Все имело особое значение: номер на проезжающей машине начинался буквами «ТУ» - это означало тупая. На улице лежала красная тряпка, которую объезжали машины, это означало, что она красная тряпка, так как машины объезжают и ее. Когда входила вместе с матерью в метро и опускала 5 копеек в турникет, то перед матерью зажигался зеленый свет, а перед ней - желтый - это был вопрос, а заработала ли она деньги. Однажды в магазине купила пачку сахара, а когда открыла ее, то пачка оказалась наполовину пустой - это означало, что она не заслужила есть сахар: кто сколько производит, тот столько и получает, так как она ничего не производила, следовательно, ее не надо кормить. Куда бы она ни входила, в разговорах окружающих «слышала» напоминание, предупреждение. Решила, что все помнят ее историю. Рабочие магазина, соседи по дому, переулку, району, вся милиция, армия поднялись против нее. Вспомнила, что в ведомости, по которой получала последний раз деньги, в графе «Подоходный налог» стоял прочерк - это также имело определенное значение. Купленное молоко имело горький вкус, приходя домой, замечала, что в комнате был обыск, так как вещи лежали разбросанными, валялись старые тапочки, пахло ДДТ.

Когда в квартире испортился водопроводный кран, считала, что она «не заслужила» подачи воды в квартиру. От еды отказывалась, будучи уверенной, что пища отравлена, что она тунеядка. По ночам слышала шум подъезжавшей машины, голоса сотрудников милиции.

В таком состоянии 31/1 1972 г. была стационирована в Московскую психиатрическую больницу №15. В приемном покое считала, что ее посадили в холодную камеру, к врачу долго не вызывали, так как ждали показаний милиции. В первый день увидела милиционера в халате с ведром в руках, он хотел вылить содержимое ведра ей на голову, но санитарки сказали, чтобы он этого не делал. Слышала, как в коридоре прошла «делегация», сказали: «Бить не будем, будем травить». Слышала выстрелы, крики матери, считала. что мать пытают.

Внешне в отделении была молчаливой, необщительной и в то же время тревожной и настороженной, временами растерянной, плохо спала ночами. В беседе с врачом заявляла, что с нею уже все покончено, что ее должны расстрелять за тунеядство. Обвиняла себя в дармоедстве, так как она никогда не работала, и сидела на шее у государства. Отказывается от приема пищи и лекарств, говорит, что ее отравили или заразили неизлечимой болезнью.

В таком состоянии 6/1 II 1972 г. переведена в Московскую психиатрическую больницу №1 имени П.П. Кащенко. Оставалась малодоступной, на вопросы отвечала односложно, себя называла тунеядкой, бездельницей. Все время проводила в постели. Отказывалась от еды. считая, что ее хотят отравить, об этом знает по горькому вкусу пищи и разговорам персонала. В разговорах больных слышала угрозы, осуждение: «Убить ее, тунеядку!». Временами становилась возбужденной, стремилась выйти из отделения. Позже рассказала, что слышала голос матери, которая кричала, что ее арестовывают, слышала выстрелы. Часто повторяла: «Вся Москва, вся армия знает о том, что я тунеядка, что зря получала деньги».

Внешне заторможена, взгляд настороженный, умоляющий, считала, что все происходящее имеет к ней отношение. Однажды, увидев бывшего лечащего врача с двумя мужчинами, решила, что его арестовали за то, что он скрывал ее в больнице. Питалась с принуждением, так как была убеждена, что ее отравят, об этом догадывалась по «скрипу яда на зубах». Иногда по радио слышала бранные слова в свой адрес. Убеждена, что она здорова, что ее напрасно лечат, требовала немедленной выписки. Однажды сообщила, что на территории больницы видела черную машину, в ней сидели двое мужчин-следователей, слышала, как один сказал: «Держать ее здесь 20 лет». Считала, что голос матери, выстрелы милиция записала на магнитофонную ленту и прокручивают ее с целью воспитания, что все разговоры больных подслушиваются с помощью автоматизированной системы управления.

Периодически состояние ухудшалось, усиливалась тревога, слезливость, говорила, что ее должны арестовать, расстрелять.

К августу 1972 г. галлюцинаторная симптоматика поблекла, а затем исчезла. Формально заявляла, что была больна. Оставалась депрессивной, высказывала идеи самообвинения. В ноябре вновь стала тревожной, под окнами видела мужчин, называвших ее тунеядкой, себя считала здоровой. Мать, по ее мнению, положила ее в больницу, чтобы не нашли сотрудники милиции, чтобы могла получать пенсию по инвалидности. Обвиняла врачей в издевательстве. Говорила, что все няни, все государство знают, что она здорова. На ее арест была санкция прокурора. Ее должны судить за хищение государственного имущества. Она сама во всем виновата, так как неуживчива в коллективе, дерзка с людьми.

К февралю 1973 г. больная стала спокойнее, активнее. Исчезли мысли об отравлении, преследовании. В отношении имевшихся в прошлом переживаний оставалась убежденной, что все это было на самом деле, ей не казалось. Только в настоящее время все это прошло, ее никто не преследует. В течение последнего месяца очень много и активно работала вне отделения, не уставала, старалась меньше лежать. Общалась с больными, но слушала больше рассказы окружающих, чем говорила о себе. С удовольствием читала. По-прежнему привязана к матери, но теплых чувств не питает, склонна думать, что мать специально положила ее в больницу.

Имевшиеся в прошлом расстройства трактует следующим образом: прежде незаслуженно получала зарплату, за что ее начала преследовать милиция. Врачи ошибочно сочли ее больной, положили в больницу, перевели на инвалидность, а милиция вступила в сговор с врачами и с целью воспитания прокручивала пленку с записанными сценами расстрела матери, расправы над ней. Милиция предписала врачам делать ей уколы. Матери в магазинах подкладывали отравленные продукты. Но теперь ее не преследуют.

Пример 3. Фрагмент описания психически больного (психический статус) из учебного руководства ведущих российских психиатров Б.Д. Цыганкова и С.А. Овсянникова.

«П-ов, 48 лет, женатый, бывший заведующий селекционным отделом опытной сельхозстанции…

…Больной ориентирован, считает себя больным уже полтора года, после того как пробежал 8 км, с тех пор не может спать, чувствует себя разбитым и слабым, не может работать. Обстоятельно, с подробностями, стараясь передать возможно точнее и убедительнее, рассказывает о своих ощущениях. Он испытывает слабость, «как будто бы вышел после купанья из холодной воды». Руки и ноги свинцовые. Ходить ему трудно, так как мешают одышка, сердцебиение и слабость. Больной старается дать объяснения своим ощущениям. По поводу одышки он говорит, что она либо сердечного происхождения, либо вследствие расстройства вазомоторов, по-видимому, от последней причины. Его нервная система истощена, ноги подкашиваются, дрожат, в голове «резонирует» каждый шум, это потому, что у него «сильное раздражение слухового аппарата». Особенно беспокоит бессонница. В момент погружения в сон происходит «встряска», и спать он не может. Объясняет свою бессонницу: «Центр сна, который находится в четверохолмии, заторможен, и его надо растормозить, это можно сделать посредством гидроэлектротерапии». Во время рассказа морщится, охает, с осторожностью садится в кресло, ходит, сгорбившись, медленно, с опаской. Упорно отказывается от прогулки, говорит, что ему тяжело ходить по лестницам. Выслушивает убеждения врача о неосновательности своих опасений, потом вновь в разной форме возвращается к ним. Не считает себя душевнобольным, недоволен тем, что он попал в клинику. Просит его выписать и направить в Курск, где он будет лечиться гидроэлектротерапией. Считает, что его надо исследовать самым тщательным образом, «измерять ежедневно вес, мышечную силу и т.д.» и, сопоставив все эти данные, сделать выводы об его болезни. Он привык к этому как агроном и экспериментатор.

В клинике ипохондричен, жалуется на бессонницу и слабость, часто лежит в постели, навязчив, старается каждому врачу рассказать о своём состоянии, часто просит пощупать пульс. Не доволен клиникой и лечением. Уверяет, что врачи ошибаются в отношении его; просит назначить радикальное лечение; часто просит снотворное, тогда как на самом деле спит хорошо. С больными общается охотно. Временами высказывает те же жалобы, но как-то менее убеждённо. С увлечением доказывает свою точку зрения на селекцию, забывает все свои болезненные ощущения. Когда отвлекается от своих болезненных мыслей, становится даже бодрым, подвижным; однажды в шутку боролся с одним из больных и оказался более сильным, чем остался очень доволен…».

Тестовые вопросы к учебному пособию «История болезни психически больного»

1. В психиатрии основным методом обследования психически больного является:

а) осмотр

б) наблюдение

в) расспрос

г) электроэнцефалография

2. Что из перечисленного допустимо в беседе с психически больным?

а) недоверие

б) лицемерие

в) слащавость

г) снисходительный тон

д) иронизировать над больным

е) смеяться вместе с больным над его шутками

3. При написании психиатрической части истории болезни ограничиваться исключительно психиатрической терминологией:

а) необходимо

б) можно

в) нельзя

4. При назначении лечения больному следует руководствоваться:

а) данными об этиологии и патогенезе заболевания

б) интуицией

в) данными о ведущем психопатологическом синдроме

5. Наблюдение за больным должно проводиться:

а) ежедневно

б) раз в неделю

в) раз в десять дней

6. При изложении психического статуса пациента должен использоваться метод:

а) иносказательный

б) описательный

в) схематического изложения информации

7. Диссимуляция - это:

а) изображение болезни или её отдельных симптомов человеком, не страдающим данным заболеванием

б) утаивание, сокрытие своего заболевания или его симптомов с целью введения в заблуждение врача или иных лиц относительно истинного состояния своего здоровья

в) чрезмерная обеспокоенность состоянием собственного здоровья

8. Составление генеалогической схемы:

а) обязательно для всех больных

б) осуществляется по усмотрению врача

в) является необязательным элементом психиатрической истории болезни

Библиографический список

клинический интервью болезнь история

1. Magnan V. Lecon cliniques sur les maladies mentales. - Paris, 1897.

2. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. - М.: ТОО «Техлит»; «Медицина», 1997 г. - 496 с.

3. Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. - 426 с.

4. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. - М.: Медицина, 1975 г. - 192 с.

5. Цыганков Б.Д. Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом и в наркологическом стационаре. - М.: МГМСУ, 2006 г. - 116 с.

6. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. Психиатрия. Основы клинической психопатологии. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007 г. - 336 с.

Размещено на Allbest.ru