Земская медицина в Вологодской губернии в 1870-1880 годы

С момента создания земских учреждений на территории Вологодской губернии перед ними, наряду с другими, встал вопрос обеспечения населения медицинской помощью. Об этом было заявлено на первом земском собрании: «На земство по VII п. 2 ст. Положений о земских учреждениях возложена обязанность принять участие в делах народного здравия. Эту обязанность осознало земское собрание при первом же своём открытии» Журналы Вологодского Губернского Земского Собрания…С. 159.. Таким образом, земские учреждения были в достаточной мере осведомлены о правовом регулировании своей деятельности и организовывали свою деятельность в соответствии с требованиями закона.

Одной из первых мер, предпринятой земством в этом направлении, стало поручение земской Управе собрать необходимую информацию по губернии о количестве и состоянии больниц в уездах, а также о количестве медицинского персонала - врачи, фельдшера, повивальные бабки и т. д.

Всего в первый год деятельности земства всего по губернии на врачебную часть было ассигновано земствами 51775руб. 61 коп. Там же. С. 166.

Основными статьями расходов земств Вологодской губернии в первые два десятилетия их появления стали: выделение средств на борьбу с эпидемическими болезнями, в т. ч. на оспопрививание; выплаты жалованья медицинскому персоналу; закупка медикаментов и медицинских инструментов; строительство объектов медицинских учреждений и некоторые другие статьи расходов.

Проблема участия земских учреждений в решении хозяйственных вопросов земской медицины будет более подробно рассмотрена нами на примере выделения средств на Вологодскую губернскую земскую больницу. Подобная статья расходов была, безусловно, не единственной. Однако, учитывая тот факт, что общей характеристикой губернских лечебных заведений в момент передачи их от приказа общественного призрения земствам служило их крайне запущенное состояние Осипов Е.А. Земская медицина в России / Е.А. Осипов // Русская земская медицина. - Москва: тов. «Печатня С.П. Яковлева», 1899. - С. 63., что эта тенденция наблюдалась в целом по империи, видится весьма обоснованным уделить достаточно внимания этому вопросу.

«Вологодская больница до 1870 г., т. е. до введения Земских Учреждений в губернии, находилась в заведывании Приказа Общественного Призрения, открытого как учреждение чисто благотворительного характера. Земское положение возложило заведывание благотворительными заведениями в губернии на земские учреждения» Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф.Ф. Ульрих. - Вологда: Типография Вологодского Губернского Правления, 1882.С. 5.. Таким образом, больница поступила в заведывание Вологодской Губернской Управы.

Сведения о хозяйственном состоянии больницы в момент получения её в ведение земства можно получить из источника - «Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф. Ф. Ульрих» Краткий обзор отчёта можно найти в Вологодских Губернских Ведомостях 1886 г. № 14. С. 8..

Итак, на 1871 г. больница располагала следующими зданиями: главный каменный корпус, где собственно помещались больные; несколько «жалких построек», составляющие службы при больнице или помещение для служебного персонала Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф.Ф. Ульрих… С. 5.. По сообщению Ф. Ф. Ульриха, главное здание капитально не ремонтировалось с 1859 г. Также в распоряжении медицинского учреждения находились постройки: деревянная баня для больных на берегу реки, построенная в 1867 г., бревенчатый сарай для склада хозяйственных принадлежностей, баня для служащих, погреб с двумя отделениями для кухонных и аптечных принадлежностей, деревянный флигель, в котором размещались кухня и прачечная. По словам старшего врача, последние три постройки ещё Приказом общественного призрения были признаны подлежащими к перестройке из-за их ветхости и неудобств. Заброшенный каменный двухэтажный дом, купленный Приказом с аукциона в 1809 г. (крыша сгнила, рамы негодны, стены подверглись значительной порче - без всякого употребления Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф.Ф. Ульрих… С. 14.), для безопасной эксплуатации потребовал бы немалых вложений.

Среди других помещений автор перечисляет также деревянный двухэтажный дом, в котором располагались на тот момент контора больницы, квартиры смотрителя, служащих и прислуги; конюшню, сарайчики и кладовую, относящиеся к этому дому. «Дом этот представлял, совместно с каменным флигелем, настоящую развалину, немедленно требующую капитальной переделки» Там же. С. 15..

Санитарное состояние главного здания описывается автором обзора следующим образом: удушливый запах, отсутствие вентиляции (для освежения воздуха служили форточки в окнах и три камина на всю больницу; иной вентиляции не существовало, даже очищение воздуха во время топки печей относилось более к коридорам, откуда топка производится), повсеместная нечистота и следы разрушения, крысы, отсутствие ванной комнаты на втором этаже больницы Там же. С. 6.. Последнее из перечисленных неудобств приводило к тому, что ванны назначались редко, а если и делались, то прямо в палатах.

В нижнем этаже помещались ещё квартиры фельдшеров, комната для ванн, цейхгауз и рядом с ним покойницкая и комната, где производились вскрытия трупов. Вообще Ф. Ф. Ульрих считает необходимым обратить внимание на то, что все помещения нижнего этажа были крайне низки, отличались сыростью и темнотой.

Общую атмосферу в больнице нарушало то, что в коридоры и палаты проникал запах из ретирадных мест из расположенных в нижнем этаже аптеки и анатомического театра.

Следовательно, доктор задается резонным вопросом: «Возможно ли было ожидать успеха в лечении, применяя даже современные способы его?» Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф.Ф. Ульрих… С. 7..

Как бы отвечая на свой вопрос, Ф. Ф. Ульрих обращается к проблеме отсутствия отдельных палат для сифилитических, оспенных, рожистых, гангренозных больных. «Совместное помещение этих больных с прочими нередко причиняло заражение и даже смертельный исход, особенно у хирургических больных» Там же. С. 8..В добавок к этому, хотя операции и производились в особой комнате, она не вполне удовлетворяла своему назначению.

Врачебный персонал состоял из 2 врачей - старшего и ординатора, в пользовании которых находилось средним числом 100 больных, а по временам цифра эта достигала более 180 человек. Операции производились особо приглашённым врачом. Врачам при усиливавшейся по временам прибыли больных приходилось посещать и временные отделения больницы, нанимаемые Приказом, часто на другом конце города. При такого рода разбросанности помещений и, с другой стороны, громадного накопления больных не возможно было и требовать от врачей правильного посещения и лечения больных. Фельдшеров было достаточное число, (6 человек) если считать согласно уставу 25 человек больных на каждого фельдшера. Проблемы, усугублявшие нехватку персонала: часть из фельдшеров самоучки, другая часть нетрезвого поведения.

Прислуга была представлена следующими лицами: две сиделки, остальные - мужчины (инвалиды, отпускные, неспособные солдаты, часто предающиеся пьянству - не способны к физическому труду, а тем более для ухода за больными). Оклад - 4 рубля в месяц при своём платье и столе. Функции (5 человек собственно палатной прислуги на 100-120 человек): таскать воду, дрова, топить печи, носить кушанье, давать больным лекарства, наблюдать за трудными больными, дежурить по ночам и т. д. Следовательно, от них невозможно было требовать поддержания чистоты в больнице и ухода за больными.

Получив от приказа Общественного призрения больницу в столь незавидном состоянии, на долю Губернской Управы предстояла нелёгкая задача её переустройства. Крайне не завидное состояние средств по заведыванию учреждениями Общественного Призрения, с другой стороны, необходимость немедленных перестроек и исправлений в них ставили земство на первых порах почти в безвыходное положение.

Приводя данные из записки к смете доходов и расходов за 1872 г., представленной Управою Губернскому Земскому Собранию в 1871 г., Ф. Ф. Ульрих сообщает, что необходимо было израсходовать в 1872 г. 34 287 руб. 83 коп. А т. к. всех денежных поступлений ожидалось в 1872 г. только 11 423 руб. 52 ј коп., то в 1873 г. образуется в благотворительной кассе 22 864 руб. 30 ј коп. дефицита.

В период заведывания больницей губернским земством в 1871-1882 годах в данном медицинском учреждении произошел ряд изменений в хозяйственном отношении.

Летом 1873 г. построен деревянный флигель для анатомического театра, крытый тёсом, состоящий из двух отделений - холодного для часовни и тёплого для практических занятий по вскрытию трупов. Этой постройкой больница была избавлена от источника зловоний и устранено то тяжёлое нравственное влияние, которое испытывали больные, мимо проходящие и лежащие рядом с покойницкою. Также в 1873 г. в больнице была устроена вентиляция: она заключалась в устройстве внутри здания, а именно в коридорах, приёмных, выводных, вентиляционных, деревянных труб, проведённых на чердак здания и отнесённых к дымовой трубе, с постановкой при окончании их железной трубы, вделанной в дымовую Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф.Ф. Ульрих… С. 18-19. .

Примечательно, что для выбора наилучшего устройства вентиляции была предпринята командировка Ульриха в Санкт-Петербург для ознакомления с разными системами вентиляции.

Затем во всех палатах были сделаны в стенах вентиляторы Сант-Галли, выходящие в приёмные трубы. На устройство вентиляции затрачено 1874 р. 11 коп. Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф.Ф. Ульрих… С. 19. Эта система вентиляционных труб была предназначена для удаления испорченного воздуха. Для доступа свежего воздуха были устроены форточки и вентиляторы в оконных рамах. Более того в некоторых печах были сделаны вытяжные вентиляторы. «В отношении вентиляции остаётся желать ещё многого». Главный недостаток - доступ свежего воздуха не может быть постоянным, особенно зимой, когда палаты при наличии открытых форточек быстро охлаждаются.

С 1873 г. земством потрачено много средств на улучшение ретирадных мест: переменялись полы, красились стены и потолки, переделывались выгребные ямы, стульчаки, устраивались вытяжные трубы и проч. Однако этого было недостаточно. Наконец, в 1881-1882 гг. сделано радикальное улучшение - устроены ватерклозеты, переделаны печи с вытяжными вентиляторами Там же. С. 20.. При соблюдении чистоты это явило собой наилучшее решение проблемы.

Рядом с ретирадными местами были устроены ванны - всего 4, по одной для каждой из помещающихся в главном здании отделений больницы. Показательно то, что в процессе подготовки ремонтных работ было рассмотрено много проектов, выбор остановлен на том, который не был сопряжён с уменьшением помещения для больницы.

Вместе с тем, автор не желал останавливается на достигнутом. Он говорит о необходимости устройства водопровода, поскольку на момент 1882 г. вода для ванн и ватерклозетов посредством насоса накачивалась из бака, куда подвозилась бочками. Более того, Ф. Ф. Ульрих обращает внимание на то, что при устройстве водопровода необходимо иметь в виду и устройство фильтра, т. к. вода в реке, на месте соответствующем больничным зданиям, не пригодна для питья Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф.Ф. Ульрих… С. 21.. Данная инициатива не осталась вне поля зрения земского учреждения: Губернскому Земскому Собранию 1882 г. были представлены проект и смета устройства водопровода. На момент написания обзора они находились на рассмотрении Медицинским Департаментом МВД.

В течение 1871-1881 годов был введен в эксплуатацию целый ряд капитальных построек с целью расширения больничного помещения.

Каменный одноэтажный дом для умалишённых на 30 больных (дата постройки 1873 г.). На постройку дома умалишённых, бани и прачечной израсходовано 27 966 руб. 72 Ѕ коп. Там же. С. 23. Персонал: врач, специально заведывающий отделением умалишённых, фельдшер, помощник фельдшера, прислуга из 6 человек (4 сторожа для мужского и 2 сиделки для женского отделения). Число прислуги сообразуется с числом больных. Интересно, что старший врач указывает на обратную сторону этого события. В результате того, что возросло доверие к больнице, улучшились условия дома умалишённых, открылись новые судебные учреждения, увеличилось число психических больных, случилось переполнение дома умалишённых. В качестве меры, предпринятой земством для решения проблемы, автор называет идею приспособить для душевнобольных полуразрушенный флигель, где прежде помещалась больничная кухня, предложенную летом 1879 г. С окончанием отстройки этого флигеля больница обогатилась новым помещением для умалишённых (на 15 больных). На отстройку флигеля израсходовано земством 1877 руб. 60 Ѕ коп.

Из сведений в приведенной ниже таблице можно убедиться, что тенденция увеличения числа душевно больных действительно имела место быть.

Таблица 1. Движение умалишённых за 15 лет

В связи с этим перед земством вставали следующие проблемы, которые необходимо было устранить: расширять помещения, улучшить вентиляцию, оборудовать отдельные помещения для выздоравливающих, увеличить штат прислуги.

Постройка хирургического отделения. Проект перестройки полуразрушенного каменного дома, принадлежавшего губернскому земству, утверждён Губернским Земским Собранием в 1875 г. 27 октября 1878 г. в преобразившемся здании было открыто хирургическое отделение. На перестройку старого каменного здания земством затрачено 13 751 руб. 61 ј коп.

Ф. Ф. Ульрих дал зданию довольно лестную оценку: все комнаты были светлы и просторны. Один крупный недостаток этого лучшего из всех зданий - неудовлетворительное состояние отхожих мест, устроенных по системе выгребных ям и расположенных близко к палатам. Автору оставалось желать устройства ватерклозетов. Отметим, что это важно для хирургического отделения, где почти весь успех лечения основан на чистом воздухе.

Обратимся к некоторым другим статьям хозяйственной оснащенности больницы. Хирургическими инструментами больница была снабжена в весьма достаточном количестве. К 1 января 1882 г. числилось всего 610 отдельных инструментов и 15 ящиков с разными наборами на сумму 1702 руб. 24 коп. Кроме того земством были приобретены для больницы аппарат Вальденбурга, батарея с постоянным током, два индуктивных аппарата, набор для анализа мочи, микроскоп. Всего в течение 10 лет приобретено инструментов на сумму 2419 руб. 92 коп., средним числом в год расходуется земством на этот предмет 241 р. 99 коп.

В 1878 г. Губернской Земской Управой устроен летний барак на 30 больных. Больные оставались в бараке с 20 мая до последних чисел августа. Причины необходимости дополнительного помещения: теснота помещений главного корпуса, необходимость ремонта и дезинфекции в летний период. Важно, что в барак не помещались больные, на которых могли оказывать вредное влияние резкие перепады температуры (с ревматизмом, с болезнями почек и т. д.).

Земством был осуществлен также капитальный ремонт деревянного дома, находящегося рядом с хирургическим отделением для расположения там квартиры старшему врачу больницы. К этому дому построены конюшни и погреба. На это затрачено земством 4905 рублей Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф.Ф. Ульрих…С. 74.. В отремонтированном доме расположились старший врач, смотритель, эконом и контора больницы.

Среди других улучшений необходимо назвать открытие собственной аптеки Вологодской Земской Больницы в 1873 г. До этого года лекарства поступали из Московского аптечного магазина (для воинских чинов), а также из вольной аптеки и через поставщиков по контракту (для больных гражданского ведомства). Отдельное помещение для аптеки было найдено в здании хирургического отделения, в трех комнатах на его нижнем этаже.

Однако с дальнейшим развитием больничного дела это новое помещение для аптеки оказалось неудобным по ряду причин: не хватало места для склада материалов и для приготовления лекарств; наблюдались сырость и низкие температуры в помещении; проявило себя неудобное расположение лаборатории и др. Поэтому 30 мая 1881 г. началось строительство нового здания, которое в сентябре 1882 г. было закончено. Постройка здания для аптеки стоила земству 6483 руб. 80 Ѕ коп. Там же. С. 49.

Весь расход Вологодского губернского земства на покупку медикаментов и аптечных припасов для больницы за 11 лет (1871-1881) равняется 31 237 руб. 68 коп., средним числом в год 2839 руб. 79 коп. Вологодская Губернская земская больница за время заведывания ею губернским земством старшего врача больницы доктора медицины Ф.Ф. Ульрих… С. 51-52.

С устройством специальных отделений умалишённого и хирургического оказалось возможным всё помещение главного корпуса подразделить на четыре отделения: мужское и женское Терапевтическое и мужское и женское сифилитическое. Обращает на себя внимание тот факт, что акушерского отделения при больнице не было. Существующий в городе родильный дом содержался на средства женского благотворительного общества, которое получало субсидию от губернского земства в размере 1200 руб. в год.

В 1882 г., согласно постановлению губернского земского собрания, в больнице были открыты палаты для привилегированных больных: в мужском терапевтическом отделении на 3 кровати; в женском терапевтическом на 2 кровати и в мужском сифилитическом отделении на 1 кровать.

Общие сведения по расходам земства на ремонт зданий ВГЗБ приведены в таблице ниже.

Таблица 2. Расходы Земства на ремонтные и строительные работы Вологодской Губернской Земской больницы

Среди других статей, составляющих расход земских учреждений Вологодской губернии на губернскую земскую больницу следует назвать: продовольствие больных и служителей; обеспечение медикаментами и аптечными принадлежностями; покупка госпитальных принадлежностей и хирургических инструментов; закупка книг и прочих мелочных вещей; содержание врачей и служащих в больнице; отопление и освещение помещений.

Важно подчеркнуть, что на протяжении 1871-1881 годов наблюдался устойчивый рост финансирования Вологодской губернской земской больницы.

Более того, имели место качественные положительные изменения: Все здания больницы сухи и теплы; средняя температура воздуха около 16-17 % Р. Для уничтожения сырости в зданиях проведены дренажи, исправлены фундаменты, содержатся в исправности полы.

Свидетельством того, что забота земских учреждений о благоустройстве помещений губернской земской больнице продолжалась в дальнейшем, служит следующее. В 1886 г. Земская управа ходатайствовала перед губернским собранием о включении в смету расходов на 1887 г. сумм, необходимых для реконструкции левой и правой части главного каменного корпуса губернской больницы, мужского и женского отделений, в которых помещались ретирадные места. Предполагалось проведение таких работ: часть стены левого крыла мужского отделения разобрать и затем на старом фундаменте, с приведением его в случае надобности в должный порядок, возвести стены вновь в прежнем размере из красного кирпича; тоже сделать, но в меньшем размере, и в женском отделении: полы, потолки, рамы и вообще всю плотничную работу произвести из старого годного материала, и частью, в чем встретится надобность, из нового. Все части водопровода и баки клозетов предполагалось исправить и привести в порядок. При выборе системы вывоза нечистот составители проекта руководствовались, наряду с другими, соображениями простоты и меньших затрат. Смета проекта представлена ниже в таблице.

Таблица 3. Исчисление расходов по переделке левой и правой части главного каменного корпуса губернской больницы, мужского и женского отделений, в которых помещаются ретирадные места

После различных прений между гласными, было постановлено: а) исчисленную на переделку сумму 2324 руб. внести в смету на 1887 год; б) уполномочить Губернскую Управу по совещанию с Членами Ревизионной комиссии, по внимательном соображении, произвести все работы, или часть их, или же заменить предложенные работы и другими более удобными приспособлениями.

Поскольку настоящее исследование представляет собой изучение земской медицины в Вологодской губернии в целом, а не только в её губернском центре, видится необходимым обратиться к проблеме материального обеспечения уездных больниц. В качестве примера нами взята деятельность Кадниковского уездного земства. Информацию об этом получаем из Вологодских губернских ведомостей. Так, в газете 1877 г. № 19 в её неофициальной части в разделе «Местный отдел» находим статью с заголовком «Открытие Кадниковской земской больницы». В статье говориться: «В ряду уездных земств нашей губернии, выказывающих заботливое попечение о народном здравии, в особенности выдаётся Кадниковское земство, которое не щадя издержек, всеми мерами стремится обеспечить врачебную помощь местному населению». К числу таких мер, как следует из статьи, относится открытие нового обширного больничного здания с удвоенным количеством мест для больных. Теперь больница рассчитана на 40 мест. Заведывает ею земский городовой врач, в помощь которому имеется три фельдшера, а также прислуга для ухода за больными.

Чтобы охарактеризовать масштабность и значимость данного события для уезда и губернии обратим внимание на то, кто был приглашён на открытие больницы. Среди приглашённых числятся: Губернатор, Губернский Предводитель дворянства и Председатель Губернской Земской Управы, Вице-Губернатор, Губернский Врачебный Инспектор и др. Как можно заметить, список присутствующих на открытии больницы представлен первыми лицами губернии.

В честь открытия больницы был организован торжественный обед, на котором чиновники произносили тосты. Необходимо помнить, что традиция произнесения тостов на подобных обедах имеет важную функцию, она строго регламентирована и имеет во многом официальный характер.

Губернатор, генерал-лейтенант С. О. Хоминский во время тоста сказал: «По части устройства и улучшения помещения для больных Никольское земство первое открыло новую больницу; в Тотьме воздвигнуто здание; в Сольвычегодске и в Вельске пристройками расширены больничные помещения; в Грязовце и Устюге предложено в настоящем году приступить к постройке новых больниц. Лишь в Яренске и Устьсысольске окончательное решение по этому вопросу не постановлено».

Губернский Врачебный инспектор, произнося тост, сообщил, что расходы кадниковского уездного земства на больницу в 1870 г. составили 1512 руб., а в 1877 г. - 7714 руб. Также он обращает внимание собравшихся на то, что на постройку здания больницы земством было потрачено 10 тыс. руб. Говоря о расходах земства на медицину он приводит следующие показатели: в целом на врачебную часть приходится ј всех земских расходов.

Таким образом, мы приходим к выводу о том, что земские учреждения как на уровне губернии, так и уездов, активно участвовали в хозяйственной деятельности медицинских учреждений, что подтверждается на примере финансирования Вологодской губернской земской больницы, а также финансирования Кадниковской уездной больницы. Депутаты земских собраний активно взаимодействовали с высшими должностными лицами медицинских учреждений губерний и уездов, принимали на рассмотрение их инициативы по улучшению организации медицинского дела, а также утверждали ходатайства на выделение средств по той или иной статье расхода на медицину.

2.2 Земский медицинский персонал

Одной из сторон доступности медицины можно назвать обеспечение медицинских учреждений профессиональными кадрами. Моментально обеспечить всю губернию высококвалифицированными специалистами в лице земских врачей земские органы не могли в силу объективных причин. Поэтому было принято решение для начала принять меры к обеспечению более низкими по квалификации специалистами - фельдшерами. Внимание этой проблеме со стороны земства было уделено уже в 1871 г. «Чтобы дать возможность без затруднения иметь фельдшеров Управа высказала своё предположение устроить при Вологодской Губернской Земской Больнице фельдшерскую школу» Журналы Второго чрезвычайного Вологодского Губернского Собрания. - Вологда: Типография Вологодского Губернского Правления, 1871. - С. 78.. Этот шаг также обеспечивал учащихся необходимой практикой, т. к. в докладе сообщается, что в больнице всегда находится не менее 80 пациентов.

Также в докладе указывается на необходимость иметь при больнице третьего врача, к двум уже имеющимся на то время. Это вызвано тем, что «количество находящихся в больнице врачей, по числу больных в ней, не согласно с требованиями устава лечебных заведений» Журналы Второго чрезвычайного Вологодского Губернского Собрания…С. 78..

Важным пояснением в докладе является предложение, чтобы фельдшеры начинали свою службу при земских больницах и уже по истечении года или двух лет назначались в отдалённые пункты. Таким образом, частично решалась бы проблема дефицита квалифицированных медицинских кадров в отдалённых от губернского центра уездах.

К слову, на открытие фельдшерской школы и включение в штат Вологодской губернской земской больницы третьего врача земское собрание по запросу земской управы выделило 2730 рублей Там же. С. 11.. Эта статья расходов была внесена в смету на 1872 г. Таким образом, земскими органами был сделан первый шаг по обеспечению губернии медицинским персоналом.

Следующей мерой по улучшению доступности медицинских услуг, предпринятой земскими органами, стало создание условий для количественного роста численности медицинского персонала высококвалифицированного уровня. Для увеличения численности врачей, земство уделило внимание степени их материального обеспечения. По мере того, как условия жизни становились дороже, земство прибавляло жалованье и это относилось не только к врачам, но и к прочим служащим при больнице.

Чтобы привлечь врачей на службу в Вологодскую губернию, губернское земское собрание назначило несколько медицинских стипендий, благодаря которым, все вакансии земских врачей в губернии были заняты. При больнице из числа 4 врачей два стипендиата, в т. ч. женщина - врач, заведующая женским отделением. Также медицинскому больничному персоналу предоставлялась льгота, заключающаяся в том, что врачи и фельдшеры больницы, помимо отпусков полагающихся по закону, пользуются ещё месячным отдыхом от служебных занятий в летние месяцы.

Несмотря на то, что земским врачам предоставлялись льготы, положение их было весьма тяжёлым. Это выражалось в широком перечне их обязанностей: уездный земский врач обязан принимать больных; один раз в месяц в определенное время обозревать все фельдшерские пункты; вести общую для всей губернии регистрацию больных; предоставлять годовой отчет уездным земским собраниям; собирать местно-статистический материал.

Вместе с тем могла сложиться ситуация, когда в одном лице соединялись должности уездного и городского врачей (по причине отлучки какого-либо из них). Более того, случалось выполнение функций ветеринарного фельдшера медицинским.

Сверх перечисленных обязанностей поступали предложения предоставить врачам больше влияния при назначении и увольнении фельдшеров. Данная инициатива продиктована тем, что целесообразный контроль за фельдшером возможен только со стороны врача. Применение этого механизма обусловит более точное и правильное исполнение прямых обязанностей фельдшера и большую стройность всего земско-медицинского дела.

Перечисленные выше обязанности, возлагаемые на уездных врачей, видятся нами достаточно многочисленными и порой даже обременительными.

Наличие трудностей, вызванных таким объемом нагрузок, значительно снижают качество медицинских услуг, предоставляемых населению.

Обратимся к некоторым численным показателям, которые также характеризуют степень загруженности земских врачей.

Врачей на службе уездных земств в Вологодской губернии на 1887 г. находилось 26. На уезд, следовательно, приходилось 2,6 врача. На каждого врача приходилось немногим более 41 тысячи населения.

Вместе с тем, наблюдалась неравномерность подобного распределения. Так, в Устюгском уезде находилось 4 врача, в то время, как в Яренском только один.

Из общего числа врачей 16 проживали в городах, а 10 в участках. Все врачи проживали в участках в уездах Грязовецком, Вельском, Яренском и Устьсысольском. Следовательно, в этих уездах наиболее остро встает проблема обеспечения населения врачебной помощью вдали от уездного центра.

Величина врачебного участка по численности населения колебалась между 88 тыс. жителей (Грязовецкий уезд) и 25 тыс. (один из участков Устюгского уезда). Средняя величина участка немногим менее 49 тыс. жителей. По пространству средняя величина врачебного участка составляла около 16 Ѕ тысяч кв. верст.

Самая значительная величина врачебного участка составляла 150 тыс. кв. верст (Устьсысольский уезд).

Всех амбулаторных больных в губернии (кроме Устьсысольского уезда) врачами и фельдшерами принималось в год около 268 тысяч. Больше всего в Никольском уезде - 50 тысяч пациентов. Менее всего вЯренском и Грязовецком уездах - 10 и 12 тысяч соответственно.

В уездах Вологодском, Вельском и Никольском врачами в количестве 8 человек за год принималось около 43 тыс. больных, а 35 фельдшерами 67 тыс. Таким образом, 5 Ѕ тыс. и 1900 чел.больных соответственно на каждого.

Частота разъездов врачей по фельдшерским пунктам также не являлась одинаковой по всем уездам. Так, в Тотемском, Вельском и Устьсысольском уездах разъезды осуществлялись по усмотрению врача. В Вологодском уезде частота разъездов составляла 2 раза в месяц на каждый пункт. Наихудшим образом ситуация обстояла в Яренском уезде, где некоторые пункты (например, Удора) посещались должны были посещаться в связи с местными условиями всего 2 раза в год, но на практике и это зачастую оказывалось невыполнимым.

Положительным фактом для основной массы населения являлось то, что разъезды врачей по требованиям больных в большинстве случаев осуществлялись за земский счет. Исключением в данном случае стал Кадниковский уезд, где плата за выезд в обязательном порядке отменялась для больных какой-либо эпидемией. В остальных случаях плата могла взиматься или нет по усмотрению врача.

Всех фельдшеров в губернии на земской службе состояло 134 человека, из которых 94 находились в самостоятельных пунктах. Большее число фельдшеров (23) приходилось на Устюгский уезд, меньшее (9) - на Яренский. Наибольшее количество фельдшерских пунктов имелось также в Устюгском уезде (16), наименьшее - в Вологодском и Никольском (по 6).

Число акушерок в губернии на 1887 г. было 45. Больше всего их приходилось на Сольвычегодский уезд (10).

Наиболее важным для нас показателем является тот, что местностей большею частью года недоступных никакой медицинской помощи не было только в Вологодском, Грязовецком и Кадниковском уездах. Следовательно, в других уездах, были населенные пункты, куда в течение года медицинская помощь вообще не поступала. К таковым уездам относятся Яренский и Устьсысольский уезды, где по материалам источников подобных местностей было много. В качестве конкретного примера можно привести Верхне-Ероготское общество Нестеферовской волости с населением около 500 душ, куда за непроходимостью болот, врачебная помощь почти не проникала.

Таким образом, с момента появления земств перед ними встала проблема комплектования земской медицины профессиональными кадрами. Эта проблема решалась постепенно. Первым шагом стало открытие фельдшерской школы при Вологодской губернской земской больнице, в результате чего предполагалось обеспечить население минимальным уровнем медицинского обслуживания. Однако население нуждалось в более квалифицированных кадрах, представленных земскими врачами. Для решения этой проблемы земства увеличивали жалованье врачам и вводили различные льготы. В целом в исследуемый нами период земствам Вологодской губернии удалось достигнуть увеличения численности медицинских кадров.

2.3 Стоимость медицинского обслуживания для населения

Прежде чем приступить к характеристике стоимости медицинских услуг, стоит сказать о том, в каких формах население могло эти услуги получать. Ранее нами уже отмечалось, что в период 1870-1880-х гг. в Вологодской губернии имеет место несколько систем организации медицинской помощи: разъездная, участковая и стационарная. Следовательно, рассмотрим стоимость медицинских услуг в соответствии с особенностями их организации.

Разъездная система в Вологодской губернии была организована таким образом, что расходы на разъезды земских врачей в большинстве своём были отнесены на земский счёт. Лишь в Кадниковском уезде эта статья расходов была отнесена на счёт самих пациентов, за исключением заразных больных Протоколы заседаний съезда земских врачей Вологодской губернии. - Вологда: Типография Вологодского Губернского Правления, 1887.. Также врачи этого уезда могли по своему усмотрению с учётом условий жизни больного освободить его от платы или каким-то образом снизить её.

Условия оплаты срочного выезда фельдшера к больному регулировались иначе - им было определено жалованье в разных уездах от 240 до 450 р. В основу начисления стоимости положена не оплата за проезд медицинскому работнику, а условия отпуска медикаментов. Это напрямую связано с функционированием участковой системы, поскольку именно на врачебных или фельдшерских пунктах осуществлялся отпуск лекарств. В большинстве уездов (Вологодский, Грязовецкий, Кадниковский, Вельский, Устюгский, Сольвычегодский, Яренский, Устьсысольский) медикаменты вообще отпускались бесплатно. Плата взималась только в Тотемском и Никольском уездах. В Тотемском уезде за рецепт врача с пациента брали 10 коп., за рецепт фельдшера - 5 коп. Причём льготой бесплатного лекарства пользовались учащиеся, бедные и заразительные больные. В Никольском уезде система ценообразования была ещё более сложной. Цена за рецепт для горожан и крестьян отличалась. Так крестьяне могли получить любой рецепт за 5 коп.независимо от того получают они его на пункте или в городе. Горожане же за рецепт врача должны были заплатить полную стоимость - 10 коп. Льготой бесплатного отпуска медикаментов пользовались те же группы населения, что и в Тотемском уезде: бедные и заразные больные Протоколы заседаний съезда земских врачей Вологодской губернии. - Вологда: Типография Вологодского Губернского Правления, 1887..

Обратимся теперь к тому, сколько стоило лечение в условиях стационара. Плата за лечение в Вологодской губернской земской больнице в количестве 7 руб. 50 коп.в месяц за каждого больного, существовавшая ещё при Приказе Общественного Призрения, оставлена Земским Собранием, только способ её взимания был несколько изменён. Раньше плата взималась по такой схеме: за первый месяц со дня поступления, даже если больной пробыл в больнице меньше месяца, в полном объёме; в следующий месяц - а) за 1-10 дней 1/3 месячной платы, б) за 11-20 дней 2/3, в) за 20-30 дней полную плату. Теперь: если больной проводит в больнице меньше месяца, то платит поденно по 30 коп. за сутки до тех пор, пока плата эта не будет превышать размера определённой месячной платы; при большем начёте дней берётся до конца первого месяца месячная плата. За 2-й месяц и последующие взимание платы оставлено на прежних основаниях Журналы Вологодского Губернского Земского Собрания второй очередной сессии шестого трехлетия...С. 69.. Необходимо отметить, что снижение поденной платы с 40 коп. до 30 произошло по постановлению земского Собрания ещё в 1872 г. Там же. С. 16.

В уездах ситуация с оплатой за лечение в стационарных медицинских учреждениях складывалась по-разному. Так, в сифилитической лечебнице Вологодского уездного земства, в приёмном покое в Домшине и в Новленском она вообще не взималась. В Грязовецкой земской больнице за лечение взималось 6 руб. с человека без исключений; в Кадниковской земской больнице - 3 руб. (заразным больным бесплатно). В больницах Тотемского и Никольского уездов плата взимается только с приезжих из других уездов. Размер её колеблется от 30 до 70 коп.в суткиПротоколы заседаний съезда земских врачей Вологодской губернии. - Вологда: Типография Вологодского Губернского Правления, 1887..

Какими бы ни были размеры платы за лечение в больницах, они вызывали проблемы у местного населения. Это подтверждается следующим фактом. В 1880 г. больничным советом было возбуждено ходатайство об уничтожении платы за лечение больных. Однако Губернское Земское Собрание не утвердило это ходатайство. С другой стороны, Губернское Земское Собрание ежегодно списывает недоимки за лечение неимущих больных в весьма солидных размерах.

Данный факт подтверждается следующими примерами.

Долгов и недоимок по губернской земской больнице к 1-му января 1885 года состояло: а) за содержание и лечение больных 30 532 руб. 27 Ѕ коп. и б) за отпущенные из губернской земской аптеки медикаменты для Вологодского Уездного Земства 1876 руб. 15 коп. и городской Управы 41 руб. 18 коп., а всего 32 449 руб. 60 Ѕ коп.

В 1885 году причислено: а) за лечение 6872 руб. 83 Ѕ коп., за медикаменты от Вологодского Уездного Земства 7682 руб. 39 коп., итого 14 555 руб. 22 Ѕ коп., а всего следовало к поступлению 47 004 руб. 83 коп.

В счёт последней цифры в течение 1885 года поступило в Губернскую Управу в уплату недоимки за содержание и лечение больных гражданского ведомства 1226 руб. 75 Ѕ коп., сложено по постановлению Губернского Собрания 28 января 1885 г. 1566 руб. 58 Ѕ коп., из Вологодской Уездной Земской Управы в уплату за медикаменты поступило 7867 руб. 32 коп.и из Вологодской городской Управы 31 руб. 47 коп., а всего 10 692 руб. 13 коп.

Затем к 1-му января 1886 г. осталось в недоимке за лечение 34 611 руб. 77 коп. и в долгу за медикаменты 1700 р. 93 коп., а всего 36 312 руб. 70 коп.

Сословный состав лиц, находящихся не в состоянии уплатить за лечение в губернской земской больнице представлен как крестьянами различных уездов, так и мещанами города Вологды.

Согласно постановлению Губернского Собрания 25-го января 1879 г., Губернскою Управою были препровождены в Уездные Управы списки лиц, на коих числится недоимка прежних лет за лечение в Губернской Земской больнице, для выяснения состояния этих лиц к платежу недоимки. По проверке состоятельности Тотемская и Вельская Уездные Управы препроводили в Губернскую Управу ведомости, составленные Членами Уездных Управ о несостоятельности лиц, на коих числится недоимка за лечение. Из ведомостей этих Губернскою Управою составлен список с объяснением против каждого недоимка причины, по которым недоимка предполагается к сложению. Всех таковых состоит 21 лицо, а недоимки 189 руб. 63 Ѕ коп. Губернская Управа, применяясь к 81 ст. временных правил для земских учреждений, имеет честь представить на разрешение Губернского Собрания о сложении вышеозначенной недоимки как безнадежной к поступлению.

По вопросу о сложении недоимок с лиц гражданского ведомства за лечение в Вологодской Губернской Земской больнице, было принято решение: недоимку, означенную в списке, приложенном к докладу, в количестве 189 руб. 63 Ѕ коп. с перечисленных в списке недоимщиков не взыскивать и со счетов сложить.

Таблица 4. Список лиц, подлежавших освобождению от уплаты недоимок

По вопросу о недоимках за лечение в Губернской земской больнице с мещан города Вологды удалось обнаружить следующие данные.

Управа под своим бдительным надзором следила за собираемыми справками из подлинных книг в течение полутора лет, причем оказалось: во-первых, действительных мещан и их семейств, значившихся по семейным спискам, окладной и записной книгам 134 человека, с коих взыскивается 1281 руб. 8 Ѕ коп.. Состоятельных же из них можно насчитать человек 30, но сумма с таковых весьма незначительна (рублей 100). Если бы с них спрашивали деньги согласно п. 66 уст. леч. зав. гражд. вед. т. III, то они никогда не позволили бы себе попасть в список недоимщиков и уплатили бы добровольно. Остальные же действительно требуют вспомоществования от общества, которое охотно бы и уплачивало своевременно, если бы оно было делано по точному смыслу п. 66 и 67 уст. леч. зав., т. е. контора больницы при приеме их спросила у них плату и они отозвались бы несостоятельными и предложила бы взыскание делать с управы.

Во-вторых, приписных казенной палатой без согласия общества, отставные нижние чины, лица женского пола и другие для одного только народного счета, безземельных помещичьих крестьян, их дворовых людей, солдатских детей, лиц духовного и других ведомств хотя и с платежом повинностей, тоже без согласия общества 253 человека, с коих причитается 1842 руб. 90 Ѕ коп., но следует ли за них платить именно мещанскому обществу, или кому другому, это беспристрастно предстоит обсудить Губернскому Земскому Собранию. В случае не разрешения вопроса, представить его подлежащему высшему учреждению, так как общество обязано платить только за тех, кто состоит в числе общества значущимся причисленным с согласия оного.

В-третьих, ремесленников 65 человек и за них причитается 401 руб. 28 коп., за которых Мещанская Управа не имеет никакого основания платить, так как они имеют свое отдельное от мещанского общества управление.

В-четвертых, тех лиц, коих в списках Управы совсем не значится, а названы мещанами потому только, что оказались в гор. Вологде и отправлялись на излечение в больницу при отношениях Полиции, под именем мещанского сословия, их 285 человек, с коих причитается 2144 р. 95 коп.

В-пятых, страдающих душевными болезнями (сумасшедшие) 11 человек состояли к 1-му января 1886 года, за них следует 1324 руб. 40 коп., всего 6994 руб. 62 коп., о душевнобольных тоже следует особо обсудить Губернскому Земскому Собранию в виду того, что некоторые на излечении по нескольку лет.

На основании вышеизложенного мещанская управа докладывала губернскому земскому собранию на его благоусмотрение:

1. Не найдет ли оно возможным сложить всю исчисляющуюся на мещанском обществе недоимку по 1-е января 1886 г. всего 6 994 руб. 62 коп. и с 1-го января производить взыскание за лечение больных наравне с другими лицами.

2. Если не возможно сложить всю недоимку и тем прекратить прежние пререкания в отношении взыскания больничных недоимок, то сложить недоимку значившихся в приложенных списках под № 2, 4 и 5, как с лиц, причисленных к мещанскому обществу Вологодскою Казенною Палатою без согласия оного, и с лиц, вовсе не значившихся в таковых, как оказалось по наведенным справкам.

Губернская управа, рассмотрев настоящее представление мещанской управы и приложенные при нем списки, доложила губернскому земскому собранию следующее:

1. Ходатайство по первому списку (143 человека, недоимка 1281 р. 8 Ѕ коп.) неосновательно. Причина: хотя деньги требовались за лечение не при самом поступлении, но за каждую треть года посылались в Мещанскую Управу именные списки лиц, за коими числятся деньги за лечение, а такое требование нельзя назвать несвоевременным. В ходатайстве отказать.

2. Ходатайство по второму списку (253 человека, недоимка 1842 руб. 90 Ѕ коп.) неосновательно. Причина: на основании ст. 585 XIII т. свода законов изд. 1857 г. уст. общ. приз., плата за пользование в больницах неимущих больных, принадлежащих к городским обществам, взыскивается с тех обществ, ведению коих принадлежат призреваемые; при чем никакого изъятия не сделано в отношении к тем лицам, которые приписываются в мещанское сословие без согласия обществ (Указ Сената 31 июля 1871 года № 32 900), неимущие мещане освобождаются от взноса платы при приеме в больницу, но плата эта взыскивается с общества, к которому они принадлежат, (Реш. Граж. Кас. Деп. 1879 г. № 14-й). Ходатайство отклонить.

3. Ходатайство по третьему списку (65 человек, недоимка 401 руб. 28 коп.) обосновано, о взыскании этих денег Губернская Управа полагает обратиться в Вологодскую Ремесленную Управу.

4. Ходатайство по четвертому списку (285 человек, недоимка 2144 руб. 95 коп.) повлекло за собой признание необходимым Губернской Управой проведение проверки, к какому обществу принадлежат лечившиеся лица.

5. Ходатайство по пятому списку (11 человек, недоимка 1324 руб. 40 коп.) видится обоснованным. Решение Губернской Управы - передать этот список в Ревизионную Комиссию, для совместного рассмотрения вопроса о сложении всех недоимок за лечение душевно-больных.

Таким образом, население Вологодской губернии нуждалось в периодическом снятии недоимок за предоставление медицинских услуг в стационарных медицинских учреждениях.

При участковой системе приобретение медицинских услуг населением было представлено главным образом приобретением медикаментов в соответствующих фельдшерских и врачебных пунктах. В целом, как показывают материалы источников, медикаменты приходящим больным отпускались бесплатно. Однако из этого правила были исключения. Так, в Тотемском уезде стоимость рецепта врача составляла 10 коп., а за рецепт фельдшера - 5 коп. В Никольском уезде с крестьян бралось по 5 коп. независимо от того, получал он услугу в сельском пункте или в городе. С горожан же бралась полная стоимость рецепта в размере 10 коп.

Как положительную черту в данном случае можно отметить то, что повсеместно была распространена практика бесплатного отпуска лекарств бедным, заразным больным, а также учащимся.

Можно говорить о прямой зависимости увеличения или уменьшения численности амбулаторных больных от отмены или ведения платы за лечение. Например, введение платы за лекарства в Никольском уезде вызвало значительное уменьшение, а отмена платы в Яренском уезде повлекла за собой увеличение числа приходящих больных.

Таким образом, стоимость медицинских услуг в Вологодской губернии в 1870-1880-е гг. зависела от их вида, а также от уезда, в котором они оказывались. В основном плата взималась за стационарное лечение и была достаточно высокой, что приводило к периодически поднимаемому вопросу на заседании губернского земского собрания о снятии недоимок. Участковая система предполагала получение населением медикаментов в фельдшерских или врачебных пунктах. В большинстве своём медикаменты отпускались бесплатно. Плата взималась в Тотемском и Никольском уездах. Особенностью было то, что население платило не за само лекарство, а за рецепт. Разъездная система характеризовалась платой за выезд врача. Как и в случае с отпуском медикаментов, плата взималась или не взималась в зависимости от уезда. В большинстве своём расходы брало на себя земство. Лишь в Кадниковском уезде эта статья расходов была отнесена на счёт самих пациентов, за исключением заразных больных.

Заключение

В эпоху Великих реформ в Российской империи произошли серьёзные изменения в различных сферах жизни общества. Наряду с отменой крепостного права и судебной реформой была проведена земская реформа, положившая начало системе местного самоуправления. Правовое регулирование созданных органов закреплялось «Положением о губернских и уездных земских учреждениях» 1864 г. В ведение новых органов было передано управление хозяйственной частью, народным образованием, а также народным здравоохранением. Их деятельность строго отграничивалась от полномочий правительственных, сословных и общественных учреждений. Однако данный закон рассматривает вопрос регулирования земской медицины в довольно общих чертах. Как предписывал закон, они участвовали в решении проблем здравоохранения главным образом в их хозяйственной части.