Начало реформирования характеризуется принятием закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" в 1991 году.Закон РСФСР от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РСФСР" //"Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27, ст. 920. Реформы того времени были направлены на децентрализацию и поиски новых источников финансирования. Главной новацией в этих реформах было введение системы обязательного медицинского страхования и становление бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения. В 1993 году был принят Закон "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"Закон Российской Федерации от 02.04.1993 № 4741-I "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"//Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 1993 г., N 17, ст. 602.. Дополнениями стали положения о создании Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование должно было защитить граждан, которые привыкли к советской государственной системе здравоохранения, от случайностей рынка и сохранить им гарантии бесплатной медицинской помощи. Взносы в фонд ОМС работающих граждан осуществлялись их работодателями, а размеры взносов устанавливались федеральным законом. Платежи за неработающее население и социально незащищенную категорию граждан осуществляло государство. Для отечественного здравоохранения, страдавшего регулярными дефицитами бюджета, введение страхования, опирающегося на взносы из фонда оплаты труда, стало полезным дополнительным источником финансирования.

Новым министерством здравоохранения были проведены образовательные и административные реформы в отрасли. Главной целью реформ была реабилитация всей системы здравоохранения, переход к её эффективному функционированию в новой рыночной экономике. При разработке реформ важнейшей задачей было обеспечить население основными медицинскими услугами. Предполагалось, что подобная реорганизация системы позволит достичь экономии достаточного количества средств, чтобы обеспечить хотя бы минимальные потребности населения. Однако, к сожалению, на деле этого не произошло. Одним из негативных факторов, повлиявших, на реформу является то, что она проводилась, децентрализовано, и предусмотренные федеральным законодательством о медицинском страховании нововведения осуществлялись в разных регионах по-разному.Нурлыбаев А.М. Реформы здравоохранения в России: взгляд в прошлое и современность//Журнал международных исследований развития (МИР).2014. № 1.С. 25-26.

Следующий серьезный законодательный шаг был предпринят только в 1997 году, заключался он в принятии Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, утвержденной постановлением правительства РФ.Постановление Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387"О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации"(вместе с "Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации")// "Собрание законодательства РФ", 17.11.1997, № 46, ст. 5312. Целью концепции являлось сохранение и улучшение здоровья населения, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.

Позже Распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г. № 1202-р была утверждена "Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г."Распоряжение Правительства РФ от 31.08.2000 N 1202-р "Концепция охраны здоровья населения Российской"//Собрание Законодательства Российской Федерации от 17.11.1997 г. № 46, ст. 5312., которая развивала основные положения, представленные в Концепции 1997 г.

На основе "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" и "Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г." были разработаны федеральные целевые программы: "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера", "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации", "Скорая медицинская помощь", "Планирование семьи", "Безопасное материнство", "Дети России" и др. Подобные целевые программы существовали и в ряде субъектов Российской Федерации.

Незначительное улучшение в отрасли наблюдалось в 2006 году в связи с реализацией приоритетного национального проекта "Здоровье" и Программы модернизации здравоохранения.Калашников К.Н. Ресурсное обеспечение российского здравоохранения: проблемы территориальной дифференциации // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2015. №1 (37). С. 73.

Этапы реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" приходились на 2006-2014гг.

Цели проекта "Здоровье" заключались в следующем:

§ Укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности.

§ Повышение доступности и качества медицинской помощи.

§ Укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

§ Развитие профилактической направленности здравоохранения.

§ Удовлетворение потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи.

Проект был ориентирован на два направления:

1. Развитие первичной медико-санитарной помощи:

§ Подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых врачей-терапевтов и педиатров;

§ Увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско-акушерских пунктов и "скорой помощи";

§ Укрепление материально-технической базы диагностической службы амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой медицинской помощи, женских консультаций;

§ Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение ВИЧ-инфицированных;

§ Дополнительная иммунизация населения в рамках национального календаря прививок;

§ Введение новых программ обследования новорожденных детей;

§ Дополнительная диспансеризация работающего населения;

§ Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

2. Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью:

§ Увеличение объёмов оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

§ Строительство новых центров высоких медицинских технологий, подготовка для этих центров высококвалифицированных врачей и среднего медицинского персоналаКривонос О.В. Основные направления и меры реализации национального проекта "здоровье" в 2010 году/ Уровень жизни населения регионов России. 2010. № 2. С. 3-4..

Реализация проекта "Здоровье" привела к улучшению социально-экономической обстановки в России. Увеличение финансирования здравоохранения и политическая воля руководителей страны позволила добиться заметного улучшение демографических показателей в государстве. Данный проект послужил основой для дальнейших преобразований в отрасли.

Следующим этапом реформирования стала "Программа модернизации здравоохранения субъектов РФ" на 2011-2012 гг. и 2014-2016гг. Основные направления программы заключались в укреплении материально-технической базы медицинских учреждений, внедрении современных информационных систем в здравоохранение и внедрении стандартов оказания медицинской помощи.Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" в первичном звене здравоохранения/ [Электронный ресурс]// ZDRAV.RU: портал информационной поддержки специалистов ЛПУ, 05.03.2011 URL:http://www.zdrav.ru/articles/77746-realizatsiya-prioritetnogo-natsionalnogo-proekta-zdorove-v-pervichnom-zvene (дата обращения: 15.05.2016). Общий объем финансирования программы составил 630 миллиардов рублей, в том числе 174 миллиарда рублей было выделено на реализацию региональных программ. К 1 января 2013 года было потрачено 579,4 миллиардов рублей.

Итогом реализации программы модернизации здравоохранения на 2011-2012 гг. стало: создание и введение в эксплуатацию в рамках пилотного проекта единой государственной информационной системы здравоохранения (РС ЕГИЗ), строительство 22 региональных и 2 федеральных перинатальных центров, капитальный ремонт в 895 учреждениях из запланированных 3567 объектов, текущий ремонт - в 105 учреждениях из запланированных 280 объектов, фактически поставлено 104 361 единицы оборудования из запланированных 259191, стандарты медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи внедрены в 3274 учреждениях из запланированных 3538.

По итогам реализации программы модернизации здравоохранения на 2011-2012 гг. можно сказать, что достигнуть запланированных результатов не удалось - двухлетний период для реализации поставленных целей оказался не достаточным, хотя определенные показатели можно оценить как положительные.Липский С.П. Модернизация здравоохранения в Российской Федерации: проблемы и возможности развития // Современные проблемы сервиса и туризма. 2013. №2 С. 63-64.

Цель программы модернизации здравоохранения субъектов РФ на 2014-2016гг заключается в продолжение реализации Программы развития перинатальных центров в РФ. В рамках реализации программы предусмотрены мероприятия по проектированию, строительству, вводу в эксплуатацию 32 перинатальных центров в 30 субъектах РФ. Об итогах работы Министерства Здравоохранения Российской Федерации в 2013 году и задачах на 2014 год [Электронный ресурс]//Министерство Здравоохранения Российской Федерации: [сайт]. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/020/221/original(дата обращения 15.05.2016 г).

С 1января 2013 года был впервые возвращен принцип социального равенства при распределении государственных ресурсов здравоохранения, он заключался в переходе на одноканальную систему финансирования. Ранее денежные средства попадали в ЛПУ из бюджетов разных уровней и фондов социального страхования. Одноканальная система финансирования предполагает, что основная часть финансовых средств, поступающих в учреждение здравоохранения, идет из фонда обязательного медицинского страхования, состоящего из средств страховых взносов работодателей и органов исполнительной власти субъектов РФ для неработающей части населения. Финансирование учреждения в рамках данной системы основывается на принципах единого для всех регионов подушевого финансирования (получение средств за всех прикрепленных граждан) и оплаты за непосредственные результаты деятельности (объем оказанных услуг).

Создание одноканальной системы было нацелено на охрану здоровья граждан, создание конкурентного рынка медицинских услуг, мотивацию лечебных учреждений и медицинских работников к усилению профилактической направленности работы, повышение качества услуг и интенсивности лечения, сокращение издержек, оптимизацию структуры и штатов. В конечном итоге это должно привести к повышению качества медицинских услуг и эффективности использования ресурсов здравоохранения. Но увеличение страховых взносов (с 3,6 % до 5,1 %), а в следствии и налоговая нагрузка на работодателя (30 % страховых взносов от зарплаты работника) частично повлияла на сокращение официальной части заработной платы и появлению "заплаты в конвертах".

Итогами всех трансформаций в здравоохранении стало изменение институциональных основ отрасли, реорганизация управления, деятельности некоторых элементов и связей между ними, ресурсного обеспечения. Данные изменения положительно повлияли на систему, но не способствовали повышению общественного здоровья в целом, что являлось главной и конечной целью функционирования системы здравоохранения. Уровень неудовлетворенности потребительских ожиданий и низкая степень доверия к системе остаются одними из основных проблем в отрасли, вызванных снижением эффективности, доступности и качества медицинской помощи, а ведь для многих граждан государственный сектор здравоохранения является основным и безальтернативным источником получения медицинской помощи.

Другой актуальной проблемой, влияющей на качество медицинских услуг, является недостаток квалификации кадров, низкая заработная плата, низкие социальная защищенность и престиж медицинской профессии.Осоткина М.В., Горн А.П. Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации: результаты, проблемы и перспективы // Вестник ТюмГУ. 2014. №11 С. 94-102. Для мотивации сотрудников к улучшению качества оказываемых услуг и увеличению производительности труда необходимо было изменить размер заработной платы, в связи с чем, Правительством РФ было принято Распоряжение от 28.12.2012 N 2599-р"Об утверждении плана мероприятий ("дорожной карты") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения"".Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 N 2599-р (ред. от 28.08.2015) "Об утверждении плана мероприятий ("дорожной карты") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения"" // "Собрание законодательства РФ", 14.01.2013, N 2, ст. 130.

В целях устойчивого социально-экономического развития РФ была сформирована концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, основанная на анализе состояния здравоохранения в РФ, в которой были определены основные цели, задачи и способы совершенствования на основе применения системного подхода. Концепцию разрабатывали в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права в области здравоохранения и с учетом отечественного и зарубежного опыта. Исходя, из содержания данного документа была, разработана государственная программа "Развитие здравоохранения".

На сегодняшний день государственная программа "Развитие здравоохранения" рассматривается в качестве основного инструмента реализации государственной политики в сфере здравоохранения. Эта программа включает в себя 11подпрограмм, в том числе федеральные целевые программы, поэтому цели, которые государство хочет достигнуть с помощью данной программы, очень масштабны. Поэтому она разбита на два этапа:

1) 01.01.2013г. -31.12.2015 г.

2) 01.01.2016-31.12.2020 г.

Объем бюджетных ассигнований планируемых потратить в ходе реализации программы составляет 2 038 088 713,4 тыс. руб. Развитие здравоохранения [Электронный ресурс]//Портал госпрограмм РФ: [сайт]. Режим доступа: http://programs.gov.ru/Portal/programs/passport/1 (дата обращения 15.05.2016 г).

Подпрограммы, входящие в состав программы "Развития здравоохранения":

1. Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи.

2. Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации.

3. Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины.

4. Охрана здоровья матери и ребенка.

5. Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям.

6. Оказание паллиативной помощи, в том числе детям.

7. Кадровое обеспечение системы здравоохранения.

8. Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья.

9. Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья.

10. Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан.

11. Управление развитием отрасли.

Задачи программы заключаются в следующем:

1) повышение эффективности оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации;

2) развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины;

3) повышение эффективности службы родовспоможения и детства;

4) развитие медицинской реабилитации населения и совершенствовании системы санаторно-курортного лечения, в том числе детей;

5) обеспечение медицинской помощью неизлечимых больных, в том числе детей;

6) обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными кадрами;

7) повышение роли российской федерации в глобальном здравоохранении;

8) повышение эффективности и прозрачности контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья;

9) медико-биологическое обеспечение охраны здоровья населения.

Ожидаемые результаты реализации программы: снижение смертности от всех причин до 11,4 случая на 1000 населения; снижение младенческой смертности до 6,4 случая на 1000 родившихся живыми; снижение смертности от болезней системы кровообращения до 622,4 случая на 100 тыс. населения; снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий до 10 случаев на 100 тыс. населения; снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных) до 190 случаев на 100 тыс. населения; снижение смертности от туберкулеза до 11,2 случая на 100 тыс. населения; снижение потребления алкогольной продукции (в пересчете на абсолютный алкоголь) до 10 литров на душу населения в год; снижение распространенности потребления табака среди взрослого населения до 26 процентов; снижение числа зарегистрированных больных с диагнозом активный туберкулез, установленным впервые в жизни (на 100 тыс. населения) до 61,6 случая на 100 тыс. населения; обеспеченность врачами составит 40,2 человека на 10 тыс. населения; количество среднего медицинского персонала, приходящегося на 1 врача, составит 3 человека; повышение отношения средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг), к средней заработной плате по субъекту Российской Федерации до 200 процентов; повышение отношения средней заработной платы среднего медицинского (фармацевтического) персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) к средней заработной плате по субъекту Российской Федерации до 100 процентов; повышение отношения средней заработной платы младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) к средней заработной плате по субъекту Российской Федерации до 100 процентов; повышение отношения средней заработной платы среднего медицинского (фармацевтического) и младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) к средней заработной плате по субъекту Российской Федерации до 100 процентов; увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 74,3 года.Развитие здравоохранения [Электронный ресурс]//Портал госпрограмм РФ: [сайт]. Режим доступа:http://programs.gov.ru/Portal/programs/passport/1 (дата обращения 15.05.2016 г).

Государство модернизирует отрасль, выделяя колоссальный объем финансовых средств для дальнейшей реализации целевых программ, но помимо этого оно развивает и другое направление своей деятельности - государственно-частное партнерство (ГЧП), активно внедряя частный капитал в данную сферу.Осоткина М.В., Горн А.П. Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации: результаты, проблемы и перспективы // Вестник ТюмГУ. 2014. №11. С. 98.

В российской практике такая форма отношений успешно зарекомендовала себя с 2000 года в транспортной и строительной сферах, жилищно-коммунальном хозяйстве, энергетике и промышленности.

В 2005 году был принят закон "О концессионных соглашениях" № 115-ФЗ, распространяющий данную форму государственно-частного партнерства в здравоохранении.Федеральный закон от 21.07.2005 N 115-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "О концессионных соглашениях"// "Собрание законодательства РФ", 25.07.2005, N 30 (ч. II), ст. 3126. Отличительной характеристикой данной формы выделяют то, что частные организации имеют право управлять переданным им имуществом и получать выручку. В настоящее время основной формой ГЧП в здравоохранении являются годовые контракты на оказание услуг, выполнению работ и поставку товаров согласно государственному заказу.

Однако в 2015 году Министром Здравоохранения был подписан Приказ №37 "Об утверждении комплекса мер, направленных на развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении, на 2015-2016 годы"Приказ Минздрава России от 04.02.2015 N 37 (ред. от 08.12.2015) "Об утверждении комплекса мер, направленных на развитие инфраструктуры и государственно-частного партнерства в здравоохранении, на 2015-2016 годы" [Электронный ресурс]//Консультант Плюс: [сайт]. Режим доступа:http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=EXP&n=645584&div=LAW&dst=1000000001 %2C0&rnd=208987.6924314476186402 (дата обращения 15.05.2016 г)., где основными приоритетными направлениями являются:

- создание Координационного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации по государственно-частному партнерству;

- разработка методических рекомендаций по применению концессионных соглашений для развития объектов инфраструктуры здравоохранения на федеральном и региональном уровне;

- подготовка предложений по внесению изменений в основные нормативно-правовые акты в области здравоохранения;

- подготовка предложений по совершенствованию мер государственной поддержки реализации инвестиционных проектов по развитию инфраструктуры здравоохранения с привлечением внебюджетных источников финансирования на принципах государственно - частного партнерства.

Ростовская область является одной из первых, на территории которой будет создан реабилитационный центр на принципах государственно-частного партнерства. Для его размещения город Таганрог предоставит территорию бывшего лечебно-оздоровительного учреждения на берегу Таганрогского залива. Партнер - некоммерческая организация - привлечет специалистов и апробированные методики по избавлению от наркозависимости и восстановлению социальных навыков пациентов.Штомпелева С.В. "В Ростовской области на принципах ГЧП создается центр реабилитации наркозависимых" / [Электронный Ресурс]//Официальный Портал Правительства Ростовской Области, 10.12.2014 г. [сайт]: http://www.donland.ru/news/v-rostovskojj-oblasti-na-principakh-gchp-sozdaetsya-centr-reabilitacii-narkozavisimykh?pageid=92218&mid=83793&itemid=57776.

Еще одной формой является инвестиционный фонд. Основной принцип - инициирование привлечения денежных средств инвестиционного фонда. Активизации инвестиционного процесса как основному механизму государственно-частного партнерства в здравоохранении необходимо поддержка и мониторинг со стороны государства за счет:

- стимулирования инвестиций из федеральных и региональных бюджетов в инфраструктуру;

- увеличения иностранных инвестиций;

- предоставления государственных гарантий частным инвесторам;

- реализации государственной программы создания общественно-государственного инвестиционного фонда.

Государственно-частное партнерство является эффективным механизмом финансирования здравоохранения, который позволит улучшить систему здравоохранения в целом за счет оптимизации расходов, государственных источников инвестиций, а также создания условий для технологического и стабильного роста в отрасли. Наша страна находится в самом начале пути построения цивилизованных отношений между государством и бизнесом в здравоохранении.Анесянц С. А., Голотина В.Ю. Проблемы развития государственно-частного партнерства в области здравоохранения в условиях современной России // Новые технологии. 2015. №2. С. 77-78.

Таким образом, приоритетными направлениями государственной политики в сфере здравоохранения являются, создание мер для естественного прироста населения, а также обеспечение высокого уровня жизни граждан. Анализ основных направлений реформирования системы здравоохранения в России показывает, что политика государства по развитию данной сферы в долгосрочной перспективе предполагает создание не только единой правовой системы регулирования, а целого комплекса мероприятий, способствующих их реализации.

2.2 Анализ государственной политики в области здравоохранения в зарубежной практике

С течением времени, несмотря на все выдающиеся достижения научно-технического прогресса, на первый план вышло осознание роли человеческого капитала, его качественных и количественных характеристик, как потенциала всеобщего развития. В современных условия замедления темпов экономического роста системам здравоохранения практически всех ведущих стран приходится решать такие проблемы, как поиск дополнительных источников финансирования, повышение качества медицинской помощи и внедрение более эффективных форм ее организации. Каждая страна подходит к решению указанных проблем, опираясь на сложившуюся модель здравоохранения.Гасников В.К., Лисицина Е.Б., Гасников К.В. О результативности реформ в здравоохранении за двадцатилетний период после принятия конституции российской федерации/ Медицинский Альманах. 2015.Март. №1(36). С. 8.

В настоящее время выделяют три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения, в основе которых лежат разные способы финансирования и формы организации оказания медицинских услуг:

1. Преимущественно государственная (Великобритания).

2. Преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и других.

3. Преимущественно частная (платная) система (США).

Такое деление получило распространение вследствие определенных различий, связанных с источниками финансирования отрасли, способов её организации и формами собственности поставщиков услуг здравоохранения.

Рассмотрим государственную систему здравоохранения или систему Бевериджа.

Данная модель получила такое название в честь ученого Уильяма Бевериджа, разработавшего в 1942 году доктрину социального страхования, основанную на идеи общенародной социальной солидарности. Характеризуется она:

1. Трехуровневым типом социальной защиты. Государство обеспечивает базовые гарантии социальной защиты всего населения. Работодатель отвечает за социальное (профессиональное) страхование наемных работников, а работник участвует в дополнительном личном страховании.

2. Государственные социальные гарантии ориентируются на прожиточный минимум, дополнительное социальное страхование - на замещение (компенсацию) заработка, дополнительное добровольное личное страхование - на личные возможности самих работников.

Основой для трех уровневой социальной защиты является государственное всеобщее здравоохранение, равные возможности для воспитания детей семьям с разными доходами, предотвращение безработицы.

Беверидж предложил двойной метод финансирования социальной защиты. За счет государства предлагалось обеспечивать финансирование семейных пособий и национальное здравоохранение, остальные социальные пособия должны финансироваться за счет отчислений самих работников, работодателей и субсидий государства.

Данная модель получила распространение в таких странах, как Великобритания, Австралия, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Исландия, Италия, Новой Зеландия, Норвегия, Португалия и Швеция.Комарова Н.В. Взаимосвязь социальной политики и содержания подготовки социальных работников в Великобритании//Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Гуманитарные и социальные науки. 2011. № 4.С. 355.

Наиболее яркий пример представляет Великобритания. Основным источником финансирования здравоохранения служит государственный бюджет, а точнее - налоговые поступления. Государство практически полностью покрывает медицинские услуги для всего населения и управляет системой оказания медицинской помощи. Доминирующую роль играют государственные лечебные учреждения. Ключевым поставщиком медицинских услуг является Национальная служба здравоохранения (National Health Service, NHS), подчиняющаяся департаменту (министерству) здравоохранения. Она обеспечивает жителей практически всем набором необходимых медицинских услуг, лекарственными препаратами в стационарах и медицинскими изделиями бесплатно.

Наряду с национальной службой здравоохранения в системе здравоохранения Великобритании существует и частный сектор, который незначителен в общей практике, но имеет большой вес на уровне оказания вторичной медицинской помощи. Пользуются услугами национального здравоохранения более 90 % граждан, а оставшиеся 10 % обращаются за помощью в частные медицинские клиники. Основная причина, по которой британцы обращаются в частные медучреждения, наличие больших очередей на госпитализацию в государственную больницу и нежелание ждать очередь на госпитализацию или желание в обход врача общей практики сразу посетить узкого специалиста.Гареева И.А. Модели и национальные системы здравоохранения: состояние и тенденции развития// Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2010. №. 2, С. 13.

Особенностью финансирования системы здравоохранения в Великобритании является то, что бюджет здравоохранения на 90 % покрывается за счёт средств налогообложения. Около 7,5 % формируется за счёт работодателей и лиц, работающих по найму. Остальные 2,5 % составляет плата за стоматологическую и офтальмологическую помощь, выписку рецептов и частные койки в государственных больницах.К.Н. Борисов, В.А. Алексеев, С.В. Рожецкая Государственная система здравоохранения Великобритании/ [Электронный ресурс]//РОСМЕДПОРТАЛ. РФ: научно-практический медицинский журнал, 31.10.2011. URL:http://www.rosmedportal.com/index.php?option=com_content&view=article&id=1466:2011-10-31-02-26-08&catid=25:the-project(дата обращения: 18.05.2016).

Для распределения разнообразнейших медицинских услуг в Объединенном Королевстве принято их разделять на первичные и вторичные. Обе группы услуг оказываются соответствующими локальными подразделениями национальной службы здравоохранения.

Первичное здравоохранение предусматривает рутинную медицинскую помощь, оказываемую в офисах врачей общей практики, амбулаторных хирургических отделениях, стоматологических и офтальмологических кабинетах. Вторичными считаются работа психологов и психиатров, а также специализированные медицинские услуги, предоставляемые в госпиталях, амбулаториях. Большинство медицинских учреждений имеют статус самоуправляемых организаций, представляющие собой больничные трасты. В этом случае собственником медицинских учреждений остается государство, однако право управления собственностью переходит к трастам. Больничный траст предоставляет населению строго определенный набор жизненно важных видов медицинской помощи и функционирует исключительно на свой доход, а также имеет право приобретать и отчуждать имущество. Для решения собственных финансовых проблем траст использует обычные кредиты, а не бюджетные дотации.Титова А. О., Родионова С.Ю. Особенности управления финансами в разных моделях здравоохранения // Изв. Сарат. ун-та Нов.сер. Сер. Экономика. Управление. Право. 2014. №3 С. 538. Трасты организационно независимы от местных органов управления здравоохранением и напрямую подчинены Минздраву, который назначает руководство.

В системе здравоохранения Великобритании, как и в системе здравоохранения любой другой страны, существуют положительные и отрицательные стороны.

Положительными стороны национальной службы здравоохранения Великобритании является предоставление всему населению доступной и бесплатной в момент потребления медицинской помощи. Эта система реализует государственные гарантии и достаточно жесткой их регулирует.

С другой стороны, имеет место наличие больших очередей на прием к врачу и на плановую госпитализацию. Ожидание на первичный прием к специалисту общей практики может составлять от пары дней до нескольких недель, в связи, с чем затрудняется диагностика и лечение заболеваний. Стационарная помощь сосредоточена на оказании экстренной помощи, а плановая госпитализация строго ограничена только той патологией, которую невозможно вылечить в амбулаторных условиях. При этом сроки пребывания при плановой госпитализации пациентов на больничной койке значительно сокращены, что позволяет сократить государственные расходы на лечения.

Ещё одной отличительной чертой здравоохранения Соединенного Королевства является жесткое регулирование свободной продажи медицинских препаратов. Большинство лекарственных средств выписываются по рецепту, к примеру, даже банальные антибиотики невозможно приобрести без соответствующего рецепта. Но вместе с тем фактически все лекарственные средства можно получить практически бесплатно, компенсировав за них всего лишь 7,85 фунтов стерлингов (8,40 евро) за один рецептурный препарат. Данная выплата осуществляется только трудоспособным населением. Для социально уязвимых и малоимущих групп населения установлены льготы по соплатежам. Так, граждане, не достигшие 16 лет, в возрасте 60 лет и старше, студенты очных отделений в возрасте до 19 лет, пациенты с заболеваниями, входящими в специальный перечень, военные пенсионеры и инвалиды войн полностью освобождены от соплатежей за лекарства. Также государство оплачивает проезд до места лечения для малоимущих и предоставляет ряд других важных льгот в области медицинских услуг.Сура М.В., Максимова Л.В., Назаров В.С. Ценовое регулирование и компенсационные схемы в системе амбулаторного лекарственного обеспечения зарубежных стран / Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2013. № 2 (12). С. 81.

Имеющиеся недостатки Национальной Системы Здравоохранения Великобритании вполне компенсируются всемирно признанным высоким качеством медицинской помощи и её абсолютной доступностью для всего населения, что обеспечивается динамичным реагированием британского законодательства на изменения, происходящие в обществе. Граждане Великобритании имеют возможность влиять на решения в сфере здравоохранения. Заслуживает внимания практика, действующая на протяжении последних 20 лет, когда на местном уровне создаются советы здравоохранения местных общин, имеющие своей целью защиту интересов граждан в области здравоохранения. Одной из последних инициатив, выдвинутых в Великобритании, является создание новых органов и консорциумов, контролирующих финансирование медицинской помощи в интересах населения.

Интерес представляет рассмотрение бюджетно-страховой модели здравоохранения или модели Бисмарка.

В истории систем здравоохранения данная модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком в 1881 г., стала первой. Она была призвана сохранять здоровье простых рабочих, которые в Германии того времени рассматривались как потенциальные военнослужащие. Были созданы фонды социального страхования, из которых оплачивались расходы на лечение, выдавались пособия по безработице, пенсии и т.п. Постепенно сформировались так называемые больничные кассы. Две трети взносов поступали в них от самих работников и треть от работодателей. Позднее кассы превратились в страховые компании, а взносы работодателей стали основными.Пехтерева Е.А. Современные системы и модели здравоохранения в зарубежных странах. (Сводный реферат)/ Социальные и гуманитарные науки. Отечественная и зарубежная литература. Серия 2: Экономика. Реферативный журнал. 2012. № 2. С. 160-161.

Главным отличием бюджетно-страховой модели организации здравоохранения является принцип её финансирования. Бюджет здравоохранения формируется не из налоговых поступлений, а за счет страховых взносов, отчисляемых работодателями и работниками на медицинское страхование. Также как бюджетная модель, страховая обеспечивает доступ к медицинским услугам всех слоев населения. Различия заключаются в том, что в оказании медицинских услуг участвуют организации различных форм собственности, а государство играет роль гаранта в обеспечении граждан этими услугами. Комиссаров И. А., Козловских Н.В. Социально-экономические модели здравоохранения // Вятский медицинский вестник. 2012. №4 С. 34. Наиболее развита эта модель в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и других странах.

В качестве базы для сравнения интересна также социально-страховая модель организации здравоохранения, рассматриваемая нами на примере Германии.

После объединения Германии в 1991 году произошли реформы в структуре организации медицинских учреждений. Поликлиники были закрыты, а пациенты для получения первичной медицинской помощи стали обращаться в частные и коммерческие организации к семейным врачам. При этом за пациентом закреплено право выбирать любого врача независимо от его территориального расположения. Амбулаторные врачи оказывают большую часть неотложной медицинской помощи в своих приемных в рабочие и нерабочие часы, а также посещают больных на дому. При необходимости вторичной медицинской помощи пациент по направлению от семейного доктора направляется к более узким специалистам, либо в специализированное медицинское учреждение. Этот сектор включает в себя: скорую помощь, интенсивную терапию, операционные залы, лаборатории, диагностическую радиологию, физиотерапию и т.д. Также амбулаторные отделения больниц оказывают круглосуточную помощь, поскольку это рентабельно и укрепляет отношения больницы и местного населения, повышает удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи. Оказание лечебно-профилактической помощи осуществляется по принципу полного или частичного стационара, а также в виде догоспитального или постгоспитального лечения. Объемы коечного фонда регулируются потребностями населения исходя из показателей здоровья. Третичная медицинская помощь основана на специализированных больницах, клиниках и центрах. Они обслуживают регионы и, как правило, несколько городов в части с особо сложных и дорогих услуг, таких как аварии и катастрофы, онкологические центры, центры трансплантации и неонатологии.Род Шифф, Рейчел Брукс. Оплата труда врачей: международный опыт и варианты/ [Электронный ресурс]//РОСМЕДПОРТАЛ. РФ: научно-практический медицинский журнал, 08.08.2011 URL:http://www.rosmedportal.com/index.php?option=com_content&view=article&id=1293:2011-08-08-19-38-43&catid=25:the-project(дата обращения: 20.05.2016).

В Германии большую роль в регулировании здравоохранения играет социальный кодекс, в котором изложены основные требования к качеству оказания медицинской помощи, и чтобы попасть в больничный план и получить право на возмещение затрат, учреждения должны соблюдать эти требования при осуществлении своей деятельности.

Также в Социальном кодексе Германии определен набор медицинских услуг обязательного медицинского страхования. Он включает в себя:

- профилактику заболеваний, охрану здоровья на рабочем месте;

- медицинские обследования с целью выявления заболеваний;

- лечение (амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь, лекарственные средства, услуги специалистов смежных с медициной профессий, медицинские приспособления, сестринский уход на дому, некоторые виды восстановительного лечения, социальная терапия);

- неотложную помощь, перевозку больных при определенных состояниях;

- некоторые другие услуги (например, информирование пациентов).

В настоящее время в Германии действуют четыре вида социального страхования: пенсионное, медицинское, от безработицы, от несчастных случаев на производстве.

Федеральное Министерство социального развития Германии выполняет в системе здравоохранения законодательную роль и контролирует выполнение законов, определяет стратегию развития здравоохранения, взаимодействует с земельными и муниципальными органами управления здравоохранением по вопросам потребности и финансирования больниц за счет земельных и муниципальных бюджетов, руководит общественным здравоохранением, проводит профилактическую работу среди населения и делает прививки против социально значимых заболеваний. Контроль за работой лечебных учреждений осуществляет не государство, а врачебное самоуправление в лице врачебной палаты, Ассоциации врачей больничных касс и больничными кассами. Нормативные акты иностранных государств/ [электронный ресурс] Портал Внешнеэкономической инфорации,02.08.2013URL:http://www.ved.gov.ru/exportcountries/de/about_de/laws_ved_de/?Action=showproduct&id=3779&parent=0&start=4.

Источники финансирования распределяются следующим образом: социальное медицинское страхование (СМС) - 60 %, частное медицинское страхование (ЧМС) - 10 %, государственный бюджет - 15 % и личные средства граждан - 15 %. Около 90 % населения охвачено программами СМС, 10 % - программами ЧМС, и при этом 3 % застрахованных в СМС имеют полис ДМС. Движение средств здравоохранения выглядит следующим образом: сначала они аккумулируются в государственном фонде СМС, затем поступают на счета частных некоммерческих страховых организаций, которые контролируют оплату услуг ЛПУ.

Обязательное медицинское страхование осуществляют некоммерческие страховые независимые организации - больничные кассы. Они финансово независимые, самоокупаемые, полностью самоуправляемые в рамках определенных законодательством структур. Каждая больничная касса управляется собранием представителей, в котором 50 % работодателей, 50 % работников. Существуют местные, земельные, если рассматривать российскую аналогию, то - региональные, и федеральные больничные кассы. Бывают также больничные кассы, ориентированные на профессиональные группы. Тарифы на медицинскую помощь одинаковы для всех. И объем оплачиваемых услуг больничная касса сократить не может. Эти требования одинаковые для всей страны, для всех лечебных учреждений, для всех больничных касс.

Второй вид медицинского страхования в Германии, охватывающий лишь 10 % застрахованных - частное страхование. Этим видом деятельности занимаются организации, не причастные к обязательному медицинскому страхованию. Взносы на частное медицинское страхование формируются с учетом индивидуального риска и зависят от возраста, пола, состояния здоровья. При этом используются специальные региональные и профессиональные тарифы. Также при частном страховании невозможно одним полисом застраховать других членов семьи. Как правило, пациенты, перешедшие в систему частного медицинского страхования, до конца жизни не могут вернуться в ОМС. Исключения касаются случаев потери работы или снижения доходов до уровня, не позволяющего оплачивать медицинское страхование в негосударственных организациях. Гетьман Н. Медицинское страхование - Германия / [электронный ресурс]//Национальный исследовательский университет "Высшая школа экономики"24.10.2010/ URL:https://iq.hse.ru/news/ 177673236.html (дата обращения 20.05.2016).

В Германии хорошо отработан механизм оптимального взаимодействия сторон в медицинском страховании. Государство ответственно перед обществом за предоставление гражданам социальных гарантий, но реализация этих гарантий передана независимым организациям, управляемым выборными представителями. Это позволяет работникам, работодателям, врачам реально влиять на функционирование системы социального страхования, а государство контролирует соблюдение законодательно установленных рамок и норм. В.А. Алексеев, О.Л. Задворная. Кафедра международного здравоохранения Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва. Здравоохранение Германии. // "Здравоохранение" - 2010. - №7. - С. 89-99.

Выделим также частную, или платную (рыночную), модель организации здравоохранения.

Рыночная модель здравоохранения основывается на частной медицинской практике, а оплата услуг происходит полностью за счет пациента. Эта модель в большем своем проявлении свойственна США и сложилась в условиях свободного рынка. Характеризуется отсутствием единой государственной системы обязательного медицинского страхования, а медицинские услуги предоставляются на платной основе, за счет самого потребителя и ограничиваются его личными финансовыми возможностями. Данная система является наиболее экономически эффективной, способствует научно-техническому прогрессу для увеличения прибыли в конкурентной борьбе за потребителя. Для успешного функционирования данной системы здравоохранения необходим развитый рынок медицинских услуг, включающий достаточно большое количество медицинских учреждений разных форм собственности. Причем особенностью рыночной системы здравоохранения является преобладание частных медицинских учреждений, конкурирующих между собой и высокая платежеспособность населения.

Однако в подобных условиях полностью отсутствует социальная направленность здравоохранения. В связи с разнообразными финансовыми возможностями различных слоев населения социально - незащищенная категория (инвалиды, люди, имеющие тяжелые хронические заболевания и т.д.), оказывается в крайне невыгодном положении, в котором не способна оплачивать медицинские услуги и в итоге оказывается лишенной квалифицированной помощи, что ведет к негативным последствиям.

Выделяют два основных уровня системы здравоохранения США:

1. Семейный доктор.

2. Стационарная медицинская помощь. Стационарную медпомощь население США получает в больницах, которые по принадлежности делятся на две основные группы:

1) федеральные, которые принадлежат центральным правительственным или иным федеральным ведомствам,

2) нефедеральные, которые принадлежат администрациям штатов, городским муниципалитетам, благотворительным организациям, церкви, частным владельцам.

В зависимости от формы собственности выделяют несколько типов местных лечебных учреждений:

1. Частные прибыльные больницы - это частные предприятия, принадлежащие акционерам. Доходы такой больницы полностью подлежат обложению налогом. Эти больницы стремятся оказать лишь самые доходные виды услуг, таким образом, отказывая в очень необходимых, но дорогостоящих видах помощи.

2. Частные бесприбыльные больницы обычно контролируются и управляются религиозными организациями или группами, созданными местной общественностью. Эти больницы считаются благотворительными организациями, поэтому они освобождены от налогов на собственность. Чистый доход больницы должен использоваться для благотворительных целей, как правило, он реинвестируется в саму больницу.

3. Государственные больницы предоставляют помощь любому пациенту независимо от его платежеспособности.

В США не существует единой национальной системы медицинского страхования. В стране применяется два типа частного медицинского страхования: индивидуальное и групповое. Только 74 % населения имеют частную медицинскую страховку, остальные имеют государственную страховку, или не имеют никакой страховки. Из федерального бюджета, бюджетов штатов, местных органов управления финансируются принятые в 1965 г. программы "Медикэр" и "Медикэйд". "Медикэр" ? это единая общегосударственная программа медицинской помощи для престарелых граждан и потерявших трудоспособность. "Медикэйд" ? государственная программа медицинской помощи семьям с низким доходом. Она охватывает 10 % населения. Программа "Медикэйд" субсидируется федеральным правительством, но регулируется законами штатов. Юсуфов М.М. Социальные составляющие частнопредпринимательской деятельности в здравоохранении (опыт США) //Общество: политика, экономика, право. 2010. № 1. С. 53-54.Существует определенная категория граждан, которым государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь-это военнослужащие, ветераны войны, моряки торгового флота, личный состав вооруженных сил, государственные служащие и американские индейцы.Хальфин Р.А., Таджиев И.Я. Организация здравоохранения в США. Часть 1 // Менеджер здравоохранения. 2012. №9 С. 43.

При отсутствии страхового полиса пациент может рассчитывать, только на минимальный набор услуг, предоставленный только по экстренным показаниям. В подобных случаях расходы за лечение учреждения покрывают за собственный счет.

Помимо этого, огромное значение отводится различным благотворительным фондам, которые не редко выступают одним из источников финансирования отрасли.

Положительные стороны данной модели заключаются в ее экономической эффективности, в высокой квалификации медицинского персонала, престиж профессии, достойная оплата труда, оснащенность современным оборудованием и лекарственными препаратами. При том что медицина США является передовой в мире, 15 % населения страны не имеет возможности пользоваться ее услугами, а еще 15 % застрахованы неадекватно. 5 плюсов и 3 минуса американской системы здравоохранения/ [Электронный ресурс]//Медпортал:05.08.2013URL:http://medportal.ru/mednovosti/main/2013/08/05/001usa/ (дата обращения: 18.05.2016).

Отрицательными сторонами является:

· В США не гарантируется государством равноправная и бесплатная медицинская помощь всем слоям населения.

· Жесткое регулирование лекарственных средств. Практически все лекарственные препараты реализуются по рецепту, в связи, с чем появляется необходимость посещения медицинского учреждения, что приводит к дополнительным расходам пациентов.

· Коммерциализация отрасли привела к значительному влиянию фармакологических лобби в правительстве в угоду собственным экономическим интересам.

· Децентрализация власти в отрасли. Формально управление здравоохранением в США осуществляет департамент здравоохранения и социальных служб, но функции его весьма ограничены. Несмотря на то, что государство выделяет колоссальные суммы в отрасль, оно не имеет действенных рычагов контроля над ценами и издержками услуг и препаратов.

В настоящее время США делает решительный шаг в сторону социального страхования в медицине. Главным элементом стала реформа здравоохранения конечной целью, которой является введение обязательного медицинского страхования. При этом созданы специальные биржи для страховщиков, а малоимущим предусматриваются субсидии на покупку полиса. Появилась административная ответственность в отношении лиц, отказывающихся приобретать, и компаний, отказывающихся продавать полис. Однако реформа на данный период не смогла достичь запланированных результатов.

Главное и существенное отличие подобной модели от отечественной заключается в отношении к самой сути здравоохранения. В отечественной практике преобладает социальная направленность, в то время как в частной модели медицина-это бизнес по спасению здоровья, где ключевым является слово-бизнес.

...