Перспективы развития медицинского страхования в России

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Содержание

Введение

Глава 1.Теоретические аспекты медицинского страхования

1.1 Развитие медицинского страхования в России

1.2 Понятие и виды медицинского страхования

1.3 Цели и задачи медицинского страхования

Глава 2.Состояние и проблемы рынка медицинского страхования в РФ на современном этапе

2.1 Российский рынок медицинского страхования 2009-2010 г.

2.2 Особенности медицинского страхования

2.3 Проблемы развития рынка медицинского страхования

Глава 3. Перспективы развития медицинского страхования в РФ

3.1 Совершенствование медицинского обслуживания городского населения

3.2 Экономика медицинского страхования: причины низкой эффективности

3.3 Перспективы и пути развития медицинского страхования

Заключение

Список литературы

Приложения



Введение

Актуальность выбранной темы базируется на динамично развивающемся в России рынке услуг по медицинскому страхованию. Сегодня медицинское страхование один из востребованных видов страховой защиты в Российской Федерации. Переход к рынку данных услуг обусловлен в России рядом изменений в организационной и правовой структуре хозяйства.

Фонд обязательного медицинского страхования был создан в соответствии с Федеральным законом от 18.07.2009 N 185-ФЗ (ред. от 29.11.2010) "О внесении изменений в статьи 2 и 9.1 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и статью 11 Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 24.06.2009)».

Целью создания данного фонда является изменение принципов финансирования здравоохранения, используя источники, формируемые при проведении медицинского страхования. Впоследствии наступила необходимость повышать уровень качества медицинского обслуживания.

Таким образом, что бы полностью дать населению требуемый объем услуг наряду с ОМС образовалось Добровольное медицинское страхование, которое заняло устойчивую нишу в медицине.

Это подтверждается темпами роста отрасли, которые составляют около 20 % за последние несколько лет. Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинское страхование - это форма социальной защиты населения в охране здоровья.

Одной из основных предпосылок быстрого и успешного развития медицинского страхования является улучшение качества жизни и соответственно требование граждан к социальной защищенности.

В настоящее время граждане самостоятельно могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь. Населению РФ предоставляется право выбора как вида страхования, так и непосредственно Страховщика.

Обязательное медицинское страхование предоставляется гражданам РФ бесплатно при обращении в страховую компанию, предоставляющую данный вид страхования.

Одним из наиболее распространенных вариантов получения платной медицинской помощи является оплата лечения по факту оказания услуг. Однако ДМС более выгодно за счет того, что имеет рисковую составляющую. Это позволят избежать непредвиденных расходов, благодаря контролю объема и качества лечения оказанных услуг со стороны страховой компании.

Большой опыт развитых стран доказывает, что именно ДМС является высокоэффективным механизмом финансирования медицины.

Тем не менее Медицинское страхование в России, несмотря на востребованность, в своем развитии встречает различные преграды:

* Одним из сдерживающих факторов является недостаток средств, выделяемых из бюджета России, а так же дефицит спроса на платное медицинское страхование;

* Часто развитию препятствуют лечебные учреждения. Так как конкуренция невелика, то на рынке постоянно происходит рост цен на медицинское обслуживание, несмотря на то, что медицинских учреждений, которые способны в полном объеме обеспечивать услуги по программам страхования, постоянно не хватает;

* Медики стремятся завысить количество и стоимость услуг, оказанных застрахованным. Соответственно проявляются ограничения масштабности сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений. Страховщики иногда отмечают, что медицинские учреждения повышают цены несколько раз в год.

В связи с этим, страховые компании берут на себя дополнительные расходы, т.к. договоры заключенные со страхователями не учитывают роста цен. При этом качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, понижается.

При выборе темы дипломной работы были поставлены задачи: во-первых, последовательно соединить знания, полученные в Российском государственном университете туризма с навыками, полученными в результате прохождения практики в ОСАО «Россия», во-вторых, исследовать следующие моменты: виды медицинского страхования (ОМС и ДМС), имеющиеся на российском страховом рынке, особенности договоров ОМС, ДМС между страховщиком и страхователем. При этом не последнюю роль играет информация о: рынке медицинского страхования, спросе на ОМС и ДМС, игроках рынка медицинского страхования, оценке и рейтинге качества услуг, роли рынка страхования в обеспечении медицинской помощи, последних тенденциях и задачах компаний, предоставляющих медицинское страхование.

Совершенствование системы договоров является одним из наиболее перспективных направлений снижения издержек, так как здесь присутствуют значительные резервы экономической эффективности.

Договор является юридическим документом, который фиксирует соглашения и условия их выполнения, достигнутые между Страхователем и Страховщиком. Работа с договором является составной частью процесса управления проектом.

В условиях рыночных отношений возникло множество организационных форм управления проектов договоров. Это в основном связано с возникновением огромного разнообразия рыночных структур и привлечения их при реализации проекта.

В настоящее время при заключении договоров имеются серьезные недостатки. Поэтому данная тема приобретает значимость и требует существенной разработки.

Целью работы является исследовать следующие моменты: виды медицинского страхования имеющиеся на российском страховом рынке; особенности договора ДМС; рынок медицинского страхования; спрос на ДМС; игроки рынка ДМС; оценка и рейтинг качества услуг медицинского страхования; роль рынка медицинского страхования в обеспечении медицинской помощи; последние тенденции и задачи компаний, предоставляющих медицинское страхование, и разработчиков политики в области медицинского страхования на национальном уровне.



Глава 1. Теоретические аспекты медицинского страхования

1.1 Развитие медицинского страхования в России

В литературе очень расширены и подробно описаны отрицательные и положительные стороны внедрения преимущественно новых механизмов здравоохранения. Можно понять, что в общем все шаги, сделанные в этом направлении были верными, но несмотря на это, из-за резкой смены приоритетов в концептуальном развитии страны, переход на рыночные отношения, а так же принятие закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" привели к радикализации обстановки и потребовали рассмотрения новых подходов и шагов к дальнейшему развитию всей системы здравоохранения.

Соответственно, во многих публикациях, появлявшихся в последнее время анализируется необходимость развития медицинского страхования. Медицинское страхование, по мнению многих авторов - это экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, которые являются новыми, т.е. необходимость создания такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая в реальности гарантировала бы всем жителям Российской Федерации, независимо от их социального положения и уровня доходов, квалифицированную свободную доступную мед. помощь.

Развитие и формирование системы медицинского страхования в Российской Федерации проходило поэтапно.

Этап 1. (март 1861 - июнь 1903 года)

В 1861г. приняли первый законодательный акт, который вводил различные элементы обязательного страхования в стране. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, в свою очередь, при товариществах появлялись вспомогательные кассы, в задачи которых входило следующее: 1. Выдавать пособия по временной нетрудоспособности; 2. Выдавать пенсии участникам товарищества и их семьям; 3. Принимать вклады; 4.Выдавать ссуды. Участниками вышеперечисленных касс стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы, сумма которых составляла 2-3 процента заработной платы. В 1866г. был принят Закон, который предусматривал создание больниц при фабриках и заводах. Согласно этому Закону к владельцам фабрик и заводов, работодателям, предъявлялось требование иметь больницы с определенным числом коек, которое исчислялось в зависимости от количества рабочих на предприятии - 1 койка на 100 работающих. В 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах открылись больницы, но они имели небольшое количество коек и соответственно не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В общем, на тот период времени медицинская помощь рабочим была неудовлетворительной.

Этап 2. (июнь 1903 - июнь 1912 год)

Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности", принятый в 1093 году, имел особое значение в становлении и развитии ОМС в России. В соответствии с данным законом, работодатель нес ответственность за нанесенный здоровью (несчастный случай) на производстве ущерб. Предусматривалась обязанность работодателя и казны выплачивать, в виде денежного пособия потерпевшим или членам их семей.

Этап 3. (июнь 1912 - июль 1917 год)

23 июня 1912 года Государственной Думой принят Закон о страховании рабочих в случаи болезни и несчастных случаев. В декабре этого же года был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913года в Москве и Санкт-Петербурге были открыты Присутствия по делам страхования. С июня 1913года созданы больничные кассы на различных территориях Российской Империи. В январе 1914г. постепенно начали появляться страховые товарищества, которые обеспечивали рабочих при несчастных случаях. Участнику больничной кассы, по Закону 1912г., за счет работодателя оказывалась медицинская помощь четырех видов:

Первая помощь при резких заболеваниях и несчастных случаях.

·Амбулаторное лечение.

·Родовспоможение.

·Госпитализационное лечение, включающее полное содержание больного.

Этап 4. (июль 1917 - октябрь 1917 года)

С приходом к власти Временного правительства после Февральской революции 1917 года начались реформы в сфере обязательного медицинского страхования, которые включили следующие основные положения:

·Расширить круг застрахованных по выделенным категории застрахованных.

·Предоставить права больничным кассам объединяться, если необходимо, то в общие кассы, без согласия предпринимателей и страхового присутствия.

·Повысить требования к больничным кассам, работающим самостоятельно, по числу участников. Количество человек должно составлять не менее 500 человек.

·Обеспечить, работающими, полное самоуправление больничных касс, без участия предпринимателей.

Этап 5. (октябрь 1917 - ноябрь 1921 года)

30 октября (12 ноября) 1917года была принята Декларация Народного комиссара труда о введении в России "полного социального страхования". Положения в данной Декларации были следующие:

·страхование распространяется на всех наемных рабочих, без исключения, а также на бедноту, сельскую и городскую;

·страхование распространяется на потерю трудоспособности, включающую все виды (старость, материнство, вдовство, сиротсто, безработицы, на случай болезни, увечья, инвалидности);

·на предпринимателей и государство возложение всех расходов по страхованию;

·в случае утраты трудоспособности и безработицы возмещение полного заработка.

Советское правительство проводило реформы, которые способствовали на началах полной централизации осуществить полное социальное страхование. 31 октября 1918 года был принят Декрет, в котором было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на "обеспечение". Это соответствовало политике Советского правительства о том, что Россия стала "социалистической" . 19 февраля 1919г. был подписан Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", соответственно все медицинское дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения. Таким образом кассы постепенно упразднялись. На первых порах, после начала данной реформы, в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизилась заболеваемость по таким болезням как туберкулез, сифилис и др., которые считались социальными.

Этап 6. С ноября 1921 по 1929 год.

15 ноября 1921года подписан Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", согласно которому, опять вводится социальное страхование. Страхование распространяется на случаи временной и полной утраты трудоспособности. Были установлены страховые взносы, ставки которых определял СНК и дифференцировались они в зависимости от числа занятых на предприятии лиц, а так же условий ориентации труда. Устанавливался порядок взимания взносов. Соответственно из всего объема средств социального страхования образовывались нижеперечисленные фонды:

·Фонды, которые находятся в распоряжении органов соц. страхования.

·Фонды медицинской помощи застрахованным, которыми распоряжаются органы здравоохранения.

Этап 7. (1929 - июнь 1991 года)

Данный этап можно рассмотреть как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

Можно утверждать, что в восьмидесятые годы в стране образовался кризис медицине. В связи с этим можно выделить следующие направления:

1.Кризис здоровья. Среди населения страны общее число здоровых составило около 20%, что на 10% меньше, чем 20 лет назад. Из 100 родившихся, 12 имеют отклонения по здоровью. Уменьшилась продолжительность жизни.

2.Кризис обеспечения финансированием. Расходы составили 3% от ВВП, что на 7% меньше, чем в семидесятых годах.

3.Кризис обеспечения материально-технической базы;

4.Кризис кадров.

В 1989г. принято "Положение о новом хозяйственном механизме в здравоохранении". Оно направлено на решение кризисной проблемы. В этом положении определялись формы и принципы работы ЛПУ, которая основывалась на применении экономических методов управления и перехода к территориальному принципу управления здравоохранением. Необходимо отметить, что содержание данного документе, по большей части копировала экономические решения относительно других отраслей экономики страны, и в малой степени учитывала специфику здравоохранения.

Этап 8.(июнь 1991 года по настоящее время)

28 июня 1991 года был принят Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР". После этого можно считать, что начался новый этап в развитии и последующем продвижении обязательного медицинского страхования в России.

Предпосылками к принятию вышеуказанного были:

1.Недостаточность финансирования здравоохранения

2.Т.к медицина была бесплатная, то обращаемость за мед. помощью увеличилась на 60%.

3.С увеличением обращаемости увеличилось количество медиков, объемы услуг росли, но одновременно падало качество.

4.Бюджетная система медицинских услуг, была вынуждена отказываться от нововведений из-за низко финансирования.

С приходом новой власти и перестроения курса страны на капиталистическое развитие Медицинское страхование начало новый этап развития и далее можно поговорить о понятии медицинского страхования, его видах и целях в современной России.

медицинский обслуживание страхование здоровье

1.2 Понятие и виды медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Основной целью является гарантия гражданам в получении медицинской помощи за счет накопленных финансовых средств и финансировать профилактические мероприятия при возникновении страхового случая.

Таким образом, медицинское страхование -- это совокупность видов страхования, которые предусматривают обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, в свою очередь, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, которые включены в программу медицинского страхования.

В современном обществе существуют, дополняя друг друга, следующие формы организации медицинской помощи:

* платная медицина;

* добровольное медицинское страхование;

* обязательное медицинское страхование;

* государственная система здравоохранения.

Если государство способно обеспечить охрану и поддержание здоровья граждан - это один из признаков успешного развития и благополучия общества. Государственное здравоохранение предполагает не всегда достаточные медицинские услуги для социальных групп населения. Наряду с гос. здравоохранением так же развиваются платная медицина, добровольное, обязательное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование по уровню сервиса и объему услуг схоже с гос. медициной, но у него несколько новые обязательства, предполагающие ответственность перед клиентом. Добровольное медицинское страхование контролирует уровень помощи, оказываемой клиенту, отличающейся высоким качеством. Частная медицина стремится соединить максимальный комфорт и высокий профессионализм.

Медицинское страхование включает следующие пункты:

* отношения - страховая компания - клиент;

* отношения врач - клиент;

* отношения врач - страховая компания.

Согласно первому пункту составляется договор медицинского страхования, гарантирующий выплаты страховой компанией расходов за оказанную медицинскую помощь клиенту. Во втором пункте описываются условия, на которых предоставляется медицинская помощь в момент наступления страхового случая. В третьем пункте - выплаты за медицинскую помощь, предоставленную клиенту, а так же контроль оказанной медицинской помощи. В 1993 году был принят закон в РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», согласно ему страхование было разделено на обязательное и добровольное. Рассмотрим подробнее понятия и формы данных видов страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - важный элемент системы социальной страхования, призванный обеспечить получение необходимой медицинской помощи в случае заболевания и охранять здоровье населения. ОМС в России является для населения всеобщим. Все граждане в равных условиях обеспечены гарантиями о возможности получения лекарственной и профилактической, медицинской помощи в размерах, которые устанавливаются территориальными программами ОМС и базовой федеральной.

Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и на их основе предоставлении медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Данные сборы собираются в территориальных и федеральных внебюджетных фондах. Размеры медицинской помощи в ОМС устанавливаются Федеральной программой ОМС.

Страхователями в ОМС выступают работодатели и местные органы исполнительной власти, в зависимости от статуса гражданина работающий или безработный. Они уплачивают страховые взносы, что бы обеспечить граждан медицинским страхованием. Застрахованными являются все граждане РФ. Для данного вида страхования Страховщики в обязательном порядке должны иметь лицензии. В различных регионах в виде страховщиков выступают территориальные фонды ОМС. На основании данных об обращении застрахованных в лечебные учреждения, страховщики получают в фонде ОМС средства, необходимые для оплаты медицинских услуг.

Таким образом, существующая система ОМС не в полном объеме справляется с решением задачи по улучшению состояния здоровья нации. Так как принципы, которые положены в основу ОМС, в условиях дефицита средств просто не срабатывают: продолжаются неформальные платежи за медицинскую помощь; у врачей нет стимулов оказывать качественную и эффективную медицинскую помощь; не обеспечиваются права граждан на выбор врача и лечащей организации в тех случаях, когда это действительно оправдано с медицинской и социальной точки зрения. Соответственно производится реформа здравоохранения и системы ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) схоже с ОМС. Также стремиться к улучшению здоровья нации, предоставляя гарантии на получение медицинской помощи. Отличительно от ОМС данная цель в ДМС имеет другие пути достижения. ДМС является полностью коммерческой структурой. В основном ДМС является как бы дополнением ОМС. Оно обеспечивает возможность получения гражданами медицинских услуг сверх лимитов, которые установлены в программах ОМС или гарантированны в рамках гос. медицины. По договору ДМС застрахованный получает непосредственно виды и объем услуг, оговоренные в договоре страхования, за которые была уплачена страховая премия. Участие в ДМС реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина и не регламентируется государством. В России, ДМС не обеспечивает страховой защиты, которая связана с потерей дохода из-за болезни. Эти риски покрываются страхованием от несчастного случая в обязательной или добровольной форме. Страховое покрытие по ДМС определяется установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Встречаются договоры медицинского страхования без ограничения страховой суммы. Существую различные программы и в отличии от ОМС клиент может выбирать нужные программы и определять непосредственно все услуги и объем, необходимый непосредственно ему.

1.3 Цели и задачи медицинского страхования

Цель медицинского страхования заключается в повышении качества и объема медицинской помощи при помощи: децентрализации системы управления здравоохранения; увеличения ассигнований на здравоохранения; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья граждан; экономической заинтересованности человека в сохранении своего здоровья; материальной заинтересованности медработников в конечных результатах.

Таблица 1 Цели и задачи

Задачи и функции	Виды страхования
	Социальное Коммерческое
Аккумулирующая	Финансовое наполнение фондов государственного социального страхования	Аккумуляция денежных средств в страховых фондах и инвестирование этих средств в хозяйственный оборот
Возмещающая	Возмещение утраченных трудовых доходов и расходов на лечение	Возмещение ущерба от страхового случая
Предупредительная и контрольная	Снижение рисков и тяжести их последствий. Повышение ответственности па всех уровнях управления. Повышение личной ответственности за свое будущее

Переход к МС порождает большое количество проблем, и их решение становиться актуальным. Разработка методик технико-экономического обоснования медицинских услуг является одной из проблем. Данные методики необходимы страховым компаниями для прогноза своего развития, что бы обеспечить рентабельность деятельности. Для создания условий развития системы медицинского страхования в нашей стране необходимо решить следующие юридические, организационные и финансовые задачи:

* включить медицинское страхование и его систему в органы управления существующей системы государственного здравоохранения;

* установить юридический статус страхователя, статус организаций и учреждений, которые предоставляют медицинские услуги;

* разработать единую систему ценообразования, которая применяется в медицинском страховании;

* разработать информационную систему, которая позволит определить качество, эффективность медицинских услуг в МС;

* установить размеры формирования финансовых ресурсов для МС, которые включают участие государства, предприятий, местных органов власти, населения;

* организовать систему арбитража во всех уровнях управления здравоохранением.

Механизм страхования отражает свойство неопределенности, которое присуще всему рынку. Т.е. могут возникать ситуации, порождающие непредвиденные потери. Страхование - один из способов, которыми пользуются предприятия, люди для того, что бы снизить убытки и потери в рисковых ситуациях. Основной целью страхования является то, что бы уменьшить риск (потерь от риска), который различные субъекты могут понести. Механизм страхования включает в себя объединение рисков и их перераспределение.

Таким образом, возникает противоречие. С одной стороны, в страховании отражается природа рыночных отношений, а с другой - в определенной степени деформируется спрос и предложение медицинских услуг. Существуют серьезные последствия страхования, поощряющие застрахованного тратить на медицинские услуги больше, чем при других условиях. Если он знает, что страхования компания оплатить 70% стоимости пребывания в больнице за каждый дополнительный день, он останется в ней, хотя фактически в этом не нуждается. И человек не будет возражать, если больница определит цену за одни день в 15000 рублей вместо 10000 рублей, зная, что увеличение цены обойдется ему только в 1500 рублей. Так же и врачи, пользуясь этим, назначают долгое лечение, прописывают лекарства, которые дорого стоят и требуют длительного приема. В зависимости от того, чем эластичнее будут медицинские услуги, тем больше эта закономерность будет. В еще больше степени это противоречие проявиться, если страхователи (пациенты) не будут участвовать в издержках при оказании медицинской помощи.

Таким образом, страхование затрагивает то количество медицинских услуг, на которое есть спрос, и также учитывает деятельность человека по "поддержанию своего здоровья». Граждане не должны быть застрахованы на 100% расходов на лечение, в противном случае это полностью может привести к ликвидации рыночных стимулов. Но, так же люди должны быть уверены, что по наиболее крупным рискам они будут платить только часть цены. Вышеперечисленные противоречия могут быть решены путем увеличения контроля, который гарантирует, что ненужные расходы не будут произведены, детально проверяя истории болезней и назначенные курсы лечения.

Цель медицинского страхования предоставить гарантии гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая так же проводить профилактические мероприятия. Что бы реализовать такую социальную защиту необходимо создать единый специализированный денежный фонд, в формировании которого мог бы принимать участие каждый гражданин. В данном случае МС можно рассматривать как форму обязательного. Социальный характер ОМС, позволяет любому гражданину РФ получить одинаковую медицинскую помощь. Достигается это путем создания денежного фонда на оплату медицинской помощи, путем неравномерного вклада каждого гражданина, путем денежных отчислений в виде налогообложений, зависящих от заработной платы. В этом проявляется общественная солидарность, на которой построена система ОМС страхования во многих европейских странах.

Если рассмотреть детально, то Обязательное медицинское страхование бесприбыльно. Страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития страховой системы. Не смотря на это медицинское страхование относится к рыночной деятельности. А рыночное поведение характеризуется, прежде всего, производством товаров и услуг. В данном случае товаром являются страховые услуги. Если говорить о добровольном медицинском страховании, то в этом случае защищены только те граждане, которые являются застрахованными по договору либо индивидуальному, либо коллективному, вносящие взносы за данный договор либо лично, либо посредством работодателя. Объем и стоимость медицинских услуг по такому договору, зависит от величины уплаченного взноса, размер которого, устанавливается страховщиком в зависимости от типа и рода страховой программы, входящих в него ЛПУ.

Таблица 2Характеристика коммерческого и социального страхования.

Сравнительные признаки	Социальное страхование	Коммерческое страхование
1	2	3
Правовое основание	Обязательное	Добровольное
Охват	Массовое	Групповое, с относительно узким охватом населения и индивидуальное
Условия возмещения	Гарантированный механизм и унифицированный набор социальных выплат и льгот	Разнообразные "пакеты" компенсаций и услуг, формируемые на усмотрение каждого страховщика
Статус распорядителя страховыми средствами	Государственная или квазигосударственная организация	Частные страховые компании
Принципы организации страхового возмещения	Текущее финансирование социальных благ для других	Отложенное финансирование специальных благ для себя
Критерии эффективности	Перераспределение средств имеет характер социальных трансферт, то есть, подчинено целевой эффективности (в частности, всеобщности охвата).	Перераспределение ограничиваются рамками групп и подчинено затратной эффективности страховщика и страхователя.

В соответствии с широким использованием страхования рынок услуг можно представить как страховой рынок, рынком медицинских услуг по системе страхования, свободный рынок медицинских услуг. А так же рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда. Решение проблем связанные со здравоохранением можно связать с необходимостью расширения финансовой базы всей системы здравоохранения. В настоящее время данная проблема решается, т.к. развиваются рыночные отношения. Наряду с традиционным источником финансовых средств (государственный бюджет) возникли такие как средства организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредитование в банках и другие.

Для функционирования вышеперечисленных средств необходимы условия, которые делают финансовые инвестиции в медицину охрану достаточно привлекательным направлением. С этой целью необходимо инструментам финансового рынка обеспечить соответствующую государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут играть государственные и частные страховые организации, все же медицинские учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства. Это может достигаться различными путями:

1. Участвовать в капитале и прибыли медицинского учреждения;

2. Выпускать собственные долговые обязательства;

3.Получать займы в коммерческом банке.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что конкретная структура рынка формируется под влиянием многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в целом, региональные особенности, уровень развития соответствующей инфраструктуры. И чем точнее законодательная и исполнительная власти будут эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться рыночные механизмы в охране здоровья населения.



Глава 2. Состояние и проблемы рынка медицинского страхования в РФ на современном этапе

2.1 Российский рынок медицинского страхования 2009-2010г.

Система обязательного медицинского страхования была основана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицины, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года. (далее - Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Медицинская помощь в соответствии с программой обязательного медицинского страхования на всей территории России оказывается гражданам бесплатно по предъявлении полиса обязательного медицинского страхования (полис ОМС).

Работающие люди обретают полис ОМС по договору обязательного медицинского страхования, который заключает работодатель и страховая медицинская организация, имеющая лицензию на обязательное медицинское страхование.

Работодатель отчисляет обязательные платежи по страховым взносам на обязательное медицинское страхование в течение календарного года или квартала, в зависимости от итогов каждого календарного месяца исходя из величины выплат в работникам.

На данном этапе в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

В 2010году в России в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, столько же сколько и по данными за 2009год (8 142 медицинские организации).

В 2010году в медицинские организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009г.- 491,5 млрд. рублей), в том числе на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС- 509,8 млрд. рублей.

Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО. Численность людей, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан.

Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» - 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ - Мед» - 12,97 млн. человек (9,2%). В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи - 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2009году. При росте расходов средств на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению с уровнем 2009 года снизилась и составила 1,68%.

Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В 2009году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога - 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей.

В 2009году поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента - 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009год).

В 2010году предельная сумма дохода - 415 000 рублей в год в отношении каждого физического лица нарастающим итогом с начала расчетного периода. На доход работника, свыше этой суммы, страховые взносы в Федеральный и Территориальный фонды ОМС не начисляются. Предельная величина базы для начисления страховых взносов подлежит ежегодной индексации и определяется Правительством РФ. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование исчисляются и уплачиваются отдельно в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования в виде ежемесячных обязательных платежей в срок не позднее 15-го числа месяца, следующего за календарным месяцем, за который начисляется ежемесячный обязательный платеж. Тариф страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС) в 2010году сохранен на уровне 2009 года. Для организаций, применяющих специальные налоговые режимы (упрощенная система налогообложения, единый налог на вмененный доход, единый сельскохозяйственный налог) в 2010 году сохраняется действующий в текущем году механизм налогообложения. Среди видов обязательного страхования наибольшая доля приходится на обязательное медицинское страхование: 82,7% от общего объема страховых премий по обязательному страхованию и 88,5% выплат (357,48 и 347,02 млрд. руб.).

В 2010году рынок добровольного медицинского страхования стал восстанавливаться после кризиса. За 9 месяцев 2010 года рынок ДМС уже практически достиг уровня 2009года. Страховые взносы по добровольному медицинскому страхованию за 2010год составили 85,7 млрд рублей, в 2009 году - 74,8 млрд рублей. Прирост взносов составил 16,9% по сравнению с 2009годом.

В 2011году объем рынка ДМС составит 89,6 млрд рублей, в 2012 году - 100,3 млрд рублей.

Рисунок 1 Динамика взносов добровольного медицинского страхования (по данным ФССН)



Этот рост произошел за счет восстановления урезанных во время кризиса бюджетов компаний на социальное обеспечение своих сотрудников, а также возвращения старых клиентов, временно отказавшихся от ДМС в финансово нестабильный период. Помимо этого, росту премий способствовало повышение тарифов страховщиками в связи с ростом цен на услуги ЛПУ. В 2010 году возник рост спроса на ДМС со стороны малого и среднего бизнеса, а не только со стороны крупных компаний. Сотрудников компаний желают иметь полис ДМС даже за собственные средства это доказывает что добровольное медицинское страхование востребованно по крайней мере среди части общества. Розничный спрос на ДМС во время кризиса увеличился, но его объем остается по-прежнему на низком уровне. Объем рынка розничного добровольного медицинского страхования составляет всего 5,8 млрд рублей, или 6,8% от всего рынка ДМС (за 2010 год).

Концентрация рынка ДМС с каждым годом увеличивается. Если по итогам 9 месяцев 2009 года на 20 крупнейших страховщиков в сегменте ДМС приходилось 74% взносов (2009 год - 72,5%), то по итогам 9 месяцев 2010 года этот показатель увеличился до 77,6%. Количество страховщиков, занимающихся ДМС, сократилось на 36 единиц. В 2009 году страхованием ДМС занимались 390 страховых компаний, по итогам 9 месяцев 2010 года - 354 компании. Сокращение числа страховых компаний связано не с отказом от ДМС универсальных страховщиков, а отзывом лицензий у небольших компаний, имеющих слабую репутацию и занимающихся «псевдострахованием». Рост концентрации происходил за счет перераспределения взносов в пользу более крупных и надежных компаний. В списке 20 крупнейших страховщиков ДМС за год произошли некоторые изменения. По итогам 9 месяцев 2010 года в рейтинге переместились две компании. В связи с быстрым ростом взносов по добровольному медицинскому страхованию с 28-го места на 14-е переместилась компания «Согласие». Компания «Медэкспресс» переместилась с 21-го на 20-е за счет объединения компаний «СОГАЗ» и «Шексна». Покинула двадцатку крупнейших лидеров в области ДМС страховая компания «Россия», переместившись с 14-го места на 22-е по итогам 9 месяцев 2010 года.

Таблица 3 Уровень концентрации рынка ДМС

№	Компания	Доля рынка, 9 мес. 2010г.,%	Доля рынка, 9 мес. 2009г.,%	Доля рынка, 2009 год, %	Рейтинг «Эксперта РА»
1	2	3	4	5	6
1	СОГАЗ	20,4	19,4	17,6	А++
2	РОСНО	8,1	7,4	6,7	А++
3	ЖАСО	7,0	7,1	7,7	А+
4	ИНГОССТРАХ	5,7	7,4	7,3	А++
5	РЕСО-ГАРАНТИЯ	5,7	4,3	4,4	А++
6	АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ	4,8	4,4	4,1	А++
7	РОСГОССТРАХ	3,6	3,1	3,4	А++
8	ВОЕННО-СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ	2,8	1,9	2,0	А++
9	«РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ»	2,5	2,4	2,4	А++
10	КАПИТАЛ СТРАХОВАНИЕ	2,2	2,1	2,1	А++
11	МАКС	2,2	1,7	1,8	А++
12	СУРГУТНЕФТЕГАЗ	2,0	1,5	1,4	А+
13	ТРАНСНЕФТЬ	1,9	1,7	1,5
14	СОГЛАСИЕ	1,9	0,5	0,7	А+
15	УРАЛСИБ	1,6	1,8	2,0	А+
16	ЭНЕРГОГАРАНТ	1,2	1,6	1,8	А++
17	ПРОГРЕСС-ГАРАНТ	1,2	1,0	1,0
18	ЮГОРИЯ	0,9	1,3	1,6	А+
19	ИННОГАРАНТ	0,9	0,9	0,8
20	МЕДЭКСПРЕСС	0,9	0,8	0,9

Коэффициент убыточности-нетто ДМС за 9 месяцев 2010 года составил 83,2% (за 9 месяцев 2009 года - 77,2%), за 2009 год - 87,4%. По итогам 2010 года убыточность увеличится и превысит 90%.

Усредненное значение комбинированного коэффициента убыточности-нетто за 9 месяцев 2010 года составило 99% (за 9 месяцев 2009года - 90%, за 2009 год - 99%).

Проанализировав значения технического результата по ДМС страховых компаний, занимающих 77% этого рынка. За 9 месяцев 2010 года совокупный положительный технический результат компаний составил 2,3 млрд рублей, отрицательный - минус 922 млн рублей, в 2009 году, соответственно - 3,9 млрд рублей и -1,6 млрд рублей. Страховщики предпологают, что снижению убыточности будет способствовать оплата только тех медицинских услуг, которые должны быть предоставлены в конкретном страховом случае в соответствии с принятыми между страховщиком и ЛПУ стандартами. За счет этого исключаются всевозможные «накрутки» и предоставление лишних медицинских услуг, в противном случае они не будут оплачены страховщиком. Выбор клиник с оптимальным соотношением цены и качества является одним из способов снижения убыточности ДМС. По сравнению с 2008 годом средняя оценка уровня сервиса увеличилась на 0,41 балла, качества оборудования - на 0,3 балла, профессионализма персонала - на 0,29 балла, а оценка доступности услуг увеличилась на 0,51 балла. При этом наиболее заметно, по оценкам, улучшилось качество стационаров для взрослых. Оценка уровня сервиса увеличилась на 0,5 балла, качества оборудования - на 0,48 и профессионализм персонала - на 0,60, Наиболее заметно увеличилась оценка стоимости стационаров для детей (+0,63 балла). Конкуренция между клиниками выросла. По сравнению с 2008 годом увеличились оценки качества и цены. Клиники обновили оборудование, повысили уровень сервиса, соответственно, привлекательность ДМС тоже выросла. Сейчас очень четко прослеживается прямая зависимость между ценой и сервисом и качеством оборудования, чего не было в 2008году. Тогда цены могли быть высокими, а качество - низким.

Кроме того, была отмечена и другая парадоксальная зависимость для частных поликлиник для взрослых: чем выше стоимость услуг клиники, тем ниже профессионализм медицинского персонала. В целом оценки ведомственных клиник по всем параметрам оказались выше, чем частных. Средняя оценка по индексу качества обслуживания (сервис, качество оборудования, профессионализм персонала) для ведомственных клиник составила 11,630, а для частных - 10,939, индекс стоимости для ведомственных клиник был также выше (2,788), чем для частных (2,569).

По индексу качества медицинского обслуживания, включая оценку сервиса, качества оборудования и профессионализм персонала, среди поликлиник для взрослых 1 место заняло ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (12,786 баллов), среди поликлиник для детей - ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УД ПРФ (13,286), среди стационаров для взрослых - ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития России (12,857), среди стационаров для детей - ГУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы (13,222).

Таблица 4 Средние оценки качества и стоимости услуг ЛПУ Москвы

	Сервис (очереди на прием к врачу, отношение к пациенту)	Качество оборудования	Профессионализм персонала	Стоимость услуг
Поликлиническое обслуживание для взрослых	3,7	3,71	3,634	2,808
Поликлиническое обслуживание для детей	3,735	3,79	3,833	2,763
Стационар для взрослых	3,784	4,086	4,008	2,634
Стационар для детей	3,672	4,066	4,023	2,928



Наивысший балл за уровень сервиса (4,46 из 5 возможных) получил филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России (стационар для взрослых).

За качество оборудования (4,64балла) получило ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития России (стационар для взрослых).

За профессионализм персонала (4,5балла) - ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УД ПРФ (поликлиника для детей), по уровню стоимости (4,5балла) - ООО «Дирекция» (поликлиника для взрослых).

Таблица 5 Изменение оценок по сравнению с 2008 годом

	Сервис (очереди на прием к врачу, отношение к пациенту)	Качество оборудования	Профессионализм персонала	Стоимость услуг
Поликлиническое обслуживание для взрослых	+0,37	+0,09	+0,15	+0,55
Поликлиническое обслуживание для детей	+0,42	+0,22	+0,13	+0,42
Стационар для взрослых	+0,50	+0,48	+0,60	+0,45
Стационар для детей	+0,36	+0,40	+0,29	+0,63

2.2 Особенности медицинского страхования

В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в ред. от 01.07.94г.) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «…гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия». Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование в России реализуется путем государственных программ, гарантирующих условия и объем оказания лекарственной и медицинской помощи. Обязательное медицинское страхование имеет всеобщий характер.

Службу обязательного медицинского страхования возглавляет федеральный фонд ОМС (ФФОМС), который финансируется за счет взносов хозяйствующих субъектов и федерального бюджета. От организаций и предприятий в фонд поступают денежные средства в размере 0,2% от общего фонда заработной платы предприятия.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) - фонд, который обеспечивает финансирование медицинских учреждений. Финансируется он так же за счет взносов предприятий и бюджета. На обеспечение работающих граждан предприятия вносят денежные средства в размере 3,6% от имеющегося фонда заработной платы, а медицинское обеспечение неработающих граждан осуществляется за счет федерального бюджета.

Организация медицинского страхования - юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование и имеет государственную лицензию, дающую право заниматься определенной деятельностью. Такая лицензия выдается Министерством экономики и финансов или его органами.

Страховая медицинская компания может включать в себя такие отделы, как: добровольного медицинского страхования, отдел, который занимается проведением анализа работы ЛПУ, юридический отдел, финансово-экономический, коммерческий, инженерно-технический.

Страховые медицинские организации не имеют права заниматься торговой или посреднической деятельностью, банковской и производственной деятельностью. Кроме того, они должны соблюдать некоторые условия для таких организаций, имеющих лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования.

Для получения лицензии на право проведения МС страховая организация должна обладать денежными средствами, внесенными в уставный капитал в размере, равном 2 млн. руб. плюс не менее 5% от суммы страховых премий, планируемых на первый год деятельности страховой организации. Соотношение финансовых и собственных ресурсов должно быть не более 1:20. Медицинские страховые организации не могут использовать средства, которые предназначаются для реализации государственных медицинских программ в коммерческих целях.

Органы управления здравоохранением не могут быть учредителями страховых медицинских организаций, но могут быть владельцами их акций. Страховые организации не являются частью системы здравоохранения. Их основной задачей является проведение обязательного медицинского страхования в виде оплаты медицинской помощи, которая предоставляется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, а так же проведение контроля за качеством предоставляемых медицинских услуг.

Страховые медицинские организации имеют право:

- свободного выбора медицинских учреждений для оказания медицинских услуг и помощи по договорам медицинского страхования;

- принимать участие в аккредитации медицинских учреждений;

- самостоятельно определять размеры взносов по добровольному медицинскому страхованию;

- участвовать в расчетах тарифов на медицинские услуги;

- обращаться в суд за взысканием с медицинского учреждения или медицинского работника материального возмещения морального или физического вреда, который причинен застрахованному лицу по их вине.

В соответствии с ФЗ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Положением о страховых медицинских организациях, которые осуществляют обязательное медицинское страхование, данные организации должны проводить обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе, заключать для этого договора с медицинскими учреждениями и добросовестно исполнять все условия договоров, осуществлять защиту страхователей, а так же формировать страховые резервы.

...