Исследование защиты прав пациента

Заявительница впоследствии страдала серьезными медицинскими и психологическими последствиями стерилизации. Также она была подвергнута остракизму цыганским сообществом.

В Словакии вопрос о стерилизации женщин цыганского этнического происхождения возникал не единожды. В Европейский суд по правам человека уже поступала жалоба о стерилизации I.G., M.K. and R.H. v. Slovakia, no. 15966/04, ECHR 2009. В 2003 году Центром репродуктивных прав и Центром гражданских прав и прав человека был опубликован доклад

«Тело и душа: принудительная и насильственная стерилизация и иные посягательства на репродуктивную свободу цыган в Словакии», из которого заявительница узнала о том, что перевязка труб не является жизненно важной операцией. Заявительница указывала, что не была надлежащим образом уведомлена о процедуре как таковой, ее последствиях и альтернативных решениях. Закон о здравоохранении 1994 года также ставил проведение медицинских процедур в зависимость от получения согласия Law of the National Council of the Slovak Republic on Health Care, No. 277/1994 Z.z. P. 13(1) [Электронныйресурс]. - 1994. - Режимдоступа: http://www.noveaspi.sk/products/lawText/1/42334/1/2..

Министерство здравоохранения Словацкой Социалистической Республики в 1972 приняло Постановление № Z-4 582/1972-B/1, которое содержало принципы применения стерилизации в медицинской практике. Так, согласно ст. 2 постановления разрешалась стерилизация с согласия пациента, если процедура является «необходимой для лечения репродуктивных органов лица, пораженных заболеванием (статья 2(a)), или если беременность или роды могли серьезно затронуть жизнь и здоровье женщины, репродуктивные органы которой не были поражены заболеванием» Ministerstvо zdravotnнctva Slovenskej socialistickej republiky и. Z-4 582/1972-B/1 uverejnenй vo Vestnнku

ministerstva zdravotnнctva и. 8-9/197. А статья 5(1)(a) давала возможность главному врачу принимать решение о стерилизации пациентки в случаях, указанных в статье 2(a) Постановления о стерилизации. Стерилизация по основаниям, не указанным в статье 2(а), требовала получения предварительного разрешения медицинского комитета. Больница заявляла, что в данной ситуации решение должно было быть принято незамедлительно, так как заявительница поступила в больницу перед самыми родами.

Европейский Суд неоднократно указывал, что осуществление медицинского воздействия без согласия дееспособного пациента будет являться вмешательством в его право на физическую неприкосновенность, даже в случае, если отказ принять назначенное лечение вероятно приведет к смертельному исходу. Данная позиция изложена в различного рода судебных решениях. Так, в деле «Претти против Соединенного Королевства» Pretty v. the United Kingdom, no. 2346/02, ECHR 2002-III о просьбе заявительницы не подвергать ее мужа уголовному преследованию, если он поможет ей совершить самоубийство, чтобы прекратить страдания от серьезного дегенеративного расстройства. Суд установил, что человек может отказаться от лечения, хоть и направленного на то, чтобы спасти его жизнь или отсрочить наступление смерти на основе принципа самоопределения, который требует уважения желаний пациента.

Поэтому, если совершеннолетний пациент, находящийся в ясном рассудке, отказывается дать свое согласие на лечение или уход, посредством которых наступление его смерти может или должно быть отсрочено, доктора, ответственные за этого пациента, должны выполнить его желание, даже если они не считают, что это отвечает его интересам. В этом отношении принцип неприкосновенности человеческой жизни должен уступить место принципу самоопределения Airedale N.H.S. Trust v Bland A.C. 789, 1993..

В деле «Московская община Свидетелей Иеговы против Российской Федерации» Jehovah's Witnesses of Moscow v. Russia, no. 302/02, ECHR 2010. Европейский суд по правам человека не согласился с решениями Российских судов о ликвидации и запрете деятельности Общины, а также об отказе в перерегистрации общины Свидетели Иеговы в следствие того, что Община вмешивалась в права и свободы своих членов или третьих лиц, склоняла своих последователей к самоубийству или отказу от медицинской помощи и т. д.

Свидетели Иеговы не приемлют переливания крови даже в случаях опасности для жизни. Также Свидетели носят с собой карточку с указанием на принадлежность к Свидетелям и надписью: «Никакой крови» для случаев, если лицо поступит в медицинское учреждение в состоянии, исключающем свободное выражение несогласия на переливание. Так, в канадском деле «Malette v. Shulman» Malette v Shulman, 72 O.R. (2d) 417 (ON CA), 1990. врач был привлечен к ответственности за то, что перелил кровь пациенту, который находился без сознания после автокатастрофы, несмотря на то, что с собой у пациента была карточка с информацией о том, что он является Свидетелем Иеговы и при любых обстоятельствах отказывается от переливания крови по религиозным убеждениям. Канадский суд посчитал, что принцип личной автономии и право на самоопределение должны превалировать даже, если имеется вероятность наступления негативных последствий.

По мнению Европейского суда, ликвидация Общины представила собой чрезмерно суровое наказание, непропорциональное той цели, которую преследовали власти Российской Федерации. А довод о том, что Община проповедовала отказ от переливания крови, даже в случаях угрозы для жизни, не должен учитываться при оценке деятельности Общины, так как российское медицинское законодательство предоставляет пациентам свободу выбора медицинского лечения, которому они подвергаются.

В нескольких делах Европейский Суд, однако, постановил, что медицинские вмешательства, которым подвергались заключенные против их воли, необходимые для лечения с точки зрения устоявшихся принципов медицины, не должны рассматриваться как бесчеловечное или унижающее достоинство человека. Например, в деле «Цzgьl v. Turkey» Цzgьl v. Turkey, 2007. заявитель объявил голодовку во время пребывания в тюрьме. Через несколько месяцев он был доставлен в больницу, где ему был поставлен диагноз синдром Вернике- Корсакова, однако заявитель отказался от лечения. Институт судебной медицины рекомендовал приостановить исполнение приговора на 6 месяцев в связи с болезнью. Месяц спустя, состояние здоровья заявителя стало ухудшаться, а потому, врачи приняли решение лечить пациента против его воли. Европейский суд постановил, что статья 3 Конвенции налагает на государства обязанность заботиться о физическом благополучии лиц, лишенных свободы, и решение о принудительном лечении и кормлении заявителя не противоречит статье 3 Конвенции в связи с тем, что данное решение было принято лишь после того, как здоровье заявителя значительно ухудшилось и дальнейшее невмешательство могло привести к необратимым последствиям.

В деле «Невмержицкий против Украины» Невмержицкий против Украины, no. 54825/00, 2005. Европейский суд отметил, что мера, обусловленная медицинской необходимостью с точки зрения традиционной медицины, не должна расцениваться как бесчеловечная или унижающая достоинство, если имелись убедительные доказательства медицинской необходимости, а также были соблюдены процессуальные гарантии лица, подвергающегося принудительному лечению и кормлению. Так как в рассматриваемом деле, осужденный подвергался принудительному кормлению путем введения резиновой трубки, по которой направлялась питательная смесь, в пищевод, в то время как заявитель был прикован к стулу или батарее. По мнению суда, такое обращение превышало минимальный уровень жестокости, а потому должно быть признано нарушением статьи 3 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод.

Жизнь пациентки или ее нерожденного ребенка не находилась в опасности в момент получения согласия, а стерилизация традиционно не рассматривается в качестве операции для спасения жизни. По мнению Европейского Суда, такой подход противоречит принципам уважения человеческого достоинства и свободы. ЕСПЧ критикует патерналистский подход медицинского персонала, так как в данном случае пациентка была лишена возможности обдумать предложенный ей вариант. В данном случае суд считает важным стимулировать автономию нравственного выбора пациентов, через получение информированного согласия.

В деле Гоэр и другие против Франции [Gauer and Others v. France] Gauer and Others v. France, no. 61521/08, ECHR 2011. о стерилизации пяти умственно отсталых пациенток в целях контрацепции также говорится об отсутствии информированного согласия о проводимых процедурах. Отметим, что опрос бывших медицинских работников, осуществлявших свою профессиональную деятельность во времена СССР, показал, что случаи стерилизации умственно отсталых и психически нездоровых граждан не были редкостью. Часть случаев обговаривалась с пациентами, однако не все они понимали последствия стерилизации. Так, женщина, страдающая тяжелой формой шизофрении, неоднократно пыталась убить своих детей, двое из которых страдали серьезными наследственными заболеваниями, но, тем не менее, хотела завести еще несколько. По словам врача, с ней были проведены беседы о возможности проведения перевязывания фаллопиевых труб в целях контрацепции, однако пациентка отказалась. При последующих родах фаллопиевы трубы были перевязаны. Все опрошенные заявляли, что во времена СССР это было нормальной практикой, так как существовал «приказ сверху». Безусловно, данные действия не оспаривались в судах и не предавались огласке, а потому официальной статистики или практики не существует.

В деле Гласс против Соединенного Королевства [Glass v. TheUnitedKingdom] Glass v UK, no. 61827/00, ECHR 2004-IV. Европейский суд рассматривал вопрос согласия на медицинское вмешательство, данное законным представителем пациента. Так, представитель пациента не была согласна с формой лечения, выражавшейся в применении диаморфина. Однако ее возражения были проигнорированы, что, по мнению Европейского суда, привело к вмешательству в право первого заявителя на неприкосновенность его частной жизни, в частности, его права на физическую неприкосновенность. Так, решение проигнорировать возражения представителя по поводу применения диаморфина в отсутствие разрешения на то судебных органов привело к нарушению статьи 8 Конвенции. Также права заявителя были нарушены включением в медицинскую карту пациента распоряжения об отказе от реанимации без согласия и ведома его представителя. В деле М.А.К. и Р.К. против Соединенного Королевства [M.A.K. and R.K. v. the UnitedKingdom] M.A.K. and R.K. v. The United Kingdom, nos. 45901/05 and 40146/06, ECHR 2010/10. ЕСПЧ также встал на сторону родителей 9- летней девочки, без согласия которых был взят анализ крови, а также проведено фотографирование.

В дело Яллох против Германии [Jalloh v.Germany] Jalloh v.Germany, no. 54810/00, ECHR 2006/15. Сотрудники полиции заметили, как Яллох доставал изо рта небольшие пластиковые пакетики и передавал их другим лицам в обмен на деньги. Во время задержания заявитель проглотил еще один пакетик, находившийся у него во рту. По решению прокурора Яллох был доставлен в больницу для применения рвотного средства и извлечения пакетика. Заявитель отказался принять лекарство добровольно, и потому раствор был введен Яллоху насильно через нос в то время как его удерживали четверо сотрудников полиции. По мнению ЕСПЧ степень применения силы в данном случае отличается от степени принуждения, обычно необходимой для получения доказательств и превышает минимальный порог жестокости, а потому является нарушением статьи 3 Конвенции.

Европейский суд пришел к выводу, что использование в качестве доказательства наркотиков, полученных подобным путем, нарушает право заявителя не свидетельствовать против себя, а также делает весь судебный процесс несправедливым.

ЕСПЧ формулирует несколько принципов согласия. Ст. 3 и 8 Конвенции не запрещают применения медицинских процедур вопреки воле подозреваемого с целью получения доказательств (например, отбор образцов крови Schmidt v. Germany, no. 32352/02, ECHR 2006 или слюны X. v. The Netherlands, no. 8239/78, ECHR 1978), равно как и принудительное кормления заключенного, сознательно отказавшегося от пищи, с целью спасения жизни. В данном случае, определяющим правомерность будет являться существование медицинской необходимости и соблюдение процессуальных гарантий, а при получении доказательств стоит обращать внимание также на тяжесть расследуемого преступления. Европейский суд отмечает, что способ введения рвотного препарата, причинил ему боль, страдания и граничил с жестокостью.

Данные действия привели к серьезному вмешательству в физическую и моральную неприкосновенность заявителя, а значит являются бесчеловечным и унижающим достоинство обращением в нарушение статьи 3, так как был достигнут минимальный порог жестокости.

В деле Богумил против Португалии [Bogumil v.Portugal] Bogumil v. Portugal, no. 35228/03, ECHR 2008. о предполагаемом отсутствии согласия на операцию для извлечения проглоченных мешочков с кокаином, Европейский суд встал на сторону пациента и посчитал факт отсутствия согласия достоверным, поскольку не имелось доказательств обратного. Решение ЕСПЧ об отсутствии нарушения статьи 3 основывалось на медицинской необходимости данной операции, так как заявитель мог умереть от отравления кокаином, пакетики которого были проглочены им для прохождения таможенного контроля, а не стремлением к сбору доказательств, поскольку заявитель был осужден на основании того, что пакетики с кокаином была найдены при таможенном досмотре также в его обуви. Операция не носила сложного, с точки зрения медицины, характера.

Вопросы защиты прав человека в рамках проведения медицинских исследований также рассматриваются национальными судами различных государств. Отметим, что российская судебная практика, не настолько разнообразна, как, например, практика американских или европейских судов. Думается, что это связано с относительной непопулярностью подобных исков в Российской Федерации в связи с низким уровнем возмещений и небольшим процентом выигранных дел о защите прав пациентов, связанных с получением информированного согласия. Считаем, однако, что анализ практики не только российских, но и зарубежных судов, позволит оценить современное состояние механизма защиты прав пациентов в странах с различным экономическим уровнем, культурой и правовой системой и выявить общие принципы механизма защиты прав пациента.

Практика судов Соединенных Штатов Америки отличается от штата к штату, однако принцип необходимости информированного согласия пациента прослеживается в каждом прецедентном решении. Дело AlvinZeleznik, Respondent, v. JewishChronicDiseaseHospital, рассмотренное Верховным судом Штата Нью-Йорк, содержит отсылки к нескольким судебным решениям с противоречивыми подходами к необходимости получения информированного согласия, однако, данное дело наиболее любопытно для исследования настоящей темы диплома. Заявитель (AlvinZeleznik) был травмирован в результате проведения плечевой ангиографии, которая проводилась с целью обнаружить причину слабости и онемения в левой руке и левой ноге заявителя.

Процедура плечевой ангиографии проводится путем введения контраста, который поднимется к мозгу по кровеносным сосудам, для дальнейшего исследования тела с помощью рентгенографии. Доктор Помина, который посоветовал заявителю провести процедуру, упомянул об определенном риске, однако подобной информации было недостаточно, чтобы сделать вывод о безопасности метода. По данным статистики конца 1960-х годов, около 4% пациентов умирали в результате проведения ангиографии. Обладание такой информацией присяжными привело к аннулированию первого процесса (mistrial), так как подобная статистика, по мнению судьи, влияла на мнения корпуса присяжных.

Также, процедура ангиографии может привести к ухудшению неврологического состояния, полному параличу, анафилактическому шоку, спазму артерий, образованию тромбов, эмболии и конвульсионной травме медиального нерва, поражению артерии в месте инъекции и т.д. Во время проведения процедуры, левая часть тела заявителя начала бесконтрольно сокращаться, процедура была сразу прекращена, несмотря на это, правая рука заявителя стала синей, холодной и не двигалась. В результате блокирования части нервной системы для расширения артерии и операции по удалению образовавшегося тромба, полное функционирование правой руки не было восстановлено.

Заявителю потребовалось еще 23 операции, включая ампутацию двух пальцев, что, частично вызвано тем, что второй тромб, находящийся ближе к запястью, не был своевременно обнаружен и привел к гангрене, а также достаточно длительной задержкой перед проведением операции (ангиография была прервана в 16.50, а операция была проведена только в 23.30).

Медицинская практика информирования шла по пути пределов информированного согласия, установленных медицинским сообществом, которые исходят из частоты проявления тех или иных побочных эффектов и вероятности возникновения осложнений. Однако, судебная практика, в частности практика штата Нью-Йорк, пошла по пути признания за пациентом права распоряжаться своим телом (см.:Schloendorffv.SocietyofNewYorkHosp. Schloendorff v. Society of New York Hospital, 105 N.E. 92 N.Y., 1914.).

Врач обязан сообщать пациенту обо всех доступных вариантах лечения и рисках, и достаточность предоставленной информации должна определяться не медицинским сообществом, а будет оцениваться судом присяжных (см.: Fogalv. GeneseeHosp.; Canterburyv. Spence;Cobbsv. Grant;Hunterv. Brown). Апелляционный суд в деле Canterbury v. Spence указал, что обязанность и пределы информирования пациента не должны находиться в зависимости от мнения медицинского сообщества и профессиональных стандартов, так как подобные стандарты, в большинстве случаев, не объективны.

Так, принцип разумности, по мнению Суда, должен превалировать над всеми остальными стандартами. Для принятия решения о необходимости информирования также важен вопрос: «Отказался бы заявитель от проведения процедуры, если бы знал обо всех возможных рисках? Waltz J. R. and Scheuneman T. W. Informed Consent to Therapy, Northwestern University Law Review, 1970. Pp. 628, 647. «, который хоть и является гипотетическим, но все же напрямую связан с правом пациента на распоряжение своим телом. Апелляционный суд неоднократно заявлял, что в подобных случаях необходимо объективно оценивать, что сделал бы достаточно предусмотрительный человек в ситуации, если бы доктор информировал его обо всех рисках и иных вариантах лечения. Таким образом, ответ пациента на указанный вопрос важен, но не является определяющим.

Вделах Grimes v. Kennedy Krieger Institute, Inc. Grimes v. Kennedy Krieger Institute case, 366 Md. 29, 782 A.2d 807, 2001 и Higginsv. KennedyKriegerInstitute (далее KKI) Higgins v. Kennedy Krieger Institute Inc., 766 A.2d 147 Md, 2001 апелляционный суд Мэриленда поставил несколько вопросов, связанных с медицинскими исследованиями, ответ на которые принципиален для понимания к подходу об этой проблеме.

Так, оба прецедента связаны с исследованиемвлияния краски, содержащей свинец, на организм, в частности, детский проводимыми KennedyKriegerInstitute под руководством Университета Джона Хопкинса. Для участия в исследовании были отобраны семья с детьми, уровень свинца в крови которого регулярно измерялся.

Однако полная информация о рисках для здоровья не была доведена до испытуемых. Так, KKI с особой тщательность проверял «горячие точки», где содержание свинца было выше среднего уровня загрязнения относительно остального дома. Мама Эрики Граймс была уведомлена о наличии таких точек только спустя девять месяцев после начала исследования, когда уровень свинца в крови заметно повысился. Мама же Майрона Хиггинса вообще не была уведомлена об опасном загрязнении дома свинцом.

В первую очередь суд оценивал природу данных исследований, как «нетерапевтические исследования с использованием несовершеннолетних», что следует отличать от терапевтических исследований, так как для последних необходимо наличие определенного заболевания у пациента, и само исследование направлено на излечение данного заболевания или облегчение его симптомов, в то время как нетерапевтические исследования направлены на получение пользы длянеограниченного куга лиц.

Данное разграничение было важно для того, чтобы очертить пределы возможности дачи законными представителями ребенка согласия на его участие в нетерапевтических исследованиях. В деле T. D. v. OfficeofMentalHealth T.D. v. N.Y. State Office of Mental Health, 165 Misc. 2d 62, 626 N.Y.S.2d 1015, 1995. апелляционный суд штата Нью-Йорк прямо указал на недопустимость согласия на участие детей в нетерапевтических исследованиях, в рамках которых вероятность возникновения неблагоприятных последствий выше приемлемой.

Однако первоначальное мнение апелляционного суда штата Мэриленд о недопустимости согласия родителей на участие их детей в нетерапевтических исследованиях поставило бы под удар всю систему исследований с участием несовершеннолетних, поэтому позднее Суд высказал позицию о необходимости поиска баланса между пользой и возможными негативными последствиями. Суд рассматривал природу соглашений об участии детей в исследованиях, которые было составлены в письменной форме и подписаны законными представителями детей и KKI, так как это должно было конкретизировать вид ответственности. KKI в ответ на иск о небрежности в рамках деликтного права, заявил об отсутствии обязанности заботы как таковой по отношению к исследуемым. Суд постановил, что KKI обязан охранять здоровье исследуемых, как на основании федерального законодательства и общих принципов договорного и деликтного права, таки с учетом положений, выработанных в рамках Нюренбергского процесса. Суд отметил, что с самого начала действия KKI шли в разрез с федеральным законодательством, так как были нарушены как принцип информированного согласия, так и масса этических принципов.

Проблема этики исследований уже неоднократно обсуждалась в юридическом сообществе, например в делах, связанных с исследованием сифилиса в рамках эксперимента Tuskegee, облучением солдат радиацией в 1940-1950 гг., введением ЛСД солдатам в 1950-1960 гг., введением тяжело- больным пациентам раковых клеток без их согласия в JewishChronicDiseaseHospital Hyman v. Jewish Chronic Disease Hospital, 206 N.E.2d 338 N.Y., 1965., исследованием тифа нацистами в концентрационном лагере «Бухенвальд» и других делах. По мнению судей, процесс информированного согласия не в достаточной степени обеспечивает защиту прав пациентов, в связи с повсеместным финансовым давлением и конкуренцией между исследователями, что делает цель достижения результатов важнее самого процесса исследования.

В деле Moorev. Universityof California Moore v. Regents of University of California, 51 Cal.3d 120, 271 Cal.Rptr. 146; 793 P.2d 479, 1990. Верховный суд Калифорнии фокусировался на вопросе о необходимости информированного согласия на возможное коммерческое использование или исследование полученных тканей. Суд постановил, что врач обязан информировать пациента,согласие на процедуру которого испрашивается, о возможном личном интересе, не связанном со здоровьем пациента, в случае если научный или экономический интерес может повлиять на его профессиональное мнение.

Первоначально, неиспрошениене обходимого согласия квалифицировалось американскими юристами, как деликт оскорбления действием (Battery) Prosser W., Keaton W: Prosser and Keaton on torts, 5th edition, Minneapolis, West Publishing, 1984. P. 39 - 42. и применялось только в случаях проведения медицинских исследований, предполагающих прямой контакт с пациентом Shultz M. M. From informed Consent to Patient Choice: A New Protected Interest // Yale L. J. - 1985. - № 224. - P. 219..

Однако, основной причиной непринятия данной концепции, как основополагающей, является то, что данный деликт отличается умышленным характером, однако, действия врачей редко отличаются антисоциальной цели, поэтому сложилась практика признания отсутствия информированного согласия скорее профессиональной небрежностью, нежели частью деликтного права.

Верховный суд штата Калифорния ставит уровень небрежности в зависимость от ожиданий среднестатистического пациента Truman v. Thomas, 165 Cal. Rptr. 308, 1980.. Действие не будет признано небрежность, если пациент получает достаточный объем информации, чтобы принять взвешенное решение Cobbs v. Grant, 8 Cal. 3d 229, 1972.. Также в этом деле Верховный суд штата Калифорния позволяет применять деликт оскорбления действием только в случаях, когда врач проводит хирургическое вмешательство, не получив на это согласие.

В деле Minkv. The University of Chicago Mink v. University of Chicago, US District Court, N.D. Illinois, 1978. суд признал действия врача, который дал пациенту наркотик «DES» без его согласия, деликтом оскорбления действием, несмотря на то, что вредные последствия не наступили. Также суд постановил, что пациенты, чьи ткани используются в исследовательских целях, вправе требовать виндикации, путем подачи иска.

В деле Salgo v. Leland Stanford Jr. University board oftru stees Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees, 154 Cal.App.2d 560, 1957. суд оценивал возможность применения принципа resipsalo quitur, ответственность Доктора Гербода за небрежность работников больницы и так далее. Доктор Гербод посчитал необходимым провести хирургическую операцию, заключающаяся в удалении части аорты для восстановления нормальной циркуляции крови, не объяснив при этом возможные последствия, а также, не огласив другие варианты. Для проведения данной процедуры необходимо было провести исследование желудочно-кишечного тракта и аортографию.

Аортография предусматривает участие в процедуре анестезиолога, рентгенолога и хирурга. Доктор Гербод присутствовал лишь в начале процедуры, не инструктировал и не участвовал в проведении самой процедуры. Был проведен тест для определения реакции организма заявителя на введение контраста путем введения 70%-ного ацетризоата натрия. 1 см3 контраста был введен в вену, однако реакции не последовало, тогда 30 см3 контраста были введены прямо в аорту.

Через некоторое время Доктора Эллис, Стоун и Эндрюс провели повторную процедуру рентгенографии и выявили, что нисходящая часть аорты в брюшной полости чуть ниже кровеносных сосудов, ведущих к почкам, была заблокирована. Было решено провести повторную рентгенографию для определения длины заблокированного участка. Все это время заявитель находился под наркозом, а игла находилась в аорте. 20 см3 ацетризоата натрия снова было введено в аорту, при этом, положение иглы не было изменено. Процедура прошла без видимых недостатков, однако утром заявитель обнаружил, что нижние его конечности были парализованы. Доктрина resipsaloquitur применяется, если имела место преступная небрежность. В таких случаях бремя доказывания невиновности лежит на ответчике.

Доктрина часто применяется в делах, связанных с медицинским вмешательством, а также во всех случаях, когда ущерб причинен в рамках какого либо сложного процесса, либо деятельности с применением специализированных технических средств, что связано с затруднительностью доказывания необходимых фактов истцом по различным причинам, самыми важными из которых являются отсутствие специальных профессиональных знаний у заявителя, а также, зачастую, нахождение пациента под наркозом во время проведения спорной процедуры.

Также суд исходил из того, что ни один коллега не даст правдивые показания о наступившем факте небрежности Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees, 154 Cal.App.2d 560, 1957..

Однако применение данной доктрины повсеместно приведет к торможению развития медицинских исследований, так как ни один исследователь не осмелится использовать новые и непроверенные способы диагностики и лечения, так как это ставит его в достаточно уязвимую позицию. Изучение практики применения доктрины, позволяет проследить закономерность -ResIpsaLoquitur должна применяться лишь в случаях, когда причинение вреда в результате небрежности не является обычной практикой среди медицинского сообщества, так как проводимая процедура достаточно изучена, испытана и в подавляющем большинстве случаев проводится без ущерба для здоровья пациента.

Вопрос об ответственности Доктора Гербода, который назначил процедуру аортографии, зависел от практики больницы. Так, в случае, если практика идет по пути обязательного участия или наблюдения лечащим врачом хода назначенной процедуры, то лечащий врач должен быть ответственен за небрежность, допущенную в ходе процедуры. Однако суд учел, что больница идет по принципу разделения полномочий, а значит, Доктор Гербод к ответственности за небрежность привлекаться не должен. Но данное обстоятельство, безусловно, не умаляет вины Доктора Гербода в том, что он не проинформировал пациента о подробностях, недостаточной изученности и опасности аортографии.

Российская судебная практика также не обходит вопрос информированного согласия стороной. В настоящее Европейский суд рассматривает нашумевшее дело о тайном изъятии органов Алины Саблиной. К сожалению, в данный момент невозможно привести аргументацию Суда по данному вопросу, так как дело находится на стадии рассмотрения, однако Конституционный суд РФ вынес достаточно противоречивое определение от 10.02.2016 Определение Конституционного Суда РФ «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Бирюковой Татьяны Михайловны, Саблиной Елены Владимировны и Саблиной Нэлли Степановны на нарушение их конституционных прав статьей 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 10.02.2016 N 224-О [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_194949. по жалобе Бирюковой Т. М., Саблиной Е. В. и Саблиной Н. С. на нарушение конституционных прав статьей 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Заявители оспаривали конституционность ст. 8 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» «Презумпция

согласия на изъятие органов и (или) тканей» согласно которой изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент принятия решения об изъятии проинформировано о том, что при жизни потенциальный донор либо его близкие родственники заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 года N 4180-1 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4692..

Алина Саблина получила травмы в результате ДТП.11 января 2014 г. в состоянии комы девушка была доставлена в 24-е отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ г. Москвы. 17 января 2014 г. Алина скончалась. В период с 12 января по 17 января 2014 года Е.В. Саблина регулярно навещала дочь в медицинском учреждении, находилась в контакте с врачами, которые сообщали ей о состоянии ее здоровья; 17 января 2014 года в посещении дочери ей было отказано без объяснения причин. Вопрос об изъятии органов не задавался, и никто из родственников не был уведомлен о возможном проведении подобной процедуры. В феврале 2014 года в рамках ознакомления с материалами уголовного дела в отношении водителя автомобиля, действия которого привели к ДТП и повлекли тяжкий вред здоровью А.О. Саблиной, Е.В. Саблина была также ознакомлена с заключением судебно-медицинского эксперта, проводившего экспертизу трупа Алины, в котором указывалось, что из тела А.О. Саблиной после ее смерти были изъяты некоторые органы в целях последующей трансплантации.

Конституционный суд отмечает, что ст.8.Закона содержит недвусмысленно выраженный запрет на такое изъятие в случае, когда «учреждение здравоохранения на момент изъятия было поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии» Там же на изъятие; истцы же о несогласии с изъятием органов у А.О. Саблиной не заявляли.

По мнению заявителей, статья оспариваемая статья противоречит статьям 15 (часть 4), 21, 23 и 29 Конституции РФ в их взаимосвязи со статьями 3«Запрещение пыток», 8«Право на уважение частной и семейной жизни» и 10

«Свобода выражения мнения» Конвенции о защите прав человека и основных свобод в той мере, в какой оспариваемая статья в совокупности с правоприменительной практикой, не предполагает обязанность врачей и других сотрудников государственных учреждений здравоохранения сообщать близким родственникам потенциального посмертного донора о планируемом изъятии у него органов, если, в силу пребывания родственников непосредственно в учреждении здравоохранения, имеется возможность заблаговременного информирования их об этом в срок, обеспечивающий сохранность трансплантата, а также выяснять прижизненную волю умершего либо волю его близких родственников в отношении планируемого изъятия органов.

Также заявители ссылаются на позицию Европейского Суда по правам человека по вопросу изъятия без их извещения и согласия на трансплантацию органов погибших членов семьи. Так, Суд в делах «Петрова против Латвийской Республики» от 24.06.2014 и «Элберте против Латвийской республики» пришел к выводу, что случаи изъятия органов без согласия и извещения нарушают запрет на жестокое и унижающее достоинство обращение, а также права на частную и семейную жизнь (ст. 3 и 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод).

В деле «Петрова против Латвийской Республики» Petrova v. Latvia, no. 4605/05, ECHR 2014/4. заявительница жалуется на то, что ей не сообщили о предстоящем изъятии у ее сына, пострадавшего в результате ДТП, почек и селезенки, в связи с чем у нее не было возможности выразить ни согласие, ни несогласие с процедурой. Заявительница полагает, что в данном случае была нарушена статья 8 Конвенции, что выражалось в изъятии органов у ее сына без его предварительного согласия и без предварительного согласия его матери.

Точка зрения государства сводилась к тому, что в реестре жителей Латвийской Республики отсутствовали сведения, указывающие на то, согласился бы сын заявительницы на посмертное использование своего тела, тканей и органов или отказался бы от проведения процедуры, что предусмотрено в Законе о защите тела скончавшегося человека, в соответствии с которым изъятие допускается, если в реестре жителей Латвийской Республики не имеется отметки о каких- либо возражениях против изъятия или если до начала процедуры трансплантации родственники потенциального донора не сообщили больнице в письменной форме о том, что при жизни человек возражал против посмертного использования своих органов и тканей. Европейский Суд отмечает, что в период, относящийся к обстоятельствам дела, законодательство Латвийской Республики прямо предусматривало право не только потенциального донора, но и его ближайших родственников, в том числе родителей, выражать свое мнение относительно изъятия органов после его смерти

Европейский Суд оценивал действия больницы, которые выразились в том, что почти три дня сын заявительницы находился в очень тяжелом состоянии и не приходил в сознание до своей смерти, однако за эти три дня, врачи не пытались связаться с родственниками для получения согласия, учитывая тяжесть состояния пациента. С точки зрения заявительницы, в этом выразилось нарушения обязанности по созданию условий для того, чтобы ближайшие родственники имели право выразить мнение относительно изъятия органов и тканей с целью трансплантации. Однако по мнению внутригосударственных органов подобная система предполагаемого согласия должна отличаться активной формой поведения заинтересованных в запрете изъятия лиц. Заявительница указывала, что за те три дня, что ее сын находился в тяжелом состоянии, сотрудниками больницы было проведено несколько медицинских исследований с целью установления того, совместимы ли органы потенциального донора с телом потенциального реципиента. Власти государства-ответчика не оспаривали данный факт. По мнению Суда, данный факт также может подтвердить наличие достаточного времени для обеспечения заявительнице реальной возможности выразить мнение.

В деле Элберте против Латвийской Республики Elberte v. Latvia, no. 61243/08, ECHR 2015/2 также поднимался вопрос о трансплантации органов и тканей человека без согласия. Так, муж заявительницы погиб в результате автокатастрофы и некоторые ткани были изъяты из тела погибшего для отправки их в Германию с целью изготовления биоимплантов на основании государственного соглашения. Заявительница узнала о факте изъятия благодаря начавшемуся уголовному разбирательству по вопросам незаконного изъятия органов и тканей спустя несколько лет. Проблема, приведшая к обилию подобных разбирательств, состояла в параллельном существовании двух правовых систем, призванных регулировать вопросы, связанные с изъятием человеческих органов и тканей. Так, система «информированного согласия» конфликтовала с системой «презумпции согласия»,и подобная неопределенность не была преодолена в законодательстве.

Основной целью статьи 8 Конвенции является защита лиц от произвольного вмешательства со стороны государства, произведенное «в соответствии с законом» и являющееся «необходимым в демократическом обществе». Европейский Суд отмечает, что ни одной из сторон не оспаривался тот факт, что судебно-медицинский центр, проводивший изъятие тканей, являлся государственным учреждением, а значит действия/бездействие его сотрудников, в том числе экспертов, которые непосредственно и проводили изъятие тканей, позволяют возложить ответственность на государство- ответчика.

Данное дело отличается от ранее рассмотренного тем, что при решении вопроса о правомерности изъятия не имелось возможности сослаться на данные единого реестра штампов, которые ставились в паспорта, фиксируя отказ или согласие на использование тела человека, чью личность удостоверял паспорт, после его смерти.

Европейский Суд пришел к выводу о том, что Латвийское законодательство хоть и устанавливало правовые рамки, позволявшие ближайшим родственникам выразить мнение об изъятии ткани, оно не конкретизировало пределы свободы усмотрения экспертов или иных полномочных представителей при решении вопроса о необходимости испрошения согласия.

Европейский Суд, отвечая на довод ответчика о том, что ничто не мешало заявительнице выразить свое несогласие с изъятием ткани, подчеркивает, что в Латвийской Республике не имелось административного или иного правового регулирования данной области. Следовательно, даже в случае, если заявительница хотела воспользоваться правом отказа от изъятия, оно не имела представления о последовательности действий, которые она должна была предпринять. Европейский Суд посчитал, что названные обстоятельства являются достаточными для того, чтобы сделать вывод о том, что имело место вмешательство в право заявительницы на ее личную жизнь на основании статьи 8 Конвенции.

Еще одним отличием данного дела от предыдущего является признания Судом наличия нарушения статьи 3 Конвенции. Так, заявительница узнала о факте изъятия тканей только через два года после захоронения. Заявительница утверждала, и власти Латвии не отрицали, что на протяжении всего этого периода ей не сообщали, какие именно органы или ткани были изъяты из тела ее умершего мужа.

Заявительница не имела возможность получить ответ на вопрос, почему ноги ее мужа были связаны после его доставления из медицинского учреждения. Ввиду этих фактов заявительница как ближайшая родственница мужа испытывала эмоциональные страдания, превышающий обычный уровень страданий лица, потерявшего близкого. Европейский Суд посчитал страдания, причиненные заявительнице действиями экспертов, унижающим достоинство обращением в нарушение статьи 3 Конвенции.

Возвращаясь к анализируемому решению Конституционного суда РФ, отметим, что российский законодатель в оспариваемом законе избрал концепцию презумпции согласия на изъятие органов и тканей человека после его смерти, под которой понимается невыражение самим лицом (его законным представителем) или его близкими родственниками своей воли, а равно отсутствие волеизъявления в письменной форме, как наличие согласия на осуществление такого изъятия. И никто после смерти не может быть подвергнут принудительному изъятию, если известно об отрицательном отношении к этому самого лица либо его близких родственников.

В Определении Конституционного суда РФ от 4 декабря 2003 года N 459- О Определение Конституционного Суда РФ «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 04.12.2003 N 459 - О [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_46696., указывается, что, если имеет место законодательный акт, в котором прямо закреплена данная презумпция, то предполагается, что заинтересованные лица осведомлены о действующих правовых предписаниях; кроме того, российское законодательство позволяет гражданам зафиксировать и довести до сведения учреждения здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов или тканей после смерти в целях трансплантации, причем нарушение соответствующего волеизъявления влечет наступление юридической ответственности.

Выбранная модель презумпции не противоречит международным актам и принципам. Например, Руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов World Health Organization. Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantation. ResolutionWHA63.22 [Электронный ресурс]. - 2010. - Режим доступа: www.who.int/entity/transplantation/Guiding_PrinciplesTransplantation_WHA63.22en.pdf. предусматривают, что для проведения трансплантации ткани и органы могут быть изъяты в случае, если медицинским учреждением получено согласие в требуемой законодательством форме, и нет оснований полагать, что лицо возражало против изъятия.

В комментарии к Руководящим принципам разъясняется, что в системе «презумпции несогласия», ткани и органы могут быть изъяты из тела умершего только лишь в случае, если данным лицом при жизни было недвусмысленно заявлено согласие на данную процедуру. Форма согласия определяется внутренним законодательством. В случае, если невозможно установить волю умершего человека, то разрешение должно быть получено от лица, которое уполномочено внутренним законодательством (обычно им является близкий родственник). Система презумпции согласия допускает изъятие, если умерший при жизни не выразил своего возражения против изъятия или информированная сторона не поставила медицинское учреждение в известность о возражении, высказанном при жизни умершим против донорства. В данном случае необходимо обеспечить полную информированность граждан о праве на отказ от донорства, а также обо всех подробностях законодательно закрепленной административной процедуры.

Дополнительный протокол к Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения Дополнительный протокол к Конвенции о правах человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человека Страсбург от 24.01.2002. [Электронный ресурс]. - 2002. - Режим доступа: https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=0900001680081581, который, как и Конвенция, к сожалению, не подписан и не ратифицирован Российской Федерацией помимо обязанности врачей, в случае наличия сомнений относительно волеизъявления лица, попытаться получить подтверждение родственников умершего, закрепляет важное положение о подтверждении родственниками.

Так, данное подтверждение не должно зависеть от предпочтений самих ближайших родственников в отношении донорства органов и тканей. Для определения мнения покойного лица ближайшим родственникам должны быть заданы вопросы только о выраженной или предполагаемой воле умершего человека. Родственники могут согласиться или возражать против трансплантации органов покойного в той степени, в какой это выражает его волю.

На основании государственной программы «Развитие здравоохранения» Распоряжение Правительства РФ «Об утверждении комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации

«Развитие здравоохранения» от 28.02.2013 N 267-р. [Электронный ресурс]. - 2013. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_142876., Министерством здравоохранения Российской Федерации разработан и внесен проект федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации». Указанный законопроект представлен для публичного обсуждения на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации Проект федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации». [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/8145-proekt-federalnogo-zakona-o-donorstve-organov- cheloveka-i-ih-transplantatsii (дата обращения: 13.04.2016)..

Указанный законопроект содержит предпосылки для формирования единой базы данных о нуждающихся в трансплантации органов реципиентов на основании листов ожидания реципиентами донорских органов, введения Федерального регистра доноров органов, реципиентов и донорских органов, состоящего из регистра волеизъявлений граждан о согласии или несогласии на изъятие их органов после смерти в целях трансплантации потенциальному реципиенту, регистра доноров при посмертном донорстве органов и органов, изъятых при его осуществлении в целях трансплантации потенциальному реципиенту, регистра прижизненных доноров, предоставивших при жизни свои органы в целях родственной трансплантации, и органов, предоставленных в целях трансплантации, регистра реципиентов и органов, предоставленных в целях трансплантации.

На наш взгляд, упорядочение информации о донорстве позволит избежать подобных споров, как в случае Алины Саблиной. Законопроектом также предусматривается более детализированная процедура выражения гражданином соответствующего волеизъявления, в том числе в устной форме, учета волеизъявлений, получения медицинской организацией информации о наличии (отсутствии) волеизъявления гражданина, реализации близкими родственниками права заявить о несогласии на изъятие органов в случае отсутствия волеизъявления гражданина, включая информирование их о констатации смерти гражданина, которая сопровождается документированием совершаемых действий. Данный законопроект бурно обсуждается гражданами, так, на сайте «Российская общественная инициатива» идет голосование о недопущении принятия данного закона Обсуждение проекта Федерального закона о трансплантации. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.roi.ru/20362/?source=subscribe (дата обращения: 02.05.2016).

Однако, по мнению Конституционного суда сама по статье 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в системе действующего законодательства Российской Федерации в области донорства органов не должна рассматриваться как нарушающая конституционные права граждан.

Европейский суд не должен абстрактно оценивать внутренне законодательство РФ, он должен будет ограничиться, насколько это возможно, рассмотрением вопросов, поднятых делом Taxquet v. Belgium, no. 926/05, ECHR 2009., то есть не общим вопросом о том, обязано ли государство-ответчик обеспечить наличие особой системы согласия, а вопросом права заявительницы выражать волю в отношении изъятия ткани из тела ее дочери и в предполагаемом отказе внутригосударственных органов обеспечить правовые и практические условия для осуществления этого права.

Практика районных судов Красноярского края и Красноярского краевого суда также не обходит вопрос защиты прав пациентов. Красноярским краевым судом подготовлен Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг [Электронный ресурс]. - 2006. - Режим доступа: http://sallah.ru/normativno-pravovye- akty/2016/4/obzor-praktiki-rassmotreniya-sudami-krasnoyarskogo-kraya-sporov-svyazannyh-s-nenadlezhaschim- okazani, который содержит описание практики по различным видам споров, например, по спорам о возмещении вреда жизни и здоровью (рассматриваются особенности компенсации морального вреда, вопросы противоправности медицинского учреждения, причинной связи между ненадлежащим лечением и вредом здоровью, вины медицинского учреждения, и особенности возмещения вреда, причиненного источником повышенной опасности). Также в Обзоре поднимаются вопросы возмещения материального ущерба (споры, связанные с приобретением лекарственных препаратов, споры по договору добровольного медицинского страхования), а также процессуальные особенности рассмотрения данной категории дел.

Факт отсутствия информированного согласия не редко употребляется заявителями, но в большинстве случаев, не находит своего подтверждения. Мы отобрали несколько дел для анализа краевой практики. Так, например, супруги Л. предъявили иск к ООО «Ц.» о возврате уплаченной по договору цены 78991 р. и компенсации морального вреда в сумме 100000 р. Свои требования они мотивировали тем, что ООО «Ц» не была проведена достаточная диагностика, в связи с чем заявители не были проинформированы о наличии противопоказаний (воспалительных состояний детородных органов у заявительницы) к проведению процедуры ЭКО, что делало лечение заведомо безрезультатным.

Однако, судом установлено, что истцам был разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО, они были ознакомлены с памяткой о лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, а также ими был подписан договор на оказание платных услуг и заявление на проведение лечения, а значит им было известно, что ЭКО может не принести ожидаемый результат.