Профилактика и лечение осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной области

Результаты изучения относительного дефицита активности эндогенных цитокинов показали, что одной из ключевых его причин являются обратимые конформационные изменения поверхностно-клеточных рецепторов, включая и рецепторы цитокинов, что сопровождается понижением их сродства к своим лигандам (Neta R., 1997). В большей степени снижение сродства рецепторов к гуморальным факторам, включая и цитокины, отмечается в очаге поражения. Вне очага поражения клетки различных тканей сохраняют нормальную чувствительность к регуляторному воздействию гуморальных факторов включая и цитокины. Оказалось также, что негативные конформационные изменения затрагивают не только поверхностно-клеточные рецепторы цитокинов, но и мембранные транспортеры, ионные каналы, растворимые рецепторы и другие молекулы, которые составляют информационно-транспортные каналы межклеточного и матрикс клеточного, межтканевого и органного взаимодействия (Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004).

Следствием понимания причин относительного дефицита активности не только цитокинов, но и других молекул, был поиск средств коррекции подобного типа расстройств. Результатом проведенных исследований явилось создание препарата глутоксим - средства на основе окисленного глутатиона. Препарат глутоксим обладает присущими окисленному глутатиону физико-химическими и биологическими свойствами, стабильностью при хранении и фармакологической активностью. Глутоксим, вводимый в организм, по-видимому, подобно выделяемому клетками во внеклеточное пространство окисленному глутатиону не поступает в клетки (Paolicchi et al., 2002).

В этой связи фармакотерапевтическое действие препарата глутоксим направлено на молекулярные процессы, регулируемые в организме окисленным глутатионом вне клеток (Антонов В.Г. и соавт., 2005).

Окисленный глутатион - низкомолекулярный тиол, выявляемый во всех типах клеток и внеклеточном пространстве. Содержание окисленного глутатиона в клетках и вне их невелико относительно сопряженного с ним соединения - восстановленного глутатиона, составляя 10^-4 - 10^-5 М против 10^-3-10^-2 М у восстановленного глутатиона (Cumming R.C. et al., 2004). Окисленный и восстановленный глутатионы образуют окислительно-восстановительную систему (редокс-систему). В спектре редокс-систем организма окислительно-восстановительная активность системы глутатиона является относительно невысокой, позволяя ей, однако осуществлять в пептидных молекулах редокс-контроль количества дисульфидных сшивок (-S-S-) и сульфгидрильных групп (-SH) (Forman H.L. et al., 2002).

Одними из важнейших точек приложения окисленного глутатиона вне клеток являются, по мнению Paolicchi A. et al. (2002), сульфгидрильные группы регуляторных и эффекторных поверхностноклеточных и растворенных молекул пептидной природы. Результатом воздействия окисленного глутатиона на сульфгидрильные группы молекул является образование дисульфидной связи, изменение конформации и, как следствие, функциональной активности молекулы.

Во внеклеточном пространстве, на клеточной мембране спектр молекул пептидной природы, функциональная активность которых возрастает при образовании дисульфидной связи или нескольких дисульфидных связей включает (Берман А.Е. и соавт., 2003):

- интегриновые, кадгериновые и иммуноглобулиновые рецепторы (физиологическая функция - организация функционально дееспособной ткани посредством межклеточных матрикс-клеточных контактов, негативная регуляция митотической активности);

- иммуноглобулины различных классов (физиологическая функция -гуморальное звено системы иммунитета);

- рецепторы инсулина, инсулиноподобных и других факторов роста (физиологическая функция - регуляция гомеостаза глюкозы, пролиферации дифференцировки апоптоза);

- рецепторы для семейства фактора некроза опухоли, интерлейкинов, интерферонов (физиологическая функция - опосредуют регуляторное воздействие на пролиферацию, дифференцировку, апоптоз различных типов клеток);

- нейротрофные факторы, ингибиторы тканевых протеаз, тропные к протеазам рецепторы (физиологическая функция - цитопротекторы, регуляторы пролиферации, локомоторной активности, дифференцировки апоптоза);

- пептидные биорегуляторы (например, трефоиловые пептиды - физиологическая функция - регуляция пролиферации, дифференцировки, апоптоза);

- рецепторы небелковых биорегуляторов - адрено-, холино- и другие рецепторы (физиологическая функция - опосредуют регуляторное воздействие на клеточный метаболизм, функциональную активность клеток, кровоснабжение ткани);

- АТФ-зависимые транспортеры цитоплазматической мембраны, которые по совместительству выполняют регуляторные функции;

- транспортные белковые молекулы внеклеточного пространства, например трансферрин, ?₂-макроглобулин, церулоплазмин и другие белки, определяющие защитные, компенсаторные и адаптивные возможности организма, органов, тканей и отдельных клеток.

Противоположное влияние на активность перечисленных, физиологически значимых регуляторных и эффекторных молекул оказывает восстановленный глутатион. Восстанавливая дисульфидную связь или несколько связей в структуре молекулы до сульфгидрильных групп, он инициирует процесс формирования функционально низкоактивной или неактивной её конформации.

Изменение клеточных функций при действии физиологических концентраций окисленного глутатиона выражается в снижении локомоторной активности клеток, увеличении количества клеточных контактов, уменьшении числа погибших клеток в эксперментальных сериях по сравнению с контрольными (Божкова В.П., Розанова Н.В., 1998).

Таким образом, воздействие окисленного глутатиона на клетки является рецепторопосредованным. Непосредственная регуляторная активность окисленного глутатиона отражается на функциональной и метаболической активности клеток. Опосредованные эффекты окисленного глутатиона обусловлены специфическими лиганд-рецепторными взаимодействиями, для которых важны функционально активные конформации рецептора и/или биорегулятора, зависимые от дисульфидных связей в структуре молекулы.

Разнонаправленные, физиологически детерминированные взаимодействия окисленного и восстановленного глутатионов с поверхностноклеточными рецепторами, биорегуляторами, другими молекулами пептидной природы обеспечивают возможность ситуационно обусловленного сопряжения метаболической и функциональной активности различных клеток для осуществления физиологически адекватного ответа (Filomeni G. et al., 2002).

Секреция окисленного и восстановленного глутатиона во внеклеточное пространство осуществляется практически всеми клетками организма и является АТФ-зависимым процессом, вследствие чего их транспорт из клеток контролируется её энергетическим статусом. Особенностью транспорта окисленного глутатиона из клетки является то, что он зависим от количества коньюгат (Tew K. D., 2006).

Конъюгаты глутатиона - это соединения, образующиеся в реакции восстановленного глутатиона с органическими перекисями (GS-радикалы). GS-радикалы имеют более выраженное сродство к молекуле транспортера окисленного глутатиона по сравнению с окисленной формой глутатиона и ингибируют его транспорт из клетки.

Одними из следствий воздействия ионизирующих излучений на клетку является дефицит АТФ и окислительный стресс (Владимиров В.Г. и соавт., 1997). В условиях окислительного стресса в клетке активно идет образование окисленного глутатиона и конъгатов глютатиона с органическими и неорганическими радикалами (GS-радикал) (Tew K. D., 2006). В этих условиях секреция окисленного глутатиона во внеклеточное пространство оказывается сниженной до минимальных величин; угнетение его секреции во внеклеточное пространство обусловлено и дефицитом АТФ. В дополнение к этому дефицит АТФ негативно сказывается на возможности клетки экспортировать внеклеточный восстановленный глутатион (транспорт GSH в клетку АТФ-зависимый процесс).

При развитии патологического процесса в клетке имеет место выраженная тенденция к накоплению окисленного глутатиона, снижению окислительно-восстановительного потенциала, соответственно развитию связанных с этим негативных реакций. Дисбалланс между восстановленным и окисленным глутатионом внутриклеточного пространства в клетках, подвергшихся воздействию повреждающего фактора, приводит к изменению соотношения этих соединений вне клеток, как микроокружении поврежденных клеток, так и в организме в целом. Следствием подобной деформации обмена окисленного глутатиона между внутриклеточным и внеклеточным пространствами будет сниженное поступление данного соединения во внеклеточное пространство в первую очередь из пораженных клеток и в дополнение к этому из части нормальных клеток. Снижение секреции окисленного глутатиона из пораженных и части нормальных клеток сочетается с усиленным насыщением внеклеточного простанства его восстановленного эквивалента (Schafer F.Q., Buettner G.R. 2001).

Формируемый во внеклеточном пространстве при действии повреждающего фактора избыток восстановленного глутатиона относительно окисленного негативно сказывается на образовании активных форм биорегуляторов, рецепторных образований, протеолитических ферментов, функционально активные формы которых имеют в своей структуре дисульфидную связь (Reglinski J. et al., 1998., Filomeni G., et al., 2002). Регистрируемым следствием перераспределительного избытка восстановленного глутатиона во внеклеточном пространстве будет снижение сродства рецепторов с лигандами, функциональная несостоятельность биорегуляторов, транспортных и других молекул пептидной природы. Иными словами, формируется порочный круг, в котором нарушенный обмен восстановленного и окисленного глутатиона между клеткой и внеклеточным пространством снижает возможность внеклеточных механизмов регуляции её адаптивных реакций нормализовать клеточный метаболизм, что в свою очередь еще более расстраивает тиол-дисульфидный обмен, усугубляющий расстройства внеклеточной регуляции (Filomeni G. et al., 2002).

При действии патогенного фактора (ионизирующие излучения) клеточное звено иммунной системы выполняет интегрирующую функцию в формировании защитной реакции организма. Секретируемые гуморальные факторы (хемокины, интерлейкины, интерфероны и др.) призваны обеспечить формирование функционально единой защитной структуры из различных типов клеток, специализированных внеклеточных белковых молекул, органных функций. При воспалительных процессах индуцируемые внешним патогенным воздействием механизмы толерантности, включающие индукцию синтеза восстановительных эквивалентов, негативно сказываются на системе редокс-контроля, предопределяя относительный или абсолютный дефицит внеклеточной фракции окисленного глутатиона. Следствием дисбаланса в системе редокс-контроля будет как неэффективное включение отдельных элементов в комплекс защитных реакций организма, так и их извращенный ответ на специализированную фармакотерапию. Фармакологическая активность глутоксима в этих условиях позволяет преодолеть негативные изменения в системе редокс-контроля различных биологических взаимодействий, и как следствие, реализовать потенциал защитных реакций организма и этиопатогенетически ориентированной фармакотерапии (Филатова Е.И. и соавт., 2004).

Нормализация с помощью глутоксима реакций клеточной регуляции, доставки в клетки кислорода, интенсивности в них окислительного метаболизма и сопряженных с ним реакций, в сочетании с притоком пластического материала (аминокислот) способствует повышению резистентности нормоцитов к эндогенным и микробным токсинам, лучевой терапии, способствует ее лучшей переносимости и более быстрому достижению лечебного эффекта (Стромская Т.П., Рыбалкина Е.Ю., 2003).

Таким образом, анализ литературы позволяет заключить, что эффективность средств профилактики и лечения лучевых поражений и осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной определяется их способностью:

- восстанавливать чувствительность рецепторов клеток костного мозга и слизистой оболочки полости рта к соответствующим эндогенным лигандам-активаторам пролиферации и дифферецировки.

- стимулировать пролиферацию и дифференцировку клеток костного мозга и эпителия слизистой оболочки полости рта;

- оказывать ингибирующее влияние на процессы перекисного окисления липидов в облученных тканях;

Казалось бы, на первый взгляд, в медицинской практике не существует фармакологических препаратов, применение которых позволило бы обеспечить вышеперечисленные процессы. Ряд исследователей отдает предпочтение антиоксидантам различного механизма действия для лечения лучевых стоматитов (эпителиитов). По мнению других авторов, восстановление с помощью интерлейкинов гемопоэза в облученном организме позволит ослабить выраженность радиационно обусловленных стоматитов (Рогачева С. А. 1998; Козлов В.К. и соавт., 2002; Бутомо и соавт. 2004)

Отсутствие устоявшихся взглядов на принципы профилактики и лечения основных осложнений лучевой терапии больных раком орофаренгиальной области не позволяет отдать предпочтение ни одному из вышеперечисленных методов лечения.

Следует подчеркнуть, что при описании того или иного метода профилактики и лечения постлучевых эпителиитов и гемодепрессии в литературе практически отсутствуют данные о влиянии применяемых препаратов на эффективность проведения лучевой терапии при раке орофарингеальной области. В связи с этим возникает необходимость в проведении научных, в том числе и экспериментальных исследований не только по оценке эффективности иммуноориентированной терапии с помощью иммуномодулятора глутоксим на выраженность и течение осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной области - лучевого стоматита и гемодепрессии, но и на характер течения опухолевого процесса.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация состоит из клинического и экспериментального разделов. При выполнении клинического этапа работы проводили оценку эффективности низкомолекулярного иммуномодулятора - препарата глутоксим как средства сопровождения лучевой терапии при раке орофарингеальной области, а также профилактики и лечения осложнений радиотерапии.

В экспериментальных исследованиях в опытах in vitro на клеточной культуре эпидермоидной карциномы А431 изучали влияние глутоксима на состояние рецепторов к эпидермальному фактору роста, а также активность сигналпередающих белков - митогенактивируемых протеинкиназ, в частности киназ, регулируемых экстраклеточным сигналом (MAP-киназ ERK 1,2) и активность ключевого фермента второй фазы детоксикации ксенобиотиков гемоксигеназы 1. Кроме того, в опытах in vivo на лабораторных животных мышах и крысах было изучено влияние препарата на процессы кроветворения в облученном организме.

2.1 Общая характеристика клинического раздела работы

Радикальная лучевая терапия больных раком орофарингеальной области, включенных в данное научное исследование проводилась в радиологическом отделении клинической больницы №8 г. Санкт-Петербурга в 2006-2008 гг.

В исследование вошли 50 больных плоскоклеточным раком орофаренгиальной области III-IV стадии, которые были разделены на 2 группы. Пациентам I (основной) группы (24 больных) на 1, 3 и 5 сутки каждой недели (понедельник, среда, пятница) на протяжении всего периода лучевой терапии вводили глутоксим (2 мл 3%-ного раствора внутримышечно). Разовая очаговая доза (РОД) облучения составила 2 Гр, а суммарная очаговая доза (СОД) = 60-66 Гр. Во II группе (26 больных) проводилась только дистанционная лучевая терапия (РОД = 2 Гр, СОД = 66 Гр) (контроль).

Больные обеих групп получали стандартное комплексное лечение по поводу рака орофарингеальной области, состоящее из лучевой, дезинтоксикационной, обезболивающей и симптоматической терапии.

Большинство пациентов были лица мужского пола (n=38 человек) Средний возраст больных в I группе составил 54,0±11,6 года, в контрольной группе - 52,4±10,8 года (табл. 1). По данным литературы (Гладилина И.А. и соавт., 2003), пик заболеваемости раком орофарингеальной области приходится на возраст 51- 65 лет; опухоли встречаются у мужчин чаще, чем у женщин: в нашем исследовании - в соотношении (4:1). Однако в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди женщин, что, по-видимому, связано с возрастанием доли курящих и употребляющих спиртные напитки. Употребление алкоголя и курение являются основными предрасполагающими факторами развития рака этой локализации, что подтверждается большинством исследований (Гладилина И.А. и соавт., 2003)

Морфологическая характеристика опухолей в группах была сходная: плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки. Абсолютному большинству больных была установлена стадия заболевания Т3N0М0, Т3NхМ0 либо Т3-4 N1М0. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены в I группе у 16 из 24 больных (66,7 %), во II группе - у 15 из 26 больных (62,5%). Больные раком ротоглотки и гортани были представлены в каждой группе в равном соотношении (табл.1).

Из табл.1 следует, что в обеих группах наблюдения чаще заболевали мужчины (75 и 76%, соответственно). Комплексному лечению и лечению с применением глутоксима подвергались больные III и IV стадией опухолевого процесса (III - 41,5 и 50%, IV - 58,3 и 50%, соответственно). У большинства пациентов, как I, так и II групп были выявлены одно - или двухстороннее метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Соответственно локализации больные были распределены следующим образом: ротоглотка (I группа - 58,3%, II группа - 57,7%), гортань и язык (41,7 и 42,3%.).

Таким образом, данные табл.1 свидетельствуют о том, что больные I и II групп практически не различались между собой и тем самым могли быть сравнимы.

Таблица 1

Распределение больных по группам наблюдения

Прогностические факторы	ЛТ +глутоксим n = 24	ЛТ (контроль) n = 26
Пол	м	18(75%)	20 (76%)
	ж	6 (25%)	6 (24%)
Средний возраст (М?м), годы	54 ?11,6	52,4?10,8
Стадия
III	10(41,7%)	13(50%)
IV	14(58,3%)	13(50%)
Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов
без метастазов или они не определяются (N0 или Nx)	8(33,3%)	11(42,3%)
Одностороннее или двустороннее	16(66,7%)	15(62,5%)
Локализация процесса
Ротоглотка	14 (58,3%)	15 (57,7%)
Гортань и язык	10 (41,7%)	11 (42,3%)

Отягощенный соматический анамнез прослеживался почти у всех пациентов старше 50 лет. У 32 пациентов (64,0%) отмечали сопутствующие хронические заболевания. Большинство больных имели не одну патологию. Чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические неспецифические заболевания легких, патология желудочно-кишечного тракта. Большая часть больных с заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы имели длительный анамнез табакокурения и приема алкоголя. Большинство пациентов, вошедших в данное исследование, характеризовалось низким социально экономическим статусом. Более 90,0% пациентов значительную часть жизни злоупотребляли алкоголем и курением.

Лучевую терапию проводили по общепринятым методикам, изложенным в соответствующих рекомендациях и стандартных протоколах. Больные получали дистанционную гамма-терапию в статическом режиме на аппарате «РОКУС-АМ».

Лучевая топометрия, клиническая дозиметрия не отличались от общепринятых методик. Кроме того, в зависимости от топографии метастазов опухолей в лимфатические узлы проводили радикальный курс дистанционной гамма-терапии с 2-х боковых полей (8,0 - 10,0 х 8,0 - 10,0 см) под углом 90 -100? и расстоянии - 75 - 85см, РОД = 2 Гр; СОД = 64 - 68 Гр в течение 2 - 3 месяцев, в том числе СОД на лимфатические узлы = 30-48 Гр.

В процессе первичного и контрольного обследования больных раком орофарингеальной области в динамике проводили общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования, которые включали общеклинический и биохимический анализы крови и мочи, рентгенологические и электрокардиографические исследования, УЗИ лимфатических узлов шеи, морфологическое исследование опухолевого материала. При биохимическом исследовании крови была изучена динамика уровня эпидермального фактора роста и интерлейкина 1b в период проводимой лучевой терапии.

Содержание эпидермального фактора роста и интерлейкина 1b в крови онкологических больных определяли с помощью наборов для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы «Endogen» (США) по прилагаемым к наборам описаниям процедуры. Концентрацию цитокинов рассчитывали в пг/мл по калибровочным кривым.

Диагностику и выраженность лучевых стоматитов у онкологических больных оценивали по субъективным жалобам и изменениям, характеризующим состояние слизистой полости рта, величину которых выражали в условных единицах (табл.2). Обследование больных проводили в следующие сроки:

- до начала курса лучевой терапии;

- через 2 недели (при СОД = 20 Гр);

- через 4 недели (при СОД = 40 Гр);

- через 6 -7 недель (при СОД = 60 Гр).

Кроме того, была проведена оценка непосредственных и ближайших (в течение первых 12 месяцев) результатов лучевой терапии больных раком орофарингеальной области III и IV стадии, в том числе с применением препарата глутоксим.

Осмотр полости рта проводили ежедневно в течение всего периода наблюдения. Визуально оценивали цвет (бледно-розовый, гиперемия, цианоз) слизистой оболочки полости рта, отсутствие или наличие блеска, шелушение; выявляли признаки отека слизистой оболочки (наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка, щек) и участков эпителиита (единичные, сливные); наличие эрозий или язв; оценивали вязкость слюны. Определяли степень нарушения секреции слюны (норма -, гипер -, или гипосаливация. Скорость секреции слюны изучали натощак: в течение 15 мин слюну собирали в мерную пробирку и измеряли выделившийся объем за определенное время. Скорость считали уменьшенной, если выделялось до 0,5 мл/мин натощак.

Распространенность и выраженность воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта оценивали по методу Шиллера-Писарева до начала лучевой терапии, в процессе лечения и после его окончания. Данный метод основан на прижизненной окраске гликогена йодисто-калиевым раствором. Содержание гликогена увеличивается в эпителии при воспалении слизистой. Для этого смазывали слизистую оболочку полости рта йод-йодисто-калиевым раствором. При этом контролировали интенсивность окрашивания (потемнения), которая, как правило, была наиболее выражена в местах поражения соединительной ткани. Последнее, по-видимому, связано с накоплением большого количества гликогена в местах воспаления. Воспаленные участки окрашиваются в зависимости от степени воспаления в переходные тона от светло-бурого до темно-коричневого. Проба достаточно информативна и объективна; при затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность и площадь окраски слизистой оболочки уменьшается. Интенсивность окраски (потемнения) десны фиксировали в карте обследуемого. Для объективизации полученных данных применяли индекс ПМА (папилляро-маргинально-альвеолярный). При этом исследовании весь десневой край смазывали раствором Шиллера-Писарева и оценивали состояние десны у каждого зуба:

0 баллов - нет окраски;

1 балл - окраска сосочка;

2 балла - окраска маргинальной десны;

3 балла - окраска альвеолярной десны.

ПМА= сумма баллов х 100% / число обследованных зубов х 3 Величина ПМА выражается в % (от 0 до 100%). Чем меньше величина ПМА, тем меньше степень воспаления десны (гингивит).

Интегральную оценку тяжести лучевого стоматита определяли по разработанной нами шкале, которая включала балльную оценку различных клинических признаков (табл. 2).

Таблица 2

Шкала оценки тяжести лучевого стоматита у онкологических больных

Признаки стоматита	Баллы
Нет	0
Отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта. Жалоб нет.	1
Очаговый эпителиит. Гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта. Жалобы на першение в горле и сухость во рту	2
Очаги сливного эпителиита. Гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта. Жалобы на боли при глотании пищи, невозможность проглатывания пищи.	3
Язвы и некроз слизистой оболочки полости рта. Невозможность приема пищи. Жалобы на постоянные боли в полости рта.	4

Из табл. 2 следует, что для лучевого стоматита легких форм (1 - 2 балла) было характерно развитие отека и гиперемии слизистой оболочки полости рта, очагового эпителиита и появлением жалоб на першение в горле и сухость во рту. Для среднетяжелых форм (3 балла) характерно развитие очагов сливного эпителиита, усиление отека и гиперемии слизистой. Больных с этой формой лучевого стоматита беспокоят боли в горле. При тяжелых формах (4 балла) определяются язвы и признаки некроза слизистой оболочки полости рта.

Оценку общего состояния (качества жизни) онкологических больных опытной и контрольной групп проводили с помощью индекса Карновского (Karnofsky D.A., Burchenal J.H., 1949) (табл.3).

Таблица 3

Оценка качества жизни - индекс Карновского

Качество жизни	Величина показателя, в баллах	Клиническая характеристика показателя
Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе	100	Практически здоров, нет жалоб и симптомов заболевания
	90	Нормальная активность сохранена, в состоянии вести нормальный образ жизни, незначительные жалобы и симптомы заболевания.
	80	Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания. Необходимо прикладывать усилия, чтобы вести нормальный образ жизни.
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного	70	Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
	60	Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам
	50	Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание
Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация	40	Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и специализированная медицинская помощь
	30	Стойкая инвалидизация, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
	20	Крайне тяжелое состояние, необходима госпитализация и интенсивная поддерживающая терапия.
	10	Агональный период. Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания
	0	Смерть

2.2 Характеристика экспериментального раздела работы

Для уточнения механизмов фармакологической активности глутоксима по профилактике и лечению лучевых стоматитов были проведены экспериментальные исследования в опытах in vitro на клеточных культурах и in vivo на лабораторных животных.

Эксперименты выполнены на 150 нелинейных белых крысах-самцах массой 180-210 г и 150 белых нелинейных мышах-самцах массой 18-22 г. Животных содержали в условиях вивария на стандартном режиме, перед проведением опытов они находились под наблюдением в условиях карантина в течение 7 - 10 сут.

При экспериментальном моделировании острых радиационных поражений животных подвергали общему однократному гамма-облучению на установке ИГУР-1 при мощности дозы 1,40-1,22 Гр/мин. Во время проведения облучения экспериментальных животных иммобилизировали и помещали в контейнеры с ячейками, рассчитанными на 6 крыс или 24 мыши. Доза облучения составляла для мышей - 7,3 Гр, что соответствовало летальной дозе в 80% при 30-ти суточном наблюдении (ЛД_80/30)., для крыс - 3,5 Гр (ЛД_0/30). Контроль поглощенной дозы проводили с помощью дозиметра ИД-11, который помещали в одну из центральных ячеек пенала. Контейнер размещали в центре облучательной камеры установки ИГУР-1. Мелких лабораторных животных опытной и контрольной групп облучали одновременно и содержали в одинаковых условиях. В качестве необлученного контроля использовали животных, подвергнутых «ложному облучению», при котором контейнер с животными помещали в облучательную камеру ИГУР-1 на время, соответствующее длительности экспозиции, однако облучение животных не проводили.

В экспериментальных исследованиях на мелких лабораторных животных применяли следующие методы:

1. Радиобиологический. Исходы радиационных поражений мелких лабораторных животных оценивали по 30-ти суточной выживаемости и средней продолжительности жизни погибших лабораторных животных.

2. Гематологический и цитоморфологический - изучение клеточного состава периферической крови и костного мозга.

Периферическую кровь у мышей забирали из ретробульбарного пространства, у крыс из хвостовой вены. В крови подсчитывали количество лейкоцитов (лейкоцитарную формулу) по общепринятым методикам. Приготовление препаратов костного мозга производили в сроки забора периферической крови. Для этого животных подвергали эвтаназии передозировкой эфира и выделяли костный мозг из большеберцовой кости в среду 199 (питательную среду для выполения исследований на клеточных культурах) при температуре 37 ?С. После препаративного центрифугирования клеточную суспензию помещали в фиксирующую среду, содержащую метиловый спирт и ледяную уксусную кислоту (в соотношении 3:1). После инкубации и поторного центрифугирования при 150 g в течение 6 мин клеточную суспензию 8-10 капель наносили на обезжиренные, влажные и охлажденные предметные стекла.

Окраску препаратов осуществляли раствором азур-эозина по Романовскому-Гимза в течение 40 мин. Исследование крови и костного мозга проводили на 3, 10, 15 сут после облучения.

3. Радиоизотопный. Об интенсивности пролиферации клеток костного мозга судили по включению ³Н-тимидина в ДНК клеток костного мозга, который выделяли из бедренной кости лабораторных животных на 3, 9 и 12 сутки после радиационного воздействия. Радиоактивную метку вводили внутрибрюшинно из расчета 1 мккюри/г массы тела за 30-40 мин до декапитации животных. ДНК выделяли из костного мозга бедренных костей. Измерение радиоактивности ДНК производили на жидкостно-сцинтилляционном счетчике "Rack Beta". Интенсивность синтеза ДНК характеризовали величиной удельной активности, которую выражали в имп. в мин/мг ДНК. На рисунках данные по интенсивности включения ³Н-тимидина в ДНК представлены в виде величины показателя в % от уровня контроля.

4. Иммуноферментный. Определение уровня цитокинов. Содержание эпидермального фактора роста и интерлейкина 1b в крови экспериментальных животных определяли с помощью наборов для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы «Endogen» (США) по прилагаемым к наборам описаниям процедуры. Концентрацию цитокинов рассчитывали в пг/мл по калибровочным кривым.

2.2.1 Обоснование экспериментальных моделей опытов in vitro

Для изучения возможных механизмов фармакологической активности глутоксима применялась модель "in vitro" - с использованием специализированной клеточной культуры А431. Клетки линии эпидермоидной карциномы человека А431 имеют экстраординарно высокий уровень экспрессии рецептора эпидермального фактора роста, что позволяет с высокой степенью достоверности интерпретировать получаемые результаты по статусу активации рецептора эпидермального фактора роста (ЭФР) и ЭФР-зависимых сигнальных систем.

Основным свойством сигнал-передающих белков млекопитающих является способность к фосфатной модификации аминокислотных остатков. Количественная оценка способности к фосфатной модификации проводится посредством регистрации степени фосфорилирования изучаемых белков в лизатах обработанных препаратами клеток по сравнению с лизатами необработанных (контрольных) клеток. Степень фосфорилирования отражает уровень активации изучаемых белков под действием исследуемого препарата.

Основным действующим началом препарата глутоксим является окисленный глутатион - соединение, которое секретируется во внеклеточное пространство, но не способно проникать внутрь клетки (Maister A., 1988, 1994). Соответственно, мишенью его действия на мембране могут служить различные рецепторные системы, обогащенные сульфгидрильными группами. Одной из наиболее изученных и физиологически важных рецепторных систем является рецептор эпидермального фактора роста. Можно предположить два пути активации данного рецептора при действии глутоксима - прямое взаимодействие или через трансактивацию. В первом случае, наличие в молекулах эпидермального фактора роста и его рецептора множества дисульфидных сшивок, которые определяют их активную структуру, что позволяет предполагать возможность действия препарата глутоксим на активацию рецептора эпидермального фактора роста.

Активация рецептора эпидермального фактора роста и последующая передача сигнала на внутриклеточные мишени являются сложным, многостадийным процессом. После связывания с лигандом рецептор эпидермального фактора роста димеризуется, и происходит активация тирозинкиназы, которая фосфорилирует специфические остатки тирозина на цитоплазматическом конце самого рецептора (автофосфорилирование). В результате автофосфорилирования обеспечивается его связывание со специфическими внутриклеточными белками, которые далее участвуют в реализации сигнала в клетке.

Особенностью культивирования клеток млекопитающих является необходимость добавления к стандартизированной (синтетической) среде, состоящей из смеси аминокислот, солей и витаминов, также сыворотки крови крупного рогатого скота, содержащей сложную смесь различных регуляторных полипептидов и факторов роста, - “сывороточные условия”, что приближает среду культивирования к физиологическим условиям организма. С другой стороны, для выявления в экспериментах специфического действия определенного фактора роста традиционно используют перевод клеток перед экспериментом в среду с пониженным содержанием сыворотки - условия сывороточного голодания - для уменьшения суммарного действия регуляторных белков сыворотки на изучаемый рецептор. При этом достигается уменьшение базальной активации рецепторов и проявляется более выраженный эффект исследуемого активатора.

2.2.2 Методика лабораторных исследований

Реактивы. В работе использовали лиофилизированный глутоксим («ФАРМА ВАМ», Москва), неорганические соли («Вектон», Санкт-Петербург) и другие реактивы (Sigma, США).

Проведение эксперимента. Свежеприготовленные водные растворы глутоксима добавляли в среду для культивирования клеток при 37°С на время наблюдения (от 5 мин до 8 час). Приготовление клеточных лизатов, электрофоретическое разделение, электроперенос, иммуноокрашивание белков и удаление с мембраны связавшихся антител проводили по методике, описанной Буровой Е. Б. и соавт.( 2003).

Антитела. Для специфического выявления белков на мембране использовали моноклональные антитела против рецептора EGF 2760 (Sigma, США) и поликлональные кроличьи антитела против митогенактивированных протеинкиназ (МАР-киназ ERK 1,2) (Santa Cruz, США). Для выявления фосфорилированного рецептора эпидермального фактора роста использовали моноклональные антитела против фосфотирозина PY20 (Sigma, США). Активированные киназы,экстацеллюлярно регулируемые киназы (ERK 1,2) выявляли с помощью поликлональных кроличьих антител против фосфорилированных экстраклеточных киназ ERK 1,2 (Cell Signaling Technology, США). В качестве вторых антител при иммуноблотинге использовали козьи антитела, полученные против иммуноглобулинов кролика, сконъюгированные с пероксидазой (GAR-HRP) (Cell Signaling, США), и козьи антитела, полученные против иммуноглобулинов мыши, конъюгированные с пероксидазой (GAR-HRP) (Santa Cruz, США).

Для специфического выявления белков гемоксигеназы 1 на электрофоретической мембране использовали первичные поликлональные кроличьи антитела против гемоксигеназы 1 (Santa Cruz, США). В качестве вторичных антител при иммуноблотинге использовали антитела, полученные против иммуноглобулинов кролика, конъюгированные с пероксидазой (GAR-HRP) (Santa Cruz, США).

Условия культивирования клеток. Клетки культивировали в CO₂-инкубаторе (New Brunswick Scientific) при +37?С и при 5 % содержании CO₂. В этих условиях клетки выращивали до монослойной культуры и подвергали обработке препаратом глутоксим.

Для культивирования клеток использвали среду DMEM (ООО "ПанЭко", Москва) с добавлением гентамицина К (80 мг/л), L-глутамина (300 мг/л) и фетальной сыворотки (PAA, Австрия) до конечной 10 % концентрации. За сутки до начала эксперимента клетки переводили в среду с пониженным содержанием сыворотки ( 0,5 %).

Метод лизирования клеток. После окончания стимуляции клетки промывали фосфатно-солевым буфером (рН 7,4) на льду. Для получения тотального лизата клетки соскребали в буфере, содержащем 20 мМ Триса, pH 7.4, 150 мМ NaCl, 1 мМ Na3VO4, 1 мМ ЭДТА, 1 мМ ЭГТА, 0.5 мМ PMSF, по 1 мкг/мл лейпептина, апротинина и пепстатина, 0.5 % нонидета P-40, 1 % Тритона Х-100, и инкубировали в течение 10 мин при 4 ?C. Полученный материал пропускали 5 раз через иглу 26G и центрифугировали 5 мин при 10000 g. К супернатанту добавляли 1/4 объёма буфера для электрофоретических проб (40 мМ Трис, pН 6,8, 10% SDS, 20% ?-меркаптоэтанол, 40% глицерин, бромфеноловый синий 0,05%), перемешивали и прогревали 5 мин при 100 ?C.

Определение концентрации белка в пробах перед нанесением на электрофорез производили с помощью реагентов набора RC-DC Protein Assay (BioRad) на спектрофотометре BioMate 3 (Thermo Electron Corporation).

Электрофорез и электроперенос. Электрофоретическое разделение белков производили в 7,5%-ном полиакриламидном геле для анализа рецептора эпидермального фактора роста. На гель наносили пробы, содержащие равное количество белка. Последующий электроперенос разделенных белков на нитроцеллюлозную мембрану (Hybond ECL, Amersham) проводили в буфере, содержащем трис 0,58%, глицин 0,29%, додецилсульфат Na 0,035% и метанол 20%. Для визуализации белковых полос использовали Ponceau S (Sigma). В последующем проводили иммуноблотинг в соответствии с методикой ECL Western blotting protocols (Amersham). Все процедуры осуществляли при комнатной температуре. Нитроцеллюлозную мембрану промывали в растворе, содержащем 10 мМ трис, pH 7,6, 100 мМ NaCl и 0,1 % твина 20 (TBS-T) в течение 10 мин. Далее мембрану инкубировали в 1 %-ном растворе BSA (Sigma) или 5 % растворе обезжиренного молока (Valio) на буфере TBS-T в течение 1 ч, а затем в растворе первичных антител в буфере TBS-T в течение 1-1.5 ч. Затем мембрану 5 раз по 5 мин промывали в TBS-T, помещали в раствор вторичных антител в буфере TBS-T, содержащем 5 % обезжиренного молока, и инкубировали в течение 1 ч. После промывки мембраны (5 раз по 5 мин TBS-T) белки, связавшиеся с антителами, выявляют с помощью метода усиленной хемилюминисценции (ECL). Нитроцеллюлозную мембрану инкубировали в растворе ECL (Amersham) из расчета 0.125 мл/см² в течение 1 мин и регистрировали хемилюминисцентное свечение экспонированием на рентгеновскую пленку Kodak X-OMAT AR.

2.3 Лекарственные средства, использованные в работе

В клинических исследованиях использовали фармакопийный синтетический низкомолекулярный пептидный иммуномодулятор - глутоксим.

Препарат вводили внутримышечно по 2,0 мл 3%-ного раствора через день 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) после каждой фракции лучевого лечения на протяжении всего периода радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области.

Для профилактики и лечения осложнений лучевой терапии всем больным назначали следующие препараты:

- корсил по 2 таблетки 3 раза в день; - метацил по 1 таблетке 3 раза в день; - супрастин по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день; - витамины В1 и В6 по 2,0 мл внутримышечно через день; - сорбифер по 1 капсуле 3 раза в день; - феррум лек по 2,0 мл № 5; - поливитамины по 1 драже 3 раза в день.

Для местного лечения лучевого стоматита применяли «болтушку» следующего состава: раствор новокаина 4% - 400 мл, метацил 20,0 гр, дексаметазон 30 мг. Кроме того, больные проводили полоскание полости рта раствором облепихового масла на физиологическом растворе в соотношении 3:1 и делали примочки 20%-ным раствором димексида на область поля облучения.

2.4 Методы статистической обработки

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием статистического пакета “Microsoft® Excel 97” для ЭВМ типа IBM PC. При этом проводили расчет значений среднего арифметического (), среднего квадратического отклонения (), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (I) в исследуемой выборке с вероятностью 95 % (p = 0,05). Достоверность различий между полученными показателями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (p < 0,05) (Юнкеров В.И., 2002)

Глава 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

3.1 Оценка эффективности радикальной лучевой терапии рака орофарингеальной области

Одной из задач исследования стала оценка непосредственных результатов лучевой терапии рака орофарингеальной области - локальный контроль над процессом (табл. 4). В контрольной группе (n=26) у 60% больных была отмечена полная или частичная ремиссия. Решающее значение для реализации эффекта лучевой терапии имело анатомическое расположение опухоли и степень распространенности опухолевого процесса.

Таблица 4

Результаты лучевой терапии контрольной группы (I гр) больных раком орофарингеальной области

группы больных	число больных	непосредственный результат
		полная ремиссия	частичная ремиссия	стабилизация	прогрессирование
		абс. число	% ?m	абс. число	% ?m	абс. число	% ?m	абс. число	% ?m
ЛТ	26	9	34,6±6,86	7	26,9±5,23	7	27,9±3,37	3	11,5±1,98

Продолжительность ремиссии при рецидиве опухоли составила в контрольной группе - 9,2±1,1 мес. Не наблюдалось ответа на терапию у 7 (27,9%) больных. Прогрессия заболевания отмечена у 3-х пациентов.

Таким образом, самостоятельная радикальная радиотерапия у больных раком орофарингеальной области позволяет достигнуть достаточного клинического эффекта. Однако, следует отметить, что успех лучевой терапии во многом определяется локализацией опухоли. Так, у больных раком гортани положительный ответ опухоли на лучевое воздействие составлял около 80%, в то время как у пациентов раком ротоглотки самостоятельная лучевая терапия позволила достигнуть положительного ответа лишь у 42,8% больных.

Выраженность клинических ответов зависела и от стадии заболевания. У пациентов III стадии рака орофарингеальной области общая частота положительных объективных ответов (полная+частичная ремиссия) составила 73,6%; в то время как при раке IV стадии данный показатель не превышал 40%.

Таким образом, проведенная нами оценка эффективности лучевой терапии 26 больных контрольной группы дает возможность составить представления о характере ответа опухолей орофарингеальной области различной локализации и стадии опухолевого процесса на радикальную лучевую терапию при применении конкретной установки в данном лечебном учреждении. В дальнейшем полученные результаты явились основой для проведения исследований и анализа эффективности глутоксима в качестве средства сопровождения лучевой терапии рака орофарингеальной области.

3.2 Оценка влияния лучевой терапии на качества жизни онкологических больных раком орофарингеальной области

Качество жизни больных раком орофарингеальной области, как было отмечено в гл.2, оценивали с помощью индекса Карновского.

Проведенные исследования показали (табл. 5 ), что при достижении СОД в опухоли в 40-48 Гр величина индекса Карновского снижалась с 70 до 50 баллов и сохранялась на данном уровне на протяжении всего периода лучевой терапии (до СОД = 60 Гр). Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что суммарная очаговая доза облучения 40 Гр является той критической величиной, при которой резко ухудшается качество жизни обследованных онкологических больных. Так, до облучения при индексе качества жизни Карновского в 70 баллов больные могли обслуживать себя самостоятельно, но не были способны к нормальной деятельности или работе. Нормальная же деятельность была возможна при дополнительных усилиях и периодической медицинской помощи. При суммарных дозах облучения в 40 и особенно в 60 гр качество жизни онкологических больных снижалось до 50 баллов по шкале Карновского. Причинами ухудшения качества жизни могли явиться осложнения лучевой терапии: постлучевая интоксикация продуктами распада опухоли, лучевые стоматиты и гемодепрессия. Больным требовалась медицинская помощь, которая заключалась в проведении симптоматической дезинтоксикационной, обезболивающей и общеукрепляющей терапии. Для ответа на предположение об ухудшении качества жизни онкологических больных вседствие развития осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной области были проведены исследования по изучению показателей, характеризующих состояние кроветворения и слизистой оболочки полости рта.

Таблица 5

Влияние лучевой терапии на качество жизни пациентов (величину индекса Карновского, в баллах) с опухолями орофарингеальной области

Показатель	Группы наблюдений	До облучения	После облучения, доза, Гр
			20	40	60
Индекс Карновского, в баллах	Контрольная группа (n = 26)	70	60-70	50	60

3.3 Влияние лучевой терапии на возникновение клинических проявлений поражения слизистой оболочки полости рта больных раком орофарингеальной области

В настоящем разделе работы представлены данные исследования осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной области. Осложнения лучевой терапии выявлены у 21 больного (80%) контрольной группы ( I гр.) и у 5 пациентов ( 20%) исследуемой группы (II гр. с применением глутоксима) Предметом анализа явились частота субъективных и объективных проявлений радиоэпителиита, гематологических нарушений, а также дозовые пороги их возникновения.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами с опухолями орофарингеальной области в процессе лучевой терапии, приведены в таблице 6.

Таблица 6

Частота жалоб больных раком орофарингеальной области, подвергшихся лучевой терапии

Жалобы	Частота ( %) после облучения, Гр
	20	40	60
Першение в горле	83±8	92±12	100+11
Густая слюна	23±4	84+5	92±5
Сухость во рту	46±5	65+5	77±5
Боль при глотании	27±2	69±2	81±4
Общая слабость	23±4	62±5	79±5
Головная боль	12±3	35±5	46±5
Повышенная нервная возбудимость	50±5	81±4	88±4
Изменения вкуса	12±2	38±5	85+4

Как видно из табл. 6 наиболее ранними симптомами, зарегистрированными уже после облучения в суммарной дозе 20-28 Гр, являлись першение в горле у 85% пациентов), повышенная нервная возбудимость (50 % случаев) и сухость во рту (46 % случаев). К окончанию курса лучевой терапии эти симптомы наблюдались у 80-100 % больных. Увеличение вязкости слюны, общая слабость, головная боль, изменения вкуса, боль при глотании появлялись, как правило, после СОД 40 Гр (30-70% случаев). К завершению курса лучевой терапии основными жалобами, наблюдавшимися у 80-90 % больных, продолжали оставаться першение в горле, боль при глотании, сухость во рту, изменения вкуса и повышенная нервная возбудимость.

Объективные симптомы радиоэпителиита, выявленные у больных в процессе лучевой терапии, перечислены в таблице 7. Как видно из данной таблицы, наиболее ранними местными проявлениями мукозита при дозе облучения в 20 Гр были отек (54 %) и гиперемия (65 %) слизистых оболочек полости рта.

После достижения дозы 40 Гр, помимо отека (который наблюдался уже у 77 % пациентов) у больных появлялись признаки десквамации эпителия (40 %), очагового эпителиита (25 %), ксеростомии (38 %) и кровоточивость десен (46 %).

Наиболее выраженные проявления радиоэпителиита наблюдались после завершения курса лучевой терапии: отек был выявлен почти в 100 %, кровоточивость - у 76 %, десквамация эпителия и ксеростомия - в 65 %, очаговый эпителиит у 69 % пациентов. У 76 % больных в этот период отмечались мелкоочаговые эрозии, у 25% они носили сливной, крупноочаговый характер.

Таким образом,наиболее частым осложнением лучевой терапии больных раком орофарингеальной области являлось формирование лучевого стоматита, который проявлялся развитием следующей симптоматики: першение в горле, сухость во рту, боль при глотании, отек слизистой, очаговый и сливной эпителиит, эрозии и язвы на слизистой облочке полости рта. Вышеперечисленные симптомы выявлены у 70 - 100% больных.

Анализ полученных результатов позволяет заключить, что выявленные нарушения целостности слизистой оболочки полости рта в виде постлучевых эпителиитов, эрозий и язв, а также отек и кровоточивость десен носили дозовый характер и были максимальными при суммарной очаговой дозе на область опухоли равной 60 Гр. Следует подчеркнуть, что течение радиационных травм во многом определяется состоянием кроветворения в облученном организме. Поэтому возникла необходимость в оценке влияния радиотерапии на состояние кроветворения у больных раком орофарингеальной области.

Таблица 7

Частота развития местных проявлений радиоэпителиита у больных раком орофарингеальной области, подвергавшихся лучевой терапии

Объективные симптомы	Частота ( %) после облучения, Гр
	20	40	60
Отек	54±4	77±5	100±4
Ксеростомия	12±3	38+4	65±5
Кровоточивость десен	8+2	46±5	76+5
Гиперемия	65±8	92±7	100±4
Десквамация эпителия	15+4	39±5	66±5
Очаговый эпителиит	8+3	24±5	69±4
Сливной эпителиит	0	12±3	46±4
Эрозии	0	65±3	76±6
Язвы	0	46±3	53±3

3.4 Гематологические изменения при лучевой терапии

Изменения в периферической крови у больных раком орофарингеальной области после проведенной терапии были выявлены у 20 больных ( 80 %) контрольной группы (I гр) и у 10 пациентов ( 40 %) исследуемой группы (II гр с глутоксимом)

Наиболее ранним изменением в периферической крови больных, выявленным после облучения в суммарной дозе 20 Гр, явилось снижение абсолютного количества лимфоцитов (на 35% по сравнению с исходным уровнем). Как видно из таблицы 8, лимфопения сохранялась в течение всего периода облучения и к завершению курса терапии число лимфоцитов в периферической крови было более чем в два раза ниже исходных величин.

Абсолютная нейтропения развивалась после достижения дозы 40 Гр (количество гранулоцитов снижалось в среднем в 2 раза) и также сохранялась в течение всего периода облучения. В итоге общее число лейкоцитов, начиная с дозы 20 Гр, сохранялось на стабильно низком уровне, составляя в среднем 60 % от исходных величин. Следует отметить, что при суммарной очаговой дозе в 20 Гр отмечалось снижение количества тромбоцитов, которое при дозе в 40 Гр было достоверно (в среднем в 1,4 раза) ниже исходного уровня. Сниженный уровень величины тромбоцитов в крови онкологических больных сохранялся до СОД = 60 Гр с последующим восстановлением.

Важным показателем гематологического «неблагополучия» оказалось СОЭ: уже после набора дозы 20 Гр она увеличилась на 40 % и сохранялась на этом уровне в течение всего периода лечения. Показатели «красной» крови оказались достаточно резистентными к действию облучения: содержание гемоглобина и эритроцитов в крови в ходе терапевтического облучения существенно не изменились.

Таблица 8

Изменения гематологических показателей у больных раком ОФО, подвергавшихся лучевой терапии

Показатели	До облучен.	Величина показателей при облучении в дозе,Гр
		20	40	60
СОЭ, мм/ч	20±3	21±2	34±3*	28±2*
Содержание гемоглобина, г/л ...

Подобные документы

• Рак кожи лица. Клиника, диагностика, лечение

  Понятие и клиническая картина рака кожи, оценка его распространенности среди злокачественных опухолей. Этиология и патогенез данного заболевания, факторы риска возникновения и предпосылки развития. Классификация типы рака кожи, его диагностика и лечение.
  
  презентация [8,9 M], добавлен 31.05.2016
  

• Внешние связи Калининградской области

  Калининградская область: геополитическое и внешнеэкономическое положение. Статус Калининградской области в политике России и стран Балтии. Политика администрации Калининградской области по развитию внешних связей.
  
  курсовая работа [1,6 M], добавлен 27.09.2006
  

• Внешнеэкономическая деятельность Свердловской области и экономические связи с Чешской Республикой

  Исследование уровня экономического развития Свердловской области, внешнеторгового оборота и торговых партнеров. Изучение особенностей заключения и исполнения внешнеэкономической сделки. Товарная структура экспорта и импорта в государства-участники СНГ.
  
  контрольная работа [71,6 K], добавлен 14.12.2012
  

• Оценка экспортной составляющей внешней торговли Волгоградской области

  Рассмотрение особенностей развития внешней торговли Волгоградской области Российской Федерации. Анализ экспортной деятельности региона за 2013-2014 годы. Выявление тенденции развития деятельности по перемещению товаров предприятиями данной области.
  
  реферат [313,7 K], добавлен 02.11.2015
  

• Деятельность ООН в области борьбы с преступностью

  Международные нормы сотрудничества в области борьбы с преступностью и уголовного правосудия, разработанные в рамках юрисдикции ООН. Конвенции Генеральной Ассамблеи для предотвращения и противодействия транснациональной преступности и терроризму.
  
  контрольная работа [15,4 K], добавлен 06.06.2009
  

• Международное научно-техническое сотрудничество в области стандартизации

  Практика международной стандартизации. Соглашение по техническим барьерам в торговле. Региональные организации по стандартизации. Главный объект международной стандартизации и основные задачи России в международном сотрудничестве в области стандартизации.
  
  реферат [35,4 K], добавлен 22.11.2010
  

• Сотрудничество России и Германии

  Техническое сотрудничество России и Германии в области исследования речных бассейнов и экологически безопасных технологий на современном этапе, его главные результаты. Характер научного сотрудничества между Россией и Германией в области экологии.
  
  контрольная работа [15,5 K], добавлен 27.10.2010
  

• Международное сотрудничество в области борьбы с терроризмом

  Понятие и виды терроризма. Основные направления деятельности международных организаций ООН, КТК в области борьбы с ним. Региональное сотрудничество в рамках СНГ, ШОС, Европейской конвенции. Актуальные проблемы борьбы с терроризмом в современности.
  
  курсовая работа [65,6 K], добавлен 29.09.2010
  

• Развитие и государственное регулирование внешнеэкономической деятельности в Белгородской области

  Формы и методы внешнеэкономической деятельности (ВЭД). Особенности ВЭД Российской Федерации в современных условиях. Анализ развития ВЭД региона. Проблемы государственного регулирования ВЭД в Белгородской области, пути их решения и перспективы развития.
  
  курсовая работа [214,3 K], добавлен 13.12.2014
  

• Средние величины в исследовании вариации цен на экспортированные товары конкретной группы по данным таможенной статистики

  Основные понятия внешней торговли. Оценка внешнеэкономической деятельности Новосибирской области; обзор группы товаров: "Минеральные продукты (руды цветных металлов)" по классификатору ТНВЭД, влияние экспорта на экономические показатели развития области.
  
  курсовая работа [621,5 K], добавлен 24.09.2012
  

• Внешнеэкономическая деятельность Воронежской области в 1999 году

  Основные задачи и направления деятельности управления. Внешнеэкономическая деятельность Воронежской области в 1999 г. Социально-экономическое положение. Международное сотрудничество. Инвестиционное сотрудничество. Предприятия с иностранными инвестициями.
  
  курсовая работа [48,4 K], добавлен 11.02.2003
  

• Культурное сотрудничество Франции со странами Европейского Союза в области молодежной политики

  Инициативы Франции, ориентированные на культурную интеграцию молодежи. Французско-немецкое бюро как основа культурного сотрудничества Германии и Франции в области молодежной политики. "Au Pair" как одна из программ обмена в рамках европейской интеграции.
  
  курсовая работа [76,0 K], добавлен 19.05.2015
  

• Двусторонние американо-японские отношения в области безопасности

  Характеристика современных американо-японских отношений в области безопасности. Изучение вариантов японской стратегии национальной безопасности. Определение роли и места отношений с США в доктринах национальной безопасности Японии и ее внешней политике.
  
  курсовая работа [50,7 K], добавлен 24.10.2010
  

• Характер и развитие сотрудничества в атомной энергетике

  Россия как один из крупнейших мировых производителей в области атомной энергетики. Сотрудничество России с Китаем, Индией, Японией, Южной Кореей в области атомной промышленности. Характеристика атомной промышленности, пути развития двусторонних отношений.
  
  дипломная работа [130,1 K], добавлен 27.04.2016
  

• Анализ внешнеэкономической деятельности Московской области. Обложение товара акцизами

  Анализ внешнеэкономической деятельности и внешнеэкономических связей Московской области с другими регионами и иностранными государствами. Акцизы при импорте товаров, виды ставок и способы расчета. Перечень подакцизных товаров и ставки акцизов по ним.
  
  контрольная работа [42,0 K], добавлен 28.09.2012
  

• Особенности применения ИНКОТЕРМС-2010

  Причины возникновения ИНКОТЕРМС - международных правил по толкованию наиболее широко используемых торговых терминов в области внешней торговли. Новые правила ИНКОТЕРМС 2010; особенности применения в таможенном регулировании и договорах купли-продажи.
  
  курсовая работа [38,4 K], добавлен 09.11.2013
  

• Основные направления международного сотрудничества, основные международные конвенции, соглашения и договоры в области обеспечения безопасности жизнедеятельности

  Характеристика направлений современного международного сотрудничества России в области безопасности жизнедеятельности человека и охраны окружающей среды. Международные организации, международные конвенции и соглашения, многосторонние и двусторонние связи.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 22.10.2016
  

• Сотрудничество РФ со странами Ближнего Востока в ООН

  Современные отношения России с арабскими странами в политической, экономической и культурной области. Основные проблемные зоны: региональные конфликты на Ближнем и Среднем Востоке, разработка ядерных программ, применение санкций Совета Безопасности ООН.
  
  реферат [24,2 K], добавлен 03.04.2011
  

• Осложнение турецко-американских международных отношений в начале ХХI века

  Особенности взаимоотношений Турецкого государства с главным стратегическим партнером в политической, экономической, военной областях. Анализ причин турецко-американских осложнений. Турецкая оценка действий США в отношении Ирака. Переговоры Якыша в США.
  
  реферат [26,4 K], добавлен 17.03.2011
  

• Министерства иностранных дел и их функции

  Исследование назначения и деятельности министерств иностранных дел России и Украины как государственных органов исполнительной власти, осуществляющих реализацию общей политики в области внешних отношений с другими государствами. Основные функции МИД.
  
  реферат [15,8 K], добавлен 27.12.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам