Из 26 почечных артерий, которые были обследованы ультразвуковым и ангиографическим методами, интраоперационная ревизия проведена 15 (57,7%) артериям. Результаты сопоставления данных методов исследования представлены в таблице 11.

Таблица 11

Сопоставление результатов ЦДС, рентгеноконтрастной ангиографии и интраоперационных данных почечных артерий

Как следует из данных таблицы, совпадение результатов ультразвукового исследования с интраоперационными и/или ангиографическими данными, выявлено в 23 (88,5%) артериях. Таким образом, чувствительность цветового дуплексного сканирования в определении стенозирующего поражения почечных артерий составила 100%, специфичность - 67%, точность - 91%.

Анализ состояния ОПА и НПА свидетельствовал о том, что в большинстве наблюдений ОПА и НПА оставались интактными - 61,8% и 86,3% соответственно. Гемодинамически значимый стеноз ОПА диагностирован в 8 (7,3%) артериях, НПА - в 3(2,7%) артериях. 1 (0,9%) ОПА и 4 (3,6%) НПА были окклюзированы. Поражение подвздошных артерий во всех наблюдениях носило пролонгированный характер, внутренний контур сосуда был четким в 31 (59,6%) артериях, нечетким в 21 (40,4%) артерии, дифференциация стенки на слои отсутствовала в 42 (80,7%) сосудах, наличие гиперэхогенных компонентов в стенке отмечено в 32 (59,6%) артериях. Постстенотическое расширение до 14 мм выявлено в 1 ОПА.

Окклюзия общих бедренных артерий диагностирована в 5 сосудах (3 пациентов). В остальных 105 общих бедренных артериях изменений стенки не было выявлено. Изменение характера кровотока в общих бедренных артериях, обусловленные поражением аорты и подвздошных артерий, выявлено в 16 сосудах: магистрально-измененный тип кровотока - в 9 артериях, коллатеральный тип - в 7 сосудах. В остальных случаях регистрировали магистральный тип кровотока.

Результаты эхокардиографического исследования у данной категории больных свидетельствовали о том, что, несмотря на молодой возраст пациентов, уже в 3,6% наблюдений диагностированы локальные нарушения сократительной функции левого желудочка, у 7,1% больных диагностированы клинические проявления недостаточности кровообращения, обусловленные аортальной недостаточностью II-III степени. У 9,7% больных выявлена концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка

Результаты комплексного ультразвукового исследования больных облитерирующим тромбангиитом

Анализ показателя поток-зависимой дилатации в данной группе пациентов показал, что у преобладающего числа больных (79%) диагностировано статистически значимое снижение показателя ПЗД в сравнении со значениями контрольной группы (p<0,05). У 12,5% пациентов значение ПЗД не отличались от значений контрольной группы. У 2 (8,5%) пациентов выявлена парадоксальная реакция на гиперемию, проявляющаяся вазоспазмом артерии в момент декомпрессии. Диапазон значений и средние значения показателей эластичности стенки общей бедренной артерии у 15 пациентов облитерирующим тромбангиитом представлены в таблице № 12.

Таблица 12

Диапазон значений и средние значения показателей эластичности стенки ОБА в группе больных облитерирующим тромбангиитом

Как следует из данных таблицы, у всех пациентов облитерирующим тромбангиитом отмечено статистически значимое снижение коэффициента растяжимости стенки бедренной артерии (p=0,004) в сочетании с тенденцией к снижению коэффициента податливости и повышением индекса жесткости артериальной стенки в сравнении со значениями в контрольной группе (t=0,83).

Результаты цветового дуплексного сканирования аорты и ее ветвей у больных облитерирующим тромбангиитом подтвердили известный в литературе факт о лидирующей частоте поражения артерий нижних конечностей при этой патологии. Так, гемодинамически значимое поражение артерий аорто-подвздошного сегмента диагностировано в 6,6% наблюдений, артерий бедренно-подколенного сегмента - в 43,3% случаев. Чаще всего в воспалительный процесс были вовлечены артерии берцово-стопного сегмента- 53,8%, при этом в 38,5% наблюдений поражение носило двусторонний характер. При поражении артерий бедренно-подколенного сегмента у 23,3% больных диагностировано поражение поверхностной бедренной артерии, в большинстве случаев выявлялись окклюзии артерии - 64,2%. В 13,3% наблюдений в воспалительный процесс вовлекалось устье ГАБ, что считается патогномоничным признаком облитерирующего тромбангиита. В 30% случаев диагностировано поражение подколенной артерии.

Качественный анализ состояния стенки и просвета, вовлеченных в патологический процесс артерий бедренно-подколенного сегмента, свидетельствовал о преобладании пролонгированных поражений с нарушением дифференциации стенки на слои в сочетании с утолщением всех ее слоев с преобладанием гипоэхогенного компонента в структуре стенки. Большинство исследованных артерий голени были окклюзированы - 77,1%. При этом необходимо отметить, что одновременная окклюзия двух артерий голени отмечалась в 82% случаев. Качественный анализ состояния стенки артерий голени свидетельствовал о том, что развитие гемодинамически значимых стенозов артерий голени во всех наблюдениях характеризовалось нечетким внутренним контуром, в 63,6% в сочетании с повышением эхогенности артериальной стенки.

Характерной особенностью облитерирующего тромбангиита по данным литературы является вовлечение в воспалительный процесс венозной системы с клиническими проявлениями «мигрирующего тромбофлебита». В нашем исследовании частота развития тромбоза венозной системы нижних конечностей составила 6,8%.

Результаты ЦДС магистральных артерий шеи у пациентов облитерирующим тромбангиитом ни в одном из наблюдений не выявили наличия гемодинамически значимых поражений исследованных артерий. Анализ показателей систолический ЛСК в артериях виллизиева круга и значений индекса периферического сопротивления и резистентности не показал существенных различий у данной категории больных со значениями контрольной группы.

Результаты комплексного ультразвукового исследования больных системной склеродермией

Оценка структурно-функциональных свойств артериальной стенки в группе больных системной склеродермией показала, что у 68% пациентов диагностировано статистически значимое снижение показателя поток-зависимой дилатации плечевой артерии, средние значения которого составляли 4,5±1,4%. При этом значение данного показателя имело прямую корреляционную связь с длительностью заболевания системной склеродермией. Оценка эластических свойств стенки общей бедренной артерии у 82% больных выявила снижение коэффициентов податливости и растяжимости стенки ОБА в сочетании с повышением индекса жесткости (p<0,05).

Результаты цветового дуплексного сканирования магистральных артерий шеи у пациентов системной склеродермией свидетельствовали о наличии в большинстве исследованных ОСА (65%) начальных атеросклеротических изменений стенки, средние значения ВКИМ составляли 1,4±0,3 мм. В 11% случаев диагностированы атеросклеротические стенозы ОСА до 40%, в 23% -стенозы устья ВСА до 40%, в 1 - стеноз ВСА 60%. Оценка анатомического хода исследуемых артерий выявила наличие деформаций ОСА в 9% наблюдений, деформаций дистальных отделов ВСА в 11% случаев.

Результаты цветового дуплексного сканирования магистральных артерий верхних конечностей свидетельствовали о повышении индекса периферического сопротивления в артериях предплечья в сочетании с тенденций к повышению систолической линейной скорости кровотока у 82% пациентов. В 59% наблюдений вышеуказанные изменения сочетались со снижением систолической ЛСК в пальцевых артериях, средние значения которой составляли 7,2±1.4 см/с. В 4,5% диагностирован гемодинамически значимый стеноз пальцевых артерий, в 13,5%- окклюзия. Ультразвуковое исследование магистральных артерий верхних конечностей и собственно пальцевых артерий у пациентов системной склеродермией, имеющих трофические изменения пальцев кисти, во всех наблюдениях выявило наличие гемодинамически значимых стенозов и/или окклюзий пальцевых артерий, что подтверждает сосудистый генез развития трофических нарушений у данного контингента пациентов. Особо важное клиническое значение, по нашему мнению, имеет выявление группы пациентов с отсутствием жалоб, характерных для поражения верхних конечностей, имеющих повышенные индексы периферического сопротивления в артериях предплечья. Данных пациентов следует относить к группе повышенного риска развития окклюзирующих поражений пальцевых артерий.

Анализ показателей систолической ЛСК в артериях виллизиева круга и значений индексов периферического сопротивления и резистентности не выявил существенных различий у данной категории больных со значениями контрольной группы.

Выполненное эхокардиографическое исследование у больных системной склеродермией позволило у большинства пациентов (59%) диагностировать утолщение стенки дуги аорты с наличием включений кальция, в 3,4% в сочетании с включениями кальция на створках аортального клапана. В 9% наблюдений диагностировано нарушение сократительной функции левого желудочка, у 1 пациента выявлены признаки перикардита.

У 39 пациентов наличие активности воспалительного процесса потребовало предварительного проведения противовоспалительной пульс-терапии. При неэффективности одного курса пациентам проводили от двух до шести курсов пульс-терапии с интервалом в 7 дней. Методика пульс-терапии по нашим наблюдениям позволила достичь эффекта у 29 (74%) пациентов, у этих больных была достигнута нормализация лабораторных показателей.

У 22 пациентов проведено динамическое ультразвуковое исследование толщины стенки ОСА и брюшной аорты на фоне проведенной пульс - терапии. Сроки между первым и вторым ультразвуковыми исследованиями составлял от 7 дней до 1,5 месяцев. Динамика толщины стенки в исследуемых артериях по данным ультразвукового исследования представлена в таблице 13.

Таблица 13

Динамика толщины стенки общих сонных артерий и брюшной аорты по данным УЗИ

Примечание: n - количество артерий.

Среди 22 пациентов, которым проводились курсы пульс-терапии, у 18 - зарегистрирована нормализация клинико-лабораторных показателей и уменьшение толщины стенки в 5 артериях в среднем на 0,31±0,11 мм (p= 0,0004); толщина стенки оставалась прежней в 23 артериях (ВКИМ от 1,1-4,1 мм). У 4 пациентов регистрировали увеличение ВКИМ на 0,2-0,3 мм на фоне сохранения лабораторных показателей, свидетельствующих о наличии активности воспалительного процесса.

Хирургическое лечение больных неспецифическим аортоартериитом

Хирургическое лечение выполнено 49 (58%) больным неспецифическим аортоартериитом, которым было выполнено 62 реконструктивных вмешательства.

Хирургическое лечение больных с поражением ветвей дуги аорты

На ветвях дуги аорты оперативное лечение проведено 27 больным НАА. Распределение пациентов в зависимости от вида первичных операций на ветвях дуги аорты представлено в таблице 14.

Таблица 14

Распределение пациентов в зависимости от вида первичных реконструктивных операций на ветвях дуги аорты

Как следует из данных таблицы, большинству пациентов - 15 (56%) были выполнены менее травматичные экстраторакальные вмешательства для восстановления кровотока в каротидном бассейне и в подключичной артерии.

Трансторакальные вмешательства выполняли при отсутствии пригодной артерии-донора при множественном поражении ветвей дуги аорты. При множественном поражении ветвей дуги аорты первым этапом выполняли реконструкцию сонных артерий (8 операций).

Показаниями к хирургическому вмешательству на ветвях дуги аорты у больных НАА являлись: транзиторные ишемические атаки или ранее перенесенные ОНМК у больных при наличии гемодинамически значимых стенозов ОСА - 8 операций; субтотальнае стенозы и/или окклюзии ОСА при асимптомном течении заболевания -7 операций; позвоночно-подключичный синдром обкрадывания - 2 операции; стадия субкомпенации и декомпенсации кровообращения верхних конечностей - 7 операций; сочетание субтотального стеноза ОСА + стадии субкомпенсации/декомпенсации кровообращения верхних конечностей - 3 операции.

Нами изучены 27 больных после хирургического лечения ветвей дуги аорты, которым выполнены реконструктивные операции на 31 артерии. Сроки послеоперационного наблюдения составляли от 1 года до 45 лет. Средний послеоперационный срок наблюдения составил 11,3 ± 8,4 лет.

Согласно данным анамнеза, из 8 (30%) пациентов, имеющих в дооперационном периоде клинические проявления очаговой неврологической симптоматики в виде транзиторных ишемических атак и ранее перенесенного ишемического инсульта, в 4 (50%) наблюдениях регистрировали прекращение ТИА, развитие новых проявлений стойкой очаговой неврологической симптоматики в послеоперационном периоде не наблюдали ни в одном случае. У 14 (52%) больных после выполнения реконструктивных операций отмечали наличие активности воспаленного процесса. В течение первого года после операции активность воспалительного процесса регистрировали у 8 (30%) пациентов, в течение последующих 3 лет - в 4 (15%) наблюдениях, в течение 5 лет - у 2 (7,5%) больных. Ультразвуковая характеристика зоны реконструкции в зависимости от вида реконструктивного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде представлена в таблице 15.

Таблица 15

Состояние зоны реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде

Примечание: ЭТВ - экстраторакальные вмешательства; ТТВ - трансторакальные вмешательства

Как следует из данных таблицы, в отдаленном послеоперационном периоде 15 (48%) реконструированных артерий оставались проходимыми. Чаще отсутствие изменений в зоне операции (67%) отмечалось после выполнения реконструкции сонных артерий (аорто-сонное или подключично-сонное протезирование).

Анализ состояния 13 реконструированных подключичных артерий не выявил нарушений проходимости в 4 наблюдениях: 2 сонно-подключичных шунта (сроки наблюдения 1 год и 6 лет), 1 аорто-общесонно-подключичный шунт (срок наблюдения 1 год) и 1 аутовенозный сонно-подключичный шунт (срок наблюдения 21 год). Следует отметить, что во всех 4 случаях пациентки получали противовоспалительную терапию: 2 больные постоянно принимали метотрексат в дозировке 7,5 мг/нед, 2 пациенткам при наличии лабораторных признаков воспаления проводили курсы пульс-терапии с частотой 1 раз в 2-3 года.

В отдаленном послеоперационном периоде в 8 наблюдениях после выполнения различных видов реконструкций подключичных артерий развился тромбоз протеза (шунта). В нашей работе мы проследили взаимосвязь развития тромбоза шунта с активностью воспалительного процесса, состоянием донорской артерии и артериями дистального артериального русла. Состояние зоны реконструкции в зависимости от противовоспалительной терапии и течения воспалительного процесса представлено в таблице 16.

Таблица 16

Состояние зоны реконструкции в зависимости от активности воспалительного процесса и противовоспалительной терапии

Как следует из данных таблицы, возникновение осложнений в зоне реконструкции чаще отмечалось у больных с непрерывно-рецидивирующим воспалительным процессом - 17(55%), 53% из которых не получали противовоспалительной терапии.

Среди 8 тромбозов реконструированных ПКА артерий тромбоз аорто-подключичного шунта развился в течение 1 года после реконструкции на фоне непрерывно рецидивирующего течения воспалительного процесса, несмотря на тот факт, что пациентка получала постоянную противовоспалительную терапию в объеме метотрексат 12 мг/нед и метипред 8 мг/сутки. В результате по данным динамического ультразвукового исследования отмечено прогрессирование заболевания, проявляющееся развитием окклюзии ранее интактного II сегмента подключичной артерии в сочетании с утолщением стенок ее III сегмента до 1,7 мм.

У другой пациентки тромбоз протеза развился через 3 года после реконструктивного вмешательства - протезирования II сегмента правой подключичной артерии на фоне прогрессирования воспалительного процесса и развития окклюзии I сегмента подключичной артерии, III сегмент сосуда оставался интактным. В данном наблюдении после купирования воспалительного процесса было выполнено сонно-подключичное шунтирование справа. Через 7 лет на фоне клинических проявлений преходящих нарушений мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии диагностировано прогрессирование воспалительного процесса с развитием двухсторонних пролонгированных гемодинамически значимых стенозов общих сонных артерий, окклюзии позвоночных артерий и левой подключичной артерии во II сегменте, при этом сонно-подключичный шунт оставался проходимым. Пациентке выполнено бифуркационное аорто-бикаротидное протезирование с резекцией сонно-подключичного шунта с реимплантацией в правую браншу протеза. Впоследствии через 7 лет после операции бифуркационного аорто-бикаротидного протезирования по поводу тромбоза правой бранши аорто-бикаротидного шунта и стеноза в области дистального анастомоза левой бранши пациентке было выполнено два повторных реконструктивных вмешательства. В результате повторных операций все шунты оставались проходимыми. Больная была асимптомна. Длительность наблюдения после выполнения первой реконструкции составила 27 лет.

Тромбоз сонно-подключичных шунтов в 2 наблюдениях произошел соответственно через 1 год и 7 лет после оперативного лечения. В обоих случаях пациенты не получали противовоспалительной терапии.

Тромбоз аорто-сонно-подключичного шунта диагностирован через 1 год после выполнения реконструкции на фоне непрерывно рецидивирующего течения воспалительного процесса, приведшего к прогрессированию процесса в общей сонной артерии и развитию рестеноза в области анастомоза. После купирования воспаления 3 курсами пульс-терапии пациентке выполнено повторное хирургическое вмешательство с хорошим эффектом.

Тромбоз обходного двухстороннего аорто-плечевого аутовенозного шунта развился в отдаленном послеоперационном периоде (через 18 лет) и был обусловлен развитием истинной аневризмы аутовенозного шунта в зоне проксимального анастомоза. На основании результатов динамического ЦДС была диагностирована аневризма размерами 17 х 21 мм, пациента была повторно оперирована, динамическое ультразвуковое исследование в течение 7 лет после повторной реконструкции свидетельствовало о полной проходимости шунта.

В 1 наблюдении имплантированный стент в I сегмент подключичной артерии послужил причиной обострения воспалительного процесса (повышение уровня С-реактивного белка до 21 г/л, ускорение СОЭ до 34 мм/ч). В результате чего через 3 месяца после эндоваскулярного вмешательства развился гемодинамически значимый стеноз подключичной артерии на участке имплантированного стента в сочетании с окклюзией II сегмента подключичной артерии.

Из 18 различных видов реконструкций общих сонных артерий в 12 наблюдениях зоны реконструкции оставались без патологических изменений. При визуализации 8 протезов (1 - брахиоцефального ствола, 2 - общих сонных артерий, 4 - подключично-сонных (2 из которых перекрестных аутовенозных) и 3 - аорто-сонных) обнаружена их полная проходимость.

При наличии стеноза в области дистального анастомоза аорто-общесонных шунтов >60% (2 наблюдения) через 2 и 21 год после реконструкции в В-режиме визуализировали увеличение толщины стенок в области анастомоза до 2,5 мм, локально стенозирующих просвет сосуда. В режиме ЦДК регистрировали дефект окрашивания просвета, при импульсноволновой допплерографии на участке максимального сужения дистального анастомоза регистрировали локальное увеличение пиковой систолической скорости кровотока до 220 см/с с турбулентным характером кровотока.

В 1 наблюдении после выполнения аорто-бикаротидного протезирования в течение года развился тромбоз двух бранш протеза. Динамическое ультразвуковое исследование позволило диагностировать прогрессирование воспалительного процесса с развитием двухстороннего гемодинамически значимого стеноза наружной сонной артерии в сочетании с двухсторонним утолщением стенок внутренней сонной артерии до 1,2 мм (стеноз <50%).

Тромбоз аорто-сонно-подключичного шунта диагностирован через 1 год после выполнения реконструкции на фоне непрерывно рецидивирующего течения воспалительного процесса, приведшего к прогрессированию процесса в общей сонной артерии и развитию рестеноза в области анастомоза.

Тромбоз правой бранши бифуркационного аорто-бикаротидного протеза развился через 7 лет после оперативного вмешательства на фоне непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса.

Таким образом, подводя итог вышесказанному, отдаленная проходимость реконструированных сонных артерий через 5 и более лет составила 83,3%. В то время как, после реконструкции подключичных артерий отдаленная проходимость через 1 год была ниже и составляла -72,7%, через 5 лет- 63,6%, через 10 лет - 36,3%. Динамическое ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде позволило у 55% больных диагностировать прогрессирование воспалительного процесса с развитием гемодинамически значимых изменений в артериях дистального артериального русла, которые лишь в 3 (20%) случаях сопровождались клиническими проявлениями очаговой неврологической симптоматики и нарастающей ишемией верхних конечностей. Выявленные гемодинамические изменения общих сонных и подключичных артерий в 33 % наблюдений послужили поводом к выполнению повторных реконструктивных вмешательств. В связи с вышеизложенным, мы считаем необходимым рекомендовать проведение динамического ультразвукового исследования зоны реконструкции и определении состояния дистального артериального русла у больных НАА с целью ранней диагностики прогрессирования воспалительного процесса и соответственно, своевременного определения тактики ведения больных.

Хирургическое лечение больных НАА с поражением торакоабдоминальной аорты, почечных и висцеральных артерий

Виды первичных оперативных вмешательств на торакоабдоминальной аорте и ее ветвях представлены в таблице 17.

Таблица 17

Виды первичных операций на торакоабдоминальной аорте и непарных висцеральных ветвях

Как следует из данных таблицы, основным оперативным вмешательством на торакоабдоминальной аорте являлось протезирование -8 (53%) вмешательств. В 3(20%) наблюдениях было выполнено аорто-аортальное шунтирование, показаниями к которому являлось гемодинамически значимое поражение аорты без гемодинамически значимых поражений висцеральных и почечных артерий.

Показанием к первичному хирургическому лечению больных с поражением торакоабдоминальной аорты во всех случаях являлось наличие коарктационного синдрома с градиентом АД между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт.ст. - 8 операций (в 2 из которых в сочетании с наличием синдрома хронической абдоминальной ишемии). У 7 больных показанием к выполнению операции был синдром поражения бифуркации аорты.

Характер оперативных вмешательств на почечных артериях представлен в таблице 18.

Таблица 18

Виды реконструктивных операций на почечных артериях

У 5 пациентов - выполнена нефрэктомия

Как следует из данных таблицы, чаще были выполнены изолированные реконструкции почечных артерий - 13 (65%), сочетанные операции на почечных артериях с реконструкцией аорты выполнены у 7 (35%) больных. Показанием к выполнению реконструктивных вмешательств на почечных артериях во всех наблюдениях являлся синдром вазоренальной гипертензии.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены нами у 35 пациентов (40 операций). Сроки наблюдения составляли от 1 года до 32 лет, в среднем -11,3±5,7 лет после операции. Согласно данным анамнеза в послеоперационном периоде среди 28 больных с артериальной гипертензией хороший гипотензивный эффект получен в 23 (82,1%) случаях. Удовлетворительный гипотензивный эффект отмечен у 3 (10,7%) больных, что проявлялось снижением цифр АД на 10-50% от исходных показателей. Отсутствие гипотензивного эффекта диагностировано у 2 пациентов, что в обоих случаях было обусловлено развитием рестеноза почечных артерий.

У 2 пациентов с синдромом абдоминальной ишемии в послеоперационном периоде отмечали полный регресс симптоматики - отсутствие абдоминальных болей и увеличение массы тела.

Из 16 нижних конечностей с признаками ишемии различной степени выраженности, в 11 наблюдениях был полностью купирован болевой синдром. У 5 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в связи с рестенозом в зоне дистального анастомоза (3 наблюдения) или тромбозом бранши аорто-бифеморального шунта (2 наблюдения) возобновились признаки ишемии нижних конечностей II А степени (срок развития осложнений составил от 1 года до 22 лет).

Анализ активности воспалительного процесса за период наблюдения показал, что из 34 пациентов в 18 (52,9%) случаях было выявлено наличие клинических и лабораторных или только лабораторных признаков активности воспаления. Постоянно противовоспалительную терапию за период наблюдения получали 7 (20,6%) больных.

Данные цветового дуплексного сканирования в послеоперационном периоде позволили выделить следующие варианты состояния реконструированных сосудов.

Таблица 19

Состояние зоны реконструкции

Примечание: ПБС-подвздошно-бедренный сегмент

Как следует из данных таблицы, из 20 пациентов, которым были выполнены различные виды реконструктивных оперативных вмешательств на аорте, в большинстве наблюдений зона реконструкции оставалась интактной - 15 (75%) больных.

У 1 пациента после выполнения аорто-аортального протезирования через 22 года после реконструкции диагностирован гемодинамически значимый стеноз в области дистального анастомоза. Стеноз в области дистального анастомоза левой бранши аорто-бифеморального протеза через 1 год после выполнения реконструкции выявлен в 1 наблюдении. В этих случаях в области дистального анастомоза по данным СДСЧ регистрировали наличие турбулентного кровотока с повышением ЛСК до 350-400 см/с в сочетании с визуализацией в В-режиме по задне-боковой стенке артерии пристеночных тромботических масс

У 2 пациентов после выполнения аорто-бифеморального протезирования был диагностирован тромбоз правой бранши бифуркационного протеза. В 1 наблюдении тромбоз развился спустя 15 лет после первичной реконструкции, во втором случае - через год после выполнения оперативного вмешательства.

В 1 наблюдении через 4 года после выполнения двустороннего подвздошно-бедренного протезирования на основании повышения ЛСК до 200-250 см/c c регистрацией турбулентного характера кровотока диагностирован гемодинамически значимый стеноз в области дистальных анастомозов с двух сторон.

Ультразвуковым критерием наличия ложной аневризмы дистального анастомоза после операции - резекции брюшного отдела аорты с протезированием через 33 года после реконструкции являлось расширение аорты до 61х52мм с частичным отрывом протеза и наличием циркулярных пристеночных тромботических масс толщиной до 7-8 мм.

3 пациентам выполнена эндартерэктомия из 6 непарных висцеральных артерий. При цветовом дуплексном сканировании 5 исследованных артерий были полностью проходимы. В 1 наблюдении диагностирован гемодинамически значимый стеноз ЧС спустя 20 лет после выполнения эндартерэктомии. В этом случае на участке стеноза регистрировали турбулентный характер кровотока с локальным повышением систолической ЛСК до 370 см/с.

Реконструктивные операции на почечных артериях выполнены у 20 больных, нефрэктомия - у 5 пациентов. Анализ данных ультразвукового исследования показал, что большинство реконструированных почечных артерий были проходимы - 16 (80%) сосудов.

При цветовом дуплексном сканировании 4 почечных артерий после эндартерэктомии в 1 наблюдении спустя 20 лет после ЭАЭ диагностирован 90% рестеноз на основании регистрации турбулентного характера кровотока с локальным повышением систолической ЛСК на участке стеноза до 378 см/с.

В 2 наблюдениях мы диагностировали рестеноз почечной артерии, в 1 случае после резекции правой ПА с реимплантацией в аорту через 6 лет после реконструкции, во втором наблюдении после боковой пластики аорты и ЭАЭ из непарных висцеральных ветвей и правой почечной артерии через 22 года после реконструкции. В первом случае цифры АД достигали 220/120 мм рт. ст. Несмотря на частые рецидивы заболевания противовоспалительная терапия не проводилась. Пациентке выполнено повторное подвздошно-почечное протезирование правой почечной артерии с хорошим гемодинамическим эффектом. Во втором наблюдении после оперативного лечения цифры АД находились на уровне 160/90 мм рт. ст. с последующим повышением его до 180/95 мм рт. ст. Больная отмечала частые обострения заболевания, что явилось показанием к проведению 2 курсов пульс-терапии. От оперативного лечения пациентка отказалась. Следует отметить, что в 3 из 4 случаев поздние тромботические осложнения в почечных артериях возникали после реконструкции правой почечной артерии из левосторонней торакофренолюмботомии при сочетанных поражениях правой почечной артерии и аорты. В последние годы в подобных случаях мы изменили тактический подход и отказались от одномоментной реконструкции аорты и двух почечных артерий. Мы разделяем оперативные вмешательства на два этапа. Один этап включает реконструкцию аорты, висцеральных артерий и левой почечной артерии, который производится из левосторонней торакофренолюмботомии. Другой - заключается в реконструкции правой почечной артерии (аорто-почечное протезирование, подвздошно-почечное протезирование, резекция с реимплантацией почечной артерии), который производится из лапаротомного доступа или правосторонней торакофренолюмботомии. Выбор очередности реконструкции того или другого артериального бассейна определяется гемодинамической значимостью поражения правой и левой почечных артерий, размерами почек, а также степенью стенотического процесса в аорте.

Ультразвуковым критерием наличия аневризмы аутовенозного шунта почечной артерии являлось локальное увеличение его диаметра в средней трети максимальными размерами 17х20 мм при диаметре шунта проксимальнее и дистальнее - 4,0 мм. В режиме ЦДК просвет шунта полностью окрашивался. Регистрировали кровоток с ЛСК 40 см/с (срок после операции составил 2 года).

Тромбоз правой почечной артерии диагностирован у 1 пациента после стентирования почечной артерии (срок наблюдения составил 2 года). В этом случае в просвете определяли гиперэхогенную структуру - стент, просвет исследуемой артерии в режиме ЦДК не окрашивался, кровоток не регистрировался. В данном клиническом наблюдении визуализировали одноименную добавочную почечную артерию, которая функционировала, в связи с чем размеры почки и уровень артериального давления оставались в пределах нормальных значений.

ВЫВОДЫ

1. У больных неспецифическим аортоартериитом показатели поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии и эластических свойств стенки ОБА являются критериями раннего воспалительного поражения артериальной стенки и статистически значимо отличаются от показателей в группе здоровых лиц, что свидетельствует о функциональных изменениях артериальной стенки и повышении ее ригидности (p = 0,0005). Уровень функциональных расстройств имеет обратную корреляционную зависимость с уровнем артериальной гипертензии и длительностью заболевания (r = -0,61) и не зависит от типа неспецифического аортоартериита.

2. У больных неспецифическим аортоартериитом при достижении лабораторных показателей ремиссии воспалительного процесса на фоне противовоспалительной терапии в 72% наблюдений не выявлено изменений толщины артериальной стенки. В 15,5% случаях отмечен статистически значимый регресс комплекса интима-медиа, (p = 0,0004), в 12,5% наблюдений на фоне лабораторных признаков активности воспаления отмечено увеличение толщины артериальной стенки. Достоверных различий показателей поток-зависимой возодилатации плечевой артерии и эластичности стенки общей бедренной артерии на фоне проведения пульс-терапии не выявлено (p>0,05).

3. У больных неспецифическим аортоартериитом, страдающих артериальной гипертензией, на фоне повышения значения индекса периферического сопротивления в средней мозговой артерии в диапазоне 1,4-1,8 при наличии двустороннего гемодинамически значимого поражения артерий каротидного бассейна или при сочетанных гемодинамически значимых поражениях артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов снижение величины суммарного объемного кровотока на 45% и более являются факторами риска развития инсульта.

4. Длительно существующая артериальная гипертензия в диапазоне показателей систолического артериального давления от 140 до 320 мм рт. ст. у больных неспецифическим аортоартериитом сопровождается нарастанием периферического сосудистого сопротивления в артериях среднего и мелкого калибра. Выявлена статистически значимая (p = 0,00005) прямая корреляционная зависимость между уровнем систолического артериального давления и значениями индекса периферического сопротивления и индекса резистентности (r = 0,68; r = 0,69) в средней мозговой артерии.

5. Результаты комплексного ультразвукового исследования сосудистого русла у пациентов облитерирующим тромбангиитом свидетельствовали о наличии ранних функциональных и структурных изменениях артериальной стенки в 79% и 100% наблюдений соответственно. Окклюзирующие поражения артерий аорто-подвздошного сегмента диагностированы у 6,6% больных, артерий бедренно-подколенного сегмента - в 43,3%, артерий голени - в 53,8% наблюдений. Сочетанное поражение артериального русла верхних и нижних конечностей диагностировано в 13,3% наблюдений. Ультразвуковые признаки тромбоза вен выявлены у 6,8% больных.

6. Среди больных системной склеродермией в 68% наблюдений показатели поток-зависимой вазодилатации и в 82% случаях эластичности артериальной стенки статистически значимо отличались от показателей в группе практически здоровых лиц (p = 0,0004) и имели прямую корреляционную зависимость с длительностью заболевания (r = 0,76).

7. У 19% больных системной склеродермией выявлены окклюзирующие гемодинамически значимые поражения собственно пальцевых артерий, сопровождающиеся трофическими изменениями пальцев кисти. Больных системной склеродермией, имеющих высокий уровень периферического сосудистого сопротивления в артериях предплечья и кисти, следует относить к группе повышенного риска развития поражения дистального артериального русла.

8. У больных неспецифическим аортоартериитом отдаленная проходимость реконструированных сонных артерий по данным цветового дуплексного сканирования через 1 год, 5 и более лет составила 83,3%. После реконструкции подключичных артерий отдаленная проходимость через 1 год составила -72,7%, через 5 лет- 63,6%, через 10 лет-36,3%.

9. Отдаленная проходимость реконструированной торакоабдоминальной аорты у больных неспецифическим аортоартериитом через 1 год, 5 лет, 10 лет составила 95%, через 22 года - 85%. Проходимость почечных артерий через 1 год, 5 и 10 лет -95%, через 20 и более лет -85%.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковые методы изучения эластических свойств артериальной стенки и показателя дисфункции эндотелия у больных системными васкулитами могут быть рекомендованы в клинической практике для выявления ранних воспалительных изменений артериальной стенки на доклиническом этапе.

2. Всем больным системной склеродермией показано выполнение цветового дуплексного сканирования артерий предплечья и пальцевых артерий с целью ранней диагностики возможных сосудистых изменений.

3. У больных неспецифическим аортоартериитом с I и III типами поражения необходимо проводить оценку величины суммарного объемного кровотока, отражающей приток крови к головному мозгу по четырем магистральным артериям шеи в сочетании с изучением значений индексов периферического сопротивления в средней мозговой артерии с целью прогнозирования развития ишемического инсульта.

4. Как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах, выполнение цветового дуплексного сканирования показано у всех больных неспецифическим аортоартериитом с целью оценки состояния самого протеза, дистального артериального русла и «донорской» артерии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кунцевич Г.И., Бурцева Е.А. Диагностика заболеваний сосудистой системы // В книге «Клиническая ангиология» под редакцией А.В. Покровского, Москва «Медицина», 2004, том 1, с. 87-173.

2. Кунцевич Г.И, Покровский А.В., Зотиков А.Е, Гольцова Е.Е., Бурцева Е.А. Ультразвуковые критерии поражения аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом II и III типов по данным цветового дуплексного сканирования и трехмерной реконструкции // Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика» 2008, №1, с.92-98.

3. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А., Зотиков А.Е. Современная концепция ультразвукового исследования пациентов неспецифическим аортоартериитом // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Том 2 с. 120-123.

4. Бурцева Е.А. Возможности комплексного ультразвукового исследования сосудистого русла при аллергических васкулитах // Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика» №1 2007 г. с. 27-32.

5. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А., Зотиков А.Е. Современная концепция ультразвукового исследования пациентов неспецифическим аортоартериитом // Мат. 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. с. 92.

6. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А., Зотиков А.Е. Оценка структурно-функциональных свойств артериальной стенки у пациентов неспецифическим аортоартериитом // Мат. 4 -Международной конференции «Современное состояние неинвазивных методов диагностики в медицине. Ангиодоп- 2007». Санкт-Петербург, с. 39-40.

7. Бурцева Е.А. Комплексное ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты и ее ветвей у пациентов неспецифическим аортоартериитом // Актуальные вопросы диагностики в клинической практике. Мат. межрегиональной конференции при Спецстрое России , 2007 г. с. 29.

8. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А., Зотиков А.Е. Применение комплексного ультразвукового метода исследования для оценки отдаленных результатов хирургического лечения пациентов неспецифическим аортоартериитом // Мат. 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Том 8 №6 с. 264.

9. Чихладзе Н.М., Сивакова О.А., Гаман С.А., Андреевская М.В., Харлап Г.В., Кульбак В.А., Бурцева Е.А., Зотиков А.Е., Покровский А.В., Синицин В.Е., Чазов И.Е. Артериальная гипертония у больных неспецифическим аортоартериитом с поражением почечных артерий // Журнал «Системные гипертензии» №2, 2008, с. 64-66.

10. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Бурцева Е.А., Кульбак В.А. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ветвей дуги аорты у пациентов неспецифическим аортоартериитом по данным цветового дуплексного сканирования // Мат. IV межрегиональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике». г. Новороссийск. 2008 г. с. 116-118.

11. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Бурцева Е.А., Кульбак В.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом с поражением ветвей дуги аорты // Мат. 19-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов», 16-18 июня Краснодар. Том 15 №2 приложение 2008 г. с. 251-252.

12. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Кунцевич Г.И., Бурцева Е.А., Кульбак В.А. Опыт хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом Такаясу // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. Том 14. №3, с. 203.

13. Мач Э.С., Алекперов Р.Т., Бурцева Е.А., Кунцевич Г.И. Современные тенденции ангиологии при системной склеродермии // Журнал «Медицинская в...