Управление качеством в медицинской организации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Управление качеством в медицинской организации



Введение

Высокое качество медицинской помощи является главной целью функционирования системы здравоохранения. В настоящее время его нельзя признать высоким. Результаты социологических опросов населения свидетельствуют о том, что достаточно большая доля пациентов не удовлетворена оказываемой медицинской помощью.

Причинами указанного являются: недостаточное финансирование здравоохранения (и связанные с этим проблемы материально-технической базы, кадровой обеспеченности, заинтересованности персонала и др.), отсутствие единых согласованных (и унифицированных с общемировыми) подходов к определению, критериям (индикаторам), средствам контроля и единой системы обеспечения качества. Имеют значение и нравственно-идеологические факторы (деструктивные изменения медицинской профессии, дивергенция нравственных и профессиональных принципов, доминирование экономических аспектов во взаимоотношениях, снижение социальной активности и ответственности). Кроме того, руководители медицинских учреждений сталкиваются с проблемами теоретико-методологического характера: необходимостью четкого разграничения понятий «качество медицинской помощи», «качество медицинской услуги», «качество организации помощи» (включая доступность, деонтологические аспекты, санитарно-бытовые условия, что существенно влияет на уровень субъективной оценки). В условиях глобализации и международного сотрудничества весьма важно приблизить отечественные подходы в понимании, оценке, управлении качества медицинской помощи к мировым.

Главной целью как системы здравоохранения в целом, так и ее отдельных структурных элементов (вплоть до конкретного медицинского работника) является оказание качественной медицинской помощи, направленной на достижение оптимально возможных показателей общественного здоровья и высокого уровня удовлетворенности населения. К сожалению, данные многих исследований последних лет свидетельствуют о том, что и доступность, и должное качество медицинской помощи до настоящего времени не достигнуты. В первую очередь, индикатором в данном вопросе являются результаты социологических опросов населения, свидетельствующие о том, что достаточно большая часть населения и пациентов не удовлетворена оказываемой медицинской помощью . 66% россиян считают, что не могут получить хорошее медицинское обслуживание; 58% - не удовлетворены системой здравоохранения в целом [26], что не удивительно, поскольку государственные гарантии в области оказания медицинской помощи носят декларативный характер, т.к. они не подкреплены адекватными финансовыми ресурсами.

При этом важно подчеркнуть, что запросы пациентов и отношение к проблеме качества медицинской помощи в России не только существенно отличаются по сравнению с другими странами Европы и Азии (в более «низкую» сторону), но также существенно дифференцированы среди лиц разного возраста (менее требовательными являются лица 60 лет и старше) и социального статуса (чем выше уровень достатка, тем более высок и уровень запросов). Например, крайне важным считают уважительно отношение к себе в сфере здравоохранения 92,5% опрошенных в Европе; 90,4% - в Азии и только 78,5% - в России (среди лиц 60 лет и старше - 70,7%).

Неудовлетворенность населения оказанной медицинской помощью ведет к росту числа обращений в органы управления здравоохранением, страховые медицинские организации, а также в судебные инстанции. Анализ обращений пациентов к страховым представителям, работающим в стационарах Санкт-Петербурга [9], показал, что наибольший удельный вес (36,5%) в структуре причин обращений составили жалобы, связанные с неудовлетворительными условиями предоставления медицинской помощи, вызванные плохой организацией работы. Доля жалоб, связанных с нарушением врачебной этики и деонтологии, составила 1,7%, с качеством медицинской помощи - 1,7%, с отказом в ее исполнении - 1,1%. В динамике имеет место рост числа обращений пациентов в страховую медицинскую организацию, при этом почти половина (43,8%) обращений была признана обоснованной.

Субъективная неудовлетворенность пациентов доступностью, качеством и результативностью медицинской помощи подтверждается результатами экспертных оценок, проведенных квалифицированными экспертами по унифицированным технологиям. Оценка качества помощи в многопрофильном стационаре с использованием автоматизированной технологии экспертизы [21] показала, что среди умерших больных были выявлены следующие дефекты оказания помощи: в сборе информации (в 41,1% случаев), лечении (29,4%), формулировке диагноза (20,3%), ведении документации (7,1%). Анализ дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз [23] показал, что 53,2% из них связаны с оказанием экстренной помощи. 38,4% дефектов пришлось на специалистов хирургического профиля (нейрохирурги, травматологи, урологи); 33,6% - на акушеров-гинекологов; 19,7% - на специалистов терапевтического профиля; 11,2% - на педиатров. Большинство (71%) дефектов имело место в условиях стационара. Дефекты диагностики составили 39,4%; профилактики - 7,3%; лечения - 53,3%. Медицинская помощь оказывалась в неполном объеме в половине случаев; была несвоевременной и неправильной - в четверти. Процент установления прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и неблагоприятными последствиями составил 39,9% (косвенная связь - в 22,3%). Дефектами, которые способствовали наступлению смерти или привели к длительному расстройству здоровья, являлись запоздалая диагностика, неадекватная терапия, поздняя госпитализация, ранний перевод из отделения интенсивной терапии, недостаточный контроль и наблюдение за больными, приведшие к несвоевременному оказанию медицинской помощи.

Различными авторами выделяются различные причины, ведущие к оказанию некачественной медицинской помощи и дефектам в ведении пациентов. В частности, все причины можно разделить на: организационные (составляющие 66,0%), тактические (23,2%); лечебно-диагностические (10,8%). Согласно другому подходу причинами недостаточного качества медицинской помощи являются:

- несовершенство системы финансирования и недостаточный объем финансовых ресурсов;

- недостаточный уровень материально-технической оснащенности, большой удельный вес устаревшего оборудования;

- высокая стоимость лекарственных средств и предметов медицинского назначения;

- несовершенная структура оказания медицинской помощи; неразвитость первичной медико-санитарной помощи;

- отсутствие единого медицинского пространства;

- неразвитость рыночных механизмов, что сдерживает конкуренцию;

- низкий уровень заработной платы медработников и несовершенная система оплаты; отсутствие системы мотивации;

- недостаточный уровень исполнительской дисциплины в отрасли;

- недостаточная информированность населения о правах в области охраны здоровья.

Нельзя не отметить и следующее мнение. Низкое качество медицинской помощи во многом обусловлено системным кризисом здравоохранения, в основе которого - нечеткость правового регулирования на разных уровнях управления, неопределенность разделения ответственности участников системы здравоохранения и отсутствие координации их деятельности. Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, не формирует организационного единства системы здравоохранения на всех уровнях. Многие управленческие решения не имеют достаточного теоретического обоснования, осуществляются «методом проб и ошибок», что сопровождается нерациональным расходованием ассигнований.

Негативно влияет на уровень качества состояние материально-технической базы здравоохранения. В настоящее время в ЛПУ страны в эксплуатации находится до 80% физически изношенной и морально устаревшей медицинской техники. Обеспеченность некоторыми видами современного оборудования в России как минимум в 10 раз ниже, чем в западных странах. Простаивает около 2970 единиц оборудования, поставленного в рамках национального проекта «Здоровье». Суммарная продолжительность простоя оборудования составляет 3694180 дн. - 9% по отношению к эксплуатационному периоду.

Нельзя не отметить и нравственно-идеологические факторы. В медицинской профессии произошел ряд деструктивных изменений, дивергенция нравственных и профессиональных принципов, доминирование экономических аспектов во взаимоотношениях, примитивизация и нравственное оскуднение межличностных отношений, снижение социальной активности и ответственности. Происходит автономизация врачей, которая проявляется вступлением врачей в негосударственные денежные отношения с пациентами с использованием принадлежащего государству оборудования в рабочее время, в безразличном отношении к своему учреждению, коллективу, пациентам.

Развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести патологических процессов, связанных с деятельностью системы здравоохранения. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики, лечения. Арсенал методов лечения становится все более «агрессивным» по отношению к больному. Научно-технический прогресс в медицине постоянно повышает роль человеческого фактора в реализации возможных негативных последствий. Неслучайно поэтому в принятой в 2002 г. на 52-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ резолюции ЖНА 55/18 признана необходимость содействовать обеспечению безопасности пациентов как фундаментального принципа работы всех систем здравоохранения. При этом была отмечена необходимость разработки глобальных норм и стандартов для определения, измерения и отчетности в отношении неблагоприятных последствий и ошибок при оказании медицинской помощи. А на 57-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2004 г. было принято решение об образовании Международного Альянса по улучшению ситуации в области безопасности пациентов (в состав которого вошла и Россия).

Таким образом, проблема недостаточно высокого качества медицинской помощи является вполне очевидной, и она имеет ряд объективных и субъективных причин. При этом нельзя не отметить следующее обстоятельство. Поставив целью достижение определенного уровня качества медицинской помощи (КМП), любой руководитель должен понимать (и объяснить подчиненным) конкретные задачи и пути достижения цели. И в этом направлении он сталкивается с рядом проблем теоретико-методологического характера. До настоящего времени нет единого определения данного понятия, а существующие - с одной стороны, в той или иной мере повторяют друг друга, с другой же, акцентируют внимание на тех или иных конкретных аспектах. Кроме того, существует мнение, что необходимо четкое разграничение понятий «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги», набор характеристик которых отличается. В частности, качество услуги (в отличие от качества помощи) должно включать следующие элементы:

- информационные (получение в доступной для пациента форме информации о состоянии здоровья, результатах обследования, вариантах и результатах лечения, возможных рисках);

- квалификационные требования к врачам (выполнение требований к профессиональной компетенции, объему знаний, практических умений, навыков врачей);

- профессиональные качества врача (компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность);

- профессиональное оказание медицинской услуги (обоснованность, адекватность определения объема лечения, соблюдение технологии диагностики и лечения, получение положительного результата оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента);

- качественные показатели процесса оказания услуг (удовлетворенность больного).

Существует также мнение о необходимости четко разграничивать понятия качество организации помощи (включая доступность, деонтологические аспекты, санитарно-бытовые условия), которое существенно влияет на уровень субъективной оценки, и собственно качество медицинской помощи, которое, в первую очередь, должно отражать технологию ее оказания. При этом за последнее должно нести ответственность не медицинское учреждение (как это общепринято сейчас), а врач.

Добавим также, что различные авторы предлагают для оценки разных составляющих качества те или иные индикаторы (отчасти повторяющиеся). Более того, может отличаться их трактовка и принимаемые на их основе управленческие решения (в зависимости от уровня управления и решаемых в конкретный период времени задач).

Например, известно, что составляющей структурного качества, влияющей и на безопасность, и на оптимальность помощи, является кадровый состав, в частности, процент сертифицированных от уровня рассмотрения проблемы (подхода) набор этих индикаторов может отличаться сотрудников (официальный индикатор). В то же время с точки зрения управления кадровой составляющей (менеджера по кадрам) достижение высокого уровня показателя возможно при наличии определенного уровня заработной платы. А «клинические» индикаторы с точки зрения менеджера должны рассматриваться в контексте того, насколько сами сотрудники удовлетворены или не удовлетворены данными показателями (их заинтересованности в его снижении). То есть, существующие подходы к рассмотрению составляющих качества и критериев их оценки также не вполне однозначны и требуют дальнейшего уточнения с учетом следующих требований: профессиональная идентификация, клиническая достоверность, измеримость, возможность выполнять как клинические, так и управленческие функции.

До настоящего времени в нормативных документах недостаточно отражены цели, задачи, методические и методологические основы формирования и функционирования государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи и недостаточно эффективна деятельность по обеспечению и непрерывному его улучшению. В то же время, необходимость реформирования системы оценки качества и эффективности лечебного процесса с введением единых для муниципального здравоохранения критериев и индикаторов является объективной потребностью здравоохранения. Причем, эти критерии должны быть общими (сопоставимыми) для стационарных, амбулаторно-поликлинических, диагностических и обеспечивающих подразделений медицинских учреждений различных ЛПУ. С учетом значений полученных критериев должен определяться уровень оплаты труда.

Далеко неоднозначно и отношение и к различным средствам оценки КМП, в частности к стандартам. Существует точка зрения, что используемые в настоящее время стандарты не соответствуют профильным классификационным требованиям. Они не могут быть отнесены к конкретным стандартам, регламентирующим производство продукции и услуг, процесса производства медицинских услуг и методик контроля (испытаний, измерений, анализа), основополагающим стандартам; регулируют устаревшие принципы использования методических. Кроме того, стандартизация в здравоохранении не является безупречной в юридическом смысле. Регистрация отклонений действий врача от стандарта - лишь констатация нарушений утвержденной технологии, которые могут иметь различные последствия - как негативные, так и позитивные. Кроме того, стандарты установлены в отношении сравнительно небольшого числа заболеваний (по сравнению с общим число имеющихся нозологических форм). Они достаточно быстро устаревают и требуют корректировки, не всегда принимаются однозначно представителями разных школ. Не решен и вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в соответствии со стандартом, но приведшие к негативным последствиям. Также имеются патологические состояния (комбинированные заболевания, атипичное течение, нестандартные реакции организма), когда разработка стандартных моделей невозможна. С юридической точки зрения стандарты медицинской помощи, утверждаемые приказами отраслевого министерства, являются рекомендованными нормативно-правовыми актами.

Весьма актуальной является задача выработки единой методики осуществления контроля, не допускающей произвольного толкования требований, содержащихся в них, устанавливающей признаки ограничений для лиц, осуществляющих контроль, направленной на оптимизацию медицинской деятельности, эффективное и оперативное устранение выявленных дефектов. Контент-анализ информации о контроле качества медицинской помощи (по отчетам органов управления здравоохранением) показал, что достаточное внимание текущему контролю уделяется в 7 на 10 субъектов РФ. Лишь в половине субъектов деятельность по обеспечению населения качественной медицинской помощью осуществляется в соответствии с утвержденными краткосрочными и долгосрочными планами мероприятий. На научном подходе основана деятельность по контролю качества в 3 на 10 субъектов. Недостаточно внимание к вопросам оценки результатов реализации корректирующих управленческих решений, получения информации об их принятии и эффективности реализации. Лишь в 2 на каждые 10 субъектов имеются особо актуальные документы, в которых отражены самоконтроль, взаимодействие субъектов контроля, использование экономического стимулирования за качество помощи, защита прав пациента. Были выявлены лишь единичные упоминания о заключительном контроле (сравнение достигнутого и требуемого уровня). Т.е., в регионах отсутствуют унифицированные подходы к контролю (что затрудняет возможность сравнительной оценки), преимущественное внимание уделяется первому этапу управленческого цикла. При этом было также установлено, что в регионах, в которых вопросы контроля отражены более полно, частота обращений граждан в Росздравнадзор в 2,5 раза меньше, чем в субъектах с низкой правовой обеспеченностью.

Практически нерешенной до настоящего времени является и следующая задача. В свете реализации концепции стран-членов Евросоюза «Системная концепция контроля на основе индикаторов качества и медицинских ошибок в соответствии с клиническими рекомендациями» необходим переход от эпизодического контроля качества к постоянной работе по его мониторингу и обеспечению.

Современная модель управления качеством должна включать: оптимизацию финансового учета (в т.ч. системы оплаты труда, поиск дополнительных источников финансирования), развитие материально-технической базы (в т.ч. управление поставками), непрерывную систему обучения персонала, социальную защищенность персонала, управление сопротивлению инновациям (в т.ч. за счет адекватной мотивации персонала), обеспечение безопасности пациента (управление рисками), постоянное усовершенствование индикаторов системы управления качеством. При этом целесообразна организация в ЛПУ Совета по качеству, который должен проводить постоянный внутренний аудит. Балльная оценка результатов работы (point system) предполагает нормирование всех видов деятельности персонала в зависимости от их приоритетности, сложности и доли участия каждого сотрудника.

Приведенные данные позволяют сделать ряд выводов. Во-первых, до настоящего времени четко не сформирован понятийный аппарат, касающийся определения КМП, основных средств и критериев его оценки. Во-вторых, отсутствует четкая унифицированная и универсальная доказательная база (и в рамках отдельно взятого ЛПУ, и на более «высоких» уровнях управления) в отношении того или иного уровня качества. В-третьих, отсутствуют многие предпосылки (включая материально-технический уровень, кадровый состав и т.д.) для обеспечения должного качества, поэтому его не только сложно анализировать, но и мало реальных возможностей им управлять. В-четвертых, отсутствует системность и в понимании, и в реализации мер по обеспечению качества. В-пятых, в условиях глобализации и международного сотрудничества весьма важно приблизить отечественные подходы в понимании, оценке, управлении КМП к мировым.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает безопасность пациента в медицинской организации как приоритетную задачу общественного здоровья. Современная медицинская организация представляет собой сложный высокотехнологичный комплекс, ее руководителю ежедневно приходится решать не только медицинские задачи, но и целый ряд организационно-технических проблем. По мнению руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения д.м.н. М.А. Мурашко, вопросы качества оказания медицинской помощи в Российской Федерации в настоящее время актуальны как никогда, так как в условиях нынешней экономической ситуации они являются главным резервом для оптимизации финансовой системы страны и условием ее дальнейшего развития.

Контроль является действенной составляющей любой системы управления. Наиболее соответствующим для этой цели в здравоохранении является внутренний контроль, определенный Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации». Однако на сегодня отсутствует унифицированный подход к организации внутреннего контроля, нет единообразно регулирующих механизмов, определяющих ключевые процессы в медицинских организациях; внедрение инновационных методов и подходов к управлению качеством в нашей стране происходит недостаточно быстро.

В настоящее время Министерством здравоохранения России утвержден перечень проектов нормативных актов, в том числе Приказ МЗ РФ «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». Согласно проектам основные задачи внутреннего контроля включают в себя: создание условий для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности, разработка и реализация мер по повышению качества медицинской помощи в медицинской организации, совершенствование процессов медицинской деятельности для выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий из наступления, обеспечение рационального использования материально-технических ресурсов, кадровых, информационных, финансовых. Обеспечение соблюдения обязательных требований для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья.

Являясь мощным инструментом повышения качества, основными причинами внедрения в учреждения здравоохранения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:

1) Внешнее давление потребителей (пациентов) и других заинтересованных сторон (органы управления здравоохранением, фонды ОМС, СМО, другие общественные организации) в улучшении качества медицинской помощи

2) Желание руководства, а часто и самих сотрудников учреждения совершенствовать процессы оказания медицинской помощи с целью повышения ее качества и эффективности.

Множество рисков, ассоциированных с оказанием медицинской помощи, связано с тем, что персонал по-разному выполняет одни и те же манипуляции (катетеризация периферических сосудов, обработка операционного поля, перевязка операционной раны, гигиена рук и т.д.) или отсутствуют заранее определенные алгоритмы помощи в экстренных ситуациях (при кровотечениях, высоком артериальном давлении и т.п.)

Работа по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности начинается с определения основных направлений деятельности, а также целей и задач, от которых напрямую зависит качество и безопасность медицинской деятельности.



1.Основные цели и задачи внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

медицинский качество здравоохранение

Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а также требований, обычно предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий. Реализация основных принципов охраны здоровья граждан осуществляется в соответствии со статьями 4, 10, 28, 37, 40, 64. 87 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Задачами Внутреннего контроля качества медицинской помощи являются:

Ш проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам; - выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;

Ш регистрация результатов проведенного Внутреннего контроля качества медицинской помощи;

Ш оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических средств при оказании медицинской помощи;

Ш изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

Ш анализ данных, полученных при проведении мониторинга качества оказания медицинской помощи;

Ш подготовка предложений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи;

Ш повышение качества эффективности оказываемой медицинской помощи.

Ш соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в разрезе подразделений и учреждения здравоохранения в целом;

Ш оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов при оказании медицинской помощи;

Ш регистрация результатов проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов при оказании медицинской помощи в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1;

Ш изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью.

Виды внутреннего контроля качества медицинской деятельности:

1) текущий контроль осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению;

2) плановый контроль (тематическая экспертиза) осуществляется согласно плану-графику, на основании действующих отраслевых, территориальных и внутриучрежденческих приказов и включает:

- контроль соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- контроль выполнения требований санитарно-эпидемиологического режима;

- контроль за фармацевтическим порядком;

- контроль за исполнением распоряжений администрации и т.д.;

- контроль за проведением дополнительной диспансеризации;

3) целевой контроль (по отдельным случаям) предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества, и включает:

- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

- анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста;

- анализ ятрогенных осложнений;

- анализ жалоб пациентов;

4) предупредительный контроль оценивает уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи включает:

- контроль за осуществлением профилактики внутрибольничных инфекций;

- контроль за подготовкой и осуществлением работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций;

- контроль за рациональным использованием лекарственных средств;

- анализ анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказания медицинской помощи;

5) контроль результата - заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту;

6) заключительный контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи и направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи;

7) ретроспективный контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях и направлен на совершенствование организации и оказания медицинской помощи.

Безопасность медицинской деятельности

Совокупность характеристик, отражающих безопасность используемых при осуществлении медицинской деятельности медицинских услуг, ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность медицинских изделий, лекарственных средств, а также безопасность условий оказания медицинской помощи.

Объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля безопасности медицинской деятельности (далее по тексту - контроль безопасности медицинской деятельности) являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.

Безопасность медицинской деятельности включает следующие компоненты:

Ш - обеспечение безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг,

Ш - обеспечение безопасного обращения медицинских изделий,

Ш - обеспечение безопасного обращения лекарственных средств,

Ш - обеспечение инфекционной безопасности в медицинской организации,

Ш - обеспечение безопасного обращения медицинских отходов,

Ш - обеспечение надлежащего уровня подготовки и квалификации медицинских кадров,

Ш - обеспечение безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией,

Ш - обеспечение безопасных условий оказания медицинской помощи.

Организация внутреннего контроля качества медицинской деятельности

1. Внутренний контроль качества медицинской деятельности осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации:

1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

2) диагностических мероприятий;

3) оформления и обоснования диагноза;

4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;

5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского

освидетельствования;

6) сроков оказания медицинской помощи;

7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

8) результатов оказания медицинской помощи;

9) оформления медицинской документации.

2. При проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности оцениваются соблюдение установленных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).

3. На каждый случай экспертной оценки заполняется журнальный вариант «Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи» оказанной пациенту в стационарных условиях, в условиях дневного стационара или в амбулаторных условиях, утвержденная МЗ Челябинской области от 28.12.2015г.

4. По результатам статистической обработки Карт внутреннего контроля качества, рассчитывается коэффициент качества медицинской помощи, величина которого равна отношению суммы баллов к максимальному количеству баллов, характеризующий качество и эффективность оказания медицинской помощи конкретным врачом, подразделением и медицинской организацией в целом.

5. Внутренний контроль качества медицинской деятельности проводится по отдельным законченным случаям в отделениях стационара и поликлиники на основании анализа медицинской документации:

- для стационара - один пролеченный больной и медицинская карта стационарного больного (форма 03Зу);

- для амбулаторно-поликлинического учреждения - один прикрепленный житель, закончивший лечение по данному случаю или перешедший на другой этап медицинской помощи, или находящийся в процессе наблюдения и медицинская карта амбулаторного больного (форма 025у);

6. Внутреннему контролю качества медицинской деятельности (на первом, втором уровнях) в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:

6.1. В амбулаторных условиях:

1) летальных исходов лиц трудоспособного возраста;

2) летальных исходов на дому от управляемых причин;

3) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

4) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

5) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

6) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней;

7) превышающие длительность ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 30% и более, а также короче этих сроков на 30% и более;

8) расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;

9) расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

10) первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний и туберкулеза в поздних стадиях;

11) медицинская помощь, оказанная на платной основе (30% законченных случаев);

12) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

13) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

6.2. В стационарных условиях:

1) летальных исходов;

2) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

3) повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

4) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

5) расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

6) лицам, подлежащих призыву на военную службу (направленных районным военным комиссариатом);

7) медицинская помощь, оказанная на платной основе;

8) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

9) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями

Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю качества медицинской деятельности в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь. Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки или проводится целевая (тематическая) экспертиза.

7. Объемы проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности:

- для заведующих структурными подразделениями, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, - ежемесячно не менее 30 экспертиз от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заведующих структурными подразделениями, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, - ежемесячно от 50% до 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заведующих диагностическими подразделениями - ежемесячно 30 законченных случаев.

Заместителям руководителя МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 - ежемесячно не менее 50 законченных случаев оказания медицинской помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).

Порядок проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности

1. Выделяют следующие уровни внутреннего контроля качества медицинской деятельности:

1.1. I уровень:

1.1.1. Заведующие отделениями стационарными, амбулаторно-поликлиническими, диагностическими.

1.2. II уровень:

1.2.1. Заместители главного врача : по лечебной работе, по поликлинической работе, по клинико-экспертной работе, по хирургии, по педиатрии, по терапии, по контролю КМД, по акушерству и гинекологии, заведующие поликлиниками №№1, 2, 3, 4, 5, 6

1.3. III уровень:

1.3.1. врачебная комиссия (в соответствии с Положением о врачебной комиссии в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1): в составе

- председатель врачебной комиссии

- заместитель председателя врачебной комиссии

- секретарь врачебной комиссии

Члены комиссии:

2. Функции лечащего врача и должностных лиц при проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности:

2.1. Лечащий врач:

- оценивает состояние больного при первичном обращении;

- выявляет дефекты в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии информирует руководителя подразделения), дефекты ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности;

- составляет план обследования и лечения больного (с учетом устранения дефектов предыдущего этапа);

- оформляет медицинскую документацию в соответствии с требованиями

2.2. Заведующие стационарными подразделениями:

- осуществляют внутренний контроль качества медицинской деятельности на первом уровне;

- осуществляют постоянный контроль за исполнением специалистами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса;

- в течение трех дней, начиная с момента поступления (обращения) пациента, оценивают: лечебно-диагностический процесс на предшествующем этапе, сбор информации, диагноз, назначенное на данном этапе лечение и вносит необходимые коррективы, о чем делает запись в медицинскую карту;

- осуществляют контроль за полнотой и качеством интерпретаций полученных результатов диагностических служб;

- осуществляют контроль за своевременностью проведения дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза, а также своевременностью проведения контрольных исследований;

- перед выпиской (переводом) пациента проводят заключительный контроль, итогом которого является уточнение места, времени и информационного обеспечения последующей помощи (преемственность), а также получают сведения об удовлетворенности пациента предоставленной медицинской помощью;

- проводят экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам с определенной периодичностью в ходе лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичной медицинской документации, путем:

- оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

- фиксирования результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности в журнальном варианте Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационаре ;

- анализа выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и представление их в виде служебных записок ежемесячно заместителю главного врача по службе;

- учета результатов в форме отчетов - ежемесячно.

2.3. Заведующие амбулаторно-поликлиническими подразделениями:

- осуществляют внутренний контроль качества медицинской деятельности на первом уровне;

- осуществляют контроль за оформлением медицинской документации и интерпретацией результатов, в том числе, полученных при проведении профилактических осмотров, в том числе по дополнительной диспансеризации;

- анализируют ежемесячно причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность;

- анализируют ежемесячно работу подразделения с оценкой качественных и количественных показателей;

- принимают участие в разработке и реализации мероприятий, направленных на исключение причин выявленных дефектов, путем:

- оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

- фиксирования результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности в журнальном варианте Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи в условиях поликлиники;

- анализа выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и представление их в виде служебных записок ежемесячно заместителю главного врача по поликлинике,

- учета результатов в форме отчетов - ежемесячно.

2.4. Заместители главного врача:

- осуществляют внутренний контроль качества медицинской деятельности на втором уровне;

- осуществляют выборочный контроль качества медицинской деятельности, текущий и по законченным случаям по медицинской документации, а также при личном осмотре пациентов, реэкспертизе обязательных случаев;

- организуют и принимают участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

- анализируют клинико-экспертные ошибки;

- учитывают и анализируют расхождения экспертных решений, дефектов, в том числе и нарушения порядка направления пациентов на медико-социальную экспертизу;

- проводят анализ работы структурных подразделений по качественным показателям;

- обеспечивают оперативное управление действиями персонала и пациентов;

- лично проводят не менее 50 экспертиз внутреннего контроля качества медицинской деятельности (плановая и целевая) в течение месяца, включая случаи обязательной экспертизы.

- выявляют нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий;

- координируют взаимодействие (взаимоотношения) персонала и пациента;

- осуществляют текущий внутренний контроль качества медицинской деятельности в подразделениях ;

- ежемесячно получают сведения о результатах внутреннего контроля качества медицинской деятельности от заведующих подразделениями, и на основании протоколов внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводит анализ работы структурных подразделений с отработкой мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, что является протоколом второго уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности (приложение 2);

- изучают удовлетворенность пациентов, их взаимодействие с системой здравоохранения;

- в ходе внутреннего контроля качества медицинской деятельности выявляют дефекты в организации работы, их причины и разрабатывают мероприятия по их исключению, путем:

- проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности случаев оказания медицинской помощи первого уровня;

- оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.) с оформлением результатов в Журнале внутреннего контроля качества медицинской деятельности.

Второй уровень контроля так же является подкомиссией врачебной комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Заседания подкомиссии проводятся не реже 1 раза в неделю по утвержденном графику работы и оформляются протоколом.

Результаты экспертиз отражаются в журналах, которые хранятся не менее трех лет.

Заведующие отделениями представляют информацию по выполнению критериев эффективности и качества медицинской помощи по врачам в баллах в письменном виде руководителям службы ежемесячно.

Руководители служб к 3-му числу каждого месяца оценивают работу заведующего отделением в баллах.

При выявлении дефектов на втором уровне контроля врачам и заведующим отделениями выписывается «Акт претензии» - где отражается «Предъявитель», «Ответчик», «Основание для претензии» и «Баллы штрафных санкций».

Врачи- эксперты отдела внутреннего контроля качества осуществляют экспертизу в подразделениях МО и участвуют в работе комиссии второго уровня контроля, согласно утвержденного плана работы.

Руководители служб, заместители главного врача ежеквартально составляют следующие виды отчетов и представляют их заведующей отделом внутреннего контроля качества:

· Зам. главного врача по медицинской части - 1) экспертная оценка случаев летальных исходов, 2) расхождения клинико-анатомических диагнозов;

· Врач-эпидемиолог проводит экспертизу случаев внутрибольничного инфицирования и осложнений;

· Зам. главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности - 1) контроль обоснованности случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, 2) удлиненных и укороченных сроков временной нетрудоспособности;

· Зам. главного врача по поликлинике - 1) экспертизу случаев смерти на дому лиц трудоспособного возраста;

· Зав. отделом внутреннего контроля качества - 1) экспертизу случаев заболеваний с удлиненными и укороченными сроками лечения, 2) расхождения клинико-поликлинических диагнозов, 3) случаев повторной госпитализации, 4) жалобы пациентов.

Зав. отделом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ежеквартально формирует сводный отчет по разделам работы подкомиссии врачебной комиссии о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности, результатам экспертиз, проведенных СМО и предоставляет его председателю врачебной комиссии.

Врачебная комиссия:

- осуществляет внутренний контроль качества медицинской деятельности на третьем уровне;

- выявляет и анализирует имеющиеся нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий, их причины;

- анализирует адекватность и полноту проводимого лечебно-диагностического, профилактического процесса, в том числе по нозологиям в соответствии с имеющимся потоком пациентов, с учетом возможностей медицинской организации и взаимодействия с системой здравоохранения;

- проводит анализ полноты и качества ведения больного на догоспитальном этапе;

- анализирует работу по запущенным случаям заболевания;

- организует сбор и анализ информации по уровням внутреннего контроля качества медицинской деятельности;

- формирует мероприятия по повышению качества медицинской помощи (по организации медицинской помощи различным потокам пациентов, по развитию материально - технической базы учреждения, по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации, по проведению организационно-технических мероприятий по внедрению новых форм медицинского обслуживания пациентов);

- проводит работу по разработке Положения о системе внутреннего контроля качества медицинской деятельности в учреждении и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;

- разрабатывает и обосновывает мероприятия по изменению структуры медицинской организации, а также предложения по улучшению качества медицинской помощи для органа управления здравоохранения;

- формирует предложения по изменению объемов медицинской помощи с учетом их видов, в том числе для территориальной комиссии по формированию государственного задания;

- анализирует результаты государственного, ведомственного, внутреннего контроля качества медицинской деятельности с отработкой мероприятий по оптимизации организации лечебно-диагностического процесса и улучшению системы внутреннего контроля качества медицинской деятельности;

- формирует предложения по корректировке критериев эффективности деятельности медицинских работников, работы служб и подразделений, а также медицинской организации в целом,

путем оценки:

- соблюдения структурным подразделением и учреждением в целом порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций;

- соблюдения медицинскими и фармацевтическими работниками ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Учет результатов в форме отчетов - ежеквартально.

4. Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

4.1. В ходе внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности за условиями труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:

1) соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

2) соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:

- состояние рабочих мест;

- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;

- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;

3) соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;

4) соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);

5) соблюдение:

- требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4.2. Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий (приложение 4).

5. Порядок проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

5.1. Выделяют уровни внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности, соответствующие уровням внутреннего контроля качества медицинской деятельности (п. 3.1.).

5.2. Функции лечащего врача и должностных лиц при проведении внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности:

5.2.1. Лечащий врач:

- осуществляет назначение лекарственных средств и оформляет их в истории болезни, согласно которым медицинские сестры (процедурные и постовые) доводят указанные лекарственные средства в натуральной форме до пациента способом, указанным врачом,

- обеспечивает соблюдение безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг,

- обеспечивает соблюдение безопасного обращения медицинских изделий,

- обеспечивает соблюдение инфекционной безопасности,

- обеспечивает соблюдение безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией,

- обеспечивают соблюдение безопасных условий оказания медицинской помощи.

5.2.2. Заведующие структурными подразделениями (отделениями стационара и поликлиники):

- обеспечивают соблюдение безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг,

- обеспечивают соблюдение безопасного обращения медицинских изделий,

- обеспечивают соблюдение безопасного обращения лекарственных средств,

- обеспечивают соблюдение инфекционной безопасности в медицинской организации,

- обеспечивают соблюдение надлежащего уровня подготовки и квалификации медицинских кадров,

- обеспечивают соблюдение безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией,

- обеспечивают соблюдение безопасных условий оказания медицинской помощи.

5.2.3. Заместители главного врача:

- осуществляют текущий контроль качества и безопасности медицинской помощи в подразделениях медицинской организации;

- осуществляют оценку состояния и использования материально-технических ресурсов;

...