Санитарно-эпидемиологические требования к организации лечебного питания в стационарах

Аналогичным образом осуществляют отбор больных и в учебных заведениях. Больных среди населения конкретного района на диетпитания отбирают и направляют районные поликлиники (участковые, терапевты), диспансеры.

На производстве и в высшем учебном заведении направление на диетпитание может финансироваться профсоюзными организациями, но в нынешних экономических условиях -- чаще за наличный расчет. За счет профсоюзных средств фабрично-заводские чисты промышленных предприятий могут выдавать бесплатно или частично оплачиваемые путевки на диетпитание двух месяцев, а при хронических рецидивирующих заболеваниях до трех месяцев в году (по медицинскому заключению врача). Большая продолжительность диетпитания оплачивается пациентом. Необходимую продолжительность курса диетпитания в диетстоловых, в том числе на промышленных предприятиях, определяет лечащий врач. В зависимости от диагноза и стадии болезни она может составлять от 1-2 месяцев (например, 1-я стадии гипертонической болезни), до 7-8 месяцев (хронический нефрит) и даже 8-12 месяцев (ожирение, сахарный диабет).

Как уже было отмечено, одной из важных задач медучреждении является оценка эффективности диетического питания. Для этого диетсестра заносит сведения о самочувствии больного (улучшение, без перемен, ухудшение), данные о массе тела, величине артериального давления и некоторые другие показатели (за период получения диетпитания) в обменную карту, на обратной сторож которой отмечает эффективность курса диетотерапии. Затем обменную карту передают в медсанчасть (поликлинику, медпункт и т.д.), где производят анализ данных, делают выводы и разрабатывают рекомендации по улучшению организации и оценке эффективности диетпитания.

С целью совершенствования организации диетпитания на промышленных предприятиях рекомендуют (В.Д. Ванханен, К.С. Петровский, 1981) всех трудящихся распределить по четырем группам учета:

1-я группа -- практически здоровые (не нуждаются в диетпитании);

2-я группа -- в период окончательного выздоровления после острого заболевания и с хроническими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии (нуждаются в диетпитании в течение 3-4 месяцев в году);

3-я группа -- часто и длительно болеющие и с хроническими заболеваниями в стадии нестойкой компенсации (нуждаются в диетическом питании в течение 6-9 месяцев в году);

4-я группа -- с хроническими заболеваниями в субкомпенсированном состоянии (нуждаются в диетическом питании в течение 9-12 месяцев в году).

По мере улучшения состояния здоровья трудящихся не снимают с учета, а переводят в 3-ю, 2-ю или 1-ю группы, что позволяет осуществлять динамичное наблюдение за лицами, нуждающимися в диетпитании. Все эти рекомендации и изменения заносят в индивидуальную карту учета нуждающегося в диетпитании, которая хранится в медсанчасти (поликлинике).

Социально-медицинский эффект применения диетического питания определяют по уменьшению числа случаев обострений и снижению числа дней временной нетрудоспособности среди получавших диетпитание, по сокращению числа трудящихся с хроническими заболеваниями в субкомпенсированных стадиях (4-я группа), стадии нестойкой компенсации (3-я группа) и увеличением случаев перевода больных в 1-ю и 2-ю группы учета.

Важно также, чтобы на промышленных предприятиях учитывали не только медицинский, но и экономический эффект от применения диетического питания (например, сокращение выплат по листкам нетрудоспособности за счет уменьшения числа дней нетрудоспособна среди больных, получавших диетпитание; повышение производительности труда и др.), то есть выгоды за счет уменьшения расходов экономии средств предприятий, которые могут быть пущены т. цели, прежде всего профилактического характера.

В конце года работники медико-санитарных частей предприятий (поликлиник, здравпунктов) составляют список лиц, нуждающихся в диетпитании, и представляют его в профсоюзные комитеты для решения опроса о выдаче льготных путевок на диетпитание.

Если в течение года дополнительно выявляют нуждающихся в диетпитании (например, лица, перенесшие болезнь Боткина, операции на желудочно-кишечном тракте, с впервые выявленными гастритами и д.р.), то на них также заполняют обменные карты, выдают направление профком для получения путевки на диетпитание, дают на диетпитании по организации диетпитания в домашних условиях.

3. Контроль освоения знаний

3.1 Контрольные вопросы

1. Как новые социально-экономические условия влияют на состояние диетпитания в лечебно-профилактических учреждениях, на предприятиях общественного питания открытого типа, учебных заведениях? Каковы были медицинские и информационные причины ослабления внимания к лечебному питанию в перечисленных учреждениях?

2. Какие основные законодательно-инструктивные и нормативно-методические документы должны использоваться при организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, в диетстоловых разного типа?

3. Какова специфика организации лечебного питания в стационарах?

4. Каковы преимущества и недостатки различных типов организации пищеблоков (централизованных, децентрализованных)?

5. Какие виды оборудования используются в пищеблоках стационаров?

6. Каково необходимое оборудование буфетных в отделениях стационара?

7. Каковы задачи Совета по лечебному питанию в стационаре?

8. Каковы функции диетврача больницы?

9. Каковы функции диетсестры больницы?

10. Каковы основные функции заведующего производством (шеф-повара), поваров, заведующего складом, кладовщика?

11. Какие предусмотрены варианты среднесуточного набора продуктов на одного больного в больнице и каковы их принципиальные отличия?

12. Какие продукты запрещается принимать на склад лечебно-профилактического учреждения?

13. Как осуществляется выписка питания и учет продуктов в пищеблоке больницы?

14. Какие официальные формы документов используются для выписки питания в больнице?

15. Что предпринимается при обнаружении недостачи в ходе инвентаризации продуктов и тары в пищеблоке больницы?

16. Каковы основные принципы составления меню-раскладки суточного рациона для той или иной диеты?

17. На основе каких принципов осуществляется замена продуктов в диетпитании?

18. На основе каких пособий осуществляется составление сезонных семидневных меню по применяемым диетам в ЛПУ?

19. Какие требования предъявляются к проведению С-витаминизации в больнице?

20. Какие продукты, изделия и блюда запрещается готовить в пищеблоке больницы?

21. Какие продукты не должны использоваться в пищеблоке больницы?

22. Каков объем и периодичность обязательных профилактических медицинских обследований (предварительных и периодических) работников пищеблока и буфетных отделений больницы?

23. Какие требования предъявляются к работникам пищеблока и буфетных больницы, перенесшим ОКИ?

24. Как и какими работниками больницы осуществляется контроль за качеством готовой пищи?

25. Как осуществляется отбор суточной пробы готовой пищи в стационаре?

26. Как и кем осуществляется надзор за передачами для больных?

27. Как осуществляется Госсанэпиднадзор за организацией питания в стационаре?

28. Каковы основные контрольные критические точки технологического процесса производства диетических блюд в больнице?

29. Каковы особенности организации диетпитания в санаториях?

30. Кто осуществляет руководство и контроль за организацией лечебного питания в санаториях?

31. Как организуется система предварительных заказов питания в санаториях?

32. Кто, почему и как осуществляет коррекцию лечебного питания в санаториях?

33. Каковы дополнительные функции диетсестры при организации диетпитания в санаториях, диетстоловых (диетотделениях)?

34. Каковы особенности организации диетпитания в системе общественного питания открытого типа?

35. Каковы особенности организации диетпитания в системе общественного питания промышленных предприятий, учебных заведений?

36. Где на промышленных предприятиях осуществляется размещение диетстоловых (диетотделений)?

37. Кто осуществляет руководство и контроль за организацией диетпитания в диетстоловых открытой сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях?

38. Кем и как осуществляется отбор среди населения и трудящихся лиц, нуждающихся в диетпитании?

39. Кем и как оценивается социальная, медицинская и экономическая эффективность лечебного питания работающих на промышленных предприятиях?

40. Каковы проблемы в области лечебного питания на современном этапе и важнейшие пути их решения?

3.2 Тестовый контроль

Выбрать правильные ответы

1.Какова периодичность повышения уровня профессиональной подготовки диетврачей?

а -- не реже 1 раза в 5лет;

б -- не реже 1 раза в 3 года;

в -- не реже 1 раза в 2 года.

2. Какова периодичность заседаний Совета по лечебному питанию в ЛПУ?

а -- не реже 1 раза в 6 месяцев;

б -- не реже 1 раза в год;

в -- не более 1 раза в 6 месяцев;

г- не реже 1 раза в 3 месяца.

3. Какой вариант перечисленных производственных помещений пищеблока, работающего на сырье, является верным для стационара на 450 коек?

а -- цех заготовки овощей; цех заготовки мяса и птицы; цех заготовки рыбы; цех мучных изделий; варочный цех; холодная заготовочная; комната медсестры или врача диетпитания; гардеробные, душевые для персонала с комнатой личной гигиены; экспедиция с наружным выходом, охлаждаемая камера для хранения отходов; кладовая хлеба; кладовая белья;

б -- помещение первичной обработки овощей; цех заготовки мяса и птицы; помещение для опалки птиц; цех мучных изделий; варочный цех; холодная заготовочная; моечная кухонной посуды; экспедиция с наружным выходом; помещение кладовщика; кладовая инвентаря; кладовая овощей; загрузочная;

в -- помещение первичной обработки овощей; цех заготовки овощей; цех заготовки мяса и птицы; цех заготовки рыбы; помещение для опалки птицы; варочный цех; холодная заготовочная; цех мучных изделий; моечная кухонной посуды; кладовая суточного запаса продуктов; экспедиция с наружным выходом.

4. В каких производственных помещениях при открытом технологическом процессе рекомендуется применение ультрафиолетовых бактерицидных ламп?

а -- мясном, рыбном, молочном цехах;

б -- кондитерском цехе, варочном цехе, холодной заготовочной;

в -- цехе заготовки овощей, мучном цехе, загрузочной.

5. Кто отвечает за организацию лечебного питания в стационаре?

а -- главный врач;

б -- диетврач;

в -- заместитель главного врача по административно-хозяйственной части;

г -- заведующий производством.

6. За счет, какой статьи расходов осуществляется витаминизация в стационаре?

а -- ассигнования на питание;

б -- ассигнования на медикаменты и перевязочный материал.

7. За счет, какой статьи расходов осуществляется использование продуктов питания для диагностики и лечебных целей?

а -- ассигнования на питание;

б -- ассигнования на медикаменты и перевязочный материал.

8. Какие документы являются основанием для выдачи продуктов со склада, если в многопрофильной больнице на 350 коек используется несколько вариантов стандартных диет?

а -- форма № 45 МЗ -- требование на выдачу продуктов питания со склада;

б -- форма № 434 -- требование на дополнительную выдачу (возврат) продуктов питания со склада;

в -- форма № 22 МЗ -- сведения по наличию больных, состоящих на питании;

г -- карточки-раскладки блюд.

9. Сколько экземпляров и для кого составляются требования
на выдачу продуктов питания со склада?

а -- в одном экземпляре для кладовщика;

б -- в двух экземплярах -- для кладовщика, зав. производством;

в -- в трех экземплярах -- для кладовщика, зав. производством, бухгалтера;

г -- в четырех экземплярах -- для кладовщика, зав. производством, бухгалтера, диетсестры (диетврача).

10. Каковы показания к выписке дополнительного индивидуального питания?

а -- дефицит массы тела, составляющий 10-15% и более;

б -- существенная потеря организмом белка, вызванная ожоговой болезнью, бронхоэктатической болезнью, хроническим нефритом с нефротическим компонентом и др.;

в -- инсулинозависимый сахарный диабет (I тип).

11. Как осуществляется коррекция питания диетсестрой после
составления меню-раскладки в связи с увеличением на следующее
утро больных на 5 человек?

а -- перерасчет в требуемых количествах продуктов питания с выпиской дополнительного требования на склад по форме № 434;

б -- внесение изменений в меню-раскладку;

в -- внесение изменений в раздаточную ведомость;

г -- подтверждение изменений своей подписью.

12. На основании какого документа буфетчицы получают рационы из отделений?

а -- меню-раскладка;

б -- раздаточная ведомость;

в -- требование на получение продуктов со склада.

13. В каких случаях и как часто проводится инвентаризация
пищевых продуктов и тары в пищеблоке больницы?

а -- плановая для продуктов -- не реже 1 раза в квартал, для тары -- 1 раз в год;

б -- внезапная (выборочная -- по наиболее ценным продуктам, затем сплошная -- при выявлении недостачи);

в -- при смене материально-ответственного лица;

г -- при установлении фактов недостачи, злоупотреблений, порчи продуктов питания;

д -- при появлении сигнала о недостатках в работе на складе;

е -- в случае краж, пожара;

ж -- по указанию руководителя учреждения;

з -- при проведении документальных ревизий.

14. Какие колебания допускаются в выходе готовых блюд?
а - ±1%;

б - ±3%;

в - ±5%;

г - ±10%.

15. Какие температура и экспозиция должны быть в толще продукта при приготовлении рубленых изделий из птицы для суждения о степени их готовности?

а -- не ниже 80°С в течение 10 мин;

б -- не ниже 85°С в течение 5 мин;

в -- не ниже 90°С в течение 5 мин;

16. При какой температуре, экспозиции и толщине слоя готовят творожную запеканку?

а -- 150-200°С в течение 10-15 мин; 3-3,5 см;

б -- 200-220°С в течение 20 мин; 3-5 см;

в - 220-280 °С в течение 20-30 мин; 2,5-3 см.

17. Каков допустимый срок нахождения первых блюд на горячей плите в пищеблоке больницы?

а -- не более 1 ч;

б -- не более 2-х ч;

в -- не более 4-х ч.

18. Как часто в ходе производственного контроля должны лабораторно-инструментальным путем определяться показатели количественного и качественного состава рационов (определения белков, жиров, углеводов, расчет калорийности, анализ содержание аскорбиновой кислоты в искусственно витаминизированных блюдах)?

а -- 1 раз в неделю;

б -- 1 раз в месяц;

в -- 1 раз в квартал;

г -- 1 раз в год.

19. Как часто в ходе производственного контроля расчетным путем определяется соответствие содержания пищевых веществ в диетах рекомендуемым нормам их потребления (при отсутствии сезонных меню-раскладок или вынужденной замене продуктов и блюд)?

а -- 1 раз в неделю;

6--1 раз в месяц;

в -- 1 раз в квартал;

г -- 1 раз в год.

20. Как часто и на основании какого документа оценивается реальный расход продуктов и его соответствие рекомендуемому (т.е. выполнение продуктового набора) и даются предложения по
устранению недостатков?

а -- по книге складского учета продуктов 1 раз в квартал;

б -- по накопительной ведомости расхода продуктов 2 раза в год;

в -- по накопительной ведомости расхода продуктов 1 раз в месяц.

21. Какие основные положения включает в себя контроль работниками больницы за качеством готовой пищи и передачами?

а-- оценка санитарного состояния буфетной - раздаточной и столовой;

б -- опрос больных в отношении удовлетворенности их питанием;

в -- составление суточной пробы рациона;

г -- расчетная оценка содержания пищевых веществ в диетах в сравнении с рекомендуемой суточной нормой;

д -- контроль за ассортиментом, количеством и качеством передач;

22. Как проводятся дальнейшие исследования при обнаружении неудовлетворительных лабораторных данных производимой продукции в ходе производственного контроля?

а -- повторно исследуется первоначальное количество образцов готовой продукции;

б -- повторно исследуется удвоенное количество образцов готовой продукции;

в -- осуществляется дополнительный контроль производства по ходу технологического процесса;

г -- дополнительный контроль сырья, полуфабрикатов, вспомогательных материалов

23. Какова периодичность производственного контроля в пищеблоке больницы за эффективностью работы общей, местной вентиляции, ее технической исправности, своевременностью прохождения работниками медицинских обследований и гигиенической аттестации?

а -- 1 раз в неделю;

6 -- 1 раз в месяц;

в -- 1 раз в квартал;

г -- 1 раз в 6 месяцев;

д -- 1 раз в год.

24. Какова периодичность производственного контроля за сроками и условиями хранения продуктов в складских помещениях пищеблока, исправностью работы холодильного оборудования, правильностью установки температуры в холодильных камерах и шкафах?

а -- 1 раз в неделю;

6 -- 2 раза в неделю;

в -- 1 раз в месяц;

г -- 2 раза в месяц;

д -- 1 раз в квартал;

е -- 2 раза в квартал.

25. Из какого расчета устанавливается должность врача-диетолога в одиночно расположенном санатории?

а -- на 1000 коек;

б -- на 500 коек;

в -- на 300 коек;

г -- на 100 коек.

26. Из какого расчета устанавливается должность врача-диетолога в группе санаториев, расположенных недалеко друг от друга?

а -- 2 500 коек;

б - 2 000 коек;

в -- 1 500 коек;

г - 1 000 коек.

27. Каков норматив посадочных мест (от общего количества) диетпитания для предприятий общественного питания открытого типа городской сети?

а -- 5%; б - 10%; в - 15%; г - 20%

28. Каков средний норматив посадочных мест(от числа работающих в основной смене) диетпитания для предприятий общественного питания на промышленных объектах?

а -- 5%; 6-10%; в - 15%; г - 20%;

29. Каков радиус обслуживания диетстоловой рабочих промышленного предприятия при длительности перерыва 45 мин?

а -- 50 м; б - 100 м; в - 300 м; г - 500 м.

30. Из какого расчета планируется площадь комнаты отдыха в диетической столовой открытого типа городской сети?

а -- 0,1 м2; б - 0,2 м2; в - 0,4 м2; г - 0,6 м2.

31. На сколько посадочных мест организуется диетическое отделение в столовой общественного питания открытого типа?

а -- менее 12; б - 12-24; в - 12-50; г- 100-200.

32. Обязательно ли проведение С-витаминизации в диетической столовой?

а -- да; б --нет.

33. Какие приемы пищи должны обеспечиваться при двухсменной работе диетической столовой?

а -- завтрак, обед;

б -- обед, ужин;

в -- завтрак, обед, ужин.

34. По каким показателям здоровья в динамике может оцениваться эффективность диетпитания?

а -- самочувствие;

б -- масса тела;

в -- артериальное давление;

г -- сокращение выплат по листкам нетрудоспособности;

д -- повышение производительности труда.

35. Какие ранее существующие номерные диеты включает в себя основной вариант стандартной диеты?

а - 1,2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15;

б - 16, 46, 4в;

в - 4э, 4аг, 7в, 7г, 96, 106;

г - 8, 8а, 9а, 10 с.

36. Каковы противопоказания к применению энтерального
питания?

а -- инфекционные заболевания;

б -- лучевая терапия при онкологической патологии;

в -- кишечная непроходимость;

г -- ожоги;

д -- острый панкреатит.

37. По каким иммунологическим показаниям крови оценивается эффективность энтерального питания?

а -- уровень гемоглобина;

б -- содержание трансферрина;

в -- общее количество лимфоцитов;

г -- активность фермента аланинаминотрансферазы.

38. Какую энтеральную смесь выбирают для больных с иммунодефицитными состояниями?

а -- высококалорийную;

б -- с высоким содержанием высокоценного белка, обогащенную микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-З-ПНЖК;

в -- с пониженным содержанием жиров и углеводов, но с достаточным количеством пищевых волокон;

г -- с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.

39. Какие основные положения включает в себя контроль работниками больницы за качеством готовой пищи и передачами?

а -- соответствие блюд предусмотренному для конкретной диеты меню;

б -- оценка органолептики и выхода блюд на кухне;

в -- оценка санитарного состояния пищеблока;

г -- оценка органолептики, веса, температуры блюд в буфете при раздаче;

д -- оценка остатков блюд и продуктов;

40. Как проводятся дальнейшие исследования при обнаружении неудовлетворительных лабораторных данных производимой продукции в ходе производственного контроля?

а -- повторно исследуется первоначальное количество образцов готовой продукции;

б -- дополнительный контроль воды, воздуха рабочей зоны;

в -- дополнительный контроль санитарной одежды, рук работников;

г -- дополнительный контроль санитарно-гигиенического состояния всех рабочих помещений.

4. Ситуационные задачи

Задача № 1

На склад пищеблока стационара поступила пищевая продукция (молочная), доставленная экспедитором поставщика (централизованный кольцевой завоз с госпредприятия), получение которой было оформлено подписью заведующего складом (кладовщика) пищеблока больницы на товарно-транспортной накладной (поставщик имел копию подписи кладовщика и образец печати, скрепляющей эту подпись). Одновременно часть продукции (плодоовощной) была доставлена специализированным транспортом поставщика из частного (коммерческого) предприятия.

В обоих случаях продукция была проверена заведующим складом (кладовщиком) при участии диетсестры: на соответствие ее ассортимента и количества данным товарно-транспортной накладной; на наличие в ней номера удостоверения качества и безопасности продукции.

Правильно ли была осуществлена доставка и проверка сопроводительных документов в каждом из случаев поступления продукции?

Задача № 2

На склад пищеблока стационара поступила продукция в ассортименте: мука, гречневая крупа, масло сливочное. При весовой проверке количества поставленной гречневой крупы обнаружилась недостача. Качество сливочного масла (вкус, запах) вызвало сомнение у заведующего складом (кладовщика), для проверки был приглашен диетврач. Другая продукция (хлеб), не вызывающая сомнений в доброкачественности, была принята и зарегистрирована в книге складского учета (на странице, отведенной для данного продукта) на основании сопроводительных документов поставщика.

Правильно ли осуществлена приемка продуктов и что необходимо сделать в случае недостачи продукции или ее сомнительного качества?

Задача № 3

При проверке условия хранения продукции на складе пищеблока больницы на 500 коек установлено: хлеб хранится на стеллажах в клеенчатых мешках; крупа и мука -- в мешках на подтоварниках (расстояние от пола-- 10см), картофель -- в специально отведенном, светлом, прохладном помещении в открытых емкостях слоем 2,5 м. В холодильной камере, предназначенной для хранения скоропортящихся продуктов, на нижней полке на подтоварниках хранятся охлажденные туши (разрубленные на четыре части), на второй полке -- мясные полуфабрикаты, на третьей -- в подтоварнике мороженая рыба, сметана в открытом эмалированном тазу и кусок отварного мяса (1,5 кг) на тарелке.

Оцените правильность хранения продукции.

Задача № 4

При проведении мероприятий по контролю за пищеблоком больницы в ходе осуществления Госсанэпиднадзора было установлено следующее. Очищенные картофель и морковь хранятся в холодной воде 3,5 ч. Тушки птиц дефростируются в воде, мясо -- в мясном цехе на производственных столах, филе трески -- в воде. Мясной фарш сутки хранится в холодильнике при температуре 9±2 °С. Изделия из котлетной массы готовятся на пару в течение 10 мин. При проверке -- температура в толще котлетной массы 80 °С в течение 5 мин. При изготовлении омлета смесь яиц с молоком запекают слоем 3 см в жарочном шкафу при температуре 220-240 °С в течение 10-12 мин. Гарнир из макарон после отваривания промывают в течение 3 минут проточной водопроводной водой.

При приготовлении блюд используется йодированная соль. Кисель, приготовленный на третье блюдо, в горячем виде разлит по трем открытым емкостям для ускоренного остывания.

Оцените условия хранения, дефростации продуктов и приготовления блюд.

Задача № 5

При проверке пищеблока и буфетных в отделениях больницы было выявлено, что готовая продукция доставляется в буфеты через 3-3,5 ч после изготовления, где на подогревание первых блюд и раздачу первых и вторых блюд уходит еще 40-60 мин. Температура реализации первых блюд -- 60-75 °С в зависимости от варианта диеты, вторых блюд и гарниров -- 50-52 °С. К раздаче привлекаются буфетчицы, медсестры, иногда уборщицы со сменой спецодежды и использованием халата «для раздачи».

В холодильнике одной из буфетных больницы, где хранится выданная для больных отделения суточная порция сливочного масла, находятся остатки блюд от обеда предыдущего дня -- молочный суп и картофельное пюре.

Оцените, имеются ли нарушения при организации питания больных в отделении?

Задача № 6

При проверке ЦГИЭ санитарного состояния пищеблока и буфетных в отделениях больницы было установлено, что в производственных цехах ежедневно осуществляется влажная уборка с применением разрешенных моющих и дезинфицирующих средств. После каждой раздачи таким же образом осуществляется уборка буфета и столовой. Имеется раздельный уборочный инвентарь для производственных, складских и вспомогательных помещений, а для туалетов -- с сигнальной окраской. Весь уборочный инвентарь после мытья полов в буфетных отделений заливают раствором дезинфицирующих средств в том же ведре, которое использовалось для уборки, прополаскивают в воде и сушат.

Столовая посуда в моечных буфетных больницы моется ручным способом в следующем порядке: удаление остатков пищи, мытье с добавлением разрешенных моющих (обезжиривающих) средств (первая ванная); дезинфицирующие средства -- во второй ванне; ополаскивание посуды проточной водой, при температуре 65°С в третьей ванне; просушивание на решетках.

Мочалки для мытья посуды замачивают в дезинфицирующих растворах или кипятят в течение 15 мин, промывают проточной водой, затем просушивают и хранят в специально отведенном месте.

В ближайшем к выходу углу моечной пищеблока для кухонной посуды оборудована раковина для мытья оборотной тары, а также трап с бортиком высотой 35 см с подводкой горячей и холодной воды через смесители.

Производственные столы в цехах в конце работы промывают горячей водой (50°С) и насухо вытирают сухой чистой тканью.

Оцените, имеются ли нарушения при осуществлении уборки, мытья посуды, щеток и инвентаря в пищеблоке и буфетных стационара?

Задача № 7

Территориальный ЦГИЭ потребовал от администрации больницы к 1 апреля 2002 г. составить программы производственного контроля с указанием конкретных мероприятий и периодичности их проведения, с приложением к программе перечня работников (комиссии), на которых возложены функции осуществления производственного контроля, перечня факторов, представляющих потенциальную опасность для человека и контрольных критических точек, в отношении которых необходима организация отбора проб и лабораторных исследований, перечня работ, услуг и видов деятельности, представляющих собой потенциальную опасность для человека и подлежащих санитарно-эпидемиологической оценке, сертификации, лицензированию.

Работники пищеблока больницы обратились в территориальный ЦГИЭ с просьбой помочь в составлении программы, на что была дана рекомендация более внимательно ознакомиться с действующими инструктивно-методическими документами по организации диетпитания в стационаре.

Оцените, все ли требования к составлению программы производственного контроля пищеблока и буфетных больницы и ее приложения сформулированы, и чем должен помочь территориальный ЦГИЭ при составлении такой программы?

Задача № 8

В техническом вузе обучается 25 тыс. студентов и работает 0,5 тыс. человек профессорско-преподавательского состава. ВУЗ размещается в трех корпусах, объединенных общей озелененной территорией, в центре которой на расстоянии 70-85 м от учебных корпусов располагается студенческая столовая с диетотделением, работающая в одну смену.

Число посадочных мест диетотделения --16. Дитотделение обеспечивает студентов и преподавателей двухразовым питанием (завтрак, обед). Основная часть нуждающихся в диетпитании студентов и преподавателей завтракают до занятий и во время первого большого перерыва, а обедают во время второго или третьего больших перерывов (в соответствии с расписанием занятий). Продолжительность всех больших перерывов по 30 мин каждый. В сумме на прием завтрака и обеда отводится по одному часу.

Оцените достаточность посадочных мест в диетотделении студенческой столовой.

Задача № 9

Диетическая столовая в открытой сети общественного питания с самообслуживанием на 100 посадочных мест, работающая на сырье, имеет в составе производственных помещений горячий, холодный, мясной, рыбный, овощной цехи, помещения для резки хлеба, для мучных изделий, моечные столовой, кухонной посуды, помещение заведующего производством. В составе складских помещен ий-охлаждаемую камеру для хранения молочных продуктов, жиров, гастрономии, мяса, рыбы, холодильник для хранения овощей, фруктов, ягод, напитков, кладовую для хранения сухих продуктов, кладовую и моечную тары, помещение кладовщика, загрузочную. В составе помещений для посетителей -- вестибюль (включая гардероб, умывальные, уборные), залы с раздаточными, буфет и магазин диеткулинарии. В составе административных и бытовых помещений -- душевые, уборные, кабина для личной гигиены женщин, гардероб для персонала, бельевая, кабинет директора.

Оцените, есть ли недостатки в ассортименте помещений если да, то какие?

Задача № 10

В диетстоловой металлургического завода (встроенной в административно-бытовой корпус предприятия) на 60 посадочных мест, работающей в полторы смены, имеется 0,5 ставки должности диетсестры, которая работает в этой столовой по совместительству. Завод работает в три смены. Диетстоловая обеспечивает рабочих завтраком и обедом. Отпуск пищи производят на линиях самообслуживания. За диетпитание рабочие расплачиваются наличными через кассовый аппарат, 30% рабочих, посещающих диетстоловую, не имеют обменных карт, среди тех, кто был направлен в диетстоловую медсанчастью предприятия, у одних не было в обменных картах данных о росте, у других -- данных о массе тела, особенно в динамике всего времени получения диетпитания. После завершения курса диетотерапии обратная сторона обменной карты практически не заполнялась.

Обнаружены нарушения санитарно-эпидемиологических требований хранения на складе столовой скоропортящейся продукции, правил личной гигиены работников столовой, мытья столовой посуды. В столовой не внедрены комплексные рационы питания, не составлена программа производственного контроля.

Оцените организацию диетпитания в диетической столовой металлургического завода, укажите все недостатки, их причины и виновных, которые должны нести ответственность за имеющиеся нарушения.

Задача № 11

Санитарный врач ЦГИЭ в соответствии с планом проведения мероприятий по контролю за пищевыми объектами осуществляет Госсанэпиднадзор за пищеблоком санатория. Настоящая плановая проверка является третьей в текущем году. При посещении объекта санитарный врач предъявил служебное удостоверение работника ЦГИЭ. В ходе проведения мероприятий по контролю осуществлялось углубленное обследование пищеблока санатория с отбором проб блюд и суточных рационов, смывов с инвентаря, оборудования и рук персонала для лабораторных исследований и др. Проведение мероприятий по контролю с получением результатов лабораторных исследований заняло 10 рабочих дней, однако оформление акта проведения мероприятий по контролю за организацией диетпитания в санатории, подписанного проверяющим и проверяемым должностными лицами было осуществлено через 40 дней от начала проверки без какого-либо обоснования такой задержки. К акту были приложены протоколы лабораторных исследований и объяснение заведующего производством, на которого возлагалась ответственность за нарушения технологического процесса приготовления диетических блюд. Главному государственному санитарному врачу ЦГИЭ акт (с приложением протоколов лабораторных исследований) был представлен через 5 рабочих дней после его подписания.

Укажите, есть ли нарушения в проведении мероприятий по контролю за организацией диетпитания в санатории, если да, то какие?

Задача № 12

Планом работы ЦГИЭ, утвержденным главным государственным санитарным врачом ЦГИЭ, предусмотрено проведение мероприятий по контролю за организацией диетического питания в диетической столовой нефтеперерабатывающего завода (число работающих в основную смену -- 3000 чел.) на 150 посадочных мест, работающей на сырье в 2 смены и обеспечивающей завтрак, обед и ужин.

Укажите основные вопросы на которые должно быть обращено внимание в ходе проведения мероприятий по контролю при осуществлении санитарным врачом ЦГИЭ (если известно, что к коммунальным коммуникациям и условиям труда персонала претензий нет).

Приложения

Приложение 1

Журнал по обработке консервов на складке и пищеблоке

Дата	Наименование	Шифр- Индекс	Причина отбраковки	рекомендации	Подпись

Приложение 2

Журнал по контролю за доброкачественностью особо скоропортящихся продуктов, поступающих на пищеблок

Дата	Перечень поступающих продуктов на пищеблок	Качество Проверяемых продуктов	Последний срок реализации	Подпись

Приложение 3

Журнал по с-витаминизации блюд

№ п/п	Наименование витаминизированного блюда	Число витаминизированных порций	Содержание аскорбиновой кислоты, введенной в общую массу блюда	Количество аскорбиновой кислоты, введенной в общую массу блюда	Ответственное Лицо за С-витаминизацию

Доза вводимой аскорбиновой кислоты: для взрослых - 80мг, для беременных - 100мг, для кормящих грудью - 120мг.

Приложение 4

Производственный журнал

Дата	Продукты	Масса брутто	Масса отходов	Масса нетто	Процент Отходов при обработке	Подпись
			пищевых	непищевых

Приложение 5

Журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный)

Дата	Наименование Приема пищи (завтрак, обед, ужин) без расшифровки блюд	Оценка	Разрешение дежурного врача на выдачу пищи	Подпись снявшего пробу
		Выполнения меню	правильности кулинарной обработки	Правильности Выхода (вес продукции)	Санитарного состояния пищеблока

При замене отдельных блюд в завтрак, обед или ужин делать соответствующую запись.

Приложение 6

Способ приготовления дезинфицирующего средств

Наимено вание	Концентрация, %	Назначение	Способ приготовления
Хлорная известь	10 (исходный)	Обработка концентратов для пищевых отходов	1кг растворяют в 10л воды, отстаивают 24ч, сливают с осадка
	5	Обработка раковин, умывальников, унитазов	5л исходного раствора растворяют в 10 л воды
	2	Для дезинфекции оборудования и инвентаря кондитерского цеха	2 л исходного раствора Растворяют в 10 л воды
	1(рабочий)	Обработка помещений (полов, стен, дверей и т.п.)	1 л исходного раствора Растворяют в 10 л воды
	0,5	Для обработки оборудования	0,5 л исходного раствора Растворяют в 10 л воды
	0,2	Для дезинфекции Столовой посуды	0,2 л исходного раствора Растворяют в 10 л воды
Хломарин Б	0,2	То же	20г (1ст.л.) растворяют В 10 л воды
	0,5	Для дезинфекции помещений, оборудования	50г (2,5 ст.л.) растворяют В 10 л воды
Гипохлорит кальция	0,1	Для дезинфекции столовой посуды	10г (1ч.л.) растворяют В 10 л воды

Раствор хранят в емкостях с плотно закрытой крышкой (пробкой) не более 5 сут. Во время приготовления холодного раствора хлорной извести следует пользоваться респираторами и защитными очками.

Раствор готовят по мере необходимости.

Приложение 7

Журнал «Здоровье»

№ п/п	Ф.И.О.	Профессия	Отметка об отсутствии ОКЗ у работника и в семье	Отметка об отсутствии у работника ангины и гнойничков. заболеваний кожи	Контроль за больничными листами по уходу (диагноз)	Допуск к работе
						Подпись врача-диетолога (м/с по диетолог.)	Подпись работника

Приложение 8

Наименование отделения	Кол-во больных	Стандартные диеты
гастроэнтерология
терапия
Итого:

Зав.отделением (подпись)

Ст. м/с отделения (подпись)

Медицинская сестра диетическая отделения (подпись)

Наименование учреждения

Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании

Наименование отделений	Количество больных	Стандартные диеты
ИТОГО

Медицинская сестра диетическая (подпись) оборотная сторона

Индивидуальное и дополнительноепитание (а также питание матерей, находящихся в лечебно-профилактическом учреждении с грудными детьми)

Наименование или номер отделения	Ф.И.О. и номер истории болезни больного	Наименование и количество (г) продуктов питания
		мясо	творог

Приложение 9

Наименование учреждения

Наиме- нование

Количество блюд

№ блюда по карточке

Наименование продуктов (г)

Выход готовых блюд

мясо

яйца

творог

молоко

сахар

сок фруктовый

сметана

Сливочное масло

Расти- тельное масло

картофель

капуста

мука

хлеб

Зеленый горошек

яблоки

Дрожжи прессованные

лимон

Стандартных диет

Приема пищи и блюд входящих в него

кухня

буфет

кухня

буфет

кухня

буфет

Итого:

Врач-диетолог (подпись) медицинская сестра диетическая (подпись)

Зав. производством (шеф-повар) (подпись) Бухгалтер (подпись)

Приложение 10

Наименование учреждения

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель учреждения (подпись)

Карточка - раскладка №

Наименование продукта	Брутто	Нетто	Химический состав	стоимость
			Белки (г)	Жиры (г)	Углеводы (г)	Калорийность (ккал)
Все готового блюда:

Врач-диетолог

(медицинская сестра диетическая) (подпись)

Зав. производством (шеф-повар) (подпись)

Бухгалтер (подпись)

Оборот карточки

Технология приготовления

Приложение 11

Замена продуктов по белку и углеводам

Наименование продуктов	Кол-во Продуктов нетто (г)	Химический состав	Добавить к суточному рациону (+) или исключить из него (-)
		Белки (г)	Жиры (г)	Углеводы (г)
Замена хлеба (по белку и углеводам)
Хлеб пшеничный Из муки 1с.	100	7,6	0,9	49,7
Хлеб ржаной простой формовой	150	8,26	1,5	48,1
Мука пшеничная 1с.	70	7,42	0,84	48,16
Макароны, вермишель 1с.	70	7,49	0,91	48,72
Крупа манная	70	7,91	0,49	50,12
Замена картофеля (по углеводам)
Картофель	100	2,0	0,4	17,3
Свекла	190	2,85	-	17,29
Морковь	240	3,12	0,24	17,04
Капуста б/к	370	6,66	0,37	17,39
Макароны, Вермишель 1с.	25	2,67	0,32	17,4
Крупа манная	25	2,82	0,17	17,9
Хлеб пшеничный 1с.	35	2,66	0,31	17,39
Хлеб ржаной простой формовой	55	3,05	0,55	17,64
Замена свежих яблок (по углеводам)
Яблоки свежие	100	0,4	-	9,8
Яблоки сушеные	15	0,48	-	9,69
Курага (без косточек)	15	0,78	-	8,25
Чернослив	15	0,34	-	8,67
Замена молока (по белку)
Молоко	100	2,8	3,2	4,7
Творог п/ж	20	3,34	1,8	0,26
Творог ж.	20	2,8	3,6	0,57
Сыр	10	2,68	2,73	-
Говядина 1к.	15	2,79	2,1	-
Говядина 2к.	15	3,0	1,24	-
Рыба (филе трески)	20	3,2	0,12	-
Замена мяса (по белку)
Говядина 1к.	100	18,6	14,0	-
Говядина 2к.	90	18,0	7,47	-	Масло+6г
Творог п/ж	110	18,3	9,9	1,43	Масло+4г
Творог ж.	130	18,2	23,4	3,7	Масло-9г
Рыба (филе трески)	120	19,2	0,72	-	Масло+13г
Яйцо	145	18,4	16,67	1,01
Замена рыбы (по белку)
Рыба (филе трески)	100	16,0	0,6	1,3
Говядина 1к.	85	15,81	11,9	-	Масло-11г
Говядина 2к.	80	16,0	6,64	-	Масло-6г
Замена рыбы (по белку)
Творог п/ж	100	16,7	9,0	1,3	Масло-8г
Творог ж.	115	16,1	20,7	3,27	Масло-20г
Яйцо	125	15,87	14,37	0,87	Масло-13г
Замена творога (по белку)
Творог п/ж	100	16,7	9,0	1,3
Говядина 1к.	90	16,7	12,6	-	Масло-3г
Говядина 2к.	85	17,0	7,47	-
Рыба (филе трески)	100	16,0	0,6		Масло+9г
Яйцо	130	16,51	14,95	0,91	Масло-5г
Замена яйца (по белку)
Яйцо 1шт.	40	5,08	4,6	0,28
Творог п/ж	30	5,01	2,7	0,39
Творог ж.	35	4,9	6,3	0,99
Сыр	20	5,36	5,46	-
Говядина 1к.	30	5,58	4,2	-
Говядина 2к.	25	5,0	2,07	-
Рыба (филе трески)	35	5,6	0,73	-

Приложение 12

Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждений

Энтеральное питание-вид нутритивой терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при заболеваний.

В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, терапевты, хирурги, объединенные в бригаду нутритивой поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.

Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии со статьей 11 федерального закона от 15.08.1996г. № 115-ФЗ «О бюджетной классификации в Российской Федерации» по коду 110310 экономической классификации, относя их к прочим лечебным расходам.

Члены бригады нутритивой поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.

Показания к применению энтерального питания:

Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов;

Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка:

Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;

Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;

Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронических панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;

Питание в пред- и послеоперационном периодах;

Травмы, ожоги, острые отравления;

Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);

Инфекционные заболевания; психичес...