Резюмируя вышесказанное, можно выделить ряд факторов, которые ограничивают использование результатов ОМТ для принятия решений о внедрении инноваций в здравоохранении.

1. Организационные - связанные с деятельностью органов государственной власти или отдельных лиц, принимающих решения о внедрении новых технологий. Наглядным примером служит отсутствие заинтересованности в проведении ОМТ или некомпетентность руководителей в области стратегического планирования использования инновационных технологий в здравоохранении.

2. Научные - связанные с недостатком знаний в области научных исследований. Такой недостаток, прежде всего, имеет значения для лиц, принимающих решение о внедрении инноваций для адекватной интерпретации полученных знаний в управленческие решения.

3. Ресурсные - связанные с недостатком материальных, человеческих и временных ресурсов. Для наиболее адекватного внедрения результатов ОМТ в систему принятия решений о внедрении инновационных медицинских технологий необходимо ориентироваться на конечного потребителя таких изысканий, коим являются субъекты, принимающие подобные решения. Так, отчеты должны быть емкими и краткими для экономии времени и являться практическим инструментом для принятия решений, а не научным исследованием с трудно интерпретируемыми результатами

В настоящее время в большинстве развитых стран выполнение ОМТ при внедрении инновационных технологий в медицинскую практику - обязательная процедура, которая закреплена на государственном уровне. Такие страны тратят немало финансовых средств на содержание агентств по ОМТ и проведение подобных опенок. В то же время развивающиеся страны, которые не могут себе позволить содержать структуры, занимающиеся ОМТ, используют и адаптируют под региональные особенности результаты, полученные агентствами других стран.

Несмотря на региональные различия, роль ОМТ во внедрении инноваций в здравоохранении достаточно высока. А использование результатов такой оценки позволяет сделать обоснованный выбор между отдельными методами диагностики и лечения в пользу наиболее эффективной инновационной технологии. При этом, помимо пользы для пациентов, такая технология должна быть и экономически обоснована.

2. Анализ механизмов внедрения инновационных медицинских технологий в Российской Федерации

В настоящее время в нашей стране нет единой системы оценки инноваций в медицине и регламентированных механизмов их внедрения в клиническую практику. Принципы оценки медицинских технологий реализованы лишь частично в виде отдельных законодательно закрепленных механизмов анализа клинико-экономической эффективности лекарственных препаратов или методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. В первом случае мы говорим о Постановлении Правительства РФ от 28.08.2014 №871 (ред. от 12.06.2017) «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Согласно данному постановлению, для включения инновационного препарата в список ЖНВЛП ему необходимо соответствовать определенным требованиям, которые отражают не только его клиническую эффективность по сравнению с существующими аналогами, но и экономическую целесообразность его применения в клинической практике. Так, интегральные шкалы клинической и клинико-экономической оценки лекарственного препарата при проведении экспертизы (Приложение №6 к Правилам) служат для оценки следующих характеристик лекарственного средства:

· Уровней доказательности результатов клинических исследований лекарственных препаратов

· Уровней убедительности доказательств клинических исследований лекарственных препаратов

· Качества клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

· Эффективности применения лекарственного препарата в рамках клинических исследований

· Безопасности применения лекарственного препарата в рамках клинических исследований

· Дополнительной терапевтической ценности лекарственного препарата

· Клинико-экономической эффективности лекарственного препарата

· Дополнительных данных о лекарственном препарате

Как видно из представленного перечня, он отражает основные аспекты механизма оценки медицинских технологий. В документе не содержится указаний исполнителей подобных исследований и источников финансирования последних. То есть законодатель предъявляет требования к препарату для включения его в перечень ЖНВЛП без создания какой-либо организованной системы пострегистрационной оценки эффективности лекарственных средств как на государственном, так и на региональном уровнях. Отсутствие подобной системы и агентств, осуществляющих ОМТ, не только тормозит развитие доказательной медицины, но и создает препятствия для внедрения инноваций в рутинную клиническую практику. С другой стороны, стоит отметить, что включение препаратов в перечень ЖНВЛП в немалой степени способствует продвижению инновационных лекарственных препаратов и включению их в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Система оказания высокотехнологичной медицинской помощи на протяжении более двух десятилетий служила единственным стимулом для применения инноваций в практике. Однако она не могла «выполнять» оценку новых технологий на предмет их клинико-экономической эффективности и отнюдь не способствовала внедрению таких методов диагностики и лечения в широкую клиническую практику в рядовых учреждениях здравоохранения.

Одним из первых механизмов внедрения инновационных медицинских технологий на территории Российской Федерации является высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). Понятие такой помощи, перечень её видов и условий оказания, источники и механизмы финансирования впервые введено Указом Президента РФ от 26.09.1992 №1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской федерации». В данном документе, помимо всего прочего, содержался перечень учреждений, допущенных к ее оказанию, и планируемая численность больных, направляемых на высокотехнологичную медицинскую помощь, для субъектов Российской Федерации.

Только в конце 1997 года: в Распоряжении Президента РФ от 29 декабря 1997 г. №536-рп одобрялось предложение о создании Российского центра медицины высоких технологий, а Правительству поручалось разработать и утвердить Федеральную целевую программу «Медицина высоких технологий». Почти одновременно в приказе Министерства здравоохранения России от 29 января 1998 г. №30 были впервые установлены:

· порядок направления, отбора и вызова больных на лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения;

· требование по созданию в ЛПУ комиссий по отбору больных;

· перечень видов дорогостоящей медицинской помощи, состоящий из 115 наименований;

· перечень научно-исследовательских медицинских учреждений и центров Министерства здравоохранения России и РАМН.

· формы «Листа ожидания госпитализации» и «Отчета о дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи».

Уже к концу 1998 г. была разработана и утверждена Постановлением Правительства РФ от 25 ноября 1998 г. №1391 Федеральная целевая программа «Медицина высоких технологий», сроки реализации которой были установлены с 1999 по 2007 гг.

Более 10 лет (до 2005 г.) высокотехнологичную медицинскую помощь оказывали всего 67 федеральных медицинских учреждений, получавших для этого целевое финансирование из федерального бюджета (помимо финансирования на осуществление основной деятельности). Стоит отметить, что оплата оказанной медицинской помощи с использованием высоких технологий не только не могла покрыть все расходы медицинских организаций, но и различна при одинаковых заболеваниях в зависимости от места оказания данной помощи. Так, средний размер финансовой компенсации при операции на открытом сердце составлял в Российском кардиологическом научно - производственном комплексе - 25 тыс. руб., в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина - 53 тыс. руб., а в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева составляло 113 тыс. руб. При этом себестоимость подобных вмешательства превышала 100 тыс. руб., а порой доходила до 300 тыс. руб. [45].

Недостаток финансирования покрывался за счет личных средств граждан. Это в конечном итоге приводило к снижению доступности медицинской помощи и росту числа жалоб граждан на отсутствие бесплатного оказания медицинской помощи. Немаловажным являлся и тот факт, что стоимость проезду к месту лечения и обратно не оплачивалась за счет государства или оплачивалась лишь частично. Это привело к смещению выбора медицинских организаций в сторону наиболее транспортно доступных, а не оказывающих более качественную медицинскую помощь, или вообще к отказы от этой помощи. Так, в 2005 г. высокотехнологичную медицинскую помощь получили всего 60 тыс. пациентов, при этом число нуждавшихся в такой помощи только по жизненным показаниям было значительно больше.

Не был отработан механизм направления и обследования пациентов при направлении их на оказание ВМП. Все это приводило к необходимости для пациентов затрачивать собственные материальные и временные ресурсы на дополнительное обследование и проживание в месте оказания им ВМП.

После включения в 2006 г. ВМП в национальный проект «Здоровье» ситуация начала меняться в лучшую сторону. Среди приоритетов стали бесплатность медицинской помощи и её доступность для всех граждан России. Перечень медицинских организаций, принимающих участие в оказании ВМП, непрерывно увеличивался - и в настоящее время медицинских организаций, принимающих участие в оказании ВМП, уже более 200. В данный список, помимо федеральных клиник, входят и региональные, и муниципальные, которые обладают достаточным потенциалом и опытом для оказания такого сложного вида помощи.

В настоящее время внедрено более 300 единых федеральных стандартов ВМП и все медицинские организации оказывают медицинскую помощь в соответствии с ними. В настоящее время финансирование оказания ВМП осуществляется по двум каналам в зависимости от сложности предоставляемых услуг. Так, более «простые» виды помощи оплачиваются из системы ОМС. При этом в соответствии с Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи медицинским организациям предоставляется определенный объем госпитализаций в год для оказания такого рода услуг. Более сложные медицинские вмешательства оплачиваются отдельно из регионального бюджета.

Необходимо учитывать, что оснащение учреждений диагностическим оборудованием, совершенствование медицинских технологий, выполнение диспансеризации работающих граждан ведет к выявлению заболеваний на ранних стадиях и, соответственно, к повышению спроса на медицинскую помощь с использованием инновационных технологий. Вместе с этим, для бесперебойной работы и эффективной эксплуатации сложного лечебно-диагностического оборудования необходимо помнить о закупках расходных материалов. Также должна быть резервация средств для переподготовки кадров и повышения их квалификации.

В настоящее время объем предоставляемой медицинской помощи по ВМП непрерывно растет - за 6 лет он вырос более чем в два раза [46]. Это при одновременном увеличении оплаты за пролеченного пациента не только способствует доступности наиболее сложных методов диагностики и лечения, но и повышает их качество. Однако не стоит забывать, что система финансирования высокотехнологичной медицинской помощи служит стимулом для продвижения лишь используемых в настоящее время медицинских услуг. В рамках данного вида медицинской помощи не предусмотрена оценка инноваций с решением вопроса о целесообразности их включения в какие-либо системы оплаты.

Клиническая апробация как механизм оценки и внедрения инновационных медицинских технологий

Для оценки инновационных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации Министерством здравоохранения РФ была предложена и внедрена процедура клинической апробации. Данная процедура позволяет применить инновационные технологии для оказания медицинской помощи пациентам в определённых медицинских организациях. Последние, в свою очередь, выполняют анализ результатов применения данных инноваций и делают выводы о клинических и экономических преимуществах новой медицинской технологии.

Стоит отдельно отметить, что разработка инновационных технологий не является задачей клинической апробации и не может финансироваться за её счет. Это является задачей научных исследований, средства на которые выделяются как государственными структурами в форме государственного заказа и грантов, так и частными организациями.

08.03.2015 федеральным законом №55 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам организации медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» [47] в федеральный закон №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» было введено понятие клинической апробации. Согласно данным поправкам, клиническая апробация представляет собой практическое применение разработанных и ранее не применявшихся методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи для подтверждения доказательств их эффективности».

Законодательное регулирование проведения клинической апробации

Организация клинической апробации регламентирована приказом Минздрава России от 10.07.2015 №433н (ред. от 14.01.2016) «Об утверждении Положения об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядка направления пациентов для оказания такой медицинской помощи), типовой формы протокола клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» [48]. Данный приказ описывает порядок рассмотрения протокола и заявки на участие, а также оценки результатов апробации.

Обязательным условием участия пациентов в клинической апробации является наличие информированного добровольного согласия. Согласно нормам ФЗ №323, в клинической апробации не могут участвовать женщины в период беременности, родов, дети, женщины в период грудного вскармливания. Данное правило не действует, если соответствующие методы предназначены для этих пациентов (при условии принятия всех необходимых мер по исключению риска причинения вреда). Клиническая апробация не может проводится с участием военнослужащих (за исключением военнослужащих, проходящих военную службу по контракту). Тут также действует оговорка, что соответствующие методы должны быть специально разработаны для применения в условиях чрезвычайных ситуаций и военных действий, профилактики и лечения поражений и заболеваний, полученных в результате воздействия неблагоприятных биологических, химических и радиационных факторов. Ограничения в проведении апробации действуют в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, за исключением случаев, если соответствующие методы предназначены для лечения психических заболеваний. Также в клинической апробации не могут принимать участие и лица, заключенные под стражу либо отбывающие наказание в виде ограничения или лишения свободы.

Стоит отметить, к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относиться, помимо всего прочего, и организация оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации <…> медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти. Из этого следует, что проведение клинической апробации возможно лишь в вышеуказанных (федеральных) медицинских организациях. Для оценки методов лечения, в ходе которых используется инновационный лекарственный препарат, данное ограничение способствует повышению качества проведения клинической апробации и достоверности полученных результатов.

В рамках клинической апробации применяются медицинские изделия и лекарственные препараты, зарегистрированные в надлежащем порядке в Российской Федерации, а финансовое обеспечение оказания медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

Рассмотрение протокола клинической апробации начинается с подачи заявления в Минздрав РФ, проекта протокола клинической апробации и индивидуальной регистрационной карты наблюдения пациента. Затем профильный департамент Минздрава РФ проверяет документы на предмет комплексности и соответствия требованиям. Затем, при соответствии требованиям, протокол клинической апробации направляют на рассмотрение в Этический комитет Минздрава. Стоит отметить, что при несоответствии требованиям у Разработчика есть шанс на исправление недочетов - в течение 10 дней он должен предоставить в Министерство исправленный вариант необходимых документов.

Этический комитет выносит заключение об этической обоснованности возможности применения соответствующих методов при проведении клинической апробации и согласует протокол последней (статья 36.1. п. 3 ФЗ №323). Затем протокол направляют в Экспертный совет Минздрава. Последний дает разрешение на проведение апробации и определяет число включенных в неё пациентов по каждому методу профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Данный орган также определяет медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи в рамках апробации и дает оценку финансовых затрат по каждому протоколу клинической апробации (статья 36.1. п. 4 ФЗ №323). Затем Экспертный совет размещает официальном сайте Министерства одобренные протоколы клинической апробации.

После получения разрешения на проведение клинической апробации медицинские организации, которые хотели бы принимать участие в оказании данной помощи, подают в Минздрав РФ в течение 10 дней после опубликования протоколов заявление. В нем, помимо стандартных параметров, содержатся также и данные, характеризующие научный потенциал организации и её сотрудников.

После получения заявления ответственный Департамент Минздрава проверяет их на комплектность, а затем направляет в Экспертный совет на одобрение. Последний принимает окончательное решение о включении федеральной клиники в участии в реализации протокола апробации.

Таким образом, процедура оценки протоколов и участиников клинической апробации во многом запутана и совершенно непрозрачна. Каким образом и на основании каких четко сформулированных критериев Этический комитет и Экспертный совет Минздрава РФ определяет, какие протоколы одобрить и какие медицинские организации допустить к участию в их исполнении? Как Экспертный совет определяет число пациентов, которым будет оказана медицинская помощь в рамках клинической апробации, и может ли он это число уменьшить? Как скажется данное уменьшение на репрезентативности выборки и достоверности полученных данных? Все эти вопросы диктуют необходимость пересмотра порядка организации клинической апробации и её проведения.

Оценка результатов клинической апробации.

После окончания проведения клинической апробации выполняют оценку её результатов. Согласно существующим нормам, «после завершения апробации федеральная медицинская организация составляет и направляет в Министерство и Экспертный совет отчет об исполнении протокола клинической апробации с приложением алгоритма оценки клинико-экономической эффективности прошедшего клиническую апробацию метода» Стоит отметить, что не донца ясно, какая конкретно медицинская организация направляет данные документы - разработчик протокола апробации или участник её проведения.

Оценка клинико-экономической эффективности исследуемого метода проводится на основании как общих показателей клинико-экономической эффективности, так и показателей, указанных в протоколе клинической апробации. К общим показателям относят:

· возможность применения метода медицинскими организациями;

· повышение качества оказания медицинской помощи. Под данным параметром законодатель понимает «установление диагноза на ранних стадиях развития заболеваний, увеличение длительности ремиссии, снижение уровня госпитализаций, снижение внутрибольничной летальности, снижение уровня инвалидизации, снижение степени инвалидизации, снижение риска развития заболеваний, сокращение периода временной нетрудоспособности».

Оценку эффективности метода, прошедшего клиническую апробацию, также выполняют на основе сравнительного анализа между ним и применяющимся в клинической практике, предложенным для сравнительного анализа в протоколе клинической апробации. При этом учитываются:

· количество дней (койко-дней), затраченных на оказание медицинской помощи пациентам;

· средний объем финансовых затрат на оказание медицинской помощи с применением соответствующего метода 1 пациенту;

· частота осложнений;

· результативность метода (выздоровление, улучшение, ухудшение, без перемен).

Алгоритм оценки клинико-экономической эффективности во много схож с алгоритмом оценки при отборе лекарственных средств для их включения в перечень ЖНВЛП и основан на количественной оценке эффективности метода, его дополнительной ценности метода и безопасности его применения. Также немаловажной является и клинико-экономическая оценка исследуемого метода в сравнении с уже применяющимся в клинической практике.

Экспертный совет Минздрава РФ в течение 3 рабочих дней со дня получения отчета и алгоритма оценки принимает решение о наличии или отсутствии клинико-экономической эффективности исследуемого метода. Эффективным признается метод, который или требует меньше финансовых затрат, но при этом является не менее эффективным по сравнению с методом сравнения, или требует больше финансовых затрат, но его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные траты.

Метод профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, признанный Экспертным советом эффективным, рекомендуется Министерством профессиональным некоммерческим организациям для включения в клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Оценка результатов клинической апробации является, по своей сути, клинико-экономическим анализом. Хотелось бы кратко осветить основные механизмы данного анализа и сравнить их со способами оценки результатов клинической апробации. В настоящее время инструменты клинико-экономического анализа представлены в виде трех основных групп [49-51]:

- «затраты-выгода» (cost-benefit analysis).

- «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis),

- «затраты-полезность» (cost-utility analysis),

Анализ «затраты-выгода» основан на сопоставлении затрат на оказание медицинской помощи с применением данной медицинской технологии и выгод, полученных в результате её применения, выраженных в денежном выражении. При этом для медицинских технологий оценка выгоды происходит не в виде прямой прибыли при оказании данной услуги, а в форме увеличения продолжительности жизни или уменьшения дней нетрудоспособности.

Второй анализ - «затраты-эффективность» - подразумевает сравнение затрат на предоставление данной медицинской услуги и эффективности от её применения в виде некоторых клинических параметров (целевое значение АД, уровня холестерина).

Выполнение анализа «затраты-полезность» предполагает сравнение затрат на оказание данной медицинской технологии с оценкой их полезности для общества и человека. В качестве меры такой полезности в настоящее время наиболее часто используют интегральный показатель сохранённых лет качественной жизни - QALY.

Стоит также отметить, что при оценке эффектов в клинико-экономическом анализе используют различные критерии в зависимости от доступности и простоты их измерения и степени влияния на исход заболевания. Так, наиболее лучшими с клинической точки зрения являются жесткие, окончательные критерии оценки эффективности вмешательств - снижение летальности, морбидности, выживаемости, продолжительности жизни и т.д. Эти конечные точки трудно измерить, но именно они с высокой степенью достоверности указывают на эффективность медицинской технологии. В меньшей степени достоверны опосредованные клинические эффекты - снижение частоты рецидивов, осложнений и т.д. Наиболее часто в различных исследованиях используют суррогатные (прямые) клинические эффекты - те параметры органов и систем организма, на которые оказывает влияние применяемое вмешательство и которые легко измерить: снижение АД, уровня гликемии, вирусной нагрузки и т.д. Но, в отличие от окончательных эффектов, данные показатели лишь косвенно свидетельствуют о влиянии исследуемой технологии на исход заболевания.

Сравнивая вышеизложенную процедуру оценки результатов клинической апробации с современными механизмами клинико-экономического анализа можно заключить, что в настоящее время проведение клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации не дает достоверных сведений, достаточных для подтверждения эффективности и безопасности исследуемого инновационного метода с высоким уровнем достоверности.

Объекты клинической апробации

В существующих нормативных правовых актах, регламентирующих организацию и проведение апробации, не содержится однозначной информации о том, что может являться объектом исследования. Так, приказ Минздрава России от 10.07.2015 №433н (ред. от 14.01.2016) «Об утверждении Положения об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядка направления пациентов для оказания такой медицинской помощи), типовой формы протокола клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» [48] регулирует лишь порядок подачи заявок на проведение клинической апробации и участие в ней, а также организацию оценки её результатов.

Согласно статье 13 федерального закона от 12.04.2010 №61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017) [52] лекарственные препараты могут применяться для лечения пациентов на территории Российской Федерации только в случае их регистрации в установленном законом порядке. Для регистрации необходимо проведение всех этапов клинических исследований, в ходе которых препараты применяют в клинической практике для лечения пациентов. В этой связи инновационные лекарственные препараты сами по себе не могут являться объектом клинической апробации по следующим причинам: они не являются методами лечения, и они ранее уже применялись для оказания медицинской помощи пациентам. Однако их изучение в рамках апробации возможно в виде основной составляющей нового метода лечения или реабилитации. Исключение лекарственных препаратов из объектов клинической апробации абсолютно оправдано и с точки зрения распределения финансирования. Доказательства клинической эффективности инновационной субстанции является задачей фирм-производителей, а её разработка входит в рамки научных изысканий. Согласно статье 83 ФЗ №323 финансовое обеспечение оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. В этой связи «изолированная» оценка лекарственных средств в ходе апробации невозможна.

Подобное заключение в равной мере относится и к медицинским изделиям. Согласно статье 38 ФЗ №323 медицинские изделия - это «любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека». На территории Российской Федерации разрешается обращение лишь зарегистрированных в установленном порядке медицинских изделий. Для прохождения процедуры данной регистрации производителю изделия необходимо доказать его эффективность и безопасность в форме технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний и экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинских изделий. В этой связи медицинские изделия также не могут служить объектом клинической апробации по тем же причинам, что и лекарственные средства - они уже применялись для лечения пациентов на территории РФ для прохождения процедуры регистрации и финансирование исследований клинической эффективности должно производиться за счет производителей данных изделий.

Однако стоит отметить, что «медицинские изделия, которые изготовлены по индивидуальным заказам пациентов, к которым предъявляются специальные требования по назначению медицинских работников и которые предназначены исключительно для личного использования конкретным пациентом, а также медицинские изделия, предназначенные для использования на территории международного медицинского кластера или на территориях инновационных научно-технологических центров, государственной регистрации не подлежат». Данным понятием законодатель создает возможность исследования индивидуальных медицинских изделий в процессе клинической апробации.

Из возможных объектов клинической апробации немаловажными являются и отдельные методики оказания медицинских услуг. Изменение техники операции, выполнения диагностического обследования являются, по своей сути, также инновационными медицинскими технологиями. Они не требуют регистрационных действий для легитимизации их использования, а отсутствие их использования на практике открывает дорогу для их участия в клинической апробации. Стоит отдельно отметить, что первую очередь это может относиться к отечественным инновационным разработкам.

Таким образом, помимо указанных в законодательных актах объектах клинической апробации, последними могут являться и медицинские изделия (при соблюдении определенных условий), и отдельные методики воздействия на пациента, и лекарственные средства. Последние должны быть в составе инновационных методов диагностики или лечения.

3. Анализ протоколов клинической апробации

Для выявления соответствия заявленным требованиям проведения клинической апробации и оценки её результатов, а также определения объема необходимого финансирования целесообразно провести анализ одобренных протоколов клинической апробации. Последние опубликованы на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации - https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/protokoly-klinicheskoy-aprobatsii/realizuemye-protokoly-klinicheskoy-aprobatsii. Для наглядности рассмотрим протоколы, реализуемые с 2016 года. Таковых было 112.

Немаловажным являются данные об участии конкретных федеральных медицинских центров в разработке протоколов клинической апробации (таблица 3).

Таблица 3. Разработчики протоколов клинической апробации

Всего разработчиков протоколов клинической апробации в 2016 г. было 34. Среди федеральных учреждений - разработчиков проколов клинической апробации, наибольшее число утвержденных протоколов принадлежит ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (15 протоколов) и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (13 протоколов). По 9 протоколов разработали ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Среди федеральных клиник, оказывающих медицинскую помощь детям, наибольшее число протоколов предложил ФГБУ «Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (5 протоколов).

Медицинские ВУЗы также стали авторами ряда клинических апробаций, утвержденных профильным Министерством для исполнения. Так, ФГБОУ ВО» Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации разработал (6 протоколов), а ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (3 протокола).

Отдельные характеристики протоколов также являются предметом для детального анализа. Так, срок окончания набора пациентов может свидетельствовать о грамотном построении дизайна исследования и уровне доказательности его результатов. В большинстве протоколов указаны оптимальные сроки окончания набора - 2017 и 2018 годы (66 и 39 протоколов соответственно). С учетом ограничения времени выполнения клинической апробации 3 годами у исследователей остается время на оценку результатов и обработку данных. В одном протоколе - «Метод лечения ожогов с использованием свежезаготовленных аутологичных клеток» - авторы планируют закончить набор пациентов в течение 2016 года, а еще в одном - «Терапия болезни Альцгеймера на ранней стадии (у пациентов с синдромом умеренных когнитивных расстройств) с целью предупреждения прогрессирования заболевания в стадию деменции» - в 2019 году. В трех протоколах - «Внедрение клинического алгоритма диагностики нейрогенных опухолей и тактики ведения пациентов с синдромом опсоклонус-миоклонус», «Брахитерапия в составе комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала с использованием радионуклидных источников 192Ir» и «Сочетанная лучевая терапия раннего рака прямой кишки с использованием радионуклидных источников 192Ir» набор будет продолжен после окончания клинической апробации - до 2020 года, а разработчики протокола «Комплексная диагностика влажной формы возрастной макулярной дегенерации» вообще не посчитали необходимым указать срок окончания набора больных.

Степень достоверности оценки клинической эффективности инновационного метода в немалой степени зависит от выбранного периода наблюдения за пациентом (таблица 4).

Таблица 4. Сроки наблюдения за пациентами после выполнения апробируемого метода

Наиболее часто встречаемый срок наблюдения за пациентами составляет 1 год (встречается в 35 протоколах), а через 2 года будут оценивать результаты при проведении 11 клинических апробаций. Стоит отметить, что в достаточно большом числе протоколов содержатся сроки наблюдения три и пять лет (12 и 11 протоколов соответственно). Учитывая, что время проведения апробации ограничено тремя годами, данные протоколы невозможно исполнить в принципе. В 14 протоколах срок наблюдения за пациентами не указан вообще. В трех содержаться такие расплывчатые формулировки сроков наблюдения, как: «1-2 года», «в течении всего периода роста и развития пациента», «до выздоровления или летального исхода.

В результате анализа представленных в протоколах сроках наблюдения за пациентами, выполнение 40 клинических апробаций из 112 представляется сомнительным уже на этапе планирования дизайна научного исследования.

Степень доказательности результатов клинической апробации также определяет и размер исследуемой выборки для полноценной экстраполяции результатов исследования на всю популяцию. Количество включенных пациентов представлено в таблице 5.

Таблица 5. Количество включенных в апробацию пациентов

Наибольшее число протоколов клинической апробации включает 100 пациентов (14 протоколов). 11 протоколов включает 30 пациентов, а 20 - от 50 до 60 участников. Максимальный размер выборки - 910 пациентов - имеет клиническая апробация «Молекулярно-генетическая диагностика при наследственном и спорадическом раке молочной железы и раке яичников», а минимальный (10 пациентов) - «Методика внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением (ВАХД) для лечения диссеминированного рака желудка». В 10 протоколов включено от 10 до 27 пациентов, что с позиций доказательной медицины явно недостаточно для репрезентативности выборки. Это может быть объяснено как высокой стоимостью лечения пациентов, так и редкостью нозологии, по поводу которой выполняется клиническая апробация.

Однако данная гипотеза не находит своего подтверждения при анализе стоимости лечения одного пациента, содержащегося в протоколе клинической апробации. Медиана стоимости составила 310 000 руб., квартили 172 200 и 470 600 руб. Минимальная стоимость лечения пациента была 17 570 руб. («Ультразвуковая эластография и эластометрия в диагностике рецидивов опухолей щитовидной железы»), а максимальная 3 754 460 руб. («Молекулярная оценка эффективности индукционных курсов химиотерапии у больных с прогностически неблагоприятными вариантами острых лейкозов и лимфом по данным экспрессии гена WT1»).

Зная стоимость лечения одного пациента и количество пациентов, включённых в исследование, возможно вычислить стоимость проведения каждой клинической апробации. Так, медиана общей стоимости составила 18 885 000 руб., квартили 9 849 000 и 49 728 000 руб. Минимальная стоимость выполнения протокола клинической апробации была 878 500 руб. («Ультразвуковая эластография и эластометрия в диагностике рецидивов опухолей щитовидной железы»), а максимальная 723 230 000 руб. («Метод комбинированного лечения больных раком прямой кишки III стадии и II стадии с негативными факторами прогноза с использованием периоперационной химиотерапии»). Сумма лечения всех пациентов всех утвержденных протоколов клинических апробаций за 2016 г. составляет 5 070 148 575 руб.

Анализ стоимости лечения пациентов в 10 вышеописанных клинических апробациях с недостаточным размером выборки представлен в таблице 6.

Таблица 6. Стоимость лечения одного пациента в клинических апробациях с недостаточным размером выборки

При статистической обработке данных выявлено, что медиана стоимости лечения одного пациента в данных 10 клинических апробациях (265 565 руб.) меньше, чем аналогичный показатель для все отобранных протоколов (310 000 руб.). Данный факт не позволяет заключить, что недостаточный объем выборки связан с высокими затратами на лечения пациента.

Анализ критериев оценки результатов клинической апробации.

В одном протоколе критерии оценки не указаны вообще - это «Эндоваскулярные технологии при локорегионарном лечении детей с интраокулярной ретинобластомой». В остальных протоколах критерии оценки результатов содержат от одного до нескольких пунктов.

Для выполнения оценки как клинической, так и экономической эффективности инновационного метода необходим метод сравнения. Данный метод указан лишь в 18 протоколах, тогда как в 93 авторы планируют испытывать инновацию без её сравнения с каким-либо эталоном. Встречаемые методы сравнения показаны в таблице 7.

Таблица 7. Методы сравнения в протоколах клинической апробации

В подавляющем большинстве случаев методом сравнения служит традиционный метод лечения пациентов: хирургическое лечение по классической методике, химиотерапия по классической схеме. В одних случаях инновационный метод сравнивают с таким же, но с применением шаблонных медицинских изделий, а в других вообще с пятью различными методиками.

Лишь в двух протоколах указано на рандомизацию пациентов перед проведением оперативного вмешательства - «Метод операции каротидной эндартерэктомии с формированием новой бифуркации сонных артерий» и «Адъювантная внутрипузырная химиотерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения у больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря». Какого-либо ослепления ни в одном их протоколов нет.

Анализ протоколов клинической апробации показал, что в подавляющем большинстве случаев они неисполнимы. В четырех срок набора пациентов не соответствует сроку проведения апробации, 40 клинических апробаций из 112 невыполнимы вследствие превышения срока наблюдения. В 10 протоколах выборка не репрезентативна, что исключает досто...