Земская медицина в Вологодской губернии в 1870-1880 годы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Земская медицина в Вологодской губернии в 1870-1880 годы

Введение

Проблема обеспечения населения качественными медицинскими услугами является одной из наиболее актуальных на данный момент как на уровне отдельно взятой страны, так и на мировом уровне. Последнее подтверждается тем фактом, что в 2013 г. Всемирной организацией здравоохранения был составлен доклад о состоянии здравоохранения в мире, получивший название «Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами». Внимание мировой общественности к состоянию здравоохранения находит отражение также в том, что при составлении различных рейтингов стран по уровню жизни учитываются помимо прочих и данные о доступности и качестве медицинских услуг для населения.

Для того чтобы население в большинстве своём имело возможность получать качественные медицинские услуги, необходимо своевременное реформирование системы здравоохранения, с учётом исторического опыта. В связи с этим изучение земской медицины, являющейся важным этапом в развитии медицинского дела, позволит получить необходимые сведения о проблемах и достижениях предыдущей эпохи. Эти знания, в свою очередь, могут быть полезны для развития современной медицины.

Объектом исследования является земская медицина, предметом - земская медицина в Вологодской губернии в 1870-1880-е гг.

Хронологические рамки исследования. Нижней границей выбран 1870 г., поскольку в это время состоялось первое Вологодское губернское земское собрание, были приняты первые решения по организации медицинской помощи на уровне губернии. Верхней границей выбран рубеж 1880-1890-х гг. как время земской контрреформы Александра III. «Положение о губернских и уездных земских учреждениях» 1890 г. внесло заметные изменения в земскую жизнь. Е.А. Осипов в работе «Земская медицина в России» Осипов Е. А. Земская медицина в России / Е. А. Осипов // Русская земская медицина. - Москва: тов. «Печатня С. П. Яковлева», 1899. - С. 44. обращает внимание на то, что в новом Положении были точнее определены права и обязанности земства, особенно в деле попечения о народном здравии.

Степень научной разработанности. Земская медицина выступает в качестве объекта исследований в трудах многих авторов. Историографию земской медицины можно разделить на две группы: общероссийскую и краеведческую. Историография первой группы представлена работами следующих авторов: М.Я. Капустина Капустин М. Я. Основные вопросы земской медицины /М.Я. Капустин. - Санкт-Петербург, 1889., Е.А. Осипова Осипов Е. А., Попов И. В., Куркин П. И. Русская земская медицина / Е. А. Осипов, И. В. Попов, П. И. Куркин.- Москва: т-во «Печати С. П. Яковлева», 1899., в которых освещались вопросы организации медицинских работ в лечебных заведениях. М.Я. Капустин проанализировал деятельность земского здравоохранения в 60-80-е гг. и выступил сторонником участково-территориальной системы организации медицинской помощи. В начале XX века Б.Б. Веселовским Веселовский Б. Б. История земства за сорок лет / Б.Б. Веселовский. - Санкт-Петербург: Издательство О. Н. Поповой, 1909. предпринята попытка изучения роли земской медицины в жизни общества и ее взаимодействие с органами земского самоуправления. Также в работе М.Я. Лукомского Лукомский М. Я. Строительство рабочей медицины / М.Я. Лукомский. - Москва: изд-во Вопросы страхования, 1924. проведена оценка опыта земской медицины и ее применение в советское время. Необходимо отметить труды И.Д. Страшуна Страшун И. Д. Русская общественная медицина в период между двумя революциями 1907--1917 / И.Д. Страшун. - Москва: Медицина, 1964., Л.Н. Карпова Карпов Л. Н. Земская санитарная организация в России / Л.Н. Карпов. - Ленинград: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1964., М.М. Левита Левит М. М. Становление общественной медицины в России / М.М. Левит. - Москва: Медицина, 1974, Н.М. Пирумовой Пирумова Н. М. Земская интеллигенция и ее роль в общественной борьбе до начала XX века / Н.М. Пирумова. - Москва: Наука, 1986.. Л.Н. Карпов в своей работе показал значительную роль земских врачей в оказании помощи населению. И.Д. Страшун и М.М. Левит считают, что земская медицина сыграла большую роль в становлении и улучшении качества медицинского обслуживания населения. Н.М. Пирумова делает вывод, что деятельность земской медицины по организации помощи населению была успешной и отмечает большую заслугу уездных санитарных советов в борьбе с эпидемиями.

В 90-е годы начинается новый этап в историографии исследуемой проблемы, который связан с существенными изменениями в исторической науке в связи с реформами. Начинается переоценка многих выводов и положений, что также коснулось и земской медицины. На данном этапе исследователи стремятся не только дать объективную оценку заслугам органов земского самоуправления, но и дают рекомендации по использованию опыта земской медицины на современном этапе здравоохранения. Г.А. Герасименко Герасименко Г. А. Земское самоуправление в России / Г.А. Герасименко. - Москва: Наука, 1990. в своей работе отмечает положительную роль земской интеллигенции в организации преобразований в социально-экономической сфере и в становлении гражданского общества. Ученый отмечает постоянный рост численности учителей, врачей, ветеринаров, агрономов.

Необходимо назвать еще одного исследователя по проблемам развития медицины. М.Б. Мирский Мирский М. Б. Медицина России XVI - XIX веков / М.Б. Мирский. - Москва: РОССПЭН, 1996. - автор монографии «Медицина России XVI-XIX веков». Для нас интересной является глава, посвящённая непосредственно земской медицине, которую автор называет «национальным достоянием» и отводит ей важное место как одному из направлений деятельности образованных в 1864 г. губернских и уездных земских учреждений. Земская медицина, по мнению автора, представляла собой оригинальное, самобытное явление и знаменовала огромный шаг вперёд в рационализации охраны здоровья населения Мирский М. Б. Медицина России XVI - XIX веков / М.Б. Мирский. - Москва: РОССПЭН, 1996. С. 301.. В указанном сочинении Марк Борисович затрагивает вопросы правового регулирования деятельности земских медицинских учреждений, ссылаясь на «Положение о губернских и уездных земских учреждениях» от 1864 г. Более того, автор показывает вектор её развития, в частности от факультативности и необязательности медицинских функций земств, до возрастания их значимости, что нашло выражение в выделение на медицину соответствующих средств.

Сильной стороной исследования является опора автора на историографические труды предшественников, а также привлечение широкого круга источников законодательного (ПСЗ), статистического (Архив судебной медицины, ссылки на статистические данные в работах других исследователей) и научно-публицистического (Московский медицинский журнал, Юбилейный земский сборник) характера.

Работы, посвящённые изучению земской медицины в Вологодской губернии, отнесены нами ко второй группе. В ней представлены труды как советских, так и современных авторов. Необходимо отметить работу исследователей Н. А. Кулановой и В. М. Подольского. Авторами приводится краткая характеристика деятельности некоторых губернских съездов и наиболее важных вопросов, поднимавшихся на них. Более того, исследователи подчёркивают, что съезды врачей губернии внесли крупный вклад в становление медицинской статистики, изучение заболеваемости и связанных с ней условий труда, в развитие санитарно-просветительской работы среди населенияКуланова Н. А., Подольский В. М. Губернские съезды врачей и их роль в формировании санитарной организации в Вологодской губернии / Н. А. Куланова, В. М. Подольский // Гигиена и санитария. - 1977. - № 6. - С. 47.. Особое внимание авторы статьи уделяют такому направлению деятельности съездов как борьба с эпидемиями. В целом, характеризуя развитие земской медицины, Н. А. Куланова и В. М. Подольский рассматривают этот процесс в контексте реформ 60-х годов XIX века и утверждают, что она носила прогрессивный характер, являлась общественной медицинской организацией.

В публикациях краеведческих изданий можно отметить работу С. В. Вайровской «Земская медицина и крестьянство Вологодской губернии в 70-90 гг. XIX в.»Вайровская С. В. Земская медицина и крестьянство Вологодской губернии в 70-90 гг. XIX в. / С. В. Вайровская // Крестьянское хозяйство: История и современность. Материалы к Всероссийской научной конференции. Октябрь 1992 г. / ВГПИ. - Вологда, 1992.. В данной статье представлена качественная и количественная характеристика деятельности земских медицинских учреждений Вологодской губернии в указанный период. Автор приводит данные о стоимости лечения, количестве фельдшеров и врачей, приходившихся на уезд, о сумме средств, выделяемых на медицину, а также о количестве медицинских учреждений. В качестве примера успешной деятельности земств автор называет рост денежных средств, выделяемых на здравоохранение, количественный рост зданий больниц и сельских лечебниц, успехи в деле оспопрививания и лечения душевнобольных.

С. В. Вайровская называет также проблемы земской медицины Вологодской губернии, среди которых в частности отставание по числу врачей и больниц от передовых земских губерний, обусловленное, по мнению автора, экономической отсталостью губернии и крестьянским составом местных органов самоуправления, гласные которых делали ставку на развитие фельдшеризма Вайровская С. В. Земская медицина и крестьянство Вологодской губернии в 70-90 гг. XIX в. / С.В. Вайровская // Крестьянское хозяйство: История и современность. Материалы к Всероссийской научной конференции. Октябрь 1992 г. / ВГПИ. - Вологда, 1992. - С. 213. .

Ф.Я. Кононовалов в статье «Земское здравоохранение Вологодской губернии», как и предыдущие авторы, обращает внимание на то, что «до появления земства, вопросами здравоохранения в системном виде не занималось ни одно учреждение в России» Коновалов Ф. Я. Земское здравоохранение Вологодской губернии / Ф.Я. Коновалов // Русская культура нового столетия: Проблемы изучения, сохранения и использования историко-культурного наследия / сост. С.А. Тихомиров. - Вологда: Книжное наследие, 2007. - С. 205.. Раскрывая суть связанных с этим проблем, автор ссылается на слова врача З. Г. Френкеля, длительное время работавшего в Вологодском земстве.

В указанной статье Фёдор Яковлевич показывает развитие организационных форм земского здравоохранения от разъездной системы до участково-стационарной. Параллельно им затрагиваются такие проблемы, как плата за лечение, размеры участков в соотношении с количеством человек, количество учреждений здравоохранения на уезд. Характеристика дополняется сравнительным анализом данных по разным губерниям Российской империи. В контексте настоящей работы особый интерес вызывает информация о роли и месте губернских съездов врачей в развитии земской медицины. Так, автор даёт им следующую характеристику: «Губернские съезды врачей не были по своей природе ни профессиональными съездами, на которых бы отстаивались профессиональные интересы самих врачей, ни научными для обсуждения и разработки теоретических вопросов медицины» Коновалов Ф. Я. Земское здравоохранение Вологодской губернии… С. 209..

К особенностям деятельности съездов автор относит то, что они проходили не каждый год и что на них выносились вопросы связанные, прежде всего с опытом работы.

Особое внимание Фёдор Яковлевич уделяет деятельности санитарного совета, созданного в 1902 г. и действующего в качестве органа, который отслеживал текущую санитарную обстановку в губернии и собирал материалы для перспективного планирования. Подводя итог, автор отмечает, что Вологодское губернское земство проделало большую работу по созданию системы здравоохранения и внесло свой вклад в её становление, а также в развитие врачебного дела в государстве в целом Коновалов Ф. Я. Земское здравоохранение Вологодской губернии… С. 211..

Т. Успенская, ученица Ф.Я. Коновалова, в своей статье «Становление участково-территориальной системы медицинского обслуживания населения в Вологодской губернии» Успенская Т. Становление участково-территориальной системы медицинского обслуживания населения в Вологодской губернии / Т. Успенская // Вестник НСО. Серия «Гуманитарные науки». Выпуск VIII / ВГПУ. - Вологда, 2010. рассматривает переход от разъездной системы медицинского обслуживания населения к стационарной, выделяет характерные черты новой системы. При участково-территориальной системе каждый участок имел свою больницу, врач работал непосредственно на участке, но также посещал тяжелобольных, вел наблюдение за оспопрививанием и санитарный надзор за школами. Т. Успенская отмечает, что возникновение врачебного участка - одна из значимых заслуг земской медицины.

Также известны более поздние работы таких авторов, как Н.И. Голикова и А.А. Желтов Желтов А. А. Развитие, организация и деятельность земской медицины в Вологодской губернии / А. А. Желтов // Местное самоуправление и гражданское общество: региональные аспекты развития: к 150-летию земской реформы: [материалы областной научно-практической конференции, 17 апреля 2014 г.] - Вологда, 2014.. Н. И. Голикова - автор статьи «Деятельность Вологодского земства по борьбе с детской смертностью во второй половине XIX века». Автор предпринимает попытку охарактеризовать деятельность земских учреждений в области здравоохранения на примере конкретных мер по созданию санитарно-гигиенической службы. В частности, Н. И. Голикова отмечает следующие направления: оспопрививание, устройство сифилитических лечебниц и лечебниц для больных оспой, тифом и скарлатиной, карантинные меры, санитарный надзор за учебными заведениями Голикова Н.И. Деятельность Вологодского земства по борьбе с детской смертностью во второй половине XIX века / Н.И. Голикова // Историческое краеведение и архивы: материалы областной научно-практической конференции. 20 марта 2008 г. Выпуск 15. - Вологда, 2009. - С. 70.. В статье также даётся краткая характеристика съездов земских врачей, указывается на их взаимодействие с земской администрацией в лице председателей и членов земских управ. Более детально автор обращается к проблеме снижения количественных показателей детской смертности как одного из приоритетных направлений функционирования земской медицины. Среди мер, направленных на решение этой задачи, автор называет организацию детских летних яслей-приютов, приводя при этом подробные статистические данные. Н. И. Голикова обращает внимание на тот факт, что подобная инициатива впервые прозвучала на V Губернском съезде земских врачей. В целом автор приходит к выводу о большой роли губернских съездов в становлении и развитии санитарно-гигиенической службы в Вологодской губернии.

Особняком стоит работа Баданова Вадима Георгиевича «Земская медицина на Русском Севере». В работе даётся характеристика земской медицины на Русском Севере, привлекаются материалы законодательных источников, творчество наиболее известных врачей того времени, приводятся статистические данные. Автор обращает внимание на проблему координации деятельности губернских и уездных земских учреждений по вопросам здравоохранения, отмечает её недостаточность. Обращаясь к проблеме управления больничными учреждениями, Вадим Георгиевич подчёркивает архаичность «Временного устава лечебных заведений гражданского ведомства», принятого ещё в 1851 г. По мнению исследователя, этим актом сдерживалось развитие земской медицины, и особенно больничного дела. Баданов В. Г. Земская медицина на русском севере / В. Г. Баданов // Север. - 2014. - № 9/10. - С. 170.

Как и ряд выше названных исследователей, В. Г. Баданов приводит данные по расходам местного самоуправления на здравоохранение, причём указывает на рост финансирования, а также сведения об обеспечении медицинских учреждений помещениями. Особый интерес вызывает информация относительно деятельности наиболее известных земских врачей. Статью можно охарактеризовать как весьма содержательную и информативную. Вместе с тем, однако, отсутствие необходимого научно-справочного аппарата позволяет отнести данную работу к трудам научно-публицистического характера.

Таким образом, земская медицина в Российской империи в целом, и в Вологодской губернии в частности, рассматривается историками в контексте реформ 1860-х годов и оценивается как прогрессивное явление. Вместе с тем, ряд авторов указывают на недостатки, такие, как проблема необязательности расходов земств на медицину, закрепленной законодательно; проблема нехватки квалифицированных кадров, а именно врачей, на которых была возложена большая нагрузка по обслуживанию огромных территорий с большим количеством населения. Отмеченные исследователями недостатки в функционировании земской медицины видятся, с нашей точки зрения, существенными и имеющими непосредственное влияние на уровень обеспеченности населения качественными медицинскими услугами.

Цель настоящего исследования - изучить земскую медицину в Вологодской губернии от первых шагов до конца 1880-х гг.

Задачи настоящего исследования:

1) проанализировать правовые основы земской медицины;

2) рассмотреть первые шаги земской медицины в Вологодской губернии;

3) изучить материальное оснащение;

4) охарактеризовать земский медицинский персонал;

5) проанализировать стоимость медицинского облуживания для населения.

В работе использованы законодательные источники, также публиковавшиеся с завидной периодичностью журналы Вологодского губернского земского собрания, опубликованные отчеты и протоколы съездов врачей, также материалы периодической печати.

К законодательным источникам относится «Положение о губернских и уездных земских учреждениях» 1864 г. Принятие этого закона стало частью Великих реформ Алекандра II и затронуло важнейшие сферы жизни общества. Одной из таких сфер стало местное самоуправление, образованное в виде земств. В этом источнике содержится информация о полномочиях соответствующих учреждений в различных областях жизнедеятельности, в число которых входят народное образование и народное здравие.

Более детально полномочия земских учреждений в области народного здравоохранения рассмотрены в другом источнике законодательного характера - во «Временных правилах для земских учреждений по делам о земских повинностях, народном продовольствии и общественном призрении», изданных также в 1864 г.

В рамках исследования были просмотрены журналы Вологодского губернского земского собрания за 1870-1880-е гг. Данные источники интересны исследователю земской медицины Вологодской губернии, прежде всего, докладами, касающимися народного здравия и общественного призрения, а также постановлениями по этим докладам. Круг вопросов, которые так или иначе затрагиваются, следующий: размер недоимок по лечению по некоторым категориям населения (крестьяне, мещане), ремонтные работы в Вологодской губернской земской больнице, численность и состав её пациентов, организация оспопрививания в губернии и некоторые другие.

Также в работе использован материал такого источника как Протоколы заседаний съезда земских врачей Вологодской губернии 25-31 мая 1887 г. Источник позволяет получить информацию по следующим основным вопросам: состав съезда, его организация, перечень проблем, подлежащих рассмотрению, количественные показатели (сумма денежных средств, затраченных земством на здравоохранение, число заболевших, численность медицинского штата, материальное оснащение медицинских учреждений и др.), внешний вид документов делопроизводства медицинских учреждений; меры профилактики инфекционных заболеваний и дезинфекции. Также из него исследователь может получить информацию по вопросам, непосредственно не относящимся к медицинской части: степень развития гражданского общества в Российской империи к концу XIX в.; стадии рассмотрения гражданской инициативы и механизм её реализации административное деление губернии; численность населения в конкретном уезде; архитектурно-планировочные особенности зданий XIX в. и др.

Еще одним источником является отчет Вологодской уездной земской управы 2-му очередному Земскому собранию. В рамках настоящего исследования привлекается отчет земства Вологодского уезда в качестве образца, по аналогии с которым можно судить о состоянии земской медицины в других уездах Вологодской губернии в первый год появления земств. Источник позволяет получить информацию о том, как шла организация земских медицинских учреждений на уровне уезда. Для исследователя важна практическая сторона данных, содержащихся в этом источнике. В частности мы узнаем о том, с какими проблемами столкнулось земство, принимая на себя обязательства по обеспечению здравоохранения в уезде и о том, какими средствами для этого оно располагало. Также источник наглядно демонстрирует как шла координация работы земских учреждений на уровне губернии и уезда.

Ещё одним источником является отчёт старшего врача Вологодской губернской земской больницы Ф. Ф. Ульрих за время заведывания ею губернским земством, с 1770 по 1882 г.

Основные сведения, которые можно получить из источника: санитарное состояние больницы, описание зданий, в т. ч. хозяйственных построек, материальное обеспечение больницы и сведения о её хозяйственной деятельности, штат служащих и их жалованье, плата за лечение и др.

Также в рамках настоящей работы в качестве источников привлекается «Отчёт старшего врача Вологодской Губернской земской больницы доктора медицины Ф. Ф. Ульрих» за 1885 г.

Материалы периодической печати представлены газетой «Вологодские губернские ведомости». «Вологодские губернские ведомости» издавались с 1 января 1838 г. при Вологодском губернском правлении. Ввиду необходимости сохранения экземпляров газет Вологодская областная универсальная научная библиотека им. И.В. Бабушкина выложила оцифрованные газеты на свой сайт. Это позволяет исследователям работать с полнотекстовыми материалами без каких-либо затруднений. Материалы газет состоят из двух основных частей - официальной и неофициальной. Газета позволяет получить информацию о главных постановлениях государственной власти, событиях местного масштаба в губернии и в уездах, а также о событиях частного характера.

Особенностью данного источника является то, что он содержит весьма ограниченные сведения, относящиеся непосредственно к медицине. В рамках исследования были просмотрены выпуски газет за 1870-1880-е гг. Из просмотренных материалов получена информация о том, что в период становления земских учреждений здравоохранения ощущалась нехватка медицинского персонала. Об этом свидетельствуют неоднократно повторяющиеся заметки о приглашении на службу земского врача, а также фельдшеров и акушерок. Другой немаловажной информацией стало отражение в «Вологодских губернских ведомостях» наиболее значимых событий, связанных с деятельностью земских учреждений, одним из которых стало открытие Кадниковской уездной земской больницы. Также в данном источнике был опубликован выше упомянутый отчёт Ф.Ф. Ульриха.

Материалы перечисленных источников заключают в себе богатый статистический материал, а также сведения описательного характера, что позволяет проследить динамику развития организации деятельности земской медицины в Вологодской губернии в интересующий нас временной отрезок.

Методы исследования.

В рамках настоящего исследования автор использует следующие общенаучные методы: анализ (анализ законодательных актов, выделение и проработка конкретных проблем организации земской медицины и др.); синтез (подведение промежуточных и итоговых выводов на основе отдельных компонентов проводимого исследования).

В рамках настоящего исследования автор также использует конкретно-исторические методы: историко-генетический (показаны изменения в законодательстве, уделено внимание практическим улучшениям, сделанным после передачи медицинских учреждений земствам на примере Вологодской губернской земской больницы); описательный (описание хозяйственного состояния помещений Вологодской губернской земской больницы, количественных показателей функционирования земской медицины и др.).

В основу настоящего исследования положены принципы научности и объективности. Первый принцип заключается в использовании научных методов исследования, а также соответствующего научно-справочного аппарата. Второй - подразумевает анализ как негативных, так и положительных тенденций и достижений.

Принцип системности реализуется автором с помощью раскрытия всей иерархии проблем организации земской медицины, а именно на законодательном уровне; на уровне земских учреждений; на уровне медицинского персонала - врачей и фельдшеров.

Структура работы. Настоящая работа состоит из введения, двух глав, включающих в себя пять параграфов, заключения, приложений, списка источников и литературы. Первая глава посвящена анализу законодательных источников, регулирующих деятельность земских медицинских учреждений (п.1), а также первым шагам земской медицины в Вологодской губернии (п. 2). Вторая глава представляет собой изучение развития земской медицины в Вологодской губернии 1870-1880 гг. в следующих направлениях: материальное оснащение, медицинский персонал и стоимость медицинского обслуживания для населения. В заключении подведены итоги исследования. В приложения включены диаграммы и таблицы, а также методическая часть - разработка урока.

земский здравоохранение медицинский

1. Становление земской медицины в вологодской губернии

1.1 Правовые основы земской медицины

Изменения, проводимые в рамках Великих реформ, затронули важнейшие сферы жизни общества. Одной из таких сфер стало местное самоуправление, образованное в виде земств. Согласно ст. 2 «Положения о губернских и уездных земских учреждениях» 1864 г. (далее - Положение), «в ведение соответствующих учреждений было отнесено участие, преимущественно в хозяйственном отношении и в пределах, законом определенных, в попечении о народном образовании, о народном здравии и о тюрьмах» ПСЗ РИ. - Собр. 2. - Т. 39. - Отд-ние 1. - № 40457.. В законе предусмотрено ограничение подведомственности земств в данных вопросах главным образом хозяйственной частью. Следовательно, та их часть, которая непосредственно затрагивает государственные интересы или же требует узкопрофессиональной подготовки, выносится за пределы ведения земств. Под непосредственными государственными интересами в данном случае понимается необходимость унификации, например в программах образования, формах и методах организации исполнения наказания, деятельности медицинских учреждений. Участие земств в хозяйственных вопросах в перечисленных сферах предполагает переложение всех расходов, которые раньше были частью государственного финансирования, на эти органы. Источником пополнения бюджета земств стало налоговое бремя населения.

Указание на строгое разделение компетенций имеется в ст. 7 рассматриваемого Положения: «Земские учреждения, в постановлениях и распоряжениях своих, не могут выходить из круга указанных им дел; по сему они не вмешиваются в дела, принадлежащие кругу действий правительственных, сословных и общественных учреждений» ПСЗ РИ. - Собр. 2. - Т. 39. - Отд-ние 1. - № 40457. . В противном случае любое их определение будет считаться недействительным, т. е., с правовой точки зрения, юридически ничтожным.

В соответствии с заявленной темой исследования обратим внимание главным образом на участие земских учреждений в организации хозяйственной деятельности медицинских учреждений, что станет предметом более детального рассмотрения в продолжение настоящей работы.

Более детально полномочия земских учреждений в области народного здравоохранения рассмотрены во «Временных Правилах для земских учреждений по делам о земских повинностях, народном продовольствии и общественном призрении» (далее Правил), изданных также в 1864 г. Как видно из названия нормативно-правового акта, он не является узкоспециализированным, а его положения, по мысли законодателя, должны были носить временный характер. Однако, как показала практика, этот документ довольно продолжительное время представлял собой источник по урегулированию указанных вопросов.

Согласно ст. 75 Правил, обязанности по делам общественного призрения, предоставленные, по существующим законам, Приказом Общественного Призрения и Больничным Советам, возлагались на губернские и уездные земские учреждения.

Примечание указанной статьи имеет весьма существенное замечание: заведывание городскими больницами, содержащимися на счет городских доходов, предоставляется по принадлежности городским обществам. Таким образом, законодатель пытается избежать проблемы потенциального пересечения компетенций земских и городских учреждений.

Ст. 74 Правил к числу обязанностей земских учреждений по общественному призрению относит попечение о распространении оспопрививания в губерниях и уездах. С учетом того, насколько данная проблема была актуальной для XIX века - оспа являлась одной из наиболее смертоносных эпидемий наряду с холерой - отнесение данного вопроса в ведение земств можно рассматривать как фактор, значительно повышающий значимость этих учреждений.

Ст. 75 Правил определяет, что «земские учреждения при обсуждении вопросов, касающихся до врачебной части, приглашают в заседания свои для совещания, с правом голоса, лиц врачебного ведомства, на том же основании, как это представлено Приказом Общественного Призрения и больничным Советам». Содержание указанной статьи ни в коем случае нельзя рассматривать как ограничение функционирования земских учреждений. Наоборот, в этом можно увидеть несколько положительных черт. Во-первых, наблюдается преемственность в содержании правового статуса лиц врачебного ведомства в отношении их компетенции в решении соответствующего круга вопросов. Во-вторых, применительно к характеристике деятельности самих земств, данные учреждения получают возможность действовать без отрыва от практики разбираемых в их собраниях проблем. Другими словами, лица врачебного ведомства как профессионалы в данной области могут дать объективную оценку существующей ситуации, предоставить прогнозы, обратить внимание членов собраний на наиболее острые проблемы.

Порядок назначения лиц в земские медицинские учреждения представлен в ст. 86 Правил: медики, смотрители, экономы и служители в заведения избираются и назначаются Земской Управой по принадлежности, на основании добровольных соглашений с этими лицами. Можно найти довольно интересным такой подход законодателя по вопросу соблюдения принципа добровольности при назначении на медицинскую службу. То, что авторы нормативно-правового акта уделили внимание данному принципу, видится весьма прогрессивным для правовой системы Российской империи XIX в.

Несмотря на то, что «Положение о губернских и уездных земских учреждениях» было принято в 1864 г., Вологодская губерния включилась в процесс формирования земских учреждений в рамках Великих реформ в 1870 г. В Вологде в марте этого года прошло первое губернское земское собрание. На его открытии выступил губернатор, генерал-майор О. С. Хоминский. В торжественной речи он высказал готовность поддерживать «собрание представителей всех сословий» во всех благих начинаниях. Губернатор также довёл до сведения собравшихся, в каком размере в ведение земства переданы определённые денежные средства. Так, земству был передан капитал приказа общественного призрения в сумме 109 т. руб.Журналы Вологодского губернского земского собрания. Первого созыва.- Вологда: Типография В.А. Гудкова-Белякова, 1870. - С. 88. К тому же на счёт земства подлежали к поступлению 10 т. и принадлежащие уездным больницам и богадельням 31 т. Таким образом, уже на первом заседании земства ему были перечислены средства на решение проблем здравоохранения и участия преимущественно в хозяйственном отношении в вопросах попечения о народном здравии, предусмотренному ст. 2 «Положения о губернских и уездных земских учреждениях».

Указав на удовлетворительное состояние главных частей земского хозяйства, губернатор вместе с тем посчитал своей обязанностью обратить внимание делегатов съезда на те проблемы, которые, по его мнению, должны были потребовать от них особых трудов. Примечательно, что наряду с такими вопросами, как раскладка налогов на земельную собственность и определение её стоимости и установление подводной повинности для крестьян, он останавливается на проблеме недостаточного количества врачей, особенно в северо-восточных уездах. К таковым, например, относился Устьсысольский уезд, площадь которого (3 075 кв. миль) превышала площадь всей Московской губернии в пять раз (604 кв. мили), а площадь Вологодского уезда (78 кв. миль) - в сорок раз Осипов Е.А. Земская медицина в России / Е.А. Осипов // Русская земская медицина. - Москва: тов. «Печатня С.П. Яковлева», 1899. - С. 63. . Если налоги и повинности - это статья доходов губернии, то попечение о народном здравоохранении - это её расходная часть. Таким образом, губернатор продемонстрировал заинтересованность в решении одной из самых насущных проблем населения вверенной ему территории. Это подтверждается и тем, что он указал ту её часть, в которой наиболее остро сказывается нехватка квалифицированного медицинского персонала.

Заканчивая торжественную речь по случаю открытия первого Губернского земского собрания, губернатор отметил, что у Вологодского земства имеется возможность воспользоваться опытом земских учреждений других губерний (к 1870 г. таких губерний насчитывалось чуть более 30), а также указаниями и разъяснениями правительства.

К вопросу недостаточности средств к обеспечению народного здравия губернатор вернулся на втором губернском земском собрании. Однако он поблагодарил земства за то, что они отнеслись к решению этой проблемы «с особой заботливостью», в результате чего «по всем сметам были ассигнованы на санитарную часть значительные суммы» Журналы 2-го очередного Вологодского губернского земского собрания. - Вологда: Типография Вологодского губернского правления, 1870. - С. 2.. Из речи губернатора мы узнаём, что в некоторых уездах для целей здравоохранения было выделено до 10 тысяч рублей. Опасения главы губернии были вызваны тем, что возникла угроза недоимок и как следствие отсутствие возможности к реализации намеченных планов в данной сфере.

Таким образом, появление земств связано с принятием «Положения о губернских и уездных земских учреждениях», которое появилось в рамках Великих реформ в 1864 г. В ведение новых органов было передано управление хозяйственной частью, народным образованием, а также народным здравоохранением. Их деятельность строго отграничивалась от полномочий правительственных, сословных и общественных учреждений. Однако данный закон рассматривает вопрос регулирования земской медицины в довольно общих чертах. Еще одним документом регулирующим деятельность земских учреждений в области народного здравоохранения были «Временные Правила для земских учреждений по делам о земских повинностях, народном продовольствии и общественном призрении», действовавшем до 1892 г. В них также определены полномочия земских учреждений и сфера их действия.

1.2 Первые шаги земской медицины в Вологодской губернии

Народное здравоохранение до введения земских учреждений в губернии, находилось в заведывании приказа общественного призрения, открытого как учреждение благотворительного характера. С появлением земств в Вологодской губернии приказ общественного призрения упразднялся и заведывание учреждениями, относящимися к его ведомству, было возложено на земские органы. В ведение земств было передано 10 больниц от каждого уезда и одно психиатрическое отделение. Также земству был передан капитал приказа общественного призрения в сумме 109 т. руб.Журналы Вологодского губернского земского собрания. Первого созыва.- Вологда: Типография В.А. Гудкова-Белякова, 1870. - С. 88. Правительство в дальнейшем не финансировало сферу здравоохранения, предоставив земствам самостоятельно решать этот вопрос.

Необходимо отметить, что развитие земской медицины сдерживалось устаревшим «Временным уставом лечебных заведений гражданского ведомства», принятого в 1851 г. В соответствии с данным документом руководство медицинскими учреждениями осуществлялось Советом больницы Баданов В. Г. Земская медицина на русском севере / В. Г. Баданов // Север. - 2014. - № 9/10. - С. 170., в который входили представители дворянства, городской голова и т.д., которые в недостаточной степени владели знаниями в данной области.

Важным результатом земской реформы стало появление соответствующих земских органов, в ведение которых были отнесены вопросы здравоохранения. Таким органом на уровне губернии стало Вологодское губернское земское собрание, которое являлось распорядительным органом и определяло ключевые задачи здравоохранения, в число которых входило оспопрививание, борьба с эпидемиями, финансирование Вологодской губернской земской больницы, распределение средств, предназначенных на здравоохранение в уездах и т.д. Ещё одним органом на этом уровне была Вологодская губернская земская управа, являвшаяся исполнительным органом. Земские учреждения на уровне губернии активно взаимодействовали с земскими учреждениями на уровне уездов - уездными земскими управами. На уровне уезда осуществлялось финансирование мероприятий по здравоохранению с учетом финансовых возможностей земства отдельно взятого уезда.

До появления земств Вологодская губерния была представлена пятью врачами, назначенными от Министерства внутренних дел. Во главе уездной медицины стоял поставленный правительством уездный врач. Однако служба этого врача состояла большей частью в исполнении полицейско-медицинских обязанностей, что по словам членов управы, не давало ему возможности объезжать больных. К тому же, по их сообщению, это вряд ли входило в круг его обязанностей, за исключением случаев повальных болезней. На первых порах существования земств вопрос о квалифицированных земских врачах оставался открытым. Долгое время количество врачей оставалось на низком уровне, в связи с чем земства пользовались услугами правительственных врачей, выплачивая им дополнительное жалование, а также расширяли медицинскую помощь населению посредством увеличения числа фельдшеров, акушерок и оспопрививателей Баданов В. Г. Земская медицина на русском севере… С. 172.. В. Г. Баданов приводит данные появления первых земских врачей в уездах Вологодской губернии: Яренский - 1874 г., Сольвычегодский - 1878 г., Вельский и Усть-Сысольский - 1880 г. и Кадниковский - 1881 г. Баданов В. Г. Земская медицина на русском севере… С. 170.

Учитывая то, что врач не имел возможности лично участвовать в предоставлении медицинских услуг жителям всего уезда, использовалась разъездная система. В течение года он посещал фельдшерские пункты, консультировал местный персонал, проводил осмотры населения и т.д. В экстренных случаях, например при эпидемиях, врач мог направляться в соответствующую волость, где возникал очаг заболевания, направляя наиболее острых пациентов в Вологодскую губернскую земскую больницу. Также в режиме надвигающихся эпидемий уездная управа предпринимала меры по переброске фельдшеров из одной волости в другую с целью скорейшей остановки распространения заболеваемости.

Непосредственно оказанием медицинской помощи в уезде занимались фельдшеры, повивальные бабки и оспопрививатели. Содержание их осуществлялось за счет земских сборов. Размер жалованья медицинского персонала был следующим: медицинские фельдшеры - 80 р. в год, оспопрививатели - 17 р. 50 коп. в годОтчет Вологодской уездной земской управы 2-му очередному земскому собранию…С. 189.. Подобная структурная организация и порядок финансирования имели место на всей территории Вологодской губернии в начальный период становления земств.

Сведения об опыте фельдшеров мы также можем получить из сообщения членов Вологодской уездной земской управы. Как следует из её отчета, конкретной информацией по этому вопросу делегаты не располагали. Однако, об их квалификации, равно и квалификации повивальных бабок, свидетельствует наличие у обеих категорий медицинского персонала надлежащих свидетельств об их звании и познаниях. Вместе с тем, одних только знаний определенно недостаточно, что в свою очередь отмечается и членами управы. Для качественного выполнения медицинских услуг персоналу необходим специальный инструмент, по качеству отвечающий своему предназначению. Как следует из отчета, некоторые фельдшеры их уезда снабжены медицинскими инструментами, но они большей частью оказались негодными к употреблению. Понимая суть проблемы, управа все же не могла существенно повлиять на нее. Так, по причине отсутствия сметы и, следовательно, средств фельдшерам не отпускалось никаких, даже самых простых медикаментов. Исключением стал лишь один фельдшер Мягкий, которому губернская управа выдала на медикаменты 15 рублей и новых инструментов на 12 рублей. Из этого сообщения уездной управы следует, что в некоторых случаях отсутствие средств у земского учреждения могло быть компенсировано вышестоящим учреждением. Так или иначе, проблема финансирования здравоохранения на первом этапе существования земств решалась не комплексно, а ситуативно и точечно. К этому факту не стоит относиться строго с негативной точки зрения, поскольку мы видим желание земств включиться в решение проблемы обеспечения местного населения медицинскими услугами, несмотря на фактическое отсутствие денежных средств.

Основными проблемами, земской медицины Вологодской губернии в период её зарождения стали: недостаток денежных средств, недостаток квалифицированных медицинских кадров, в особенности врачей, отсутствие понимания и поддержки со стороны местного населения, природно-климатические и географические условия (болотистая местность, труднопроходимые леса, огромные территории и т.д.).

Обращаясь к первой проблеме, стоит отметить, что медицина не осталась полностью без финансирования со стороны земств. Так в 1870 г. Вологодским уездным земским собранием было выделено 3000 рублей на здравоохранение из общего количества расходов, равного 32 321 руб. 52 коп. К слову, на народное образование им было выделено 2500 рублей Отчет Вологодской уездной земской управы 2-му очередному земскому собранию.- Вологда: Типография Гудкова-Белякова, 1870 г. - С. 409..

Одной из причин, из-за которой проблема финансирования здравоохранения органами земского самоуправления в целом по империи стал довольно острым, можно назвать отсутствие строгой определённости по этому вопросу в Положении 1864 г. Многие земские гласные с полным убеждением предостерегали от внесения в сметы значительных сумм на земскую медицину, указывая на то, что управление ею может быть поручено стороннему ведомству Осипов Е.А. Земская медицина в России / Е.А. Осипов // Русская земская медицина. - Москва: тов. «Печатня С.П. Яковлева», 1899. - С. 72..

Проблемой обеспечения уездов Вологодской губернии медицинским персоналом занималось Вологодское губернское земское собрание и губернская земская управа. Предложение было озвучено уже в 1871 г. «Чтобы дать возможность без затруднения иметь фельдшеров управа высказала своё предположение устроить при Вологодской губернской земской больнице фельдшерскую школу» Журналы Второго чрезвычайного Вологодского Губернского Собрания.- Вологда: Типография Вологодского Губернского Правления, 1871. - С. 78.. Этот шаг также обеспечивал учащихся необходимой практикой, т. к. в докладе сообщается, что в больнице всегда находится не менее 80 пациентов. Но в 1886 г. школа прекратила свое существование по причине пожара, а на восстановление у земства не хватало средств.

Важным пояснением в докладе является предложение, чтобы фельдшеры начинали свою службу при земских больницах и уже по истечении года или двух лет назначались в отдалённые пункты. Таким образом, частично решалась бы проблема дефицита квалифицированных медицинских кадров в отдалённых от губернского центра уездах.

В первый год существования земств в Вологодской губернии земским управам как органу, осуществляющему исполнительные функции, не удалось внести существенного вклада в улучшение здравоохранения на вверенных им территориях, поскольку у них отсутствовал практический опыт и профессионализм. В подтверждение этих слов можно сослаться на положение дел в Вологодском уезде, земская управа которого не скрывала от уездного земского собрания своих проблем, многие из которых остались не до конца решёнными. Причиной этому, по утверждению членов управы, стало отсутствие утверждённых смет на медицинскую часть по Вологодскому уезду Отчет Вологодской уездной земской управы 2-му очередному земскому собранию…С. 188.. Однако, как видно из отчета, управа с момента её открытия убедилась, что медицинская часть в уезде находится в самом плачевном состоянии. Более того, в источнике сообщается о довольно серьезном препятствии для внедрения новых начал организации медицины. В частности речь идет о недоверии местного населения к действиям врачей и фельдшеров. Управе осталось лишь высказать озабоченность по этому поводу и надежду на то, что в ближайшее время «крестьяне убедятся, что врач, фельдшера и лекарства их действительно облегчают страдания больных» Там же. С. 188.. Немаловажным для достижения данной цели, по мнению управы, называется создание условий для получения населением медицинской помощи недалеко от их населенного пункта, а также возможности посещения тяжелобольных на дому. Ключевым же в данном случае видится убеждение простого населения в том, что к их проблеме со стороны земств уделяется достаточно внимания.

Каким образом сами земские медицинские работники ответили на этот вызов? Местные фельдшеры не остались в стороне и стали обращаться в управу с просьбой о выдаче им прогонных денег, а также для найма подвод для посещения больных. Управа в свою очередь посчитала расходы по данным запросам необходимыми и удовлетворяла их, выдавая каждый раз от 3 до 7 рублейОтчет Вологодской уездной земской управы 2-му очередному земскому собранию…С. 190. . Результатом мер, предпринятых фельдшерами при поддержке уездной земской управы, стало предотвращение значительной смертности от натуральной. Об этом члены управы сообщили губернскому земскому собранию.

Не менее серьезной проблемой для населения Вологодской губернии в исследуемый период была сифилистическая болезнь. Уездная управа, как и в случае с оспой, приняла деятельное участие в ее решении. По причине того, что управа не имела своих средств и докторов, ей пришлось препроводить рапорт фельдшера Сергеева о начале сифилистической болезни в Новленской и Березниковской волостях на распоряжение губернской управы. Из этого можно сделать вывод, что предполагалось оперативное взаимодействие между уровнями земского самоуправления в лице земской и губернской управ. Не оставаясь между тем безучастной в решении возникшей проблемы, уездная управа сочла себя обязанной обратиться к уездному врачу Римашевскому. Для содействия выполнению врачом своих обязанностей ему от управы были выделены прогонные деньги в размере 23 рублей 70 коп. Как удалось выяснить из источника, уездный врач помимо личного участия в лечении заболевших мог отправлять пациентов в Вологодскую городскую больницу. Также им были даны рекомендации местному фельдшеру на предмет оказания помощи и наблюдения за ходом таких болезней, как сифилис и цинга. Причины появления эпидемий кроются в неудовлетворительной организации медицинского дела до передачи его в ведение земств. К примеру, в результате недостаточного контроля за оспопрививателями, вовремя не заготовившими необходимый материал, к первому июля 1870 г. остались не привитыми 348 младенцев в Боровецкой волости, 320 - в Кубенской, 249 - в Норобовской, 229 - в Фетининской, 147 - в ВепревскойОтчет Вологодской уездной земской управы 2-му очередному земскому собранию…С. 189..

Именно это определило распространение эпидемии натуральной оспы. Земская управа, получив эти сведения, немедленно распорядилась откомандировать фельдшеров в помощь оспопрививателям, назначив для каждого фельдшера по 4 волости. Конечно, учитывая масштаб территорий волостей, их удаленность друг от друга и численность их населения, можно говорить, что на фельдшеров таким решением была возложена большая нагрузка. Однако за неимением других средств к решению столь острой проблемы, действия управы можно считать объективными действительности.

В дальнейшем решение не осталось без контроля со стороны управы: волостным правлениям было предложено наблюдать за тем, чтобы фельдшеры немедленно отправились к местам их назначения и вместе с оспопрививателями, разделив волости на участки, приступили к привитию оспы. Срок окончания мероприятий был определен управой к 1 августа 1970 г. Несмотря на предпринятые меры многие младенцы все равно остались не привиты. Так, из 2 607 младенцев по всем 28 волостям остались без прививки 1 008. Чем помимо ограниченного количества персонала мог быть вызван такой результат? Как оказалось, врачебным отделением оспопрививателям не выдавалось прогонных денег на разъезды по волостям. Поэтому они должны были обходить волости пешком. Крестьяне же лишь в редких случаях подвозили их на своих лошадях.

Таким образом, в ходе реформы вопросы здравоохранения в известном объеме перешли в ведение учреждённых земств. Однако, в процессе её реализации возник ряд трудностей: недостаток финансирования, недоступность медицинского образования и, как следствие, недостаток квалифицированных кадров. Ограниченность опыта и профессионализма негативно отразилось на качестве предоставляемых населению услуг. Основными задачами земство считало расширение доступности медицины и повышение авторитета профессионалов среди населения. Несмотря на проблемы, стоявшие перед земствами, медицина сделала шаг вперёд в своем развитии. Одним из достижений являлась отмена платных услуг для большинства крестьянства, фельдшерские пункты содержались за счет земств.

2. Развитие земской медицины в вологодской губернии в 70-80-е гг. XIX века

2.1 Материальное оснащение

земский здравоохранение медицинский