Анализ нормативно-правового закрепления статуса пациента в Российской Федерации и за рубежом: состояние и перспективы

В 2012 году был принят «Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации» национальным съездом врачей РФ. Положения Кодекса приоритетны для врачей, осуществляющих свои профессиональные обязанности, а также для студентов высших медицинских учебных заведений, временно замещающих врача или ассистирующих врачу. Основные разделы этого документа «Врач и общество», «Врач и пациент» и «Врач и научно-исследовательская деятельность, биоэтика». http://minzdravrb.ru/polezno/etika.php

Права пациентов - это комплекс положений и норм, обусловленных законодательными актами, прежде всего ФЗ № 323, которые указывают на особые поведенческие, информационные «возможности» граждан, которые приобретают статус пациентов, вступая во взаимоотношения с медицинской организацией. Если говорить более конкретно, то права пациента - основные этико-юридические нормы, постулаты, на которых базируются взаимоотношения медицинского персонала и пациентов, возникающие в ходе оказания пациентам медицинской помощи. Важную роль при таком взаимодействии играет медицинская этика. К примеру, до 1993 года право пациента на гуманное и уважительное отношения являлось нормой биомедицинской этики. Начиная с 1993 года, со времени принятия первых Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ, это положение приобрело статус правовой нормы, будучи законодательно закрепленной как одно из тринадцати базовых прав пациента.

В России впервые права пациента были представлены в законе «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 год). Основной закон, в котором изложены основные права граждан в сфере охраны здоровья ФЗ 323. Основные положения этого акта определяют:

1. Организационные и экономические принципы здравоохранения в РФ;

2. Приоритет прав пациента при осуществлении медицинской помощи;

3. Государственная гарантия бесплатного оказания пациентам медицинской помощи;Катрунов В.А., Засыпкина Е.В., Порох В.И. Основы концепции обеспечения прав пациента// Юридическая наука и правоохранительная практика. - 2014 - №1 (27) - с.14-19.

Права граждан в сфере здравоохранения можно разделить на 2 следующих группы прав:

1. Социальные, обусловленные обязательствами государства предоставлять медицинские услуги должного качества населению;

2. Индивидуальные, связанные с личностью пациента.

С другой стороны, Права пациента могут быть следующих трех видов, нормативно закрепленных в документах различной правовой силы:

1. Общие, универсальные права (статья 19 ФЗ 323);

2. Особые, специфические права (закрепленные в профильных федеральных законах, определяющих правовой статус больных туберкулезом, психиатрических пациентов, ВИЧ-инфицированных и др.);

3. Дополнительные права (представленные в текстах договорах на оказание платных медицинских услуг: комфортность пребывания в медицинской организации, питании и т.п.);

Основным источником норм, относящихся к определению статуса пациента является ФЗ №323. «Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния».

Статьи 5.6 ФЗ 323 (часть 1) относятся к положению о приоритетной роли интересов пациента при оказании медицинской помощи, а также о запрете дискриминации как со стороны персонала, так и в отношении других членов общества. Закон № 38 «Закон о Вич-инфекции», например, говорит о том, что таким пациентам не может быть отказано в работе, в поступлении образовательных учреждений или обращении в медицинскую организацию. А также ограничение жилищных и других прав ВИЧ-инфицированных граждан.

В соответствии с пунктом 5 статьи 19 ФЗ 323 пациент имеет в ходе получения медицинской помощи право на следующие 11 прав, которые будут рассмотрены нами в связи с обеспеченностью их реализации другими нормативными документами и организационными технологиями:

1. выбор медицинской организации и врача.

Выбор медицинской организации и врача осуществляется с учетом согласия последнего. При этом право «выбора» можно реализовывать не чаще раза в год (исключение смена места жительства). Однако, в самой формулировке этого права есть противоречие: отсутствие согласия врача - препятствие при выборе врача пациентом. На практике же, при отказе врача от ведения пациента последнее слово остается за руководителем медицинской организации (данное право конкретизировано в статье 21, пункты 1,2);

2. пребывание в медицинских организациях, соответствующим санитарно-гигиеническим условиям.

Необходимо при проектировании медицинских сооружений соблюдать санитарно-эпидемические нормы (СанПиН, а также порядки оказания медицинской помощи по профилям); (данное право конкретизировано в статье 6 пункт 5 ФЗ 323);

3. проведение по просьбе пациента дополнительных консилиумов и консультаций других специалистов.

Это право также закреплено в международных документах, так Амстердамской декларацией о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.) закреплено право пациента на «второе мнение». В Германии, врач по требованию пациента обязан направить его к другому врачу за «вторым мнением» за счет средств государственного страхования. В ФЗ 323 «пациент (или его законный представитель) имеет возможность инициировать проведение консилиума либо проведение консультаций других специалистов» (статья 19 пункт 3). При этом организацию такого совещания должен организовать лечащий врач согласно «Порядкам и стандартам медицинской помощи».

4. На облегчение боли, связанной с заболеванием и медицинским вмешательством всеми доступными средствами (разрешенными на территории РФ; статья 19 пункт 4).

Согласно статье 45 ФЗ 323 медицинским работникам запрещено «приближать» смерть пациента действиями или бездействием, включая остановку реанимационных мероприятий. Исключения представлены в Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950:

«1. при наличии признаков биологической смерти;

2.при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью».

5. На врачебную тайну.

К понятию «врачебная тайна» относятся: факт обращения, состояние здоровья, диагноз, иные сведения, полученные в ходе его обследования и лечения; помимо медицинского персонала, осуществляющих свои трудовые обязанности в медицинской организации, к ним приравниваются студенты, а также лица, которые получили доступ при осуществлении своих обязанностей. Эти сведенья запрещено распространять даже после смерти пациента. Однако, при получении информированного согласия, возможно распространение сведений третьим лицам, в том числе и публикациях в медицинской литературе.

Тем не менее, существует ряд ситуаций, при которых возможно раскрытие «врачебной тайны» (статья 13 ФЗ №323):

1. При оказании помощи пациенту, который не может выразить свою волю;

2. При риске распространения контагиозных заболеваний, массовых отравлений и травм;

3. По запросу органов дознания и следствия, суда, органов прокуратуры;

4. При контроле лечения лиц, страдающих наркоманией или принимающих наркотические и психотропные средства без назначения врача, которые обязаны судом пройти лечение или реабилитацию;

5. При оказании помощи несовершеннолетнему для информирования законного представителя;

6. При подозрении, что здоровью пациента причинен вред в случае противозаконных действий;

7. При проведении различных экспертиз;

8. В целях расследования производственной травмы или патологии;

9. При обмене информацией между медицинскими учреждениями;

10. В ходе оценки качества и мониторинга в системе ОМС.

6. На отказ от медицинского вмешательства либо прекращение лечения (конкретизировано в статье 20 ФЗ №323) - базируется на принципах согласия.

Существуют ситуации, при которых медицинское вмешательство осуществляется без согласия гражданина и его законного представителя.

1. по экстренным показаниям при угрозе жизни или если больной не в состоянии выразить свою волю;

2. при вмешательстве лицах, страдающими социально опасными заболеваниями, психические расстройствами или совершили противоправные деяния, которые несут угрозу обществу;

3. лица, которые обязаны судом пройти лечение или реабилитацию.

7. На получение информации о своих правах, обязанностях, состоянии здоровья, диагнозе, прогнозе (это право конкретизировано в пункте 5 статья 19).

8. На получение лечебного питания в условиях стационара;

9. На возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи. Данное право конкретизировано в статьях 1084, 1085, 1072 ГК РФ.

10. На допуск к больному адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11. На допуск священнослужителя и условий для совершения религиозных обрядов, при условии отсутствия противоречий внутреннему распорядку работы медицинской организации.

Начиная с 2011 года право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС) - было изменено законодателем в правовом статусе, в настоящее время оно является не правом пациента, а необходимым предварительным условием оказания ему медицинской помощи.

Основными принципами ИДС являются:

1. Информируемость - предоставление информации, относящейся к предстоящему медицинскому вмешательству. Согласно статье 22 сведения должны предоставляться в доступной форме лично лечащим врачом и другим персоналом по волеизъявлению пациента. При неблагоприятном прогнозе с согласия пациента информация может быть передана родственникам больного. Пациенты имеют право на ознакомление с медицинской документацией.

2. Добровольность. Должно быть исключено давление на пациента со стороны третьих лиц при принятии решения.

3. Компетентность - уверенность в том, что пациент понял полученные сведения должным образом;

4. Осознанность - при получении таких сведений пациент должен быть полностью ориентирован в собственной личности, пространстве, месте и времени. Обязательно сохранение критики к собственному состоянию.

Несмотря на то, что в законе «Об основах охраны здоровья граждан…» 2011 года появилась статья с перечислением ряда обязанностей (статья 24 ФЗ 323) - ими стали обязанности граждан в области охраны здоровья, но не собственно обязанности пациента, возникающие у него в ходе оказания ему медицинской помощи

В данной статье говорится о том, что гражданин должен принимать меры для сохранения собственного здоровья; больной, страдающий общественно опасным заболеванием обязан получать лечение, осуществлять профилактические и реабилитационный мероприятия; при получении медицинской помощи в условиях стационара пациент должен соблюдать внутренний распорядок медицинской организации.

В некоторых нормативных актах представлены обязанности некоторых категорий граждан проходить медицинские осмотры Трудовой кодекс РФ (ст. 213), Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (ст. 48), Закон РФ от 26.06.1992 № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации» (ст. 4.1), Закон РФ от 26.06.1992 № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации» (ст. 4.1), больным ВИЧ, гепатитами В и С, дифтерией, туберкулёзом и другими социально значимыми заболеваниями (всего 15 нозологий) - обследование и лечение Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих». Пациенты, находящиеся на листке временной нетрудоспособности, несут ответственность за несоблюдение режима лечения в виде снижения размера пособия по временной нетрудоспособности Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности», Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»

Основными государственными «надзирателями» являются органы исполнительной власти РФ разного уровня. Контроль может быть разного уровня: государственный, ведомственный - осуществляются органами исполнительной власти РФ, внутренний - медицинскими организациями; осуществляется посредством проверок.

Наряду с государственными органами для осуществления контроля институтами гражданского общества наряду с государственными органами за обеспечением прав пациента сформированы «Совет общественных организаций», «Общественный совет по защите прав пациента при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ», другие общественные организации, в.т.ч. объединения пациентов.

В результате анализа законодательно закрепленных прав и обязанностей пациентов в России, можно прийти к следующему выводу: существует выраженный дисбаланс между нормативно закрепленными правами и обязанностями пациента. Права пациента широко представлены в ФЗ 323 «Об основах охраны граждан в РФ», однако обязанности пациента, за небольшим исключением, в вышеупомянутом акте отсутствуют - есть только перечень обязанностей граждан в сфере охраны здоровья. При этом, контроль за исполнением прав пациентов существует на различных уровнях исполнительной власти, а вот мониторинг «недостающих» обязанностей пациента отсутствует, что в значительной степени является помехой к должному осознанному участию граждан в процессе оказания им медицинской помощи.

1.3 Сравнительный анализ нормативного закрепления прав и обязанностей пациента в РФ и США

С целью проведения сравнительного анализа нормативного закрепления статуса пациента США выбраны по ряду следующих причин:

1. В США широко развита судебная практика решения конфликтов между пациентами и врачами (так как отдельный врач имеет лицензию на осуществление своей деятельности и самостоятельно выступает в суде), а также между медицинскими организациями;

2. Многие права пациента определяются спектром услуг, которые предоставляются за счёт средств страховки, и, следовательно, детально и чётко регламентированы;

3. В нормативных правовых актах представлена информация о правилах поведения медицинского персонала в «особых» случаях (в т.ч. получение подарков от пациентов, конфликта интересов и т.д.).

Права пациента в США представлены в Кодексе «Сode Of Medical Ethics Opinions on Patient-Physician Relationships», равно значимом для всех штатов страны. Кодекс был разработан Американской медицинской ассоциацией, в которую входят врачи и студенты-медики. В отличии от нормативной базы США, права пациента В РФ закреплены в отдельных положениях специального федерального закона ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Результаты сравнения нормативного-закрепления прав и обязанностей пациентов в России и США представлены в таб.1.

правовой статус пациент

Таблица 1. Сравнение нормативного закрепления прав и обязанностей пациента (Россия и США)

Формулировка права пациента	Закрепление в РФ (ФЗ № 323)	Закрепление в США («Code …»)
Уважение, гуманное отношение (в статусе принципа)	+ (статья 5,6)	+ (пункт 1.1.3, а)
Получение информации относительно своего диагноза, прогноза, лечения и др.	+ (статья 19)	+ (пункт 1.1.3, b,c)
Согласие/отказ от вмешательства	+ (статья 20)	+(пункт 1.1.3, d)
На врачебную тайну	+ (статья 13)	+(пункт 1.1.3, е)
На получение копий и выписок из медицинской документации	+/-	+(пункт 1.1.3, f)
На «второе мнение»	+/- (статья 19)	+(пункт 1.1.3, g,i)
На уведомление о конфликтах интересов по отношению к пациенту	-	+(пункт 1.1.3, h)

Право на получение информации относительно своего диагноза, прогноза, лечения

В США это право пациента изложено более подробно. Врач обязан информировать пациента не только о текущем диагнозе и тактике ведения, но и осведомить пациента о стоимости предлагаемого и альтернативного ему лечения. Получение такого объема информации позволяет пациенту становиться более информируемым участником лечебного процесса, осуществляя в полной мере принятую партнерскую модель.

Право на согласие или отказ от медицинского вмешательства

Существуют ситуации, когда медицинское вмешательство производится без согласия пациента: при невозможности выразить с вою волю; при социальной опасности больного; при осуществлении решения суда (есть в России и США), при проведении независимой экспертизы (в России в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-лётных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба - статья 13 ФЗ №323).

Право на получение копий и выписок из медицинской документации

В России эта норма на получение выписки из амбулаторной карты, не закреплено в виде отдельного права пациента в статье 19 ФЗ №323, но эта деятельность регламентируется нормами статей 22 и 54 ФЗ № 323. В США данное право закреплено как отдельное право пациента (пациент не может получить «оригиналы» медицинских документов, а только копии и выписки, тем самым ограничивает конфликтные ситуации).

Право на «второе мнение»

Подобное право в России cформулировано как право пациента на получение консультаций специалистов, а также на проведение консилиумов по просьбе пациента либо его законного представителя. Данное право в известной мере «уравнивает» пациента и врача не только в правах, но и в «компетенциях». Может ли пациент действительно точно знать какой специалист ему нужен? Как в такой ситуации избежать необоснованных требований и возможного конфликтного взаимодействия с пациентом? В какой мере внешний специалист пациента, а в какой лечащего врача? До настоящего времени на такие вопросы нет четкого ответа в действующих нормативных правовых актах.

В рассматриваемом нами Кодексе АМА имеется пункт, в котором указывается, что лечащий врач должен организовать лечебный процесс, привлекать при необходимости других специалистов. При этом, направление к другому специалисту должно быть обосновано лечащим врачом.

Право на уведомление о конфликтах интересов по отношению к пациенту

В ФЗ №323 нормативно применительно к понятию «конфликт интересов» закреплена в статье 75, более всего относящаяся к разработке клинических рекомендаций. В США такие ситуации возникают при:

А) при получении «подарков» от фармацевтических компаний, включая питание и «пробники» лекарственных препаратов;

Б) Работа в качестве лектора на мероприятиях, организованных за счет средств фармакологических компаний;

В) Наличие финансовой заинтересованности при назначении, использовании или рекомендациях применения препаратов/изделий/манипуляций конкретной фармакологической компании (вне рамок клинических исследований) Institute of Medicine (US) Committee on Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice; Lo B, Field MJ, editors Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. 2009.

В России многие именитые врачи имеют контракты, согласно которым они выступают спикерами на лекциях, которые организованы фармацевтическими компаниями, а для рядовых врачей организуются кофе-брейки, ужины в ресторанах, а также раздаются различные материалы в рамках мероприятия. В России отсутствует практика отчетности перед пациентом в таких случаях. Согласно статье 75 ФЗ №323 работник обязан поставить в известность руководителя организации, в которой работает, или уполномоченный исполнительный орган власти, но не пациента.

В отличии от США в России существуют такие права пациента как допуск к нему третьих лиц - адвокатов и законных представителей для защиты его прав, а также представителей религиозных конфессий с целью духовной поддержки, которые зафиксированы законодательно. В США эти права, не будучи закреплены законодательно, могут быть представлены в правилах распорядка медицинской организации.

Как и в России, в США у пациента есть право на выбор врача и медицинской организации, однако, американский врач обладает большими возможностями по отказу от ведения пациента, которые закреплены в «Кодексе» (пункт 1.1.2). Более подробно это выглядит следующим образом. Врач может отказаться вести пациента:

1. При обращении пациента к медицинскому работнику за помощью, которая ограничена его лицензией и выходит за рамки его профессиональной компетенции;

2. Если пациент не нуждается в экстренной медицинской помощи врач в праве отказать на основании своих религиозных, моральных убеждений и личных оценок;

3. При отсутствии показаний к оказанию медицинской помощи;

4. Врач не обладает достаточными ресурсами для оказания качественной и безопасной медицинской помощи;

5. Если пациент не нуждающийся в экстренной медицинской помощи угрожает врачу, персоналу медицинской организации или же другим пациентам. Однако, нужно помнить, что такое поведение пациента может быть обусловлено физическим состояние пациента, требующим вмешательства.

В ФЗ № 323 статья «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья», которая относится более всего к населению в целом, а не к пациентам. При оказании медицинской помощи в России обязанности пациента нормативно нигде не закреплены в отличие от США. Рассмотрим это на примере США более подробно:

1. Максимально полно излагать свои жалобы и анамнез, отвечать на вопросы медицинского персонала (об предыдущих госпитализациях, оперативных вмешательствах, принимаемых препаратах, семейный анамнезе, лекарственная непереносимость и другие вопросы, относящиеся к текущему состоянию), активно участвовать в консультации, задавать вопросы при неясности каких-либо моментов;

2. Следовать намеченному плану лечения/диагностики. Информировать медицинский персонал в случае отклонения от этого плана (отказ от приема лекарств, нарушение режима) или же при возникновении потребности пациента пересмотреть этот план;

3. Принимать медицинскую помощь, предоставляемую студентами-медиками или же резидентами. Это взаимодействие происходит на взаимовыгодных условиях, однако в случае категорического отказа пациент может воспользоваться этим право. При этом не должны иметь место дискриминация со стороны персонала или же снижение качества медицинской помощи.

4. Выполнять свои финансовые обязательства перед медицинской организацией, а также заранее предупреждать медицинский персонал о финансовых затруднениях.

5. Осознавать, что здоровый образ жизни может предотвратить или же облегчить многие патологические состояния, осуществлять профилактические меры, направленные на укрепление здоровья.

6. Воздерживаться от образа жизни, который ставит под угрозу здоровье других людей. Задавать вопросы медицинскому персоналу о мерах, которые возможно предпринять для предотвращения инфекционных заболеваний.

7. Бережно относиться к имуществу медицинской организации.

8. Участвовать в мошенничестве по отношению к медицинскому персоналу.

9. Сообщать о незаконных или же не соответствующих этике действиях медицинских работников в профессиональные медицинские сообщества, лицензионные организации или же правоохранительные органы.

Важным требованием к построению взаимоотношений врача и пациента относится положение о заблаговременном предупреждении пациента о «передаче» его другому врачу или медицинской организации. При выписке из стационара врач должен дать рекомендации, соответствующие возможностям и предпочтениям пациента, организовать следующий этап оказания ему медицинской помощи.

Помимо всего прочего в Кодексе АМА отражены положения, относящиеся к случаям, когда врач оказывает помощь своим родственникам. В целом, оказание медицинской помощи членам семьи возбраняется, однако существуют ситуации, когда это возможно:

1. В случаях оказания экстренной помощи или же при отсутствии другого квалифицированного медицинского работника;

2. При осуществлении краткосрочных консультаций.

Очень важный пункт в отношении «подарков» медицинским работникам от пациентов. Строго ограничения в отношении «даров» от пациентов в США нет, однако существует ряд правил, регулирующих эти вопросы:

1. Необходимо отклонять подарки, которые непропорционально дороги;

2. Факт дарения не должен отражаться на качестве медицинской помощи и отношению пациента;

3. Не принимать подарок, если предполагается, что приобретение его пациентом несет финансовые или же психологические риски как для самого больного, так и для членов его семьи;

4. Предложить благотворительный взнос вместо покупки подарка.

Таким образом, можно сделать выводы о том, что в США права пациента представлены более полно, с учетом «особых» ситуаций. Наличие же перечня обязанностей пациента способствует тому, что пациенты активно участвуют в процессе лечения, а также в организации медицинской помощи в целом. В России отсутствие нормативно закрепленных обязанностей пациента при несоблюдении условий оказания помощи может снижать качество и эффективность медицинской помощи, при этом источником «дефекта» в этой ситуации является сам больной.

На основании данных выводов из предпринятого анализа мы сформулировали ряд вопросов экспертам (Приложение 1).



Глава 2. Оценка перспектив нормативно-правового закрепления статуса пациента и разработка рекомендаций по обеспечению данного статуса (на основе экспертного опроса)

2.1 Проведение и анализ результатов экспертного опроса

На основе анализов результатов, полученных в предыдущих главах мы пришли к промежуточным выводам, что обязанности пациента в России редуцированы. В частности, это может быть представлено на примере разработки таких внутриучрежденческих документов как: правила внутреннего распорядка и памяток пациентов (приложения 2,3). А на законодательном уровне обязанности и вовсе практически не представлены (см. рассмотренную раньше статью 27 ФЗ №323). Кроме того, пациент не несет никакой ответственности (гражданин РФ несёт гражданскую, административную, уголовную согласно законодательству РФ) что приводит к дисбалансу между сторонами процесса оказания помощи, который является, по нашему мнению, основной причиной снижения качества медицинской помощи.

Массовые опросы пациентов могут быть рациональны не по отношению ко всем темам - пациенты не являются профессионалами в сфере нормативного закрепления статуса сторон процесса оказания медицинской помощи, а массовые опросы медицинских работников - врачи в РФ не являются субъектами права и не выступают в качестве сторон в суде. Поэтому нам показалось рациональным и оправданным проведение углубленного интервью экспертов, которые достаточно давно и разносторонне на практике сталкиваются с вопросами нормативного правого статуса пациента в РФ.

Экспертный опрос - метод качественного исследования в форме беседы с экспертом в интересующей нас области по заранее подготовленному сценарию. Основными критериями выбора экспертов являются:

1. Сфера деятельности: здравоохранение

2. Уровень образования: высшее медицинское с наличием сертификата по программе профессиональной переподготовки, ординатуры или интернатуры «Общественное здоровье и здравоохранение»; высшее юридическое;

3. Занимаемая должность: врач-методист, заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной части, юристы и преподаватель дисциплины «Правовое обеспечение государственного и частного здравоохранения»;

4. Опыт работы: более 10 лет;

5. Практические знания и навыки в отношении «статуса пациента».

В качестве экспертов были отобраны 8 человек: 1 заместитель главного врача по лечебной части, 1 врача-методиста, 1 заведующий отделением, 1 преподаватель дисциплины «Правовое обеспечение государственного и частного здравоохранения» и 4 медицинских юристов. Опрос проводился в форме беседы, ответы экспертов записывались на бумажный носитель. Основываясь на одной рабочих гипотез - отсутствие четких законодательно закрепленных обязанностей пациента препятствует его более осознанному и ответственному участию в медицинском вмешательстве - были сформулированы следующие вопросы:

1. Существуют ли, на Ваш взгляд, пробелы в правовом статусе пациента (права и обязанности)?

2. Какие права пациента Вы бы изменили или дополнили?

3. Считаете ли Вы, что обязанности пациента достаточно законодательно закреплены?

4. Какие обязанности пациента Вы бы изменили или дополнили?

5. Достаточно ли в настоящее время нормативно закреплена ответственность пациента медицинской организации?

6. Какие формы ответственности пациента Вы бы изменили/дополнили?

7. Какие меры организационного характера могут способствовать обеспечению в медицинской организации нормативно-закрепленных прав, обязанностей и ответственности пациента?

В ходе проведения экспертного интервью были получены следующие результаты. По мнению экспертов, действительно нарушен баланс межу правами и обязанностями пациента, последние фактически законом не предусмотрены и чаще всего носят декларативный характер. Ответственность за их нарушение, когда речь идет о соблюдении предписаний врача или заботе о сохранности собственного здоровья, законом не предусмотрена.

Медицинский работник обязан руководствоваться нормами этики и деонтологии, выполнять свои профессиональные обязанности на должном уровне, а за их невыполнение нести разного вида юридическую (административную, гражданскую, уголовную) ответственность. Со своей стороны, пациент достаточно часто волен делать все, что ему заблагорассудится, не подозревая о том, что может нести разного рода юридическую ответственность. В качестве примера ситуации, когда пациент в роли «застрахованного лица» практически не несёт ответственности за нарушение требований, предъявляемых к его статусу, один из экспертов приводит следующий пример:

Так, пациенты имеют право на получение медицинских услуг, просмотренных территориальной программой ОМС. Застрахованный гражданин в случае изменения своих персональных данных, места жительства в течение одного месяца, когда эти изменения произошли должен уведомить страховую медицинскую организацию (СМО), а также осуществить выбор СМО при смене места жительства, если предыдущая СМО на территории, где начал проживать гражданин, отсутствует. С одной стороны, застрахованным лицам доступно широкое право на получение медицинской помощи согласно Территориальной программы ОМС, которое должно быть реализовано вне зависимости от субъекта проживания, однако, с другой стороны, обязанности застрахованного лица (пункт 2, статьи 16 ФЗ №326) не обязывают их выполнять, так как их неисполнение не влечёт персональной ответственности пациента, а медицинская организация не вправе отказать в прикреплении иногородних граждан. Это приводит к тому, что учреждение, оказывающее медицинскую помощь, не может возместить в рамках финансирования, полученные пациентом услуги и терпит убытки.

Несмотря на то, что существует дисбаланс в правовом статусе пациента, эксперты отметили, что права пациента можно расширить за счет прав на достойный уход из жизни и получения направления на оказание специализированной медицинской помощи без привязки к конкретному учреждению за счёт средств ОМС.

В качестве обязанностей пациента рядом экспертов рекомендовано на законодательном уровне закрепить:

1. соблюдать этические нормы по отношению к медицинским работникам, которые исполняют свои профессиональные обязанности;

2. нести ответственность, предусмотренную законодательством, за воспрепятствование законной деятельности медицинских работников по оказанию медицинской помощи;

3. участвовать в профилактических мероприятиях и принимать меры по сохранению своего здоровья;

4. сообщать медицинскому персоналу исчерпывающие и достоверные анамнестические данные;

5. уведомлять медицинский персонал в случае непонимания или неполного понимания предстоящего медицинского вмешательства;

6. следовать рекомендациям медицинского персонала, в случае прекращения лечения или обращения за медицинской помощью к другому медицинскому работнику ставить в известность лечащего врача;

7. строго соблюдать внутренний распорядок медицинской организации.

Все эксперты отметили, что как таковой ответственности у пациента не существует: пациент, как гражданин, несёт административную, гражданскую и уголовную ответственность.

Эксперты отметили, что ответственность пациента можно возложить в случае уклонения от профилактических мероприятий или диссидентства (например, ВИЧ-инфекция). В большинстве случаев эти меры могут быть материального характера, однако, в случае диссидентства возможна уголовная ответственность.

Одним из способов закрепления правового статуса пациента эксперты рекомендуют подписание договора между медицинским работником\организацией на оказание услуг, в которых были бы четко продекларированы права и обязанности сторон, а также формы ответственности за их нарушение.

Эксперты отметили, что для законодательного закрепления правового статуса пациента необходимо как создание нормативных правовых актов, так и решений, направленных на создание благоприятных условий для взаимодействия с пациентом (просветительская деятельность по бесконфликтному взаимодействию, оптимизация длительности приема, возможность общения с врачом дистанционно).

На основании анализа результатов проведённого экспертного интервью, можно прийти к следующим выводам:

1. Существует выраженный дисбаланс в правовом статусе пациента в виду наличия прав пациента и контроля за их соблюдением с одной стороны, и условного закрепления обязанностей в нормативных правовых актах и чаще всего отсутствия закрепления какой-либо формы ответственности пациента - с другой.

2. Закрытый список прав пациента может быть расширен в Российской Федерации за счет самостоятельных, законодательно закрепленных некоторых прав пациента.

3. Подтверждена необходимость разработки организационных технологий закрепления обязанностей пациента, которые формулируются с точки зрения обеспечения требований лечебно-охранительного режима и санитарно-эпидемиологического режима работы медицинского учреждения.

2.2 Определение перспектив и разработка рекомендаций по обеспечению прав и обязанностей пациента

На основании предпринятого в работе анализа закрепления правового статуса пациента в ряде зарубежных стран и Российской Федерации, а также сравнительного анализа и оценки результатов экспертного интервью нам представляется возможной разработка следующих мер, способствующих установлению баланса прав и обязанностей пациентов, иными словами - гармонизация его статуса.

В первую очередь, необходимо признать, что как таковых обязанностей пациента нет в нормативных правовых актах в Российской Федерации. Даже в формулировках основного закона (ФЗ №323) фигурируют «граждане», а не «пациенты», и «обязанности в области охраны здоровья граждан», а не «обязанности пациента». Несмотря на то, что обязанности пациента представлены во внутренних актах медицинских организаций, при этом чаще всего они носят рекомендательный, а не обязательный характер (см. Приложения 2,3). Кроме того, значительную проблему составляет отсутствие контроля за исполнением обязанностей пациента.

Разработанные нами рекомендации могут быть разделены на несколько уровней-адресатов: для законодательных органов сферы здравоохранения, для медицинской организации, для представителей СМИ и профессиональных сообществ.

1. Рекомендации для законодательных органов в сфере здравоохранения:

Разработка специальной статьи в ФЗ 323 «Обязанности пациента», которая бы закрепляла обязанности пациентов, универсальные для всех типов медицинских организаций и в которые должны быть включены следующие положения (концепция «О правах и ответственности пациентов», подготовленной президентом РМА профессором А.Г. Саркисяном и членом Президиума Правления РМА профессором А.Л. Пиддэ 16 апреля 2004 года) URL: http://bump.ru/page/adaptive/id79202/blog/937135/

- соблюдать внутренний распорядок работы медицинской организации;

- заботиться о своём здоровье, не совершать действий, наносящих ущерб своему здоровью и здоровью других граждан;

- уважать права других пациентов и персонала медицинской организации;

- соблюдать меры предосторожности при контактах с другими гражданами, включая медицинских работников, в случае, если гражданин знает о наличии у него заболевания, представляющего опасность для окружающих;

- информировать медицинский персонал в случае непонимания или неполного понимания предстоящего медицинского вмешательства, продолжения лечения;

- осуществлять при отсутствии медицинских противопоказаний обязательные профилактические мероприятия, невыполнение которых создает угрозу своему здоровью или здоровью окружающих;

- сообщать медицинскому персоналу при использовании крови, биологических жидкостей, органов и тканей пациента, выступающего в качестве донора, сведения о наличии у него заболевания, представляющего опасность для окружающих.

2. Рекомендации для представителей администрации медицинского учреждения:

- разработка внутренних нормативных правовых актов и информационно-справочные материалы (в том числе «Памятка пациента» - Приложение 4), включающих помимо общих требований, дополнительные нормы и положения, принимаемые с учётом специфики медицинского учреждения. К примеру, пациент обязан:

- соблюдать правила поведения пациентов в медицинской организации, приходить на прием к врачу в назначенное время, а в случае опоздания или неявки на прием ставить в известность врача или персонал медицинской организации;

- выполнять предписания врача при амбулаторном лечении, а также своевременно сообщать врачу о прекращении назначенного им лечения и об обращении к другим специалистам по поводу возникших изменений в состоянии.

Действительному соблюдению прав и обязанностей пациента будут способствовать следующие меры:

- представленность в Приложении к договору, подписываемому между пациентом и медицинской организацией, прав и обязанностей медицинской организации (врача) и пациента, а также видов их ответственности;

- проведение лекций и других мероприятий, направленных на взаимодействие с населением с целью формирования бесконфликтной среды общения с медицинским персоналом, ознакомления с правами и обязанностями пациента, в том числе внутри данной медицинской организации.

В частных организациях информирование пациента осуществляется с помощью стационарных и раздаточных информационно-справочных материалов, иногда эту функцию выполняют менеджеры. В настоящее время задачу информирования пациентов также берут на себя новые субъекты системы здравоохранения, страховые представители - это работники страховых медицинских организаций, имеющие специальную подготовку, одной из функций которых является сопровождение пациентов на разных этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание правовой поддержки». http://www.ffoms.ru/for-citizens/insurance-representatives/

Важно отметить, что введение дополнительной статьи «Обязанности пациента» в ФЗ № 323 и разработки внутренних нормативных актов недостаточно, необходимы меры, направленные на стимулирование исполнения пациентами своих обязанностей. Такими мероприятиями могут быть:

- материальное или нематериальное поощрение населения за участие в профилактических мероприятиях, поддержании своего здоровья (на государственном уровне необходимо проведение просветительской работы с населением по вопросам здоровьесберегающего поведения);

- введение дополнительных льгот при компенсации имеющегося хронического заболевания льготными категориями граждан (отсутствие госпитализаций, вызовов бригад скорой медицинской помощи и др.).

3. Рекомендации для представителей средств массовой информации (СМИ) в т.ч. различных интернет-ресурсов:

- разработка этического кодекса для журналистов, пишущих о медицинских темах;

- в случае недостоверных сведений, представленных пациентом, различные ресурсы СМИ, публикующие отзывы о медицинских работниках, обязаны ликвидировать материалы, необоснованно порочащие честь медицинского работника, а также опровержение в случае ранней публикации сведений, не соответствующих действительности;

- при написании физическими лицами различных отзывов\ \пожеланий\жалоб\благодарностей и прочих комментариев невозможность публикации анонимного отзыва, создание процедуры регистрации с возможностью проверки личности комментатора. Создание единого портала для реализации таких целей, например, на официальном сайте медицинского учреждения, департамента здравоохранения и министерства здравоохранения;

4. Рекомендации для представителей профессиональных сообществ медицинских работников:

- обязательное преподавание правовых основ здравоохранения, разбор различных конфликтных ситуаций, возникающих в ходе оказания медицинской помощи при прохождении различных форм обучения (профессиональная переподготовка, повышение квалификации, ординатура, специалитет);

- создание этических комитетов/групп при этих сообществах;

- создание банка «врачебных ошибок» при профильных профессиональных ассоциациях.

На наш взгляд, имеет смысл говорить и о расширении прав пациента за счёт формулирования прав, сопряженных с понятием «конфликт интересов» - уведомление пациента об иной коммерческой деятельности врача или медицинской организации, поскольку это положение делает пациента более информированным участником лечебного процесса и поэтому позволяет ему сделать объективный выбор в пользу того или иного метода терапии.

Основными трендами в сфере нормативного правового закрепления статуса пациента нам видятся следующие:

1. Включение в законодательно закрепляемые обязанности пациента мер, направленных на контроль за приверженностью терапией и поддержание здоровья населения;

2. Поощрение участиях в профилактических мероприятиях;

3. Обеспечение участия «пациентских» и иных общественных объединений в реализации законодательно закрепленных прав пациентов.

В качестве перспективного направления нормативного закрепления можно рассмотреть закрепление обязанностей пациента на уровне медицинской организации во внутренних актах, а также в приложениях к положениям договора между пациентом и медицинским учреждением об обязанностях сторон, тем самым реализуя возможность медицинской организации всесторонне решать вопросы закрепления прав и обязанностей пациента.

Проблема приверженности лечению является актуальной в Российской Федерации. С учётом возрастающей потребности населения в медицинской помощи, постановкой цели со стороны главы государства по увеличению ожидаемой продолжительности жизни, а также популяризации здорового образа жизни остро стоит вопрос по мотивированию населения в ответственном и осознанном участии в процессе оказания ему медицинской помощи.

В настоящее время разрабатываются различные меры по контролю приверженности к терапии. Этими мерами могут быть как самоконтроль со стороны пациента (к примеру, обязательное ведение дневника давления и пульса, гликемии, показателей МНО), так и контроль со стороны врача и медицинской организации - создание специальных опросников, определение концентрации лекарственного препарата в крови, оценки некоторых физиологические показателей как маркеров приёма лекарства (к примеру, макроцитоз является достоверным признаком приверженности лечения пациентов, получающих некоторые антиретровирусные препараты в комплексной терапии ВИЧ-инфекции Беляева В.В. Повышение приверженности к антиретровирусной терапии и преду-

преждение лекарственной устойчивости, 2009). Помимо этого, важно использовать различные телемедицинские технологии - дистанционная связь с пациентом, электронные таблетницы, различные переносные устройства (например, «умные браслеты»).

Особо важным направлением в деятельности врача, а, следовательно, и медицинской организации является создание условий для повышения доверия к врачу со стороны пациента. Перспективно постоянно улучшать условия оказания первичной медико-санитарной помощи. Так, во многих амбулаторных медицинских организациях врач вынужден вести прием коморбидных пациентов в лимитированные сроки (10-15 минут), без помощи медицинской сестры или ассистента. Помимо оказания непосредственно медицинской услуги, врач должен рассказать пациенту о его статусе, подробно рассказать о медицинском вмешательстве и о его альтернативах. Естественно, что в силу жёсткого нормирования время приема эта задача становится крайне трудновыполнимой. В настоящее время активно ведутся дискуссии и исследования об оптимизации функционирования первичного звена Сажина С. В., Шевский В. И.,  Шейман И. М. Приоритет первичной медико-санитарной помощи - декларация или реальность? // Электронный научный журнал "Социальные аспекты здоровья населения". - 2019. - № 1 - с.1-29.. По нашему мнению, это направление будет активно развиваться в виду его острой необходимости и центрального положения в системе здравоохранения страны.

Обучение врачей - еще одно важно перспективное направление. Уже сейчас создаются психолого-коммуникативные алгоритмы по ведению приёма пациента и проводятся образовательные мероприятия (навыки общения с пациентами, организация кабинетов врачей по системе 5S и другие). Правовое образование врачей, понимание ими правового статуса пациента, а также своей роли в ознакомлении с правами и обязанностями пациентов будет способствовать формированию доверительных и бесконфликтных условий взаимодействия.

На наш взгляд, при активном сотрудничестве врачей и организаторов здравоохранения, а также самих пациентов, возможно создать все условия для повышения качества и эффективности медицинской помощи, а также повысить удовлетворенность ею всеми участниками процесса.



Заключение

В настоящей магистерской диссертации были рассмотрены вопросы закрепления нормативного правового статуса пациента. С этой целью был предпринят сравнительный анализ ряда научно-исследовательских работ и нормативной базы, сложившейся в США, Великобритании, Германии и Российской Федерации.

Данное исследование, предполагавшее проведение разного рода анализов, позволило прийти к следующим выводам.

1. В области оценки нормативно-правового закрепления прав пациента за рубежом.

В США, Великобритании и Германии представлены права и обязанности пациентов в различных документах, которые не противоречат положениям международных правовых актов. Правовой статус пациента в США, на наш взгляд, является наиболее гармоничным и позволяет пациенту более информировано и осознанно участвовать в процессе оказания медицинской помощи ввиду закрепления не только прав пациента, но и его обязанностей, за которыми осуществляется контроль как в медицинской организации, так и со стороны страховых медицинских организаций.

2. В области анализа нормативного закрепления правового статуса пациента в России.

Права пациента В Российской Федерации разносторонне представлены в ФЗ 323 «Об основах охраны граждан в РФ». Однако обязанности пациента, за небольшим исключением, в вышеупомянутом акте отсутствуют - есть только перечень обязанностей граждан в сфере охраны здоровья, что создает дисбаланс в понимании роли и ответственного участия пациента в процессе оказания ему медицинской помощи. Обязанности пациента фигурируют только в подзаконных актах, относящихся к вопросам временной нетрудоспособности, а также обязанности для отдельных категорий больных и граждан проходить медицинские осмотры, лечение и обследование.

3. В области сравнительного анализа реализации прав пациента в России и за рубежом.

Предпринятый анализ показал, что в США права пациента представлены более подробно, чем в Российской Федерации. Наличие обязанностей пациента в нормативной базе США способствует его активному участию не только в процессе лечения, но также в организации медицинской помощи в целом. В России отсутствие нормативно закрепленных обязанностей пациента при несоблюдении им необходимых условий оказания ему (в первую очередь предписаний лечащего врача) помощи может сказываться на снижении качества и эффективности медицинской помощи Chowdhury R, Khan H, Heydon E, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-

analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J 2013;

Kane S, Shaya F. Medication non-adherence is associated with increased medical health care costs. Dig Dis Sci. 2008 . Так, согласно современным представлениям, низкая комплаентность пациента является дополнительным фактором риска при любом заболевании, что приводит к повышению затрат на лечение, увеличению количества осложнений и ухудшению прогноза заболевания Кутишенко?Н.?П.,?Лукина?Ю.?В.,?Марцевич?С.?Ю. Проблема приверженности в современной медицине: возможности решения, влияние на результативность терапии и исходы заболевания// Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2017 - № 13(4) - с. 519-524..

4. В области экспертной оценки полноты нормативного закрепления прав и обязанностей пациента в России.

Основная гипотеза диссертации - отсутствие четких законодательно закрепленных обязанностей пациента препятствует его более осознанному и ответственному участию в медицинском вмешательстве - была подтверждена в ходе работы над практической частью ВКР. Предпринятый, на основе экспертной оценки, анализ позволяет утверждать, что пациент в Российской Федерации имеет широкий перечень прав, за исполнением которого осуществляется контроль разного уровня, однако, его обязанности, за редким исключением, не представлены в нормативных актах, что приводит к тому, что пациент в процессе оказания ему медицинской помощи руководствуется исключительно собственными убеждениями и отношением к лечащему врачу (доверие, симпатия и др.) в вопросах следования предписаний своего врача. Наиболее значимые факторы комплаентности связаны с самим пациентом, а не проводимой терапиейСеменова О.Н., Наумова Е.А. Факторы, влияющие на приверженность к терапии: параметры ВОЗ и мнение пациентов кардиологического отделения//Бюллетень медицинских Интернет?конференций (ISSN 2224?6150) 2013. Том 3. № 3. Низкая приверженность терапии достоверно связана с увеличением числа осложнений Leah L. Zullig, PhD, MPH & Hayden Bosworth, PhD. Engaging Patients to Optimize Medication Adherence// https://catalyst.nejm.org, 2017 Н.Ф. Пучиньян, Я.П. Довгалевский, П.В. Долотовская, Н.В. Фурман //Приверженность рекомендованной терапии больных, перенесших острый коронарный синдром, и риск развития сердечно-сосудистых осложнений в течение года после госпитализации. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. -2011.-№7(5) .

5. В области предложения рекомендаций по оптимизации управленческих решений, направленных на обеспечение законодательно закрепленного статуса пациента.

В результате предпринятого исследования были разработаны рекомендации по гармонизации нормативного правового статуса пациента, которые позволят более точно и детально закрепить обязанности пациента в нормативной базе Российской Федерации благодаря соответствующей деятельности органов законодательной власти и организаций различных уровней, администрации медицинских организаций, профессиональные сообщества, а также средства массовой информации. Все эти мероприятия опосредованно позволят создать предпосылки повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи благодаря минимизации медико-правовых конфликтов между пациентом и медицинским работником (медицинской организацией).

...