Главная Коллекция "Revolution" Экономика и экономическая теория Роль фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения

Роль фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения

Ценностно-ориентированное здравоохранение. Стратегия лекарственного обеспечения в рамках концепции ценностно-ориентированного здравоохранения. Российский опыт повышения роли фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения.

Рубрика Экономика и экономическая теория
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 14.12.2019
Размер файла 6,9 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

Выпускная квалификационная работа - МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

Роль фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения

Хейгетова Кристина

2019

Оглавление

  • Введение
  • Глава 1. Теоретические основания исследования влияния фармацевтических компаний на развитии ценностно-ориентированного здравоохранения
    • 1.1 Ценностно-ориентированное здравоохранение: теоретические основы
    • 1.2 Развитие системы лекарственного обеспечения как важная задача государственной политики в сфере здравоохранения в России
    • 1.3 Стратегия лекарственного обеспечения в рамках концепции ценностно-ориентированного здравоохранения: теоретические аспекты
  • Глава 2. Практика повышения роли фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения: российский и зарубежный опыт
    • 2.1 Зарубежный опыт усиления влияния фармацевтических компаний на развитие ценностно-ориентированных систем здравоохранения
    • 2.2 Российский опыт повышения роли фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения
    • Глава 3. Рекомендации по усилению влияния фармацевтических компаний на развитие ценностно-ориентированного здравоохранения
    • 3.1 Отношение экспертов в сфере здравоохранения и медицинских работников к концепции ценностно-ориентированного здравоохранения и к причастности фармацевтических компаний к развитию ценностно-ориентированного здравоохранения в России
    • 3.2 Отношение представителей фармацевтических компаний к концепции ценностно-ориентированного здравоохранения и к усилению роли фармацевтических компаний к развитию ценностно-ориентированного здравоохранения в России
    • 3.3 Рекомендации по совершенствованию методов и технологий участия фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения
    • Заключение
    • Список используемых источников
    • Приложения

Введение

Актуальность

Концепция систем здравоохранения, ориентированных на нужды людей, или другими словами «ценностно-ориентированное здравоохранение» (далее - ЦОЗ), лежит в основе задач и мероприятий, предусмотренных международной политикой Всемирной организации здравоохранения«Здоровье-2020» Здоровье-2020: Основы Европейской политики в поддержку действий всего государства и общества в интересах здоровья и благополучия. Европейскийрегиональныйкомитет. ВОЗ.. Ориентированные на нужды людей системы здравоохранения предоставляют высококачественные комплексные и скоординированные услуги, соблюдая принцип социальной справедливости, и привлекают людей к участию в принятии решений в качестве партнеров. Концепция ценностно-ориентированного здравоохранения является новым вектором в развитии сферы здравоохранения России. здравоохранение фармацевтический лекарственный

В системе здравоохранения фармацевтический сектор играет большую роль, так как оказывает непосредственное влияние на лекарственное обеспечение страны. Подход value-basedcare может представлять проблему для фармацевтического производства, так как данный сектор и так живет в условиях очень жесткой конкурентной среды, но также может стать и большой возможностью. Фармацевтические компании имеют все шансы воспользоваться этой тенденцией. Хорошей отправной точкой является создание четкой стратегии, направленной на максимизацию ценности фармацевтики в мире здравоохранения, основанного на ценностях.

Переход к концепции ценностного здравоохранения обещает открыть для России новые возможности и значительно улучшить сложившуюся ситуацию в системе здравоохранения страны, поэтому изучение роли фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения является актуальной темой исследования на сегодняшний день.

Степень научной разработанности

Концепция ценностно-ориентированного здравоохранения является новой. Она разрабатывает тематику качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения, а также меняет акцент на ценностно-ориентированную медицину в интересах пациентов. Этот подход активно разрабатывается на западе учеными: Майклом Портером (Michael Porter)Porter, M.E. (2010). What Is Value in Health Care? New England Journal of Medicine, Элизабет Тейсберг (ElizabethTeisberg)Porter ME, Teisberg EO (2006) Redefining health care. Boston, MA: Harvard Business School Press, Майлзом Брауном (MylesBrown) Brown MM, Brown GC, Sharma S. Evidence-based medicine to Value-based medicine. Chicago, IL:AMA Press;2005. pp. 5-7. pp. 125-149. pp.151-181. pp. 193-217. pp. 267.pp. 279.pp. 319-324, а также начал активно внедряться фармацевтическими компаниями в ихразвитие. В Российской Федерации эту концепцию только начали разрабатывать такие ученые, какШляхто Е.ВЕ. В. Шляхто, А. О. Конради Медицина, основанная на ценности, - новая парадигма в здравоохранении // Ремедиум Приволжье. 2018. №3 (163). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/meditsina-osnovannaya-na-tsennosti-novaya-paradigma-v-zdravoohranenii (дата обращения: 11.02.2019). , Конради А.О. Ионов М.В., Юдина Ю.С., Авдонина Н.Г., Емельянов И.В., Курапеев Д.И., Звартау Н.Э., Конради А.О.

Пациент-ориентированный подход к оценке эффективности телемониторирования артериального давления и дистанционного консультирования при артериальной гипертензии: Пилотный проект [Patient-orientedassessmentofbloodpressuretelemonitoringandremotecounselinginhypertensivepatients: Apilotproject] // Артериальная гипертензия [ArterialHypertension] -2018. - Т. 24. - № 1. - С. 15-28, Максаков В.В.Глушонкова А.В., Максаков В.В. Здравоохранение будущего, электронное здравоохранение // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/zdravoohranenie-buduschego-elektronnoe-zdravoohranenie (дата обращения: 04.02.2019).Фармацевтические компании в России еще не начали внедрять данный подход в свою политику, поэтому данная тема требует детального рассмотрения и разработки.

Помимо этого вопросы системы лекарственного обеспечения рассматривалась в работах таких авторов: Л.Д. Попович Popovich L., Potapchik E., Shishkin S. Russian Federation: Health system review Vol. 13 (7). Copenhagen :WorldHealthOrganization, 2011., В.В.Власова Власов В. В., Плавинский С. Л. Варианты лекарственного обеспечения для России: уроки стран Европы и всего мира. М. :Медиасфера, 2013., А.Л. ЛинденбратенаЛинденбратен А. Л. Инновационные процессы в здравоохранении // Вестник Росздравнадзора. 2016. № 5. С. 59-61., И. М. Шеймана Шишкин С. В., Бондаренко Н. В., Бурдяк А. Я., Кельманзон К. М., Красильникова М. Д., Попович Л. Д., Светличная С. В., Селезнева Е. В., Шейман И. М., Шевский В. И. Доступность медицинской помощи для населения России // В кн.: Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред.: С. В. Шишкин. М. : Независимый институт социальной политики, 2008. С. 14-68., Дж. ХарпераЧучалинА.Г. , Шухов В.С. , ХарперДж.Р. Формуляр лекарственных средств: проблемные вопросы.Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 17.06.1999 стр.535и других западных авторов. Большое внимание данной проблематике уделяет Европейская обсерватория по системам здравоохранения. В работе за основу также взяты некоторые нормативно-правовые акты, такие как Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗФедеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации до 2025 года Приказ Минздрава России от 13.02.2013 N 66 (ред. от 07.04.2016) "Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации".

Систематическим анализом зарубежного опыта занимаются различные организации, такие как: Международный совет по здоровью, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения,Европейское региональное бюро ВОЗ и другие.B. Rechel, S. Wright, N. Edwards, B. Dowdeswell, M. McKee. Investing in hospitals of the future, European observatory on Health System and Policies/

The Global Health Group University of California , Public-Private Investment Partnerships for Health An Atlas of Innovation, Francisco , 2010

B. Rechel, J. Erskine, S. Wright, B. Dowdeswell, M. McKee Capital investment for health . Case studies from Europe, European observatory on Health System and Policies Наряду с этим такие компании как PricewaterhouseCoopers, PWC; Deloitte; BostonConsultingGroup, BCG; McKinsey&Company в своих отчётах за последние годы постоянно касаются темы value-basedmedicine, что послужило хорошей базой для статистических данных исследования.

Цель и задачи исследования

Цель работызаключается в анализе роли фармацевтических компаний в развитии системы лекарственного обеспечения с точки зрения концепции ценностно-ориентированного здравоохранения.

Реализация поставленной цели предполагает решение следующей системы частныхзадач:

§ Рассмотреть теоретические представления о ценностно-ориентированном здравоохранении и развитии лекарственного обеспечения

§ Проанализировать роль фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения

§ Разработать рекомендации по повышению роли фармацевтических компаний в развитии ценностно-ориентированного здравоохранения

Объект исследования - система лекарственного обеспеченияРоссийской Федерации.

Предмет исследования - влияние фармацевтических компаний на развитие ценностно-ориентированного здравоохранения для повышения качества и доступности лекарственного обеспеченияРоссийской Федерации.

Теоретико-методологическая база исследования - работы «Что такое ценностно-ориентированное здравоохранение?» Майкла ПортераPorter, M.E. (2010). What Is Value in Health Care? New England Journal of Medicine, «Пересмотри системы здравоохранения» Элизабет ТейсбергPorter ME, Teisberg EO (2006) Redefining health care. Boston, MA: Harvard Business School Press и «От доказательной медицины к ценностной» Майлза Брауна Brown MM, Brown GC, Sharma S. Evidence-based medicine to Value-based medicine. Chicago, IL:AMA Press;2005. pp. 5-7. pp. 125-149. pp.151-181. pp. 193-217. pp. 267.pp. 279.pp. 319-324, а также «Медицина, основанная на ценности» Е.В.Шляхто.

Эмпирическая база и методы исследования:

1. Кабинетное исследование - анализ зарубежного и отечественного опыта ценностно-ориентированного здравоохранения на основе научной литературы и иных документов, включая анализ коммуникационных проектов фармкомпаний в рамках концепции ценностно-ориентированного здравоохранения.

2. Включенное наблюдение автора в течение 01.09.2018 - 01.04.2019, работающего в фармацевтическом бизнесе.

3. Экспертное интервью с представителями фармацевтической отрасли (10 человек) и экспертами сферы здравоохранения РФ(10 человек).

4. Авторский онлайн-опрос среди пациентов/потребителей (100 респондентов):

· Пол: мужчины - 32%, женщины - 68%;

· Возраст: 25-35 лет - 46%, 35-45 лет - 29%, 45-60лет - 17%, 60+ лет - 8%;

Гипотезы исследования

1. Представители экспертного сообщества в сфере экономики здравоохранения и фармацевтического бизнеса не до конца осознают значимость концепции ценностно-ориентированного здравоохранения для улучшения здоровья населения и по-разному ее интерпретируют, однако уже сейчас используют в качестве методологической базы для проведения коммуникационных проектов, некоторые стейкхолдеры порой используют ее в качестве аргументации для продвижения дополнительных госпитальных закупок лекарственных препаратов.

2. Для пациентов участие фармацевтических компаний в ценностно-ориентированном здравоохранении очень важно, но интерпретация и ценностного подхода, и роли фармацевтики в этом достаточно сильно отличается, что должно учитываться фармацевтическими компаниями.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается втом, что разработано теоретическоепредставление о системе лекарственного обеспечения в свете формирования ценностно-ориентированного здравоохранения, и выявлена роль как зарубежных, так и фармацевтических компаний на продвижение value-basedmedicine.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования могут быть использованы при разработке мер социальной и экономической политики, направленной на улучшение лекарственного обеспечения населения. Проведенный комплексный анализ даёт возможность обосновать влияние фармацевтических компаний на систему лекарственного обеспечения в условиях развития ценностно-ориентированного здравоохранения.

Глава 1. Теоретические основания исследования влияния фармацевтических компаний на развитии ценностно-ориентированного здравоохранения

1.1 Ценностно-ориентированное здравоохранение: теоретические основы

Здравоохранение -это система социально экономическихимедицинскихмероприятий,имеющихцельюсохранитьиповыситьуровеньздоровьянаселения,функционированиекоторойобеспечиваетсяналичиемкадров,материально- техническойбазы,определеннойорганизационнойструктуры,соответствующихтехнологийиразвитием медицинскойнауки Малая медицинская энциклопедия. -- М.: Медицинская энциклопедия. 1991--96 гг. .

Право человека на охрану здоровья закреплено законодательными актами Российской Федерации Статья 41."Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Социально-экономическая политика государства включает оптимизацию системы здравоохранения как один из важнейших элементов. Здравоохранение можно охарактеризовать как государственную систему с единством целей, взаимодействием служб и всеобщей доступностью квалификационной медицинской помощи.

Уже длительное время все системы здравоохранения предпринимают попытки соединить между собой две основные цели - оптимизацию затрат на оказание медицинской помощи и обеспечение оказания ее высокого качества. За последние десятилетия прогресс во внедрении новых технологий значительно улучшил прогноз тяжелых заболеваний человека. Но также и неуклонно растет стоимость многих медицинских вмешательств, инновационных лекарственных средств и медицинских устройств. Органы здравоохранения разных стран серьезно озадачены тем, как оценить реальный эффект внедрения новых технологий с точки зрения стоимости,а главное результативности для пациентов. Следствием этого стало формирование новой парадигмы в системе здравоохранения и оценки ее эффективности - медицины, которая основана на ценности (от английского value-basedmedicine).

Здравоохранение, ориентированное на результат или «ценностная медицина» на сегодняшний день новое понятие. «Value-based - это практика медицины, которая строится на сочетании значимости лучших научных доказательств и достижений индивидуальных ценностей для пациента, представленной в виде значимости какого-либо вмешательства в соотнесении с затраченными на него ресурсами». Основной парадигмой системы является её цель - ценность с точки зрения пациента, а не просто доступность помощи, политика сдерживания стоимости, и сервис. Суть ценностного подхода в улучшении здоровья населения, а не росте прибыли для системы здравоохранения. Для того чтобы быть уверенным в положительном результате медицинского вмешательства, необходимо иметь возможность правильно оценивать результат, а лучше количественно его измерятьЕ. В. Шляхто, А. О. Конради Медицина, основанная на ценности, - новая парадигма в здравоохранении // Ремедиум Приволжье. 2018. №3 (163). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/meditsina-osnovannaya-na-tsennosti-novaya-paradigma-v-zdravoohranenii (дата обращения: 11.02.2019). . Данная концепция предельна проста, но все равно по-разному понимается специалистами. Основатель концепции Майкл Портер предложил такое определение: «Ценностное здравоохранение направлено на максимизацию качества ухода за пациентами и сокращения расходов здравоохранения». В таблице 1 представлены разные варианты определения концепции «value-basedcare».

Таблица 1. Определения ценностного подхода

№

Автор

Определение «value-based care»

1

Браун М.

Профессор Оксфорда

«Value-based - это практика медицины, которая строится на сочетании значимости лучших научных доказательств и достижений индивидуальных ценностей для пациента, представленной в виде значимости какого-либо вмешательства в соотнесении с затраченными на него ресурсами»BrownMM, BrownGC, SharmaS. Evidence-basedmedicinetoValue-basedmedicine. Chicago, IL:AMAPress;2005. pp. 5-7. pp. 125-149. pp.151-181. pp. 193-217. pp. 267.pp. 279.pp. 319-324

2

Виталий Омельяновский.

Генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России

«Суть данного подхода заключается в контроле и анализе конечных результатов, исходов лечения и затрат, но внедрение этого подхода невозможно без наличия информационных технологий и формирования регистра пациентов»Международная научно-практическая конференция «Оценка технологий здравоохранения: ценностно-ориентированное здравоохранение». Журнал «КТО ЕСТЬ КТО В МЕДИЦИНЕ» № 6 (89).

3

Тейлор Голдсмит.

Менеджер по контент-маркетингу

в Clinicient.

Value-basedcare - это модель оплаты, предназначенная для предоставления лучшего и более доступного медицинского обслуживания за счет вознаграждения за качество и качество обслуживания, а не за количествоhttps://www.clinicient.com/blog/what-is-value-based-care/

4

Тед Чан.

Основатель и генеральный директор CareDash, веб-сайта, посвященного обзору врачей.

«Value-basedcare - это модель оказания медицинской помощи, при которой оплата происходит на основании успешных результатов, а не за отдельные услуги». «В лучшем случае этот подход - это модель, ориентированная на пациента, которая одновременно экономит деньги и улучшает результаты»https://www.sgu.edu/blog/medical/what-is-value-based-care/.

Источник: составлено автором

Майкл Портер, известный профессор Гарвардской бизнес-школы, провел обширные исследования в области здравоохранения и стал пионером в сфере «Ценностно-ориентированной медицинской помощи».Porter, M.E. (2010). What Is Value in Health Care? New England Journal of MedicineКонцепция основанной на ценности медицинской помощи, также известная под аббревиатурой VBHC, была впервые придумана Портером, Тейсбергом, Капланом, Бомером и Кристенсеном, а базовая теория объясняется Портером, обладателем Нобелевской премии по экономике.Портер и Тисберг ввели термин ценностно-ориентированное здравоохранение в их книге 2006 года «RedefiningHealthCare» Porter ME, Teisberg EO (2006) Redefining health care. Boston, MA: Harvard Business School Press. В то время несколько скептиков подняли вопросы о доказательствах и практичности его предписаний. Один из рецензентов отметил: “Существует мало данных, подтверждающих их концепции... никто не пробовал ничего подобного подходам, которые они предлагают”. Известный экономист в области здравоохранения описал это как “утопическое видение людьми, не слишком знакомыми с реальным миром здравоохранения”. Reinhardt UE (2006) HEALTH REFORM: Porter and Teisberg's Utopian vision. Health Affairs Blog, 10 October [Accessed: 4 February 2017] Available from healthaffairs.org/blog/2006/10/10/health-reform-porter-and-teisbergs-utopian-visionВ основе концепции Портера лежит идея о том, что системы здравоохранения должны стремиться обеспечить максимальную отдачу для пациентов.Десять лет спустя мир заговорил об этом, и концепт value-basedhealthcare был широко принят.Всемирный экономический форум учредил многолетнюю глобальную рабочую группу ведущих организаций здравоохранения для принятия и распространения передового опыта ценностного здравоохранения.

Сначала Портер рассматривал концепцию «value-basedcare» только в условиях системы здравоохранения США, но в более позднем исследовании Майкл добавляет глобальную перспективу (см.рис.1).

Рис.1 Расходы Здравоохранения против ВВП и прибылиPorter M.E. Economist Intelligence Unit May 2014, BCG analysis

В 2015 году Портер представил свою стратегическую программу, основанную на ценностях, которая включает в себя подробный анализ следующих концепций:

1. Реорганизация ухода в зависимости от состояния пациента, используя концепцию интегрированных практик.

2. Измерение результатов и затрат для каждого пациента.

3. Переход к пакетным платежам за циклы ухода.

4. Интеграция системы доставки ухода на нескольких участках.

5. Расширение географического охвата, для повышения качества.

6. Создание платформы для поддержки информационных технологий. Porter, M.E. and Lee, T.H (2015). Why Strategy Matters Now. New England Journal of Medicine. http://www.healthforum-edu.com/summit/PDF/2015/SUM15michaelporter.pdf

Value-basedhealthcare предполагает, в первую очередь, правильную оценку value (ценности) с точки зрения как реального медицинского эффекта, так и с точки зрения пациента.Ценность, или иначе можно сказать стоимость пациента - это соответствующий пациенту медицинский результат, разделенный на стоимость (рис.2).

Рис.2 Ценность пациента Michael E. Porter, What is value in healthcare? English Journal of Medicine, 363:26, December 2010

Преимущества данной концепции распространяется на всех участников системы здравоохранения: поставщиков, плательщиков, пациентов и общество в целом.

Таблица 2. Преимущества концепции ЦОЗ What Is Value-Based Healthcare? January 1, 2017. NEJM Catalyst (https://catalyst.nejm.org/what-is-value-based-healthcare/ )

Преимущества концепции ценностно-ориентированного здравоохранения

Пациенты

Снижение затрат и улучшение результатов

Поставщики медицинских услуг (клиники и пр.)

Более высокие показатели удовлетворенности пациентов и эффективности ухода

Плательщики

Усиление контроля над расходами и снижение рисков

Поставщики

Соотношение цены и результатов лечения

Общество

Сокращение расходов на здравоохранение и улучшение общего состояния здоровья

Источник: составлено автором

Ценностно-ориентированное здравоохранение является логичным развитием системы контроля качества медицинской помощи параллельно с внедрением дифференцированного подхода к её оплате. И в основу этого подхода должны быть положены ожидания и ценность проводимого лечения именно для пациента. Данный подход потребует перезагрузки всей системы контроля качества медицинской помощи и системы финансирования медицинской помощи.Одним из важных глобальных трендов во многих городах является переход от принципа минимизации стоимости услуг к альтернативной концепции здравоохранения, основой которой является соотношение эффекта и затрат Исследование эффективности здравоохранения в городах мира.PWC.2018. В системе ценностно-ориентированного здравоохранения работники медицины принимают обоснованные решения для выбора наиболее эффективного лечения. Результаты лечения при этом определяют размер компенсации. При не достижении целевых результатов медицинским учреждением, клиника не получает стимулирующие бонусные выплаты. Данная модель наиболее эффективна как для пациента, так и для медицинских учреждений в целом, потому что происходит стимулирование максимизации результатов лечения на единицу потраченных средств и мотивация учреждения на выполнение качественной работы при контроле издержек. Medeiros J, Schwierz C (2015). European economy. Efficiency estimates of health care systems.Economics Paper. Brussels, European Commission (http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/economic_paper/2015/pdf/ecp549_en.pdf)

Любая система здравоохранения считает необходимым достижение оптимального соотношения стоимости и эффекта. Данная же концепция предполагает изменение финансирования помощи по ее конечной ценности. Основным критерием эффективности работы врача и всей системы для пациента является достижение максимально ценного эффекта медицинского вмешательства. При всей простоте и очевидности данного подхода на первый взгляд, на пути практического использования имеется много трудностей. Это вызвано неопределенностью в оценке реального эффекта вмешательств, колебаниями оценки ценности между пациентами, а также различными слоями общества, странами, и, конечно же, трудностью оценки прямых и косвенных затратЕ. В. Шляхто, А. О. Конради Медицина, основанная на ценности, - новая парадигма в здравоохранении // Ремедиум Приволжье. 2018. №3 (163). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/meditsina-osnovannaya-na-tsennosti-novaya-paradigma-v-zdravoohranenii (дата обращения: 04.02.2019). .

Актуальность и высокая значимость концепции ценностно-ориентированного здравоохранения в современном мире определяется глобальными трендами в медицине(см. Приложение 1). Ранее упоминалось, что стремительный рост стоимости и уровня сложности вмешательств в медицине задает необходимость пересмотра системы финансирования в связи с ожидаемой недостачей ресурсов. С другой стороны, цифровизация и анализ больших данных дают возможность для решения ранее невозможных задач - применение искусственного интеллекта, оценка отдаленных медицинских вмешательств и т.п. Все это создаёт вызовы для системы здравоохранения, но также открывает перспективы при правильном использовании этих данных и экономии ресурсов. Важно учитывать, что происходить все это будет при условии существенного изменения самого пациента, который должен стать активным участников процесса оказания медицинской помощи.Глушонкова А.В., Максаков В.В. Здравоохранение будущего, электронное здравоохранение // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/zdravoohranenie-buduschego-elektronnoe-zdravoohranenie (дата обращения: 04.02.2019).  Сейчас пациенты намного больше информированы и требовательны к оказанию медицинских услуг, имеют возможность для использования технологий, таких как дистанционное общение с медицинскими работниками. Важнейшей задачей для здравоохранения является определение пациента не только как потребителя услуг, но и как поставщика задач.

Здравоохранение, ориентированное на результат инужды людей, предполагает направление внимания на потребности людей, семей и всего общества как участников системы, и как получателем предлагаемых этой системой услуг. Данная концепция системы здравоохранения ориентируется на установление партнерских отношений с пациентом для понимания и определения качества. Для того чтобы создать основу системы, ориентированной на потребности людей, необходимо вовлекать их в процесс лечения и заботы о собственном здоровье. Подобная система строится как раз на ожиданиях и потребностях людей в услугах здравоохранения на протяжении их жизни, а не только в моменты заболеваний. Ценностно-ориентированные системы здравоохранения соблюдают принцип социальной справедливости, предоставляя высококачественные комплексные услуги, и привлекая в качестве партнеров пациентов для принятия различных решений. Так, данные системы могут оперативно реагировать на чрезвычайные ситуации и пандемии, а также на требования Международных медикосанитарных правил (ММСП).

Революция в сфере здравоохранения, основанная на ценностях, в настоящий период времени получила глобальное распространение. Здравоохранение, основанное на ценностях, потенциально эффективная концепция, так как ставит пациента на передний план процесса планирования здравоохранения.Тем не менее, в то время как, только несколько стран делают значительные шаги в направлении выравниванияих системы здравоохранения в соответствии с широкими принципами системы value-basedhealthcare, другие только начинают свои первые шаги для реорганизации системы здравоохранения с акцентом на ценность пациента.

1.2 Развитие системы лекарственного обеспечения как важная задача государственной политики в сфере здравоохранения в России

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, изложенными в Специальном Проекте ВОЗ, государственное регулирование фармацевтического сектора и в целом здравоохранения должно реализовываться через Национальную лекарственную политику (НЛП) WHO Western Pacific Regional Strategy on traditional medicine: 2011-2020. Manila,

WHO Regional Office for the Western Pacific, 2012. (ISBN 978 92 9061 559 0).

Национальная политика в области лекарственного обеспечения (НП) представляет собой документ, в котором государство определяет цели, которые должны быть достигнуты в фармацевтическом секторе экономики по обеспечению населения лекарственными средствами, а также государственную стратегию по достижению этих целей «Фармацевтическийсектор: фармаконадзорзалекарственнымипрепаратамидлячеловека». ПодредакциейА.В. Стефанова, Т.А. Бахтиаровой, В.Г. Варченко, В.И. Мальцева, А.П. ВиктороваАвторы-составители: Н.А. Ляпунов, Л.И. Ковтун, Е.П. Безуглая, М.Л. Шараева, Т.К. Ефимцева, М.Г. Плошенко. Концепция НП получила широкое распространение за рубежом в начале восьмидесятых годов, когда правительства многих стран осознали, что не скоординированные действия различных государственных и частных организаций, имеющих отношение к фармацевтическому сектору, не приводят к улучшению ситуации с обеспечением населения лекарственными средствами, цены на них растут, фармацевтическая промышленность не может конкурировать с транснациональными корпорациями, торговая сеть предпочитает работать с дорогостоящими препаратами, страховые компании не в состоянии компенсировать населению стоимость лекарственных средств и, как следствие, вынуждены повышать страховые премии и т.д.

В мае 2009 года Указом Президента Российской Федерации была утверждена Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года, в которой также говорится о здравоохранении. Согласно данному документу, стратегическими целями в здравоохранении являются совершенствование стандартов медицинской помощи и контроль над качеством и безопасностью лекарственных средств.Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 годаПриказом Минздрава России от 13.02.2013 № 66, установленным в период до 2025 года, предусматривается поэтапное решение социально-экономических задач лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1175н (ред. от 21.04.2016) «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

Лекарственное обеспечение - это совокупность материальных, организационных и структурно-функциональных мер, включая контроль качества, направленных на обеспечение населения и лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, диагностическими, дезинфицирующими средствами, парафармацевтической продукцией, разрешенными к применению на территории Российской Федерации Тезисы докладов научной конференции интернов, Санкт-Петербург, 06-10 июня 2014 г. - СПб.: Изд-во СПХФА, 2014. - 200 с. Сборник содержит тезисы докладов интернов ГБОУ ВПО СПХФА Минздрава РФ, обучающихся по специальностям: «Управление и экономика фармации», «Фармацевтическая технология» и «Фармацевтическая химия и фармакогнозия», на конференции 0610 июня 2014 г..

Государственная политика в сфере лекарственного обеспечения определяет векторы его развития, регулирует взаимодействие органов государственной власти разных уровней по вопросам лекарственного обеспечения, задает направление работы с нормативно-правовой базой системы обращения лекарств, также служит основой для разработки целевых программ и проектов лекарственного обеспечения и служит основой для государственно-частного партнерства с этой области.

Выделяют следующие принципы и приоритеты государственной политики в сфере лекарственного обеспечения:

§ Эффективность

§ Доступность

§ Качество

§ Безопасность

§ Взаимодействие граждан и государства

§ Обеспечение и соблюдение национальной безопасности

§ Комплексность Безручко Евгений Валерьевич Концепция общественной безопасности Российской Федерации как важная составляющая в системе средств обеспечения безопасности здоровья граждан в Российской Федерации // ЮП. 2014. №1 (62). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kontseptsiya-obschestvennoy-bezopasnosti-rossiyskoy-federatsii-kak-vazhnaya-sostavlyayuschaya-v-sisteme-sredstv-obespecheniya (дата обращения: 15.02.2019). .

Политика государства в сфере обращения лекарственных средств направлена на обеспечение населения лекарственными препаратами по доступным ценам, в достаточном ассортименте и объеме. Государство в стратегии лекарственного обеспечения населения России до 2025 года поставило задачи по обеспечению рационального использования лекарственных средств и совершенствованию порядка формирования всех перечней, обеспечение которых осуществляется в рамках государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощиПостановление Правительства РФ от 8 декабря 2017 г. № 1492 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов”.

По определению WHO, рациональное использование лекарственных средств - это их применение, когда больные получают препараты в соответствии с клинической необходимостью, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и с наименьшими затратами для себя и общества Всемирная организация здравоохранения. Конференция экспертов ВОЗпо рациональному использования лекарственных средств экспертов, Найроби, 25-29 нояб. 1985 г. 187 с. /Серия технических докладов ВОЗ; № 722, 1985 г..

Для сферы лекарственного обеспечения важной проблемой является рациональное использование лекарственных препаратов. Государство для решения этой проблемы использует:

§ Внедрение новых клинических рекомендаций ведения больных

§ Единый регистр лиц, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях.

§ Внедрение системы электронных назначений лекарственных средств с интеграцией их в область рациональной фармакотерапии

§ Стимулирование рационального использования препаратов для более эффективного управления ресурсами сферы здравоохранения

§ «Школы пациентов» и мероприятия на тему здорового образа жизни населения. Как просветительскую деятельность в сфере обращения лекарственных средств Ростова Наталья Борисовна. Рациональное использование лекарственных средств как основа совершенствования лекарственного обеспечения населения // Медицинский альманах. 2012. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ratsionalnoe-ispolzovanie-lekarstvennyh-sredstv-kak-osnova-sovershenstvovaniya-lekarstvennogo-obespecheniya-naseleniya (дата обращения: 15.02.2019). .

Для рационального использования лекарственных средств в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам происходит совершенствование порядков формирования льготных перечней лекарственных препаратов.

Перечень лиц, наделенных правами на получение бесплатных медикаментов, представлен Приложение N 1 к постановлению Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890. ПЕРЕЧЕНЬ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ И КАТЕГОРИЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ КОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ ОТПУСКАЮТСЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ БЕСПЛАТНО

27 Приложение N 2 к Постановлению Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 ПЕРЕЧЕНЬ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ, ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ КОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОТПУСКАЮТСЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ С 50-ПРОЦЕНТНОЙ СКИДКОЙ СО СВОБОДНЫХ ЦЕН:

Таблица 3.Группы населения

Получить льготные препараты могут и лица, не входящие ни в одну из перечисленных категорий, в случае наличия у них тяжелого заболевания, требующего дорогостоящего лечения:

Таблица 4. Категории заболеваний

Отдельные группы граждан также могут рассчитывать на скидку на приобретение лекарственных препаратов в размере 50% Приложение N 2 к Постановлению Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 ПЕРЕЧЕНЬ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ, ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ КОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОТПУСКАЮТСЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ С 50-ПРОЦЕНТНОЙ СКИДКОЙ СО СВОБОДНЫХ ЦЕН.

Таблица 5. Группы населения, имеющие 50% скидку на ЛО

Развитие системы лекарственного обеспечения активно началось после распада СССР, так как Россия столкнулась с множеством проблем, которые привели к снижению объемов лекарственных средств и отсталости фармацевтической отрасли, которая является одной из важнейших составляющих системы лекарственного обеспечения. Развитие фармацевтической промышленности в 2000-е годы XXI века было неравномерным, но динамичным (Рис.3).

Рис.3 Динамика отечественного фармацевтического производстваПриказ Минпромторга РФ от 23.10.2009 N 965 "Об утверждении Стратегии развития фармацевтической промышленности Российской Федерации на период до 2020 года"

Для фармацевтической промышленности важную роль играют не только готовые лекарственные препараты, но и фармацевтические субстанции. Инновационный уровень промышленности определяется именно их производством. Но, к сожалению, именно эта подотрасль является наиболее уязвимым звеном в российском производстве лекарств, так как претерпевала глубокий кризис в последние два десятилетия.В России 1992 по 2008 год объёмы производства субстанций сократились более чем в 20 раз (рис.4).

Рис.4 Производство фармацевтических субстанций в РоссииСтратегия развития фармацевтической промышленности Российской Федерации на период до 2020 года (утв. приказом Минис-терства промышленности и торговли РФ от 23 октября 2009 г. № 965). -- URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4089282/

Фармацевтический рынок России в настоящее время развивается довольно динамично. Примерно 10% составил темп роста рынка за последние пять лет. В 2018 году в России объем фармацевтического рынка составил 1,254 трлн. рублей (без учета БАД и дополнительного ассортимента) в стоимостном выражении. Увеличение коммерческого рынка лекарств за 2018 год относительно 2017 года в рублёвом эквиваленте составило 4,6%. Ёмкость рынка достигла 991,9 млрд руб. Появление на российском рынке аналогов иностранных лекарств привело к сокращению импорта в 2018 году. Так, импорт готовых лекарств в РФ составил 531 млрд. руб., подсчитали в RNC Pharma. Это всего на 1,1% больше, чем годом ранее, когда объем ввезенных в Россию лекарств составлял 525,5 млрд .руб., причем в 2017 году, согласно прошлогодним данным RNC Pharma, положительная динамика импорта готовых препаратов достигала 8,6%RNC Pharma®АБД Импорт ЛП для проведения клинических исследований в Россию. (http://rncph.ru/news/12_02_2019).

Рис.5 Динамика изменения объема фармацевтического рынка в России (млрд. руб.)Фармацевтический рынок России в 2017 году. Тренды и тенденции. https://www.diapazon-pharm.ru/pharmrf2017

За 2017 и 2018 год в сфере лекарственных средств и фармацевтики произошел ряд определенных изменений, которые тесно взаимосвязаны с проводимой политикой государства в сфере лекарственного обеспечения.

v В конце 2017 года Совет Федерации одобрил Конвенцию Совета Европы по борьбе с фальсифицированной продукцией. Конвенция «Медикрим» стала первым соглашением в данной сфере на общеевропейском уровне и с участием России. На основе конвенции будут внесены поправки в УК РФ, которые должны вступить в силу с января 2019 года.

v Минздрав разработал изменения в отдельные законодательные акты РФ повопросам лекарственного обеспечения граждан: при оказании льготникам медицинскойпомощи в амбулаторных условиях лечение должно осуществляться в объёме не менее чемэто предусмотрено Перечнем ЖНВЛП; необходимость ежегодного утверждения ПеречняЖНВЛП будет исключена.

v Минэкономразвития подготовило проект постановления Правительства РФ, которымутверждается план мероприятий по оптимизации регулирования на федеральном уровнеполномочий органов государственной власти субъектов РФ, а именно -- устранениедублирования льготных программ, отмена права отказа от получения государственнойсоциальной помощи в виде набора социальных услуг, увеличение норматива финансовыхзатрат на одного льготника.

v В Тюменской области началось строительство завода по производству гормональных препаратов компании «Фармсинтез». Инвестиции в размере 3,3 млрд. рублей позволят заводу выпускать до 30 видов гормональных средств по всем современным стандартам и технологиям. В России сегодня только 3% гормональных препаратов отечественного производства, поэтому завод позволит существенно снизить зависимость государства от и импортных средств.

v Впервые в истории России открылось производство полного цикла новейших антибиотиков в Саранске. На заводе организовано производство от штамма-продуцента до готовых медикаментов. Обещают, что за полгода производство удовлетворит потребности рынка в антибиотике Ванкомицин, кроме того освоено производство Телаванцина, Оритованцина и Рамопланина. АО «Биохимик» планирует выпустить более 20 антибиотиков, среди которых будут как импортозамещающие, так и оригинальные.

v Правительство выделит 868,452 млн рублей из бюджета РФ на строительствоопытно-промышленного производства субстанций и готовых лекарственных форм сиспользованием постгеномных технологий на базе ФГУП НПЦ «Фармзащита» ФМБА России.Строительство лабораторного корпуса с опытными участками по разработке технологийпроизводства моноклональных антител будет проводиться в г. Химки (Московская обл.).Срок ввода в эксплуатацию -- 2020 год.

Данные всемирной организации здравоохранения гласят, что Россия находится на одном из последних мест в Европе по показателю доли расходов государства в общих расходах на лекарственные средства. 11% - эта доля в РФ. Для наглядности: Белоруссия - 31%, Чехия- 63%, Греция- 74%, Литва - 34%. Учитывая все обстоятельства, можно выделить направления развития лекарственного обеспечения:

A. Софинансирование государства и населения формирования системы лекарственного обеспечения пациентов для амбулаторного лечения.

B. Приближение к 50% доли расходов государства на ЛС, как среднеевропейский показатель.

C. Приведение к единой системе подходов к формированию льготного перечня лекарств с целью повышения эффективности управления дорогостоящими препаратами, предоставляемыми на льготной основе. Для этого необходимо расширить перечень 7 нозологий, объединив его со списком жизнеугрожающих и хронических орфанных заболеваний.

Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года является основным документом, на основе которого происходит развитие системы лекарственного обеспечения как важная задача государственной политики в сфере здравоохранения. В следующем параграфе рассмотрим подробнее данную стратегию в свете развития концепции ценностно-ориентированного здравоохранения.

1.3 Стратегия лекарственного обеспечения в рамках концепции ценностно-ориентированного здравоохранения: теоретические аспекты

Ценностная медицина, «value-based» - это подход, который основан на сочетании лучших научных достижений индивидуальных ценностей для пациента, которые представлены в виде значимости медицинского вмешательства в соотношении с затраченными ресурсамиBrownMM, BrownGC, SharmaS. Evidence-basedmedicinetoValue-basedmedicine. Chicago, IL:AMAPress;2005. pp. 5-7. pp. 125-149. pp.151-181. pp. 193-217. pp. 267.pp. 279.pp. 319-324.

Теория здравоохранения, основанного на ценностях, предполагает изменение модели, в которой предоставление медицинских услуг сосредоточено не на количестве предоставляемых услуг, а на ценности, которую они генерируют, понимая ценность как общее качество медицинской помощи и результаты в отношении здоровья, связанные с затратами на достижение этих результатов REFLECTION PROCESS on CHRONIC DISEASES. European Commission, REFLECTION PROCESS on CHRONIC DISEASES .. В России эту новаторскую модель стали изучать совсем недавно, а Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения РФ на основе этого подхода начали разрабатывать различные концепции внедрения ЦОЗ в отечественную систему здравоохранения.

По словам генерального директора ФГБУ «ЦЭККМП»: «Ценностно-ориентированное здравоохранение является логичным развитием системы контроля качества медицинской помощи и дифференцированного подхода к ее оплате. В основу этого подхода должны быть положены ожидания и ценность проводимого лечения именно для пациента. Данный подход потребует перезагрузки всей системы контроля качества медицинской помощи и системы ее финансирования, кроме того, без широкого внедрения информационных технологий его реализация невозможна»В.В.Омельяновский. Пост-релиз IV Международной научно-практической конференции «Оценка технологий здравоохранения: ценностно-ориентированное здравоохранение».2017..

Лекарственное обеспечение является неотъемлемой частью системы здравоохранения, поэтому для перехода всей системы к ценностно-ориентированной модели, необходимо внести изменения и в данную отрасль. Стратегия лекарственного обеспечения является важной политической инициативой. На сегодняшний день элементы политики лекарственного обеспечения и регулирования фармацевтического рынка в Российской Федерации не дают ожидаемых положительных изменений в сфере лекарственного обеспечения граждан. Долгосрочное социальное развитие является одним из основных ориентиров стратегии, а также модернизация национальной экономики и безопасность. В связи с этим проанализируем стратегию лекарственного обеспечения в рамках ценностно-ориентированного здравоохранения, как основополагающий документ для развития системы лекарственного обеспечения России.

Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации до 2025 года разработана Министерством Здравоохранения РФ на основе Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" Система ГАРАНТ: http://base.garant.ru/70170948/#ixzz5g4flVSZA; и поручения Правительства Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N ДМ-П12-2803 о мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» от 7 мая 2012 г. Приказ Минздрава России от 13.02.2013 N 66 "Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации"

Основная цель в стратегии развития лекарственного обеспечения обозначена как максимально возможное удовлетворение потребностей населения в качественных и доступных лекарственных средствах на основе рациональной системы лекарственного обеспечения, сбалансированного финансовыми ресурсами, т.е с учетом нового направления развития ценностно-ориентированного здравоохранения. Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года

В Стратегии обозначены приоритеты политики государства в сфере лекарственного обеспеченияВ.Скворцова. Одобрена Стратегия лекарственного обеспечения населения РФ до 2025 года.(http://www.rosminzdrav.ru/health/75), которые можно соотнести с элементами подходаvalue-basedcare (рис.6).

Источник: составлено автором

Рис.6 Соотношение приоритетов государственной политики и ЦОЗ.

Общий стратегический план следует рассматривать как программу, которая направляет деятельность государства в течение продолжительного периода времени. Задачи, прописанные в стратегии, обозначены как направления деятельности в сфере лекарственного обеспечения.Для решения задач эффективного лекарственного обеспечения накоплен положительный мировой и российский опыт, который необходимо использовать с учетом введения новой концепции ценностно-ориентированного здравоохранения.

Таблица 6. Задачи Стратегии лекарственного обеспечения 2025

Задачи СтратегииПриказ Минздрава России от 13.02.2013 N 66 "Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации"

Задачи с точки зрения концепции ЦОЗ

Формирование системы рационального назначения и использования лекарств

Ценностное управление - через распределительное значение. Таким образом, бюджеты и ресурсы

распределяются среди различных групп пациентов, нуждающихся в различных услугах - и делают это справедливо, с максимальной ценностью для всего населения.Это означает, что здравоохранение и социальная помощь могут быть более легко интегрированы для всех пациентов.

Внедрениеэффективныхмоделейвозмещения стоимости лекарственных препаратов при амбулаторном лечении.

Ценностно-ориентированный подход повышает качество медицинской помощи, будучи ориентированным на пациента. Путем систематического измерения результатов и затрат пациента, ценностная система

может определить лучшие практики и сократить неэффективные медицинские вмешательства и осложнения. Поощрение комплексных платежей может привести к лучшему пониманию, какие механизмы оплаты наиболее целесообразны для улучшения значений по конкретным заболеваниям или сегментам населения.

Совершенствование системы ценового регулирования

Ценностно-ориентированная система ценообразования, где платежи

зависят от клиники, пациента, системы здравоохранения и общественного значения лекарственного средства. Заключение договоров о солидарной оплате медикаментов, создавая механизмы на системном уровне, для достижения соответствия результатов и сокращения неэффективных расходов.

...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены