Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Кафедра трудового права

ПРОБЛЕМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ И ВОСПРИЯТИЯ ИНФОРМАЦИИ ПАЦИЕНТОМ В РАМКАХ ПОЛУЧЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ

Выпускная квалификационная работа

студента 2 курса магистратуры

по программе «Медицинское право»

Алёхичевой Алёны Алексеевны

Санкт-Петербург-2018 год

Оглавление

врач пациент согласие юридический

• Введение
• Глава 1. Основные принципы правового регулирования взаимодействия врача и пациента
• § 1. Общая характеристика отношений между врачом и пациентом по поводу лечения
• § 2. Основы правового регулирования информированного добровольного согласия в Российской Федерации: понятие, правовая природа, содержание
• Глава 2. Получение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
• §1. Юридические особенности информированного добровольного согласия, условия его полноты и юридической действительности
• §2. Требования к форме, сроку и порядку отзыва информированного добровольного согласия
• Заключение
• Глоссарий
• Список литературы

Введение

В настоящее время, учитывая требования и достижения современной медицины и социально-гуманистические ожидания общества, в значительной степени укрепляется понятие о правах пациента в контексте реализации универсальных этических принципов, которые в свою очередь являются основой для выработки моральных норм поведения врача с пациентом.

Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации 1964 года (с изменениями и дополнениями на 2008 год) относит к числу основных принципов биоэтики принцип автономии личности и конфиденциальности (здесь и далее - курсив автора)Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации 1964 года. // URL: acto-russia.org›files/WMA_Helsinki.doc. 

Принцип автономии личности предполагает, что человеческая личность - это безусловная ценность, и принятие добровольного решения пациентом о его дальнейшей судьбе основано «на взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, требующем компетентности и информированности пациента» Мишаткина, Т.В. Универсальные принципы, моральные нормы и ценности биомедицинской этики. // Биоэтика и гуманитарная экспертиза. - 2007. - №1. - С. 29. Инструментом реализации данного принципа является информированное согласие, требованием которого является безусловное соблюдение прав пациента на информацию о состоянии здоровья, способах и методах лечения заболевания, риске и возможных осложнениях.

Информированное согласие - это результат взаимодействия врача и пациента, который предполагает наличие ряда особенностей, например, учет в процессе коммуникации психического состояния пациента, уровня его культуры, национальных и религиозных отличительных черт, тактичность врача, его моральные качества и способность донести всю необходимую информацию до пациента и убедиться в том, что она правильно им воспринята.

Хрестоматийным и показывающим в исторической ретроспективе актуальность данной проблематики является пример, описанный А.Р. Лурия еще в 1944 году, когда больной впал в депрессивное состояние после того, как врач назначил ему томографическое исследование. Причиной этому было то, что на вопрос пациента о сути манипуляции, врач ответил: «Это такой рентгенологический разрез легких», а дома больной, неправильно восприняв информацию, сказал, что «ему будут резать легкие рентгеном» Ильин, Е.П. Психология общения и межличностных отношений. - СПб. : Питер, 2009. - С. 365..

Как отмечал Генри Мэн, при развитии общества важную роль начинают играть права и свободы людей и их волеизъявления при принятии юридически значимых решений Мэн, Г.С. Древнее право. - Л., 1973. - С. 133-134.. В современном постиндустриальном обществе, главной концепцией которого является развитие информационного общества, важность и роль информации нельзя переоценить. Новые открытия в области генетики и биологии, появление современных информационных технологий породили ряд проблем, которые связаны, среди прочего, с надлежащей реализацией на практике законодательно закрепленного права человека на информацию.

Для того чтобы пациент имел возможность самостоятельно принять решение о дальнейших медицинских вмешательствах и лечении в целом, необходимо обеспечить ему полное информирование и что немало важно, убедиться в адекватности восприятия пациентом информации, оформленной в информированном добровольном согласии.

Медицинские работники, в процессе оказания медицинской помощи, сталкиваются с целым рядом проблем, не позволяющих в полной мере реализовать на практике соответствующее действующему законодательству право пациента на информированное добровольное согласие, среди которых, недостаток временного ресурса, неготовность врачей признавать право пациентов на самостоятельное принятие решений, неспособность и нежелание самих пациентов защищать свои права, неправильная установка больного на взаимоотношения с врачом, а также распространенный в современной мире синдром хронической усталости и “эмоционального выгорания” у врачей.

Таким образом, пристального внимания и должной научной разработки заслуживает ряд вытекающих из принципа информированного согласия взаимосвязанных методологических проблем, в частности, вопрос объёма и поиска оптимального способа предоставления информации пациенту для получения согласия на медицинское вмешательство, а также учет особенностей пациента к восприятию и осознанию медицинской информации.

Существенный вклад в исследование проблемы предоставления информации в рамках получения информированного добровольного согласия внесли А.Н. Пищита, А.Е. Климов, С.Б. Базаров, С.В.Ерофеев и И.С. Ерофеева, Е.Б. Казакова и др. Их работы в значительной мере способствовали исследованию данных проблем. Однако в работах этих ученых, а также, в другие исследования, посвященных вопросам информирования пациентов, по большей части охватывается только рассмотрение проблем соблюдения порядка и формы информированного согласия, но не рассматривается комплексная проблема процесса информированного согласия на медицинское вмешательство, а именно надлежащего предоставления информации и получения осознанного согласия пациента.

В свете указанных обстоятельств, предлагаемое исследование приобретает особую актуальность. Отсутствие понимания того факта, что проблема информированности пациента является комплексной, включающей в себя правовые, медицинские и социальные аспекты, затрудняет реализацию принципа информированного согласия на практике.

Цель настоящего исследования состоит в том, чтобы выявить правовую природу информированного добровольного согласия, условия и цели его получения, причины не соблюдения принципа информированного согласия и последствия, возникающие в таком случае для пациента и врача.

Для достижения указанной цели необходимо решить ряд задач:

1) изучить теоретические основы взаимодействия врача и пациента;

2) проанализировать доктринальные подходы, касающиеся порядка и способа предоставления информации в рамках получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, а также правовую природу и значение такого согласия;

3) изучить нормативное регулирование порядка предоставления согласия на медицинское вмешательство и выявить проблемы, возникающие на практике;

4) изучить решения судов Российской Федерации, а также Европейского суда по правам человека по рассмотрению дел, в которых затрагивается указанная проблематика и сформулировать выводы по изученным делам;

5) сформулировать конкретные предложения по решению указанных проблем.

Методологическую основу настоящего исследования составляют общенаучные методы дедукции, индукции, анализа, синтеза, а также формально-юридический, сравнительно-правовой и иные методы.

В первой главе автор рассматривает основные принципы правового регулирования взаимодействия врача и пациента с учетом требований законодательства об информировании пациента. Во второй главе автор раскрывает юридические особенности информированного добровольного согласия с учетом судебной практики Европейского суда по правам человека и судов РФ и порядок отзыва согласия.

В заключении даются выводы исследования и предлагаются конкретные пути решения имеющихся проблем.

Глава 1. Основные принципы правового регулирования взаимодействия врача и пациента

§ 1. Общая характеристика отношений между врачом и пациентом по поводу лечения

Предпосылкой решения правовых проблем, возникающих при получении у пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, является рассмотрение теоретических, психологических, социальных и медицинских основ взаимодействия врача и пациента.

Основы будущего взаимодействия врача и пациента формируются еще до первой встречи в кабинете врача. На то, каким оно будет, влияет информация, собранная пациентом о враче, репутация и статус медицинской организации, в которую обратился больной, а также уровень сервиса и обслуживания в ней. Все это воздействует на эмоциональное и психологическое состояние человека на момент обращения к врачу и в последующем, безусловно, отразится на том, каким образом будет выстраиваться коммуникация, насколько правильно будет осознаваться и восприниматься информация, адресованная пациенту.

Оптимальным результатом взаимодействия врача и пациента является установление отношений на основе взаимопонимания, уважения и доверия, а также терапевтического сотрудничества, итогом которого является получение информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство.

Безусловно, на дальнейшее сотрудничество влияет модель, избранная врачом для выстраивания взаимоотношений с пациентом. В доктрине предложены различные классификации данных моделей Например, классификация, представленная Е. Эсмануэль, Л. Эсмануэль (США): совещательная, информационная, техническая, контрактная. Эсмануэль, Е., Эсмануэль, Л. Четыре модели взаимоотношений врача и больного. // JAMA. Журнал Американской Медицинской Ассоциации. - 1992, октябрь., но наиболее актуальной, представляется спецификация, предложенная Робертом Вичем, по мнению которого, существует 4 модели:

? Техническая (инженерная) - данная модель расценивает пациента как «неисправный механизм, нуждающийся в починке» Витч, Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. - 1994. - №3. - С. 67-72, личность пациента врачом-ученым не учитывается. За результат лечения врач и пациент несут солидарную ответственность.

? Патерналистская (сакральная) - заключается в построении административно-командных отношений, мнение больного, как правило, не учитывается ввиду отсутствия специальных знаний у больного, а врач лучше знает оптимальный путь решения проблем.

? Коллегиальная (модель информированного согласия) - в такой ситуации врач и пациент расцениваются как равноправные коллеги, считается, что врач, информирует больного о его болезни и получает от него согласие на вмешательство, таким образом, реализуется право пациента на свободу выбора.

? Контрактная - в данном случае взаимодействие врача и пациента осуществляются на принципах заключенного договора на оказание медицинских услуг, здесь субъекты действуют на основе коррелирующих прав и обязанностей, ожидая взаимной выгоды Там же..

Очевидно, что одномоментный переход от советского патернализма, укоренившегося в сознании многих врачей и пациентов и существовавшего в качестве основы для выстраивания отношений в сфере здравоохранения и до сих пор процветающего в некоторых медицинских организациях, не возможен. Однако с развитием общества и отношений в сфере медицины в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ») были зафиксированы права пациента на информацию, на отказ от медицинского вмешательства, что подразумевало переход к коллегиальной модели взаимодействия. Основы контрактной модели получили развитие в положениях Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 01.05.2017) «О защите прав потребителей» (далее - Закон «О защите прав потребителей») и Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее - «Правила предоставления платных услуг»).

Также в ст. 32 Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации закреплено, что «взаимоотношения врача и пациента должны строиться на партнерской основе и принципах информационной открытости» Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012) // СПС «КонсультантПлюс»., что соответствует провозглашению коллегиальной модели взаимоотношений врача и пациента. Исполнение данной модели на практике обеспечивает реализацию общеотраслевых принципов гуманизма, законности и охраны достоинства личности, а также отраслевых принципов соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий (п. 1 ст. 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ») и приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи (п. 2 ст. 4 выше указанного ФЗ).

С точки зрения биоэтики пациент может принимать ту модель взаимоотношений с врачом, которая базируется на его мировоззрении и системе ценностей. На практике многие пациенты не могут понять то, что говорят им врачи, особенно, если речь идет о методах лечения и о возможных рисках, поэтому врач должен выбрать такую модель общения, которая позволит наилучшим образом донести информацию до пациента и обеспечит ее восприятие и осознание с учетом индивидуальных особенностей пациента. Например, при инфаркте миокарда рекомендуют в начале лечения использовать патерналистскую модель с директивным стилем общения, а позже - сотрудничество Урванцев, Л.П. Психология в работе врача. Учебное пособие. - Ярославль, Издательство ЯрГУ, 1993. С. 19-20..

Для достижения цели информированности пациентов о диагнозе, прогнозе, рисках и результате лечения влияет коммуникативная компетентность врача, как профессионально значимое качество. Одними из самых распространенных ошибок, возникающий в процессе вербальной коммуникации, являются неумение устанавливать контакт, неумение слушать и слышать позицию партнера, игнорирование эмоционального и психологического состояния, использование неконструктивных способов влияния на партнера (манипуляция, принуждение) и т.д.

Психологическая сторона отношений “врач - больной” важная составляющая медицинского процесса, поэтому эффективное взаимодействие и общение - это центральное звено в достижении удовлетворенности врача и пациента лечебным процессом. Пациент ориентируется не только на профессионализм, но и на личностные качества врача: насколько он внушает доверие и уважение, внимателен и отзывчив, умение врача доносить информацию обеспечивает не только взаимопонимание, но и эффективность в достижении намеченных целей лечения.

Указанные обстоятельства влияют на процесс коммуникации врача с пациентом: то, что будет сказано врачом, в каком объеме, каким образом, а самое главное, как будет воспринято и осознано адресатом, какие юридические последствия наступят для сторон в результате подписания информированного согласия. Таким образом, возникают две взаимосвязанные проблемы - это проблемы, возникающие при предоставлении информации врачом, и проблема восприятия пациентом медицинской информации, а факторы, влияющие на это, подлежат детальному анализу.

Факторы, влияющие на надлежащее предоставление информации врачом и восприятие пациентом такой информации

В середине прошлого века А.Р. Лурия в своем исследовании описал злободневный случай неправильного восприятия больным информации вследствие недобросовестного отношения врачей к ее предоставлению. Молодой врач диагностировал у пациентки повышенное артериальное давление и спросил, как она так живет, сказав, что ей нужно беречь себя, ведь у нее могут лопнуть сосуды головного мозга. После такого сообщения женщина впала в глубокую депрессию и была прикована к постели на долгое время.

Другой случай имел место, когда больной узнал от врача, что у него «сморщиваются сосуды в голове». До этого он страдал умеренными невротическими расстройствами, а по-сле такого сообщения впал в тяжелую депрессию Лурия, А.Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. - М., 1944. .

Мы видим, что порой при предоставлении самой безобидной информации мимика, настроение, интонация врача влияют на искаженное восприятие. В связи с чем, вполне обоснованным является тезис, что данная проблема должна регулироваться не только нормами закона, но и биоэтики и деонтологии.

При интрепрофессиональном общении профессиональные роли адресата (пациента) и адресанта (врача) не совпадают Гришина, Е.С. Использование сленговой лексики в интерпрофессиональном общении врача// Термины в коммуникативном пространстве: материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы экологии языка» (10 февраля 2017) / отв. ред. С.И. Маджаева. - Астрахань: Изд-во Астраханского ГМУ, 2017. - С. 97.. Использование адресантами врачебного сленга, профессиональной терминологии, различные характеристики адресата, особенности каналов восприятия информации пациентов, различные типы информации по их значимости для субъектов В литературе противопоставляются три типа информации по их значимости для коммуникантов: информация прототипная, релевантная и пертинентная. Первый тип ориенитрован на широкую область реальности, в которой определяется сам объект речи, напрмиер, диагностика заболевания. Второй тип освещает суть вопроса, например, данные анализов. Третий тип информации акцентирует главное, о чем идет речь, например, интерпретация результатов анализов для перспективы лечения. // Календр, А.А. Жанровые параметры популярно-медицинского дискурса/ Термины в коммуникативном пространстве: материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы экологии языка» (10 февраля 2017) / отв. ред. С.И. Маджаева. - Астрахань: Изд-во Астраханского ГМУ, 2017.; Карасик В.И. Языковая спираль: ценности, знаки, мотивы. Волгоград: Парадигма, 2015. - С. 116-117. препятствуют достижению коммуникативной цели общения, в связи с чем, на враче лежит обязанность по грамотному выбору плана коммуникативного взаимодействия в процессе предоставления информации и получения информированного согласия на медицинское вмешательство в целях выполнения обязанностей по информированию, лежащих на медицинском работнике в соответствии с законодательством РФ.

На практике данная проблема осложняется тем, что врачу трудно понять, осознал ли пациент информацию, ввиду нежелания больных показать свое непонимание, а порой и неспособности задать уточняющие вопросы по причине отсутствия специальных знаний. Однако, несмотря на это, именно на враче лежит обязанность по определению способности и компетентности пациента давать согласия на медицинское вмешательство.

Например, существует такое мнение, что «пациентов пожилого и старческого возраста необходимо рассматривать как уязвимую группу населения» Гусев, С.А., Дубикайтис, О.В., Колосков, А.В. Проблемы правового характера внутри модели взаимоотношений врача и пациента в аспекте Закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (на примере выявления дефектов при оформлении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство) // Медицинское право. - 2014. - № 5. - С. 40-44. в силу естественных психофизиологический факторов, таких как сложность восприятия и осознания новой информации, а также снижение уровня суждений, функционирования центральной нервной системы и качества мыслительных процессов.

Согласно п. в) ст. 7 Лиссабонской декларации о правах пациента говорится, что «информация должна сообщаться в соответствии с особенностями местной культуры и таким образом, чтобы она была понятна пациенту» Лиссабонская декларация о правах пациента. Принята 34-й Всемирной медицинской ассамблеей (Лиссабон, Португалия, сентябрь/октябрь 1981 г.). // URL: http://www.med-pravo.ru/Ethics/ LisbonDecl.htm.. Однако в процессе коммуникации между врачом и пациентом могут возникать трудности, оказывающие влияние на эффективность лечения, на соблюдение принципа информированности. К ним относятся, как личностные проблемы (наличие психологических защитных барьеров от восприятия пациентом информации о заболевании), так и «проблемы передачи и восприятия информации (фонетический, смысловой, стилистический барьеры, непонимание логики рассуждений врача, социально-культурный барьер и др.)».Апушкина, А.Ю., Суворкина, О.А. Искажение информации как частный случай трудностей в профессиональной коммуникации врача и пациента. Психологические проблемы [Электронный ресурс] /А.Ю. Апушкина, О.А. Суворкина // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. 2015. № 4 (11). Режим доступа: http://humjournal.rzgmu.ru/art&id=182 (дата обращения: 03.05.2018).

Также на соблюдение принципа информированного согласия и грамотному предоставлению информации пациенту влияют несколько факторов, среди которых можно особо отметить распространенную в современном мире профессиональную деформацию врача, синдром хронической усталости и синдром “эмоционального выгорания” медицинского работника.

Выше описанные факторы, безусловно, негативным образом влияют на адекватное восприятие пациентами информации. Например, невнимательность врача, вызванная усталостью из-за ненормированного рабочего дня и ночных дежурств, «может привести к неосторожным высказываниям с психической травматизацией больного» Там же..

Существуют различные особенности восприятия информации человеком, особенно пациентом, игнорирование которых в деятельности врача недопустимо. Например, необходимо выстраивать процесс коммуникации, учитывая разнообразные каналы восприятия человеком данных, т.е. преобладающую направленность одного из органов чувств, обеспечивающих наиболее качественного усвоение и осознание поступающей информации.

Так, выделяют аудиальный, визуальный, кинестетический и дигитический каналы. Для аудиала информация лучше усваивается через ее прослушивание, а не прочтение. Если человек что-то не понимает, он старается переспросить на месте, задать уточняющие вопросы врачу. Для визуала важно прочитать информацию, состредоточиться на зрительных образах. Таким людям для лучшего усвоения новых данных могут помочь различные брошюры и другие визуальные источники (таблицы, графики, иллюстрации, рисунки). Кинестетики воспринимают информацию через наши чувства, эмоциональные и тактильные контакты. Для таких людей важны эмоции и прикосновения к собеседнику во время беседы. Человек с ведущим дигитическим каналом усваивает информацию через логические связи. Для дигитала важно уяснить: с какой целью необходимо совершить то или иное действие и какие последствия обнаружатся при различных вариантах.

Как отмечают психологи, также к факторам, влияющим на процесс межличностного восприятия со стороны пациента относятся следующие особенности: пол, возраст, темперамент (например, экстраверты воспринимают, интроверты - оценивают), профессия, образование, психическое состояние, ценностные ориентации, уровень социально-психологической компетентности субъекта; отношения между субъектами; ситуация, в которой происходит перцепция Социальная психология. Учебное пособие. / Отв. Ред. А. Л Журавлев. М.: ПЕР СЭ, 2002. - С. 149. .

Следует отметить, что специфика восприятия информации пациентом заключается как в наличии специальных терминов, мало понятных простым людям, так рядом стилистических и структурных недостатков текста, которые свидетельствуют о том, что даже типовые формы медицинской документации не ориентированы и содержательно не адаптированы к реальному адресату.

Некоторые авторы считают, что врач, использующий в общении с пациентом профессиональную лексику, быстрее устанавливает психологический контакт и внушает доверие, создавая образ специалиста своего дела Кременчук, А.С. Проблемы использования медицинской терминолексики в профессиональном дискурсе стоматологов// Термины в коммуникативном пространстве: материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы экологии языка» (10 февраля 2017) / отв. ред. С.И. Маджаева. - Астрахань: Изд-во Астраханского ГМУ, 2017. - С. 136., другие считают, что использование медицинского сленга обусловлено желанием скрыть или завуалировать определенную информацию от пациента для того, чтобы уменьшить риск ухудшения его состояния Гришина, Е.С. Использование сленговой лексики в интерпрофессиональном общении врача// Термины в коммуникативном пространстве: материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы экологии языка» (10 февраля 2017) / отв. ред. С.И. Маджаева. - Астрахань: Изд-во Астраханского ГМУ, 2017. - С. 101. . В любом случае неспециалисты воспринимают терминологию и специальную лексику в упрощенном и обобщенном варианте и им необходимы разъяснения такой информации. Врачу следует помнить, что чрезмерное использование заимствованных слов, профессионального сленга, понятного только людям одной профессии, неологизимов и архаизмов не позволяет успешно достигать коммуникативной целеустановки при общении с пациентом.

Следует в свою очередь учитывать, что пациенту, проходящему несколько стадий психологической реакции, в отличие от других категорий получателей информации не присуще свойство константности, подразумевающее «постоянность воспринимаемой информации не зависимо от различных условий» Там же., в связи с чем, на разных стадиях одна и та же информация может иметь для больного диаметрально противоположный смысл и значение.

В 2015 году в журнале Bull World Health Organ было опубликовано исследование https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371493/., посвященное пониманию участниками клинических испытаний информированных согласий в течение последних трех десятилетий. В ходе этого исследования было выявлено, что только порядка 75,8% опрошенных осознали добровольность участия в испытаниях и лишь 54,9% респондентов могли назвать хотя бы один риск, который может наступить в период или после испытания. Исследователи пришли к выводу, что за последние 30 лет понимание пациентами информации не увеличилось и главной задачей стало найти способы помочь участникам испытаний достичь полного понимания, учитывая их индивидуальные способности.

Например, результатом исследования было то, что на понимание информации гендерная принадлежность никакие образом не влияет, а вот тяжелый и затяжной характер болезни в меньшей степени позволял понять характер медицинских вмешательств и риски, которые могут наступить. А низкий уровень образования коррелируется с недостаточным пониманием природы исследования и добровольности участия. Также исследователи пришли к выводу, что расширенные формы информированных согласий приводят к более эффективному пониманию, нежели мультимедийные подходы. Таким образом, простые, на первый взгляд, меры по улучшению читаемости форм согласий и углубленные обсуждения с пациентами оказываются лучше, чем сложные и затратные мероприятия.

Группа ученых во главе с Shlomo A. Koyfman MD в проведенном также в 2015 исследовании https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncr.29759# пришла к выводу, что способность чтения большинства американцев не превышает уровня восьмого класса. В связи с чем, основными причинами проблемы не понимания информации пациентами были выделены: чрезмерный объем согласия, сложный язык, отсутствие структуры и удобочитаемости текста.

Представляется, что проведение в нашей стране подобного мета-анализа и исследование систематического обзора не только восприятия пациента информации, учитывая различные ковариаты, но и текстов информированных добровольных согласий на предмет их структурированности, сложности языка и удобочитаемости позволит преодолеть проблему информирования пациентов наиболее эффективно. Результаты такого исследования могут быть положены в основу разработки либо новой формы согласия, либо практических рекомендаций для врачей по предоставлению информации пациентам.

Не стоит забывать, что врач на основании своей квалификации и опыта предоставляет пациенту варианты выбора по лечению заболевания, предоставленная информация является основой для выражения осознанной воли пациента при самостоятельном принятии им решения по вопросам перспективы лечения. Пациент должен осознавать угрозы, адекватно оценивать результаты того или иного вмешательства в свой организм с оценкой цели, ради которой оно проводится, соотносить риски и осложнения лечебно-диагностического процесса, прежде чем выразит согласие Например, Верховный суд Канады в решении Ediger v. Johnston, 2013 отметил, что мало исполнить обязанность по сообщению возникновения риска при том или ином вмешательстве, необходимо раскрыть содержание того, что произойдет в случае материализации этого риска, убедиться в том, что пациент это осознал и предложить альтернативные пути действий [58] (Ediger v. Johnston, 2013 SCC 18, [2013] 2 S.C.R. 98// URL: https://scc-csc.lexum.com/scc-csc/scc-csc/en/item/12961/index.do)., а согласно ст. 32 Кодекса профессиональной этики врача РФ врач «должен убедиться в том, что пациент удовлетворен полученной информацией» Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012) // СПС «КонсультантПлюс».. Поэтому при предоставлении информации врачу необходимо обладать психологическими навыками, которые позволят оценить «способности пациента к восприятию сложной медицинской информации» Александрова, О.Ю., Вольская Е.А., Базаров С.Б. Проблемы реализации права пациента на информированное добровольное согласие при медицинском вмешательстве // Главврач. - 2008. - № 1. - С. 107., так и спрогнозировать его реакцию на «информацию о возможных осложнениях медицинского вмешательства или неблагоприятном исходе заболевания» Там же., нужно также учитывать личностные особенности пациента, избегать внушения и влияния на принятие решение, а также развивать коммуникационные навыки.

Стоит иметь в виду, что все люди очень индивидуально подходят к восприятию одной и той же информации, поэтому это необходимо принимать во внимание при определении индивидуальных способов и средств предоставления информации в процессе терапевтической коммуникации, отрицательным результатом которой может стать отказ от лечения и осуществления медицинского вмешательства. При этом стоит помнить о том, что главной конституционно значимой особенностью труда медицинских работников является достижение особой цели - охраны здоровья и оказания надлежащей медицинской помощи конкретному пациенту Белоколодова, Т. И. Современный трудоправовой статус медицинского работника  и его особенности: диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук. Специальность 12.00.05 -  трудовое право; право социального обеспечения / Т. И.  Белоколодова; науч. рук. С. П. Маврин; Санкт- Петербургский государственный университет. - СПб., 2017. - с. 153..

§ 2. Основы правового регулирования информированного добровольного согласия в Российской Федерации: понятие, правовая природа, содержание

В настоящее время, как в доктрине общей теории права, так и в цивилистике нет единого мнения на этот счет. Например, М.А. Рожкова считает, что согласие является односторонней сделкой Согласно ст. 153 ГК РФ сделками признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей. В силу п. 2 ст. 154 ГК РФ односторонней считается сделка, для совершения которой в соответствии с законом, иными правовыми актами или соглашением сторон необходимо и достаточно выражения воли одной стороны. // «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 29.12.2017)., имеющей вспомогательный характер, «не порождая движение правоотношения, но, являясь промежуточным юридическим фактом, согласие в случаях, определенных в законе либо договоре, является обязательным условием заключения договора, т. е. выступает необходимым элементом юридического состава, направленного на возникновение договорных отношений» Рожкова, М.А. Юридические факты гражданского и процессуального права: соглашения о защите прав и процессуальные соглашения / Исслед. центр частного права. М.: Статут, 2009. - С. 106..

Другие авторы относят согласие к особому виду юридического акта, что представляется наиболее обоснованным. К примеру, Е. А. Воробьева говорит о согласии как о неком «сделкоподобном» Воробьева, Е.А. Правовая природа согласия антимонопольного органа на совершение сделки юридическим лицом // Журнал российского права. - 2009. - № 7. - С. 132. действии, к которым могут применяться некоторые правила о сделках. Данное положение получило свое развитие в германской доктрине.

От того, какой позиции придерживаться, зависит возможность оспаривания самого согласия на медицинское вмешательство независимо от оспаривания вмешательства или даже при его отсутствии. Если, например, рассматривать согласие на медицинское вмешательство как сделку, совершенную согласно п. 1 ст. 179 Гражданского кодекса РФ Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 29.12.2017) // СПС «КонсультантПлюс». под влиянием насилия или угрозы, то его можно оспорить независимо от проведенного медицинского вмешательства.

В п. 50 Постановления Пленума от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» Верховного Суда РФ изложил подход к определению правовой природы сделки: «по смыслу статьи 153 ГК РФ при решении вопроса о правовой квалификации действий участника (участников) гражданского оборота в качестве сделки для целей применения правил о недействительности сделок следует учитывать, что сделкой является волеизъявление, направленное на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (например, гражданско-правовой договор, выдача доверенности, признание долга, заявление о зачете, односторонний отказ от исполнения обязательства, согласие физического или юридического лица на совершение сделки).» Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» // СПС «КонсультантПлюс»..

Верховный Суд РФ упомянул лишь о согласии на совершении сделки, которое ей предшествует и является обязательным, обойдя стороной понятие согласия в том контексте, которое имеет место при даче согласия на медицинское вмешательство, обработку персональных данных или вывоз ребенка за границу.

Например, в п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» суд указал, что «Согласие на обнародование и использование изображения гражданина представляет собой сделку (статья 153 ГК РФ)» Там же..