Анализ нормативно-правового закрепления статуса пациента в Российской Федерации и за рубежом: состояние и перспективы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

ДИССЕРТАЦИЯ

Анализ нормативно-правового закрепления статуса пациента в Российской Федерации и за рубежом: состояние и перспективы

Исполнитель ВКР: Гуськова А.В.

Руководитель ВКР: Петрова И.А.

Москва - 2019



Оглавление

Введение

Глава 1. Анализ зарубежного и российского опыта нормативного закрепления статуса пациента

1.1 Зарубежный опыт обеспечения правового статуса пациента

1.2 Становление и развитие правового статуса пациента в Российской Федерации

1.3 Сравнительный анализ нормативного закрепления прав и обязанностей пациента в РФ и США

Глава 2. Оценка перспектив нормативно-правового закрепления статуса пациента и разработка рекомендаций по обеспечению правового статуса пациента (на основе экспертного опроса)

2.1 Проведение и анализ результатов экспертного опроса

2.2 Определение перспектив и разработка рекомендаций по обеспечению прав и обязанностей пациента

Заключение

Список литературы

Приложения



Введение

Жизнь отдельного человека и общества в целом могут быть соразмерны и предсказуемы исключительно в ситуации разработанных и закрепленных универсальных норм общения и деятельности, формулируемых в виде прав и обязанностей граждан.

Как известно, основными правами человека являются право на жизнь, неприкосновенность личноcти, свобода передвижения и места жительства, достоинство личности и другие. В большинстве стран эти права являются еще и конституциональными нормами. При этом наличие прав определяет в первую очередь свободу выбора отдельного человека, однако далеко не всегда подразумевает нормативно закрепленную ответственность. И порой свобода заканчивается там, где ущемляются права других членов социума.

На основании концепции приоритетов интересов и свободы личности, а также достойного отношения и уважения к каждому человеку, были разработаны и законодательно закреплены права пациента - этико-правовые стандарты, которые должны быть реализованы по отношению к пациенту либо законному представителю пациента при оказании ему медицинской помощи.

Некоторые формулировки прав пациента могут различаться в зависимости от культурных и правовых обычаев страны, однако, представления, заложенные во Всеобщей декларации прав человека универсальны и должны исполняться в любом государстве. Существуют различные модели взаимодействия медицинского персонала с пациентами: патерналистская, информативная, интерпретативная и партнерская. Все они имеют свои преимущества и недостатки и требуют различного уровня участия, как врача, так и пациента.

И так, в первую очередь, следует разобраться с определением понятия «пациент». Согласно Федеральному закону № 323 (далее ФЗ 323) «пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания или от его состояния».

В терминах юриспруденции «права пациента - это особые права, которые являются производными от гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека, реализующихся при оказании медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении пациента».

Актуальность проблемы

Современный пациент - это системообразующий субъект отрасли здравоохранения, его интересы являются основной ценностью и приоритетом в принятии решения при оказании медицинской помощи. Определение законодательного закрепленного статуса пациента одновременно в значительной степени на ряду с нормами трудового и гражданского законодательства определяет правовой статус всех других субъектов этой сферы.

Важность оценки нормативного закрепления статуса пациента обусловлена в первую очередь необходимостью оптимизации процесса принятия управленческих решений, возникающих в процессе организации медицинской помощи, а, следовательно, предоставление населению медицинских услуг, соответствующих критериям качества и безопасности, а также, с целью сокращения числа этико-правовых конфликтов. Однако в России вопросы нормативного закрепления правового статуса пациента остается недостаточно разработаны, чаще всего этот статус рассматривается с точки зрения закрепления прав пациента вне их связи с обязанностями и видами ответственности.

Необходимо отметить, что отсутствие - в связи с пробелами в законодательном закреплении соответствующих обязанностей и ответственности за неисполнение - приверженности пациента к лечению и деятельности пациента, направленной на профилактику болезней, приводит к тому, что государственные расходы на здравоохранение растут и распределяются нерационально.

Объектом исследования является пациент как субъект отношений, возникающих в ходе оказания ему медицинской услуги

Предметом данного исследования - нормативное закрепление правового статуса пациента.

Цель исследования: Определение направлений деятельности по обеспечению законодательно закрепленного статуса пациента.

Задачи:

1. Представить оценку нормативно-правового закрепления прав и обязанностей пациента за рубежом;

2. Проанализировать нормативное закрепление правового статуса пациента в России;

3. Предпринять сравнительное исследование реализации прав и обязанностей пациента в России и за рубежом;

4. Провести экспертную оценку полноты нормативного закрепления прав и обязанностей пациента в России;

5. Предложить рекомендации по оптимизации управленческих решений, направленных на обеспечение законодательно закрепленного статуса пациента;

Методико-теоретическая база: сравнительный анализ нормативно-правовых документов; социологическое исследование (экспертное интервью).

Гипотеза:

Отсутствие четких законодательно закрепленных обязанностей пациента препятствует его более осознанному и ответственному участию в медицинской помощи.

Степень научной разработанности проблемы

Основным источником знания о правах пациента является медицинское право - молодая отрасль, которая имеет некоторые свои особенности: так многие документы меняются достаточно часто, законодательно закрепляются новые нормы и правила, что приводит к высокой скорости «отставания» научных трудов и методической литературы, рассматривающих данную тематику, поэтому наибольший научный интерес представляют публикации последних трех лет.

С начала 2000х годов активно проводятся различные научные форумы, посвящённые вопросам правового обеспечения медицинской деятельности.

В 2003 году впервые в Российской Федерации была создана монография «Обеспечение и защита прав пациента в Российской Федерации» под редакцией академика РАМН О.П. Щепина и д.м.н. профессора В. Б. Филатова, авторский коллектив: Филатов В.Б., Петрова И.А., Жиляева Е.П., Хуратова Б.Г., Баранова И. Э., Жилинская Е.В., Стеценко С.Г.

Большая часть научных исследований посвящена процессам организации и оказания медицинской помощи: общим вопросам правового обеспечения медицинской деятельности (Сергеев Ю.Д., Леонтьев В.И.,), анализу правового статуса врача и пациента (Филатов В.Б., Петрова И.А., Стеценко С.Г., Каменская Н.А.,) роли информированного добровольного согласия (Каменская Н.А., Поспелова С.И., Павловна Ю.Н.,) оценке качества медицинских услуг и правонарушениям (Каменская Н.А, Козлов С.В, Бобровская О.Н,. и др) и вопросам этики и деонтологии (Гоглова О.О., Куранов В.Г., Семешко А.И. и др.). Значительная часть работ, как правило публиковавшихся в журнале «Медицинское право: теория и практика», относится к частным вопросам медицинского права (психиатрическая помощь, деятельность противотуберкулезной службы и др.).

Исследованием законодательного закрепления прав пациента и разработкой организационных технологий их обеспечения в разные годы занимались Петрова И.А., Зинькевич В.К., Светличная Т.Г., Зинькевич В.К., Петрова И.А., Светличная Т.Г. Практика обеспечения прав в пациента в учреждения городского здравоохранения // Правовые вопросы в здравоохранении. - 2012. - № 8 - с. 60-70.Леонтьев, А.Н. Пищита И.В. Стеценко С.Г., при этом, достаточно часто рассматриваются отдельные права пациентов либо частные случаи их нарушения.

Обязанности пациента в научной литературе широко не обсуждаются. Чаще всего обязанности пациентов представлены на сайтах медицинских организаций и в публицистике, касающихся рекомендаций для пациента при обращении за медицинской помощью. Однако, в одной из таких публикаций, автор подчеркивает, что «как видно, в России у пациентов есть в основном только права. Обязанностей у них практически нет, а те, что есть -- размыты и не очень понятны обычному человеку». Архипов В.Ф. «Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы», 2014. URL: https://www.rulit.me/books/umnyj-pacient-kak-vyjti-zdorovym-iz-bolnicy-read-365129-1.html

Научная новизна и практическая значимость

В магистерской диссертации впервые обобщены, с учётом мнения экспертов, научные практические рекомендации обеспечения законодательно закрепленных норм реализации правового статуса пациента в России (в первую очередь обязанностей пациента).

В работе рассмотрены лучшие зарубежные практики организации обеспечения правового статуса пациента. Положения, касающиеся прав и обязанностей пациента в США и которые отсутствуют в Российском законодательстве, предложены для включения в нормативные акты в РФ.

Впервые определены перспективы развития закрепления и обеспечения правового статуса пациента в Российской Федерации.

Материалы магистерской диссертации могут быть использованы в процессе преподавания правовых основ здравоохранения для медицинский работников, при ознакомлении пациента с его правовым статусом в рамках медицинской организации. Разработан информационно-справочный материал - памятка пациента - на основе, предыдущих «памяток» внедренных в медицинские организациях города Москвы ранее.



Глава 1. Анализ зарубежного и российского опыта нормативного закрепления прав пациента

1.1 Зарубежный опыт обеспечения правового статуса пациента

Гуманитарный ущерб, причинённый человечеству Второй мировой войной, стал отправной точкой для создания новых правовых и этических документов, которые были разработаны исходя из общечеловеческих представлений о морали и справедливости. В 1948 году была создана Всеобщая декларация прав человека - один из базовых международных правовых актов, в котором основными ценностями были провозглашены равенство всех членов общества и уважение человеческого достоинства. В развитие этих гуманистических идей были приняты такие нормативные международные акты, как Конвенция о ликвидации расовой дискриминации (1969 г), Конвенция против дискриминации в отношении женщин (1981 г), Конвенция о правах инвалидов (2008 г), Конвенция о правах ребенка (1990 г). Таким образом, в современном обществе признаются высшей ценностью права человека, его свободы и интересы.

Основными источниками медицинского права в России и других странах мира являются международные акты. В п. 4 ст. 15 Конституции РФ определяется доминирующее положение норм международных договоров над нормами законов РФ: «Общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора» Конституция Российской Федерации (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ);.

В тексте Устава ООН практически не встречает прямое упоминание о медицинской деятельности, однако, говорится о том, что «Организация Объединенных Наций должна содействовать международному сотрудничеству в области здравоохранения и разрешению возникающих в связи с этим международных проблем» (п. «в» ст. 13, п. «в» ст. 55, п. 1 ст. 57). В Уставе ВОЗ представлено следующее классическое определение «здоровья» Всемирной организации здравоохранения: «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» Глобальный веб-сайт Всемирной организации здравоохранения URL: https://www.who.int/suggestions/faq/ru/. В значительной степени различные аспекты правового статуса пациента закреплены в следующих международных нормативно-правовых актах - Хельсинская декларация, Амстердамская декларация, Женевская декларация, Конвенция Совета Европы по биоэтике (защита прав пациента как человека), а также в международных документов Всемирной Медицинской Ассоциации, своеобразного врачебного парламента, представляющего врачей мира и устанавливающего международные нормы медицинской деятельности, обязательные для исполнения врачами всех стран. Портал информационной поддержки ЛПУ URL:http://zdrav.newdiamed.ru/chronicle/wma

Здравоохранение - одна из важнейших отраслей, обеспечивающая нужды населения, а, следовательно, и формирование человеческого капитала, наличие которого обуславливает экономическую мощь любой страны. Таким образом, чем больше государство инвестирует в здравоохранение, тем выше оказывается уровень экономического развития и стабильность человеческих ресурсов.

С точки зрения обеспечения прав пациента, на наш взгляд, интересна следующая классификация основных моделей устройства системы охраны здоровья ряд авторов граждан выделяют: Максимова Л.В., Омельяновский В.В., Татаринов А.П. Зарубежный опыт: модели финансирования и организации систем здравоохранения// Финансовый журнал. -2014. - №3 - с. 22-34.

1. Государственная или бюджетная (Норвегия, Великобритания, Швеция, Куба, Китай);

2. Страховая или социально-страховая (Япония, Швейцария, Бельгия, Австралия, Германия и др);

3. Система частной практики или негосударственная, рыночная (США, Африка, Латинская Америка).

Выбор с целью анализа нормативной представленности прав пациента в разных моделях устройства здравоохранения обусловлен следующим.

США выбраны в качестве примера успешного обеспечения прав пациента в рыночной модели организации здравоохранения поскольку в этой стране самый высокий в мире процент от ВВП направляется на здравоохранение; во-вторых, феномен прав пациента давно и детально обсуждается профессиональными сообществами юристов и медицинских работников и, в-третьих, к настоящему времени нормативно закреплено в стране достаточно гармоничное соотношение прав и обязанностей пациента медицинской организации.

Великобритания рассматривается нами как пример наиболее успешного нормативного закрепления статуса пациента в модели государственной системы здравоохранения. При этом достаточно часто правовые нормы соотносятся с морально-этическими ценностями оказания медицинской помощи.

Примером успешного закрепления статуса пациента в страховой форме системы здравоохранения нами была выбрана Германия поскольку государственное страхование охватывает значительную часть медицинской помощи, а отношение между медицинскими работниками и пациентами на основе так называемого «медицинского контракта».

Представленность прав пациента в системе частной практики в здравоохранении США

В этой связи более подробно рассмотрим, как устроено здравоохранение в США и проведем обзор основных нормативно-правовых актов, регулирующих взаимоотношения между участниками процесса оказания медицинской помощи и определяющих статус пациента.

Особенностью системы здравоохранения в США является то, что она сформировалась в условиях рыночных отношений с минимальным влиянием государства, что в итоге привело к многоканальному финансированию этой отрасли. Тем не менее около половины расходов осуществляется за счет федерального бюджета. Эту систему можно назвать децентрализованной в силу разрозненной нормативно-правовой базы США. Существует федеральный орган, отвечающий за эту отрасль - Департамент Здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services -- HHS). Основной функцией этого института является контроль за реализацией программ в сфере здравоохранения. Наиболее заметными из них являются Medicare - программа, обеспечивающая страхование здоровья пожилых людей и инвалидов, а также Medicaid - люди, живущие за чертой бедности; Тricade - ветераны и их семьи. В компетенцию HHS входит контроль за деятельностью стационаров и поддержка научной работы в области здравоохранения и медицины в целом. В США развита система Институтов Здоровья, в которых разрабатываются клинические рекомендации, а также проводятся научные исследования. В каждом штате существуют местные департаменты здравоохранения, решающие задачи в зависимости от специфики региона. Таджиев И.Я. Хальфин Р.А., Организация здравоохранения. Часть 1 // Менеджер здравоохранения. - 2012. - №9 - с.35-47. Одновременно с этим, часть функций в сфере здравоохранения осуществляют Министерство труда и Агентство по охране окружающей среды.

В США отсутствует система обязательного медицинского страхования. Граждане самостоятельно покупают страховку или же им предоставляет ее работодатель. По данным 2015 г. около 67.2 % населения имеет частную страховку: 55,7% предоставляется работодателем, 14,6% покупается гражданами. Государственная программа покрывает расходы на оказание медицинской помощи Medicare, Medicaid и Tricade, около 8,6 % - не имеют страховки вообще. Согласно The Affordable Care Act (о котором более будет сказано ниже) все страховки должны охватывать расходы на: амбулаторную помощь, работу экстренных служб, экстренную госпитализацию, услуги при ведении беременности и родов, уход за новорожденными, психиатрическую и наркологическую помощь, реабилитационные услуги, лабораторную диагностику, педиатрическую службу, а также профилактические мероприятия. Однако спектр услуг может отличаться в зависимости от штата. Также отдельные страховки могут включать офтальмологическую и стоматологическую помощь.

Права пациентов в США не представлены в виде отдельного закона. Одна из наиболее известных попыток законодательного закрепления правового статуса пациента была направлена в Конгресс США в 2001 году The McCain-Edwards-Kennedy Patients' Bill of Rights (первая публикация «The rights of patients: The basic ACLU Guide to patient's rights» 1989 г.). Однако этот законопроект был отклонен. Тем не менее, права пациентов в США нормативно закреплены в «Code Of Medical Ethics: patient-physician relationships» (с 1995 года «Patient's bill of rights»), разработанным Американской Ассоциацией терапевтов и хирургов. Согласно этому документу пациенты имеют право:

1. на уважительное и гуманное отношение;

2. на получение понятной информации о своем диагнозе, лечении (об альтернативных методах, рисках, прогнозе, сроках восстановления и т.д.) и прогнозе;

3. на предоставление сведений о личностях всего персонала (в т.ч. студенты/резиденты), который принимает участие в оказании медицинской помощи пациентам;

4. на информацию о стоимости лечения;

5. на согласие и отказ от медицинского вмешательства/процедуры в т.ч. во время лечения пациента; в случае отказа у пациента сохраняется право на надлежащий уход, услуги, осуществляемые в конкретных больницах, а также на перевод в другое медицинское учреждение;

6. на представление информации пациентам о правах в соответствии с законодательством штата, а также о внутреннем распорядке больницы;

7. на неприкосновенность частной жизни;

8. на ознакомление с медицинской документацией;

9. на медицинскую тайну (исключения - см ниже) и защиту персональных данных;

10. на предоставление информации о всех коммерческих связях больницы;

11. на согласие/отказ от участия в медицинских исследованиях (при отказе пациента - пациент сохраняет право на оказание медицинской помощи, соответствующее критериям качества и доступности);

12. на информацию о способах урегулирования конфликтов, подачи жалобы и исковых заявлений, а также на обращение в комитет по этике;

13. на сведения, касающиеся расходов больницы и платных медицинских услугах;

Отдельно в данном документе представлены следующие обязанности пациента, пациент обязан:

1. Нести ответственность за предоставление реальной информации о вопросах, связанных со здоровьем (госпитализации, принимаемые препараты, аллергологический анамнез и проч.);

2. Дополнительно задавать вопросы при недостаточной ясности информации, предоставляемой лечащим врачом;

3. Информировать о побочных реакциях, возникающих в процессе лечения/диагностики;

4. Уважать права других пациентов;

5. Предоставлять информацию по страховому случаю и при обращении в медицинскую организацию в связи с иными целями для организации оплаты медицинском помощи;

6. Признавать значимость влияния своего образа жизни на состояние здоровья - проводить профилактические мероприятия;

Стоит отметить, что большинство стационаров США сведения об обязанностях пациента размещают на официальных сайтах, а также на различных баннерах внутри медицинской организации.

Основные законы в области охраны здоровья граждан в США представлены на официальном сайте Министерства здравоохранения и социальных служб США. Рассмотрим следующий документ, определяющий информационные права пациента:

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) - Закон об охране и ответственности за информацию, полученную в процессе медицинского страхования - правовой акт, который обеспечивает защиту персональных данных пациента, относящийся к физическому и психическому состоянию. Основные положения можно найти в Code of Federal Regulations (Свод федеральных законов в статье 45, частях 160, 162 и 164 - последняя редакция в 2013 году). Этот документ был принят в 1996 году, однако полностью вступил в силу в 2003 году. Положения этого закона касаются всех участников лечебного процесса, а также организаций, осуществляющих передачу данных в любом виде. Основной задачей данных субъектов является охрана персональных данных, однако, существуют ситуации, при которых возможно распространение персональных данных (в минимальном объеме, необходимым для осуществления поставленных задач):

1. В случае, если пациент дал согласие на раскрытие таких сведений;

2. В процессе лечения, если требуется созыв медицинского консилиума; при расчете конечной стоимости лечения; в работе со статистическими данными;

3. Пациент недееспособен или помощь ему оказывается экстренно;

4. Информация может быть представлена федеральным органам здравоохранения в случаях необходимости снижения заболеваемости или травматизма;

5. Случаи насилия над ребенком или же невыполнение своих обязанностей родителями;

6. В процессе судебных и административных разбирательств;

7. В ситуации «Административного запроса»;

8. Информация необходима для розыска подозреваемого, свидетеля или пострадавшего;

9. Если подозревается совершение преступления, приведшее к причинению тяжкого вреда здоровью или смерти человека;

10. В случае неотвратимой угрозы населению (если есть достаточно оснований так считать).

За нарушения этих правил налагаются как гражданские, так и уголовные денежные штрафы.

Одним из ключевых игроков в сфере охраны здоровья является FDA - Food and Drug Administration - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов - одно из агентств министерства Здравоохранения США, которое осуществляет контроль за качеством питания, косметических средств, табачных изделий и самое главное - медикаментов и медицинских изделий. У этого подразделения есть официальный сайт, который позволяет пользователям получить всю необходимую информацию о любом лекарственном средстве. Помимо этого, можно ознакомиться со сведениями о вакцинах и качестве различных биологических препаратов. Опосредованно создает дополнительные возможности для реализации права пациента на выбор.

Одним из ключевых моментов в реформировании здравоохранения в США стал 2010 год, когда был принят «Patient's Protection and Affordable Care Act» (неофициальное название Obamacare). Предпосылками данной реформы президента Б. Обама стало то, что расходы на здравоохранение значительно возросли, опережая доходы населения (увеличение количества банкротства домохозяйств в связи с тратами на медицинскую помощь), при этом показатели качества пропорционально не изменились. Основными целями этой реформы были:

1. Обеспечение доступа к системе здравоохранениях всех граждан;

2. Контроль цен на рынке медицинских услуг;

3. Улучшение доступности и качество медицинской помощи;

Основные составляющие реформы:

1. индивидуумы и малый бизнес могут покупать стандартизованные страховые планы онлайн, с учётом системы рейтингов;

2. 2. субсидии на покупку страхования для малоимущих (до 400% от порога бедности) и для малого бизнеса (до 50 человек) предоставляются только при условии покупки плана через биржу;Козлов К. США: краткий обзор реформыздравоохранения // Центр макроэкономических исследований Сбербанка России, 2010. -- 6с.

3.расширение требований к страховым компаниям;

4. разработка новых нормативно-правовых документов в сфере здравоохранения; Joshua M. Adkinson, MD, Fellow and Kevin C. Chung, MD, MS, Professor of Surgery ^«The Patient Protection and Affordable Care Act: A Primer for Hand Surgeons» Hand Clin. - 2014. - №30(3). - с. 345-vii.

Joshua M. Adkinson, MD, Fellow and Kevin C. Chung, MD, MS, Professor of Surgery ^«The Patient Protection and Affordable Care Act: A Primer for Hand Surgeons» Hand Clin. - 2014. - №30(3). - с. 345-vii.

Введение реформы способствовало тому, что на 10 млн граждан возрос охват медицинским страхованием населения; также планировалось сократить дефицит бюджета и снизить расходы на отдельного пациента. Тем не менее, несмотря на такие успехи, у этой реформы было много противников.

Представленность прав пациента в государственной системе здравоохранения в Великобритании

Рассмотрим закрепление прав пациента на примере Великобритании. Основным нормотворческим и контролирующим органов является Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health Service) создана 5 июля 1948 года Эньюрином Бивеном и была основана на следующих принципах, такая служба должна:

1. отвечать потребностям каждого;

2. предоставляться бесплатно в момент потребности в ней;

3. исходить из необходимости в помощи, а не способности за нее платить.

В значительной части географо-политических регионов Великобритании существуют свои особенности в разработке нормативных правовых актов (Англия, Северная Ирландия, Шотландия, Уэльс). В основном система здравоохранения в стране финансируется за счет налогов, однако имеет место и частный сектор, а также страховая система, которая существует за счет средств работодателей или самых граждан. Все граждане Великобритании имеют доступ к медицинской помощи, около 10,5 % (2015 год) имеют страховые полисы, позволяющие получать помощь в частных организациях (при этом в них чаще всего не включена психиатрическая помощь, родовспоможение, неотложная помощь). Бесплатно предоставляются профилактические услуги, включающие иммунизацию и скрининг, лечение в условиях стационара и амбулаторно, услуги врача общей практики, лекарства для амбулаторного и стационарного лечения, стоматологическая и офтальмологическая помощь, паллиативная помощь, реабилитация, а также посещение пациентов патронажными медицинскими сестрами. Следует подчеркнуть, что при этом в первую очередь предоставляется лечение, одобренное NICE (the National Institute for Health and Care Excellence), остальное - на усмотрение местного органа. Соучастие в оплате практикуется при оказании общей врачебной помощи. За счет собственных средств пациенты оплачивают медицинские осмотры и получение страховок. Имеет место также оплата рецепта или же доплата при амбулаторном лечении (само лекарство предоставляется бесплатно), однако существуют категории граждан, которые освобождаются от соучастия в оплате: дети до 15 лет, школьники от 16 до 18 лет, люди старше 60 лет, люди с низким уровнем дохода, беременные женщины и родившие в течении 12 месяцев, онкологическим больным, инвалидам и некоторым другим пациентам с хроническими заболеваниями.

Базовым институтом оказания медицинской помощи являются система общей врачебной практики, который является своеобразным «пропускником» при оказании помощи узкими специалистами. International Health Care System Profiles URL: https://international.commonwealthfund.org/

Принятая в стране «Конституция Национальной службы здравоохранения Великобритании» начинается с таких слов: «Национальная служба здравоохранения принадлежит людям». Этот документ состоит из нескольких частей: принципы, ценности, права и обязанности пациентов и медицинского персонала.

Основные принципы оказания медицинской помощи:

1. Предоставление медицинской помощи вне зависимости от каких-либо признаков (пол, расовая принадлежность, религия, семейное или служебный статус и др.,);

2. Доступность медицинской помощи обусловлена необходимостью, а не способностью внести плату за нее;

3. Приоритет качества медицинской помощи и профессионализма персонала;

4. «Пациентцентрированность»;

5. «Национальная служба здравоохранения Великобритании» взаимодействует с различными организациями во благо пациента;

6. Средства, поступившие от налогоплательщиков, используются наиболее эффективно в условиях ограниченных ресурсов;

7. Национальная служба здравоохранения Великобритании публикует финансовые отчеты о реализуемой деятельности;

Основные ценности Национальной службы здравоохранения Великобритании, на наш взгляд, в значительной степени воспроизводит не столько правовые, сколько морально-этические ценности организации и оказания медицинской помощи:

1. Сотрудничество во имя здоровья каждого пациента;

2. Уважение к каждому;

3. Приверженность к достижению максимального качества медицинской помощи;

4. Сострадание;

5. Стремление к обеспечению высокого качества жизни;

6. Каждый пациент - огромная ценность;

В нормативных документах, определяющих правовой статус пациента, в Великобритании собственно права пациента представлены крайне детально и разнообразно. Согласно «Конституции Национальной службы здравоохранения Великобритании» пациент, при оказании медицинской помощи, имеет право на:

1. на медицинскую помощь, соответствующую его состоянию, потребностям, а также с учетом пожеланий больного;

2. на потребление медицинских услуг за пределами Великобритании (в случае, если услуги не могут быть предоставлены в Великобритании);

3. на невозможность отказа в медицинской помощи по какому-либо дискриминируемому признаку (пол, возраст, раса и др.);

4. на оказание медицинской помощи в установленные сроки, а при невозможности предоставления услуги - на предложение альтернативы согласно срокам ожидания; на доступ к информации, касающейся максимальных сроков ожидания;

5. на получение в доступной форме сведений, касающихся диагностики, лечения и прогноза заболевания;

6. на медицинскую помощь, которая отвечает стандартам качества, осуществляется профессионалами в организациях, которые соответствуют требованиям качества и безопасности при выполнении своей деятельности;

7. на здоровую окружающую среду, как в медицинской организации, так и за ее пределами;

8. на получение качественных продуктов питания в медицинской организации, которые позволяют пациентам поддерживать удовлетворительное состояние;

9. на участие в массовых опросах, направленных на улучшение функционирования системы здравоохранения;

10. на обеспечение лекарствами и различными манипуляциями, если они одобрены NICE (Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи, The National Institute for Health and Care Excellence - независимая организация, которая осуществляет формирование национальных руководств) и рекомендованы лечащим врачом;

11. на рассмотрение местным органом власти запроса о предоставлении лечения, неодобренного NICE. В случае отказа - на получение аргументированного ответа;

12. на вакцинацию согласно национальной прививочной программе;

13. на гуманное отношение в соответствии с правами человека;

14. на защиту от жестокого обращения, которое унижает человеческое достоинство;

15. на согласие и/или отказ от медицинского вмешательства, предложенного врачом. В случае, если больной не в состоянии изъявить свою волю, решение принимают родственники или же персонал действует с точки зрения достижения максимальной пользы для пациента;

16. на предоставление информации в доступной форме о методах лечения, диагностике, течении и прогнозе заболевания, а также о преимуществах и недостатках медицинских манипуляций (лечебных и диагностических);

17. на конфиденциальность медицинской информации, а также принятие мер для защиты ее;

18. на получение доступа ко всем медицинским документам, относящимся к пациенту;

19. на выбор врача общей практики с учетом пожеланий пациента. В случае отказа на предоставление веских причин;

20. на получение прозрачной и доступной информации о медицинских организациях, предоставляющих медицинские услуг по месту жительства пациента;

21. на управление процессом оказания медицинской помощи, включая уход из жизни;

22. на рассмотрение жалобы пациента в течение 3-х рабочих дней;

23. на выбор способа подачи жалобы и получения ответа на нее в течение указанного срока;

24. на получение информации о ходе рассмотрения жалобы;

25. на подачу жалобы в любые организации;

26. на обращение в суд случае неудовлетворенности при рассмотрении жалобы в рамках системы;

27. на получение компенсации при причинении вреда здоровью;

В сравнении с США обязанности пациента в Великобритании представлены более подробно, однако, на наш взгляд, целый ряд из них является избыточным, к примеру обязанность участвовать в донорстве. К основным обязанностям пациента в Великобритании относится:

1. Принимать меры по охране собственного здоровья;

2. «Прикрепиться» к врачу общей практике и медицинской организации;

3. Уважительно относиться к другим пациентам, персоналу и имуществу медицинской организации;

4. Предоставлять истинную и исчерпывающую информацию о своем состоянии;

5. Являться на прием, манипуляции в назначенное время;

6. Следовать рекомендациям врача и другого персонала;

7. Участвовать в донорстве;

8. Участвовать в профилактических мероприятиях, в т. ч. вакцинации;

9. Предоставлять обратную связь.

Представленность прав пациентов в страховой системе здравоохранения Германии

Все граждане Германии и ее резиденты подлежат обязательному медицинскому страхованию (военнослужащие, полицейские и другие работники государственного сектора охвачены специальными программами, беженцы и иммигранты без документов охвачены системой социального обеспечения в случае острой болезни и боли, а также беременности и родов): средства собираются в негосударственных фондах медицинского страхования. Однако, также в качестве альтернативы существует частное страхование. Основным органом, который осуществляет регулирование финансирования медицинской помощи, является Federal Joint Committee. Федеральные земли владеют университетскими больницами, а муниципалитеты - государственными учреждениями. По данным 2016 года, взнос составляет 14,6 процента от заработной платы, делится поровну между работодателем и работниками. Страховые взносы распространяются на детей и неработающих супругов.

Частное страхование более привлекательно для молодых людей с уровнем дохода выше среднего. Эти «страховки» охватывают больший спектр услуг, при этом. Стоит отметить, что риск оценивается только при вступлении в частную страховую программу и изменения состояния здоровья не влияют на стоимость полиса. Государство участвует в регулировании цен.

Государственное страхование охватывает профилактические услуги, стационарное и амбулаторное лечение, консультации медицинских работников, психиатрическую помощь, оптометрию, реабилитацию, паллиативную помощь, а также выплаты по больничному листу. Также включены профилактические услуги: стоматологические осмотры, осмотры детей, иммунизацию, осмотры на предмет хронических заболеваний и скрининг на рак в определенных возрастных группах. Все отпускаемые по рецепту лекарства, рекомендованные врачом, финансируются за счет программы страхования, за исключением тех, которые не одобрены медицинским сообществом (чаще всего БАДы). Существуют доплаты за рецепт и за койко-день, носящие фиксированный характер, а также распространена франшиза. International Health Care System Profiles URL: https://international.commonwealthfund.org/germany

В феврале 2013 года в Германии был принят нормативный акт «Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten», направленный на улучшение сферы прав пациента. Этот документ подразумевает создание «лечебного контракта», который регулирует отношения между медицинскими работниками и пациентами.

Основные положения представлены в Гражданском кодексе Германии (разделы 630а-630h), в котором закреплены права и обязанности «лечащего врача» и «пациента», а также нормы, касающиеся медицинского согласия на вмешательство (в т.ч. отказ), случаев, при которых возможно распространение информации о состоянии здоровья, вопросы хранения сведений, особенно при рассмотрении дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи (общие права и обязанности пациентов и медицинского персонала совпадают). Многие «пациентские права» были сформированы на базе анализа практических ситуаций. Стоит отметить, что одним из пунктов является информирование пациента о допущенных на разных этапах оказания медицинской помощи ведения ошибках (при производстве гражданских дел эта информация находится в открытом доступе; при уголовных - только с согласия врача).

Согласно этому акту лечение должно проводиться в соответствии стандартам (Katzenmeier supra), за исключением тех случаев, когда в контракте между пациентом и врачом согласованы иные действия. URL: http://loc.gov/law/foreign-news/article/germany-patients-rights/

Таким образом, мы можем сделать несколько выводов. Во-первых, в рассматриваемых государствах достаточно подробно представлены как права, так и обязанности пациентов, что способствует более осознанному, заинтересованному и ответственному участию пациента во взаимодействии с медицинским персоналом. Во-вторых, все эти положения полностью соответствуют и не противоречат международным правовым актам - в их основе лежат базовые представления о морали и справедливости. На мой взгляд, статус пациента в США можно взять за некий «эталон» по ряду причин: пациент в США обеспечен медицинским обслуживанием согласно медицинской страховке, а, следовательно, перечень медицинских услуг строго регламентирован, что позволяет достаточно четко определять объемы помощи, оказываемой «бесплатно» и, тем самым, формировать строгие рамки прав пациента. С другой же стороны - активное использование информации об обязанностях пациента, можно даже сказать, пропаганда обязанностей пациента - важный компонент наиболее приемлемой в настоящее время партнерской модели взаимодействия «врач - пациент».

1.2 Становление и развитие правового статуса пациента в Российской Федерации

Перед рассмотрением вопроса правового статуса пациента в России необходимо проанализировать основные нормативно-правовые акты, регулирующие отношения, возникающие в ходе организации медицинской помощи и оказании медицинских услуг.

Право в целом - система общепринятых правил и норм, которые приняты в установленном порядке, охраняются законом и регулируют взаимоотношения между людьми в цивилизованном обществе. URL: http://www.grandars.ru/college/pravovedenie/ponyatie-prava.html Внутри этой системы, а также изучающие её научные дисциплины, можно выделить несколько разделов: уголовное, гражданское, трудовое и т.п., но на наше внимание будет сосредоточено на такой молодой отрасли права - как медицинское право (точное название отрасли - законодательство об охране здоровья граждан).

Медицинское право - система регулирования взаимоотношений между субъектами, которые возникают в ходе оказания медицинской помощи. Козодаева О. Н. Медицинское право: особенности правового регулирования// Серия: Гуманитарные науки. - 2011.--Т. 98, № 6.--С.247--251. Субъектами медицинского права являются все участники, вовлеченные в процесс оказания медицинской помощи: медицинские работники с одной стороны, и пациенты старше 15 лет, а также родители и законные представители (для лиц младше 15 лет, недееспособных). В эту группу также относятся медицинские организации, участвующие в процессе реализации медицинских услуг. Объектами медицинского права являются конечные результаты деятельности медицинских работников, направленные на удовлетворение потребностей пациентов (выздоровление, достижение ремиссии, улучшение качества жизни и др.,).

Источниками медицинского права являются как международные документы (Всеобщая декларация прав человека 1948 год, Хельсинская декларация всемирной медицинской ассоциации 1964 год, Конвенция содружества независимых государств о правах и основных свободах человека) так и российские нормативные правовые акты - Конституция РФ, федеральные законыОсновные: Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ , Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.1999 N 52-ФЗ, Федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17.09.1998 , Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ, кодексы (гражданский, гражданско-процессуальный, трудовой, уголовно-процессуальный и семейный), региональные законы, указы президента, постановления правительства («О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» в том числе), ведомственные приказы. Также необходимо отметить, что вопросы медицинского права тесно переплетены с такими разделами науки как медицинская этика и деонтология.

Важнейшей причиной активного развития медицинского права в России как научной дисциплины и практической деятельности является приоритетность вопросов национальной безопасности, значительную часть которой составляет медицинская помощь и, более того, в целом здоровье граждан. Медицина давно перестала быть побочной отраслью, которая финансируется по остаточному принципу. Растёт число частных клиник, а также платных медицинских услуг, предоставляемыми государственными и муниципальный организациями. Вследствие всего этого возникает острая необходимость в повышении правовой грамотности медицинских работников, организаторов здравоохранения. В 1995 году впервые в России на базе Первого Московского Государственного университета им. И.М. Сеченова была создана самостоятельная Кафедра медицинского права. Необходимость изучения медицинского права в медицинских образовательных учреждениях отражена в Федеральных государственных стандартах. Важным этапом в развитии изучения преподавания вопросов медицинского права стало создание Национального института Медицинского права в 2000 году.

Остановимся подробнее на роли некоторых источников медицинского права. Как известно, первыми по значимости являются нормы международного права, а именно: Устав ООН и Устав ВОЗ. В п. 4 ст. 15 Конституции РФ определяется доминирующее положение норм международных договоров над нормами законов РФ: «Общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора» URL: http://www.constitution.ru/. Стоит отметить, что в Уставе ООН только в общих словах говорится о том, что «Организация Объединенных Наций должна содействовать международному сотрудничеству в области здравоохранения и разрешению возникающих в связи с этим международных проблем» (п. «в» ст. 13, п. «в» ст. 55, п. 1 ст. 57). Более подробно данные положения представлены в Уставе ВОЗ. По определению ВОЗ «здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» URL: https://www.who.int/suggestions/faq/ru/. Также значительную роль играют международные акты, такие как Хельсинская, Женевская декларации (защита прав пациента как человека) с одной стороны, международные документы Всемирной Медицинской организации - врачебный парламент, представляющая врачей мира и устанавливающая международные нормы медицинской деятельности, обязательные для исполнения врачами всех стран - с другой. URL: http://zdrav.newdiamed.ru/chronicle/wma

Базовые российские нормативные правовые документы

Конституция РФ - высший нормативный акт РФ. Статья 41 Конституции РФ непосредственно относится к отрасли здравоохранения и в ней закладываются основные постулаты для формулировки положений других нормативно-правовых актов. По отношению к остальным документам, положения Конституции приоритетны.

Основным нормативным правовым актом в сфере здравоохранения в России является №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который содержит базовый понятийный аппарат, словник, а также основные положения, охватывающие (в большей или меньшей степени) почти все области оказания медицинской помощи. Впервые в этом законе было сформировано понятие «медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». Основными составляющими медицинской деятельности являются работы и услуги - их правовая форма - гражданско-правовые договоры. «Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья».

Наиболее детально основные принципы оказания и организации медицинской помощи в России изложены в Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2018 год (Постановление правительства от 8 декабря 2017 г. № 1492). В этом документе даны основные определения, касающиеся процесса оказания медицинской помощи: виды, формы, структура тарифов и др., определён перечень льготных категорий граждан и перечень заболеваний, а также представлена информация о том, за счет каких средств осуществляется финансирование. Особое значение в этом акте придано критериям качества и доступности медицинской помощи - основным показателям эффективности деятельности здравоохранения в целом. При возникновении конфликтных ситуаций, связанным с льготным обеспечением определенных категорий граждан, а также сроком ожидания различных медицинских услуг в первую очередь необходимо обращаться за решением в этот документ.

Одним из ориентиров при формировании стратегии развития системы здравоохранения являются указы Президента РФ. Последние из них так называемые «майские указы» (7 мая 2018 г. Указ №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»), в которых Президент РФ дал поручение Правительству РФ обеспечить устойчивого естественного роста численности населения РФ, увеличение ожидаемой продолжительности до 78 лет к 2024 году (а к 2030 году до 80 лет и вступить в клуб стран «80+»). Важное значение отводится информатизации здравоохранения, активному развитию телемедицинских технологий. На основании указов Президента РФ формируются основные планы нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения, а также проводятся мероприятия, направленные на решение поставленных задач. URL:https://med.vesti.ru/novosti/obshhestvo-i-zakonodatelstvo/vazhnye-trendy-majskih-ukazov-putina-zozh-sport-i-zhizn-do-80-let/

Значительная часть отношений, возникающих в процессе оказания медицинской помощи, регулируются нормами различных кодексов РФ. Чаще всего к кодексированным нормам обращаются при возникновении конфликтных ситуаций, при нарушении прав участников процесса оказания медицинской помощи.

«Гражданский кодекс (ГК) - кодекс федеральных законов Российской Федерации, регулирующих гражданско-правовые отношения, имеющий приоритет перед другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами в сфере гражданского права». Отношения, которые регулирует этот правовой акт можно разделить на две группы: имущественные, личные неимущественные. Особенностью гражданского право можно назвать известную «независимость» от государства, ведь реализация прав часто регулируется посредством положений различных договоров Рузанова В.Д., Поваров Ю.С. Толкование понятия правового акта. Lex Russica, 2015. Статьи ГК, которые наиболее широко применяются при возникновении споров в ходе оказания медицинской помощи: статьи 15, 208 1072, 1084, 1085, 1095, 1096,1097 1100, 1101.

Гражданский процессуальный кодекс РФ (ГПК РФ) устанавливает правила рассмотрения гражданских дел, в том числе так называемых «врачебных дел», в суде.

Уголовный кодекс РФ (УК РФ) - единственный документ в РФ, который устанавливает оценку деяния как преступного и определяет наказуемость этих действий. В оценки взаимоотношений при возникновении преступных деяний, возникающих во время оказания медицинской помощи, УК используется в случаях причинения (по причине оказания или неоказания медицинской помощи) тяжкого вреда здоровью, смерти, а также при распространении сведений, относящихся к «врачебной тайне», при незаконном занятии врачебной деятельностью и незаконном производстве абортов. Основными принципами уголовного права являются принципы законности, равенства, вины, справедливости, гуманизма.

Ряд статей Семейного кодекса РФ фигурируют при оказании, к примеру, следующих медицинских услуг: статья 51 «Оспаривание отцовства (материнства)» и 54 «Право ребенка жить и воспитываться в семье». www.garant.ru

Кроме того, на наш взгляд, особая роль принадлежит ценностям медицинской этики и деонтологии деонтологии нормативно-правовой базы обеспечения медицинской помощи. Основы права и морали тесно связаны друг с другом, поэтому в ходе законотворческой деятельности нельзя игнорировать общие принципы справедливости, хотя тема справедливости достаточно сложна: всегда присутствует известный субъективизм в формулировании представлений о наиболее оптимальном решении с точки зрения этических норм.

...