Совершенствование системы управления государственной судебно-медицинской деятельностью на современном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

14.00.24 - судебная медицина

Совершенствование системы управления государственной судебно-медицинской деятельностью на современном этапе

Лобан Игорь Евгеньевич

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Миняев Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук Заславский Григорий Иосифович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Юрьев Вадим Кузьмич

доктор медицинских наук Лобжанидзе Арчил Алексеевич

доктор медицинских наук доцент Толмачев Игорь Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук профессор В.В. Дискаленко

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Современная государственная политика реформирования здравоохранения РФ, ориентированная на повышение его эффективности, диктует необходимость проведения исследований в области организации медицинской деятельности и совершенствования технологий управления в отрасли (Стародубов В.И., Луговкина Т.К., 2003; Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А., 2004). Разработка схем управления, способного обеспечить устойчивое развитие и эффективность деятельности органов и учреждений здравоохранения, определена в качестве приоритетного направления научных исследований Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, одобренной Постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации». Это в полной мере касается учреждений судебно-медицинской экспертизы (Плаксин В.О. и др., 1992; Томилин В.В., 2001; Пиголкин Ю.И., 2003; Клевно В.А., 2006).

Ранее выполненные научные работы (Шмидт В.К., 1985, 1991; Гордон Э.С., 1992; Донцов В.Г., 1995; Новоселов В.П., 1996; Заславский Г.И., 1997; Мельников В.С., 1999; Ардашкин А.П., 2004; Фетисов В.А., 2005; Пинчук П.В., 2006 и др.) были посвящены исследованию базовых прикладных вопросов организации судебно-медицинской экспертизы. Вместе с тем, имеющиеся научные разработки не объединены в единую теорию управления судебно-медицинской службой (СМС).

Произошедшие в последние годы изменения организационно-правовых основ и условий судебно-экспертной деятельности, повышение требований к ее качеству и результативности, реализация принципа состязательности судопроизводства делают необходимым проведение нового комплексного научного анализа современных проблем и концептуальных аспектов управления СМС как самостоятельного института в государственной системе здравоохранения РФ. При этом помимо специфики судебно-медицинской работы следует учитывать направления социально-экономических преобразований в государстве и тенденции реформы здравоохранения, состоящие в децентрализации управления, развитии страховой медицины, внедрении принципов рыночных отношений (Щепин О.П. и др., 2002).

Изменения законодательства РФ и процесс всеобщей информатизации диктуют необходимость исследования нормативно-правового регулирования государственной судебно-медицинской деятельности (ГСМД), систематизации процессуальных основ экспертной практики, разработки организационно-правового режима судебно-экспертной информации.

Современный этап развития СМС в РФ характеризуется высокими показателями смертности населения. В связи с этим актуальными являются анализ насильственной смертности, выявление ее региональных тенденций и разработка методики прогнозирования уровня смертности. Прогнозирование должно стать инструментом планирования развития СМС и использоваться при разработке мероприятий по профилактике травматизма и снижению смертности населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

В связи с большим числом преступлений против жизни, здоровья и личности остается актуальным совершенствование взаимодействия СМС с правоохранительными и судебными органами и повышение эффективности использования судебно-медицинских познаний в судопроизводстве, в том числе при расследовании уголовных дел о серийных преступлениях (Клевно В.А., 2005, 2006). С этих позиций свидетельством актуальности и государственной поддержки темы исследования является одобренная Постановлением Правительства РФ от 18.05.1998 г. № 453 Концепция реформирования российской науки, определившая в качестве приоритетного направления разработку научных основ борьбы с преступностью.

Оптимизация управления является одним из способов обеспечения единого научно-методического подхода к судебно-экспертной практике - базовой правовой нормы Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ (ФЗ ГСЭД). В этом аспекте тема диссертации согласуется с научно-исследовательской программой Российского центра судебно-медицинской экспертизы (ФГУ «РЦСМЭ Росздрава») на 2006-2012 гг., предусматривающей разработку организационных основ судебно-медицинской экспертизы.

Цель исследования. Разработка и обоснование рекомендаций по совершенствованию управления государственной судебно-медицинской деятельностью на современном этапе организационно-правовых реформ здравоохранения и судопроизводства Российской Федерации.

Задачи исследования:

1) Систематизировать теоретические основы, основные понятия и разработать методику исследования системы управления судебно-медицинской службой с учетом специфики судебно-медицинской деятельности.

2) Исследовать систему управления судебно-медицинской службой, выявить тенденции и обосновать стратегию ее развития.

3) Разработать и обосновать направления совершенствования управления государственной судебно-медицинской деятельностью.

4) Проанализировать структуру информационных ресурсов судебно-медицинской службы и разработать основы организационно-правового режима судебно-экспертной информации.

5) Выявить проблемы правового регулирования судебно-медицинской деятельности и обосновать предложения по изменению и дополнению правовых норм; систематизировать виды использования судебно-медицинских познаний в уголовном судопроизводстве.

6) Изучить региональные закономерности динамики насильственной смертности населения на примере Ленинградской области (ЛО), разработать алгоритм комплексного медико-статистического анализа и прогнозирования уровня смертности от насильственных причин.

7) Обобщить практику судебно-медицинского обеспечения расследования серийных преступлений против жизни и здоровья, дать характеристику предмета, методики и определить оптимальные формы организации экспертной деятельности по этой категории уголовных дел; разработать алгоритмы взаимодействия специалистов в области судебной медицины с правоохранительными и судебными органами и участия в процессуальных действиях.

8) Систематизировать ошибки в судебно-медицинской деятельности, разработать организационную систему их предупреждения.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное научное исследование системы управления СМС и ГСМД на современном этапе организационно-правового реформирования здравоохранения и судопроизводства РФ. Управление СМС рассмотрено как система в единстве исторического, концептуального, структурного, функционального, предметного и коммуникативного аспектов проблемы, и как непрерывный процесс регулирования взаимосвязанных видов деятельности по использованию судебно-медицинских познаний в судопроизводстве.

На основе анализа проводимых реформ, действующих нормативных правовых актов и с учетом специфики судебно-медицинской деятельности систематизированы основные понятия управления в СМС, обоснованы стратегия и направления совершенствования системы управления, апробирована методика и показана эффективность применения SWOT-анализа для решения этой задачи.

Впервые проведено всестороннее исследование проблем информационного обеспечения судебно-медицинской деятельности - дана характеристика свойств судебно-медицинской информации, сформулировано научное представление о структуре информационных ресурсов судебно-медицинской службы и проведена их систематизация, введено понятие организационно-правового режима судебно-экспертной информации и рассмотрено его содержание.

Выявлены закономерности смертности в Ленинградской области и показана возможность прогнозирования уровня смертности на модели убийств, составляющих группу наиболее тяжких преступлений против жизни и здоровья.

Впервые дана комплексная характеристика судебно-медицинской деятельности по уголовным делам о серийных преступлениях.

Научно-практическая значимость работы. В результате проведенного исследования расширен объем знаний по проблеме управления судебно-медицинской деятельностью и обоснованы направления ее оптимизации:

Ї выявлены тенденции развития управления в сфере СМС и обоснована необходимость усиления синергетического подхода, основанного на самоуправлении;

Ї разработана и апробирована методика комплексного исследования системы управления судебно-медицинской службой и экспертной деятельностью;

Ї в рамках стратегии развития системы управления СМС определены направления и предложены мероприятия по совершенствованию ее организационно-штатной структуры и обеспечению устойчивого функционирования;

Ї разработан понятийный аппарат, систематизированы критерии эффективности управления судебно-медицинской деятельностью и предложен новый интегральный показатель оценки управления - индекс технологической эффективности;

Ї обоснованы состав и логическая структура информационного банка судебно-медицинских данных по нераскрытым преступлениям против личности;

Ї разработаны основы организационно-правового режима информации в СМС;

Ї сформулированы конкретные предложения о внесении изменений в нормативные правовые акты в сфере управления судебно-медицинской деятельностью;

Ї разработана современная система видов использования специальных судебно-медицинских познаний в уголовном судопроизводстве;

Ї выявлены региональные тенденции насильственной смертности в Ленинградской области и апробирована методика прогнозирования уровня смертности;

Ї обобщена практика и разработаны организационно-методические основы судебно-медицинской деятельности по уголовным делам о серийных преступлениях; предложены алгоритмы оптимального использования судебно-медицинских познаний в процессуальных действиях, организации и оценки эффективности взаимодействия судебно-медицинской службы с правоохранительными органами;

Ї предложены классификация ошибок в судебно-медицинской деятельности и организационная система их предупреждения, выявления и устранения.

Результаты исследования использовались Постоянной комиссией по здравоохранению и социальной политике Законодательного собрания и Комитетом правопорядка и безопасности Администрации Ленинградской области при рассмотрении законодательных инициатив и подготовке экспертных заключений на проекты изменений в законодательные акты по запросам Государственной Думы Федерального Собрания РФ, аппаратом Полномочного представителя президента РФ в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации (СЗФО РФ) и отдела Генеральной прокуратуры в СЗФО РФ - при разработке программы борьбы с преступностью, Следственным комитетом при прокуратуре РФ для анализа взаимодействия с учреждениями судебно-медицинской экспертизы.

Предложения по оптимизации управления в СМС использовались ФГУ «РЦСМЭ Росздрава» при подготовке проектов нормативных документов, Комитетом по здравоохранению Ленинградской области - при планировании ресурсного обеспечения бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), руководством БСМЭ СЗФО РФ - при управлении экспертной работой и в учебном процессе на кафедре судебной медицины и правоведения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Результаты исследования могут быть использованы при разработке стандартов в СМС, при планировании мероприятий по изучению и профилактике смертности, при составлении учебных программ профессиональной подготовки и повышения квалификации руководителей и специалистов СМС.

Апробация работы. Основные результаты исследования обсуждены на

Ї заседаниях Петербургского отделения Всероссийского общества судебных медиков (СПб, март и октябрь 1997 г., сентябрь 1998 г., май 2002 г.);

Ї Всероссийском совещании судебно-медицинских экспертов совместно с Межведомственной межрегиональной научной конференцией «Взаимодействие правоохранительных органов и экспертных структур при расследовании тяжких преступлений» (СПб, ноябрь 1997 г.);

Ї ЙЙЙ (Рига, август, 1998 г.), ЙV (Тарту, август, 2001), V (СПб, октябрь, 2004) и VI (Вильнюс, июнь 2007) Конгрессах Балтийской судебно-медицинской ассоциации;

Ї ХV (СПб, октябрь 2001 г.) и ХVЙЙ (Владимир, сентябрь 2003 г.) Пленумах Правления Всероссийского общества судебных медиков;

Ї заседании Новгородско-Псковского отделения Всероссийского общества судебных медиков (Старая Русса, август 2002 г.);

Ї Всероссийской конференции «Уголовно-процессуальная реформа: УПК РФ - год спустя. Актуальные проблемы применения» (СПб, октябрь 2003 г.);

Ї заседании Межведомственного совета руководителей судебно-экспертных учреждений при Санкт-Петербургской прокуратуре (СПб, январь 2004 г.);

Ї сборе руководящего состава государственных экспертных учреждений Министерства обороны РФ (СПб, март 2006 г.);

Ї Всероссийском совещании главных судебно-медицинских экспертов органов управления здравоохранения субъектов РФ, заведующих кафедрами судебной медицины ГОУ ВПО и ДПО Росздрава «О подготовке кадров для государственных судебно-медицинских экспертных учреждений» (Казань, май - июнь 2006 г.);

Ї Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современной этапе» (Москва, октябрь 2006 г.);

Ї научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации и проведения сложных экспертиз» (СПб, ноябрь 2007 г.).

Результаты исследований отражены в двух изданных монографиях (2003, 2005 гг.), в интернет-монографии (электронный биомедицинский журнал «Medline.ru», 2002 г.). Всего по теме диссертации опубликовано 46 работ, в т.ч. 8 - в ведущих рецензируемых научных журналах и 15 - в материала всероссийских и международных конференций.

Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи исследования, составлена его программа, самостоятельно или комиссионно проведены экспертизы, разработаны первичные документы исследования (карты сбора информации), подготовлены материалы к статистической обработке (составлены макеты статистических таблиц, проведена группировка данных), выполнено исследование и обобщение его результатов, обоснованы и сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе информации - 80%, в обработке данных - 90%, в исследовании и получении научных результатов - 100%.

На защиту выносятся следующие положения:

1) разработанная и апробированная концептуальная схема и методика исследования обеспечивает выявление тенденций и выбор оптимальных направлений развития системы управления судебно-медицинской службой и государственной судебно-медицинской деятельностью;

2) на современном этапе оптимальным вариантом развития системы управления СМС является стратегия ее модернизации, ориентированная на повышение эффективности использования имеющихся и привлечение дополнительных ресурсов с целью адаптации СМС к новым условиям и обеспечения ее позитивного развития; использование ресурсов модернизации не исключает переход в будущем к реорганизации судебно-медицинской службы с изменением ее правового статуса;

3) повышение эффективности управления ГСМД может быть достигнуто на основе комплексного подхода, включая внедрение стратегического управления с использованием разработанной системы целевых показателей качества экспертной работы и критериев оценки управления, методов прогнозирования объема, внедрение стандартов как основы самоуправления, развитие коммуникационных связей СМС и форм стимулирования труда;

4) разработанный организационно-правовой режим судебно-медицинской информации и информационных систем в СМС соответствует законодательству РФ и является условием обеспечения законности судебно-медицинской работы;

5) предложенные коррективы действующих нормативных правовых актов в сфере СМС адекватны стратегии реформирования здравоохранения и судопроизводства РФ и направлены на обеспечение качества экспертной деятельности;

6) разработанная система видов использования судебно-медицинских познаний в уголовном судопроизводстве соответствует УПК РФ и дополняет раздел судебной медицины - процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы;

7) эффективный инструмент управления судебно-медицинской службой - выявление тенденций и прогнозирование уровня смертности населения с использованием методов анализа временных рядов;

8) действенными средствами оптимизации экспертной работы являются разработанные организационно-методические основы судебно-медицинской деятельности по делам о серийных преступлениях, алгоритмы участия специалистов в следственных действиях и взаимодействия с правоохранительными органами, классификация экспертных ошибок и система мер по их предупреждению.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 349 страницах текста и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 376 источников, в т.ч. 65 зарубежных. Работа иллюстрирована 57 рисунками и 24 таблицами.

2. Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проблемы управления судебно-медицинской деятельностью, сформулированы цель и задачи исследования, показаны его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, этапы апробации, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основе обзора специальной литературы представлена история развития практики и теории управления судебно-медицинской деятельностью в России. В зависимости от преобладающего способа регулирования условно выделены и рассмотрены шесть практических подходов к управлению: эмпирический, профессионально-методический, законодательный, административно-правовой, общественное управление и самоуправление. Показана необходимость совершенствования управления судебно-медицинской службой в новых условиях.

На основе анализа ранее выполненных научных исследований сформулировано представление об исторических этапах теоретического осмысления проблем управлении в СМС. Аналитический этап характеризовался выделением вопросов управления в качестве самостоятельной научной проблемы в первой половине XX века. Преимущественно аналитический характер научным исследованиям в этот период придавало то, что вопросы управления рассматривались вне определенной системы. Переход к технологическому этапу был связан с формированием современной организационной структуры судебно-медицинской экспертизы в середине ХХ в. и, в особенности, с ее развитием в 1970-1990-е годы, когда была выполнена серия специальных исследований проблем управления. Дальнейшие научные исследования должны привести к появлению работ, в которых система управления СМС будет представлена в рамках единой теории, охватывающей весь комплекс управленческих задач и все виды деятельности СМС. Это будет означать переход к стратегическому этапу научного осмысления проблем управления.

Во второй главе рассмотрены предмет, объекты, материалы и методы исследования (табл. 1). Предмет исследования - проблемы теории и практики управления судебно-медицинской службой и экспертной деятельностью.

Таблица 1. Общая характеристика методики и программа исследования

Решаемые задачи и этапы исследования	Характеристика
	предмет и объекты исследования	материалов исследования	основных методов исследования и способов обработки данных
Анализ системы управления СМС и ГСМД, разработка стратегии развития и мероприятий ее оптимизации. Анализ и систематизация информационных ресурсов СМС. Анализ нормативно-правовых основ СМС и определение направлений его совершенствования.	Система управления (структура, функционирование, сведения о деятельности и ресурсах БСМЭ). Мнение специалистов о перспективах развития СМС. Информационные ресурсы СМС и ГСМД и нормативные акты по СМС и ГСМД.	Официальные отчеты БСМЭ Ленинградской области за 1992-2006 гг. и БСМЭ СЗФО РФ за 2004 г. (форма № 42). 43 карты интервьюирования. 304 нормативных правовых документов и актов их официального разъяснения по состоянию на 01.01.2006 г.	Сплошной отбор материалов. Содержательный предметно-логический анализ, сравнение, систематизация и группировка, теоретическое обобщение, интервьюирование, SWOT-анализ, статистический анализ.
Изучение региональных тенденций динамики показателей насильственной смертности населения в Ленинградской области. Разработка методики прогнозирования уровня насильственной смертности.	Судебно-медицинская деятельность (экспертная практика). Статистические карты исследований трупов. Заключения и Акты исследований трупов в случаях убийств. Статистические данные ГУВД по СПб и Ленинградской области об уголовной преступности. Демографические показатели в Ленинградской области. Официальная статистика ВОЗ по насильственной преступности.	70953 карт исследования трупов в БСМЭ Ленинградской области за 1992-2004 гг. 217 Заключений собственных экспертиз за 1984-2005 гг. Официальные отчеты ГУВД по СПб и Ленинградской области за 1992-2004 гг. Данные Петростата и Бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению Ленинградской области за 1991-2004 гг. Доклад ВОЗ о состоянии насилия в мире (2003 г.).	Сплошной отбор данных. Сравнение, статистический анализ и оценка параметров признаков по абсолютным и производным показателям. Анализ многомерных временных рядов. Расчеты с использованием пакета программ Statistica 6.0, пакета анализа табличного процессора Microsoft Excel 7.0 в среде Windows 2000 (Microsoft, USA).
Изучение ГСМД по уголовным делам о серийных преступлениях.	Материалы экспертиз, выполненных в БСМЭ Ленинградской области, предварительного следствия и судебного расследования уголовных дел.	Материалы 7 уголовных дел за 1991-2005 гг. - 148 Заключений эксперта (24 экспертизы выполнены самостоятельно или с участием автора).	Выборочный отбор. Секционное исследование. Содержательный анализ экспертных материалов, сравнение, обобщение, предметный системно-логический и сравнительный статистический анализ.
Изучение ГСМД по участию в процессуальных действиях	Протоколы следственных действий за 1998-2000 гг.	1049 учетных карт.
Разработка системы взаимодействия СМС с правоохранительными органами.	Анкеты сотрудников БСМЭ и правоохранительных органов Ленинградской области.	350 анкет по 9 районам Ленинградской области с высоким, средним и низким средне годовым число убийств.	Выборочный отбор. Анкетирование, содержательный, статистический анализ, обобщение.
Анализ ошибок и недостатков ГСМД.	Заключения и Акты судебно-медицинского исследования трупов.	303 рецензии (200 авторских).	Выборочный отбор. Анализ, группировка, систематизация.

Основные объекты исследования - система управления СМС и ГСМД РФ, СЗФО и Ленинградской области (субъекта федерации с населением около 1,6 млн. человек, площадью территории 85,9 тыс. км кв.), а также практическая судебно-медицинская деятельность и взаимодействие СМС с участниками уголовного судопроизводства по делам о преступлениях против жизни и здоровья.

В основе стандартизации сбора и анализа данных экспертной практики - Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, МКБ-10 (материалы экспертиз, объединенные в группу «случаи противоправного лишения жизни», шифруются в рубриках Х85-Y09 класса XX «Внешние причины заболеваемости и смертности»).

Достоверность результатов исследования обеспечена использованием методологии системного анализа, сплошным отбором статистических и нормативных правовых материалов при исследовании действующей системы управления СМС, личным участием в производстве экспертных исследований, репрезентативностью выборок при изучении экспертной практики и адекватностью методик статистической обработки данных.

В третьей главе представлены результаты исследования действующей системы управления СМС и ГСМД и обоснована стратегия ее совершенствования. Концептуально система управления СМС представлена как слагаемое трех подсистем: теория управления, практика управления, подсистема «объект управления - информация - субъект управления» (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Концептуальная схема анализа системы управления СМС и ГСМД

На основе содержательного анализа определена специфика ГСМД как объекта управления, и отличительные принципы управления в СМС:

Ї государственный характер и прямая законодательная регламентация судебно-экспертной деятельности повышает значение методов управления, апеллирующих непосредственно к нормам законов и иных нормативных правовых актов;

Ї законодательный принцип независимости судебного эксперта ограничивает использование властных административных методов в управлении СМД;

Ї двойная ведомственная подчиненность БСМЭ требуют согласования административно-хозяйственных и научно-методических аспектов управления;

Ї отсутствие стандартов, объективной шкалы сложности экспертиз и формализованного подхода к оценке качества экспертной работы, высокая роль личного опыта специалиста в результатах СМД повышают значение индивидуального подхода в управлении и требуют согласования сложности экспертного задания с уровнем профессиональной подготовки специалиста;

Ї длительность профессионального становления экспертов требует включать в управление СМД мероприятия по непрерывному профессиональному обучению, сочетать обучение с самостоятельной экспертной работой;

Ї недостаточная формализация языка описания объектов исследования допускают возможность разного толкования результатов СМД и выводов, что делает актуальным внедрение стандартов исследований и оформления их результатов;

Ї поскольку ход и результат СМД зависят от состояния объектов, полноты исходных данных, оснащения БСМЭ и не всегда поддаются контролю, в управлении СМД особое значение имеют метод экспертных оценок и унификация процедур контроля качества с целью ограничения субъективизма оценки;

Ї усиливающееся разделение труда, углубление специализации экспертов и различия в уровне аппаратно-технического оснащения БСМЭ диктуют необходимость совершенствования процедур принятия коллективных решений при производстве судебных экспертиз, развития связей СМС с медицинскими учреждениями неэкспертного профиля и межрегиональной интеграции БСМЭ;

Ї судебно-экспертная работа является одним из процессуальных действий при расследовании преступлений, что делает особо актуальным межведомственное взаимодействие и координацию деятельности судебно-медицинской службы с правоохранительными органами и судебными структурами;

Ї результат СМД иногда можно объективно оценить только в сопоставлении с другими доказательствами по делу и через продолжительное время после окончания расследования - подобная сложная и замедленная обратная связь требует, чтобы в системе управления наряду с механизмами опережающего контроля была предусмотрена ретроспективная оценка результатов СМД;

Ї СМД осуществляется в условиях реального конфликта интересов участников судопроизводства, в связи с чем современная парадигма развития представлений об управлении медицинской помощью в направлении от соответствия стандартам к соответствию потребностям потребителей не полностью приемлема для СМС - могут учитываться только те потребности и требования потребителей, которые касаются предметной и содержательной части экспертного исследования, но не существа результатов СМД, не содержания выводов и суждений эксперта;

Ї поскольку СМС не включена в систему ОМС, рассматривается как социально значимая отрасль здравоохранения и финансируется из бюджета, ограничено использование экономических методов развития, а в рыночных условиях требуется особый подход к использованию источников дополнительного внебюджетного финансирования с учетом действующих процессуальных ограничений.

В работе систематизированы слагаемые системы управления в сфере судебно-медицинской службы и рассмотрено их содержание (рис. 2).

Выделены три группы критериев оценки управления: 1) институциональные, 2) производственные и 3) психологические.

Институциональные критерии непосредственно характеризуют систему и процесс управления: Ї наличие формализованной организационной структуры системы управления СМД, документированных процедур управления, фиксация нормы управляемости,

Ї уровень управляемости - отношение нормы управляемости, т.е. числа подчиненных сотрудников, определенному как норматив, к их фактическому числу по конкретным должностям управленческого персонала;

Ї четкость и отсутствие дублирования в распределении полномочий, разграничении обязанностей, прав и ответственности,

Ї технологическая эффективность (продуктивность) - отношение объема выполненной экспертной работы в количественном выражении к затратам на содержание управленческого персонала и системы управления в целом, а также доля управленческого персонала в штатной структуре учреждения (характеризует рациональность затрат на управление),

Ї надежность - решение задач без сбоев в рамках имеющихся ресурсов,

Ї оперативность - своевременность выявления и решения проблем,

Ї гибкость - способность изменять структуру и порядок функционирования при меняющихся условиях без снижения надежности, оперативности и эффективности,

Ї экономичность - удельный вес затрат на содержание системы управления к нормативной стоимости ее содержания,

Ї экономическая эффективность - удельный вес затрат на содержание системы управления в консолидированном бюджете экспертного учреждения,

Ї квалификационный уровень управленческого персонала.

Производственные критерии характеризуют систему управления опосредованно через организацию и результаты работы СМС:

Ї законность и наличие формальных оснований для деятельности - устава БСМЭ, лицензии, сертификатов специалистов и др.,

Ї полнота, своевременность, правильность СМД и ведения документации,

Ї научность - соответствие СМД научным достижениям,

Ї номенклатура и объем СМД - виды и количество выполняемых экспертных исследований в соответствии с официальным перечнем,

Ї качество - совокупность характеристик организации, ресурсного обеспечения, технологий и результата деятельности СМС, отражающие достижение ее цели, результативность, экономичность и эффективность работы,

Ї доступность - осуществление всех видов СМД в адекватном объеме и на современном научно-техническом уровне (характеризуется соотношением между выполненной и потребной экспертной деятельностью и обеспечивается соответствием структуры СМС структуре правоохранительной системы и сети ЛПУ, адекватностью штатного расписания БСМЭ численности обслуживаемого населения, уровнем аппаратно-технической оснащения, стоимостью исследований),



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Систематизация и содержание компонентов анализа системы управления судебно-медицинской службой и экспертной деятельностью

Ї результативность СМД - определяется полнотой СМД по видам экспертиз и исследований, полнотой ответов вопросы следствия, уровнем доказательного значения показаний и выводов эксперта для расследования конкретного дела (с учетом законности экспертных данных, относимости результатов экспертизы к предмету доказывания по делу, логической формы экспертных суждений), числом случаев необоснованного отказа от решения поставленных вопросов,

Ї безопасность - характеризуется соблюдением прав и свобод участников судопроизводства, исключением фальсификации результатов СМД (правовая безопасность), выполнением норм охраны труда, санитарных правил и нормативов (медико-биологическая безопасность),

Ї интенсивность нагрузки эксперта - количество экспертиз и исследований, выполненных за фактически отработанное время,

Ї средняя интенсивность должности эксперта - количество экспертиз в среднем на одну должность эксперта (БСМЭ или его структурного подразделения),

Ї индекс интенсивности - отношение интенсивности нагрузки эксперта к средней интенсивности нагрузки должности эксперта,

Ї число повторных экспертиз с изменением первичного заключения,

Ї число дел, возвращенных на доследование, дополнительных и повторных экспертиз, назначенных в связи с ошибками и недостатками при организации и производстве первичных экспертных исследований (от всех выполненных экспертиз);

Ї число обоснованных жалоб на организацию и качество работы.

Психологические критерии: имидж экспертного учреждения, авторитет руководителя, специалистов, престиж профессии эксперта.

Проведен анализ места СМС в системе государственных институтов РФ, выделены нормативных источники, определяющие двойной правовой статус ГСМД, как одного из видов медицинской и процессуальной судебно-экспертной деятельности, и рассмотрено содержание соответствующих правовых норм.

Исследованием организационной структуры системы управления СМС и ГСМД показано, что она построена по принципу иерархической субординации и хорошо структурирована по пяти уровням: федеральный, окружной (межрегиональной), региональный, структурный и персональный. Функционирование системы рассмотрено с позиций компетенции субъектов управления, их ответственности, содержания управленческих функций и средств реализации полномочий.

Сопоставлением действующих правовых норм, цели и задачи управления с фактическим положением дел выявлены основные тенденции и проблемы развития управления СМС и ГСМД в РФ. В условиях изменения государственной и общественной системы страны на рубеже ХХ-ХХI вв. объективными положительными тенденциями развития управления СМС были: совершенствование законодательства в сфере государственной судебно-экспертной деятельности, улучшение ее доступности за счет развития организационно-штатной структуры экспертных учреждений, внедрение новых экспертных технологий и современных организационно-технических средств, развитие форм общественного управления (образование профессиональных ассоциаций), расширение источников финансирования.

Вместе с тем, в развитии СМС имели место проблемы и негативные тенденции. Противоречивость некоторых норм правовых актов обусловливает нечеткое разграничение пределов компетенции субъектов управления, дублирование полномочий и ответственности, неправомерное возложение ответственности на управленческий персонал, несоответствие полномочий и средств их реализации. Не определены виды и объемы ГСМД, осуществляемой в рамках федеральных и территориальных программ оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета. Отсутствуют стандарты формирования материально-технических ресурсов СМС, стандарты ГСМД и ее качества. В управлении и оценке работы БСМЭ преобладает ориентация на показатели, отражающие условия работы и результаты деятельности, а не на средства стратегического управления, планирования целевых показателей и ожидаемых результатов. В условиях роста объема экспертной работы уровень бюджетного финансирования экспертных учреждений не соответствует потребности (в СЗФО РФ в среднем в 2004 г. - 55,0%). Бюджетно-сметная модель финансирования недостаточно эффективна, ограничивает возможности стимулирования качественного и интенсивного труда.

Нормативно не урегулированы некоторые социально-правовые аспекты труда работников СМС (не осуществляется страхование гражданской профессиональной ответственности экспертов). Недостаточно эффективна координация деятельности органов управления субъектов РФ и местного самоуправления в решении вопросов совместного ведения, касающихся использования учреждениями СМС муниципальной собственности, решения социальных проблем сотрудников СМС и др. Отсутствует государственная система профессиональной подготовки кадров по вопросам управления СМС и ГСМД, не формализованы критерии оценки результатов управленческой деятельности.

Вследствие этих негативных обстоятельств ограничивается эффективность СМД в раскрытии и расследовании преступлений. Не оптимально расходуются бюджетные средства на выполнение иногда неоправданно избыточного объема исследований, что является одним из факторов экстенсивного развития СМС. Разные структурные подразделения СМС развиваются непропорционально с приоритетом лабораторных отделов, как более наукоемких (например, остаточная стоимость основных средств районных и городских отделений БСМЭ Ленинградской области на 01.06.2006 г. составляла 3,8% остаточной стоимости основных средств бюро). Из-за несоответствия лицензионным требованиям по данным ФГУ «РЦСМЭ Росздрава» в 2006 г. 17 БСМЭ не имели лицензии. Имеет место низкая укомплектованность физическими лицами экспертов - в 2004 г. в Ленинградской области коэффициент совместительства был равен 0,34, в СЗФО РФ - 0,25, в 2006 г. по РФ - 0,31% (данные ФГУ «РЦСМЭ Росздрава»). Следствие неукомплектованности - рост интенсивности экспертной нагрузки, нарушение сроков и снижение качества СМД, отказ от внедрения новых экспертных технологий. Из-за отсутствия стандартов ГСМД возрастает объем издаваемых на местах нормативных актов, что отражает преобладание недостаточно эффективных автократических способов управления путем установления и контроля сверху норм деятельности в ущерб принципам самоуправления. Отмеченные проблемы и противоречия обусловливают нестабильный уровень управляемости СМС.

Результаты исследования позволили разработать стратегию оптимизации системы управления СМС и ГСМД. В период текущих организационно-правовых реформ в РФ актуальны и могут рассматриваться два альтернативных направления развития системы управления СМС: стратегия 1 - совершенствования, модернизации при сохранении места СМС в государственной системе здравоохранения; стратегия 2 - реорганизации (путем переподчинения другому ведомству - стратегия 2а, или придания большей самостоятельности вплоть до выделения СМС в самостоятельный государственный институт - стратегия 2б).

Оценка вариантов развития СМС проведена на материалах интервьюирования руководителей, должностных лиц БСМЭ, экспертов, руководителей кафедр судебной медицины по специально разработанным критериям. Оценивая место СМС в системе государственного здравоохранения 81,4% респондентов охарактеризовали его как подчиненное. Возможность его изменения на приоритетное при сохранении status quo СМС предположили 27,9% респондентов, а при повышении статуса СМС до федерального в рамках Минздравсоцразвития России или до уровня самостоятельного государственного органа - 67,4%. Доля таких ответов была выше в группе экспертов (79,4%), чем у руководителей (22,2%).

Неструктурированность основных проблем управления судебно-медицинской службы, их качественный характер, не позволили большинству респондентов (92,0%) оценить сравнительную значимость разных критериев оценки перспектив развития СМС и дать их количественную характеристику. В этом проявляется неопределенность перспектив развития СМС при рассматриваемых альтернативных вариантах стратегии развития («модернизация» - «реорганизация»).

В условиях подобной неопределенности нет достаточных оснований для однозначного выбора одной из стратегий в качестве предпочтительной, а при выборе направлений развития СМС целесообразно ориентироваться на резервы повышения эффективности управленческой деятельности, модернизации и адаптации существующей модели управления к современным условиям работы СМС.

Структурирование информации о фактическом состоянии СМС и экспертных оценок перспектив развития СМС по методике SWOT-анализа позволило составить матрицу основных направлений совершенствования системы управления СМС (табл. 2).

Таблица 2. Направления реализации стратегии совершенствования системы управления СМС (по методу SWOT-анализа)

	Сильные стороны и преимущества (S)	Слабые стороны и недостатки (W)
	Последовательность и преемственность развития СМС на основе действующей системы и опыта управления. Стабильно устойчивое положение СМС в системе государственных институтов РФ, сложившиеся связи с медицинской наукой, государственной и муниципальной системами здравоохранения. Сложившаяся система формирования ресурсов СМС, включающая гарантированный минимум размера заработной платы сотрудников, а также социальных гарантий, на уровне, установленном для работников государственной системы здравоохранения. Монопольное положение учреждений СМС в системе медицинской судебно-экспертной деятельности.	Второстепенное (неприоритетное) значение ГСМД и задач СМС в системе целей и задач здравоохранения. Минимальная доля средств бюджета здравоохранения, выделяемых на СМС, сдерживает развитие ее ресурсной базы. Отсутствие собственной базы СМС в районных и городских структурных подразделениях. Слабая система мотивации, ограниченный уровень роста заработной платы и социальных гарантий, их недостаточная стимулирующая роль в обеспечении качества экспертной работы. Недостаточно самостоятельное положение СМС в системе здравоохранения (с точки зрения независимости эксперта). Возможность произвольных решений органов управления (о слиянии СМС с патологоанатомической службой, увеличении нормативов экспертной нагрузки и др.).
Возможности (O)	Не исчерпаны ресурсы совершенствования управления СМС в рамках государственной системы здравоохранения и возможности использования опыта реформирования других государственных медицинских учреждений и системы здравоохранения РФ в целом.	Развитие организационно-штатной структуры системы управления СМС и ГСМД и оптимизация технологии деятельности органов управления. Реструктуризация ГСМД, установление ее приоритетов на основе разработки и внедрения системы профессиональных стандартов ГСМД. Внедрение систем контроля качества ГСМД на основе унифицированных стандартов экспертной работы, моделей и алгоритмов управления экспертным процессом. Внедрение системы профессиональной подготовки руководителей и должностных лиц системы управления.	Изменение государственного подхода к ресурсному обеспечению СМС с ориентацией на конкретизацию и исполнение базовых государственных гарантий финансирования и пр. Расширение источников схем финансирования СМС с учетом действующих процессуальных ограничений. Совершенствование форм оплаты труда с ориентацией не только на количественные показатели выполненных исследований, но и качество работы, разработка системы мотивации и стимулирования высокопрофессионального и интенсивного труда.
Угрозы (T)	Снижение темпов развития СМС, усиление тенденции ее дезинтеграции с другими направлениями медицинской деятельности ввиду неприоритетного статуса СМС в государственном здравоохранении и ограниченного ресурсного обеспечения.	Совершенствование внутриведомственной интеграции СМС с органами управления государственной и муниципальной систем здравоохранения и ЛПУ. Совершенствование межведомственного взаимодействия СМС с правоохранительными и судебными органами. Мониторинг и анализ системы управления СМС и определение направлений ее совершенствования с учетом изменяющихся условий работы.	Мониторинг и корректировка нормативных правовых актов в сфере управления СМС и ГСМД. Привлечение внимания государственных органов власти и управления, а также других государственных и общественных институтов к решению проблем развития СМС. Усиление роли общественных органов в управлении СМС (профессиональных ассоциаций, комитетов по этике и др.).

Ее сущность заключается в использовании имеющихся преимуществ (S) и потенциальных возможностей (O) действующей системы управления для компенсации ее слабых сторон (W) и минимизации угроз (T). В работе обоснованы конкретные мероприятия, обеспечивающие реализацию этой стратегии.

В этой же главе представлена система понятий и изложена система управления ГСМД на модели ведущего структурного подразделения экспертного профиля БСМЭ - отдела экспертизы трупов. Проанализировано состояние и обоснованы предложения по совершенствованию организационно-штатной структуры, методов, функций, технологии и критериев оценки управления.

Организационная структура управления танатологической деятельностью является комбинированной - линейно-функциональной с элементами штабной и матричной организации. Принципы штабной организации реализуются в работе совещательного органа - методического совета, который осуществляет управленческие функции с правом рекомендаций по принятию решений, обеспечивая более глубокий и компетентный анализ проблем и проработку решений путем привлечения высококвалифицированных специалистов. Матричные структуры, ориентированные на решение сложных экспертных ситуаций, используются при судебно-медицинском сопровождении расследования многоэпизодных серийных преступлений, чрезвычайных ситуаций с массовым числом жертв, в т.ч. при необходимости объединения усилий нескольких экспертных учреждений (на уровне округа), для организации внедрения новых методов и технологий.

Анализом действующей системы управления выявлены недостатки штатной структуры танатологического отдела и СМС в целом, организации СМД и внесены предложения по их совершенствованию. Эти предложения отражены в разработанных с участием автора проектах нормативных правовых актов - инструкции по организации производства судебно-медицинских экспертиз, положения о БСМЭ, базового перечня родов (видов) судебно-медицинской деятельности, положения об отделе экспертизы трупов, положений о консультативных советах в СМС.

Выделены четыре основных группы методов управления в СМС - административные, экономические, социально-психологические и информационно-справочные и рассмотрено их содержание с учетом специфики ГСМД.

Управление ГСМД представлено как процесс реализации управленческих функций: анализ, планирование и прогнозирование, организация, координирование, регулирование и нормирование, коммуникация, стимулирование и мотивация, контроль и учет, принятие решений. Рассмотрено содержание функций и принципы их реализации с учетом специфики и применительно к задачам СМД.

При рассмотрении технологии управления ГСМД основным предметом исследования была та ее область, которая относится к качеству процесса экспертного исследования, результата ГСМД и процедур управления. Ввиду специфики СМД не все понятия и рекомендации, используемые в управлении клинической практикой и качеством медицинской помощи, могут быть распространены на СМД. Вместе с тем, однотипный характер основных проблем управления в СМС позволяет адаптировать имеющиеся в здравоохранении наработки и использовать апробированные технологии, используемые в разных судебно-экспертных учреждениях одного профиля. В работе представлена разработанная система понятий и обобщена технология управления качеством СМД БСМЭ Ленинградской области.

Качество рассматривается как совокупность характеристик организации, ресурсного обеспечения, технологий и результата деятельности СМС, которые обеспечивают достижение ее цели, а также максимальную результативность, экономичность и эффективность использования судебно-медицинских познаний.

Содержательный анализ критериев качества медицинской деятельности, принятых в здравоохранении (Щепин О.П. и др., 2002; Вялков А.И., 2003; Стародубов В.И., Луговкина Т.К., 2003 и др.), позволил выделить группу базовых критериев качества применительно к СМД: законность (соответствие требованиям), результативность, доступность, удобство, полнота, своевременность, оперативность, непрерывность, безопасность, уровень межличностных отношений, удовлетворенность, экономичность и эффективность. Перечисленные критерии имеют многоаспектное содержание и рассмотрены с учетом специфики ГСМД.

Помимо системы критериев оценки качества СМД, в соответствии с современным научным подходом к проблеме качества в здравоохранении, предложенным A. Donabedian (1976, 1981), рассмотрены три аспекта качества ГСМД: качество структуры и ресурсов СМС (кадровых, материально-технических, финансовых, информационных, научных), качество экспертного процесса (технологии, стандарты, алгоритмы, методики) и качество результата. В работе приведены основные объективные критерии оценки состояния ресурсов отдела экспертизы трупов (по видам ресурсов), индикаторы качества организационно-штатной структуры отдела, организации экспертного процесса, а также результата работы СМС.

С целью унификации подхода и уменьшения субъективизма оценки качества СМД предложены критерии и схема оценки экспертных материалов:

1) законность СМД и допустимость Заключения и показаний эксперта в качестве доказательства по делу - определяется соблюдением требований действующего законодательства и нормативных правовых актов;

2) объективность (достоверность) - характеризуется точностью отражения информации об объектах исследования, соответствием смыслового содержания этой информации фактам действительности, отсутствием ошибок;

3) обоснованность - определяется следующими характеристиками:

Ї объективность,

Ї научность - соответствие исследования и выводов или суждений эксперта современным научным данным,

Ї полнота и достаточность представленных материалов и информации,

Ї апробированность и надежность использованных аппаратно-технических средств и методик (наличие официальных рекомендаций и разрешений на использование, соблюдение сроков метрологического контроля средств изменения),

Ї правильность выполнения исследований (научность, соответствие стандартам, учет величины ошибки измерения, допустимой техническими характеристика прибора или метода, и ограничений по их применению),

Ї полнота исследования (оценивается с учетом требований правил, стандартов, инструкций, технологий, официально зарегистрированных методических материалов) и ответов на поставленные вопросы,

Ї соответствие суждений и выводов результатам исследования, приведенным в содержательной части экспертного документа,

Ї соблюдение правил формальной логики (внутренняя логическая согласованность или противоречивость выводов и суждений эксперта);

4) мотивированность (верифицированность) - подтверждение установленных фактов и истинности выводов и суждений эксперта аргументами, доказательствами и иными объективными фактическими или научными данными;

...