То есть речь идет об обычном враче-практике, который следует установленному стандарту своей профессии или по меньшей мере практикует на должном уровне, обладает достаточными медицинскими познаниями, в большой степени осведомлен о новых достижениях в области медицины, как должен быть осведомлен среднестатистический компетентный врач. Обстоятельства, в которых врач лечит своего пациента, также будут приняты во внимание. Не раз указывалось в конкретных делах, что суд должен иметь в виду: от врача, работающего в чрезвычайной ситуации, не имеющего всех необходимых средств, нельзя требовать таких же результатов, как от врача, работающего в идеальных условиях.

Эта точка зрения была поддержана и судьей Мастиллом в деле Уилшера, где он указал, что если врач "...находится в стесненных обстоятельствах ввиду чрезвычайной ситуации и ему приходится производить множество действий одновременно, то тот факт, что одно из этих действий он осуществил неправильно, не должен быть основанием для привлечения его к ответственности...".

8.3 Деонтологические ошибки врачей

В основе деонтологических ошибок лежит нарушение принципов должного поведения врача по отношению к больному, т.е. несоблюдение врачом этики врачебной практики. Деонтологические ошибки зачастую могут привести и к смерти пациента. Ниже приводится ряд примеров деонтологических ошибок.

Из радиологического отделения городской клинической больницы был выписан больной Н., страдавший раком легкого и принявший курс лучевой терапии. При выходе из здания горбольницы Н. скончался на лестнице от сердечной недостаточности. Несмотря на то, что больной жаловался на боли в области сердца, а данные ЭКГ свидетельствовали о рубцовых изменениях в миокарде, он не был осмотрен терапевтом, не было измерено артериальное давление и не проводилось лечение гипертонической и ишемической болезни сердца, которая у него имелась.

Налицо грубейшее нарушение врачебной этики. Другой пример из практики также дает весьма четкое представление о характере деонтологической ошибки врача.

В центральной районной больнице 53-летней больной после осмотра невропатологом и хирургом выставляется клинический диагноз гипертонической болезни и острого нарушения мозгового кровообращения. На секции же обнаруживается закрытая черепно-мозговая травма в виде трещины по шву между теменной и затылочной костями и массивной субдуральной гематомы, а также отек головного мозга и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

При разборе этого случая на клинико-анатомической конференции рецензент указал на ряд допущенных ошибок, и прежде всего на невнимательное и неполное обследование больной.

8.4 Диагностические ошибки врачей

Согласно принципам медицинского права, врач должен ставить диагноз с той же тщательностью, с какой он действует всегда при взаимодействии с пациентами. Известный ученый И.А. Кассирский писал, что в клинической медицине, не имеющей границ по многообразию болезней и их симптоматологии, очень часто причиной диагностических ошибок становится недостаточная компетентность или полузнание врача. Незнание может дойти до такой степени, которая граничит с невежеством. Однако судебная практика зарубежных стран выработала некоторые принципы для определения ответственности врача за совершение диагностической ошибки.

Так, согласно английской судебной практике, ошибка при постановке диагноза не будет считаться преступной небрежностью, если при этом "...был соблюден соответствующий стандарт по уходу за пациентом, но будет считаться одной из неизбежных опасностей, сопутствующих медицинской практике..."

Однако ответственность может быть возложена на врача в том случае, если ошибка при постановке диагноза была допущена в связи с тем, что врач, например, перепутал истории болезней, не применил процедуры и тесты, которые компетентный врач-практик счел бы соответствующими данному случаю, или просто не смог установить в состоянии пациента каких-либо моментов, которые не упустил бы компетентный врач. Как минимум, врач должен обследовать своего пациента, уделив должное внимание медицинской карте больного, а также тем сведениям, которые пациент сообщит ему. Диагноз по телефону весьма рискован, особенно если факты, касающиеся здоровья пациента, таковы, что у врача возникают подозрения, которые могут быть опровергнуты только путем соответствующего клинического обследования.

Одна из проблем при определении того, имела ли место ошибка в диагнозе, заключается в выборе научной технологии, которую нужно использовать в конкретном случае. Обычно нужно проводить лабораторные тесты, если симптомы предполагают их использование, но сложные процедуры стоят дорого и применяются только в крайне запутанных случаях. Например, непроведение рентгенографического обследования может быть сочтено преступной небрежностью, но при этом часто отсутствие рентгенографического обследования не влечет ответственность.

Обратимся к английской судебной практике. По мнению лорда Дженнинга, "...в одном из предыдущих дел врач подвергался критике за то, что не использовал рентген, а иногда использовал его в тех случаях, когда это не было необходимым. Этот случай показывает, что суды не всегда находят присутствие преступной небрежности, если пациенту не сделали рентген; это зависит от обстоятельств каждого конкретного дела...". Так, например, только около 1% от всего объема рентгеновских снимков лодыжки, которые были сделаны в травматологических отделениях, показали наличие перелома, и даже из этого количества (1%) в большинстве случаев наблюдалось заживление, которое произошло бы и в том случае, если бы перелом не был обнаружен. Это еще раз говорит о том, что решение данных вопросов является крайне сложным.

Из английской судебной практики для нас наибольший интерес в данном контексте представляют дело Лэнгли против Кэмпбелла и дело Таффил против East Surrey Area Health Authority, которые наглядно иллюстрируют иски, закончившиеся решением в пользу пациентов. В обоих делах иск касался врачебной ошибки в связи с постановкой неправильного диагноза. В деле Лэнгли пациент вернулся из Восточной Африки незадолго до появления у него первых симптомов малярии. Врач-терапевт не смог поставить диагноз и его действия были квалифицированы как преступная небрежность, при этом судья принял во внимание слова родственника пациента о том, что предположение о возможности подобного диагноза было высказано врачу семьей пациента. В деле Таффил пациент прожил многие годы в условиях тропического климата; врач не сумел диагностировать амебозную дизентерию, что в результате привело к смерти пациента. Тот факт, что врач не смог поставить правильный диагноз, был признан основанием для уголовной ответственности врача.

В случаях, когда врач сомневается при вынесении диагноза, практика в зарубежных странах исходит из того, что пациента необходимо направить к другому специалисту для дальнейшего обследования. Для врача может быть проблематично определить, когда ему необходимо обращаться за дополнительным советом и консультацией к своим коллегам, но в случае сомнений для врача предпочтительнее будет направить пациента для дальнейшего обследования специалистом, особенно если врач не может объяснить какой-либо аспект состояния пациента.

Основной причиной диагностических ошибок является недостаточная компетентность врача. Нужно сказать, что часто по отношению к некоторым врачам термин "некомпетентность" неприменим, ибо речь идет об элементарном невежестве. Выделим основные причины, ведущие к диагностическим ошибкам: игнорирование или неумелое использование анамнеза; неполное обследование пациента; ошибочная трактовка клинических данных; ошибочная оценка рентгенологического и лабораторного исследования; небрежность и спешка в обследовании; неправильная формулировка диагноза.

В терапевтическом отделении городской клинической больницы больной С. в течение 8 суток находился на обследовании. По заключению консилиума был установлен инфильтративный туберкулез легких. Больной был переведен в районный туберкулезный диспансер. Однако на основании анамнеза, собранного у родственников, и объективного осмотра больного уже перед смертью у него была выявлена флегмозная ангина. На аутопсии и при бактериологическом исследовании секционного материала подтвержден диагноз гнойного стафилококкового тонзиллита, осложненного перитонзиллярным абсцессом, глубокой флегмоной шеи, фибринозно-гнойным плевритом и перикардитом. Туберкулез при вскрытии не обнаружен. Причины диагностической ошибки заключались в недостаточно полно собранном анамнезе, поверхностном осмотре больного, а также в лечебно-тактических ошибках, последовавших за диагностической ошибкой. Все это привело к тяжким последствиям.

8.5 Лечебные ошибки врачей

Лечебные ошибки связаны с неправильными клиническими диагнозами. Как следствие таких диагнозов больному назначается лечение, не соответствующее истинному характеру заболевания, и в то же время не проводится показанная и необходимая терапия.

Так, у пациентки Т. с 27-недельной беременностью развился стафилококковый сепсис, источником которого стал двусторонний гнойный сальпингит. Больную на протяжении пяти суток заболевания посетили четыре врача скорой помощи, трижды - два участковых врача, врач-невропатолог, однако несмотря на то, что больная состояла на учете в женской консультации, к ней не был приглашен акушер-гинеколог. Больная жаловалась на повышение температуры, общую слабость, сильные боли в пояснице. Характер заболевания представлялся неясным.

Больная госпитализирована в родильный дом только на пятые сутки заболевания при появлении симптомов угрожающего выкидыша и резком ухудшении состояния с диагнозом "интоксикация неясной этиологии". Консультант-инфекционист высказал предположение об аденовирусной инфекции, а позднее консультант-терапевт - о трихинеллезе. И позже, когда в клинической картине заболевания появились уже очевидные признаки сепсиса в виде лихорадки с ознобом, головной боли, превышения частоты пульса относительно температуры, желтушности склер, петехий на конъюнктивах, высокого лейкоцитоза со "сдвигом влево" в лейкоцитарной формуле, в клиническом диагнозе по-прежнему значилась ничем не подтвержденная аденовирусная инфекция. Это заболевание фигурировало и в заключительном клиническом диагнозе, выставленном в реанимационном отделении клинической больницы, куда была переведена больная за пять часов до смерти. На секции при гистологическом исследовании обнаружены гнойное воспаление маточных труб, септический эндометрит, септикопиемические очаги в легких, микроабсцессы в миокарде, головном мозге, поперечно-полосатой мускулатуре.

При бактериологическом исследовании из крови и органов трупа была высеяна культура патогенного стафилококка. В то же время в верхних дыхательных путях и легких отсутствовали патоморфологические изменения, свойственные аденовирусной инфекции. Причиной диагностической ошибки явилось отсутствие осмотра больной акушером-гинекологом, игнорирование очевидной клинической симптоматики сепсиса, невыполнение бактериологического исследования крови. Как следствие не была проведена положенная при сепсисе комплексная терапия, включающая радикальную ликвидацию гнойного очага, энергичную антибактериальную терапию, переливание крови, иммунотерапию и др.

Часто к летальному исходу может привести техническая ошибка, явившаяся результатом элементарной небрежности. Так, больному Р. после операции по поводу пахово-мошоночной грыжи ставили очистительную клизму. В ходе этой манипуляции была пробита прямая кишка в задней стенке ампулярного отдела, в связи с чем развилась флегмона забрюшинной клетчатки и разлитой фибринозно-гемморагический перитонит. Исход был фатальным. Эта травма не была распознана в клинике.

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда по неосторожности имеет место тогда, когда:

а) действия или бездействие врача, повлекшие вред, совершаются или допускаются виновным умышленно и при этом он предвидит причинение вреда потерпевшему, но легкомысленно надеется его предотвратить либо не предвидит, хотя должен был и мог предвидеть;

б) действия или бездействие и причиненный вред совершены или допущены и по неосторожности.

В тех случаях, когда действия виновного совершаются умышленно и в результате этих действий потерпевшему наносится тяжкий вред, который виновный не предвидел, хотя мог и должен был предвидеть, его действия должны расцениваться как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Степень тяжести причиненного вреда здоровью определяется следователем в ходе расследования и судом во время судебного разбирательства в соответствии с Приложением 2 Правил, утвержденных приказом Минздрава РФ N 407 от 10 декабря 1996 г. "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз", с учетом заключения судебно-медицинского эксперта, выводы которого оцениваются наряду с другими доказательствами и не являются обязательными для следователя и суда. В соответствии с уголовно-процессуальным законом проведение экспертизы для определения степени тяжести причиненного здоровью вреда обязательно. Поскольку в УК не предусмотрен безусловно или условно смертельный вред здоровью, следователь и суд, равно как и судебно-медицинский эксперт, не вправе характеризовать причиненный здоровью вред как условно или безусловно смертельный. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни такого вреда. Согласно п. 29 Правил, признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью: потеря зрения, речи, слуха; потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций; неизгладимое обезображение лица; расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть; полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией или токсикоманией.

Согласно п. 44 Правил, признаками вреда здоровью средней тяжести являются: отсутствие опасности для жизни; отсутствие длительного расстройства здоровья или значительной стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть и последствий, изложенных в разд. II Правил; длительное расстройство здоровья; значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть. Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня). Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно.

Раздел 9. Уголовная ответственность врачей и иного персонала медицинских организаций. Правовая квалификация деяний

врач клиника адвокат доказательство

Важнейшую разделительную черту в вопросе об уголовной ответственности следует проводить между врачебной ошибкой, которая правом признается простительной, и ошибкой, которая повлечет за собой уголовную ответственность врача. В этом плане ценный опыт имеется в зарубежной судебной практике.

В судебной практике английских и американских судов не раз обращалось внимание на то, что обычная человеческая подверженность совершению ошибок исключает ответственность до тех пор, пока поведение обвиняемого не выходит за рамки тех границ, которые установлены для опытного или компетентного врача. Этот важный вопрос, к сожалению, пока не исследуется должным образом в российской судебной практике. Здесь лучше начать с содержания ст. 41 УК, которая гласит:

"1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

3. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия".

Ясно, что "процент риска" в медицинской практике высок, как ни в одной другой профессии, ибо врач имеет дело не с механизмом или роботом, а с живым организмом, многие стороны которого, как теперь оказывается, еще не разгаданы человеком. Поэтому проблема врачебной ошибки и ответственности врача является, пожалуй, ключевым вопросом медицинского права.

Данный вопрос поднимался в суде по делу Уайтхаус против Джордана, в котором врачу-акушеру было предъявлено уголовное обвинение в том, что он неумело применил хирургические щипцы, вследствие чего голова ребенка оказалась в зажатом положении, что спровоцировало асфиксию и повреждение мозга. Судья - лорд Дженнинг вынес решение, согласно которому хотя использование щипцов было вполне оправданным, но обвиняемый использовал их неумело и тем самым проявил преступную небрежность. Первоначальное решение было пересмотрено в Апелляционном суде, и в постановлении апелляционной инстанции содержались весьма категоричные оценки. Лорд Дженнинг особо отметил, что ошибка врача не может рассматриваться как преступная небрежность. За решением лорда Дженнинга скрывалось крайнее нежелание признавать врачей виновными в преступной небрежности, о чем свидетельствуют более ранние решения того же самого судьи. Когда дело было передано в Палату лордов, позиция лорда Дженнинга была отвергнута. Как отметил лорд Фрэйзер, "...ситуация такова, что в том случае, если данную ошибку не допустил бы компетентный специалист, претендующий на обладание профессиональными знаниями и навыками, а обвиняемый претендует на это, и действующий в стандартных обстоятельствах, тогда это преступная небрежность..."

Грубые медицинские ошибки почти всегда признаются преступной небрежностью. Ошибки при проведении операции, такие, как удаление не того члена или проведение операции не тому пациенту, обычно считаются грубыми ошибками. Так, например, применение не того медицинского препарата, который был нужен, или, зачастую с гораздо более серьезными последствиями, использование не того газа при проведении анестезии иногда ведет даже к возложению ответственности, согласно английской прецедентной практике, в соответствии с принципом res ipsa loquitur, что невозможно по российскому уголовному праву. Во многих таких делах обычно речь идет о том, что внутри тел пациентов оставляют медицинские инструменты после проведения хирургических операций.

В делах такого рода, известных под названием "тампонные дела", возложение ответственности иногда производится в соответствии с принципом locus classicus, который был утвержден прецедентным решением по делу Мэхон против Осбома. В данном деле, как и в последующих решениях, суды в весьма жесткой форме и четко обозначили те действия, которые нужно проводить в конце операции, дабы удостовериться в том, что никакие инородные предметы не оставлены в теле пациента. Вся ответственность за то, чтобы проследить, что ни тампоны, ни какие-либо другие предметы не оставлены в теле пациента, лежит на хирурге, и он не имеет права перепоручать это медсестре. Этот момент был особо подчеркнут в деле Мэхона лордом Годдардом, который сказал: "Так как только хирург имеет право проводить операцию, грубо говоря, "вводить тампоны в тело", то его же обязанностью является и вытащить их оттуда, и если факты говорят о том, что он действовал вопреки требованиям общепринятого разумного стандарта при лечении, то, совершив ошибку, он не может быть освобожден от ответственности, сказав: "Я полагался на медсестру". Это показывает, насколько серьезно оценивают английские и американские суды данные дела. К сожалению, в российской судебной практике отсутствует столь глубокий анализ материалов "тампонных дел".

В уголовных кодексах ряда стран предусмотрена специальная статья, которая рассматривает правонарушения медицинских работников в тех случаях, когда профессиональная деятельность ставит под непосредственную угрозу жизнь, телесную неприкосновенность или здоровье пациента. Нарушение прав граждан при оказании врачебной помощи влечет за собой уголовную ответственность. В УК нет специальной статьи, предусматривающей уголовную ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи как самостоятельного состава преступления. В этих случаях уголовное преследование производится по ст. 105 (убийство), ст. 109 (причинение смерти по неосторожности), ст. 118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), а также ст. 293 (халатность), ст. 292 (служебный подлог) УК. Учитывая специфику и сложность медицинской деятельности, важно наличие трех элементов для возникновения уголовной ответственности.

Во-первых действия врача должны быть признаны противоправными, на основании чего судебно-следственные органы предъявляют обвинение за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Во-вторых, следует установить причинную связь между совершенным деянием и вредом, причиненным пациенту. На данный вопрос должна ответить комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Но и при наличии причинной связи еще нет оснований однозначно говорить об уголовной ответственности медицинского работника.

Так, у гр-на Д., 33 лет, во время операции, производившейся по поводу адамантиномы нижней челюсти, через две минуты от начала эндотрахеального эфирно-кислородного наркоза наступила клиническая смерть. В последующие восемь суток благодаря реанимационным мероприятиям поддерживались сердечная деятельность и дыхание. Смерть наступила от двусторонней нижнедолевой крупноочаговой бронхопневмонии. Экспертная комиссия отметила причинную связь между производством наркоза и наступлением летального исхода. Вместе с тем в заключении подчеркивалось, что методика обезболивания была выбрана и проведена правильно; количество эфира (2%) не является обычно токсической дозой, и наступление неблагоприятного исхода было обусловлено индивидуальной чувствительностью организма, что анестезиолог не мог предусмотреть.

Указанный пример из практики показывает, что неблагоприятный и даже смертельный исход, находящийся в причинной связи с деятельностью врача, еще не свидетельствует о вине медицинского работника. Поэтому, в-третьих, для наличия уголовной ответственности необходимо установление неправильности медицинского действия. Для этого назначается также экспертиза, состоящая из профессиональных врачей-ученых (экспертная комиссия). При проведении данной экспертизы крайне важно установить, не было ли объективных препятствий для правильного оказания медицинской помощи в конкретно взятой ситуации.

У гр-ки Г., курируемой стоматологом по поводу гнойного гингивита и пародонтоза, осложнившихся язвенным стоматитом, при видимом благоприятном течении (температура 37°, умеренная болезненность в области десен) на 4-й день поликлинического лечения наступил летальный исход. При судебно-медицинском исследовании трупа наряду со стоматологическим заболеванием были обнаружены септический эндокардит двустворчатого клапана, гиперплазия пульпы селезенки, дистрофия внутренних органов. Экспертная комиссия пришла к заключению, что смерть наступила от орального сепсиса, диагноз которого не мог быть установлен вследствие атипичного течения болезни.

Важно следить за тем, чтобы в деятельности экспертных комиссий и классификации врачебных ошибок не имели места юридическая оценка врачебной ошибки и выход за пределы компетенции комиссией. В противном случае заключение экспертной комиссии теряет доказательственную силу. Здесь и понятие о врачебной ошибке как добросовестном заблуждении врача, она же рассматривается и как умышленное, халатное, недобросовестное действие, несчастный случай или неосторожное легкомысленное врачевание, причинение смерти пациенту по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей.

Рассмотрим соответствующие статьи Уголовного кодекса Российской Федерации (УК), которые имеют прямое отношение к ответственности врачей и персонала клиник.

9.2 Убийство (ст. 105 УК)

Данная статья определяет понятие убийства. Убийством признается умышленное причинение смерти пациенту (ч. 1 ст. 105 УК). Часть 2 ст. 105 УК ввела квалифицирующие признаки убийства:

а) двух или более лиц;

б) лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;

в) лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно сопряженное с похищением человека либо захватом заложника;

г) женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности;

д) совершенное с особой жестокостью;

е) совершенное общеопасным способом;

ж) совершенное группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

з) из корыстных побуждений или по найму, а равно сопряженное с разбоем, вымогательством или бандитизмом;

и) из хулиганских побуждений;

к) с целью скрыть другое преступление или облегчить его совершение, а равно сопряженное с изнасилованием или насильственными действиями сексуального характера;

л) по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды либо кровной мести;

м) в целях использования органов или тканей потерпевшего;

н) совершенное неоднократно.

Нужно сказать, что для правильного разрешения дел данной категории необходимо учитывать и Постановление Пленума Верховного Суда РФ "О судебной практике по делам об убийстве" от 27 января 1999 г., в котором сказано, что "...по каждому такому делу должна быть установлена форма вины, выяснены мотивы, цель и способ причинения смерти другому человеку, а также исследованы иные обстоятельства, имеющие значение для правильной правовой оценки содеянного и назначения виновному справедливого наказания...".

9.3 Причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК)

Смерть по неосторожности может быть причинена как по легкомыслию, когда врач предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований рассчитывал на их предотвращение, так и по небрежности, когда он не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть (ст. 26 УК). За данное деяние лицо, совершившее его, наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься врачебной практикой на срок до трех лет или без такового.

Так, по делу Г. медицинская сестра дала больной по неосторожности вместо необходимого лекарства ядовитое вещество, повлекшее смерть потерпевшей. Действия Г. квалифицированы судом как неосторожное убийство. Г. осуждена к лишению свободы. Определением Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РСФСР приговор суда первой инстанции был оставлен в силе.

9.4 Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК)

Субъективная сторона преступлений данной категории характеризуется неосторожной виной в виде преступной небрежности или преступного легкомыслия. В большинстве случаев причинение указанных в данной статье последствий является результатом преступной небрежности. Врачебный персонал может быть привлечен к ответственности по ч. 2 и ч. 4 ст. 118, когда причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности наступило вследствие ненадлежащего исполнения врачом или иным лицом своих профессиональных обязанностей. Под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей понимается совершение деяний, противоречащих правилам врачебной практики, прежде всего формальным правилам, в результате чего причиняется вред здоровью пациента. Поэтому суду крайне важно тщательно проанализировать все должностные инструкции, приказы соответствующего органа и иные документы, регулирующие врачебную практику.

9.5 Заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК)

Субъектом данного преступления могут быть работники аптек (фармацевты), врачи, медицинские сестры и иной персонал, которые ставят других в опасность заражения ВИЧ-инфекцией в результате несоблюдения правил предосторожности при переливании крови, совершении хирургического вмешательства, инъекции. Данные деяния наказываются лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься врачебной практикой на срок до трех лет. В литературе по медицинскому праву часто высказывается мнение о том, что врачи и персонал клиники могут привлекаться к уголовной ответственности по данной статье только по ее ч. 4 ("Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей"). Однако это ошибочный подход. Врач может быть привлечен и по всем остальным частям данной статьи. Так, например, может возникнуть ситуация, когда врач ВИЧ-инфицирован и, зная об этом, приступает к хирургической операции. Известно, что бывают случаи, когда хирург ранит себя пинцетом либо иным инструментом во время проведения хирургической операции. В этом случае, но при отсутствии заражения пациента, ответственность наступает по ч. 1 ст. 122 УК. В случае заражения пациента ВИЧ ответственность наступает по ч. 2 либо по ч. 3 ст. 122 УК.

9.6 Неоказание помощи больному (ст. 124 УК)

Эта статья все чаще применяется в российской правоприменительной практике. Серия недавних скандалов с возбуждением уголовных дел в отношении работников скорой помощи тому свидетельство. Законодательство Российской Федерации, а также ведомственные нормативные акты Минздрава России возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую помощь лицам, которые пострадали от несчастных случаев либо внезапно заболели. Эта помощь должна оказываться лечебно-профилактическими организациями независимо от их формы (государственная или частная). Медицинские работники по своему профессиональному долгу обязаны оказывать помощь в указанных случаях в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались. Этому их обязывает также "Клятва Гиппократа". Неоказание помощи больному состоит в бездействии или в недобросовестном либо несвоевременном исполнении медицинским работником своих обязанностей. Например, когда виновный не применяет имеющееся у него лекарство, не делает искусственное дыхание, не назначает анализ крови или не вызывает скорую помощь при явной необходимости.

Для наступления ответственности по ст. 124 УК должны иметь место указанные в законе последствия, причинно связанные с неоказанием помощи.

С субъективной стороны действия виновного являются умышленными. Отношение к последствиям является неосторожным.

Субъектом преступления, предусмотренного ст. 124 УК, могут быть врачи и иной медицинский персонал, обязанный оказывать помощь пациентам.

Так, приговором областного суда Горно-Алтайской автономной области от 30 марта 1961 г. Шестакова осуждена по ч. 2 ст. 128 УК РСФСР к одному году лишения свободы с последующим лишением права заниматься профессиональной деятельностью сроком на один год. Шестакова признана виновной в том, что она, работая заведующей Коргыским фельдшерским участком Усть-Канского района Горно-Алтайской автономной области, 8 января 1961 г. не оказала надлежащей медицинской помощи роженице Нечаевой, вследствие чего она 9 января 1961 г. скончалась от маточного кровотечения. Согласно приговору, Шестакова, установив утром 8 января 1961 г., что у Нечаевой родовая деятельность сопровождается кровотечением, не сообщила об этом ведущему акушеру-гинекологу района, не обследовала больную, а увидев, что в доме Нечаевой находится занимающаяся незаконным врачеванием Шипунова, оставила больную в беспомощном состоянии. Зная, что Нечаева ввиду осложнившихся родов нетранспортабельна, Шестакова тем не менее дала согласие на перевозку ее в кабине грузовой автомашины на расстояние 18 км, а после доставления в больницу, не информировав медицинский персонал о состоянии больной, уехала в другое село.

В судебном заседании Шестакова виновной себя не признала и поясняла, что со своей стороны она оказала больной необходимую помощь. В кассационной жалобе адвокат Шестаковой просил снизить ей наказание, учитывая ее семейное положение, первую судимость и недостаточную опытность в области гинекологии. В жалобе адвоката ставился вопрос о переквалификации действий Шестаковой на ч. 1 ст. 128 УК РСФСР по тем мотивам, что осужденная не имеет диплома врача и относится к среднему медицинскому персоналу, в связи с чем она не может быть субъектом преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 128 УК РСФСР. Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РСФСР, проверив материалы дела и обсудив доводы, изложенные в кассационных жалобах, нашла приговор в отношении Шестаковой правильным. Как усматривается из показаний свидетелей Нечаевых и шофера Головина, Шестакова, придя к роженице по вызову родных, ее не обследовала, увидев позднее в доме Нечаевых гражданку Шипунову, вообще отказалась оказывать Нечаевой какую-либо помощь, о нетранспортабельности больной им ничего не сказала. Работники больницы Белкина и Гордеева показали, что, доставив Нечаеву в больницу, Шестакова не информировала их о состоянии больной и уехала в другое село. Считая предъявленное Шестаковой обвинение доказанным, Судебная коллегия вместе с тем, учитывая личность осужденной и наличие у нее троих детей, нашла возможным применить в отношении нее ст. 44 УК РСФСР и назначенное ей по приговору суда наказание считать условным. Оснований для удовлетворения жалобы адвоката о переквалификации совершенного Шестаковой преступления на ч. 1 ст. 128 УК РСФСР коллегия не усмотрела, поскольку такого разграничения в субъекте преступления, на которое ссылается адвокат, данная статья УК не содержит. В силу изложенного Судебная коллегия по уголовным делам Верховного суда РСФСР определением от 26 апреля 1961 г. приговор областного суда в отношении Шестаковой изменила, применив ст. 44 УК РСФСР, назначенное ей по приговору суда наказание определила считать условным с испытательным сроком в течение двух лет.

Необходимо лишь сказать, что для правильной квалификации деяний врача (иных лиц) необходимо самым тщательным образом проверить материалы дела, а именно данные о поведении самого пациента. Часто умышленные действия пациента создают ложную картину для врача. В практике бывают случаи, когда пациент противодействует оказанию медицинской помощи и даже угрожает врачу расправой. Такие факты, если они имели место, должны повлиять на квалификацию действий или бездействия врача.

9.7 Причинение вреда при производстве незаконного аборта (ст. 123 УК)

Данная категория дел, к сожалению, все чаще является предметом судебного разбирательства. Резкое падение нравов и отсутствие опеки государства над подростками за последние десять лет привело к тому, что в отличие от советских времен в данной категории дел возрос процент случаев, когда криминальный аборт производится несовершеннолетним лицам. В связи с этим спрос на "тайный аборт" растет и рождает предложение. Нужно сказать, что ч. 1 ст. 123 УК предусматривает уголовную ответственность только в том случае, если у производящего аборт лица нет высшего профильного (акушерско-гинекологического) медицинского образования. В этом плане ошибочна позиция некоторых авторов, которые считают, что "...производство операций этого рода допускается только в стационарных лечебных учреждениях. Если же аборт совершается на дому, в служебных помещениях или медицинских учреждениях, но не в стационарных лечебных учреждениях, предназначенных для производства операции искусственного прерывания беременности, то такие действия могут быть квалифицированы по ст. 123 УК...". Данная позиция противоречит содержанию ч. 1 ст. 123 УК, которая не предусматривает в качестве обязательного элемента проведение аборта вне стационара. Такое толкование может привести к необоснованному привлечению к уголовной ответственности врача, имеющего высшее профессиональное образование, но успешно проведшего аборт вне стационара. Авторы также считают, что "...производство аборта допускается тогда, когда беременность не превышает 12 недель, и лишь в исключительных случаях, когда беременность угрожает жизни матери или может нанести ущерб ее здоровью, эта операция производится после 12 недель беременности...". Однако и это расширительное толкование ст. 123 УК не предусматривает ответственности за производство аборта в зависимости от срока беременности в нарушение ведомственных актов Минздрава России и иных подзаконных актов. Указанные выше точки зрения были бы правильными, если бы ст. 123 была сформулирована так же, как ст. 116 УК РСФСР ("Незаконное производство аборта врачом" - ч. 1 ст. 116 УК РСФСР, и "Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования" - ч. 2 ст. 116 УК РСФСР). В ст. 123 УК слово "незаконное" отсутствует, что не позволяет применять по данным делам ведомственные акты Минздрава России и законодательство РФ, регламентирующие производство аборта. Как видим, налицо пробел в новом законе. Но данный пробел должен трактоваться исключительно в пользу обвиняемого или подозреваемого, а никак не наоборот. И пока этот пробел не ликвидирован законодателем, обвинительные приговоры с подобными формулировками должны отменяться, как вынесенные с нарушением норм материального права, а возбужденные уголовные дела должны подлежать прекращению. Речь в данном случае может идти лишь о дисциплинарной ответственности врача.

Под тяжкими последствиями, предусмотренными диспозицией ч. 3 ст. 123 УК, следует понимать фактические последствия после лечения как результат незаконного аборта, а именно: бесплодие, хроническую болезнь и т.д.

Так, Нижегородским районным народным судом Горьковской области Чичилова осуждена по ч. 3 ст. 116 УК РСФСР. Она признана виновной в том, что, не имея высшего медицинского образования, произвела аборт Д. в рентгенологическом кабинете областного онкологического диспансера, за что получила от последней 10 руб. На шестой день у Д. после произведенного ей вливания произошел выкидыш. В связи с ухудшением состояния здоровья Д. через две недели после этого была доставлена в больницу с диагнозом: неполный лихорадящий выкидыш 15-16 недель беременности, осложненный постгеморрагической анемией, сопровождающейся тяжелым состоянием. Это состояние было опасно для жизни. Для выведения Д. из такого состояния ей шесть раз проводилось переливание крови, осуществлялось медикаментозное лечение. Всего она находилась в больнице около месяца. Виновной себя Чичилова полностью признала. В кассационном порядке дело не рассматривалось. Заместитель Председателя Верховного Суда РСФСР внес в президиум Горьковского областного суда протест о переквалификации действий Чичиловой на ч. 2 ст. 116 УК РСФСР по тем основаниям, что у потерпевшей тяжких последствий от криминального аборта не наступило.

Размещено на Allbest.ru