Ветеринарная хирургия

5. Общее обезболивание

Цель - изучить стадии наркоза, классификацию и технику общего обезболивания.

Значение обезболивания. Боль, будучи сильным раздражителем, оказывает неблагоприятное влияние на высшую нервную деятельность. При сильных и особенно длительных болевых раздражениях возникают глубокие и сложные сдвиги в нервной системе, сопровождающиеся огромной затратой организмом физической и нервной энергии. Клинически они проявляются в виде активной или пассивной реакции. Первая выражается общим возбуждением животного, резкими движениями, вазомоторными расстройствами. Совокупность явлений при пассивной реакции рассматривается как травматический шок. У всех домашних животных болевые ощущения весьма значительны, слабее выражены они только у птиц.

В настоящее время в ветеринарной хирургии обезболивание представляет неотъемлемую часть всякой хирургической операции, за исключением некоторых несложных и кратковременных оперативных вмешательств.

Преимущества безболезненного оперирования огромны: глубокое обезболивание предупреждает расстройства функции коры головного мозга, устраняет опасность травматического шока и травматических повреждений животного, создает лучшие условия для операции в отношении асептики и тщательности ее выполнения, упрощает фиксацию животного, требуя минимальное количество технического персонала, обеспечивает безопасность для хирурга и его помощников.

Виды обезболивания. В хирургии известны два основных вида обезболивания: общее обезболивание, или наркоз, и местное обезболивание, или местная анестезия. В первом случае обезболивание достигается воздействием на центральную нервную систему с целью вызвать искусственный глубокий сон утрату всех видов чувствительности организма (общую анестезию), сопровождающуюся потерей сознания и рефлексов, расслаблением (параличом) скелетной мускулатуры при сохранении основных жизненных функций (дыхания и сердцебиения); во втором - действием на периферическую нервную систему, с целью вызвать потерю болевой чувствительности; обычно при этом в оперируемой области наблюдается потеря не только болевой чувствительности (аналгезия), но и чувства осязания и температурной чувствительности (анестезия).

Особым видом местного обезболивания является спинномозговая (интра-вертебральная) анестезия, когда наступает потеря чувствительности в целых сегментах туловища и тазовых конечностях, которая достигается путем воздействия анестезирующих растворов на чувствительные корешки нервов в позвоночном канале.

Виды наркоза. Если животному вводят одно наркотическое вещество, то такой вид обезболивания называют чистым наркозом.

Одновременное применение наркоза и местного обезболивания получило наименование сочетанного наркоза.

Смешанный наркоз достигается одновременным введением одним и тем же путем смеси двух или нескольких наркотических веществ; при этом эффект достигается от суммированного действия последних.

При комбинированном наркозе два или несколько наркотических веществ вводят различными путями, последовательно одно за другим, через определенные промежутки времени. Комбинированный наркоз включает вводный наркоз, основной (базисный) и вспомогательный. Вначале применяют средство, которое вызывает или очень кратковременное общее обезболивание или вовсе не дает глубокого наркоза, а обусловливает лишь сонно-дремотное состояние (вводный наркоз); последующим введением другого вещества достигается нужная глубина и продолжительность наркоза (базисный наркоз).

В некоторых случаях уже в процессе операции, когда действие ранее введенных наркотических веществ прекратилось и повторное введение их противопоказано, применяют вспомогательный наркоз--вводят новый наркотик.

В зависимости от силы действия наркотических веществ различают: поверхностный (неполный) наркоз (сон) и глубокий (полный). В первом случае вводят небольшое количество вещества с целью вызвать кратковременное обезболивание для выполнения малых операций; при этом животное засыпает, рефлекторная деятельность у него понижается, мышцы несколько расслабляются, раздражения оно отвечает слабыми сокращениями; во втором наступает состояние глубокого сна с потерей рефлексов и расслаблением мускулатуры.

По способу введения наркотических веществ в организм наркоз подразделяется на следующие виды: а) ингаляционный--введение в кровь веществ в парообразном состоянии через капилляры легких при дыхании; б) внутривенный--непосредственное вливание растворов веществ в кровеносное русло; в) внутрикостный--введение наркотика в красный костный мозг; г) внутренний--введение наркотических веществ в пищеварительный тракт через рот при помощи носопищеводного зонда или через прямую кишку (прямокишечный наркоз); д) подкожный (инъекционный)--впрыскивание в подкожную рыхлую клетчатку; е) внутрибрюшинный--вливание раствора наркотика в брюшную полость.

Наркотические вещества и стадии наркоза. В качестве наркотических средств у животных чаще используют хлороформ и эфир, каждый отдельно или в смеси в равных пропорциях. Чувствительность животных к хлороформу и эфиру неодинакова. Лошади, особенно взрослые, весьма чувствительны к хлороформу и менее чувствительны к эфиру. Чистый ингаляционный наркоз может быть относительно безопасным только у жеребят. У крупных и мелких жвачных ингаляционный наркоз вообще противопоказан, так как он ведет к гибели животных от аспирационной бронхо-пневмонии и других осложнений. Свиньи, в сравнении с лошадьми, легче переносят хлороформный наркоз, и смертельные осложнения бывают у них значительно реже. Тем не менее, по наблюдениям многих авторов, смертельные случаи у свиней весьма часты. Для собак хлороформ более токсичен, чем для свиней, и менее токсичен, чем для лошадей. Эфир для собак менее опасен, но он у них вызывает длительное возбуждение и короткий неглубокий сон. У кошек и кроликов показан эфирный наркоз, от хлороформа же они погибают.

Действие наркотического вещества на организм клинически протекает в четырех стадиях. Начальная стадия (оглушения) характеризуется кратковременным оглушением (оцепенением) животного с потерей болевой чувствительности, напряжением мускулатуры.

Стадия возбуждения наступает вследствие паралича тормозящих центров и проявляется сильным возбуждением животного, продолжительностью: у лошадей 5--25, а иногда до 40 минут; у свиней 2--5 минут; у собак 5-- 60 минут; у кошек (при эфирном наркозе) 0,5--1 минута.

Возбуждение проявляется сильным беспокойством и сопротивлением животного; дыхание у него учащено и неправильно; пульс напряжен и ускорен; наблюдаются непроизвольные дефекация и отделение мочи, слюнотечение; собаки воют, лают, кусаются, лошади ржут.

Затем постепенно начинается стадия сна, в которой различают две фазы: неглубокого сна (неполный наркоз) и глубокого (полный наркоз).

При неполном наркозе сознание резко угнетено, но полностью не потеряно, рефлекторная чувствительность понижена. Глубокий наркоз характеризуется полной неподвижностью животного, потерей сознания, расслаблением мускулатуры, угасанием рефлексов и утратой всех видов чувствительности; поверхностным, редким и ровным дыханием; замедленным, редким и ровным пульсом; сужением зрачков. Мигание век при прикосновении к роговице отсутствует, что свидетельствует о полном угасании роговичного рефлекса.

Техника наркоза. Животное фиксируют, придав ему горизонтальное положение или несколько приподняв у него голову. Шея должна быть вытянута и свободна от ремней, повязок и пр. Кожу и слизистую ноздрей (пятачок у свиней) покрывают вазелином; слизистую носовых ходов рекомендуют смазать 2--5% раствором кокаина, чем устраняют опасность раздражения тройничного и блуждающего нервов (рефлекторной остановки дыхания или паралича сердца).

Во избежание западения язык фиксируют языко держателем или бинтом и слегка вытягивают в углу рта наружу.

В настоящее время применяют три способа введения наркотического вещества в дыхательные пути: капельный, ускоренный и внутритрахеальный (инсуфлянионный).

Осложнениями при ингаляционном наркозе могут быть: рвота, западение языка, остановка дыхания, остановка сердца.

5.1 Премедикация

Общая подготовка животных перед наркозом.

Необходимо 18-24-часовая голодная диета. У плотоядных можно освободить желудок, вызвав искусственно рвоту. У крупных животных также освобождают кишечник или по крайней мере прямую кишку, а также мочевой пузырь.

Одним из важнейших моментов современного наркоза является преднаркозная фармакологическая подготовка животного - премедикация. Она позволяет:

а) облегчить техническое осуществление наркоза и его течение;

б) устранить побочное действие наркотика;

в) уменьшить или устранить опасные вегетативные рефлексы.

Для премедикации применяются средства, которые, не являясь наркотиками, способствуют улучшению и углублению наркоза. Они отличаются от наркотиков высокой избирательностью действия на различные отделы центральной и периферической нервной системы - болевые центры, ретикулярную формацию, ганглионарные синапсы и др. Оказывая свое действие, они позволяют не применять больших доз наркотических веществ.

Группы средств премедикации следующие.

Средства седативной премедикации (нейролептики),.к ним относятся препараты фенотиазинового ряда - аминазин, комбелен и др. Блокирует импульсы неспецифической чувствительности.

Ваголитические средства. Главный представитель этой группы - атропин-сульфат. Он ограничивает секрецию желез, уменьшает ларинго- и бронхоспазм, снижает тормозящее влияние вагуса не сердце и возбуждает дыхание, чем предупреждается коллапс, остановка сердца и дыхания.

Аналгетические средства, морфин и его заменители. Они действуют на всем протяжении центральной передачи чувства боли, уменьшает его, не нарушая сознания.

Снотворные средства. Используют барбитураты перед ингаляционным наркозом. В ветеринарной практике применяются редко.

Миорелаксанты как средства премедикации, особенно при повале крупных животных. Они вызывают адинамию. Вследствие исчезновения глоточного и пищеводного рефлексов легко выполняется эндотрахеальная интубация.

Антигистаминные средства. В процессе операций и наносимой травмы ткани освобождают значительное количество гистамина. Попадая в кровь, он вызывает ряд расстройств, которые отягощают течение наркоза и выполнение самой операции (спазмы бронхиол, падение кровяного давления, проницаемость мембран). Антигистаминными свойствами обладают также производные фенотиазина. Одним из активных антигистаминных препаратов является димедрол.

6. Местное обезболивание

Цель - освоить технику проведения местной анестезии и новокаиновой блокады.

6.1 Понятие об анестезии

Под местным обезболиванием понимают выключение чувствительности тканей в определенном участке тела воздействием на периферические нервы и их окончания химическими, механическими или физическими средствами. Остальные функции животного организма при местном анестезии сохраняются. Если происходит потеря всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной и т.д.), то говорят об анестезии, а если утрачивается только болевая чувствительность - об анелгезии.

Способы анестезии. Местная анестезия в зависимости от основных способов ее осуществления бывает:

поверхностной;

инфильтрационной;

проводниковой (регионарной);

спинномозговая;

внутрисосудистой (артериальной);

внутрикостная.

Для местной анестезии у животных преимущественно используют новокаин, совкаин, дикаин и кокаин.

Анестезирующие растворы. Для поверхностной анестезии слизистых, серозных и синовиальных оболочек употребляют растворы перечисленных средств, приготовленные на дистиллированной воде. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии необходимы растворы, изотоничные крови; с этой целью к ним добавляют индифферентные соли, например раствор поваренной соли (0,9%) или рингеровскии раствор по прописи Вишневского: Natrii chlorati purissimi 5,0; Kalii chlorati 0,075; Calcii chlorati 0,125; Aq. destill. steril. 1 000,0. Рингеровскии раствор оказывает стимулирующее влияние на организм (соли кальция), тонизирует работу сердца и, разрыхляя мембраны нервных клеток и волокон, ускоряет контакт анестезирующего вещества с нервами.

К растворам новокаина иногда примешивают риваноль в концентрации 1:500-1 000. Риваноль обладает сосудосуживающим действием, удлиняет анестезию, а также придает раствору антисептические свойства.

Для получения длительной анестезии, например с целью устранения болезненной реакции при воспалениях суставов, невралгиях и т. п., применяют 1--2% новокаин или совкаин в стерильном растительном масле (подсолнечном, прованском); анестезия при этом продолжается дольше 2 суток.

6.2 Методы анестезии

Поверхностная анестезия.

При этом способе анестезирующий раствор наносят на поверхность оперируемой области. В настоящее время им пользуются для обезболивания слизистых, синовиальных и серозных оболочек, реже кожи (в последнем случае на коже распыляют эфир или хлорэтил).

Слизистые оболочки обильно увлажняют раствором при помощи тампона, а при глазных операциях впускают каплями (по 3--4) в конъюнкти-вальный мешок. Обезболивание слизистой наступает через 3--5 минут и продолжается от 10 до 15 минут.

Инфильтрационная анестезия.

Заключается она в пропитывании анестезирующим раствором тканей, вследствие чего наступает паралич чувствительных нервных окончаний и центростремительных нервных волокон.

Анестезирующий раствор впрыскивают либо непосредственно в подлежащие рассечению ткани или органы (прямая инфильтрационная анестезия), либо в окружающие их ткани (циркулярная инфильтрационная анестезия), оперируемый участок при этом как бы изолируется от окружающих тканей раствором, и все болевые импульсы, идущие от места разреза, прерываются. Наконец, особым видом инфильтрационной анестезии является метод тугого ползучего инфильтрата по Вишневскому.

Проводниковая (регионарная) анестезия.

Для получения проводниковой анестезии анестезирующий раствор впрыскивают или в толщу доступной части нерва (эндоневральная анестезия) или непосредственно возле нерва, с таким расчетом, чтобы раствор, попадая на нерв и в окружающую его соединительную ткань проникал в нерв путем диффузии (периневральная анестезия). Последний способ легче осуществим и безопасен.

Анестезирующий раствор, воздействуя на чувствительные проводники (аксоны), вызывает их парабиоз (блокирует нервы), вследствие чего болевые импульсы не поступают в центральную нервную систему.

Для успеха проводниковой анестезии важно знать типы ветвлений, топографию и зоны иннервации чувствительных нервов оперируемой области. Исходя из этих данных, блокируют или один нерв (конвергирующий тип), или одновременно несколько нервов (дивергирующий и параллельный тип).

Инъекции в области нервов могут быть осуществлены в различных местах: в их периферическом участке, т. е. на значительном расстоянии от моста их происхождения из сплетения или выхода из полости черепа, позвоночного канала (периферическая проводниковая анестезия); в области нервных сплетений или вблизи выхождения нервов из черепномозговой полости и позвоночного канала.

К разновидностям последнего способа проводниковой анестезии относят: базальную анестезию-блокаду нервов у их выхода из черепномозговой полости: паравертебральную анестезию-когда нервы блокируют у межпозвоночных отверстий при выходе их из позвоночного канала (более подробные названия: парасакральная, паралюмбальная анестезия и др.). Для проводниковой анестезии необходимы более концентрированные растворы новокаина.

Артериальная анестезия.

Техника артериальной анестезии разработана только для области конечностей лошади. Пункцию производят: на грудной конечности-срединной или большой пястной артерии; на тазовой конечности-плюсневой дорзальной латеральной артерии (о технике артериальной инъекции смотри стр. 122). Через иглу вливают 1% раствор новокаина с риванолом (0,1%) в количестве 50--60 мл (при инъекции в срединную артерию 60--100 мл). После введения раствора в сосуд сразу же накладывают жгут выше места инъекции. Анестезия наступает через 5 минут и прекращается через 10-- 15 минут после снятия жгута. Жгут не следует затягивать очень туго и держать дольше 3--4 часов.

Спинномозговая анестезия.

Известны две основные разновидности спинномозговой анестезии: суб-арахноидальная (раствор вводят в субарахноидальное пространство) и эпи-дуральная (раствор вводят в эпидуральное пространство).

В зависимости от отдела позвоночника, избранного для прокола и введения раствора, различают шейную (цервикальную или генеральную), поясничную (люмбальную), крестцовую (сакральную) и пояснично-крестцовую (люмбо-сакральную) анестезию. Наиболее часто применяется крестцовая и пояснично-крестцовая эпидуральная анестезия.

Спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой, паутинной и твердой. Твердая мозговая оболочка одевает и корешки спинномозговых нервов до места выхода их в межпозвоночные отверстия, где она переходит в оболочку нерва.

В спинномозговом канале имеются три пространства:

1) подпаутинная полость (cavum subarachnoidale), располагающаяся между мягкой и паутинной оболочками и характеризующаяся сетчатым строением; она содержит спинномозговую жидкость (ликвор);

2) субдуральная полость (cavum subdurale), находящаяся между твердой и паутинной оболочками; она очень узкая и также содержит спинномозговую жидкость;

3) эпидуральное пространство (spatium epidurale)--между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала (эндоостом).

Эпидуральное пространство, ввиду рыхлой связи оболочек спинномозговых нервов с эндоостом в межпозвоночных отверстиях, не бывает абсолютно замкнутым, и анестезирующая жидкость может вытекать за пределы его, что иногда плохо отражается на степени обезболивания.

6.3 Новокаиновые блокады

Новокаиновая блокада метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют дикаин, лидокаин, тримекаин, а для пролонгирования действия -- 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей, этиловый спирт. В ряде случаев в раствор новокаина добавляют антибиотики, витамины и др. Показания к применению новокаиновых блокад разнообразны: воспалительные процессы, нарушения тонуса мышц, болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, печеночная и почечная колики и др. Под влиянием новокаиновых блокад уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса новокаиновые блокады используют также с дифференциально-диагностической целью, например паранефральная новокаиновая блокада помогает дифференцировать динамическую непроходимость кишечника. Новокаиновая блокада противопоказана в случаях непереносимости новокаина.

Поясничный новокаиновый блок.

Показания. Поясничный (паранефральный) блок применяют при заболеваниях:

1) сопровождающихся раздражением центральной нервной системы (ранения, острые асептические и гнойные воспалительные процессы и др.);

2) обусловленных постоянным влиянием нервно-трофического компонента (некрозы и кариесы, гангрена, язвы, свищи и др.);

3) протекающих в органах брюшной и тазовой полости при явлениях спазма или депрессий их мышечных стенок (спазматические колики, спазмы мочевого пузыря, перитонит и др.).

Поясничный блок противопоказан в случаях резкого ослабления функции симпатической нервной системы (шок), при патологических процессах, сопровождающихся необратимыми изменениями в нервной системе, при сильном истощении и старости животного.

Техника операции. В отношении лошадей предложено несколько способов для достижения поясничного блока с каждой стороны.

Слева укол производят непосредственно спереди от поперечного отростка первого поясничного позвонка, отступя на 9--10 см от срединной линии; после ₍того как игла коснется поперечного отростка, ее продвигают дальше вглубь на 2--3,5 см (П. А. Сивков). Справа иглу можно вкалывать на глубину 2--4,5 см на расстоянии 5,5 см сбоку от контура длиннейшего мускула спины, впереди 18-го ребра, придавая ей каудальный наклон.

При правильном положении иглы рука испытывает незначительное сопротивление поршня шприца--такое же, как при подкожной инъекции. Часть раствора при этом можно отсосать обратно в шприц. Если жидкость выталкивается совершенно свободно, игла в брюшной полости. Когда рука испытывает значительное сопротивление (поршень шприца пружинит), -- игла не дошла до околопочечной клетчатки, и раствор вводится внутримышечно.

Для поясничного блока употребляют 0,25% раствор новокаина, подогретый до температуры тела, в количестве 100 мл на каждые 100 кг веса животного; максимальная доза для однократной инъекции--600 мл.

Одномоментная двусторонняя поясничная блокада дает лучшие результаты, чем односторонняя.

Инъекцию можно повторить через 4--10 дней.

Поясничный блок у собак. Правая почка у собак находится между 13-м грудным и 3-м поясничным сегментом; левая--между 1-м (2) и 4-м (5) поясничными. Жировая клетчатка концентрируется преимущественно на дорзальной поверхности почки; ее особенно много в задней трети органа.

Слева укол делают на уровне конца поперечного отростка 2-го поясничного позвонка, а справа--на уровне 1-го, на 3--5 см сбоку от срединной линии поясницы.

Иглу продвигают в перпендикулярном направлении до кости, затем ее смещают с поперечного отростка и продвигают на глубину 0,5--1 см. Доза--25--100 мл 0,25% раствора новокаина.

7. Разъединение тканей

Цель -.изучить технику и методы разъединения различных тканей, а также овладеть техникой остановки кровотечения.

7.1 Техника и методы разъединения различных тканей

Понятие о рациональных разрезах. Огромное большинство хирургических операции распадается на три основных элемента: разъединение тканей, остановку кровотечения и соединение тканей.

Разъединение тканей требуется для получения оперативного доступа, а также в процессе собственно оперативного вмешательства. Осуществляют его двумя способами: острым путем (рассечение) и тупым (расслоение).

Рассечение тканей - основной способ оперирования на коже, слизистых или серозных оболочках, подкожной клетчатке, фасциях и апоневрозах, а также на толстых мышцах. К разъединению тупым путем (расслоению) обычно прибегают при подходе к очагу заболевания через слои плоских мышц или межтканевые щели, а также в процессе оперативного приема при ряде хирургических вмешательств (удаление доброкачественных новообразований, закрытый способ кастрации и др.). Этим способом легче предотвратить случайные повреждения сосудов и нервов, устранить чрезмерное зияние раны и функциональные нарушения в оперируемой области. Особый метод разъединения тканей тупым путем, используемый при некоторых операциях, представляет откручивание или отдавливание специальными инструментами (экразерами, лещетками, жомами и др.).

Рациональные разрезы должны отвечать следующим основным требованиям: ветеринарная хирургия операция инфекция

а) быть достаточно широкими, удобными для выполнения данной операции;

б) не вызывать чрезмерного зияния раны, затрудняющего соединение ее краев швами или замедляющего заживление при оставлении раны открытой;

в) не нарушать кровоснабжения и иннервации тканей в оперируемой области;

г) не травмировать проходящих в зоне разреза крупных сосудов и, особенно, моторных нервов и выводных протоков желез (этим устраняется опасность нарушения функции органов);

д) обеспечивать более или менее длительный сток отделяемого (при гнойных операциях).

Учитывая направления линий напряжения кожи, лучшими разрезами на боковых поверхностях туловища и шеи этого вида ткани следует признать вертикальные и близкие к ним косые. Продольные разрезы обычно оказываются рациональными на дорсальной и вентральной поверхностях шеи и туловища. Принимая во внимание топографию сосудов и нервов, разрезы в области головы ведут так, чтобы не повредить лицевой нерв и проток околоушной железы. В области венчика делают такие разрезы, чтобы не нарушить процесс рогообразования и т.д. Разъединение апоневрозов и плоских мышц часто осуществляют соответственно ходу мускульных или апоневротических волокон, чем предотвращается значительное зияние раны. Помимо того, важно считаются топографией сосудов и нервов, питающих данный слой, что имеет особенное значение при разрезе брюшной стенки. В области холки избирают такие разрезы, которые, кроме того, не влекут за собой деформации этого органа, отражающейся на эксплуатации животного. Разрезы стенок полостных органов не должны вызывать сужение их просвета или повреждать сосуды и нервы, питающие как орган в целом, так и отдельные его участки, чтобы устранить опасность атрофии органа или очаговых некрозов. При рассечении фасций, серозных и слизистых оболочек направление разреза определяют исходя из хода разрезов в смежных, более важных слоях.

Таким образом, для каждой оперируемой области, при учете ее анатомотопографических особенностей и задач оперативного вмешательства, разработаны типичные рациональные разрезы в свете указанных выше требований к ним.

Формы разрезов. Наиболее распространены прямолинейные разрезы. Они технически легко выполнимы и оставляют после себя прямые раны, легко закрываемые швами.

Лоскутные разрезы находят применение при пластических операциях или широком обнажении глубоко лежащих слоев тканей. По форме лоскутные разрезы бывают полукруглые, угловые, Т-, Г-, П-, Н-образные, крестовидные и другие.

При ряде операций весьма удобно веретенообразное иссечение кожи, например при избытке кожи, наличии в оперируемой области ее изъянов (язв, некротических очагов, свищей) или спаек с подлежащими тканями.

Техника рассечения кожи. Кожу рассекают скальпелем (лучше брюшистым) или прямыми остроконечными ножницами; ввиду значительной подвижности, ее растягивают и фиксируют большим и указательным пальцами по обе стороны от линии намеченного разреза. Когда кожу приходится рассекать осторожно, чтобы не повредить лежащих под ней сосудов или нервов, ее предварительно захватывают в складку пальцами или хирургическими пинцетами.

При разрезе скальпель держат в руке различными способами, в зависимости от формы разреза, необходимой силы давления и позиции хирурга по отношению к оперируемой области. При поверхностных разрезах хирург становится так, чтобы его предплечье располагалось перпендикулярно к намечаемому разрезу, и держит скальпель, как смычок, что обеспечивает движениям руки большой размах, хотя и меньшую силу. Если при разрезе требуется большая сила, оператор становится так, чтобы его предплечье-находилось под углом или параллельно к линии разреза, и держит скальпель, как столовый нож или писчее пера. Абсцессы, гематомы, если они. лежат поверхностно, вскрывают, держа скальпель, как столовый нож.

Рассекать кожу нужно в один прием, плавно ведя скальпель от начала до конца намеченной линии разреза. Этот прием необходим для того, чтобы глубина кожного разреза была одинаковой на всем протяжении раны, а линия разреза оказалась ровной, без зазубрин и лоскутов. Нужно помнить, что правильный разрез можно сделать только острым скальпелем.

Техника разъединения подлежащих слоев. В хирургии общеприняты послойные разрезы, т.е. последовательное разъединение слоев тканей, встречающихся на пути оперативного доступа. Эти разрезы позволяют легко ориентироваться в тканях и избегать повреждения сосудов и нервов. Одномоментные многослойные разрезы применяются лишь при некоторых операциях (вскрытие поверхностных абсцессов и др.).

Подкожную рыхлую клетчатку рассекают скальпелем, держа его в руке, как писчее перо.

В фасциях и апоневрозах в центре раны делают скальпелем окошко, а затем заканчивают разъединение ножницами. Если под разрезом лежат сосудистые или нервные стволы, в окошко под апоневроз вставляют желобоватый зонд и по нему рассекают нужный слой ножницами или скальпелем (изнутри наружу). Плоские мышцы чаще всего разъединяют тупым путем.

Разъединение костей и других плотных тканей. Для полного рассечения костей применяют различные пилы. Костными ножницами резецируют ребра. Надкостницу отделяют распаратором, кюретками и острыми ложками выскабливают костный мозг, стенки свищей.

Трепанация - особый вид разъединения тканей выпиливанием в костях отверстий цилиндрическими пилами.

Ампутация - полное разъединение тканей с удалением периферической части органа.

7.2 Виды кровотечений

С кровотечением постоянно приходится сталкиваться в оперативной хирургии, так как ни одна операция, сопровождаемая нарушением целости тканей, не проходит без повреждения сосудов и потери крови.

В зависимости от источника возникновения кровотечение может быть артериальным (алая кровь вытекает в виде пульсирующей струи); венозным (цвет струи темно-вишневый, течет иногда прерывисто синхронно дыханию, уменьшается после прижатия периферического участка сосуда), капиллярным (кровь течет равномерно со всей поверхности раны) и паренхиматозным (возникает при повреждении легких, печени, селезенки, почек, оно является смешанным). Кроме того, различают кровотечение наружное - при повреждении целости покровов и внутреннее - при излиянии крови во внутренние замкнутые полости организма; скопление крови в межтканевых промежутках квалифицируют как внутритканевое кровотечение.

По времени появления кровотечение бывает первичным, возникающим сразу же после повреждения сосуда, и вторичным, если оно развивается в результате ослабления и соскальзывания лигатуры или распада тромба.

Временное обескровливание оперируемой области осуществляется различными способами. К ним относятся следующие:

1) Наложение кровоостанавливающего жгута.

2) Сдавливание сосуда на протяжении производят рукой на срок, необходимый для окончательной остановки кровотечения в ране, чем предупреждают значительную кровопотерю.

Окончательная остановка кровотечения может быть осуществлена применением механических, физических, химических и биологических средств.

Механические способы.

1) Кратковременное прижатие тампона к ране.

2) Скручивание сосуда (torsio). Для этой цели пользуются различными кровоостанавливающими пинцетами и артериальными зажимами

3) Изолированная перевязка сосуда в ране показана при повреждении крупных и средних стволов, так как скручивание не может остановить кровотечение из них.

4) Перевязка сосуда с окружающими тканями (ligature en masse) рациональна в случаях: а) когда кровоточащий сосуд уходит в глубь тканей и его трудно изолировать; не следует увлекаться поисками такого сосуда, а лучше включить в лигатуру окружающие его ткани; б) если сосуд находится в толще мышцы, брыжейки, связки внутреннего органа, семенного канатика; в) склероза стенки сосуда или образования спайки его с окружающими тканями; г) нахождения кровоточащего сосуда в плотных тканях.

5) Зажатие сосуда с оставлением пинцета в ране. К этому способу прибегают, оперируя в глубоких ранах, где нельзя наложить лигатуру, например при операциях на холке, затылке, в области крупа, груди, а также при остановке артериального кровотечения из кастрационных ран.

6) Перевязка сосуда на протяжении осуществляется в типичном месте доступа к сосуду, когда остановка кровотечения в ране противопоказана (нагноение, омертвение тканей, распад новообразования, поражение стенки сосуда).

7) Кровоостанавливающий шов. При некоторых операциях соединяющий шов на рану накладывают с таким расчетом, чтобы закрыть просветы небольших кровоточащих сосудов (ампутация ушной раковины, полового члена, языка, операции на паренхиматозных органах).

8) Сосудистый шов накладывают при повреждении крупных магистральных сосудов.

Физические способы остановки кровотечения основаны на применении холода и тепла.

Химические способы основаны на применении фармакологических веществ местного действия. Например, длительная тампонада раны рекомендуется как способ окончательной остановки кровотечения при операциях на холке, затылке, копыте, в носовой полости, орбите и т. д. Тампоны следует смачивать антисептическими и кровоостанавливающими средствами; из них наиболее употребительны скипидар, йодоформ-эфир и др.

Биологические способы в первую очередь оказывает на организм общее действие, повышая свертываемость крови. Для этого используют в основном лошадиную сыворотку.

Тканевая тампонада применяется при случайных ранениях и операциях на внутренних органах (печени, селезенке, почках). В рану вшивают кусочки мышцы, сальника или жировой клетчатки, обладающие гемостатическим действием благодаря наличию в них тромбокиназы. Для укрепления их подшивают кетгутом.

7.3 Предоперационная профилактика кровотечения

Профилактика кровотечения. Профилактические мероприятия с целью уменьшения ожидаемого кровотечения имеют важное значение при таких кровавых вмешательствах, как операции на холке, затылке, в носовой полости и др. Профилактика кровотечения может быть осуществлена применением средств общего действия, повышающих свертывание крови, и местным воздействием на сосуды оперируемой области. Остановка кровотечения из большого количества сосудов в этих областях значительно облегчается в том случае, когда перед операцией удается повысить свертываемость крови. С этой целью за 30--60 минут до операции пациенту рекомендуется перелить совместимую кровь от другого животного того же вида.

Кровотечение в процессе операции после такого переливания резко уменьшается, так как кровь, вытекающая из сосудов, быстро свертывается и закрывает просвет сосудов. Лошади переливают 500 -- 1000 мл крови, крупному рогатому скоту до 1 000--1 500 мл, овцам и свиньям 200--300 мл и собакам 20--100 мл.

Из числа других средств, повышающих свертываемость крови, а также обладающих сосудосуживающим действием, хороший эффект дают:

1) внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция или натрия; дозы хлористого кальция на одно вливание составляют для лошади 10,0--40,0; крупного рогатого скота 20,0--40,0; собаки 0,2--4,0; хлористого натрия - соответственно: 3,0--25,0; 5,0--30,0; 0,2--2,0;

2) подкожное введение лошади 100--200 мл 2% раствора желатины; собаке вводят 2% раствор в количестве 10--20 мл; желатину можно инъецировать и внутривенно в виде 3% раствора на физиологическом растворе поваренной соли, в количестве 300 мл крупным животным и 10--30 мл мелким;

3) подкожное введение сыворотки крови; доза для лошади 100--150 мл на одну инъекцию;

4) внутривенное введение адреналина и других сосудистосуживающих средств.

8. Соединение тканей

Цель - научиться завязывать узлы и обращаться с иглодержателем; приобрести практические навыки .по наложению швов на кожу, мускулы, фасции и брюшину.

8.1 Способы и принципы соединения тканей

Соединение тканей может быть осуществлено двумя способами: бескровным и кровавым.

Показания к соединению тканей: 1) асептические операционные раны; 2) свежие незагрязненные; 3) раны, подгвернутые первичной хирургической обработке методом полного иссечения; 4) некоторые гранулирующие раны.

Для сокращения сроков заживления ран необходимо создавать для них покой и защищать раневую поверхность от постоянных внешних воздействий: охлаждения, механического раздражения, проникновения патогенных микроорганизмов. Поэтому наилучшие условия заживления ран возникают при сближении и закрытии раневой поверхности швом. Если полностью закрыть рану невозможно, ее зашивают частично. Исключение составляют раны с признаками развивающейся раневой инфекции, при наличии инородных тел и механического загрязнения.

Материалы и инструменты для наложения швов. Мягкие ткани чаще всего соединяют шелковыми, льняными, хлопчатобумажными и кетгутными нитками, а также шовным материалом из синтетических ниток.

Употребляемые в хирургии иглы чаще всего бывают изогнутыми и имеют три грани и пружинящее ушко, позволяющее не вдевать нитку, а надевать и снимать ее через вилкообразную вырезку на конце иглы. Иглы с круглым сечением используют только при операциях на паренхиматозных органах, кишках, рубце и др. В настоящее время применяют иглы для разового использования.

Иглодержатели бывают многих конструкций, их назначение -- прочно фиксировать иглу с нитью в момент наложения шва. Наиболее распространены иглодержатели Троянова, Матье и Гегара, отличающиеся только конструкцией замков. Для введения нити в иглу последнюю зажимают концом иглодержателя в уплощенной части; иглодержатель удерживают в правой руке и, прижав большим пальцем конец нити, левой рукой проводят ее под иглой. Затем, перебросив нитку через конец иглодержателя, надевают ее через прорезь ушка иглы. Нитку вводят так, чтобы один из ее концов был не длиннее 6--8 см.

Виды узлов и техника их завязывания. Конечный момент наложения шва -- завязывание узла. Неправильное завязывание узла может отразиться на прочности шва, повести к расхождению краев раны и к осложнениям при ее заживлении. Основное требование к узлу, чтобы он не распускался и был небольшим. В этом отношении наиболее удовлетворяют этим требованиям морской и хирургический узлы. Морской узел представляет собой две петли, которые, будучи наложены одна на другую, взаимно чередуются направлением концов нитей. Хирургический узел отличается от морского тем, что при наложении первой петли, прежде чем затянуть нить, ее дважды обвивают указательным пальцем.

Хирургические швы бывают двух основных видов: прерывистый и непрерывный.

Прерывистые швы накладывают отдельными нитями для каждого стежка. Наиболее распространены из них узловатый шов, ситуационный, петлевидный и шов с валиками.

Непрерывные швы накладывают с применением только одной длинной нити. Из них наиболее широко применяют скорняжный, матрацный, кисетный. Иногда швы накладывают в два и несколько этажей. Наружный шов, накладываемый на кожу, называется съемным швом; остальные швы, которые остаются в тканях, именуют погружными. Шов, который накладывают на свежую рану в первые часы ранения, носит название первичного; шов накладываемый на гранулирующую рану, является вторичным швом. В тех случаях, когда шов преследует цель сближения краев раны на короткий срок для удержания в ней тампонов, дренажей и т. п., его называют временным или провизорным.

Все вышеперечисленные швы, накладываемые главным образом на кожу, с успехом можно применять для закрытия дефектов и на других органах и тканях. Однако от места их наложения зависят и технические особенности швов. В соответствии с этим швы бывают кишечные, сухожильные, сосудистые, нервные и др.

8.2 Кожные швы

Прерывистые швы. Узловатый шов накладывают отдельными нитями длиной 15--30 см каждая. Захватив и приподняв пинцетом край раны, вкалывают иглу на 0,5--1,5 см от ее края и, действуя одновременно пинцетом и иглой в противоположных направлениях, прокалывают ткани; аналогичным образом поступают на другой стороне раны, проводя иглу изнутри раны наружу. Стежки накладывают один от другого на расстоянии 0,75--1,5 см. После каждого стежка нити завязывают, исправляя неточное прилегание краев раны. Узлы должны лежать сбоку раны, желательно на стороне укола иглы.

При зашивании длинной и глубокой раны, особенно когда ее края не прямолинейны, применяют ситуационный шов; в этом случае первый стежок накладывают в самом широком месте, а затем каждую часть раны делят пополам и зашивают уже отдельные участки.

Петлевидный шов накладывают на местах, где возможно прорезывание тканей (лоскутные раны кожи, дефекты мышц, нарушение целости апоневрозов и др.).

Швом с валиками закрывают сильно зияющие раны, где создается значительное напряжение краев. Для этого применяют толстый прочный шелк, который протягивают в ушко иглы так, чтобы оба конца нити были одной длины. Проведя петлю на противоположную сторону раны, освобождают ее от иглы вторичным натягиванием нити на вырезку ушка иглы. Таким образом, на одной стороне раны будут концы нитей, а на другой -- петли. В каждую петлю и между концами нитей помещают кусочки резиновой трубочки или марлевые валики и концы нитей стягивают и завязывают.

Очень прочный шов с образованием кожной складки. Над раной, зашитой стежками, сближают две параллельные кожные складки, которые покрывают предыдущий шов и служат как бы бандажом. Между двумя этажами шва помещают марлевую прослойку. Этот шов часто применяют при операции грыж .

Наложение скобок Мишеля в ветеринарной практике применяется в качестве одиночных швов на тонкой коже главным образом у мелких животных, а у крупных в области век и сосков вымени. Они представляют собой узкие металлические пластинки с острыми загнутыми концами. Специальным пинцетом пластинки сгибают, сближая края раны .

Непрерывные швы накладывают для ускорения операции при отсутствии сильного зияния раны, при погружных швах на брюшной стенке, при закрытии ран на рубце и в толстом отделе кишечника у крупных животных.

Скорняжный шов наиболее употребительный. Его начинают так же, как и узловатый шов; первый стежок завязывают узлом вблизи угла раны на противоположной стороне укола. Затем последующие стежки накладывают на одинаковом расстоянии от краев раны, не ослабляя натяжения нитки. Для этого помощник все время при последующих уколах иглой подхватывает нить, слегка ее натягивает, чтобы шов не ослабевал, а края раны прилегали равномерно и плотно. Когда шов окончен, через края раны протягивают двойной конец нити, чтобы связать его с одинарным. По сравнению с узловатым швом скорняжный шов менее прочен. Матрацный шов накладывают на ткани, где возможно прорезывание стежков шва. Кисетный шов употребляют для закрытия небольших ран, на стенках внутренних органов, для сужения естественных отверстий. Шов проводят параллельно краям раны, повторяя вколы и выколы через захваченную пинцетом складку, концы нити стягивают и завязывают.

Техника снятия швов. Срок снятия швов зависит от местонахождения шва и характера заживления раны. При первичном заживлении шов снимают не ранее 7-го дня; при сильном натяжении краев раны, а также при частичном шве их снимают на 10--12-й день. Хирургическим пинцетом слегка приподнимают узел и непосредственно у кожи острыми ножницами перерезают нить; при непрерывном шве каждый стежок пересекают отдельно.

8.3 Соединение полых органов

Кишечные швы накладывают на полые органы, покрытые серозной оболочкой. Принцип основан на быстром склеивании и сращении серозных оболочек этих органов; слизистая и мышечная оболочки заживают значительно позднее. Между поверхностями соприкасающихся серозных оболочек выпадает фибрин, который склеивает их и обусловливает герметичность шва. Основной кишечный шов -- шов Ламбера, его применяют как самостоятельно, так и в комбинации с другими. Кишечный шов используют не только для закрытия дефектов стенки кишки, но и при ее сшивании после резекции. Соединять концы кишки можно тремя способами: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

При закрытии дефекта в стенке кишки шов по Ламберу накладывают, применяя узловатый или непрерывный шов. Вкол и иглы делают со стороны серозной оболочки, проводя нить сначала через мышечный слой одной стороны раны, а затем таким же образом поступают на другой стороне. При завязывании концов нити серозные оболочки соприкасаются, а края вворачиваются.

При шве Пирогова - Черни, который является двухэтажным, сначала вкалывают иглу со стороны серозной оболочки с одной стороны раны и выкалывают между слизистой и мышечной, затем вкалывают между этими оболочками другого края раны и выкалывают на серозной поверхности; после стягивания и завязывания узлов накладывают второй этаж шва по Ламберу.

Шов Шмидена широко применяют при операциях на рубце и толстом отделе кишечника. Он является первым этажом шва; обычно его накладывают как непрерывный шов, который имеет ту особенность, что уколы делают со стороны слизистой оболочки, прокалывая; все слои станки органа. В результате намечается вворачивание слизистой оболочки в просвет органа и взаимное соприкосновение серозных оболочек. После этого накладывают второй этап -- серозно-мышечный шов (по Ламберу), полностью заканчивая герметизацию. В зависимости от величины просвета органа и толщины его стенки при кишечных швах уколы и выколы от краев раны делают на расстоянии от 2 до 8 мм.

Шов Плахотина -- Садовского несколько напоминает матрацный; отличие состоит в том, что каждый следующий стежок другой стороны располагают, отступив назад на 1/3 его длины по отношению к предыдущему стежку. При стягивании нити шов полностью закрывает предыдущий этаж шва, обеспечивая широкое и прочное соприкосновение серозного слоя. Этот шов может быть наложен и самостоятельно без первого этажа.

Сухожильный шов обычно накладывают при повреждении сухожилий с одновременным нарушением целости кожи. В качестве шовного материала применяют сулемовый шелк либо капроновые (лавсановые) нити. При наложении этого шва нужно учитывать, что сухожилие состоит из продольных пучков волокон, которые могут при обычном шве разволокниться.

Перед наложением шва концы сухожилия освобождают от обрывков, срезая их острым скальпелем или бритвой; при наложении вторичного шва освежают соприкасающиеся поверхности. Существует значительное количество способов сухожильного шва.

При тонких сухожилиях у мелких животных применяют шов по Витцелю. На расстоянии 1 см от общих разошедшихся кондов сухожилия последние прошивают с двух сторон поперек и завязывают узлы. Затем концы нитей обоих отрезков сухожилия стягивают и завязывают. После зашивания кожной раны на конечность накладывают гипсовую повязку.

У крупных животных при разрывах сухожилий сгибателей наиболее пригоден сухожильный шов Тихонина. Накладывают три циркулярных стежка в трех разных плоскостях. Первый стежок делают на расстоянии 0,5 см от края разрыва, второй и третий -- на расстоянии 1--1,5 см. Как и в предыдущем случае, делают гипсовую повязку, а также ставят подковы с высокими пяточными шипами. Гипсовую повязку у крупных животных не снимают 30--40 дней, а у мелких -- 15--20 дней.

8.4 Соединение костей (остеосинтез)

Соединение костей (остеосинтез) производят различными способами в зависимости от места и характера перелома. Наиболее эффективное соединение костей у мелких животных.

При длинных косых переломах наилучшим видом соединения считается наложение проволочных лигатур. После рассечения мягких тканей обнажают место перелома, тщательно сближают поверхности излома и лигатурной иглой Дешана подводят под место перелома несколько лигатур из тонкой мягкой (никелиновой, латунной и др.) проволоки; последнюю скручивают, а концы выводят за пределы кожной раны, которую зашивают. В заключение накладывают гипсовую повязку и применяют антибиотики. Повязку и лигатуру удаляют через 6--8 недель (время образования костной мозоли).

При поперечных и косых переломах (диафизов трубчатых костей) используют металлические штифты из нержавеющей стали. После рассечения мягких тканей вблизи соответствующего эпифиза пробуравливают шилом или специальным буравчиком кость, в образованный канал: вводят металлический штифт и проводят его через костный мозг обоих тщательно подогнанных обломков кости. Нужна также гипсовая повязка и антибиотикотерапия. Штифт извлекают через восемь недель.

Переломы выступающих участков костей (локтевой и пяточный бугры) соединяют винтами. Их ввинчивают после вскрытия мягких тканей и предварительного пробуравливания канала в присоединенных обломках кости, мягкие ткани сшивают и назначают антибиотики. Кожные швы снимают на 8--10-й день, а винт извлекают спустя восемь недель.

9. Десмургия

Цель - изучить технику наложения бинтовых повязок на различные участки тела животного.

9.1 Формы перевязочного материала

Десмургия.

Наука, изучающая способы наложения повязок, свойства и формы применения перевязочного материала, называется десмургией (греч. Desmos - связь, повязка, ergon - дело). Десмургией называют учение о повязках.

Повязкой называют механический прием, осуществляемый при помощи перевязочного материала с целью: а) остановки кровотечения из ран (давящая повязка); б) лечения ран и защиты их от внешних вредных воздействий (раненая повязка); в) укрепления области тела при переломах, вывихах и других процессах (неподвижная, или иммобилизирующая, повязка); г) лечения закрытых повреждений и различных воспалительных процессов мягких тканей (повязки-компрессы).

В большинстве повязок различают внутренний слой, накладываемый непосредственно на больную часть (перевязка), и наружный, удерживающий первый слой (собственно повязка).

Перевязочный материал.

Перевязочный материал должен обладать следующим основными свойствами: гигроскопичностью, хорошо всасывать жидкость, мягкостью, эластичностью, а также испаряющей способностью.

К основным перевязочным материалам относятся: марля, вата, лигнин, а к вспомогательным--пакля и джут, торфяной мох, целлофан, древесная шерсть, гранулеза, клеенка, байка, фланель и др.

Марля--хлопчатобумажная редкая ткань, изготовляемая из слабо скрученных ниток. Марлю выпускают беленую (химически обезжиренную) и серую (необезжиренную).

Вата--получается из хлопка и бывает как обезжиренная (беленая), так и необезжиренная (серая или белая).

Лигнин--имеет вид тончайшей пористой бумаги. Его изготовляют из древесины путем химической обработки (кипячения в кислотах). Лигнин обладает очень большой всасывающей способностью. Под влиянием света он становится хрупким и приобретает желтоватую окраску.

Торфяной мох -- готовят из стеблей мха в виде ваты или спрессованных пластинок; он обладает огромной всасывающей способностью, а также дезодорирующим и дезинфицирующим свойствами.

Целлофан -- в виде тонких прозрачных листов получают из побочных продуктов при производстве искусственного шелка. Обладая прочностью, мягкостью и непроницаемостью, он с успехом применяется для компрессов и как покрывающий материал для раневых повязок.

Гранулеза -- представляет собой фабричные очесы, остающиеся после обработки сырого хлопка, в виде волокнистого материала черного цвета, бархатисто-эластичной консистенции.

Пакля -- очищенное от твердых частиц стеблей льняное или конопляное волокно.

Джут -- по виду напоминает паклю, изготовляется из молодых побегов индийской конопли.

Древесная шерсть (вата) -- напоминает мелкие пушистые опилки. В хирургии используется редко.

Формы применения перевязочных материалов.

Тампоны ватно-марлевые готовят различной величины. Эти тампоны состоят из двух (или одного) слоя марли и ваты, прошитых нитками. Вместо ваты нередко пользуются лигнином. Наконец, тампоны делают только из марли.

Шарики ватном марлевые готовят из куска марли размером 10x12 см, вкладывая внутрь его комок гигроскопической ваты и завязывая ниткой (или закручивая концы марли).

...