Перспективы развития медицинского страхования в России

Организации, которые осуществляют медицинское страхование, не имеют права отказать лицу в заключении с ним договора обязательного медицинского страхования.

Амбулаторно-поликлинические учреждения создают амбулаторный фонд (АФ) и финансируются по нормативу на одного жителя. Федеральный фонд ОМС в соответствии с Федеральным законом от 25.06.1999 №178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ), постановлением Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 № 690 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" (далее -- Программа), в целях реализации рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития (письмо от 25.01.2005 № 26-МЗ, п. 7, раздел I) сообщает норматив финансовых затрат (по всем статьям расходов) на одно амбулаторно-поликлиническое посещение -- 93,9 рубля, утвержденный вышеназванным постановлением Правительства Российской Федерации, является расчетной величиной исходя из средних затрат времени врача (12 минут) на одно посещение.

При этом установленная средняя величина посещений распространяется на все виды посещений не зависимо от их целевого признака или характера обращения к медицинским работникам всех специальностей.

Поэтому диапазон дифференциации посещений по временным затратам и по их стоимости достаточно велик. Например, если будет затрачено 20 минут на одно первичное посещение гражданина, имеющего право на получение льготного рецепта на лекарство, то при среднем нормативе финансовых затрат 93,9 руб. одного посещения данное посещение будет стоить 150,24 руб. (т.е. коэффициент 1,6), а посещение, на которое уйдет менее пяти минут (коэффициент 0,4), например, для получения справок, бланков, разного рода направлений и т.д. будет стоить соответственно 37,56 руб. и меньше.

Стационарные учреждения могут создать госпитальный фонд, финансирование которого осуществляется на каждого больного.

Медицинские учреждения -- это лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, коллективы и лица, имеющие лицензию на право заниматься определенными видами деятельности и оказанием услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Все медицинские учреждения должны иметь лицензию вне зависимости от формы собственности. Лицензирование проводится лицензионными комиссиями, которые создаются при органах государственного управления из числа представителей территориальных комитетов по здравоохранению, из медицинских учреждений и ассоциаций, общественных объединений. Так же должна быть осуществлена и аккредитация медицинского учреждения, то есть должно быть определено его соответствие установленным стандартам. После проведения аккредитации выдается сертификат.

Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.

В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов -- фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).

В государственных программах обязательного медицинского страхования по-прежнему на первом месте стоят целевые профилактические программы. Для реализации комплексных российских и региональных программ “Здоровье”, для обеспечения медико-социального, санитарного и эпидемического благополучия населения необходимо финансирование из государственного бюджета, местных бюджетов.

В рамках ОМС застрахованному лицу предоставляется следующий объём медицинской помощи:

1. Обеспечение первичной медицинской помощи включающей: скорую помощь при внезапных заболеваниях угрожающих жизни, травмах, отравления, родах.

2. Лечение в амбулаторных условиях острых и обострений хронических заболевания, травм и несчастных случаев.

3.Лечение на дому лиц не могущих посетить поликлинику.

4.Профилактические мероприятия, осуществляемые детям, подросткам, инвалидам и участникам ВОВ, беременным женщинам и родильницам, а также больным с туберкулезом, онкологическими заболеваниями, психическими расстройствами и после инфарктов и инсультов.

5.Стоматологическая помощь в полном объеме лицам до 18 лет, а также учащимся, студентам, участникам ВОВ, беременным, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет.

6.Лекарственная помощь в соответствии с перечнем заболеваний с льготным обслуживанием.

Стационарная помощь: больным с острыми заболеваниями, травмами, инфекционными заболеваниями, онкологическим больным, при беременности и родах, абортах и по медицинским показаниям.

Медицинское страхование предусматривает создание специального “Фонда здравоохранения” для гарантированного медико-социального обеспечения населения необходимым комплексом медицинских услуг. Создается сеть религиозных, благотворительных, меценатских и общественных организаций и фондов, которые содействуют расширению комплекса медико-социальных услуг.

Для реализации закона разработаны и утверждены положения о медицинских страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием, базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) и другие нормативные документы.

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Он направлен на усиление ответственности и заинтересованности населения и государства, предприятий и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь. Закон состоит из 5 разделов и 28 статей.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают аккредитированные в установленном законом порядке медицинские учреждения. Аккредитация медицинских учреждений -- это определение их соответствия установленным профессиональным стандартам аккредитационными комиссиями.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования. Сторонами данного договора являются страховая медицинская организация и лечебно-профилактическое учреждение. Объем и условия оказания медицинской помощи не должны быть ниже базовой программы обязательного медицинского страхования.

По законодательству РФ договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, при котором страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Каждый гражданин при заключении договора медицинского страхования получает страховой полис, который имеет силу на территории РФ и на территории тех государств, у которых с РФ имеются соглашения о медицинском страховании.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга.

Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования.

Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.

Особенности добровольного медицинского страхования

Основными признаками обязательного страхования в соответствии с главой 48 ГК РФ ч. 2 являются:

- обязанность страхования вытекает из закона,

- объектами страхования является личное и имущественное страхование, страхование гражданской ответственности,

- обязанность страховать может быть возложена на указанных в законе лиц в случае возникновения страхового риска, то есть в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.

Медицинское страхование не соответствует этим признакам, кроме первого, который относится к ОМС.

Во-первых, объектом медицинского страхования является поддержание здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования.

Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на мой взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

Теперь перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС. Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому - профессиональному признаку) и международным. Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное. Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики.

У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги. Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные.

2.3 Проблемы развития рынка медицинского страхования

Развитие рынка ДМС в настоящий момент происходит без явного участия со стороны государства. В стратегии развития страховой отрасли в РФ на 2008-2012годы не прописана ни одна конкретная мера по развитию рынка ДМС. Реформа системы ОМС не уточняет место ДМС в системе финансирования здравоохранения. В концепции развития здравоохранения РФ до 2020года говорится, что ДМС «приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий». Поручения Президента РФ разработать комплекс мер по стимулированию добровольного спроса на личное страхование и составить стандартные договоры по основным видам личного страхования (итог совещания от 30.08.2010) на данный момент не выполняются.

Исключение - повышение нормы отчисления на себестоимость расходов по ДМС сотрудников с 3 до 6% от суммы расходов на оплату труда (с 1 января 2009 года). Однако эта мера скорее направлена на поддержку бизнеса, чем на развитие ДМС.

Построение эффективного рынка ДМС будет иметь положительные внешние эффекты для системы здравоохранения и общества в целом, именно поэтому государство должно способствовать его развитию.

Выделяется 5 причин заинтересованности общества в развитии рынка ДМС:

1. ДМС является одним из источников финансирования системы здравоохранения наряду с бюджетным финансированием. По данным за 2009г., 4% от средств ЛПУ было получено в рамках выплат по ДМС. Эффективность этого источника финансирования выше, чем у финансирования за счет бюджетных средств.

2. Страховщики ДМС входят в число немногих компаний, инвестирующих в строительство медицинских учреждений.

3. ДМС предоставляет возможность снизить размеры теневого финансирования системы здравоохранения. Если человек желает получить повышенный сервис и дополнительные услуги, он может купить полис ДМС вместо того, чтобы давать взятки врачам.

4. ДМС (в отличие от платных медицинских услуг) позволяет прогнозировать расходы на медицинские услуги, ограничивая их стоимостью полиса, являясь тем самым элементом социальной защиты населения.

5. Страховщики ДМС, являясь экспертами в области медицины, повышают эффективность системы здравоохранения, представляя интересы застрахованного и ограничивая «гиперлечение».

Цель стратегии - создание дополнительной по отношению к ОМС системы страховой защиты населения, повышающей эффективность работы здравоохранения и предоставляющей повышенные социальные гарантии.

Таблица 6 Целевые ориентиры стратегии

Показатель	Фактические данные за 2009 год, %	Целевой ориентир на 2020 год, %
Доля ДМС в системе финансирования здравоохранения	4	10
Доля застрахованных по ДМС	5-10	25-30
Доля полисов, покрывающих риски лечения в стационаре	10	50

Четкое разделение систем ОМС и ДМС

Проблема: программы ОМС и ДМС частично дублируются, но оплачиваются по отдельности, что дестимулирует развитие рынка ДМС, завышает стоимость полиса ДМС. Запрет страховым медицинским организациям осуществлять услуги по ДМС, а также свободный выбор застрахованным СМО сужает возможности страховщиков самостоятельно разносить затраты на медицинские услуги между счетами по ОМС и ДМС. Эта возможность в усеченном виде остается лишь у страховых групп.

Меры:

* определение минимального гарантированного набора услуг, предоставляемого в рамках программы ОМС, остальные услуги должны предоставляться либо платно, либо покрываться полисом ДМС,

* автоматизация учета услуг в медицинских учреждениях, позволяющая разносить затраты на систему ОМС и другие источники платежей (средства пациента либо выплаты по ДМС).

Результаты реализации мер:

* снижение стоимости полиса ДМС, так как будет исключаться дублирование платежей за услуги, предоставляемые в рамках ОМС,

* более четкое понимание необходимости покупки полиса ДМС, так как граждане будут знать, что покрывается в рамках стандартной программы ОМС, а за что они должны платить сами.

Обновление продуктовой линейки и стандартизация договоров ДМС

Проблема: рисковая составляющая в большинстве программ ДМС сводится к минимуму. В основном полисы ДМС покрывают амбулаторное лечение «от насморка», тогда как более рисковое и дорогостоящее лечение в стационаре исключается из покрытия. Такая структура полиса делает его менее доступным для страхователей, а также приводит к резким колебаниям убыточности в период кризиса. При этом введение иных «экзотических» правил ДМС сдерживается длительной процедурой согласования с ФССН.

Меры:

* стимулирование развития альтернативных программ ДМС:

* рискового ДМС, покрывающего лечение в стационаре,

* накопительного медицинского страхования (личных накопительных медицинских счетов),

* программ, предполагающих солидарную оплату полиса ДМС работодателем и работником (франшиза, доплата по факту использования услуги застрахованным),

* упрощение процедуры согласования новых правил ДМС в ФССН,

* разработка стандартных правил ДМС, где будут четко прописаны права и обязанности сторон, стандартные исключения.

Результаты реализации мер:

* расширение охвата населения услугами ДМС, так как рисковые программы будут стоить дешевле, кроме того, стандартизация договоров ДМС повысит прозрачность рынка ДМС, что также будет способствовать росту розничного спроса на ДМС,

*повышение уровня социальной защиты населения (рост доли договоров с рисковой составляющей),

* решение проблемы роста убыточности ДМС в кризис (рост доли договоров, предполагающих солидарную оплату полиса ДМС работодателем и работником, развитие накопительного медицинского страхования).

Проблема: существующие налоговые льготы не стимулируют рост спроса на добровольное медицинское страхование. В настоящий момент при покупке полиса ДМС физические лица могут получить социальные налоговые вычеты. Сумма налогового вычета - в размере фактически произведенных расходов, но не более 120 тыс. рублей - существенно превышает среднюю стоимость полиса ДМС (40-50 тыс. рублей по Москве). Однако сама процедура получения льготы (социальные налоговые вычеты предоставляются при подаче налоговой декларации по окончании налогового периода) сдерживает ее активное использование.

Меры:

* упрощение порядка получения налогового вычета - уменьшение суммы НДФЛ при предъявлении справки о покупке полиса на работе,

* использование налогового вычета в накопительном медицинском страховании.

Результаты реализации мер:

* рост спроса на ДМС со стороны физических лиц,

* повышение качества розничного портфеля страховщиков из-за снижения влияния ухудшающего отбора.

Доля ДМС в системе финансирования медицины является очень незначительной, основную часть занимают ОМС и платные услуги, предоставляемые лечебными учреждениями.

Одним из немногих шагов по стимулированию рынка ДМС стало увеличение нормы отнесения премий по ДМС на себестоимость с 3 до 6%. Однако роста спроса на добровольное медицинское страхование, ожидаемого страховщиками, эта мера не принесла. Принятие изменений в Налоговый кодекс пришлось на самый разгар кризиса - 1 января 2009 года, когда корпоративные клиенты оптимизировали свои затраты, в том числе и на добровольное медицинское страхование своих сотрудников, и отказывались от предоставления соцпакетов либо значительно их урезали. Поэтому сейчас рано говорить о степени влияния на рынок ДМС повышения нормы отнесения затрат на себестоимость.

В наибольшей степени в 2010 году эта мера была востребована компаниями малого и среднего бизнеса. Отмечается повышение спроса предприятий малого и среднего бизнеса на добровольное медицинское страхование.

Рост спроса со стороны корпоративных клиентов возобновится после выхода экономики из кризиса. Для корпоративного сектора спрос на ДМС могут подстегнуть налоговые преференции.

Для физических лиц также существуют налоговые льготы - это налоговые вычеты на медицинское обслуживание и взносы по ДМС в размере 120 тыс. рублей. Однако для физических лиц это не является стимулом к приобретению полиса ДМС, так как об этом мало кто знает, есть сложности с оформлением вычета и получить его можно только после покупки полиса ДМС, а не до этого.

Низкий спрос со стороны частных клиентов обусловлен низкими доходами населения и высокой стоимостью полиса ДМС. Объем рынка розничного ДМС составляет всего 4,8 млрд рублей, или 6,5% от всего рынка ДМС (за 2009 год). По прогнозу доля по итогам 2010 года существенно не изменится и составит 6,8%.

Рентабельность розничного рынка ДМС находится на низком уровне, что приводит к установлению более высоких цен для частных клиентов, нежели для корпоративных. Высокая убыточность розничного рынка ДМС связана с тем, что частные клиенты стремятся максимально использовать страховку - посетить клинику как можно больше раз, чтобы окупить стоимость страховки. Кроме того, происходит ухудшающий отбор, так как страховку приобретают в основном люди, уже имеющие заболевания.

Во время кризиса произошел переход клиентов из корпоративного сектора ДМС в розничный. Сотрудники компаний, лишившиеся соцпакетов, сами стали приобретать полисы ДМС. С выходом из кризиса и возвращением корпоративных клиентов к ДМС розничный спрос сократится.

Для людей, которые не страхуются работодателем в системе ДМС и для которых нынешние цены на полис ДМС являются слишком высокими, страховщикам необходимо выпускать новые дешевые продукты с ограниченным числом страховых случаев, возможно даже продукты с франшизой. Это должно простимулировать розничный спрос, но сейчас страховые компании не стремятся продвигать такие продукты из-за низкой рентабельности розничного рынка ДМС. Так как спрос отдельных клиентов невелик, то и предложение страховщиков соответствующе.

В настоящее время культура страхования среди большинства граждан России находится на низком уровне. Кроме того, еще не появилось доверие к частным клиникам, особенно у поколения, которому сейчас за 40. Поэтому должно пройти время, чтобы менталитет граждан изменился.

Увеличение отчислений с фонда оплаты труда на ОМС с 3,1 до 5,1% может привести к снижению взносов на ДМС, так как компании должны отчислять больше средств на ОМС, а в условиях ограниченности ресурсов компании будут оптимизировать затраты, экономя на ДМС. Особенно ощутимо эта мера может повлиять на еще неустойчивый спрос со стороны малого и среднего бизнеса. Таким образом, ДМС придется конкурировать с ОМС.

Возможны два варианта развития рынка ДМС с вступлением в силу нового закона об ОМС. Первый вариант: нововведения, касающиеся возможности застрахованных самостоятельно выбирать лечебное учреждение, врача, а также страховую медицинскую организацию, могут стать угрозой развития рынка ДМС. Частные клиники также могут подать заявку для участия в системе ОМС. В случае возможности выбора по программе ОМС клиники с высоким уровнем сервиса и качества предоставляемых услуг отпадает необходимость покупки полиса ДМС. Сразу этого эффекта ждать не приходится, но в будущем система ОМС вполне может оказать серьезную конкуренцию ДМС. Сейчас муниципальные клиники проигрывают в сервисе и качестве оборудования, а с приходом в систему ОМС частных клиник повысится конкуренция между муниципальными клиниками и частными, что должно способствовать повышению качества предоставления услуг медицинскими учреждениями всех форм собственности.

Второй вариант: ухудшающий отбор может привести к росту рынка ДМС. По этому сценарию развития клиники высокого уровня не захотят пойти в систему ОМС, а вместо них войдут клиники более низкого уровня, тогда спрос на ДМС увеличится, конкуренции между клиниками не будет, а значит, не будет и стимулов к повышению сервиса и качества предоставляемых услуг муниципальными клиниками. Помимо этого, частные клиники, вошедшие в систему ОМС, могут дискриминировать клиентов, приходящих по полису ОМС.

Развитие рынка ДМС сдерживается со стороны предложения, количество ЛПУ, работающих по программам ДМС, ограничено.

По данным Госкомстата, количество медицинских организаций ежегодно снижается. Так, в 2000 году количество клиник составляло 32 тыс., а в 2009 году - 21,8 тыс. Сокращение количества ЛПУ происходит ежегодно. При этом число врачей постепенно увеличивается (+4,6% в 2009 году по сравнению с 2000 годом), а численность среднего медицинского персонала сократилась (-2,9%). За тот же период прирост числа врачей на 10 тыс. человек увеличился на 7,1%, численность среднего медицинского персонала сократилась на 0,7%. Каждый год ликвидируются небольшие сельские медицинские учреждения типа фельдшерско-акушерских пунктов, сокращаются койко-места в больницах поселков. В первую очередь сокращаются учреждения, в которых не могут быть выполнены стандарты оказания медицинской помощи гражданам в полном объеме. На фоне падения количества государственных медицинских учреждений рост частных клиник теряется в статистике. ЛПУ, предоставляющих качественные медицинские услуги и работающих по программам ДМС, существенно не хватает, особенно в регионах. Страховщики пытаются решить эту проблему строительством собственных клиник. Такая серьезная нехватка клиник отражается в быстрой окупаемости вновь построенных клиник в крупных городах. В Москве выход на точку безубыточности новой клиники может быть достигнут за 1 год, а не за 3 года по инвестиционному плану.

Строительство собственных клиник страховщиками выгодно и потому, что они могут контролировать затраты клиник, объемы предоставления медицинской помощи, исключая возможность «накруток» и «гиперлечения».

Уже сейчас частные клиники успешно конкурируют с ведомственными клиниками. Кроме этого, возможность частных клиник работать по системе ОМС еще более увеличит эту конкуренцию. Если до этого было невыгодно строить частные клиники в небольших городах из-за низкой их загрузки по программам ДМС и отдельных платных услуг, то теперь заполнить клиники смогут и клиенты по ОМС. Можно ожидать, что заинтересованность частных инвесторов к строительству новых клиник увеличится.

Таблица 7 Динамика количества ЛПУ

Годы	Число больничных учреждений, тыс.	Число амбулаторно-поликлинических, тыс.
1990	12,8	21,5
1995	12,1	21,1
2000	10,7	21,3
2001	10,6	21,3
2002	10,3	21,4
2003	10,1	21,5
2004	9,8	22,1
2005	9,5	21,8
2006	7,5	18,8
2007	6,8	18,3
2008	6,5	15,6
2009	6,5	15,3

Важнейшей функцией страховщиков в добровольном медицинском страховании является то, что они выступают гарантом оказания помощи застрахованному именно в тех объемах, которые необходимы. Зачастую случается, что врачи оказывают меньше медицинских услуг, чем необходимо, либо, наоборот, назначают лишние процедуры. Чтобы повысить эффективность взаимодействия страховщиков и ЛПУ, необходимо развивать информационные технологии, которые повысят контроль за предоставленными медицинскими услугами. С помощью ИТ-систем и медицинских стандартов появляется возможность эффективно проводить медико-экономическую экспертизу, контролировать врачей при назначении лишних либо недостаточных услуг, так как благодаря информационным системам эксперт тут же видит несоответствие стандартам. При заключении договора между клиникой и страховщиком устанавливаются стандарты и нозологические прайс-листы, согласно которым врачи назначают необходимые процедуры. Но в разных компаниях и клиниках эти стандарты разные. Кроме того, в различных клиниках различаются и названия одних и тех же услуг, поэтому все стандарты должны быть унифицированы и едины на всей территории страны.



Глава 3. Перспективы развития медицинского страхования в РФ

3.1 Совершенствование медицинского обслуживания городского населения

В настоящее время первичная врачебная помощь населению оказывается главным образом в амбулаторно-поликлинических учреждениях: взрослым в поликлиниках, женских консультациях, поликлинических отделениях медико-санитарных частей (МСЧ) и т.п., детям - в детских поликлиниках и т.д. Стройная система предоставления медицинских услуг до определенного времени более или менее удовлетворяла задачам, поставленным перед здравоохранением, однако теперь она не вполне соответствует современным представлениям о здоровье и факторах его формирующих. Дело, в том, что как сейчас общепризнано, здоровье человека определяется на 50% факторами образа жизни, на 20% - его наследственностью, на 20% - факторами окружающей среды и среды обитания и на 10% - медицинским обслуживанием. В этой связи становится понятным всемерный интерес, находящий реализацию в передовых по продолжительности жизни странах, к организации медицинского обслуживания в таких формах, когда было бы возможным выявление причинно-следственных связей в возникновении широкого круга заболеваний, составляющих основную массу обращений за медицинской помощью. Это позволило бы в большей степени применять этиологический метод лечения, направленный на устранение причин заболеваний, как наиболее радикальный, наряду, естественно, с другими, а также шире использовать различные пути профилактики: первичной, вторичной и т.п. Кстати этот подход был в отечественном здравоохранении провозглашен в 70-е годы XX столетия в форме всеобщей диспансеризации. Однако он был лишь продекларирован и по ряду причин не реализован (не были разработаны организационные основы новых форм оказания медицинской помощи, сохранялась прежняя нагрузка на врачей в поликлиниках и т.д.).

В западных странах, к примеру Финляндии и некоторых других, признано целесообразным развивать медицинское обслуживание в форме «семейной медицины», сущность которого, в основном, ясна из названия. В России также провозглашено перспективным предоставление первичной врачебной помощи в рамках «семейной медицины». На это нацеливает принятая в 1997г. «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации».

В Москве существуют отдельные реализации этого подхода, как в рамках государственного (муниципального) здравоохранения: к примеру, на базе клиники семейного врача поликлиники № 1 МЦ УДП РФ, так и в рамках приобщения населения к подобной форме обслуживания через страховые компании: СК «РОСНО» и другие, через упомянутую клинику, МЦ «Медэп».

В СК «Группа Ренессанс - Страхование» разработана программа добровольного медицинского страхования (ДМС) граждан, имеющая целью оказание медицинской помощи с участием личного врача (в большинстве случаев - терапевта). Личный врач предоставляется фирмой, специально созданной для этих целей. Он оказывает первичную врачебную помощь по месту жительства или работы, организовывает и координирует дальнейшие этапы специализированной поликлинической и стационарной помощи, реабилитацию, профилактику (вторичную и т.д.) на базе широкого круга лечебно-профилактических учреждений.

Однако единичные медицинские учреждения и структуры ни в коей мере не могут повлиять на сложившуюся ситуацию в сфере медицинского обслуживания населения. В тоже время, перемены - это веление времени и для этого нужен иной подход, чем описанные выше.

Рассматривая существующие формы организации медицинского обслуживания населения, особенно в сфере ДМС, нельзя не затронуть экономические аспекты вопроса, и в этой связи отметить ряд негативных моментов. Во-первых: полная зависимость рынка страховых услуг - в разрезе цены - от ЛПУ, в большинстве своем финансирующихся за счет средств налогоплательщиков (бюджеты различных уровней, фонды обязательного медицинского страхования и т.п.). В то же время значительное недофинансирование из упомянутых источников вынуждает руководство ЛПУ нередко перекладывать расходы по содержанию этих учреждений на страховые медицинские организации в части ДМС, что, естественно, сказывается на стоимости медицинских услуг.

Далее, руководство большинства ЛПУ - субъектов ДМС, в принципе, заинтересованное в расширении спектра и форм предоставления медицинских услуг для населения, не может быть на передовых позициях в этой среде, из-за того, что медицина, в общем-то, весьма консервативная отрасль жизнедеятельности человеческого общества. Кроме того, изучение потребности в той или иной услуге, совершенствование организации ее предоставления не всегда становится для ЛПУ возможным, в первую очередь, из-за недостатка средств. Если это где и происходит, то нередко в форме «механического переноса» новых медицинских технологий на свою «производственную» базу, что отнюдь не способствует эффективному использованию этих технологий и вложенных средств, и, соответственно, негативно отражается на цене этой услуги.

Естественными проводниками потребностей рынка медицинских услуг населению несомненно могут быть лишь ориентированные на это лица (юридические, физические), основными целью и способом функционирования которых будет их отслеживание и удовлетворение (с одновременных, в определенной степени управлением). Страховые компании несомненно должны быть лидерами этих начинаний.

Анализ существующего положения в сфере организации медицинского обслуживания населения и специальной литературы по этому вопросу позволяет предложить излагаемый ниже один из вариантов пути решения данной проблемы.

Рассмотрим, как одну из возможных, следующую схему организации лечебно-диагностического процесса, представив ее в виде этапов, направленных на оказание помощи:

· первичной медицинской;

· первичной врачебной;

· специализированной амбулаторной;

· стационарной

· в реабилитации (первичной, вторичной, третичной);

· в профилактике: первичной, вторичной и т.д.

Проводимые далее рассуждения касаются, в основном, условий оказания первичной медицинской и врачебной помощи, а о формах организации, реорганизации дальнейших этапов информация может быть представлена впоследствии.

Итак, предлагается реализовать эти этапы усилиями врача общей практики (ВОП). Врачи общей практики, вооруженные знаниями и овладевшие умениями, в первую очередь, в области терапии, педиатрии, гинекологии, хирургии, смогут организовывать дальнейшие этапы лечебно - диагностического процесса: предоставление специализированной амбулаторно-поликлинической помощи; реабилитацию, профилактику; становясь, таким образом, «менеджерами» здоровья пациентов.

Особо отметим, что врачи общей практики смогут в своей повседневной деятельности реализовать идею первичной профилактики, направленной на устранение влияния факторов риска возникновения заболевания.

Суть состоит в том, что планируемое уменьшение нагрузки на ВОП позволит ему осуществить подлинную диспансеризацию наблюдаемого контингента, естественным образом вовлекая в анализ всестороннюю информацию о состоянии воздействующих на здоровье пациентов факторов, включая данные о наличии отсутствии патологии у членов семьи. Выявленные по результатам оценки причинно-следственные связи в формировании изменений состояния здоровья послужит основанием для установления источников неблагоприятного на него влияния и выработки рекомендаций по снижению этого влияния. Следуя этим рекомендациям, граждане смогли бы избежать возникновения или рецидивов патологических процессов.

Описываемая система организации медицинской и врачебной помощи населению в настоящее время не имеет под собой широкой материально-технической базы, которая, как представляется, должна и быть создана изначально. Заметим также, что в данный момент сложно ожидать ее создание за счет источников государственного и муниципального финансирования. Кроме, этого могут возникнуть затруднения в комплектовании указанной системы высококвалифицированными врачами общей практики, так как подготовка этой группы специалистов органами управления здравоохранением по сути широко еще не налажена, причем, не в последнюю очередь, из-за недостатка средств.

Поэтому реализация рассматриваемого подхода скорее возможна за счет альтернативных источников финансирования.

Итак, предлагается создание сети центров (офисов) врача общей практики, функционирующих в режиме центров семейной медицины (личного врача) для оказания первичной медицинской и врачебной помощи всем группам взрослого и детского населения. Привлечь для этого вполне возможно средства, естественно на возвратной основе, инвестиционных структур, а также страховых компаний (СК).

Определение количества и мест дислокации офисов (центров) ВОП в Москве, предположительно их может быть не менее 10 - по одному в каждом административном районе (префектуре) и дополнительно один может быть организован в качестве учебно-методической базы. Решение вопроса их размещения и оснащения при наличии достаточного финансирования прогнозируется как не вызывающее сомнений. Проблему кадрового обеспечения, из-за недостатка высококвалифицированных ВОП, можно будет разрешить путем комплектования на первом этапе офисов (центров) опытными врачами разного профиля, в основном: терапевтами, педиатрами, хирургами, формируя таким образом «синтетическую» модель врача общей практики. При работе в тесном контакте друг с другом, а также с одним и тем же контингентом, обучаясь - теоретически в образовательных учреждениях - и практически - методом включения в реальную деятельность - вышеуказанные специалисты достаточно быстро пройдут стадии формирования квалифицированных врачей общей практики.

Реализация данного проекта в рамках страховой медицины позволит СМО выступить проводниками передовых форм организации медицинской помощи населению, что может способствовать скорейшей масштабной реорганизации системы медицинского обслуживания населению согласно велению времени.

Работа офисов (центров) ВОП будет экономически эффективна, так как они не будут требовать столь значительных затрат на оборудование и эксплуатацию, как специализированные ЛПУ, которые будут естественным образом включаться в лечебно-диагностический процесс только по мере необходимости. Не подлежат сомнению утверждение о том, что более половины всех проблем, послуживших причиной обращений за медицинской помощью гражданами (в настоящий момент в специализированные ЛПУ) вполне успешно могут быть разрешены на базе создаваемых центров ВОП. Об этом, к примеру, свидетельствуют многочисленные разработки заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) работающего населения, основу которой составляет утрата трудоспособности в связи с заболеванием органов дыхания, в первую очередь, острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и т.п.

Что позволит существенно снизить цены на предлагаемые страховые программы, и таким образом, ДМС станет более демократичным, то есть доступным для широких кругов населения. Обслуживание граждан через систему офисов (центров) ВОП экономически эффективно еще и в силу того, что в них в полной мере будет реализован диспансерный метод, подразумевающий в итоге профилактику заболеваний, которая в разы (если не на порядки) менее дорогостоящее мероприятие, чем лечебный процесс. Главным образом, это имеет отношение к возможности снижения врачами общей практики, работающими в режиме семейного (личного) врача, нервно-эмоционального перенапряжения, служащего причиной развития широкой гаммы патологических процессов сердечно-сосудистой системы (ССС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ослабление организма в силу снижения его неспецифической резистентности и т.д.

Состояние нервно-эмоционального перенапряжения является следующим главным поводом и причиной трудопотерь работающих, вслед за болезнями органов дыхания. Существует мнение, что в настоящее время подавляющее большинство взрослого населения невротизировано в той или иной форме, и своевременная психотерапевтическая помощь, оказываемая ВОП, в том числе и при диспансеризации, главный путь снятия многих проблем в состоянии здоровья. Так называемые «узкие» специалисты в ЛПУ никоим образом - в силу специфики своей деятельности - никогда не нацелены на подобный образ врачевания.

Все вышесказанное послужит скорейшей окупаемости проекта. Возвратность средств также планируется на основе полной загрузки (офисов) ВОП за счет расширения рынка платных медицинских услуг. Причин несколько, но главная, как ни парадоксально, это недостаточность средств для адекватного финансирования ЛПУ за счет централизованных источников в рамках оказания бесплатной медицинской помощи населению. Во многих, даже высокоразвитых странах, за счет средств налогоплательщиков финансируется программы медицинского обслуживания по весьма ограниченному кругу болезней и далеко не всем жителям. Лечебно-диагностический процесс в большинстве своем оплачивается из дополнительных (или иных) источников: страховых фондов, взносов юридических и физических лиц и т.п., в основном, в рамках страховой медицины. Обязательное медицинское страхование в нашей стране скорее всего в ближайшее время трансформируется в обязательно-добровольное, когда предприятия, граждане вынуждены будут оплачиваться какую-то составляющую этого процесса. Обсуждение подобного решения проблемы адекватного финансирования качественного лечения в условиях его удорожания вплотную происходит в некоторых субъектах России. В перспективе, по-видимому не далекой, ожидается и более полная реализация «Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации» особенно в части организации обязательного медицинского страхования (ОМС) работающих граждан. По закону - все работодатели будут выступать в роли страхователей (своих сотрудников), заключая договора ОМС с СК по своему выбору. Одновременно будут предусматриваться дополнительные выплаты - в рамках ДМС - полномасштабного лечения своих работников. Рынок страховых услуг, таким образом, прогнозируется к весьма существенному расширению, что обеспечит полную загрузку создаваемой сети офисов (центров) ВОП. СК, причастные к организации новых форм медицинского обслуживания, несомненно окажутся в более выигрышном положении, чем и иные компании.



3.2 Экономика медицинского страхования: причины низкой эффективности

На фоне имеющихся проблем важно попытаться максимально объективно оценить причины медленного продвижения на пути становления медицинского страхования.

В этой связи следует отметить, что само здравоохранение осталось государственным, принцип оплаты медицинских работников остался прежним - за присутствие, а не за пролеченных и вылеченных. Существенные изменения произошли в сферах сокрытых от глаз как врачей, так и пациентов. В этих “высших” сферах финансовые потоки идут по довольно длинным цепочкам. Социальный налог: 1 (за работающее население) работодатели -> казначейство -> фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) -> страховые медицинские организации (СМО) -> лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ); 2 (за не работающее население) налогоплательщики (региональные органы исполнительной власти) -> казначейство -> региональные бюджеты -> ФОМС -> СМО -> ЛПУ.

Во второй цепочке существуют модификации: в некоторых регионах отсутствуют СМО и тогда средства из фондов идут сразу в ЛПУ или, минуя и СМО и фонды ОМС, идут в ЛПУ.

Бюджетное финансирование: налогоплательщики -> казначейство -> бюджеты (федеральный и региональные) -> ЛПУ.

В этой связи следует отметить, что за счет социального налога должны оплачиваться медицинские услуги застрахованным по базовой программе ОМС (т.е. заработная плата медицинскому персоналу), за счет бюджетных средств (т.е. общих налогов) - развитие материальной базы, лекарственное обеспечение, питание и т. д.

Жесткие, закрепленные в законе нормативы есть только в начальной (фискальной) стадии цепочки - налоги, и в конечной - единая тарифная сетка (ЕТС) оплаты труда медицинских работников. Все остальное движение средств идет в договорном, т.е. административном режиме.

Практически действует распределительный механизм в котором бюджетное финансирование является дополнением к страховому финансированию, а не наоборот. Если поступления от социального налога в регионе достаточны, с точки зрения распределяющих ресурсы чиновников, то по договору региональной администрации с территориальным фондом ОМС подушевой норматив платежа за неработающее население сокращается. Практически не бывает наоборот, более того - треть регионов вообще не вносит свои платежи за неработающее население.

В конечном итоге, из двух источников вместо обещанных федеральным законом о здравоохранении не менее чем 6% от ВВП здравоохранение получает всего половину - 3% ВВП. Самым благоприятным годом для отрасли был 1994г., когда финансирование из государственного бюджета составило 3,2%, а из ОМС - 0,7% к ВВП. К 2002г. финансирование снизилось почти на четверть и составило соответственно 2,4% и 0,6%.

В своих программных документах правительство постоянно рекомендует здравоохранению искать внебюджетные источники. И эта рекомендация “успешно выполняется” за счет оплаты населением медицинских услуг в тех же государственных ЛПУ за услуги, которые входят в Базовую программу.

В результате стихийной приватизации медицинских услуг доля расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение превысила 50%. Для сравнения: эта доля составляет в развитых странах ОЭСР - 24%, в развивающихся странах с высоким доходом - 33%, в развивающихся странах с низким доходом - 53%26.

Перераспределение средств от среднеоплачиваемого слоя работников идет двумя путями - за счет сокращения платежей из региональных бюджетов за неработающих и за счет оплаты медицинских услуг в государственных ЛПУ из собственного кармана.

Таким образом, мы имеем модель, совмещающую некоторые элементы страхования, в основном на фискальной стадии для реального сектора экономики, и государственную социальную помощь на стадии предоставления услуг или выплат из системы.

Система находится полностью в управлении исполнительной власти, точнее ее финансового звена. И заинтересованность исполнительной власти в сохранении сложившейся системы контроля и управления финансовыми ресурсами с тем, чтобы максимально использовать их для финансирования тех социальных обязательств государства, которые по разным причинам оно не может отменить, но и не желает финансировать (или искать иные источники).

Последствия для населения и для медицины крайне неблагоприятны: снижается качество лечения, медицинские услуги становятся недоступны и предоставляются для основной части населения зачастую низкого качества.

3.3 Перспективы и пути развития медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является одним из самых перспективных видов страхования. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания.

В последние годы в нашей стране значительно увеличился интерес к ДМС. В целом это связано с тем, что качество бесплатной медицины не соответствует мировым стандартам. Люди теряют время, деньги, нервы и, что самое ценное, здоровье, просиживая бесконечные очереди к зачастую не всегда достаточно профессиональным специалистам. Поступая в стационар, пациент получает список лекарственных препаратов, которые он должен приобрести за свои деньги. Сделать какое-либо оперативное вмешательство бесплатно в настоящее время практически невозможно. Простое обращение в районную поликлинику превращается для многих в откровенную пытку. Единственное решение этой проблемы - это ДМС, значительно расширяющее перечень медицинских услуг, а главное - повышающее их качество.

Проводимая в настоящее время интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохранения, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

Существует два пути дальнейшего развития медицинского страхования.

Во-первых, отказ от попытки создания механизма социального страхования и полный переход на модель государственного социального обеспечения. При этом все средства социального и подоходного налога обязательно должны быть объединены в целевой социальный бюджет и через казначейство распределяться по их назначению. Плюсы пути - повышается ответственность, система становится более прозрачна, понятна и конкретна. С позиции субъекта ответственности - это только исполнительная власть. При этом сокращается число посредников в цепочке финансирования и укорачивается путь прохождения финансовых средств.

Во-вторых, последовательное развитие экономического механизма медицинского страхования, предполагающее четкое разделение обязательств, источников финансирования этих обязательств, организационных структур и ответственности между исполнительной властью и страховыми институтами, создание систем страховой статистики. И обязательное условие при этом - вывод страховщиков из-под юрисдикции правительства.

Понятно, что первый путь не будет принят из-за политических соображений, и, прежде всего, из-за потери статуса государства либерально-демократического типа. Существование такой системы в Великобритании в форме государственного здравоохранения не мешает ей пребывать в этой категории стран. И даже Железной Леди, которая предпринимала соответствующие попытки, не удалось переломить ситуацию и отказаться от государственного здравоохранения.

...