Санитарно-эпидемиологические требования к организации лечебного питания в стационарах

Слесари, электромонтеры и другие работники, занятые ремонтными работами в производственных и складских помещениях, должны работать в цехах в чистой санитарной (или специальной) одежде, переносить инструменты в специальных закрытых ящиках. При проведении работ должны быть обеспечены условия для исключения загрязнения сырья, полуфабрикатов и готовой продукции.

1.9 Требования к содержанию пищеблока и буфетных ЛПУ

Необходимым условием надлежащего состояния пищеблока и буфетных являются текущие и генеральная уборки помещений. В пищеблоке должен быть график ежедневной уборки помещений, проведения санитарных дней с указанием времени, частоты, способа уборки (мойки) и дезинфекции за уборку.

Моющие и дезинфицирующие средства, которые разрешены органами Госсанэпиднадзора к использованию, должны применяться в соответствии с прилагаемыми инструкциями и храниться в специально отведенных местах в таре изготовителя. Способы приготовления некоторых дезинфицирующих средств даны в приложении 14.

Текущая уборка должна проводиться и по мере необходимости. В производственных цехах ежедневно осуществляется влажная уборка полов с дезинфицирующих средств. В отделениях больницы, в буфетной и в столовой уборка полов моющими и дезинфицирующими средствами осуществляется после каждого приема пищи. Уборка полов должна осуществляться белыми салфетками из ткани с маркировкой на таре, где она хранится, «для уборки столов».

Стены протирают с применением моющих и дезинфицирующих средств. Потолки чистят с помощью пылесоса или слегка увлажненной ветошью. Оконные рамы и подоконники протирают увлажненной ветошью. Стекла и светильную аппаратуру протирают изнутри не реже одного раза в месяц, а не реже одного раза в 4-6 месяцев.

Межцеховые двери моют с применением моющих и дезинфицирующих средств ежедневно, особенно тщательно -- дверные ручки. Два раза в неделю промывают теплой водой полки, стеллажи, подтоварники складских помещений, свободные от продуктов. После окончания уборки умывальники, раковины, трапы должны быть тщательно очищены и вымыты с применением дезинфицирующих средств. Бытовые помещения не реже одного раза за смену тщательно убираются влажным способом с применением моющих дезинфицирующих средств.

Для уборки полов производственных, складских и вспомогательных помещений используется раздельный уборочный инвентарь, для туалетов -- уборочный инвентарь с «сигнальной» окраской. По окончании уборки полов в конце смены уборочный инвентарь промывается с использованием моющих и дезинфицирующих средств, ветошь, тряпки прополаскиваются в проточной воде, сушатся и хранятся в специально отведенном месте в чистом виде.

После каждой раздачи пищи в буфетных отделений производят тщательную уборку с применением дезинфицирующих средств. Уборочный инвентарь после мытья полов заливают раствором дезинфицирующих средств в том же ведре, которое используется для уборки, прополаскивают в воде и сушат.

Для дезинфекции сильнозагрязненного инвентаря пользуются ром с содержанием активного хлора не менее 500 мг/л (2% раствор хлорной извести или хлорамина). Для дезинфекции полов вестей стен пользуются растворами с содержанием активного 1 мг/л (1% раствор хлорной извести или хлорамина). Наиболее загрязненные поверхности дезинфицируют растворами с содержанием активного хлора до 400-500 мг/л (2% раствор хлорной или хлорамина) с экспозицией 5-10 мин. Уборщицы должны обеспечиваться в достаточном количестве уборочным инвентарем, ветошью, моющими и дезинфицирующими средствами. Для туалетов выделяется специальный персонал и инвентарь.

Генеральная уборка с дезинфекцией, а при необходимости с дезинсекцией и дератизацией проводится не реже одного раза в месяц.

Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий изложены в СП 3.5.2.1378-03, СанПиН 3.5.2.1376-03 и S 5.1129-02.

Мытье посуды в пищеблоке и отделениях целесообразно осуществлять в посудомоечных машинах нового образца со стерилизующим эффектом. Для мытья посуды в посудомоечных машинах должны использоваться только специально предназначенные для этой цели средства (в соответствии с инструкцией по применению, маркировкой на упаковке и сопроводительными документами). При отсутствии или невозможности их использования мойка посуды осуществляется ручным способом. Во всех моечных должна вывешиваться инструкция о правилах мытья посуды с указанием концентраций и объемов применяющихся моющих и дезинфицирующих средств. Во всех моечных должны быть установлены резервные электротитаны с подводкой воды к моечным ваннам.

Мытье столовой посуды ручным способом производят в следующем порядке (СанПиН 2.1.3.1375-03):

механическое удаление пищи;

мытье посуды в первой мойке с обезжиривающими средствами в растворе с температурой воды 50 °С;

мытье посуды во второй мойке с дезинфицирующими средствами;

ополаскивание посуды в третьей мойке проточной горячей водой с температурой не ниже 65 °С;

просушивание посуды на специальных полках или решетках.

Мытье чайной посуды и столовых приборов:

механическое удаление пищи;

погружение в первой мойке в раствор с обезжиривающими и дезинфицирующими средствами;

ополаскивание во второй мойке посуды и приборов проточной горячей водой с температурой не ниже 65 °С;

просушивание посуды и приборов.

Для обеззараживания посуды вместо дезинфицирующих средств можно использовать кипячение в течение 15 мин.

Мытье кухонной посуды:

механическое удаление пищи;

мытье в первой мойке горячей водой с температурой не ниже 50 °С;

ополаскивание во второй мойке горячей водой с температурой не ниже 65 °С;

просушивание на специальных полках или решетках.

При отсутствии условий на пищеблоке мытье и хранение буфетной кухонной посуды допускается в моечных буфетных отделений. Для этого необходимо предусмотреть дополнительную установку ванн необходимых типоразмеров и выделение места для хранения кухонной посуды.

Во всех посудомоечных помещениях (в том числе в буфетных отделений) должны быть установлены резервные электронагревательные установки с подводкой воды к моечным ваннам.

В конце рабочего дня проводится обработка всей кухонной посуды чистящими средствами в соответствии с инструкциями по их применению. Чистую кухонную посуду и инвентарь хранят на стеллажах на высоте не менее 0,5 м от пола. Чистую столовую посуду хранят в закрытых шкафах или на решетках. Чистые столовые приборы хранят в специальных ящиках-кассетах, ручками вверх. Хранение их на подносах россыпью не разрешается. Кассеты для столовых приборов ежедневно подвергают санитарной обработке.

Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирки столов по окончании уборки кипятят в течение 15 мин или замачивают в дезинфицирующих растворах.

Подносы после каждого использования протирают чистой ветошью. Не используют подносы деформированные, с видимыми загрязнениями, трещинами и так далее. По окончании работы подносы промывают горячей водой с добавлением моющих и дезинфицирующих средств, ополаскивают теплой проточной водой и высушивают. Хранят чистые подносы в специально отведенных местах в буфетных больницы, отдельно от использованных подносов.

В моечной кухонной посуды пищеблока запрещается мытье и хранение кухонной посуды отделений. Кухонная посуда из отделений должна обрабатываться и храниться в буфетных отделений больницы.

Производственное оборудование, столы моют по мере загрязнения, а в конце работы -- с применением моющих и дезинфицирующих средств, затем промывают горячей водой (40-50 °С) и насухо вытирают сухой чистой тканью. Производственные раковины, ванны, трапы и умывальники по окончании работ дезинфицируют раствором с содержанием активного хлора не менее 400-500 мг/л (2% раствор хлорной извести или хлорамина).

Разделочный инвентарь подвергается санитарной обработке после каждой технологической операции (очистка, мытье горячей водой с моющими средствами, ополаскивание горячей проточной водой). Хранение осуществляют в специально отведенном месте. Доски маркируют и моют щелочными растворами, ополаскивают, ошпаривают. Сита моют моющими средствами, ополаскивают, кипятят и просушивают.

Колода для разрубки мяса по окончании работы зачищается ножом и посыпается солью. Периодически по мере необходимости колоду спиливают и обстругивают.

Мытье оборотной тары, контейнеров, тележек для транспортировки и т.п. должно осуществляться в специальном помещении, выделенном в пищеблоке, где оборудуется трап с бортиком высотой не менее 30 см с подводкой горячей и холодной воды. Тара, в которой доставляются сырье и полуфабрикаты, должна обрабатываться и храниться отдельно от тары, предназначенной для доставки готовых продуктов, в специально выделенном помещении, оборудованном трапом и моечными ваннами.

Мытье термосов, тележек-термосов, мармитных тележек, предназначенных для перевозки готовой пищи, также должно осуществляться в отдельном помещении пищеблока. При отсутствии такого помещения они должны быть вымыты после каждой перевозки в буфетных отделений больницы.

Металлические или пластмассовые педальные бачки с крышками для сбора отходов и мусора во всех производственных помещениях необходимо очищать по мере их наполнения (на 2/3 объема), а по окончании работы -- промывать моющими средствами с горячей водой температурой 50 °С, а затем ополаскивать и просушивать. Уличные мусоросборники должны очищаться при заполнении не более 2/3 их объема, ежедневно хлорироваться 10% раствором хлорной извести.

Мытье транспорта для перевозки готовой пищи и пищевых продуктов должно осуществляться ежедневно моющими средствами после каждой перевозки и не реже одного раза в месяц транспорт следует дезинфицировать. То же относится и к автотранспорту, выделяемому для перевозки отходов.

Для борьбы с мухами и предотвращения их появления в теплый период года на окнах и фрамугах, используемых для проветривания, должны устанавливаться сетки. Для истребления мух применяются специальные электроловушки и липкая бумага, для уничтожения грызунов -- механические средства истребления (ловушки, верши, капканы и т.п.).

При необходимости работы по дезинфекции, дезинсекции и дератизации проводятся специалистами соответствующих служб, специальных предприятий или подразделений ЦГИЭ в соответствии с договором. До начала дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных работ убирают или герметично закрывают все продукты, проводят влажное подметание, уборку, мытье полов и стен во всех помещениях, где будет проводиться обработка. Затем проводят генеральную уборку во всех помещениях.

Все это в равной мере относится как к пищеблоку, так и к буфетным отделений больницы.

Ответственность за общее санитарное состояние пищеблока и буфетных, соблюдение в них санитарного режима несет главный врач, диетврач (диетсестра), старшая медицинская сестра отделения, заведующий отделением. Ответственность за состояние рабочего места, выполнение санитарных требований на своем участке работы несет каждый работник пищеблока и буфетных отделений больницы.

Назначение и выписка лечебного питания в стационаре.

При поступлении больного в приемное отделение дежурный врач (врач приемного отделения) на основе предварительного диагноза назначает соответствующую диету, которая вносится в историю болезни. Одновременно дежурным врачом направляется заказ на питание в пищеблок. Затем лечащий врач отделения уточняет диету и вновь делает запись в листе назначений истории болезни.

Ежедневно палатные медсестры собирают сведения о назначенных диетах по палатам и передают их старшей медсестре отделения, на основании чего составляется порционник (приложение 17). Затем старшие медсестры отделений представляют диетсестре в пищеблоке (не позднее 9.30-10 ч.) сведения о наличии больных, состоящих на питании -- форма № 22-МЗ, где отмечается число больных и распределение их по диетам. На обороте формы помещаются сведения о дополнительном индивидуальном питании. Эти сведения, так же как и сведения о наличии больных, берут из историй болезни.

Показаниями к дополнительному питанию являются:

- дефицит массы тела (10-15%) в результате хронического энтерита, операции на желудке и т.п.;

- существенная потеря организмом больного белка, в результате ожоговой болезни, бронхоэктатической болезни, хронического нефрита с нефротическим компонентом и т. п.;

- инсулинозависимый сахарный диабет (1-го типа).

Дополнительное индивидуальное питание может быть назначено и другим категориям больных по заключению и обоснованию его лечащим врачом и утверждения главным врачом стационара. Бланк на дополнительное питание за подписью лечащего врача и заведующего отделением оформляется в двух экземплярах с указанием номера истории болезни, диагноза, продолжительности приема, количества дополнительного блюда: первый экземпляр передают в пищеблок, второй вклеивают в историю болезни. Разрешение на выдачу из пищеблока дополнительного питания выдает главный врач (заместитель по лечебной работе).

В детских больницах в форму «Сведения о наличии больных, состоящих на питании» (№ 22-МЗ) включаются и матери, находящиеся с детьми до трех лет и с детьми-инвалидами любого возраста. Этот документ подписывают заведующий отделением и старшая медицинская сестра. Диетсестра пищеблока по такой же форме составляет «Сведения о больных, состоящих на питании» в целом по больнице. То же относится и к дополнительному индивидуальному питанию. На основании этих сводных данных диетсестра получает полное представление о количестве больных и их распределении по диетам на 12 ч текущего дня.

Далее диетсестра при участии заведующего производством (шеф-повара) и работника бухгалтерии под руководством врача-диетолога составляет меню-раскладку -- форма № 44-МЗ (приложение 18) в одном экземпляре на следующий день. Меню-раскладка -- основной юридический документ, в соответствии с которым выписывается питание больных и расходуются ассигнования, отпущенные на него. В тех больницах, где используется только одна диета, вместо меню-раскладки сразу оформляется меню-требование (форма № 298 МЕХ) или меню-порционник (форма № 299 МЕХ) в трех экземплярах.

Для правильного составления меню-раскладки, больница должна иметь картотеку блюд с правильно составленными карточками-раскладками (приложение 19) и сезонные семидневные меню-раскладки по каждой диете.

В карточке-раскладке указывают наименование блюда, его номер по картотеке, на какие диеты используется данное блюдо, его рецептура: состав продуктов и их количество в брутто и нетто с учетом процента потерь при холодной обработке (например, чистка моркови, картофеля в зависимости от сорта, сезона), вес полуфабриката с учетом потерь при тепловой обработке, выход готового блюда, технология приготовления блюда (на обороте карточки-раскладки).

При необходимости в рецептурах блюд и кулинарных изделий могут быть заменены те или иные продукты, но только с учетом взаимозаменяемости (приложение 20).

При использовании продуктов с большим процентом отходов при обработке в карточки-раскладки могут быть внесены изменения в соответствии с данными производственного журнала. В карточке- раскладке должен быть дан химический состав входящих продуктов (обязательно -- содержание белка, жира, углеводов,

калорийность, желательно -- количество витаминов и минеральных веществ). Процент потерь при холодной и тепловой обработке продуктов определяют только по нормативному документу [41].

Желательно, чтобы химический состав одних и тех же первых блюз быт рассчитан раздельно на рецептуру с мясом и без мяса (вегетарианский) и было оформлено две карточки-раскладки с разными номерами.

В зависимости от ассигнований, отпускаемых на питание в ЛПУ, в картотеку блюд включаются либо более дорогие, либо более дорогие блюда. При этом количество белка, жира и углеводов в диете не должно изменяться и соответствовать уровню, рекомендованному ГУ НИИ питания РАМН.

Карточки-раскладки должны быть подписаны диетврачом (диетсестрой), заведующим производством (шеф-поваром), бухгалтером и утверждены главным врачом стационара с указанием числа и года.

Картотека блюд позволяет правильно и быстро организовать и оценить диетпитание, легче рассчитать расход продуктов, ассигнования на питание, избежать предусмотренных нормативными документами ошибок.

Для квалифицированного и быстрого составления меню-раскладки необходимо утвержденное семидневное меню (желательно в двух вариантах: зимне-весенний и осенне-летний) всех применяемых в данном ЛПУ вариантов диет. Для его составления необходимы подробные характеристики каждой применяемой в ЛПУ диеты -- основной вариант стандартной диеты; варианты с механическим и химическим щажением; с повышенным и пониженным количеством белка; с пониженной калорийностью (в которых объединены те или иные ранее существующие номерные диеты и их варианты), а также хирургические, разгрузочные и другие специальные диеты (приложение 21) с подсчетом химического состава продуктов, входящих в каждый день диеты; правильное распределение калорийности суточного рациона на приемы пищи, частота приемов пищи, ее объем, температура. При этом необходимо учитывать нормы среднесуточного набора продуктов для используемых вариантов диет на одного больного в лень в стационаре (приложение 22), взаимозаменяемость продуктов, денежные ассигнования.

При составлении карточек-раскладок, семидневных диет и сводных меню следует пользоваться сборником рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания [42] (нормативный документ), а также картотекой блюд [22], справочником химического состава блюд и кулинарных изделий [7], справочником химического состава российских пищевых продуктов [8].

При составлении сводного семидневного меню и ежедневного меню каждой диеты необходимо придерживаться принципов разнообразия, чередования по степени насыщенности, калорийности, не включать один и тот же продукт дважды в день и т.д. Каждая стандартная или специальная диета имеет свой состав, режим питания. При этом распределение калорийности на приемы пищи может быть следующим (хотя возможны и другие варианты). При четырехразовом питании на завтрак рекомендуется ориентировочно 25% суточной калорийности, на обед -- 40%, полдник-- 15%, ужин -- 20%; при пятиразовом питании на завтрак-- 25%, на обед -- 35%, на полдник -- 15%, на ужин -- 20%, на ночь -- 5%; при шестиразовом питании на первый завтрак -- 20%, на второй завтрак-- 10%, на обед -- 35%, на полдник -- 10%, на ужин -- 20%, на ночь -- 5%. Это необходимо принимать во внимание при составлении семидневного и ежедневного меню той или иной диеты.

Начинать составление суточной диеты необходимо с самого объемного приема пищи -- обеда, затем следует переходить к составлению первого завтрака и первого ужина, после этого -- полдника, второго завтрака и еды на ночь.

При составлении меню-раскладки для объемных приемов пищи (например, обеда, а также первого завтрака или первого ужина), следует иметь в виду, что калории, приходящиеся на каждый прием пищи, должны распределяться на калории белков, жиров и углеводов в пропорциях (%), предусмотренных для них во всем суточном рационе. Чтобы узнать процент калорий, приходящийся на белки, жиры и углеводы в суточном рационе, в целом нужно сначала рекомендуемое количество белков и углеводов умножить на 4 (1 г белков и 1 г углеводов дают при сжигании по 4 ккал), а количество жиров умножить на 9 (1 г жира при сжигании дает 9 ккал), а затем рассчитать процент калорий каждого из перечисленных пищевых веществ от общей калорийности рациона.

Например, если суточная калорийность диеты, предназначенной для больных хроническим гастритом (основной вариант стандартной диеты), составляет 2170 ккал, а содержание белков -- 85 г, то по калорийности белки в этой диете должны составлять 85 x4 x100

Содержание жира в данной диете при калорийности 2170 ккал рекомендуется в количестве 70 г, что в процентах от суточной калорийности диеты составляет 70x9x100

2170 Содержание углеводов при калорийности диеты 2170 ккал рекомендуется в количестве 300 г, что в процентах от калорийности суточного рациона составляет 300x4x100

Именно эти проценты калорийности, приходящиеся в указанной диете на белки, жиры и углеводы, переносятся на наиболее объемные приемы пищи (например, обед). Если для этой диеты рекомендуется пятиразовый режим питания, то на обед в соответствии с рекомендациями должно приходиться 35% суточной калорийности диеты, что составляет 35x2170

100 Из этого количества, так же как и в суточной диете, на белки должно приходиться примерно 15,7% калорийности, на жиры -- около 29,0%, на углеводы -- около 55,3%. Тогда в абсолютных количествах в обеде на белки должно приходиться 15,7x759

Если к обеду рекомендуется около 120 г хлеба (при суточной норме 300 г), то из величин содержания в обеде белков, жиров и углеводов вычитается соответственно 9,7; 1,4 и 58 г, приходящихся на хлеб. Оставшееся количество белков, жиров и углеводов должно быть распределено на первое, второе и третье блюда, которые мы быть правильно подобраны из картотеки блюд для того, чтобы уложиться в приведенные выше величины белков, жиров и углеводов. Поскольку идеально подобрать комплекс блюд для обеда (а аналогично и других приемов пищи) бывает весьма сложно, особенно если в полной мере реализовать принципы разнообразия и неповторяемости блюд, то допускаются определенные отклонения от средних рекомендуемых величин содержания белков, жиров и углеводов, как в отдельных приемах пищи, так и в отдельных суточных рационах. Однако в среднем за 7 дней должны получиться необходимые величины содержания белков, жиров, углеводов, их правильное соотношение (в соответствии с рекомендациями ГУ НИИ питания РАМН для различных вариантов диет).

При составлении ежедневного меню-раскладки диетсестра вписывает номер карточки-раскладки, наименование приема пищи, наименование блюда, номер диеты, на которые это блюдо выписывается, полный состав пищевых ингредиентов, входящих в то и иное блюдо, количество порций, вес готового блюда.

В меню-раскладке (меню-требовании) диетсестра в «числителе» (в специальных клеточках) проставляет количество продуктов на одну порцию каждого блюда. Диетсестра обязана иметь утром каждого дня подписанную меню-раскладку (меню-требование). После составления меню-раскладки диетсестрой врач-диетолог обязан проконтролировать правильность составления и заверить подлинность своей подписью.

Далее меню-раскладка сдается в расчетную часть, где калькулятор (бухгалтер) проставляет в «знаменателе» количество/продуктов, необходимое для приготовления всех порций данного блюда. Затем калькулятор подсчитывает общее количество всех продуктов, необходимых для приготовления всех блюд, и ставит свою подпись на меню-раскладке. Каждые десять дней калькулятор подает сведения диетврачу (диетсестре) об истраченных ассигнованиях на питание больных.

Меню-раскладка ежедневно утверждается главным врачом или его заместителем по лечебным вопросам (при отсутствии главного врача) и заверяется его подписью накануне выдачи питания больным. При утверждении основное внимание должно быть обращено на соответствие питания характеристике диет, правильное расходование продуктов и денежных средств. Не допускается отклонение последних более, чем на 3%.

На основании меню-раскладки работник бухгалтерии готовит «Требование на выдачу продуктов питания со склада» по форме № 45-МЗ (приложение 23) или меню-требование в трех экземплярах (для кладовщика, заведующего производством или старшего повара, для бухгалтерии).

По форме № 45-МЗ осуществляется выписка и буфетных продуктов (хлеб, масло, чай и др.), которые непосредственно попадают к больному через буфет отделения. Буфетную продукцию со склада получают буфетчицы, с которыми администрация заключает договор о материальной ответственности.

Требования по форме № 45-МЗ, подписанные бухгалтером, кладовщиком и поваром, ежедневно, так же как и меню-раскладки, утверждает главный врач.

В случае изменения количества больных по сравнению с данными на начало дня (на 9.30-10 ч), указанными в меню-раскладке (меню-требовании) свыше трех человек, диетсестра в соответствии со сведениями о движении больных (приложение 24) составляет расчет изменения потребности в продуктах питания по основному варианту стандартной диеты и выписывает дополнительное требование на склад по форме № 434 (приложение 25), а при уменьшении потребности в продуктах питания излишки сдаются на склад и оформляют такое же требование (форма № 434) с указанием «Возврат». Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат. Бухгалтерия регистрирует требование (форма № 434) для контроля оприходования или возврата. Затем диетсестра и шеф-повар вносят изменения в «раздаточную ведомость» -- форма № 23-МЗ (приложение 26). Все внесенные изменения диетсестра подтверждает своей подписью.

Выдачу рационов питания из пищеблока в отделения больницы осуществляют по «Раздаточной ведомости», которая заполняется диетсестрой в одном экземпляре и подписывается ею и заведующим производством (шеф-поваром). По ней буфетчицы получают рационы для отделений, подтверждая получение своей подписью. За получение буфетчицами рационов в полном объеме должны следить диетврач (или диетсестра) и повар, выдающий пищу.

После получения рационов буфетчицами ответственность за питание несут помимо буфетчицы заведующий отделением и старшая медсестра отделения. Буфетчицы на основании меню для той или иной диеты и сведений о больных порционируют и выдают в полном объеме пищу. Все вопросы по питанию больных могут решать только лечащий врач, а при его отсутствии заведующий отделением или дежурный врач. Буфетчица не имеет права по просьбе больных заменять отдельные блюда предписанной больному диеты на блюда из других диет.

1.10 Энтеральное питание

Важным элементом диетотерапии в ЛПУ является энтеральное питание. Его организацией занимаются члены бригады нутритивной поддержки, которые прошли специальную подготовку по энтеральному питанию. Питательные смеси, приобретаются по статье, относящейся к прочим лечебным расходам, и предназначены для введения перорально или через желудочный или внутрикишечный зонд.

Одним из основных условий энтерального питания является правильный расчет необходимого количества калорий и пищевых веществ с учетом данных клинического, инструментального и лабораторного обследований больных, характера и тяжести течения заболевания, степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта. В связи с этим различают стандартные, высококалорийные смеси, смеси для беременных и кормящих грудью, смеси с высоким содержанием биологически активных веществ, с пониженным содержанием жиров и углеводов, с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов и др.

Важным условием энтерального питания является строгий контроль за его эффективностью, который осуществляется лечащим врачом совместно с членами бригады нутритивной поддержки путем мониторинга ряда показателей (антропометрических, биохимических, иммунологических) и ведения карты наблюдения больного (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного -- учетная форма № 003/У).

Показания и противопоказания к применению энтерального питания, показатели для его оценки, выбор смесей и расчеты необходимого потребления энергии и пищевых веществ подробно изложены в Инструкции по организации энтерального питания в ЛПУ (приложение 27).

2. Санитарно-гигиенические требования к организации лечебного питания в санаториях

2.1 Состав и площади помещений пищеблока санаториев

Проектирование пищеблоков санаториев осуществляют в соответствии со следующими документами: СНиП 11-70-74, СНиП 2.08.02-89 и СанПиН 2.3.6.1079-01. Состав и площади помещений пищеблока (столовой) санаториев приведены в табл. 1.

Помещения	Количество мест в санатории
	250	500	1000
Обеденные залы	350	700	1400
Раздаточная	14	20	40
Комната для официантов	6	6	8
Холодный цех	10	12	17
Горячий цех	50	75	125
Буфетная	8	8	10
Помещения для хранения и резки хлеба	7	8	11
Доготовочный цех	10	10	16
Цех обработки зелени	-	-	6
Мясной цех	18	20	20
Рыбный цех			8
Овощной цех	14	18	30
Цех первичной обработки яиц	-	6	8
Цех птицегольевой	-	6	8
Кабинет заведующего производством	6	6	8
Моечная столовой посуды	24	30	58
Сервизная	7	10	16
Моечная кухонной посуды	6	10	16
Моечная и кладовая тары	6	7	9
Кондитерский цех	14	16	24
Комната диетврача и диетсестры	9	9	9
Охлаждаемые камеры для хранения: Мясных рыбных полуфабрикатов Овощных полуфабрикатов Молочных продуктов, жиров и гастрономии Фруктов, ягод, напитков Мяса Рыбы Пищевых отходов	7 7 9 5 10 10 -	7 7 10 6 10 10 5	10 10 13 9 14 14 10
Кладовая: Сухих продуктов Овощей, квашений и солений Суточного запаса продуктов	9 9 -	11 12 6	14 25 8
Загрузочная	13	16	24
Кладовая и моечная тары	7	9	14
Комната персонала (для приема пищи)	-	8	13
Помещение кладовщика	-	-	5
Гардеробная для персонала: При работе на полуфабрикатах При работе на сырье	16 18	22 24	52 56
Душевые, уборные и помещения для личной гигиены женщин	8	11	20
Кладовая инвентаря	5	7	15
Бельевая чистая	5	5	9
Бельевая для грязного белья	-	4	8
Уборные для посетителей (с умывальниками в шлюзах)	9	12	24

2.2 Руководство и контроль за организацией лечебного питания в санаториях

Руководство и контроль за организацией лечебного питания и санаториях осуществляют Центральный и Территориальный Советы по управлению курортами, в частности инспектор лечебно профилактического отдела и внештатный диетолог, работающий на должности диетврача базового санатория.

В санатории, так же как и в стационаре, организуют Совет п. питанию, который выполняет аналогичные функции.

Руководство диетпитанием в санатории осуществляет главный врач санатория. Его функциональные обязанности, обязанное других лиц, ответственных за организацию лечебного питания та кие же, как и у ответственных за диетпитание в стационаре ЛПУ

Должность врача-диетолога устанавливается из расчета и 500 коек и более в одиночно расположенных санаториях для лечения больных с заболеваниями органов кровообращения, пищеварения, обмена веществ и др. На курортах, где имеется несколько расположенных рядом санаториев указанных профилем должность врача-диетолога устанавливается из расчета на каждые 1000 коек.

Если должность врача-диетолога не предусмотрена, то его обязанности возлагают на ординатора, прошедшего подготовку по диетологии в установленном порядке (имеющего сертификат врача-диетолога). Должность диетсестры предусматривается в санаториях, имеющих 100 и более коек.

2.3 Лечебное питание и его режим в санаториях

В отличие от больниц, в санаториях больным представляется возможность выбора первых, вторых и третьих блюд из предлагаемого им ассортимента (в рамках назначенной диеты 2-3 наименований первых, вторых блюд и закусок).

Однако наиболее целесообразным следует считать подход, когда организован выбор больным не блюд, а комплексных рацион (2-3 варианта каждой диеты), что позволяет во втором случае, по сравнению с первым, лучше сбалансировать рацион той или иной диеты по набору продуктов, химическому составу и энергетической ценности. Такая система особенно важна в случае назначении диет, в которых строго лимитированы ассортимент продуктов, технология приготовления блюд, химический состав и энергетическая ценность суточных рационов.

Чаще всего для основного контингента больных в большинстве санаториев используют диеты для больных с гастритом, заболеваниями сердечнососудистой системы, печени, сахарным диабетом, ожирением Варианты диет зависят от профиля санатория. Если нет необходимости в строгих диетах (больные в стадии ремиссии) элементы диеты постепенно снимаются, а ассортимент продуктов расширяется.

Для санаториев общего профиля рекомендуется, как правило, пятиразовый режим питания. Среднесуточные наборы продуктов для взрослых и детей, находящихся на санаторном лечении, приведены в приложениях 38-40.

2.4 Выписка лечебного питания и организация приема пищи в санаториях

Порядок выписки лечебного питания в санатории похож на порядок выписки его в стационаре. Назначенную в приемном отделении диету записывают в историю болезни и одновременно оформляют заказ на питание (приложение 41).

Лечащий врач при первичном осмотре поступившего в санаторий должен поинтересоваться характером, привычками и режимом его питания, оценить массу тела больного в соответствии с индивидуальным возрастом. Все это должно учитываться при назначении диеты. Ее калорийность и химический состав в соответствии с индивидуальными особенностями больного могут быть изменены за счет уменьшения или увеличения норм выдачи буфетной продукции или объема, веса выдаваемых больному готовых блюд. Медицинская сестра отделения санатория обязана еженедельно и т. больных и делать запись о массе тела в санаторно-курортной книжке. Это помогает осуществлять коррекцию калорийности химического состава рациона пациента.

В последние годы в диетологическую службу санаториев, равно как и в стационарах, активно внедряют компьютерные технологии, которые помогают существенно улучшить все этапы работы, связанные как с организацией диетпитания, так и с его индивидуализацией.

В санаториях важными задачами диетсестры (рабочий стол которой следует располагать при входе в столовую или обеденный зал) являются:

l сбор заказов на питание от вновь прибывших пациентов с учетом назначенной врачом диеты;

l размещение вновь прибывших на отдых и лечение пациентов за столиками (номер места обозначают на одном из углов салфетки);

l проставление номера места в санаторной книжке;

l запись назначенной пациенту диеты в книгу учета питающихся в столовой;

l разъяснение порядка заказа блюд;

l информирование пациентов о режиме питания;

l контроль посещения пациентом столовой в установлении часы;

l информирование врача-диетолога (или дежурного врача) о пропусках пациентами приемов пищи;

l контроль за питанием пациента в палате в случае, когда он не способен самостоятельно посещать столовую, например при болезни (после согласования данного вопроса заведующей отделением с врачом-диетологом).

Кроме того, диетсестра регулирует запуск потоков людей в обе денный зал санатория с интервалами в 10-20мин. Необходимость этого обусловлена ограниченной пропускной способностью диетического зала столовой.

Если в санаториях имеются отделения для тяжелобольных, то них организуют буфетные (аналогично буфетным стационара) для подогревания и раздачи пищи пациентам.

2.5 Санитарно-гигиенические требования к организации лечебного питания в диетсоловых

Типы диетстоловых и нормативы посадочных мест

В системе общественного питания лечебное питание (диетпитание) организуют как для населения по месту жительства (диетпредприятия открытого типа), так и по месту работы -- для работников учреждений и промышленных предприятий, учебы -- для студентов учебных заведений и другие (диетпредприятия специального типа).

При оценке организации диетпитания в диетических столовых важен контроль за достаточностью посадочных мест в соответствии с нормативами. При расчете достаточности посадочных мест диеі питания следует учесть, что нагрузка на одно посадочное место сети диетстоловых должна быть значительно меньше, чем в обшеі сети предприятий общественного питания -- 2 чел./ч. Это особенно важно для диетстоловых на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, где обеденный перерыв ограничен по времени.

Расчетные нормативы посадочных мест в диетстоловых составляют для предприятий открытого типа городской сети 5% общего количества посадочных мест общественного питания; для учебных заведений - 10% (2% расчетного количества студентов и преподавателей) и для промышленных предприятий -- 20% (40-60 мест на 1000 работающих в основной смене). В столовых транспортных предусматривают 30 мест на 1 000 работающих в основной смене. Для уточнения численности нуждающихся в диетпитании число работающих в основной смене необходимо умножить на явочный коэффициент 0,9 (10% работающих могут отсутствовать на рабочих местах по различным причинам).

Диетпитание населения и трудящихся организуется в диетстоловых, а акже в диетзалах (отделениях) и диетических уголках при столовых общего типа, помещения. Их мощность от 50 до 200 посадочных мест.

Диетические отделения (залы) организуют при столовых общего типа. При этом число посадочных мест должно быть не менее 12. если мощность диетических отделений небольшая (12-24 посадочных места), то в горячем и холодном цехах основного предприятия выделяют линии для приготовления диетических блюд, а для их отпуска отдельное от зала столовой общего типа раздаточное окно.

Диетуголки в столовой общего типа выделяют на очень ограниченное число посадочных мест (в основном до 12). Они должны быть отделены от общего зала декоративными и красиво оформленными перегородками или решетками.

2.6 Размещение и радиус обслуживания диетстоловых

К размещению диетических столовых открытой сети в санитарно-защитной зоне (СЗЗ) предъявляют такие же требования, как и к предприятиям общественного питания общего типа (СанПиН 2.3.6.1079-01). Размещение диетстоловых на промышленных предприятиях лучше осуществлять в административно-бытовом корпусе, но возможно, чтобы они были встроенными или пристроенными к нему или находились в отдельно стоящем здании. В последнем случае важно учитывать продолжительность обеденного перерыва и удаленность от рабочих цехов промышленного предприятия.

Радиус обслуживания рабочих промышленного предприятия диетстоловой при длительности обеденного перерыва до 30мин не должен превышать 75-100 м, при длительности перерыва свыше 30 мин -- 300 - 400 м, при длительности перерыва свыше 1 ч 400-500 м. Если путь от промышленного предприятия (цехов) до столовой обеспечивается транспортом, то радиус обслуживании последних может быть значительно увеличен.

Производственные предприятия и учреждения с числом работающих до 50 чел. могут прикрепиться к диетстоловым для получения диетического питания, как и в сети общедоступных предприятий общественного питания, так и в сети предприятий общественного питания при близлежащих промышленных предприятиях ни договорных условиях.

2.7 Состав и площади помещений диетстоловых (отделений, уголков)

Состав и площади помещений диетстоловых аналогичны столовым общего типа (табл. 3) и зависят от числа посадочных мест и количества реализуемых блюд (СНиП 11-Л.8-71; СНиП 2.08.02-8'), СанПиН 2.3.6.1079-01).

Одной из особенностей диетстоловой является наличие комн. ты отдыха для посетителей (больных) и комнаты для медперсонала. Их площади указаны в примечании к табл. 3. Комната отдыха должна быть светлой, изолированной от производственного и уличного шума; стены комнаты окрашивают в светлые тона, 50% мебели должно быть предназначено для отдыха в полулежачем положении (кресла, диваны и т.п.), другие 50%-- для сидения (стулья, банкетки и т.п.).

Помещения	Количество мест в залах
	50	100	150	200	250	300	400	500
	Количество блюд мучных изделий
	1650 (170)	3300 (340)	4950 (510)	6600 (680)	8250 (850)	9900 (1020)	13200 (1360)	16500 (1700)

Для посетителей

6

9

Вестибюль (включая гардероб, умывальные и уборные)	25	34	51	68	85	102	136	170
Залы с раздаточными	90	8	180	270	360	450	540	720
900Буфет	8	8	8	8	8	11	11	11
Производственные
Горячий цех	42	50	60	75	85	102	130	155
Холодный цех	10	10	11	13	16	20	22	25
		7	8	9	10	11	14	15
Помещение для резки хлеба
Доготовочный цех	7	10	10	13	16	16	20	24
Цех обработки зелени	-	-	-	-	7	7	8	10
Мясной цех	12	18	20	25	28	30	27	30
Рыбный цех							10	10
Овощной цех	11	14	18	22	26	33	35	38
Помещение для мучных изделий	-	-	-	-	-	15	20	24
Моечная Столовой посуды Кухонной посуды	16 6	24 6	26 8	28 10	45 11	60 12	64 15	78 17
Моечная и кладовая тары для полуфабрикатов		6	7	8	8	9	11	12
Кабинет заведующего производством	-	6	6	7	8	10	10	10
Складские
	Охлаждаемые камеры для хранения: Мясных и рыбных полуфабрикатов Овощных полуфабрикатов Фруктов, ягод, напитков, овощей Молочных продуктов, жиров и гастрономии Мяса Рыбы Пищевых отходов (в т.ч. неохлаждаемое помещение площадью 4м2)

7 Размещено на http://www.allbest.ru/

-

7 5 9 10 -

9 Размещено на http://www.allbest.ru/

6 10 10 8	11 8 11 12 8	6 8 10 14 15 8	6 10 11 16 14 5 10	6 15 13 20 20 6 10	7 19 16 24 23 6 10
Кладовая: сухих продуктов	9	9	11	11	14	14	17	19
Овощей, солений и квашений	8	9	11	13	15	25	27	30
Кладовая и моечная тары	6	7	9	10	12	14	18	20
Кладовая инвентаря	-	7	9	11	13	15	17	19
Помещение кладовщика	-	-	-	5	5	5	5	5
Загрузочная	12	18	18	21	28	28	33	33
Административные и бытовые
Кабинет директора	6	9	6	6	6	6	9	9
			6	9	9	12	15	18
Контора
Главная касса	-	-	-	5	5	5	5	5
Комната персонала	-	-	8	9	11	13	15	18
Помещение общественных организаций	-	-	-	-	-	-	12	12
Бельевая	4	5	7	9	13	14	15	17
Гардероб для персонала в столовых, работающих: на полуфабрикатах на сырье	13 14	22 24	30 33	39 43	49 54	58 60	73 80	80 90
Душевые, уборные, помещения (кабинеты) для личной гигиены женщин	6	8	11	15	17	20	22	26
Всего в столовых, работающих:
На полуфабрикатах	275	447	613	787	977	1172	1501	1812
На сырье	301	477	649	831	1021	1233	1573	1887

1. Площади помещений приведены с учетом изготовления 20% дополнительной продукции в виде полуфабрикатов, кулинарных изделий и обедов для продажи на дом или в расчете на увеличение в летнее время посадочных мест. Количество мест в залах следует увеличивать на 20%, если указанная реализация дополнительной продукции не предусматривается.

2. При проектировании диетических столовых следует предусматривать дополнительно помещение для отдыха посетителей из раса та 0,2 м2 на одно место в зале и кабинет врача площадью 9м2.

Кроме того, комнату обеспечивают большим круглым и несколькими небольшими столами. Здесь устраивают выставки-витрины по санитарному просвещению и лечебному питанию. Кабинет медработника должен иметь письменный стол, быть оснащен весами, аппаратом для измерения артериального давления, Гром, динамометром (ручным, становым), наглядным материалом об «идеальной» массе тела. Здесь медперсонал (диетврач, доводят беседы, медицинские наблюдения за состоянием больного, ходом лечения, его эффективностью.

Определенные требования предъявляют к вестибюлю столовой, где также целесообразно размещать красочно оформленные стенды рекомендациями по рациональному и лечебному питанию, показаниями к применению тех или иных диет, их характеристикой, перечнем продуктов и блюд (рекомендуемых и ограничиваемых различных диет, семидневное меню, меню на текущий день и другие информационно-обучающие материалы.

Отпуск пищи в торговом зале диетстоловой производят на раздаточных линиях и линиях самообслуживания. При этом целесообразно применять передвижное раздаточное оборудование (мармиты, тележки и др.) и тележки для доставки использованной посуды в моечную.

Питание больных туберкулезом (открытая форма) в диетстоловых с обязательным соблюдением необходимых санитарно-эпидемиологических требований (изолированный зал с отдельной раздачей и моечной столовой посуды с оборудованием для кипячения (стерилизации) посуды и столовых приборов, имеющих специальную маркировку и отличающихся по цвету от обычной посуды)

В составе диетстоловой должен быть предусмотрен магазин кулинарии, через который реализуются на дом диетические пищевые продукты.

2.8 Система расчета за питание и режим работы диетстоловых

Расчет за питание в диетстоловых (диетотделениях, диетуголках) осуществляют талонами путевок, выдаваемых за счет средств государственного страхования, талонами путевок, приобретенных расчет, заранее приобретенными абонементами, наличными через контрольно-кассовые аппараты. При организации «витаминизированных» столов, «зеленых горок» практикуют саморасчет. Режим работы диетстоловых промышленных предприятий должен приспосабливаться к обеденным перерывам в разные рабочие смены, а диетстоловых учебных заведений расписанию занятий. Режим работы общедоступных диетически столовых устанавливают с учетом спроса населения по согласию с местными органами управления.

Диетпитание в диетстоловых промышленных предприятий должно осуществляться не менее двух раз в сутки -- в зависимости от смены работы: завтрак и обед или обед и ужин. Однако, как показывают исследования, условия организации диетпитания работающих во вторую и особенно в третью смены хуже, чем в первую. Поэтому рекомендуют лиц, нуждающихся в диетпитании, по возможности переводить на работу в первую смену. При этом вмеси домашнего завтрака организуют диетический завтрак в диетстоловой предприятия, а во время обеденного перерыва -- диетический обед. Рабочие второй смены диетический ужин в диетстоловой предприятия получают после работы, что обеспечивает благоприятный интервал между приемом пищи и сном. лечебный питание рацион пищевой

При односменной работе студенческой диетстоловой (отделении посетители должны иметь возможность получать завтрак и обед.

Если диетпитание организуют в сети общедоступных предприятий общественного питания, то при полуторасменной или двухсменной работе диетстоловая (отделение) должна обеспечить зам трак, обед и ужин.

Лечебное питание в диетстоловых

В диетстоловых и диетотделениях используют те же варианты стандартных, а иногда и специальных диет, что и в больничных стации нарах. Однако число вариантов диет сокращено. В большинстве случаев используется основной вариант стандартной диеты, а также вариант диеты с механическим и химическим щажением. Исследования проведенные на промышленных предприятиях (В.Д. Ванханен и др.), показали, что около 40% работающих страдают гипоацидным гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 25% -- заболеваниями печени, 20% -- гипоацидным гастритом, 10% -- болезнями сердца и почек и до 5% -- ожирением, что важно принимать ни внимание при организации диетпитания на производствах.

В диетстоловой должны быть составлены сезонные семидневные диетические рационы с расчетом химического состава и энергетической ценности всех применяемых диет. Основанием для выписки продуктов со склада является набор продуктов для каждого дня.

При составлении семидневного меню, картотеки блюд, карточек- раскладок необходимо использовать действующие нормативно-технические документы.

В диетических столовых, также как и в санаториях, наибольшую целесобразность приобретает организация комплексных рационов по каждой диете, что лучше обеспечивает сбалансированность питания, а также повышает производительность труда обслуживающего персонала, увеличивает пропускную способность раздач и товарооборот диетических столовых (отделений).

Органы торговли должны обеспечивать первоочередное снабжение диетических столовых необходимыми продуктами в полном ассортименте.

2.9 Организация С-витаминизации пищи и «витаминизированных» столов в диетстоловых

Ежедневно в диетических столовых (отделениях) должна осуществляться С-витаминизация готовой пищи (преимущественно третьих блюд) с оформлением соответствующей документации.

Заслуживает внимания организация в д...