В пользу применения для регламентации оказания наркологической помощи норм Закона о психиатрической помощи можно привести следующие аргументы. Алкоголизм, наркомания и токсикомания меняют отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку, что, согласно преамбуле указанного закона, является главной особенностью психических расстройств. В основе наркологической патологии лежит нарушение психической деятельности - неспособность больного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки.

Использование норм Закона о психиатрической помощи позволяет оптимальным образом решить проблему недобровольного медицинского вмешательства в наркологии. Этот вид наркологической помощи по медицинским показаниям можно оказывать в форме недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации в психиатрический (наркологический) стационар, используя закрепленные в Законе основания для недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации, соответствующие процедуры, а также гарантии соблюдения прав больного и интересов общества. Ориентация на медицинские показания при недобровольной госпитализации наркологических больных является важной гарантией того, что главным в содержании этой меры будет лечение, а не изоляция больного. Именно превращение принудительного лечения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией из метода помощи в форму социальной изоляции наркоманов обусловило крайне низкую эффективность деятельности лечебно-трудовых и лечебно-воспитательных профилакториев, входивших в систему учреждений МВД.

B. Е. Пелипас и И.О. Соломонидина отмечают еще ряд оснований для распространения норм Закона о психиатрической помощи на наркологическую патологию:

- неразрывная связь психиатрии и наркологии (выделение наркологической службы из психиатрии в 1976 г. преследовало цель создания приоритетного развития наркологии в условиях роста заболеваемости алкоголизмом);

- подготовка психиатров-наркологов ведется на основе базовых знаний по психиатрии;

- наркологические заболевания, так же как и психические расстройства, носят системный, хронический, прогредиентный характер, их исходом может быть тяжелая инвалидизирующая психическая патология (деменция). Патологическая физиология / Под ред. А. Д. Адо и Л. М. Ишимовой. М.: Медицина, 2008. С. 137.

C. Н. Шишков справедливо полагает, что необходимость и целесообразность закрепления в законе особых форм оказания медицинской помощи обусловлены наличием юридически значимых особенностей у конкретного заболевания или группы заболеваний. В связи с этим определим юридически значимые особенности психических расстройств и наркологической патологии. Спецификой психических расстройств Шишков считает вызываемое указанными заболеваниями нарушение способности больного "адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками". Данная особенность характерна и для наркологической патологии. Нарушения отражательной деятельности и поведения у душевнобольных - достаточные основания для законодательного закрепления возможности недобровольного медицинского вмешательства. Еще одной юридически значимой особенностью всех психических расстройств, включая наркологическую патологию, является отнесение их к социально значимым заболеваниям (Перечень социально значимых заболеваний утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715). Согласно ст. 41 Основ, лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь, и они бесплатно или на льготных условиях обеспечиваются диспансерным наблюдением в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.

Закон о психиатрической помощи выделяет следующие особенности диспансерного наблюдения:

- оно устанавливается в случае хронического, затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27);

- диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26);

- для лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, установлен упрощенный порядок недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 1 ст. 24).

Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом определяется Федеральным Законом "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации":

- диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия больных или их законных представителей (п. 2 ст. 9);

- лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, установлены дополнительные меры социальной поддержки, например обеспечение бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях (п. 4 ст. 14) и предоставление вне очереди отдельных жилых помещений больным заразными формами туберкулеза (п. 5 ст. 14);

- лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия; выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях; выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах (ст. 13);

- больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования или лечения туберкулеза, на основании решения суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации в недобровольном порядке (п. 2 ст. 10).

С.Н. Шишков полагает, что нормы Закона о психиатрической помощи в "части добровольных психиатрических мер распространяются на лиц с наркологическими заболеваниями без изъятий", а недобровольная психиатрическая помощь этим больным может оказываться лишь в тех случаях, когда наркологическая патология достигает выраженности "тяжелого психического расстройства, лишающего больного способности к осознанно-волевой регуляции своего поведения". Из этого следует, что недобровольное психиатрическое вмешательство у наркологических больных возможно только в случае психотических расстройств или деменции.

Представляется, что подобная позиция игнорирует основную, ядерную симптоматику синдрома зависимости, который сам по себе существенно ограничивает способность больного осознанно руководить своим поведением. Анозогнозия, характерная для зависимости от ПАВ, не позволяет таким людям адекватно оценивать тяжесть своего заболевания, необходимость обращения за наркологической помощью. Кроме того, эта точка зрения не основана на требованиях Закона о психиатрической помощи и отражает традиционную позицию судебных психиатров. Действительно, недобровольное психиатрическое освидетельствование может быть проведено в тех случаях, когда есть основание полагать наличие тяжелого психического расстройства. Тяжелое психическое расстройство также является условием недобровольной госпитализации в психиатрический стационар до постановления судьи. Однако Закон о психиатрической помощи и иные нормативные правовые акты не дают легального определения понятия "тяжелое психическое расстройство". Это придает прилагательному "тяжелое" сугубо оценочный характер и не позволяет четко дифференцировать "тяжелое психическое расстройство" и психическое расстройство, не являющееся таковым, и мотивировать принятое решение ссылкой на какой-либо нормативный акт. Шепелев, В. Реализация национального проекта в регионе // [Электронный ресурс] - Режим доступа: www.rost.ru. (Дата обращения 25.12.2012).

Кроме того, с учетом особенностей правового статуса врача-психиатра и психиатра-нарколога для распространения положений Закона о психиатрической помощи на наркологическую помощь необходимо дополнить раздел III Закона "Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов". Так, в ст. 18 Закона о психиатрической помощи следует указать, что психиатрическую помощь наркологическим больным оказывают наркологические учреждения и частнопрактикующие врачи психиатры-наркологи; в ст. 19 закрепить положение, что право на врачебную деятельность по оказанию наркологической помощи имеет врач психиатр-нарколог, получивший высшее медицинское образование и в установленном порядке подтвердивший свою квалификацию. Соответствующие дополнения должны быть внесены в статьи 20 (права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи), 21 (независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи) и 22 (гарантии врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи) Закона о психиатрической помощи.

Таким образом, деятельность наркологической службы рамочно регулируется федеральными, и региональными нормативно-правовыми актами, более подробное регулирование осуществляется ведомственными документами. Единый нормативно-правовой документ, который бы регулировал основы деятельности наркологических служб разных правовых форм отсутствует, что обуславливает проблему взаимодействия как отдельных структурных элементов наркологической службы, так и взаимодействия службы в целом с иными органами государственной власти и местного самоуправления. Кроме того, действующее законодательство не создает необходимой нормативно-правовой базы для лечения наркологических больных. Хотя наркологическая патология относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения, психиатр-нарколог не обладает правовым статусом врача-психиатра, что исключает возможность использования при оказании наркологической помощи Закона о психиатрической помощи без внесения в него соответствующих изменений и дополнений.

Глава 2. Программа и организация исследования

2.1 Характеристика действующих наркологических служб Челябинской области

Современные наркологические заведения, клиники и больницы Челябинской области, предлагают лечение и реабилитацию больных, находящихся в зависимости от наркотических веществ. Разница между ними в методах лечения наркомании и алкоголизма. В решении проблемы наркозависимости принимают участие, как госучреждения, так и частные наркологические клиники в Челябинске, Челябинской области.

Наркологическая служба Министерства здравоохранения Челябинской области - сеть, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные, внебольничные (в т.ч. на промышленных предприятиях) подразделения, что дает возможность врачу, учитывая индивидуальные особенности больного, его микросоциальное окружение, выявлять, привлекать к лечению и адекватно лечить больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. При этом необходима взаимосвязанная деятельность наркологический учреждений и подразделений не только органов здравоохранения, но и других министерств и ведомств.

Наркологическая служба системы здравоохранения включает наркологические учреждения и наркологические подразделения лечебно-профилактических учреждений психиатрического и общесоматического профиля.

Основными задачами наркологического диспансера являются раннее выявление и учет больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, лечебно-диагностическая, консультативная и психопрофилактическая помощь этим больным в стационарных и амбулаторных условиях; динамическое, диспансерное наблюдение за ними, изучение заболеваемости хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями; анализ эффективности оказываемой лечебной и профилактической помощи; социально-бытовая помощь больным, находящимся под наблюдением диспансера; психогигиеническая и профилактическая работа как в пределах самого диспансера, так и вне его (на промышленных и сельскохозяйственных предприятиях, в учебных заведениях, общежитиях и т.д.), а также участие в мероприятиях по борьбе с алкоголизмом и наркоманиями совместно с другими ведомствами, организациями и учреждениями: проведение медицинского освидетельствования лиц, направляемых на принудительное лечение по поводу хронического алкоголизма и наркоманий в лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) или отбытие наказания в исправительно-трудовых колониях (ИТК), а также проведение экспертизы временной нетрудоспособности, алкогольного опьянения и других видов экспертизы, участие по поручению органов здравоохранения в решении вопросов опеки и установления дееспособности, возбуждение ходатайства или выдача заключений по этим вопросам по поручению органов здравоохранения; осуществление связи с соответствующими психоневрологическими стационарами по вопросам госпитализации больных, получение сведений на выписываемых для дальнейшего динамического наблюдения и преемственности в их лечении и т.д.; консультативная и организационно-методическая помощь наркологическим кабинетам, входящим в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, медсанчастям и наркологическим пунктам (фельдшерским, медсестринским) при промышленных предприятиях, а также больницам и поликлиникам общей лечебно-профилактической сети, составление оперативных планов лечебно-профилактической помощи больным хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями в зоне обслуживания на основании статистической обработки первичных учетных документов. Работа наркологического диспансера организуется по участковому принципу. Организация наркологической службы по профилактике алкоголизма и наркоманий в современных условиях. Методические рекомендации N 97/19 Утверждено Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 21 января 1997 года [Электронный ресурс] (в ред. от 15 июля 2011г). - Режим доступа: http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/xi-normy/v7b.htm.

В Челябинской области наркологическая служба имеет сложную разветвленную структуру:

Рис. 4. Структура наркологической службы Челябинской области

Координатором наркологической службы является внештатный специалист-нарколог Министерства здравоохранения Челябинской области.

Ведущим учреждением в структуре наркологической службы является наркологический диспансер. Такие диспансеры имеются в республиканских, краевых и областных центрах, а также в крупных городах. Для оказания наркологической помощи сельскому населению функционируют межрайонные наркологические диспансеры. В состав наркологического диспансера входят амбулаторно-поликлиническое отделение, стационар, кабинеты для анонимного лечения лиц, страдающих алкоголизмом. Профилактика предусматривает совместную работу наркологической службы органами внутренних дел, педагогическим составом общеобразовательных школ, профтехучилищ, средних и высших учебных заведений. Наркологические стационарные отделения обеспечивают лечение больных алкоголизмом, токсикоманией и наркоманией в острой стадии (алкогольный психоз, синдром абстиненции), а также проводят длительное лечение этих заболеваний.

В Челябинской области ведущим учреждением в структуре наркологической службы является Челябинская областная клиническая наркологическая больница.

Разветвленная и всеобъемлющая служба потребовала большого количества врачей наркологического профиля в государственных клиниках: в 2000 году в Челябинской области их насчитывалось 128, впоследствии происходил дальнейший рост численности врачей (в 2002 году - 135, в 2004 году - 141, в 2006 году - 149, в 2008 году - 151, в 2010 году - 154). Иванец H.H. Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики наркологических заболеваний // Здравоохранение России. Сборник "Социальная сфера России" Спец. Выпуск 8. - М.: Родина-Про, 2011. С. 477-486. Источником количественного роста стала ускоренная переквалификация врачей других специальностей, привлеченных существенными льготами (повышенная зарплата, более продолжительный ежегодный отпуск). В результате такого экстенсивного развития профессиональный уровень врачей наркологов оказался недостаточным, что препятствовало должной индивидуализации и дифференцированному подходу к лечению и приводило к снижению авторитета и репутации врачей среди населения и больных. Дунаевский В.В. Наркомании и токсикомании. - М., 2011. - С. 102.

Другим недостатком сложившейся системы наркологической помощи в Челябинской области стало наделение врачей несвойственными им функциями, связанными с полупринудительным характером выявления и привлечения к лечению больных алкоголизмом и наркоманиями. Это негативно отражалось на взаимоотношениях врача и больного, на возможности создать атмосферу доверия и уважения больного к врачу, что необходимо для достижения терапевтического эффекта.

Важно также отметить, что на уровне государственных наркологических больниц, помощь в решении проблемы наркозависимым, заключается в основном в снятии ломки (абстинентного синдрома), в предоставлении программы детоксикации (очищение организма от скопившихся токсических веществ) и дальнейшее медикаментозное лечение наркоманов и алкоголиков.

Кроме того, в настоящее время в Челябинской области действует около тридцати реабилитационных центров, все они негосударственные, немедицинские. Минусом в их работе является непорядок с правоустанавливающими документами, отсутствие внятных методик. Так, работники центров зачастую не могут представить ни недельной, ни месячной реабилитационных программ, не могут рассказать об этапах своей деятельности. Не имея регистрации и юридического адреса, существуя полулегально, центры обращаются в областной наркоконтроль с различными просьбами - например, по коммунальным платежам, выделению земель.

Многие центры превращаются в бизнес-структуры - больные наркоманией возвращаются сюда вновь и вновь, платят все новые и новые деньги, потому что помощь, оказанная им, не является эффективной (делается это преднамеренно).

Основным структурным элементом наркологической службы является наркологический диспансер. Диспансеры были организованы в каждом регионе страны, а также во всех крупных городах.

Количество работающих на территории Челябинской области государственных и частных наркологических служб отражено на рисунке 5.



Рис. 5. Количество наркологических служб в Челябинской области

Из приведенной статистики на рис. 5 видно, что за прошедшие 3 года количество частных наркологических служб ежегодно увеличивается. Данный фактор свидетельствует о увеличении рынка платных медицинских наркологических услуг. В то же время количество государственных служб имеет тенденцию к сокращению.

Для осуществления своих функций государственные наркологические диспансеры расположенные на территории Челябинской области имеет в своей структуре кабинет для работы с подростками, кабинеты психологов, социальных работников, психотерапевтов, врачей-консультантов, кабинет анонимного лечения, кабинет экспертизы, кабинет профилактики (санитарная пропаганда, работа в школах, на предприятиях и др.). Для связи с населением в составе диспансера имеется консультативный кабинет с телефоном доверия.

Диспансеры располагают стационаром с числом коек, рассчитанным на численность населения на территории обслуживания. Одно из отделений стационара предназначено для оказания неотложной лечебной помощи - при состояниях острой интоксикации, при тяжелых абстинентных состояниях и при возникновении психотических нарушений.

При необходимости для лучшей адаптации лечебного процесса к жизненным обстоятельствам больных используется полустационарное лечение, для чего в структуре предусмотрены дневной и ночной полустационары. В первом случае больной в дневное время находится и лечится в стационаре, а на ночь уходит домой; во втором случае днем больной работает, а вечером приходит в стационар, где получает необходимое лечение и остается под наблюдением медперсонала на ночь. В зависимости от клинического состояния больного (наличие, отсутствие и особенности патологического влечения к алкоголю или наркотикам, аффективные нарушения, состояние сна, когнитивные функции), которое оценивает врач психиатр-нарколог, больной может быть переведен в обычный стационар либо на амбулаторное лечение, либо выписан домой. Полустационарный режим может быть также промежуточным звеном на пути от стационара до выписки домой, т.е. он служит целям реабилитации больных.

Однако, несмотря на все положительные сдвиги в государственных наркологических службах Челябинской области необходимо отметить рост фактов обращений именно в частные службы. Данная тенденция отражена на рисунке 6.

Рис. 6. Количество обращений в частные наркологические службы в Челябинской области 2008-2011 гг. Хаванов И.С. Проблема с наркоманией в Челябинской области. Статистика. Аналитика. - Челябинск. 2012. - С. 20.

По тенденции обращений в частные клиники на территории Челябинской области, изображенной на рис. 2 видно, что с каждым город количество обращений увеличивается. Однако рост обращений значительно замедлился начиная с 2010 г.

Можно отметить, что уровень госпитализации больных наркоманиями в Челябинской области снизился в 2011 г. по сравнению с 2008 г. на 32,7% Павлов И.О.Указ. соч. - С. 28.. Рост показателя госпитализации в 2005 - 2008 гг. был связан, прежде всего, с увеличением госпитализации больных опийной наркоманией. Госпитализация больных другими формами зависимости (от каннабиноидов, кокаина и других психостимуляторов), а также в связи с зависимостью от ненаркотических психоактивных веществ в последние три года снизилась.

Демократические преобразования на протяжении последних лет сопровождались частичным реформированием наркологической службы Челябинской области, которая приобрела более гуманитарный характер. В настоящее время задачами наркологических служб (что государственных, что частных) являются: обеспечение преемственности лечения больных, которые выписаны из разных других лечебных учреждений, в том числе негосударственных; психотерапевтическая и психокоррекционная работа с семьями больных; участие в деятельности общественных психотерапевтических групп и сообществ; работа с другими государственными и частными организациями и службами с целью помощи и поддержки больных, получающих лечение или прошедших лечебный курс и находящихся в периоде ремиссии, в деле их трудоустройства, решения проблем с жильем, получения пособий и т.п.; профилактическая работа с лицами, злоупотребляющими алкоголем и наркотиками.

Впредь до введения новых нормативных актов, регламентирующих оптимизацию структур наркологической службы, целесообразно перераспределить некоторые функции существующей инфраструктуры наркологических учреждений с утверждением приоритетов добровольности и конфиденциальности при обращении за помощью, работы с группами риска, ранней диагностики, выхода во внеклиническую среду, установление на основе новых подходов взаимодействия с учреждениями общесоматической сети, учреждениями дошкольного воспитания и образования, правоохранительными и административными органами, общественными организациями, администрацией предприятий и учреждений.

Очевидно, что при переходе на добровольность обращения объем участковой работы будет сокращаться, за счет чего могут быть усилены звенья, обеспечивающие первичную, вторичную и третичную профилактику. Задача специалистов профилактического звена сводится к реализации усилий на трех уровнях - на уровне первичной профилактики просветительская деятельность среди населения, в организованных коллективах, учреждениях общесоматической сети, учебных заведениях. При этом адресация санитарно-просветительских действий должна быть дифференцирована по двум направлениям: непосредственно к населению, а также к специалистам ненаркологам, работающим с населением. В указанном втором направлении важным аспектом является обеспечение ранней диагностики и формирование групп повышенного риска с последующим вовлечением этих групп в профилактические программы. Организация наркологической службы по профилактике алкоголизма и наркоманий в современных условиях. Методические рекомендации N 97/19 Утверждено Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 21 января 1997 года [Электронный ресурс] (в ред. от 15 июля 2011г). - Режим доступа: http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/xi-normy/v7b.htm

Оргметодотделы головных территориальных наркологических учреждений должны разработать типовые планы совместной работы наркологов, врачей общесоматической сети, педиатров, специалистов медико-генетических консультаций, врачей медико-санитарных частей. В этих планах важно предусмотреть создание системы обучения основам наркологии участковых врачей поликлиник, а в дальнейшем по мере их институирования - врачей общей практики, семейных врачей.

В штате наркологических учреждений целесообразно выделить специалистов, ответственных за работу во внемедицинской сфере.

В частности, как показывает опыт, воспитательная работа в школах и дошкольных учреждениях по предупреждению аддиктивного поведения детей и подростков не может осуществляться педагогами без их предварительной подготовки по медицинским аспектам данной проблемы.

Важным каналом профилактики, связанным с зависимостью, являются средства массовой информации, но при этом важно, чтобы профилактическая публицистика была представлена в них не от случая к случаю, а систематически, в виде постоянной колонки в областной и районной газете и постоянной тематической передаче по радио и телевидению.

Не останавливаясь на работе стационарных наркологических структур, осуществляющих вторичную профилактику, здесь лишь следует подчеркнуть важность таких внебольничных структур, как хорошо оснащенные кабинеты детоксикации, которые должны быть развернуты на всех уровнях наркологической помощи, вплоть до кабинетов районных наркологов. В этом плане специалисты ФАП также должны быть обучены методикам купирования алкогольной абстиненции и по возможности в ранние сроки. Не менее важным звеном, обеспечивающим вторичную профилактику, является работа психотерапевтов, психологов, социальных работников, направленная на предупреждение рецидивов и закрепление ремиссий. Подробное содержание этой работы отражено в уже имеющихся директивных и инструктивных документах.

В настоящее время Челябинской области планируется создать первый государственный реабилитационный центр для наркоманов. Такое предложение будет вынесено на ближайшую антинаркотическую комиссию под председательством губернатора Челябинской области Михаила Юревича. Решение о создании центра было принято южно-уральским наркоконтролем и министерством здравоохранения Челябинской области в рамках реализации областной антинаркотической программы, рассчитанной на 2010-2012 годы. Южно-уральский реабилитационный центр станет четвертым в Российской Федерации.

Государственный реабилитационный центр для наркозависимых планируется сделать филиалом областной наркологической больницы. Помощь в работе окажет кафедра наркологии.

Предполагается, что пациенты будут находиться в центре длительное время - до трех месяцев. Рассчитан он будет на 25 коек. Это позволит несколько снизить остроту проблемы, однако не сможет полностью ее решить. Это обусловлено тем, что современное состояние системы реабилитации лиц, больных наркоманией, определяется:

- слабым развитием системы мотивации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотиков, к участию в реабилитационных программах, а также механизма отбора участников для включения в программы реабилитации;

- недостаточной эффективностью медико-социальных мероприятий, обеспечивающих восстановление социально значимых ресурсов личности больного наркоманией и его дальнейшую социализацию в обществе;

- отсутствием условий для социальной и трудовой реинтеграции участников реабилитационных программ.

Таким образом, государственная наркологическая служба представляет собой разветвленную сеть специализированных учреждений, координируемую внештатным специалистом-наркологом Министерства здравоохранения Челябинской области. Количество частных наркологических служб растет с каждым годом.

Государственная наркологическая служба наркомании и алкоголизма, используют опийную терапию по очищению организма больного, детоксикация идет под наркозом. Метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации по времени занимает от 7 до 8 часов. После окончания длительного метода детоксикации под наркозом, больному назначается лечение медицинскими лекарствами и помощь наркозависимому заканчивается. Медицинское лечение государственной клинике бесплатно для больного, но его эффективность составляет от 2 до 3 % Павлов И.О. Проблема наркомании. Текущее состояние. Тенденции. - Челябинск, 2011. - С. 45..

Частные наркологические клиники, предлагают лечение на дорогостоящем оборудовании, приобретают новые дорогие препараты и проводят современное обследование, которое обходиться наркозависимому в крупную сумму денег. Однако так же, получая лечение в частных клиниках, больные, имеющие проблему наркомании и алкоголизма, не всегда получают желаемый результат от лечения. Человек - это разумное и духовное существо, и наркомания, проблема более глубокого характера, чем только проблема тела, которое врачи пытаются вылечить.

Можно также отметить, что частные наркологические службы Челябинской области с каждым годом "отбирают" клиентов у государственных. Этот процесс вызван во многом тем, что качество оказываемой помощи в частных службах выше. Так же это связано с желанием наркозависимых посещать подобные места анонимно.

Проанализировав систему реабилитации больных наркологическими зависимостями можно сделать вывод, что она плохо развита как в частных так и в государственных службах. Реабилитация требует длительного времени, изобретательности и гибкости в подходах, специально оборудованных помещений, решения вопросов материального обеспечения больных, включенных в полномасштабные реабилитационные программы. Теоретические предпосылки к созданию целостной и разветвленной системы реабилитации разработаны, но их практическая реализация в Челябинской области находится в начальной стадии своего развития.

2.2 Выделение критериев оценки и деятельности наркологической службы в условиях разных правовых форм

На период 2010 - 2020 гг. разработана и утверждена Президентом Российской Федерации Стратегия, определяющая основные направления и задачи государственной антинаркотической политики Российской Федерации.

Генеральной целью Стратегии является существенное сокращение незаконного распространения и немедицинского потребления наркотиков, масштабов последствий их незаконного оборота для безопасности и здоровья личности, общества и государства.

Основными стратегическими задачами являются:

- разработка и внедрение государственной системы мониторинга наркоситуации в РФ;

- создание и реализация общегосударственного комплекса мер по пресечению незаконного распространения наркотиков и их прекурсоров на территории РФ;

- выработка мер противодействия наркотрафику на территорию РФ;

- обеспечение надежного государственного контроля за легальным оборотом наркотиков и их прекурсоров;

- создание государственной системы профилактики немедицинского потребления наркотиков с приоритетом мероприятий первичной профилактики;

- совершенствование системы оказания наркологической медицинской помощи больным наркоманией и их реабилитации;

- совершенствование организационного, нормативно-правового и ресурсного обеспечения антинаркотической деятельности.

Объектами антинаркотической деятельности являются: население страны, в первую очередь дети, подростки, молодежь и их семьи, больные наркоманией, работники отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, организации и учреждения, участвующие в легальном обороте наркотиков и прекурсоров, организованные преступные группы и сообщества, участвующие в незаконном обороте наркотиков и их прекурсоров.

Стратегическими целями государственной антинаркотической политики в сфере сокращения предложения наркотиков в незаконном обороте являются:

- создание эффективной системы защиты территории РФ от нелегального ввоза наркотиков из-за рубежа;

- уничтожение инфраструктуры нелегального производства, транспортировки и распространения наркотиков внутри страны;

- ликвидация сырьевой базы незаконного наркопроизводства на территории РФ;

- недопущение поступления наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также сильнодействующих веществ из легального в незаконный оборот;

- подрыв экономических основ наркопреступности;

- пресечение преступных связей с международным наркобизнесом.

В целях повышения эффективности диагностики и лечения наркологических больных посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса издан Приказ Минздрава РФ от 28 апреля 1998 г. N 140 "Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных" Приказ Минздрава РФ от 28 апреля 1998 г. N 140 "Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных" // Здравоохранение. 1998. N 8.. При проведении помощи наркологические службы Челябинской области, как государственные так и частные, руководствуются данным документом. Стандарты (модели) диагностики и лечения наркологических больных полностью обращены к клиническому мышлению врача и ни в малейшей степени не предполагают шаблонизации врачебной деятельности. В то же время они обеспечивают необходимый минимум оказания наркологической помощи, облегчают сравнение уровней этой помощи в разных наркологических учреждениях, способствуют решению вопросов финансирования, образуют критерии и ориентиры при определении соответствия лицензионным требованиям.

Раздел Стандартов, в котором сформулированы требования к результатам лечения, предусматривает полный и безусловный отказ от употребления больными алкоголя и наркотиков. Так называемое контролируемое или социально приемлемое потребление этих веществ находится в резком противоречии с основными клиническими и патогенетическими закономерностями болезней зависимости и поэтому исключается. Это относится и к заместительной терапии наркомании, которая в Российской Федерации запрещена законом.

Программа лечения в целом состоит из детоксикации (введение полиионных смесей, витаминов, плазмаферез, другие немедикаментозные методы), восстановления нарушенных функций (нервно-соматические, психические), подавления и предупреждения обострений патологического влечения к психоактивным веществам, лечения сопутствующих заболеваний, в частности сочетаний наркологического и другого психического заболевания (двойной диагноз).

Раннее выявление, регистрация, учет и лечение больных остаются важнейшими функциями наркологических диспансеров, однако они осуществляются только с согласия больных, т.е. на добровольной основе. Взамен, т.е. для повышения привлекательности государственной наркологической службы, больные пользуются определенными льготами, лечатся бесплатно и вне всякой очереди. Это является немалым преимуществом в современных условиях, когда наряду с бесплатным лечением для некоторых больных, не желающих лечиться по общим правилам, а также в частных клиниках существует лечение на платной основе. Кроме того, больным такого рода предоставляется возможность анонимного лечения; все они включаются в статистические показатели государственного наркологического учета. Динамика этих показателей, вместе с информацией от других ведомств (преступность, аварии и др.), является предметом ежегодного мониторинга наркологической ситуации, что тоже является задачей диспансера. Иванец H.H. Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики наркологических заболеваний // Здравоохранение России. Сборник "Социальная сфера России" Спец. Выпуск 8. - М.: Родина-Про, 2011. С. 477-486.

Считаю, что общими критериями оценки эффективности работы наркологических служб как коммерческих, так и государственных должны стать:

- снижение показателей первичной заболеваемости населения области алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией,

- повышение качества диагностики и лечения наркологических заболеваний,

- снижение доли повторных госпитализаций и увеличение продолжительности ремиссий после лечения больных,

- снижение временной нетрудоспособности и смертности у пациентов с наркологической патологией.

Для подтверждения перечисленных оценок должны быть видны следующие процессы:

1) расширение объемов оказания наркологической помощи населению Челябинской области, обеспечение раннего выявления и повышения качества диагностики наркологических заболеваний;

2) увеличение доли пациентов, охваченных бригадными формами оказания наркологической помощи, в общем числе наблюдаемых пациентов;

3) снижение доли повторных госпитализаций в течение года в наркологический стационар;

4) среди состоящих на учете больных увеличение продолжительности ремиссии (воздержание 2 года и более);

5) снижение смертности от отравлений этанолом;

6) снижение смертности от передозировки психоактивными веществами;

7) снижение временной нетрудоспособности у пациентов с наркологической патологией;

8) снижение смертности пациентов трудоспособного возраста, состоящих на учете;

9) улучшение социального функционирования и ресоциализации в обществе пациентов с наркологической патологией (трудоустройство, восстановление в учебном заведении и улучшение или восстановление внутрисемейных отношений) (от числа состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях.

Возвращаясь к работе наркологических клиник, хочется отметить зачастую полную коммерциализацию наркологических стационаров - явную в случае открытой информации о стоимости услуг. Но чаще скрытую коммерциализацию (для государственных учреждений) и, проявляющуюся в практическом отсутствии оказания бесплатной медицинской помощи с намеками на возможность ее платного оказания в большем объеме и вплоть до откровенного отказа в бесплатной госпитализации больному при его обращении самотеком, даже если есть свободные койки, но они приберегаются для платного больного. Создаются определенные препоны госпитализациям в виде предварительного посещения наркологического диспансера за направлением на госпитализацию и требования обязательной сдачи анализов на гепатиты B, C, и ВИЧ перед госпитализацией. Подобных требований "платным" больным не предъявляется.

Глава 3. Результаты сравнительного анализа эффективности управления деятельностью наркологической службы в условиях разных правовых форм

3.1 Оценка статистических показателей деятельности наркологических служб в условиях разных правовых форм

Оценка статистических показателей деятельности наркологических служб в условиях разных правовых форм предусматривает:

- разработку единой системы мониторинга и оценки деятельности наркологических служб в условиях разных правовых форм;

- обеспечение полноты и достоверности информации об объектах исследования;

- выработку базисных критериев, обеспечивающих единый подход к оценке результатов исследования деятельности наркологических служб в условиях разных правовых форм.

Цель оценки статистических показателей

Получение научно-обоснованных данных, характеризующих деятельности наркологических служб в условиях разных правовых форм на территории Челябинской области.

Задачи оценки статистических показателей

1) сбор необходимой информации о критериях оценки.

2) сбор и анализ статистической информации деятельности наркологических служб в условиях разных правовых форм на территории Челябинской области.

3) статистическая и аналитическая обработка данных.

4) Анализ результатов исследования.

Место выполнения работ - Челябинская область

Оценка показателей деятельности наркологических служб в условиях разных правовых форм будет проведена по следующим критериям:

- доля повторных обращений (госпитализаций) в течении года (рис. 7);

- продолжительности ремиссий после лечения больных (воздержание 2 года и более) (рис.8);

- период временной нетрудоспособности (рис. 9).

- смертность пациентов с наркологической патологией в течении 5 лет после прохождения лечения (рис. 10);

- доля трудоустроившихся, восстановление в учебном заведении от числа состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях (рис. 11).

Рис. 7. Доля повторных обращений в течение года (%)

Приведенная статистика показывает, что повторные обращения меньше фиксируются в частных клиниках в среднем на 3-4 %. Однако, немаловажным считаю отметить, что статистика государственных служб является более близкой к реальности, так как больные которых вылечили недостаточно эффективно в одной частной службе в следующий раз частично обращаются в другую. В связи с этим данная статистика может быть искажена в пользу частных наркологических служб.



Рис. 8. Продолжительности ремиссий после лечения больных (воздержание 2 года и более) (%).

Из рисунка 8 можно сделать вывод, что в последние два года статистика продолжительности ремиссий после лечения больных лучше в государственных клиниках Челябинской области. Однако, в 2009 г была обратная картина. В целом, считаю, что показатели, в службах с разной правовой формой являются неудовлетворительными.

Рис. 9. Период временной нетрудоспособности в (месяцах).

Из приведенной статистики виден существенно меньший срок временной нетрудоспособности в частных наркологических службах.



Рис. 10. Смертность пациентов с наркологической патологией в течение 5 лет после прохождения лечения.

Рис. 11. Доля трудоустроившихся, восстановление в учебном заведении от числа состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях.

Таким образом, по большинству показателей деятельности наркологических служб в условиях разных правовых форм лучшую статистику показывают частные наркологические службы. Однако стоит отметить, что очень сложно оказать лечение больному, у которого есть сочетание алкогольного или наркотического опьянения с острым психозом, алкогольным делирием и в довершении состояние отягощено соматическими проблемами. Обычно такие больные перебрасываются службами скорой помощи с одной на другую и остаются без оказания медицинской помощи, особенно если из-за нарушений сознания не могут дать согласия на лечение. Врачи при одном лишь запахе алкоголя рекомендуют вызывать частнопрактикующих наркологов. Бывают случаи, когда специалисты частных служб уже на себя вызывают скорую помощь и убеждают врачей, что при наличии алкогольного или наркотического опьянения тяжесть состояния больного определяется его соматическим заболеванием.

3.2 Мнение пациентов о качестве управления и деятельности наркологических служб в условиях разных правовых форм

В рамках выпускной работы было проведено социологическое исследование лиц имеющих наркотический опыт, проходящих реабилитационное лечение в государственных и частных наркологических службах г. Челябинска, с 1 по 15 сентября 2012 г. Исследование проводилось методом личного интервью по формализованной анкете. Всего было опрошено 50 человек, критерием отбора респондентов среди пациентов являлось наличие наркотической зависимости.

Соотношение мужчин / женщин в выборке составило 80 к 20 процентам. Распределение опрошенных по возрасту выглядит следующим образом: младше 18 лет - 2 процента, 19-23 года - 6 процентов, 24-28 лет - 36 процентов, 29-33 года - 40 процентов, 34-38 лет - 8 процентов, 39-43 года - 6 процентов, 44 года и старше - 2 процента.

Подавляющее большинство респондентов (78%) имели на момент опроса среднее и среднее специальное образование, 14 процентов опрошенных - неполное среднее образование, лишь 8 процентов являлись выпускниками вузов. Четверть опрошенных пациентов (24%) проходили службу в армии.

Практически все наркопотребители, проходящие лечение и принявшие участие в исследовании, родились в Челябинской области (94%). В свою очередь, большинство респондентов являются уроженцами г. Челябинска (88%).

Исследование выявило высокий уровень наркотического рецидива среди пациентов как частных так и государственных наркологических служб. Как показывает исследование, подавляющее большинство (89%) наркопотребителей, принявших участие в исследовании, проходит реабилитационный курс уже не первый раз. С этой точки зрения прогнозы прекращения употребления наркотиков после завершения лечения, данные большинством опрошенных, выглядят, по меньшей мере, наивно. Так, 16 процентов респондентов утверждают, что они точно прекратят употреблять наркотики, а 50 процентов считают, что они, скорее всего, прекратят. Обратной, пессимистичной точки зрения придерживаются 16 процентов опрошенных.

На рынке труда наркозависимые люди, как правило, подвергаются дискриминации. Им бывает очень сложно сохранить свое рабочее место, особенно в периоды интенсивного прогрессирования наркотической зависимости. Для выяснения профессионального статуса пациентов респондентам был задан вопрос об их занятости на момент начала лечения. Исследование показало, что почти половина опрошенных имела постоянную полную занятость на момент начала лечения (в государственной службе 46%, 55 % в частной службе). Практически такая же доля участников исследования (44% - в частной, 55 в государственной службе) не имела на аналогичный период времени работы, а 10 процентов либо искали работу, либо работали неполный рабочий день.

Несмотря на то, что неудовлетворенность различными аспектами своей жизни, в том числе и работой, традиционно считается одной из основных причин систематического наркопотребления, результаты исследования свидетельствуют об обратном. Более двух третей опрошенных из числа тех, кто имел работу на момент начала лечения, были в целом удовлетворены своим последним местом работы (72%). Что же касается остальных респондентов, то большинство из них (20 процентов от общего числа опрошенных) были полностью неудовлетворенны своим профессиональным статусом.

Каждый из опрошенных, который был так или иначе не удовлетворен своей работой, в качестве основной причины своей неудовлетворенности назвал низкий уровень оплаты труда (100%).

Результаты исследования свидетельствуют и о том, что систематическое употребление наркотических веществ оказывается несовместимым с учебной деятельностью. Подавляющее большинство опрошенных (94%) на момент начала лечения в государственных наркологических службах не обучались в учреждениях среднего и высшего образования. Что касается частных служб, то тут показатели иные - 40 от числа соответствующего возраста проходили обучение.

Как показывает исследование, молодые люди, проходящие курс лечения в государственной службе, привыкли проводить время в окружении потребителей наркотических и психотропных веществ: 62 процента опрошенных заявили о том, что среди людей, с которыми они чаще всего проводили свободное время до начала лечения в диспансере, было 4 и более активных наркопотребителя (в частных службах данный показатель - 44 %). Участники исследования практически не общались с коллегами по работе или учебе (в государственных службах 58 процентов опрошенных не проводили с ними свободное время, (в частных службах данный показатель - 50 %),

Как показывает практика, систематическое употребление наркотических средств, особенно после возникновения острой зависимости, приводит к ухудшению взаимоотношений между наркопотребителем и его социальным окружением, причем в первую очередь начинают рваться самые тесные связи. Тем не менее, судя по результатам исследования, более половины опрошенных к настоящему моменту смогли сохранить "хорошие и доброжелательные" отношения с окружающими. Индифферентные и отчужденные отношения чаще всего имели место во взаимоотношениях с другими потребителями психоактивных веществ (30%), а также коллегами по работе (24,0%). Проблематичные конфликтные взаимоотношения были характерны, прежде всего, в контексте взаимоотношений участников исследования со своими родителями (28,0%), близкими людьми и родственниками (20,0%).

Известно, что перспективы развития "карьеры" наркопотребителя во многом предопределены обстоятельствами и последствиями "первой пробы" наркотиков. Исследование показывает, что наиболее рисковым с точки зрения приобщения к наркопотреблению является возрастной период от 15 до 20 лет - в этом возрасте впервые попробовали психоактивные вещества две трети опрошенных (66,0%) в государственных службах, данный показатель практически идентичен частным - (64 %). Случаи первичного приема наркотических и психотропных веществ в более младшем и более старшем возрастах единичны.

Наибольшую роль в приобщении участников исследования к наркопотреблению сыграли друзья и знакомые - именно в их компании 78,0 процента опрошенных (в государственных службах) впервые попробовали психоактивные вещества (в частных службах - 68 %).

Дальнейшее потребление психоактивных веществ, чаще всего, также происходит в компании друзей и знакомых (74% и 70 %). Кроме того, возрастает доля людей, принимающих наркотические средства в одиночку (16,0% - проходящих лечение в государственных службах, 12 - в частных).

Анализируя индивидуальный опыт наркопотребителя, необходимо иметь в виду, что приобщение к наркопотреблению в подавляющем большинстве случаев является осознанным добровольным актом, находящим поддержку в ближайшем социальном окружении человека.

Как показывает исследование, первый опыт употребления наркотиков для большинства пациентов был вполне обыденным явлением. Отметим, что более трети опрошенных (38% - показатель идентичный) впервые употребили наркотическое вещество на улице, в парке или подъезде дома, а чуть меньшее количество респондентов (34% (32 %)) - дома у друзей или знакомых. Ответы свидетельствуют о том, что первая проба была спланирована, и не ассоциировалась с началом тяжелой наркотической "карьеры".

Вместе с тем, регулярное употребление наркотиков достаточно быстро трансформируется из формы дружеской коммуникации в разрушительную асоциальную практику. Так, несмотря на то, что почти половина опрошенных (48% в государственных службах, 50 - в частных) в дальнейшем продолжала употреблять наркотики, находясь в компании друзей, то же количество респондентов (48% в государственных службах, 50 - в частных) стало принимать наркотики у себя дома.

...