Санитарно-эпидемиологические требования к организации лечебного питания в стационарах

Размещено на http://www.allbest.ru/

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В СТАЦИОНАРАХ (БОЛЬНИЦАХ)

Содержание

1. Состав и площади помещений пищеблока и буфетных

1.1 Состав и площади помещений пищеблока и буфетных

1.2 Оборудование пищеблока и буфетных

1.3 Хранение продуктов на складе

1.4 Поступление и учет продуктов на складе

1.5 Инвентаризация продуктов и тары

1.6 Требования к первичной обработке продуктов

1.7 Требования к технологии приготовления блюд

1.8 Личная гигиена, медобследования, медосмотры и аттестация персонала пищеблока ЛПУ

1.9 Требования к содержанию пищеблока и буфетных ЛПУ

1.10 Энтеральное питание

2. Санитарно-гигиенические требования к организации лечебного питания в санаториях

2.1 Состав и площади помещений пищеблока санаториев

2.2 Руководство и контроль за организацией лечебного питания в санаториях

2.3 Лечебное питание и его режим в санаториях

2.4 Выписка лечебного питания и организация приема пищи в санаториях

2.5 Санитарно-гигиенические требования к организации лечебного питания в диетсоловых

2.6 Размещение и радиус обслуживания диетстоловых

2.7 Состав и площади помещений диетстоловых (отделений, уголков)

2.8 Система расчета за питание и режим работы диетстоловых

2.9 Организация С-витаминизации пищи и «витаминизированных» столов в диетстоловых

2.10 Руководство и контроль лечебного питания в столовых

2.11 Отбор и направление больных в диетстоловые, оценка эффективности лечебного питания

3. Контроль освоения знаний

3.1 Контрольные вопросы

3.2 Тестовый контроль

4. Ситуационные задачи

Приложения

1. Состав и площади помещений пищеблока и буфетных

Пищеблок больницы представляет собой комплекс помещений включающий складские (для хранения пищевых продуктов, тары) производственные (для обработки сырья, заготовки полуфабрикатов, приготовления пищи), административно-бытовые, а такжі буфетные и столовые в отделениях больницы (для выдачи готовой пищи и ее потребления).

Состав и рекомендуемая площадь помещений пищеблока (на сырье), приведенные в «Пособии по проектированию учреждениі здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89)»

1.1 Состав и площади помещений пищеблока и буфетных

Пищеблок больницы представляет собой комплекс помещений включающий складские (для хранения пищевых продуктов, тары) производственные (для обработки сырья, заготовки полуфабрикатов, приготовления пищи), административно-бытовые, а такжі буфетные и столовые в отделениях больницы (для выдачи готовой пищи и ее потребления).

Не только площадь, но и состав помещений зависит от коечного фонда больницы. Так, начиная с 120 коек и более должны быть выделены комната для диетсестры или диетврача; с 240 коек и более -- охлаждаемая камера для молочных продуктов, комната заведующего производством и помещение для кладовщика; с 300 коек и более -- охлаждаемая камера для консервов и квашений. Состав и рекомендуемая площадь помещений в стационарах разной мощности (м2)

При наличии инфекционного корпуса для него организуется специальная площадка (экспедиция) размером не менее 6 м2.

Взаиморасположение помещений должно отвечать основным принципам поточности технологического процесса (исключают встречные потоки сырья и полуфабрикатов с готовой продукцией, грязной посуды с чистой, обслуживающего персонала с посторонними лицами). Кроме того, расположение помещений и размещение в них холодильного, теплового, технологического и другого оборудования должно также обеспечивать поточность технологического процесса, создавать максимальные удобства для работающих и обеспечивать соблюдение правил техники безопасности. Производственные помещения (кроме овощной заготовочной) не допускается размещать в подвальных помещениях. Производственные помещения с одинаковым температурным режимом могут быть объединены, при этом помещения отдельных заготовочных и кухни должны быть разделены барьерами высотой 1,5 м. Помещения для первичной обработки овощей отделяются глухими перегородками.

В соответствии с МУ 2.3.975-00 в цехах пищеблока больницы по производству мясных, рыбных, молочных блюд (особенно при открытом технологическом процессе), варочном цехе, холодной заготовочной, моечных столовой посуды, столовых приборов, тары: в складских помещениях (с температурой воздуха не ниже 10 °С); в бытовых, а при необходимости и в других помещениях (по согласованию с ФГУЗ ЦГИЭ) (см. с. 66) необходимо применение ультрафиолетовых бактерицидных ламп для обеззараживания воздушной среды.

При проектировании бытовых помещений для персонала следует учесть, что гардеробные должны обеспечивать хранение одежды 85% списочного числа работающих, а комнаты личной гигиены женщин -- из расчета на всех работающих женщин.

В состав буфетных должны входить два помещения -- не менее 9 м2 (буфетная -- помещение для раздачи пищи) и не менее 6 м2 (моечная -- для мытья посуды). Одна столовая может быть предназначена для организации приема пищи больными 2-3 смежных секций (отделений), за исключением отделений туберкулезных, инфекционных, кожно-венерологических, которые должны иметь отдельную столовую.

Число посадочных мест в столовых большинства больниц (отделений) должно составлять 50-60% количества коек, а в столовых больниц (отделений) туберкулезных, восстановительного лечения, психиатрических, кожно-венерологических -- 80%. В столовых больниц (отделений) восстановительного лечения на одно посадочное место отводят 2,5 м2, а в столовых остальных больниц (отделений) -- 1,2 м2.

Требования к водоснабжению и канализации пищеблоков и буфетных отделений, условиям работы в производственных помещениях, в том числе и микроклимату, оборудованию приточно-вытяжной механической вентиляции (общеобменной и местной), кондиционированию воздуха, допустимым величинам интенсивности теплового облучения на рабочих местах от производственного оборудования, содержанию вредных веществ в воздухе рабочей зоны производственных помещений, системе отопления (предпочтительнее водяного), нагревательным приборам, естественному и искусственному освещению, применению устройств для защиты от инсоляции, уровню шума и вибрации на рабочих местах в производственных помещениях, столовых, продолжительности рабочего времени, механизации трудоемких операций, связанных с подъемом перемещением тяжестей, устройству и отделке помещений пищеблока и буфетных отделений в данном руководстве не излагаются, так как они подробно даны в СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно -эпидемиологические требования к организации общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья».

1.2 Оборудование пищеблока и буфетных

Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое, немеханическое и холодильное.

Механическое. Оборудование предназначено для первичной обработки продуктов. К нему относятся машины: для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушки, картофелечистки, овощерезки, шинковальные и протирочные машины, соковыжималки); для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш); для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизмы для деления, раскладки, раскатки теста); для мытья посуды со стерилизующим эффектом (или ванны для ручного мытья столовой и кухонной посуды); 1гл резки хлеба, яиц, для порционирования сливочного масла, сыра, взбивания жидких смесей и др.

Тепловое. Оборудование предназначено для варки, жарки, заикания, приготовления на пару, комбинированной обработки. К варочной аппаратуре относятся варочные, соусные, пароварочные котлы; шкафы; аппараты для варки яиц, сосисок. К жарочной аппаратуре -- электросковороды, электротигли, электроплиты, печи СВЧ, жарочные шкафы (до 150-360 °С), шкафы для выучки (до 300 °С), шкафы для просушки вымытой посуды, приборов (150-200 °С). Не допускается устанавливать плиты, работающие на угле, дровах, твердом топливе.

Немеханическое оборудование. К нему относятся разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной и столовой посуды, приборов, шкафы, лари для хранения продуктов, разрубочные колоды; кастрюли, ведра, противни, сковороды, сита, веселки, чайники, шумовки, ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки и т.д.

Производственные столы, предназначенные для обработки пищевых продуктов, должны быть изготовлены из антикоррозийного материала (исключая оцинкованное железо). Разделочные доски из дерева твердых пород (дуб, бук, ясень, береза) должны быть гладко выструганы. В целях предупреждения инфекционных заболеваний разделочный инвентарь (ножи, разделочные доски) закрепляется за каждым цехом и имеет специальную маркировку в соответствии с обрабатываемым на них продуктом: «СМ» -- сырое мясо, «СК» -- сырые куры, «СР» -- сырая рыба, «СО» -- сырые овощи, «ВМ» -- вареное мясо, «ВР» -- вареная рыба, «ВО» -- вареные овощи, «МГ» -- мясная гастрономия, «Зелень», «КО» -- квашеные овощи, «Сельдь», «X» -- хлеб, «РГ» -- рыбная гастрономия.

Необходим двухкомплектный запас разделочных досок. Они должны быть закреплены за определенными рабочими местами и храниться в том же помещении в специальных металлических кассетах.

В пищеблоке, буфетных отделений для приготовления и хранения пищи разрешается использование посуды из фаянса, фарфора, алюминия, нержавеющей стали. Последняя наиболее оправдана для приготовления и хранения готовой пищи. Алюминиевая посуда рекомендуется только для приготовления и кратковременного хранения пищи. Не допускается использование для приготовления и хранения блюд эмалированной посуды. Следует иметь не менее трех комплектов столовой, чайной посуды и столовых приборов. Они могут быть из фаянса, фарфора, мельхиора, нержавеющей стали или эмалированные. Запрещается использовать посуду с отбитыми краями и трещинами, деформированную и с поврежденной эмалью.

Холодильное оборудование -- холодильные камеры и холодильные шкафы. Расстановка технологического оборудования должна обеспечивать свободный доступ к нему. Для обработки и хранения сырых и готовых продуктов необходимо раздельное технологическое оборудование.

Транспортные средства. При отсутствии централизованного кольцевого завоза пищевых продуктов и хлеба для их перевозки выделяется специальный транспорт (крытый), который не реже одного раза в год подвергается паспортизации в ЦГИЭ. Категорически запрещается использование этого транспорта для других целей (не по значению). Срок действия санитарного паспорта (подписанного главным государственным санитарным врачом ЦГИЭ или его заменителем и заверенный печатью ЦГИЭ) на транспорт для перевозки особо скоропортящихся продуктов в большинстве случаев составляет 3 месяца, а для перевозки других видов пищевых продуктов -- 6 месяцев.

Для получения санитарного паспорта на транспорт необходимо, чтобы он удовлетворял условиям транспортировки, соответствующим требованиям нормативной и технической документации на каждый вид пищевых продуктов, а также правилам перевозки скоропортящихся грузов. Санитарный паспорт на транспорт выдается при наличии акта санитарно-эпидемиологического обследования, проведенного экспертом, аккредитованным на право таких обследований.

В акте указываются марка транспортного средства, номер госрегистрации, владелец, предприниматель или юридическое лицо, эксплуатирующее его, тип продуктов (скоропортящиеся, не скоропортящиеся), наличие медицинской книжки и договора на проведение дезинфекции, номер и срок действия договора. Если владелец транспорта мойку и дезинфекцию осуществляет самостоятельно, то он должен иметь санитарно-эпидемиологическое включение на право проведения таких работ. Для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения больницы используются термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающиеся сосуды.

Оборудование буфетных. Помещения буфетных при отделениях больницы должны быть обеспечены:

l холодной и горячей проточной водой, независимо от сети горячего водоснабжения буфетные должны быть оборудованы электрокипятильниками непрерывного действия;

l мойками со смесителями холодной и горячей воды, которые подключаются к канализации и сетками для ополаскивания и сушки посуды;

l мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;

l шкафами для хранения столовой посуды и приборов, а также продуктов (хлеб, соль, сахар);

l столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

l комплектом посуды из расчета: на одного больного одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки столовая и чайная, кружка, а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения;

l баком для замачивания посуды;

l моющими и дезинфицирующими средствами;

l уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой «для буфетной».

Кроме того, как для буфетных, так и для пищеблока в целом и его подразделений нужны шкафы для уборочного, хозяйственного инвентаря, моющих средств.

Для сбора пищевых отходов производственные цехи, буфетные и столовые должны иметь педальные бачки или ведра с крышкой. Для сбора пищевых отходов и мусора на территории размещения стационара (пищеблока) устанавливают раздельные контейнеры с крышками на асфальтированной или бетонированной площадке, размеры которой должны превышать площадь основания контейнеров на 1 м во все стороны. Площадка мусоросборников ограждается с трех сторон стеной высотой 1,5 м и располагается относительно пищеблока, корпусов стационара и жилых домов на расстоянии не менее 25 м.

1.3 Хранение продуктов на складе

Большинство поступающих в лечебно-профилактические учреждения продуктов следует хранить в таре производителя, поставщика бочки, ящики, фляги, бидоны и т.д.), а при необходимости перекладывать в чистую, промаркированную в соответствии с видом продукта, производственную тару. Хранение продуктов осунется только в помещениях, предназначенных для хранения данного вида продуктов. Кладовые и холодильные камеры должны быть оборудованы стеллажами, полками, ларями, шкафами поддонами, подтоварниками.

Необходимо обеспечить обязательное раздельное хранение различных видов сырья животного происхождения (мясо, рыба, фляжное и т.п.), сырья растительного происхождения (овощи, фрукты зелень), сухих и сыпучих продуктов (мука, крупа, макаронные изделия, сахар и т.п.), гастрономических продуктов, готовых кулинарных изделий и других готовых продуктов, употребляемых в пищу без дополнительной тепловой обработки. Зелень и необходимо хранить раздельно от овощей. Рекомендуется хранить раздельно зимние и ранние овощи. Недопустимо хранение тары, тележек, инвентаря в складских помещениях для пищевых продуктов.

Хранение продуктов должно осуществляться в соответствии с действующей нормативно-технической документацией, при соответствующих параметрах температуры, влажности, светового режима каждого вида продукции с соблюдением сроков годности хранения.

Не допускается совместное хранение сырых продуктов или полуфабрикатов с готовыми изделиями, хранение испорченных или подозрительных по качеству продуктов совместно с доброкачественными, а также хранение в помещениях совместно с пищевыми продуктами непищевых товаров, хозяйственных материалов. Сильно пахнущие продукты (сельдь, специи и т.п.) должны храниться отдельно от других продуктов, воспринимающих посторонние запахи (масло сливочное, сыр, яйца, чай и др.). Не допускается хранение скоропортящихся продуктов без холода. Сырые и готовые продукты хранятся в отдельных холодильных камерах. В небольших учреждениях, имеющих одну холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах).

Сыпучие продукты хранятся в сухих, чистых, хорошо проветриваемых помещениях, не зараженных амбарными вредителями, в ларях с крышками или в мешках на стеллажах или подтоварниках высотой не менее 15см от пола при относительной влажности не более 75%. Расстояние между стеной и продуктами в ларях должно быть не менее 20 см. Мешки укладывают штабелями по 8шт. Расстояние от стен до штабелей - не менее 50см, а разрыв между штабелями - не менее 75 см. Сахар и соль при хранении изолируют от сильно пахнущих и влажных продуктов. Соль поваренная пищевая йодированная должна храниться не более 6 месяцев (соль, йодированная йодатом калия - не более 9 месяцев).

Хлеб и хлебобулочные изделия хранятся в специально выделенных помещениях или в шкафах, дверцы которых должны иметь отверстия для вентиляции, или в специальных хорошо вентилируемых ларях с крышкой. Хранение хлеба и хлебобулочных изделий навалом, вплотную со стенами помещений, без подтоварников, а также на стеллажах, расположенных на расстоянии не менее 35 см от пола, не допускается. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Для профилактики возникновения картофельной болезни хлеба и хлебобулочных изделий навалом, вплотную со стенами помещений, без подтоварников, а также на стеллажах, расположенных на расстоянии менее 35 см от пола, не допускается. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Для профилактики возникновения картофельной болезни хлеба и хлебобулочных изделий необходимо не реже одного раза в неделю полки шкафа тщательно мыть теплой водой с моющими средствами, протирать с использованием 1% раствора уксусной кислоты, а затем просушивать. При уборке шкафов крошки хлеба следует сметать с полок специальным маркированными щетками. В случае обнаружения признаков картофельной болезни хлеба необходимо изъять изделия из употребления и руководствоваться «Инструкцией по предупреждению картофельной болезни хлеба».

Холодильные камеры для хранения скоропортящихся продуктов должны быть оборудованы стеллажами, легко поддающимися мойке, системами сбора и отвода конденсата, а при необходимости - подвесными балками с лужеными крючьями или крючьями из нержавеющей стали.

Охлажденные мясо, рыба, птица должны храниться при температуре не выше 6 С и относительно влажности не выше 75%. Охлажденные туши, полутуши, четвертины туш должны быть подвешены на крючьях из нержавеющей стали или луженые, не соприкасаясь со стенами, потолком, между собой. Мороженое мясо, рыба должны храниться на стеллажах или подтоварников штабелями. Штабеля должны отстоять от стен и охлаждающих батарей не менее чем на 30 см.

Подмороженное мясо при температуре -1 С, относительной влажности не менее 85 % может храниться не более 16 сут., а при температуре -2 С и относительной влажности не менее 90% -20 сут. Подмороженное мясо (так же как и мороженое) должно храниться на стеллажах и подтоварниках штабелями.

Рыбу надо хранить при температуре -2-0 С, охлажденную - не более 2 сут., мороженую - не более 3 сут., при температуре -4-6 - не более 7 сут., при температуре -10-12 - более 14 сут.

Масло сливочное должно храниться на полках в таре или брусками, завернутыми в пергаментную бумагу, не более 10 сут. при температуре не выше -3 С и относительной влажности 80%.

Сыры хранят при температуре -4-0 С и относительной влажности 85-90% не более 30 сут. на чистых деревянных стеллажах без тары с прокладками между ними из картона (крупнобрусковые) или в таре (мелкобрусковые).

Яйца должны храниться в отдельном помещении либо в охлаждаемых камерах, предназначенных для хранения сырой продукции (птица, мясо, рыба), при температуре 4-6 С, диетические не более 7 сут., столовые - не более 20 сут. Хранение необработанных яиц в кассетах и коробах в производственных ценах не допускается.

Хранение особо скоропортящихся продуктов и полуфабрикатов должно осуществляться в соответствии с требованиями СанПиН «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов».

Хранение замороженных продуктов, полуфабрикатов и сырья может осуществляться только при наличии на складе пищеблока низкотемпературного холодильного оборудования. При его отсутствии такая продукция должна сразу использоваться.

Картофель и корнеплоды подлежат хранению в сухом, темном помещении в закромах слоем не более 1,5 м (в ларях, отстоящих от пола на 15 см), капуста - на отдельных стеллажах, в ларях; свежие плоды в затаренном виде на подтоварниках. Плоды, овощи и картофель хранятся в зависимости от их вида при температуре -3-2 С и относительной влажности 70-95%. Лиственную зелень следует хранить кратковременно в ящиках при температуре не более 12 С. Хранить овощи в пищеблоке больницы не следует более 2-5 дней, а завозить плодоовщную продукцию целесообразно небольшими партиями, чтобы избегать ее порчи при длительном хранении.

Необходимо соблюдать разграничение мест хранения овощей и корнеплодов, своевременно проводить переборку и очистку овощей, удаление порченых экземпляров (в целях профилактики иерсиниоза и псевдотуберкулеза).

Доставка солений и квашений должна осуществляться в чистой промаркированной таре с плотно закрывающимися крышками для исключения загрязнения при их одновременной транспортировке с корнеплодами и овощами. Хранение солений и квашений (при температуре 2-6 °С, не выше 10 °С) должно осуществляться при полном погружении их в рассол и раздельно от овощей.

Замороженные овощи и плоды должны хранить при температуре -18 °С и относительной влажности воздуха 90-95% не более 9 месяцев, а при температуре -12 °С -- не более 5 дней.

Перед приемом консервов на склад пищеблока заведующий складом (кладовщик) проводит их осмотр для выявления бомбажных банок, «хлопушек», банок с подтеками, пробоинами и сквозными трещинами, деформированных и с признаками микробиологической порчи (плесневение, брожение, ослизнение и др.), использование которых в питании не допускается. На складе пищеблока ведется журнал по отбраковке консервов -- форма № 4-ЛП (приложение 8). Кроме того, на складе пищеблока необходимо вести журнал контроля за доброкачественностью особо скоропортящихся продуктов -- форма № 5-ЛП (приложение 9).

При хранении пищевых продуктов маркировочный ярлык каждого товарного места с указанием срока годности данного вида продукции сохраняется до полного использования продукта. Ответственность за нарушение условий и сроков хранения продукции несут заведующий складом (кладовщик) и заведующий производством (шеф-повар), а в буфетных отделений больницы -- буфетчицы, старшая медицинская сестра отделения, заведующий отделением.

Со склада продукцию получает заведующий производством (шеф-повар) и буфетчицы отделений (хлеб, сахар, чай и так далее), которые отвечают за ее качество и количество.

1.4 Поступление и учет продуктов на складе

Полученная с баз в соответствии с заказом больницы продукция учитывается на складе и в бухгалтерии. Аналогичным образом ведется учет тары. В бухгалтерии ведется учет ассигнований на питание, за что ответственен как главный бухгалтер, так и главный врач больницы и диетврач. Расходы на доставку продуктов не входят в их стоимость, а учитываются в отдельной статье «транспортные расходы». Продукты питания, предназначенные для диагностических и лечебных целей, приобретают за счет ассигнований на «пищевые продукты».

При доставке продуктов приоритет отдается фасованным продуктам в малой, герметичной расфасовке. Доставка продуктов сожжет осуществляться централизованным специализированного транспорта больницы с экспедитором или кладовщиком больницы. В первом случае получение продукции заведующим складом (кладовщиком) оформляется в виде расписки на платежном требовании или товарно-транспортной накладной. При этом поставщик должен иметь копию подписи заведующего складом (кладовщика) или экспедитора и образец штампа (печати), скрепляющего эту подпись. Во втором случае для получения продукции со склада поставщика экспедитору больницы выдается доверенность.

Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам. При поступлении продукции на склад пищеблока прежде всего проверяется соответствие ее ассортимента, количество продуктов, сопроводительные документы (заявка-требование, удостоверение качества и безопасности, сертификаты соответствия и т.д.)

Если поставщиком является государственная продовольственная база, то в сопроводительных документах достаточно проставления номера удостоверения качества и безопасности. Если поставщик - частная коммерческая организация, то к сопроводительным документам должна быть приложена копия удостоверения качества и безопасности. Если - поставщик частная коммерческая организация, то к сопроводительным документам должна быть приложена копия удостоверения качества и безопасности и должна иметься отметка о сертификации. Кроме того, на плодоовощную продукцию нужна копия фитосертификата.

Сопроводительные документы необходимо сохранять до конца срока годности (хранения) продукта.

Поступающую на склад или определить ее объем. Весы, разновесы и мерные емкости должны иметь свидетельство Госповерителя. Одним из частых недостатков является отсутствие на складе пищеблока больницы сертификатов на весовое или иное измерительное оборудование. Если при приемке обнаруживается избыток или недостаток продукции, то приемка прекращается, и приказом главного врача назначается комиссия, которая в тот же день с участием заведующего складом (кладовщика) и поставщика оформляет результаты приемки в виде акта о недостаче (излишке) пищевых продуктов (форма № 429) в двух экземплярах. Второй экземпляр акта прикладывается к претензионному письму для поставщика.

Помимо оценки количества и ассортимента продукции при ее приемке осуществляется и предварительная проверка качества (по внешним признакам), которую осуществляет заведующий складом (кладовщик) под контролем диетсестры. В сомнительных случаях приглашается врач-диетолог или дежурный врач. Если продукция явно не качественная, то комиссией сразу на месте оформляется акт об установлении расхождений в качестве при приемке продуктов питания (форма № 46-МЗ) и вместе с актом комиссии продукция возвращается поставщику. Если на месте решить вопрос о качестве продукции не представляется возможным, продукция может быть направлена в лабораторию ЦГИЭ на получение санитарно-эпидемиологического заключения об ее доброкачественности. Если недоброкачественность продукции подтверждается, то заключение органа, осуществляющего Госсанэпиднадзор, является основанием для возврата продукции поставщику.

Пищевые продукты принимаются на пищеблок только в том случае, если маркировка на упаковке соответствует требованиям, изложенным в новой редакции Закона РФ «О защите прав потребителей»

На склад лечебно-профилактического учреждения запрещается принимать:

продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество и безопасность (удостоверения качества и безопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение, сертификат соответствия, декларация производителя, ветеринарное свидетельство, фитосертификат) и других сопроводительных документов (накладные);

пищевые продукты с истекшим сроком годности и признаками порчи и загрязнения; подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и др.);

мясо и субпродукты всех видов сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного свидетельства;

рыбу, раков, сельскохозяйственную птицу без ветеринарного свидетельства;

непотрошеную птицу;

мясо, яйца водоплавающей птицы (утки, гуси);

яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой «тек», «бой», а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезу;

консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные, «хлопуши», банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток;

крупу, муку, сухофрукты и другие продукты, зараженные амбарными вредителями, а также загрязненные механическими примесями;

овощи, фрукты, ягоды с наличием плесени и признаками гнили.

Куриные яйца при приеме на пищеблок должны быть подвергнуты овоскопированию (пищеблок больницы должен иметь овоскоп).

Для учета продуктов и тары ведется книга складского учета материалов (форма №М-17) (приложение 6).

В книге складского учета все страницы должны быть пронумерованы. Каждая из них предназначается для определенного вида продуктов и тары. Записи в книге производятся на основании приходных и расходных документов, сопроводительных документов поставщика, счетов -- платежных требований, накладных, а также требований на выдачу товаров со склада. Бухгалтерия больницы должна систематически контролировать своевременность, полноту и правильность записей прихода и расхода продуктов в книге складского учета, делая запись о проверке. Важным документом, отражающим учет прихода продуктов на пищеблок за месяц, является накопительная ведомость (форма № 1-91).

Возврат принятой с продуктами тары производится следующим образом: тарособирающие организации на принятую тару выписывают накладные, которые являются документами для расчетов за возвращенную тару.

Доставка продуктов в ЛПУ должна осуществляться специализированным транспортом, отвечающим санитарно-эпидемиологическим требованиям: скоропортящиеся пищевые продукты -- изотермическим транспортом с температурой 4-6 °С для охлажденных продуктов и -5--10 °С для замороженных продуктов. Время транспортировки скоропортящихся продуктов изотермическим транспортом -- не более одного часа.

Выделяемый для перевозки продуктов транспорт помимо санитарного паспорта должен иметь маркировку в соответствии с перевозимыми продуктами. Перевозка сырья, полуфабрикатов и готовой продукции в одном транспорте запрещается. Транспорт для перевозки продуктов и готовых блюд должен иметь жесткий закрытый кузов с гигиеническим покрытием, легко поддающийся мойке и дезинфекции, и специальные стеллажи. Транспорт с кузовом, крытым тентом, допускается для перевозки нескоропортящихся продуктов в закрытых контейнерах. Доставку хлеба осуществляют в индивидуальной упаковке в полиэтиленовых или клеенчатых мешках, дальнейшее хранение в которых не допускается. Периодически мешки должны промываться водой и просушиваться. Допускается перевозка хлеба в закрытых крышкой емкостях (ведрах, кастрюлях и т.д.), не разрешается использовать для этих целей тканевые мешки.

За нарушение условий и режима транспортировки пищевых продуктов (за использование транспорта, не соответствующего виду іуктов) ответственность несет как администрация больницы, так и администрация поставщика.

1.5 Инвентаризация продуктов и тары

Одним из элементов учета продукции и тары является инвентаризация. Она осуществляется в соответствии с «Положением о бухгалтерском учете и отчетности в РФ» (утв. МЗ РФ от 26.12.94 г. за № 170) и приказом Минфина РФ от 13.06.95 г. за № 49 «Об утверждении методических указаний по инвентаризации имущества и финансовых обязательств» и приложением к нему «Методические указания по инвентаризации имущества и финансовых обязательств». Проведение бухгалтерией больницы плановой инвентаризации предусмотрено для продуктов питания не реже одного раза в квартал, тары -- одного раза в год, а также при смене материально естественного лица, в случае краж, пожара, при установлении фактов недостачи, злоупотреблений, порчи пищевых продуктов, купающих в администрацию сигналов о недостатках в работе склада и пищеблока, по требованию судебно-следственных органов, по указанию руководителя учреждения, при проведении документальных ревизий.

Результаты инвентаризации продуктов и тары оцениваются по недостаче конкретного вида продуктов или тары; по несоответствию суммы денег и цены конкретного вида продукта или тары; сумме недостач количеств продуктов или тары, а также общей суммы денег.

Следует иметь в виду, что недостачи могут быть списаны с материально ответственного лица в пределах норм естественной убытке предусмотренной нормативной документацией. Недостача сверх норм естественной убыли взыскивается с материально ответственного лица. Если недостачи вызваны злоупотреблениями, то руководитель ЛПУ обязан передать дело в судебно-следственные органы предъявить иск в соответствии с действующими законодательными документами.

1.6 Требования к первичной обработке продуктов

Первичная, вторичная тепловая обработка продуктов должна осуществляться в соответствующих производственных помещениях с соблюдением правил раздельной обработки сырой продукции, подлежащей тепловой обработке; продукции, прошедшей тепловую обработку; продуктов, используемых в пищу без тепловой обработки. Не допускается использование одной и той же кухонной машины (например, мясорубок, протирочных машин и т.д.) для обработки разных видов продуктов. Не допускается также использование одного и того же оборудования для обработки сырых продуктов и продуктов, прошедших тепловую обработку.

Мясо размораживают в дефростере при температуре 0 - +6 °(при относительной влажности 80-95%. Размораживание заканчивается при температуре мяса-1 °С. Крупнокусковые полуфабрикаты, блочное мясо допускается размораживать в мясных цеха: при комнатной температуре на производственных столах или в СВЧ - печах (установках) по указанным в их паспортах режимам Субпродукты (печень, почки) дефростируют на воздухе или в воде тушки птицы -- на воздухе, рыбу -- на воздухе или в холодной воде при температуре не более 12 °С из расчета 2 л воды на 1 к рыбы. Для сокращения потерь минеральных веществ в воду рекомендуется добавлять соль (7-10 г на 1 л воды). Длительность размораживания рыбы в воде-3-4 ч. Рыба считается оттаявшей при температуре в толще ее -1 С. Блоки мороженой рыбы помещают и решетчатые металлические корзины и заливают холодной водой Не рекомендуется размораживать в воде рыбное филе, рыбу осетровых пород. Их размораживают на воздухе при температуре 10-15 °С Размороженная рыба должна сразу подвергаться тепловой обработке. Оттаявшие продукты вторично замораживать категорически запрещено.

После размораживания мясо тщательно зачищается, промывается теплой (20-30 °С) проточной водой с помощью щеток, после чего оно промывается холодной водой и просушивается в подвешенном состоянии. Обработка субпродуктов осуществляется на отдельном столе: из печени перед приготовлением блюд вырезают сосудистый пучок, желчные протоки, удаляют пленку.

Обработка яиц должна проводиться в специально выделенных помещениях или по согласованию с ЦГИЭ в одном из заготовочных цехов (птицегольевом, мясном, рыбном, мясорыбном или овощном) в специально промаркированных ваннах или ем костях (баках) в следующей последовательности: обработка теплым 1-2% раствором кальцинированной соды, затем 0,5% раствором хлорамина, и наконец, ополаскивание холодной проточной водой. Для обработки яйца укладываются в специальные решетчатые емкости, сетки или дуршлаги и погружают в ванны с растворами. Чистые яйца помешают в чистую промаркированную посуду.

Первичная обработка овощей включает сортировку, мытье, очистку, нарезку. Овощи и зелень после предварительной промывки тщательно перебираются, очищаются от испорченных и гниющих участков, затем повторно промываются (небольшими порциями пользуясь дуршлагом или сетками) в проточной питьевой воде. Очищенный картофель и корнеплоды можно хранить в холодной не выше 12 °С) воде не более 2 ч. Сырые овощи и фрукты, используемые для приготовления салатов, должны быть стандартными и доброкачественными. Использование плодоовощной продукции пониженного качества без предварительной тепловой обработки категорически запрещается. Для приготовления холодных сок свежие овощи и зелень следует выдерживать в 3% растворе уксусной кислоты или 10% растворе поваренной соли в течение 10 мин с последующим ополаскиванием проточной водой. Отваренные для салатов, винегретов овощи хранят в холодильнике не более 4-6 ч. Заправка салатов и винегретов должна производиться непосредственно перед раздачей. Свежую зелень закладывают в блюда только во время раздачи. Фрукты (в том числе цитрусовые) должны обязательно промываться.

Сыпучие продукты перед использованием освобождаются от посторонних примесей. Мука, манная крупа, сахарный песок, соль просеиваются через чистое сито. Крупа перебирается, удаляются примеси и недоброкачественные зерна, после чего промывается. Дробленую крупу не промывают. Грязные поверхности и заветренные срезы гастрономических продуктов перед использованием зачищают, срезают. Верхний пожелтевший слой у жиров тщательно очищают. Поверхность сычужных сыров и колбасные изделия протирают чистой тканью. Банки, бутылки и другие емкости с консервированными продуктами перед вскрытием протирают и тщательно промывают. После первичной обработки продуктов в явочных цехах заведующий производством (шеф-повар) проверяет и контролирует выход полуфабрикатов, поступающих в производственные цеха.

Выработанные в пищеблоке больницы полуфабрикаты могут непродолжительное время храниться в холодильнике в соответствии со сроками и условиями хранения, предусмотренными СанПиН 2.3.2.1324-03.

1.7 Требования к технологии приготовления блюд

Из способов тепловой обработки наиболее целесообразны варка, варка на пару, легкое пассерование, припускание, тушение, СВЧ - нагрев, запекание и некоторые другие. Мясо должно вариться кусками массой не более 1,5 кг и толщиной не более 8 см не менее. Изделия из мясного и рыбного фарша обжаривают на плите (сковороде или противне) с двух сторон в нагретом жире (масле) в течение 5 мин, а затем доводятся до готовности в духовом или жарочном шкафах при температуре 250-280 °С в течение 5-8 мин, а порционные куски рыбы -- при температуре 200-250 "С. Изделия из мясного и рыбного фарша на пару готовятся не менее 20-25 мин.

Готовность изделий из мяса и птицы подтверждается определением бесцветного сока в месте прокола и серым цветом на разрезе продукта, а также температурой в толще продукта не ниже 85 °С для натуральных рубленых изделий и не ниже 90 °С для котлетной массы. Готовность изделий из рыбного фарша и рыбы определяется образованием поджаристой корочки и легким отделением мяса от кости в порционных кусках.

Приготовление кулинарных изделий в грилях и микроволновых печах осуществляется в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией. Температура в толще готового продукта должна быть не ниже 85 °С.

Отварное мясо, птицу, субпродукты для первых и вторых блюд нарезают на порции, заливают бульоном, кипятят в течение 5-7 мин и хранят в этом же бульоне при температуре 75 °С до отпуска не более одного часа. Сосиски, вареные колбасы используют в питании только после тепловой обработки (варка при удаленной снимающейся оболочке в течение 5 мин с момента закипания).

Яйца вкрутую варят в течение 10 мин после закипания воды. При приготовлении омлета смесь яиц с другими компонентами выливают на смазанный жиром противень или порционную сковороду слоем 2,5-3,0 см и ставят в жарочный шкаф с температурой 180-200 °С на 8-10 мин. Время хранения яичной массы не должно превышать 30 мин.

Творожные запеканки готовят в жарочном шкафу при температуре 220-280 °С в течение 20-30 мин. Толщина слоя должна быть не более 2,5-3 см.

Макароны, рис для приготовления гарниров отваривают в 6-кратном объеме воды. Промывка гарниров, приготовленных из макаронных изделий и риса, не допускается. Гарниры при изготовлении перемешивают только специальным инвентарем, не касаясь руками. Жир, добавляемый к гарнирам, заранее подвергается тепловой обработке. Для приготовления блюд диетического питания не допускается использование тугоплавких жиров: бараньего, говяжьего, кулинарного и свиного сала.

Охлаждение третьих блюд (киселей, компотов) производится в тех же емкостях, в которых они готовились в закрытом виде в холодном цехе.

В пищеблоке больницы запрещается использовать:

- фляжное, бочковое, непастеризованное молоко, фляжные творог и сметану без тепловой обработки (кипячение); прокисшее молоко («самоквас»);

консервированные продукты домашнего изготовления. Нельзя изготавливать:

сырковую массу, творог;

- макароны с мясным фаршем («по-флотски»); блинчики с мясом, студни, зельцы, окрошку, паштеты, форшмак из сельди, заливные блюда (мясные, рыбные);

- яичницу-глазунью;

- кремы, кондитерские изделия с кремом;

- изделия во фритюре, паштеты.

На вновь вводимый в пищеблоке ассортимент выпускаемых блюд, рецептуры, технологии, использование нетрадиционного изменение сроков годности и условий хранения должно быть заключение территориального управления Роспотребнадзора. Готовая кулинарная продукция (блюда и кулинарные изделия) по показателям качества и безопасности должна соответствовать L3.6.1079-01 и СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов».

При проведении искусственной витаминизации блюд, преимущественно третьих, в них после приготовления (термической обработки) непосредственно перед раздачей (за 15 мин) вносят витаминные препараты. Последние предварительно разбавляют в небольшом количестве жидкого блюда, а затем выливают в общий котел и размешивают. Витаминизация блюд проводится диетсестрой или под ее руководством шеф-поваром. Проведение витаминизации регистрируется в журнале С-витаминизации блюд -- а № 3-ЛП (приложение 10); является обязательным и проводится круглый год. Следует отметить, что отсутствие дополнительной витаминизации в больнице -- весьма часто встречающийся недостаток.

До момента раздачи первые и вторые блюда могут находиться речей плите не более 2 ч. Раздачу готовой пищи производят в е 2 ч после ее изготовления и доставки в отделения. Ответственность за соблюдение сроков реализации готовой продукции заведующий производством (шеф-повар), в буфетах - раздаточных -- буфетчица, старшая медицинская сестра, заведующий отделением.

Горячие блюда (супы, соусы) при раздаче должны иметь температуру не ниже 75 °С, вторые блюда и гарниры -- не ниже 65 °С. холодные супы, напитки, холодные закуски -- от 7 до 14 °С (если нет специальных ограничений, связанных с конкретными заболеваниями). В то же время для основного варианта стандартной диеты, для варианта диеты с механическим и химическим щажением, а также для варианта диеты с повышенным количеством белка температура горячих блюд должны быть не более 60-65 "С, а холодных-- не ниже 15 °С.

В буфетных категорически запрещается оставлять остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

При изготовлении изделий и блюд необходимо периодически контролировать количество отходов (так как их увеличение при некондиционном сырье может послужить основанием для выписки дополнительного количества продуктов) и выход полуфабрикатов в процессе первичной обработки мяса, рыбы, птицы, овощей и т.д. При этом взвешивание продуктов производит старший повар в присутствии диетсестры (диетврача). Результаты взвешивания заносятся в производственный журнал -- форма № 7-ЛП (приложение 11) и являются основанием для выписки дополнительных продуктов при некондиционном сырье.

Закладка продуктов в котел осуществляется в присутствии врача-диетолога (или диетсестры), периодически (внезапно) -- в присутствии главного врача больницы или бухгалтера. Перед закладкой продукты взвешиваются. Администрация больницы выборочно проверяет в пищеблоке вес (выход) и органолептику блюд внепланово; в буфетных отделениях -- вес белковых блюд, гарниров и выполнение диетических рационов в целом.

Несмотря на строгие предписания по учету отходов и контролю закладки продуктов, завышение количества отходов, занижение норм закладки и выхода продуктов являются в больнице частыми нарушениями.

1.8 Личная гигиена, медобследования, медосмотры и аттестация персонала пищеблока ЛПУ

Обязательные профилактические медицинские обследования работников пищеблока и буфетных отделений больницы в соответствии с приказом МЗ СССР № 555 от 29.09.89 г. осуществляются как перед поступлением на работу (терапевт, флюорография, дерматовенеролог, кровь на сифилис, бактериологические исследования на ЗПГТП (заболевания, передающиеся половым путем), бактериологический анализ на возбудителей кишечных инфекций, кровь на брюшной тиф, исследования на гельминтозы (в т.ч. энте-робиоз), так и периодически (1 раз в год терапевт, флюорография, гельминты, 2 раза в год дерматовенеролог, кровь на сифилис, бактериологические исследования на ЗППП). Бактериологический анализ на возбудителей кишечных инфекций и кровь на брюшной тиф при периодических обследованиях в плановом порядке не проводится (только по эпидпоказаниям).

Не допускаются к работе или временно отстраняются от работы в пищеблоке и буфетных отделений больницы лица с наличием следующих заболеваний (или бациллоносители): брюшной тиф, паратиф, сальмонеллез, дизентерия, острые кишечные инфекции, болезнь Боткина и другие инфекционные заболевания; глистные заболевания -- гименолепидоз, энтеробиоз (при остальных глистных заболеваниях обязательна дегельминтизация без отстранения от работы); сифилис, гонорея острая, острая и хроническая чесотка, стригущий лишай, парша, активные формы туберкулеза легких, костей, мочеполовых органов, туберкулезная волчанка лица, рук.

В соответствии с методическими указаниями «Профилактика распространения кишечных инфекций в стационарах» (1996 г., ЦГСЭН по г. Москве) работники пищеблоков и буфетных отделений больницы допускаются на работу после выписки из стационара с диагнозом ОКИ (острые кишечные инфекции -- дизентерия, сальмонеллезы, иерсиниозы, острые кишечные инфекции установленной этиологии, в том числе ротавирусной, и неустановленной этиологии и др.) на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательных результатов бактериологического анализа. Дополнительные бактериологические исследования не проводятся. В случае положительного бактериологического результата перед выпиской работнику повторяют курс лечения. Если вновь при контрольном обследовании отмечается выделение возбудителя заболевания, то эти лица временно переводятся на другую работу, где нет контакта с пищевыми продуктами. Если у таких лиц обнаружение возбудителя продолжается более трех месяцев после перенесенного заболевания, то больные с хронической формой инфекционного кишечного заболевания переводятся на постоянную работу, не связанную с продуктами питания.

Те работники, которые переболели острой кишечной инфекцией, имеют отрицательные бактериологические результаты и работают в пищеблоке или буфетных, подлежат диспансерному наблюдению в течение одного месяца с двукратным бактериологическим обследованием, проведенным в конце наблюдения с интервалом в 2-3 дня.

Работники пищеблока и буфетчицы отделений больницы при контакте с больными (бактерионосителями) дизентерией и другими острыми кишечными инфекциями по месту жительства и работы должны пройти однократное бактериологическое обследование без отстранения от работы (за ними устанавливается меднаблюдение по месту работы).

К работе в пищеблоке и буфетных отделений больницы допускаются только те лица, которые прошли медицинское обследование, а также прослушали курс по гигиенической подготовке и сдали зачет. Курсовая гигиеническая подготовка и переподготовка персонала по программе гигиенического обучения и аттестация должны осуществляться не реже одного раза в 2 года.

Учащиеся профессионально-технических училищ, студенты специальных учебных заведений и техникумов перед прохождением производственной практики в пищеблоке и буфетных отделений больницы также в обязательном порядке проходят медицинское обследование и гигиеническую подготовку. Только выпускники высших, средних и специальных учебных заведений в течение первого года после их окончания допускаются к работе без прохождения гигиенической подготовки и аттестации.

На каждого работника пищеблока и буфетных отделений больницы заводят личную медицинскую книжку (приложение 15), в которую вносятся результаты медицинских обследований, отметки о перенесенных инфекционных заболеваниях, о прохождении гигиенической подготовки и аттестации. В случае незнания работниками пищеблока требований санитарных правил и норм, их направляют на повторное гигиеническое обучение и аттестацию.

Ответственность за допуск к работе лиц, не прошедших необходимые медицинские обследования и не сдавших санитарного минимума (не прошедших гигиеническую аттестацию), несут главный врач больницы, диетврач (диетсестра), старшая медицинская сестра отделения, заведующий отделением.

Ежедневно перед началом смены в холодном и горячем цехах пищеблока и буфетных отделений больницы медработник проводит осмотр открытых поверхностей тела работников на наличие гнойничковых заболеваний. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, нагноившимися порезами, ожогами, ссадинами, а также катаром верхних дыхательных путей к работе не допускаются. Результаты ежедневных медицинских осмотров фиксируются в журнале «Здоровье», форма-2-ЛП (приложение 16).

Весь персонал пищеблока и буфетных больницы обязан выполнять личную гигиену. При появлении признаков простудного заболевания или желудочно-кишечного расстройства, а также нагноений, порезов, ожогов работник обязан сам сообщать об этом администрации и обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение или к медицинскому персоналу больницы (диетврачу, диетсестре, дежурному врачу, старшей медицинской сестре отделения, заведующему отделением). Кроме того, персонал обязан сообщить администрации обо всех случаях заболевания кишечными инфекциями в семье работника. В пищеблоке должна быть аптечка с набором медикаментов для оказания первой медицинской помощи.

На работу следует приходить в чистой одежде и обуви. Обувь следует перед входом очищать от грязи. Верхнюю одежду, обувь, головной убор, личные вещи следует оставлять в шкафу, выделенном каждому работнику пищеблока или буфетной. Перед началом работы необходимо тщательно вымыть руки с мылом.

При выполнении любых работ в помещении пищеблока работник должен быть одет в специальную чистую одежду. Волосы должны быть убраны под колпак, косынку или под специальную сетку для волос. У каждого работника должно быть не менее трех комплектов спецодежды. Категорически запрещают застегивать спецодежду булавками, брошками и тому подобными приспособлениями.

При посещении туалета необходимо снять спецодежду в отведенном месте перед входом. В спецодежде не допускается выходить на улицу, совершать поездки на транспорте. Необходима организация централизованной стирки спецодежды работников пищеблока и буфетных, ее глажение и ремонт. В личных шкафчиках домашняя и спецодежда должны храниться раздельно.

Перед изготовлением блюд и кулинарных изделий необходимо снимать ювелирные украшения, часы и другие предметы, коротко стричь ногти и не пользоваться лаком для ногтей. Не допускается курить и принимать пищу на рабочем месте (прием пищи и курение разрешаются в специально отведенном помещении или месте).

...