Договор оказания медицинских услуг как разновидность договора возмездного оказания услуг

в зависимости от основного вида меддеятельности - учреждения первичной медицинской помощи, неотложной медицинской помощи, переливания крови, медико-реабилитационные учреждения, а также учреждения паллиативной помощи,

особого чрезвычайного характера деятельности, например, центры медицины катастроф;

в зависимости от производственного или территориального принципа организации медицинского обслуживания граждан - медпункты, медико- санитарные части, городские и региональные, сельские и районные, межреспубликанские и т.д.

Классифицировать лечебные учреждения можно, в том числе, в зависимости применяемых неординарных или новационных технологий в диагностическом и лечебном процессе, от степени сложности применяемых методик, например, клинические больницы, научно-исследовательские институты, центры.

Множественность лиц на стороне исполнителя услуги (несколько медицинских учреждений) возможна в обязательстве по оказанию медицинских услуг, по общему правилу, в силу ст. 322 ГК РФ, обязанности и ответственность таковых будут являться солидарными.

Ограничения по заключению организациями договоров на оказание услуг в пользу любых граждан не предусмотрены нормами действующего законодательства.

Однако, большинство договоров, заключаемых организациями в целях оказания медицинских услуг работникам и членам их семей, являются организационными договорами. Предмет таких договоров - порядок расчетов за оказание медицинских услуг согласованному контингенту граждан. Безоговорочно такие договоры нельзя отнести к типу договоров возмездного оказания услуг, в связи с тем, что только после непосредственного обращения пациента и согласования с ним условия о предмете конкретной услуги, у медицинской организации возникает обязательство оказать услугу определенного объема и качества.

Правоспособность граждан в рассматриваемых обязательствах подчинена общим правилам гражданского законодательства и характеризуется равенством и всеобщностью.

Как элементы договора можно рассматривать и вид и объем оказываемых медицинских услуг. Автор работы не относит данную категорию к существенным элементам договора в связи с тем, что при обращении пациента за услугой может быть согласован один вид медицинской услуги в определенном объеме, а в ходе оказания медицинской помощи возникнет необходимость в проведении других манипуляций (дополнительных или необходимых для уточнения проведенных уже исследований).

В соответствии с п.3 Правил, платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.

Объем оказываемых услуг определяется соглашением сторон договора, если федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации не предусмотрены другие требования.

Также по требованию пациента (заказчика) при заключении договора необходимо предоставить в доступной форме следующую информацию о платных медицинских услугах, содержащую сведения, перечисленные в п. 14 Правил:

порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;

другие сведения, относящиеся к предмету договора.

Также исполнитель до момента заключения договора уведомляет заказчика и/или пациента, что несоблюдение рекомендаций и указаний медицинского работника, оказывающего медицинскую услугу, нарушение режима лечения, может привести к снижению качества предоставляемой платной медицинской услуге, а также повлечь за собой невозможность оказания услуги в срок, предусмотренный договором, или отрицательно сказаться на общем состоянии здоровья пациента, которому данная услуга оказывается. Данное уведомление предоставляется в письменной форме.

Договор оказания возмездных медицинских услуг является, как следует из его названия, возмездным договором33 и должен содержать условие о цене, которую заказчик обязан уплатить исполнителю за услуги.

По общим правилам, для того чтобы цена услуги не была предметом споров, стороны при заключении договора должны согласовать следующее:

размер цены;

способ определения цены34 33 статьи 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации» от 26.01.1996 N 14-ФЗ // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 29.11.2017)

34 статьи 709, 783 Гражданского кодекса Российской Федерации» от 26.01.1996 N 14-ФЗ // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 29.11.2017) (если точный размер цены на момент заключения договора неизвестен);

состав цены;

условие о твердой или приблизительной цене.

При заключении договора оказания возмездных медицинских услуг не всегда представляется возможным установить размер цены или условие о твердой цене, в связи с тем, что формируется цена такого договора исходя из объема оказываемых медицинской организацией услуг. Таким образом, сторонам необходимо согласовать либо способ определения цены, либо состав цены и приблизительную цену. Например, представляется возможным предусмотреть условие, определяющее цену услуги исходя из установленных исполнителем в договоре расценок (тарифов, ставок).

В случае, если стороны смогут договориться о фиксированной цене договора возмездного оказания медицинских услуг, то цена будет существенным условием данного договора35.

Цена договора может быть выражена в рублях, иностранной валюте или условных денежных единицах. Положениями п. 1 ст. 317, ст. 140 ГК РФ предусмотрено, что, за исключением случаев, предусмотренных законом, на территории Российской Федерации расчеты производятся только в рублях36. Следовательно, сторонам необходимо согласовать курс, по которому цена для осуществления платежа, указанная в валюте иностранного государства или условных единицах, будет пересчитана в рубли37. 35 Ситдикова Л.Б. «Существенные условия договора возмездного оказания услуг: проблемы правового регулирования и судебной практики» // Российский судья. 2013. № 11// СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 29.11.2017)

36 Пункт 3 статьи 317 Гражданского кодекса Российской Федерации» от 26.01.1996 N 14-ФЗ // СПС «КонсультантПлюс», информационное письмо Президиума ВАС РФ от 04.11.2002 № 70 «О применении арбитражными судами статей 140 и 317 КГ РФ» (дата обращения 27.11.2017)

37 Пункт 2 статьи 317 Гражданского кодекса Российской Федерации» от 26.01.1996 N 14-ФЗ // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 10.12.2017)

По общим правилам гражданского оборота для соответствующей категории потребителей цена услуги должна быть одинакова.

Никакие из преимуществ отдельных потребителей или оказание им предпочтения, не могут устанавливать иные условия публичного договора возмездного оказания медицинских услуг. Исключение составляют случаи, когда законом или иными правовыми актами для отдельных категорий граждан- потребителей предусмотрено предоставление льгот38.

Как упоминалось выше, для медицинских организаций, подведомственных государству (бюджетные и казенные учреждения), тарифы на медицинские услуги, порядок их определения устанавливаются осуществляющими функции и полномочия учредителей органами.

Учреждения других организационно-правовых форм, оказывающие платные медицинские услуги, устанавливают цены (тарифы) самостоятельно.

В соответствии с п.19 Правил может быть составлена смета на предоставление платных медицинских услуг. Однако, если потребитель (заказчик) или исполнитель предъявляет требование о ее составлении, то оно является обязательным. В таком случае смета будет являться неотъемлемой частью договора.

Необходимо учитывать, что в обязательства исполнителя входит предупреждение заказчика (потребителя) о том, что при оказании возмездных медицинских услуг может потребоваться предоставление дополнительных, не предусмотренных договором, медицинских услуг. Такие услуги не могут быть предоставлены возмездно без согласия пациента - потребителя и/или заказчика. 38 Пункт 2 статьи 426 Гражданского кодекса Российской Федерации» от 26.01.1996 N 14-ФЗ // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 10.12.2017)

Также Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Правилами предусмотрено, что в случае возникновения ситуации, при которой необходимо оказать медицинскую помощь по экстренным показаниям (внезапные острые заболевания, состояния, вызванные обострением хронических заболеваний) для устранения угрозы жизни пациента такая услуга должна предоставляться безвозмездно.

2.3 Порядок заключения, изменения и расторжения договора возмездного оказания медицинских услуг

В 2012 году Правительством Российской Федерации были утверждены правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг39, которые устанавливают, в том числе форму и порядок заключения договора оказания возмездных медицинских услуг.

Договор оказания медицинских услуг заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме40.

Эти же Правила устанавливают обязательный перечень сведений, которые должен содержать договор о предоставлении платных медицинских услуг:

сведения об исполнителе:

наименование и фирменное наименование (при наличии) медицинской организации - юридического лица, адрес места нахождения, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию;

фамилию, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес места жительства и адрес места осуществления медицинской деятельности, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; 39 Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 24.11.2017)

40 Пункт 16 Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 24.11.2017)

номер лицензии на осуществление медицинской деятельности и дату ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа;

сведения о пациенте (заказчике):

фамилию, имя и отчество (при наличии), адрес места жительства и телефон пациента (законного представителя пациента);

фамилию, имя и отчество (при наличии), адрес места жительства и телефон заказчика - физического лица либо наименование и адрес места нахождения заказчика - юридического лица;

перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором;

стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты;

условия и сроки предоставления платных медицинских услуг;

должность, фамилию, имя, отчество (если имеется) лица, заключающего договор от имени исполнителя, и его подпись, фамилию, имя, отчество (если имеется) потребителя (заказчика) и его подпись. В случае если заказчик является юридическим лицом, указывается должность лица, заключающего договор от имени заказчика;

ответственность сторон за невыполнение условий договора;

порядок изменения и расторжения договора;

иные условия, определяемые по соглашению сторон.

При заключении договора между заказчиком и исполнителем, он составляется в трех экземплярах: один для исполнителя, второй для заказчика и третий для пациента. При заключении договора непосредственно между медицинской организацией и пациентом, составляется два экземпляра (см. образец в Приложении).

Правоспособность граждан в обязательствах, сопряженных с получением медицинских услуг характеризуется всеобщностью и равенством и подчиняется общим правилам гражданского законодательства.

Договор возмездного оказания медицинских услуг изменяется и расторгается на общих основаниях, в порядке предусмотренном ГК РФ:

по соглашению сторон (п. 1 ст. 450 ГК РФ);

по решению суда, принятому по требованию одной из сторон (п. 2 ст. 450, п. п. 2, 3 ст. 451 ГК РФ);

путем немотивированного отказа одной из сторон от его исполнения на основании ст. 782 ГК РФ;

путем отказа одной из сторон от его исполнения в случаях, предусмотренных нормами о подряде (ст. 783, п. п. 2, 3 ст. 715, п. 3 ст. 716, п. 2 ст. 719, п. 3 ст. 723 ГК РФ).

Стороны вправе согласовать и указать в договоре положения, регламентирующие его расторжение:

порядок расторжения договора по соглашению сторон;

основания расторжения договора по решению суда;

порядок одностороннего отказа от исполнения договора;

момент расторжения договора.

Если иное не предусмотрено законом, договором или не вытекает из существа обязательства, то при расторжении договора обязательства сторон прекращаются41. 41 Пункт 2 статьи 453 Гражданского кодекса Российской Федерации от 26.01.1996 // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 20.11.2017)

42 Гришаев С.П. Общая характеристика возмездного оказания медицинских услуг // - Доступ из справочной правовой системы «КонсультантПлюс» (дата обращения 20.11.2017)

Одним из сложных является вопрос об отказе исполнителя от оказания возмездных медицинских услуг. Это обусловлено тем, что речь идет о таком важном нематериальном благе, как здоровье.42

Рассмотрим возможности одностороннего отказа от исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг, исходя из его субъектного состава.

Ситуация первая: договор возмездного оказания услуг заключен в пользу третьих лиц.

Договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник (в рассматриваемой ситуации - организация, оказывающая медицинские услуги), должен осуществить исполнение не заказчику, т.е. кредитору, а третьему лицу (непосредственно получателю услуги - пациенту), на которое может содержаться ссылка в договоре, находящегося вправе требовать исполнения обязательства в свою пользу от должника.

С момента выражения получателем услуги - пациентом исполнителю намерения воспользоваться своим правом по договору, если иное не предусмотрено договором, законом и/или иными правовыми актами, стороны не могут без согласия третьего лица (пациента) изменить или расторгнуть заключенный ими договор.43 43 часть 2 статьи 430 Гражданского кодекса Российской Федерации» от 26.01.1996 N 14-ФЗ // СПС

«КонсультантПлюс» (дата обращения 24.11.2017)

44 Салыгина Е.С. «Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг: опыт России и США» // Медицинское право. 2013. N 2. С. 46 - 49. // СПС

«КонсультантПлюс» (дата обращения 24.10.2017)

Таким образом, становится невозможным применение исполнителем возмездного оказания медицинских услуг в пользу третьего лица общего правила о расторжении договоров в одностороннем порядке, если это прямо не предусмотрено самим договором.

Ситуация вторая: договор заключен между медицинской организацией (исполнителем) и потребителем (пациентом). В такой ситуации надо различать два подхода:

односторонний отказ от оказания медицинских услуг по соответствующему договору исполнителя, т.е. медицинской организации как юридического лица;

отказ лица, находящего с исполнителем в трудовых отношениях, т.е. конкретного врача пациенту в лечении44.

Такие варианты одностороннего отказа будут различаться не только нормативными актами, которые их регулируют, но и субъектами:

первый вариант будет регулироваться гл. 39 «Возмездное оказание услуг» ГК РФ, так как затрагиваются интересы сторон договора - пациента, он же заказчик, и исполнителя услуг;

второй вариант подпадает под действие 323-ФЗ в связи с тем, что рассматривается правоотношение «конкретный пациент - конкретный исполнитель услуги (врач)».

Следовательно, отдельно надо рассматривать и возможные варианты решения. Так, если врач отказывает в лечении пациенту, то медицинская организация в лице руководителя, должна предоставить другого лечащего врача, не уступающего предыдущему по квалификации и опыту, и конфликт будет исчерпан.

Но, для медицинского учреждения отсутствуют в нормативно-правовом поле случаи, когда оно имеет право в одностороннем порядке отказаться от выполнения своих обязательств по договору возмездного оказания медицинских услуг.

Ч. 2 ст. 782 ГК РФ указывает, что исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг при условии полного возмещения заказчику убытков. Возмещение убытков - необходимое для соблюдения единственное условие. По мнению Е.С. Салыгиной, применение данной статьи в настоящем изложении не представляется возможным по отношению к предоставлению медицинских услуг в целом, в частности к возмездному оказанию медицинских услуг.

Представить, что такая ситуация возможна в государственном или муниципальном учреждении здравоохранения сложно. Как правило, штат таких клиник позволяет найти замену лечащему врачу и выполнить условия договора.

Что же касается частных клиник, то здесь ситуация иная: в большинстве случаев при отказе врача проводить лечение конкретному пациенту, заменить такого специалиста не представляется возможным ввиду физического отсутствия в штате такового. Тогда неизбежно возникает односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения обязательств по договору, обусловленный отказом врача в лечении пациенту.

Нет четкого понимания, какие условия указать в договоре с пациентом, определяющие случаи и ситуации, когда исполнитель (медицинское учреждение) вправе отказаться в одностороннем порядке от исполнения договора медицинских услуг.

Обратимся к действующему законодательству о здравоохранении, а также Гражданскому кодексу РФ.

В п. 3 ст. 70 323-ФЗ указано, что лечащий врач имеет право отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения по согласованию с вышестоящим должностным лицом (или директором, или главным врачом, т.е. должностным лицом муниципальных и государственных учреждений здравоохранения, выполняющий руководящие функции). В настоящее время эта статья не содержит перечень условий, при которых врач может отказать в лечении пациенту.

Вопрос, почему законодатель не использовал положения ранее действующих Основ законодательства об охране здоровья граждан в РФ (1993 г.) остается открытым. Хотя и существовали два конкретных случая, когда такой отказ был возможен:

пациент не соблюдает правила внутреннего распорядка медицинского учреждения,

предписания и рекомендации лечащего врача пациент не выполняет.

Такое уточнение сразу вносило ясность и определенность в отношения врач-пациент. Сегодня же условия и порядок отказа лучше прописать в договоре.

Также могут возникать «ситуации, при которых пациенты требуют предоставления им медицинской услуги, в которой они фактически не нуждаются либо которая выходит за пределы деятельности конкретного лица, но не связана с экстренным оказанием медицинской помощи»45.

И тогда, по мнению Гришаева С.П., и автор работы с ним согласен, представляется логичным, дополнить Правила в части «Порядок заключения договора и оплаты медицинских услуг» следующим пунктом46: 45 Гришаев С.П. Общая характеристика возмездного оказания медицинских услуг // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 20.11.2017)

46 Там же

«Медицинская организация должна заключить договор возмездного оказания медицинских услуг с каждым, кто к нему обратится. В случае, отсутствия медицинских показаний для предоставления такой услуги либо предоставление услуги может вызвать тяжелые для здоровья пациента последствия, не соизмеримые с ожидаемым положительным эффектом от ее предоставления, исполнитель вправе отказать в заключение договора».

Тогда, в отношении договора возмездного оказания медицинских услуг в действие вступит принцип ограниченной публичности, который будет регулировать действия как субъектов частной системы здравоохранения, осуществляющих меддеятельность, так и субъектов частной медицинской практики.

Рассматривая вопрос об одностороннем отказе от исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг, необходимо отразить положения Определения Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации».

Указанное Определение расценивает признание права медицинской организации на односторонний отказ, при наличии возможности оказать необходимую услугу, как неправомерное ограничение конституционного права на медицинскую помощь и охрану здоровья, и означает чрезмерное «умаление конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг»47. И такой односторонний отказ нарушал бы конституционные нормы48, а также создавал бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости.

Применение норм, обуславливающих право медицинского учреждения, как исполнителя, на односторонний отказ от исполнения обязательств по договору возмездного оказания медуслуг только возмещением убытков, пусть и в полном объеме, причиненных отказом, противоречит самому существу врачебного долга, профессиональной медицинской деятельности, нормам, определяющим взаимоотношения врач-пациент, в том числе и морально-этическим и юридическим.

В указанном Определении Конституционного Суда РФ отмечено, что «специфика отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах»49. 47 Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» (дата обращения 20.11.2017)

48 ст. ст. 34, 35 и ч.3 ст. 55 Конституции РФ (дата обращения 20.11.2017)

Однако, предоставление медицинских услуг на платной основе осуществляется организациями в рамках соответствующих договоров и являет собой реализацию свободы экономической деятельности, гарантируемой в Российской Федерации, а также право каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ч. 1 ст. 8, ч.1 ст. 34 Конституции РФ). И тогда, как следует из существа п. 2 ст. 779 ГК РФ, к указанным договорам должны применяться правила главы 39 ГК РФ.

Но, необходимо обратить внимание на еще одно существенное условие, которое делает односторонний отказ медицинского учреждения невозможным, а именно субъектный состав договора возмездного оказания услуг с точки зрения природы деятельности: одна сторона осуществляет предпринимательскую деятельность, другая нет.

И тогда необходимо применить следующее правило: «в случае, если исполнение обязательства связано с осуществлением предпринимательской деятельности не всеми его сторонами, право на одностороннее изменение его условий или отказ от исполнения обязательства может быть предоставлено договором лишь стороне, не осуществляющей предпринимательской деятельности»50. 49 Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» (дата обращения 20.11.2017)

50 Абзац 2 части 2 Статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации» от 26.01.1996 N 14-ФЗ // СПС

«КонсультантПлюс» (дата обращения 20.11.2017)

Из выше сказанного можно сделать вывод, что право применения «немотивированного отказа одной из сторон от его исполнения на основании ст. 782 ГК РФ», ничтожно для исполнителя.

Несмотря на данные положения Гражданского кодекса РФ большинство медицинских организаций включают в текст договора свое право на односторонний отказ, что является априори ничтожным положением, противоречащим законодательству.

Следовательно, односторонний отказ при исполнении договора возмездного оказания медицинских услуг может быть осуществлен только со стороны потребителя.

По общим правилам если потребитель (в данном случае пациент) отказывается от получения медицинских услуг после заключения договора такой договор должен быть расторгнут.

В качестве примера можно привести следующую ситуацию: «Н., 30 лет, заключила с косметологической лечебницей договор, по которому последняя должна была ей провести 10 сеансов общего лечебного массажа с применением специальных биологически активных средств с целью снижения массы тела. Не отметив значительного снижения массы тела после проведения 5 процедур, Н. в одностороннем порядке расторгла договор на оказание платных медицинских услуг, оплатив стоимость 5-ти сеансов лечебного массажа»51.

Исполнитель медицинской услуги должен сообщить заказчику, в случае если договор заключен в пользу третьего лица, о том что договор расторгнут по инициативе непосредственного потребителя, при этом заказчик или потребитель (при двустороннем договоре) оплачивает исполнителю - медицинской организации фактически понесенные оной расходы, связанные с исполнением обязательств, предусмотренных договором на лечение пациента. 51 Колоколов Г.Р. «Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы» М.: Омега-Л, 2009. 168 с (дата обращения 03.12.2017)

Необходимо отметить, что с момента выражения третьим лицом - пациентом намерения воспользоваться своим правом по договору и получить медицинскую услугу, стороны договора (заказчик и исполнитель) не вправе изменить или расторгнуть договор без согласия пациента, если иное не предусмотрено условиями договора и/или законом, иными правовыми актами.

Таким образом, становится невозможным применение исполнителем возмездного оказания медицинских услуг в пользу третьего лица общего правила о расторжении договоров в одностороннем порядке.

Представляется возможным сделать вывод, что на сегодняшний день правом на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг может воспользоваться только пациент, не зависимо от того является ли он «пациент-заказчик» или «пациент, в пользу которого заключен договор».

Автор работы, основываясь на вышесказанном, считает, что необходимо привести в единообразную форму нормы и требования действующего законодательства, которые будут регламентировать вопрос одностороннего отказа от исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг, основываясь на принципах равенства участников правоотношения, свободы договора, необходимости беспрепятственного обеспечения гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав и их судебной защиты, создавая правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи.

Представляется возможным для регулирования данного вопроса дополнить статью 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» действующими ранее положением Основ законодательства об охране здоровья граждан в РФ (1993 г.) пунктом:

3.1. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) обязан отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, в случаях:

несоблюдения пациентом правил внутреннего распорядка медицинского учреждения, невыполнения предписаний и рекомендаций лечащего врача пациентом.

3. Гражданско-правовая ответственность и способы защиты прав потребителей в сфере оказания медицинских услуг

3.1 Особенности ответственности по договору возмездного оказания медицинских услуг

Общеизвестно, что для обеспечения соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и корреспондирующих им обязанностей медицинских организаций и работников необходимо наличие соответствующей юридической ответственности. При этом в силу положений ст. 1.2 КоАП РФ охрана прав и свобод человека и гражданина, а также охрана здоровья граждан относятся к задачам законодательства об административных правонарушениях.

Действующим законодательством Российской Федерации так же предусмотрены и другие виды ответственности медицинских работников: уголовная, гражданско-правовая и дисциплинарная.

Однако в данной работе рассматриваемые вопросы связаны с проблематикой договора возмездного оказания медицинских услуг. В связи с этим, из перечисленных видов юридической ответственности подробно остановимся на гражданско-правовой ответственности. Правовое основание такой ответственности образуют нормы, содержащиеся в 59 главе ГК РФ.

Для понимания сущности гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг, необходимо раскрыть основные причины ее возникновения.

Общепризнано, что состав любого правонарушения содержит в себе четыре элемента: противоправность деяния, вред, причинно-следственная связь между вредом и деянием, а также вина. В том числе, элементы состава правонарушения являются и условиями наступления гражданско-правовой ответственности52. 52 Каменева З.В. «Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью медицинскими услугами ненадлежащего качества» (дата обращения 06.12.2017)

53 Шевчук С. С., Ландина О. В. «О некоторых проблемах ограничения субъективных гражданских прав в сфере здравоохранения» // Ленинградский юридический журнал. 2015. №1 (39). С.102-110 (дата обращения 03.12.2017)

Необходимо рассмотреть каждое из перечисленных понятий для оценки этих условий применительно к медицинской практике.

Е.А. Суханов говорит о вреде, как о неблагоприятных последствиях (имущественных или неимущественных) для субъекта гражданского права, возникших в результате повреждения или уничтожения принадлежащего ему имущества, а также в результате причинения увечья или смерти физическому лицу.

В соответствии с письмом федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.05.1998 г. № 1993/36.1-и, вред (ущерб) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.

В п.1 ст. 150 ГК РФ поименованы нематериальные блага, которые либо в силу закона являются неотчуждаемыми, в том числе непередаваемыми иным способом (жизнь и здоровье), либо принадлежат гражданину от рождения.

Посредством медицинского вмешательства может быть причинен вред только тем благам, с которыми он связан прямо и непосредственно: здоровье, жизнь, физическая и психическая неприкосновенность, человеческая индивидуальность. Последние два блага не указаны в законе, однако открытый перечень ст. 150 ГК РФ и существующее теоретическое обоснование дают им полное право на существование53.

Таким образом, представляется возможным выделить такие виды вреда в медицине, как:

вред здоровью;

смерть как особый вид причинения вреда;

вред, причиненный человеческой индивидуальности;

вред физической (психической) неприкосновенности человека.

В то же время, вред может быть материальным и моральным, но рассматриваться он должен, если непосредственно связан с повреждениями, вызванными действиями врача, или в связи с возникшим заболеванием.

Противоправность является одним из необходимых условий наступления деликтной ответственности. Только при совершении противоправных действий, независимо от наличия вины, возможна ответственность. В случае отсутствия таковых, нет и ее.

Таких понятий как противоправное или правомерное поведение действующие нормы гражданского кодекса не содержат. В законодательстве нет перечня действий, признаваемых таковыми. Противоправность трактуется объективно, как деяние, нарушающее норму права, и субъективно, как деяние, посягающее на конкретное чужое субъективное право. То есть, гражданское противоправное действие нарушает норму права посредством нарушения прав лица в конкретном отношении.

Применительно к правоотношениям в медицинской сфере понятие противоправности можно раскрыть как:

деяния, совершенные в процессе оказания медицинской услуги, не отвечают требованиям правил, предписаний и/или законов частично или полностью;

наличие недостатка медицинской услуги, выраженного в несоответствии стандарту оказания, обычно предъявляемым требованиям к качеству либо условиям договора.

Противоправность, в том числе, может выражаться в непредставлении информации, представлении неполной или недостоверной информации об услуге или работе54. 54 статья 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации от 26.01.1996 // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 03.12.2017)

55 Каменева З.В. «Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью медицинскими услугами ненадлежащего качества» (дата обращения 03.12.2017)

Причинно-следственная связь между вредом и противоправным действием (бездействием) является еще одним условием деликтной ответственности. Невозможно возложить ответственность на причинителя вреда, в соответствии с принципом генерального деликта, если суд не может установить причинно- следственную связь между действиями и возникшим вредом.

В связи с тем, что в медицинской сфере достаточно сложно определить, что явилось причиной вреда здоровью, судебно-медицинская экспертиза поможет в разрешении такой задачи судом.

Так же причинная связь может быть установлена методом исключения вероятных причин повреждения здоровья.

Представляется возможным согласится с З.В. Каменевой, что врач несет гражданско-правовую ответственность при наличии непосредственной причинно- следственной связи, имеющей место тогда, когда в процессе лечения между противоправными врачебными действиями и вредом здоровью пациента отсутствуют какие-либо обстоятельства, имеющие значение для гражданско- правовой ответственности55.

Вина является последним, четвертым условием наступления деликтной ответственности.

Три известных гражданскому законодательству формы вины - это умысел, неосторожность и грубая неосторожность.

Когда и если медицинский работник осознавал противоправность совершаемых действий и желал наступления связанного с этими действиями результата, речь идет об умысле.

Если исполнитель, в рассматриваемом правоотношении - медицинский работник, самонадеянно рассчитывал на предотвращение предвиденных им вредных последствий, или не предвидел их наступления, хотя при должной предусмотрительности и внимательности эти последствия должен был предвидеть, имеют место неосторожные формы вины.

Гражданское право при причинении вреда жизни или здоровью выделяет несколько форм вины по отношению к потерпевшему (не причинителю вреда). Таким образом, на наступление деликтной ответственности форма вины исполнителя не влияет, при этом суды при определении размера компенсации морального вреда должны учитывать степень вины.

Обстоятельством, исключающим вину, является принятие исчерпывающих мер для надлежащего исполнения обязательства при должной степени заботы и осмотрительности.

Также доказательства, собранные по делу, об отсутствии вины исполнителя, в том числе обоснованные и однозначные заключения медицинской экспертизы необходимы для освобождения от ответственности. Однако, при получении результатов медицинской экспертизы могут возникнуть разногласия в следствии большого объема научных материалов, которые могут содержать различные точки зрения специалистов, так нет абсолютно единого научного мнения по тем или иным специальным вопросам.

В настоящее время предлагается позаимствовать практический опыт применения зарубежным законодателем принципа ответственности без вины, который предусматривает автоматическую выплату компенсации пациенту в случае причинения вреда его здоровью, исключая поиск среди медицинских работников конкретных виновных. Такой подход является спорным, так как при таких условиях медицинской организации придется нести ответственность за действия врача, относительно которых им нельзя сделать упрека даже в неосторожности.

Если говорить о компенсации морального вреда, то наличие вины обязательно, за исключением трех случаев, предусмотренных законом56: 56 Пункт 3 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (в ред. от 06.07.2007 г.) // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 03.12.2017)

вред причинен источником повышенной опасности;

вред причинен в результате незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде административного ареста;

вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию.

Таким образом, при нарушениях, связанных с оказанием медицинских услуг, моральный вред компенсируется независимо от вины только при наличии признаков источника повышенной опасности.

Верховным Судом РФ было дано толкование понятия источника повышенной опасности: «...источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами».57

Оказание медицинских услуг специфическая деятельность, связанная с использованием источников повышенной опасности, такими как специальное оборудование, медицинские приборы (например: ультразвуковые аппараты, приборы электрофереза и электростимуляции, рентгеновские аппараты и лазерные установки), биологические препараты, в том числе штаммы и вакцины, лекарственные препараты, содержащие наркотические вещества и радиоактивные вещества. 57 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 01.12.2017)

Следовательно, имеет место при оказании медицинских услуг вероятность неконтролируемых побочных эффектов, таким образом, медицинскую деятельность в целом можно отнести к источнику повышенной опасности. Хотя, по мнению С.А. Баринова, есть и исключения: меддеятельность, не сопряженная с использованием предметов, веществ и объектов, обладающих вредоносными свойствами; не создают повышенную вероятность причинения вреда в связи с тем, что полностью контролируются со стороны исполнителя медицинской услуги.

Однако надо учесть, что при использовании источников повышенной опасности, медицинское учреждение будет нести гражданско-правовую ответственность как владелец такого источника в соответствии с положениями ст. 1079 ГК РФ.

Вышесказанное позволяет сделать вывод: в обязательствах, возникших вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг, используется та же четырехэлементная конструкция гражданского правонарушения. Но вследствие того, что услуги в сфере здравоохранения обладают особенностями, при определении правонарушения присутствует некоторая специфика.

В качестве примера морального вреда можно привести физическое страдание пациента в результате операции по удалению зуба, которое выражается в боли в области шеи и осиплости голоса. Прямое же вредоносное воздействие медицинских манипуляций это какой-либо урон здоровью, нанесенный пациенту во время проведения операции, т.е. медицинская помощь оказана либо несвоевременно, либо ненадлежащего качества, в результате чего произошло ухудшение. И такой вред необходимо отграничить от ухудшения здоровья при уже имевшемся заболевании.

Ответственность по договору оказания возмездных медицинских услуг будет возложена на медицинское учреждение, заключившим такой договор с пациентом и/или заказчиком, в случае, когда непосредственный исполнитель (врач или иной медицинский работник) своими неправомерными действиями причинил вред жизни или здоровью пациента (непосредственного получателя услуги).

В таком случае в незащищенном положении оказывается медицинское учреждение, в обязанности которого входит ответственность за причиненный вред, а медицинский работник, нанесший вред своими неправомерным действиями, остается безнаказанным. Так же медицинское учреждение должно доказать правомерность действий, повлекших причинение вреда здоровью пациента.58

Как упоминалось выше, Закон «О защите прав потребителей» распространяет свое действие на все стороны рассматриваемого в работе договора.

Настоящим нормативным актом законодатель детально определяет ответственность исполнителя за ненадлежащую информацию о непосредственном исполнителе услуги, о самой услуге, а также за нарушение прав пациентов- потребителей в случае причинения им реального и/или морального вреда вследствие оказания услуги ненадлежащего качества либо при указании в договоре таких условий, которые являются недействительными или ущемляют установленные действующим законодательством права потребителей.

В случае, когда потребителю не предоставлена возможность незамедлительно получить информацию об оказываемой услуге, он имеет право потребовать возмещения убытков от исполнителя, в результате необоснованного уклонения от заключения договора, в случае когда договор уже заключен, потребовать возврата суммы, выплаченной в качестве оплаты за оказанную услугу, возмещения других убытков, а также отказаться в разумный срок отказаться от исполнения договора.

Исполнитель, не предоставивший потребителю полной и достоверной информации об услуге, несет ответственность, предусмотренную Законом «О защите прав потребителей», за те недостатки услуги, которые возникли после ее оказания в связи с недостаточной информированностью потребителя.

Данная ситуация будет подпадать под действие правовой презумции: 58 «Ответственность в сфере оказания медицинских услуг» [Электронный ресурс]. - Юридическая фирма "Noctua" («Ноктуа») // URL: http://noctua-consulting.ru/otvetstvennost-v-sfere-okazanija-medicinskih/(дата обращения 01.12.2017)

потребитель, в том числе заказчик, не обладает специальной компетенцией относительно услуги, ее свойств и характеристик. Исполнителю необходимо будет доказать, что пациент (потребитель, заказчик) получил необходимый объем информации о свойствах и характеристиках предстоящей услуги.

Исполнитель несет ответственность перед потребителем, в том числе предусмотренную и договором.

Причиненные потребителю убытки подлежат возмещению в полной сумме сверх неустойки (пени), установленной Законом о защите прав потребителей или договором. Медицинская организация не освобождается от исполнения обязательств перед пациентом в натуре даже в случае возмещения убытков и уплаты неустойки (пени).

Медицинское учреждение, как исполнитель, может быть освобождено от ответственности за ненадлежащее исполнение или неисполнение обязательств, если докажет, что такое исполнение/неисполнение произошло вследствие непреодолимой силы, либо по иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством и/или договором, в том числе были нарушены самим потребителем правила использования услуги.

Медицинская организация, как исполнитель, несет ответственность за вред, причиненный здоровью, жизни пациента в связи с использованием оборудования, инструментов, материалов и иных средств, необходимых для оказания услуг и проведения медицинских манипуляций по договору, независимо от компетенций научного и технического характеров, позволяющих выявить или не выявить особые свойства примененных средств.

Таким образом, независимо от вины исполнителя медицинской услуги, он несет ответственность за ненадлежащее, некачественно выполнение своих договорных обязанностей по оказанию медицинских услуг. Исключением может стать только невозможность исполнения обязательства вследствие обстоятельств непреодолимой силы.

Все вышесказанное относится к ответственности исполнителя медицинской услуги. Однако, договор возмездного оказания услуг подразумевает наличие второй стороны - пациента. Возникновение у пациента права на получение медицинской услуги по договору влечет за собой возникновение встречного обязательства, в данном случае - обязанности пациента.

Обязанности пациента сформулированы в ст. 27 Федерального закона № 323-ФЗ. В соответствии с положениями данной статьи каждый обязан заботиться о сохранении своего здоровья, проходить медицинские осмотры, особенно когда это обусловлено спецификой трудовой деятельности и регламентируется, в том числе, законодательными нормами Российской Федерации. Особенно данное положение касается граждан, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих: проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний должно являться для таковых обязанностью.

И необходимо отметить, что те граждане, которые проходят курс лечения, медицинской реабилитации, обязаны соблюдать специальный режим и правила поведения пациента в медицинских организациях, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности.

К сожалению, действующим законодательством не предусмотрена юридическая ответственность пациента за соблюдением своих обязанностей. С одной стороны, каждый вправе заботиться о состоянии своего здоровья в меру своих возможностей, но с другой стороны при обращении в медицинскую организацию за помощью, становится необходимым уже соблюдать требования и предписания врачей и медицинского персонала. Однако не все пациенты, а в случаях, когда получателями медицинской услуги являются несовершеннолетние, и их законные представители не готовы соблюдать правила, предписания и лечебный режим. Такое отношение может привести в лучшем случае к недостижению цели, неполучению того результата, на который рассчитывает сам пациент, в худшем случае к летальному исходу.

И ни медицинская организация, как исполнитель, ни врач, как непосредственно оказывающий медицинскую услугу, не имеют юридического рычага для обязывания пациента исполнять добросовестно указанные требования.

В том случае, когда медицинская организация не имеет возможности добросовестно исполнить свои обязательства по договору возмездного оказания медицинских услуг из-за виновного поведения пациента (заказчика), то такие услуги, если иное не указано в договоре или не предусмотрено законодательством, оплачиваются в полном объеме. Ответственность в виде уплаты неустойки, предусмотренной договором, или возмещения убытков наступает для заказчика в случае нарушения обязанностей по оплате услуг.

Из вышесказанного становится очевидным, что стороны договора возмездного оказания услуг несут ответственность по такому договору различной степени: пациент, и как получатель услуги, и как заказчик, более защищенная сторона договора. Однако, надо помнить, что и пациенты не всегда добросовестны.

Таким образом, представляется возможным сделать вывод о необходимости законодательного закрепления ответственности пациента за нарушение лечебного режима и предписаний врачей, так это позволит увеличить процент качественно оказываемых медицинских услуг и снизить ответственность врачей за ненадлежащее поведение пациентов в момент получения медицинской услуги.

Для реализации данного предложения дополнить:

Статью 27 Федерального закона № 323-ФЗ п. 4: Граждане несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях неисполнения либо ненадлежащего исполнения условий, указанных в части 3 настоящей статьи.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг:

VI. Ответственность пациента

За неисполнение либо ненадлежащее исполнение назначенного пациенту комплекса медицинских мероприятий, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, пациент несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

3.2 Способы защиты прав потребителей в сфере оказания медицинских услуг

Субъективное право гражданина на здоровье включает правомочие на защиту данного права и охватывается конституционным правом на охрану здоровья.59

Осуществлять защиту своих прав каждый гражданин может всеми способами, не запрещенными законом. Такая защита должна быть направлена на пресечение правонарушений при оказании медицинских услуг, устранение их последствий.

Для защиты прав пациентов как участников гражданского оборота наиболее значимы нормы гражданского законодательства о защите прав потребителей и об охране здоровья.60

Основы ответственности в сфере охраны здоровья, в том числе медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников при оказании гражданам медицинской помощи за причинение вреда здоровью и/или жизни, нарушение прав в сфере охраны здоровья, устанавливает ст. 98 323-ФЗ. С позиций гражданского и иного законодательства - за ненадлежащее исполнение, неисполнение своих обязанностей, нарушение прав пациентов.

В соответствии с общими правилами возможно выбрать административную, досудебную или судебную формы защиты нарушенных прав потребителей медицинских услуг (пациентов).

Наличие нарушенного права пациента, причинение вреда жизни и здоровью, в том числе обращение пациента к руководящему органу медицинской организации об устранении правонарушения, о возмещении убытков материального и нематериального характера, являющихся результатом некачественно оказанной медицинской помощи, является основанием применения досудебного порядка рассмотрения споров. 59 Гибадуллина Л. Т. Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук: гражданско- правовая охрана прав потребителей медицинских услуг(дата обращения 01.12.2017)

60 Долинская Л.М. Защита прав потребителей на примере защиты прав пациентов // Законы России: опыт, анализ, практика. 2015. N 11. С. 59 - 64. (дата обращения 01.12.2017)

К досудебному порядку урегулирования спора относится претензионный порядок, который заключается в возможности разрешения конфликта непосредственно между сторонами без передачи дела в суд.

...