Управление качеством в медицинской организации

- осуществляют контроль за организацией санитарно-эпидемиологического режима;

- осуществляют контроль за обеспечением и использованием лекарственных препаратов;

- осуществляют контроль за организацией и соблюдением фармпорядка;

- осуществляют контроль за организацией работы вспомогательных служб;

5.2.4 Врачебная комиссия:

- выявляет и анализирует имеющиеся нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий, их причины; путем оценки:

- соблюдения структурным подразделением и учреждением в целом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

- соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).

6. Заключительные положения

6.1. Работниками МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам вышеуказанного контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.

6.2. Для оценки динамики показателей внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.

7. Ответственность

7.1. Лица, ответственные за организацию и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 в установленном порядке несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации:

- за качество и объективность проводимой экспертизы;

- за умышленное сокрытие или искажение результатов экспертизы;

- за несвоевременное предоставление отчетных документов;

- за несоблюдение врачебной и служебной тайны;

- за создание препятствия основной деятельности медицинской организации.



2.Стандартные операционные процедуры

(СОПов) - дальнейшее развитие направлений повышения качества и безопасности медицинской деятельности

Важным компонентом системы качества является Стандартная операционная процедура (СОП), представляющая собой набор указаний или этапов, которым необходимо следовать для осуществления деятельности в условиях безопасности, что в свою очередь, соответствует стандартным правилам, и которые устанавливают требования к качеству производства.

Стандартные операционные (рабочие) процедуры (СОП/SOP/Standard Operation Procedures) - это документально оформленный набор инструкций или пошаговых действий, которые надо осуществить, чтобы выполнить ту или иную работу.

СОП делает процесс работы и его результаты последовательными, согласованными, предсказуемыми и воспроизводимыми. Несомненны преимущества, достигаемые при применении СОП: чёткое распределение задач по компетенции, обеспечение качества и логической последовательности действий, СОП полезны для обучения нового персонала, служат в качестве справочника для проверки на соответствие, дают возможность чётко работать персоналу в отсутствие руководства.

СОП - это документ, где записаны применяемые на предприятии процедуры и отражена его политика.

Фактически каждый СОП должен содержать ответы на 3 вопроса:

· кто? - участвует в реализации, выполняет его требования и что? - какие ресурсы необходимы для его реализации;

· где? - в каком подразделении, отделении фирмы следует выполнять требования СОП;

· когда? - в какой временной промежуток необходимо уложиться, выполняя требования СОП, в какой последовательности и при каких обстоятельствах.

В целом СОП должны быть краткими, четкими, конкретными, желательно их представление в табличной форме или в виде схем и алгоритмов с минимальным объемом текстовой части.

Разработка СОПов медицинской организации должна проводиться с учетом принципа приоритетности. Разработка СОПов определяется в каждой медицинской организации индивидуально, поскольку зависит от ее типа, мощности, структуры, материально-технического обеспечения, укомплектованности кадрами и др. При этом создание первоочередных СОПов должно соотноситься с наиболее проблемными областями функционирования медицинской организации.

Существует 10 причин, подтверждающих необходимость использования СОП в деятельности медицинской организации:

1. СОП способствуют общению и работе в команде.

2. Вариация (отклонение от нормы, ошибка) может повлечь дополнительные затраты.

3. Некоторые сотрудники обладают опытом работы, а другие нет.

4. Трудно реагировать на проблему при отсутствии точных знаний и инструкций.

5. Некоторые рабочие места представляют опасность.

6. Обучение становится существенно легче.

7. Специалисты нуждаются в инструкциях для правильного и удовлетворительного выполнения работы.

8. СОП помогают специалистам сосредоточиться на специфической деятельности, осуществляемой ради достижения цели.

9. Невозможно добиться существенных перемен при отсутствии контроля над системой.

10. СОП являются опорными документами.

СОП создаются с целью осуществления определенной деятельности, демонстрируя подход, основанный на качестве данной деятельности.

Обязанности руководителя медицинской организации, менеджера по качеству и руководителей структурных подразделений.

Работа по практическому применению СОП проводится с каждым сотрудником, занятым в данной операции, начиная с индивидуального обучения на основе обучающей документации.

СОП предоставляются в пользование всем структурным подразделениям

Проводят валидацию новых методов работы и следит за правильным выполнением утвержденных процедур.

Обеспечивают наличие указаний и ресурсов, необходимых для подготовки и точного ведения документации, которая будет использоваться структурными подразделениями медицинской организации.

Обеспечивают наличие ресурсов для проведения ежегодного методологического анализа, разработки проектов СОП и ревизии документации.

Данные лица проводят периодическую проверку на предмет выполнения процедур в соответствии со стандартами аккредитации структурного подразделения.

Контроль и хранение документов (СОП).

Документация по Стандартным операционным процедурам хранится у менеджера по качеству и у руководителей структурных подразделений, копии СОП должны быть в наличии на рабочих местах у непосредственных исполнителей.

Подготовленный проект процедуры вместе с титульным листом представляется руководству медицинской организации для утверждения/ пересмотра. Менеджер по качеству присваивает процедуре индивидуальный контрольный номер, после чего процедура подлежит окончательному утверждению руководителем медицинской организации перед их использованием.

После утверждения СОП возвращается руководителю структурного подразделения для внедрения.

Руководители подразделений осуществляют надзор за хранением документации по всем упомянутым процедурам.

Вышеуказанные лица следят за тем, чтобы менеджер по качеству или заместитель главного врача присваивал контрольный номер каждой процедуре.

После пересмотра ревизионный номер меняется, о чем сообщается менеджеру по качеству.

Все утвержденные СОП подлежат ежегодному пересмотру.

Руководители структурных подразделений хранят копию СОП в печатном (основном) и электронном варианте на внешнем источнике.

Копия СОП в электронном варианте также предоставляется менеджеру по качеству, ответственному за основной список всех технических процедур.

Процедура/ метод, которые больше не используются или уже были пересмотрены, подлежат архивации.

Руководители структурных подразделений хранят данные об архивированных и устаревших процедурах, по крайней мере, в течение трех лет.

Менеджеру по качеству также сообщается об архивации всех процедур.

Менеджер по качеству ведет постоянный журнал всех активных и архивированных процедур.

Содержание и общий формат СОП

Необходимо заранее подготовить Стандартную операционную процедуру для более легкого и эффективного ее использования. Формат данной процедуры должен содержать следующие элементы:

А) Титульный лист

· Титульный лист должен содержать следующее:

· название медицинской организации;

· название структурного подразделения;

· название СОП;

· индивидуальный номер СОП

· фамилии разработчиков СОП

· все СОП должны быть утверждены руководителем медицинской организации и согласованы менеджером по качеству и содержать подписи руководителя структурного подразделения.

· дата утверждения/согласования/ввода в действие

· сотрудник, отвечающий за выполнение процедуры (должность);

В) Формат документа

1. Документы по процедурам составляются в программе Microsoft Word.

2. Поля: верхнее и нижнее по 2 см, левое - 3 см, правое 1,5 см.

3. Титульный лист не нумеруется.

4. Страницы текста нумеруются арабскими цифрами, начиная со второй страницы. Номера страниц помещаются в нижней части страницы документа справа.

5. Все страницы документа, за исключением титульного листа должны иметь верхний колонтитул, в которой указано Название СОП, в нижнем колонтитуле - название медицинской организации.

6. Если приложения невозможно перевести в электронный формат, укажите источник материала, взятого для составления процедуры.

Рекомендуемые разделы СОП и их описание.

Текст излагается ясно и последовательно, в едином стиле, и включает в себя следующие разделы:

Определение

Определение процедуры.

Ресурсы:

предоставьте список ресурсов, необходимых при выполнении процедуры: персонал, оборудование и материалы (стеклянные и резиновые изделия, пипетки, центрифуги, бинты и т.д.)

Безопасность: (для клинических СОП)

Определите степень безопасности или риски для здоровья, которые могут возникнуть во время выполнения процедуры. Эти риски могут быть связаны с пробой (например, биологические материалы), инструментами (например, колющие инструменты) или химическими агентами (например, канцерогены, химические ожоги и т.д.). Определите общие меры безопасности (например, использование перчаток и лабораторной формы и т.д.) и предоставьте опорные материалы, где это возможно.

Документирование

Укажите все формы или исходные документы, необходимые для выполнения процедуры;

Определите процедуру внесения данных в журнал, отчетности по результатам и их регистрации

Процедура

1. Данный раздел содержит подробные инструкции в соответствующем порядке для правильного выполнения процедуры;

2. Необходимо избегать ненужных ограничительных указаний;

3. Процедура должна быть структурирована в логическом порядке деятельности;

4. Текст должен быть лаконичным и написан простым, понятным языком.

5. При наличии альтернативных процедур, укажите ту, которую предпочтительно использовать;

6. Включайте «заметки» в текст процедуры, чтобы выделить критические моменты;

7. Включайте такие заметки, как «Предупреждение» или «Внимание», по обстоятельствам, чтобы указать потенциальные или известные риски для соответствующего анализатора или оборудования;

8. Укажите меры, принимаемые в срочном порядке;

9. Если раздел слишком длинный, он не будет использоваться как опорный материал;

10. Если раздел слишком краткий, возможно, была упущена существенная информация;

11. По возможности, используйте опубликованные материалы и подход «шаг за шагом»;

12. Определите все формулы и уравнения для обработки результатов анализа. Предоставьте последовательные инструкции для проведения вычислений, вместе с точным примером;

Примечание

В примечании указывается нормативно правовая база на основании которого разработан стандарт или другие комментарии по стандарту.

Лист регистрации изменений

Лист регистрации изменений содержит информацию об изменениях, внесенных в стандарт.

Лист ознакомления

Персонал, выполняющий процедуру, описанную в стандарте, должен ознакомиться со стандартом и поставить свою подпись в листе ознакомления.

6 важных шагов для обеспечения успешности СОП

1. Планируйте результаты:

· работа в команде обеспечивает поддержку и успех;

· это способствует общению и сотрудничеству с лицами, принимающими решения;

· это облегчает надзор за процедурой;

2. Составьте приблизительный план процесса работы:

· примерно представьте себе СОП с последующими конкретными результатами;

· избегайте бесплодных размышлений о том, как начать работу;

3. Осуществляйте проверку:

· появляются новые идеи и накапливается новый опыт;

· повышается чувство ответственности и интерес;

4. Проводите тестирование

· утвердите процедуру;

5. Информируйте

· информация для каждого сотрудника на рабочем месте;

6. Координируйте

· объясняйте и демонстрируйте

· определяйте задачи обучения;

· поощряйте практику;

· наблюдайте и корректируйте;

· обеспечьте соответствующую обратную связь

· проявляйте терпение, поступайте так, как необходимо, пользуйтесь поддержкой экспертов.

Стандартная операционная процедура (СОП) - документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур. СОП является основным документом, регламентирующим выполнение работы на местах в рамках процесса.

Актуальность

* Сегодня СОП представляет собой неотъемлемую часть менеджмента качества в любом учреждении здравоохранения.

* При отсутствии четких пошаговых инструкций персонал ЛПУ чаще совершает профессиональные ошибки, часть из которых может представлять непосредственную угрозу для здоровья и жизни пациента

В настоящее время все большее внимания уделяется качеству оказания медицинской помощи. В практическом здравоохранении наиболее частой причиной конфликтных ситуаций является недостаточный уровень владения медицинским персоналом практическими навыками работы, несоблюдение правил и порядка выполнения процедур.

* Актуальность разработки СОПов обусловлена необходимостью рационального выбора и применения адекватных (эффективных, безопасных и экономически приемлемых, основанных на данных доказательной медицины) медицинских технологий.

* СОПы необходимы для оценки качества медицинской помощи, а также для защиты прав пациента и врача при разрешении спорных вопросов.

Хорошо разработанная СОП

* Дает детальные, ясные и понятные инструкции;

* Легко понятна новым сотрудникам;

* Рассмотрена и утверждена руководством;

* Регулярно обновляется

Содержание СОП

1. Название.

2. Цели и сфера применения.

3. Для кого предназначены.

4. Используемые сокращения и определения

5. Ответственность и отчетность: - ФИО автора/ов - составителя(ей) СОП, должность; - подписи проверяющих; - подпись утверждающего (должностное лицо).

6. Нормативные документы.

7. Процедура СОП: - ресурсы; - порядок выполнения процедуры; - наглядная часть; - примечание (особенности проведения данной процедуры, возможные осложнения и мероприятия по устранению данных осложнений)

Этапы внедрения СОП в работу

* Подготовка

* Проверка

* Пересмотр

* Утверждение

* Выпуск, распространение

Внедрение СОП в работу

* Распространение

* Обучение

* Наблюдение за ходом внедрения

* Оценка результатов

* Коррекция и повторная адаптация (при необходимости)

- После утверждения СОПа должен быть проведен разъяснительный инструктаж с персоналом (разъяснительная работа с подчиненными нужна, чтобы новые СОПы не вызывали вопросы и неприятие на местах).

- Документация по Стандартным операционным процедурам хранится у зав.отд. (ст. м/с), копии СОП должны быть в наличии на рабочих местах у непосредственных исполнителей.

- Персонал, выполняющий процедуру, описанную в стандарте, должен ознакомиться со стандартом и поставить свою подпись в листе ознакомления.

Формирование и повсеместное использование ясных, четких, отвечающих современному развитию медицинской науки стандартных операционных процедур может стать одним из действенных элементов системы управления качеством медицинской помощи. При этом всегда нужно помнить о том, что внедрение СОП не принесет моментального положительного эффекта. Он является растянутым по времени.

3.Краткая характеристика МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1

Городская клиническая больница №1 - многопрофильная клиническая медицинская организация. По предназначению -носит многофункциональный характер и представлена:

· многопрофильным стационаром с 776 койками круглосуточного, 7 койками дневного стационара при стационаре, 141 койко-мест дневного стационара при поликлинике и 3 места стационара на дому, 46 койками реанимации и интенсивной терапии и 19 койками круглосуточного стационара (хозрасчетных);

· поликлиникой №1 на 2292 посещения в смену;

· поликлиника №2 на 1126 посещений в смену;

· поликлиника №3 работает на хозрасчетной основе;

· женской консультацией №1 на 283 посещения в смену;

· женская консультация №2 на 119 посещений в смену;

· медико-генетической консультацией;

· городскими специализированными центрами;

· городским медико-социальным отделением, кризисным центром для женщин в трудной жизненной ситуации;

· и другими службами и подразделениями, обеспечивающими деятельность больницы.

Круглосуточный многопрофильный стационар состоит из отделений хирургического профиля на 268 коек, отделений гинекологического профиля на 82 коек, терапевтического профиля на 261 койки и отделений педиатрического профиля на 112койки . Все отделения стационара являются специализированными, оказывают как экстренную, так и плановую медицинскую помощь. Ежегодно в отделениях стационара получают медицинскую помощь более 26 тысяч пациентов, в том числе6,5 тысяч детей.

Поликлиники обслуживает население, проживающее в 2-х районах - Советском и Центральном. Численность обслуживаемого населения составляет - 96 739 человек. В поликлиниках осуществляется специализированный прием пациентов по 35 специальностям.

В составе 3-х поликлиник организованы специализированные консультативно-диагностические центры. В состав центров входят врачи - узкие специалисты, обслуживающие прикрепленное население и подчиняющиеся заведующему центром. В структуре поликлиники имеются городские центры по офтальмологии, кардиологии, ЛОР-болезням, хирургической эндокринологии (областной), гастроэнтерологии, гематологии, психосоматический центр.

Диагностические отделения больницы представлены:

- лабораторной службой (до 2,5 млн. исследований ежегодно), включающей в себя: клиническую, биохимическую, иммунологическую, бактериологическую, медико-генетическую и резус - лабораторию;

- рентгеновской службой (в 2016 году выполнено 68 857 исследований), в составе которой 2 кабинета мультиспиральной компьютерной томографии (с числом исследований 13520 в 2016 году),

- отделением радиоизотопной диагностики (в 2016 году выполнено 22524 функциональных исследований и 4 601 сцинтиграфий),

- эндоскопическим отделением (до 8 тыс. диагностических и лечебных исследований в год),

- патологоанатомическим отделением (до 20 тыс. исследований в год),

- отделением ультразвуковых исследований - 61.6 тыс. исследований,

- отделением функциональной диагностики (в 2016 году выполнено 46 793 электрокардиографических исследований, в том числе 3 499 холтеровских мониторов, 7675 ультразвуковых исследований сердца и сосудов, 7 333 исследований функции внешнего дыхания).

К вспомогательным отделениям относятся:

- физиотерапевтическое (до 279 тыс. процедур в год),

- реабилитационное (более 2 тыс. пациентов в год),

- отделение гипербарической оксигенации (более 2,5 тыс. сеансов в год),

- рентгенотерапии (до 500 пациентов в год), ЛФК - 43,8 тыс.процедур.

Городская клиническая больница №1 является базовым учреждением Южно Уральского Государственного Медицинского Университета Минздрава России который разместил в больнице следующие кафедры:

- общей хирургии,

- детских болезней,

- пропедевтики внутренних болезней,

- неврологии,

- гинекологии,

- сестринского дела.

С внедрением в лечебно- диагностическую деятельность высокотехнологичных видов медицинской помощи МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 отнесена к третьей категории медицинских организаций.

4.Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Во исполнение ФЗ РФ №323-ФЗ» Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа МЗ РФ от 05.05.2012г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» и Приказа МЗ РФ от 07.07.2015г. №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в медицинской организации создана и работает трехуровневая система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Целью осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества, в соответствии с федеральными порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, критериями качества оказания медицинской помощи, а также в рамках утвержденной приказами Министерства здравоохранения Челябинской области маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, требований, предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий. Реализация основных принципов охраны здоровья граждан осуществляется в соответствии со статьями 4, 10, 28, 37, 40, 64. 87 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:

1) обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности конкретным пациентам;

2) устранение нарушений, выявленных в рамках ведомственного и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам экспертиз качества медицинской помощи проводимых специалистами СМО, фонда обязательного медицинского страхования;

3) разработка критериев эффективности деятельности медицинских работников, участвующих в предоставлении медицинских услуг населению, подразделений учреждения здравоохранения;

4) соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в разрезе подразделений и учреждения здравоохранения в целом;

5) оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов при оказании медицинской помощи;

6) регистрация результатов проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов при оказании медицинской помощи в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1;

7) изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью.

Объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля качества медицинской деятельности (далее по тексту - внутренний контроль качества медицинской деятельности) является медицинская помощь, состоящая из комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Виды внутреннего контроля качества медицинской деятельности:

1) текущий контроль осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению;

2) плановый контроль (тематическая экспертиза) осуществляется согласно плану-графику, на основании действующих отраслевых, территориальных и внутриучрежденческих приказов и включает:

- контроль соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- контроль выполнения требований санитарно-эпидемиологического режима;

- контроль за фармацевтическим порядком;

- контроль за исполнением распоряжений администрации и т.д.;

- контроль за проведением дополнительной диспансеризации;

3) целевой контроль (по отдельным случаям) предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества, и включает:

- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

- анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста;

- анализ ятрогенных осложнений;

- анализ жалоб пациентов;

4) предупредительный контроль оценивает уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи включает:

- контроль за осуществлением профилактики внутрибольничных инфекций;

- контроль за подготовкой и осуществлением работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций;

- контроль за рациональным использованием лекарственных средств;

- анализ анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказания медицинской помощи;

5) контроль результата - заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту;

6) заключительный контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи и направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи;

7) ретроспективный контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях и направлен на совершенствование организации и оказания медицинской помощи.

Объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля безопасности медицинской деятельности (далее по тексту - контроль безопасности медицинской деятельности) являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений. Безопасность медицинской деятельности включает следующие компоненты:

- обеспечение безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг,

- обеспечение безопасного обращения медицинских изделий,

- обеспечение безопасного обращения лекарственных средств,

- обеспечение инфекционной безопасности в медицинской организации,

- обеспечение безопасного обращения медицинских отходов,

- обеспечение надлежащего уровня подготовки и квалификации медицинских кадров,

- обеспечение безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией,

- обеспечение безопасных условий оказания медицинской помощи.



5.Организация проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности

2.1. Внутренний контроль качества медицинской деятельности осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации:

1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

2) диагностических мероприятий;

3) оформления и обоснования диагноза;

4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;

5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского

освидетельствования;

6) сроков оказания медицинской помощи;

7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

8) результатов оказания медицинской помощи;

9) оформления медицинской документации.

2.2. При проведении внутреннего контроля качества медицинской

деятельности оцениваются соблюдение установленных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).

2.3. На каждый случай экспертной оценки заполняется журнальный вариант «Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи» оказанной пациенту в стационарных условиях, в условиях дневного стационара или в амбулаторных условиях, утвержденная МЗ Челябинской области от 28.12.2015г.

2.4. По результатам статистической обработки Карт внутреннего контроля качества, рассчитывается коэффициент качества медицинской помощи, величина которого равна отношению суммы баллов к максимальному количеству баллов, характеризующий качество и эффективность оказания медицинской помощи конкретным врачом, подразделением и медицинской организацией в целом.

2.5. Внутренний контроль качества медицинской деятельности проводится по отдельным законченным случаям в отделениях стационара и поликлиники на основании анализа медицинской документации:

- для стационара - один пролеченный больной и медицинская карта стационарного больного (форма 03Зу);

- для амбулаторно-поликлинического учреждения - один прикрепленный житель, закончивший лечение по данному случаю или перешедший на другой этап медицинской помощи, или находящийся в процессе наблюдения и медицинская карта амбулаторного больного (форма 025у);

2.6. Внутреннему контролю качества медицинской деятельности (на первом, втором уровнях) в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:

2.6.1. В амбулаторных условиях:

1) летальных исходов лиц трудоспособного возраста;

2) летальных исходов на дому от управляемых причин;

3) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

4) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

5) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

6) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней;

7) превышающие длительность ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 30% и более, а также короче этих сроков на 30% и более;

8) расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;

9) расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

10) первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний и туберкулеза в поздних стадиях;

11) медицинская помощь, оказанная на платной основе (30% законченных случаев);

12) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

13) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

2.6.2. В стационарных условиях:

1) летальных исходов;

2) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

3) повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

4) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

5) расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

6) лицам, подлежащих призыву на военную службу (направленных районным военным комиссариатом);

7) медицинская помощь, оказанная на платной основе;

8)сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

9) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями

Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю качества медицинской деятельности в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь. Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки или проводится целевая (тематическая) экспертиза.

2.7. Объемы проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности:

- для заведующих структурными подразделениями, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, - ежемесячно не менее 30 экспертиз от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заведующих структурными подразделениями, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, - ежемесячно от 50% до 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заведующих диагностическими подразделениями - ежемесячно 30 законченных случаев.

Заместителям руководителя МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 - ежемесячно не менее 50 законченных случаев оказания медицинской помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).

6.Порядок проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности

3.1. Выделяют следующие уровни внутреннего контроля качества медицинской деятельности:

3.1.1. I уровень: заведующие стационарными, амбулаторно-поликлиническими, диагностическими отделениями.

3.1.2. II уровень: заместители главного врача.

3.1.3. III уровень:

врачебная комиссия МБАЗ ОТКЗ ГКБ №1 (в соответствии с Положением о врачебной комиссии в МБАЗ ОТКЗ ГКБ №1):

- председатель врачебной комиссии - заместитель главного врача по лечебной работе,

- заместитель председателя врачебной комиссии - заместитель главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности,

- секретарь врачебной комиссии - заместитель главного врача по КЭР,

Члены комиссии:

- заместитель главного врача по лечебной работе;

- заместитель главного врача по хирургии;

- заместитель главного врача по поликлинике;

- заместитель главного врача по педиатрии;

- ведущий специалист, врач акушер-гинеколог;

- заведующая эпидемиологическим отделом;

- зав.патологоанатомическим отделением.

3.2. Функции лечащего врача и должностных лиц при проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности:

3.2.1. Лечащий врач:

- оценивает состояние больного при первичном обращении в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1;

- выявляет дефекты в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии информирует руководителя подразделения), дефекты ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности;

- составляет план обследования и лечения больного (с учетом устранения дефектов предыдущего этапа);

- оформляет медицинскую документацию в соответствии с требованиями( приказ по МАУЗ ОТКЗ ГКБ № 1 от 21.04.2016г. № 480).

3.2.2. Заведующие стационарными подразделениями:

- осуществляют внутренний контроль качества медицинской деятельности на первом уровне;

- осуществляют постоянный контроль за исполнением специалистами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса;

- в течение трех дней, начиная с момента поступления (обращения) пациента, оценивают: лечебно-диагностический процесс на предшествующем этапе, сбор информации, диагноз, назначенное на данном этапе лечение и вносит необходимые коррективы, о чем делает запись в медицинскую карту;

- осуществляют контроль за полнотой и качеством интерпретаций полученных результатов диагностических служб;

- осуществляют контроль за своевременностью проведения дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза, а также своевременностью проведения контрольных исследований;

- перед выпиской (переводом) пациента проводят заключительный контроль, итогом которого является уточнение места, времени и информационного обеспечения последующей помощи (преемственность), а также получают сведения об удовлетворенности пациента предоставленной медицинской помощью;

- проводят экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам с определенной периодичностью в ходе лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичной медицинской документации,путем:

-оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

-фиксирования результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности в журнальном варианте Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационаре ;

-анализа выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и представление их в виде служебных записок ежемесячно заместителю главного врача по службе;

- учета результатов в форме отчетов - ежемесячно.

3.2.3. Заведующие амбулаторно-поликлиническими подразделениями:

- осуществляют внутренний контроль качества медицинской деятельности на первом уровне;

- осуществляют контроль за оформлением медицинской документации и интерпретацией результатов, в том числе, полученных при проведении профилактических осмотров, в том числе по дополнительной диспансеризации;

- анализируют ежемесячно причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность;

- анализируют ежемесячно работу подразделения с оценкой качественных и количественных показателей;

- принимают участие в разработке и реализации мероприятий, направленных на исключение причин выявленных дефектов, путем:

-оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

-фиксирования результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности в журнальном варианте Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи в условиях поликлиники;

-анализа выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и представление их в виде служебных записок ежемесячно заместителю главного врача по поликлинике,

- учета результатов в форме отчетов - ежемесячно.

3.2.4. Заместители главного врача:

- осуществляют внутренний контроль качества медицинской деятельности на втором уровне;

- осуществляют выборочный контроль качества медицинской деятельности, текущий и по законченным случаям по медицинской документации, а также при личном осмотре пациентов, реэкспертизе обязательных случаев;

- организуют и принимают участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

- анализируют клинико-экспертные ошибки;

- учитывают и анализируют расхождения экспертных решений, дефектов, в том числе и нарушения порядка направления пациентов на медико-социальную экспертизу;

- проводят анализ работы структурных подразделений по качественным показателям;

- обеспечивают оперативное управление действиями персонала и пациентов;

- лично проводят не менее 50 экспертиз внутреннего контроля качества медицинской деятельности (плановая и целевая) в течение месяца, включая случаи обязательной экспертизы.

- выявляют нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий;

- координируют взаимодействие (взаимоотношения) персонала и пациента;

- осуществляют текущий внутренний контроль качества медицинской деятельности в подразделениях ;

- ежемесячно получают сведения о результатах внутреннего контроля качества медицинской деятельности от заведующих подразделениями, и на основании протоколов внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводит анализ работы структурных подразделений с отработкой мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, что является протоколом второго уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности (приложение 2);

- изучают удовлетворенность пациентов, их взаимодействие с системой здравоохранения;

-в ходе внутреннего контроля качества медицинской деятельности выявляют дефекты в организации работы, их причины и разрабатывают мероприятия по их исключению, путем:

-проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности случаев оказания медицинской помощи первого уровня;

-оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.) с оформлением результатов в Журнале внутреннего контроля качества медицинской деятельности.

Второй уровень контроля так же является подкомиссией врачебной комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Заседания подкомиссии проводятся не реже 1 раза в неделю по утвержденном графику работы и оформляются протоколом.

Результаты экспертиз отражаются в журналах, которые хранятся не менее трех лет.

Заведующие отделениями представляют информацию по выполнению критериев эффективности и качества медицинской помощи по врачам в баллах в письменном виде руководителям службы ежемесячно.

Руководители служб к 3-му числу каждого месяца оценивают работу заведующего отделением в баллах.

При выявлении дефектов на втором уровне контроля врачам и заведующим отделениями выписывается «Акт претензии» - где отражается «Предъявитель», «Ответчик», «Основание для претензии» и «Баллы штрафных санкций» (приложение 3).

Врачи- эксперты отдела внутреннего контроля качества осуществляют экспертизу в подразделениях МО и участвуют в работе комиссии второго уровня контроля, согласно утвержденного плана работы.

Руководители служб, заместители главного врача ежеквартально составляют следующие виды отчетов и представляют их заведующей отделом внутреннего контроля качества:

· Зам. главного врача по медицинской части - 1) экспертная оценка случаев летальных исходов, 2) расхождения клинико-анатомических диагнозов;

· Врач-эпидемиолог проводит экспертизу случаев внутрибольничного инфицирования и осложнений;

· Зам. главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности - 1) контроль обоснованности случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, 2) удлиненных и укороченных сроков временной нетрудоспособности;

· Зам. главного врача по поликлинике - 1) экспертизу случаев смерти на дому лиц трудоспособного возраста;

· Зам .главного врача по контроля качества - 1) экспертизу случаев заболеваний с удлиненными и укороченными сроками лечения, 2) расхождения клинико-поликлинических диагнозов, 3) случаев повторной госпитализации, 4) жалобы пациентов.

Зам. главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности ежеквартально формирует сводный отчет по разделам работы подкомиссии врачебной комиссии о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности, результатам экспертиз, проведенных СМО и предоставляет его председателю врачебной комиссии.

3.2.5. Врачебная комиссия:

- осуществляет внутренний контроль качества медицинской деятельности на третьем уровне;

- выявляет и анализирует имеющиеся нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий, их причины;

- анализирует адекватность и полноту проводимого лечебно-диагностического, профилактического процесса, в том числе по нозологиям в соответствии с имеющимся потоком пациентов, с учетом возможностей медицинской организации и взаимодействия с системой здравоохранения;

- проводит анализ полноты и качества ведения больного на догоспитальном этапе;

- анализирует работу по запущенным случаям заболевания;

- организует сбор и анализ информации по уровням внутреннего контроля качества медицинской деятельности;

- формирует мероприятия по повышению качества медицинской помощи (по организации медицинской помощи различным потокам пациентов, по развитию материально - технической базы учреждения, по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации, по проведению организационно-технических мероприятий по внедрению новых форм медицинского обслуживания пациентов);

- проводит работу по разработке Положения о системе внутреннего контроля качества медицинской деятельности в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;

- разрабатывает и обосновывает мероприятия по изменению структуры медицинской организации, а также предложения по улучшению качества медицинской помощи для органа управления здравоохранения;

- формирует предложения по изменению объемов медицинской помощи с учетом их видов, в том числе для территориальной комиссии по формированию государственного задания;

- анализирует результаты государственного, ведомственного, внутреннего контроля качества медицинской деятельности с отработкой мероприятий по оптимизации организации лечебно-диагностического процесса и улучшению системы внутреннего контроля качества медицинской деятельности;

- формирует предложения по корректировке критериев эффективности деятельности медицинских работников, работы служб и подразделений, а также медицинской организации в целом,

путем оценки:

-соблюдения структурным подразделением и учреждением в целом порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций;

-соблюдения медицинскими и фармацевтическими работниками ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Учет результатов в форме отчетов - ежеквартально.

7. Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

4.1. В ходе внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности за условиями труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:

1) соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

2) соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:

- состояние рабочих мест;

- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;

- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;

3) соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;

4) соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);

5) соблюдение:

- требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4.2. Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий (приложение 4).

8.Порядок проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

5.1. Выделяют уровни внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности, соответствующие уровням внутреннего контроля качества медицинской деятельности (п. 3.1.).

5.2. Функции лечащего врача и должностных лиц при проведении внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности:

5.2.1. Лечащий врач:

- осуществляет назначение лекарственных средств и оформляет их в истории болезни, согласно которым медицинские сестры (процедурные и постовые) доводят указанные лекарственные средства в натуральной форме до пациента способом, указанным врачом,

- обеспечивает соблюдение безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг,

- обеспечивает соблюдение безопасного обращения медицинских изделий,

- обеспечивает соблюдение инфекционной безопасности,

- обеспечивает соблюдение безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией,

- обеспечивают соблюдение безопасных условий оказания медицинской помощи.

5.2.2. Заведующие структурными подразделениями (отделениями стационара и поликлиники):

- обеспечивают соблюдение безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг,

- обеспечивают соблюдение безопасного обращения медицинских изделий,

- обеспечивают соблюдение безопасного обращения лекарственных средств,

- обеспечивают соблюдение инфекционной безопасности в медицинской организации,

- обеспечивают соблюдение надлежащего уровня подготовки и квалификации медицинских кадров,

- обеспечивают соблюдение безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией,

- обеспечивают соблюдение безопасных условий оказания медицинской помощи.

5.2.3. Заместители главного врача:

- осуществляют текущий контроль качества и безопасности медицинской помощи в подразделениях медицинской организации;

- осуществляют оценку состояния и использования материально-технических ресурсов;

- осуществляют контроль за организацией санитарно-эпидемиологического режима;

- осуществляют контроль за обеспечением и использованием лекарственных препаратов;

- осуществляют контроль за организацией и соблюдением фармпорядка;

- осуществляют контроль за организацией работы вспомогательных служб;

5.2.4. Врачебная комиссия:

- выявляет и анализирует имеющиеся нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий, их причины;

путем оценки:

-соблюдения требований трудового законодательства;

-соблюдение требований охраны труда;

-соблюдения структурным подразделением и учреждением в целом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

-соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).



9.Заключительные положения

6.1. Работниками МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам вышеуказанного контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.

6.2. Для оценки динамики показателей внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.

VII. Ответственность

7.1. Лица, ответственные за организацию и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 в установленном порядке несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации:

- за качество и объективность проводимой экспертизы;

- за умышленное сокрытие или искажение результатов экспертизы;

- за несвоевременное предоставление отчетных документов;

- за несоблюдение врачебной и служебной тайны;

- за создание препятствия основной деятельности медицинской организации.

...