Выбор медицинской организации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

потребительский медицинский дизайн поставщик

Введение

Глава 1. Потребительский выбор медицинской организации в частном и государственном секторах здравоохранения

1.1 Многокомпонентность потребительского выбора в здравоохранении и его значение при оказании психиатрической помощи

1.2 Факторы выбора поставщика услуг медицинской помощи

1.3 Удовлетворенность медицинской помощью как фактор обращаемости повторных пациентов и факторы удовлетворенности

Глава 2. Практическо-экспериментальное исследование

2.1 Разработка дизайна исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Результаты исследования

2.3.1 Маршрутизация пациентов государственного сектора здравоохранения на догоспитальном этапе

2.3.2 Факторы выбора Клиники неврозов первичными пациентами

2.3.3 Факторы удовлетворенности повторных пациентов Клиники неврозов предыдущей госпитализацией и соответствие организации этим факторам

2.3.4 Факторы выбора частной клиники первичными пациентами

2.3.5 Факторы оценки сайта частной клиники пациентами и соответствие сайта этим факторам

2.4 Рекомендации

Заключение

Список литературы

Приложения



Введение

Актуальность проблемы

Одной из самых социально-значимых сфер государственной деятельности является здравоохранение. Охрана здоровья, увеличение продолжительности жизни и поддержание высокого качества медицинских услуг - первостепенные задачи для государственных органов в сфере здравоохранения. Одним из факторов, препятствующих развитию отрасли, является отсутствие конкуренции между поставщиками медицинских услуг и их слабая мотивация к повышению качества услуг. Подобная проблема объясняется тем, что также отсутствует возможность для сравнения имеющихся поставщиков медицинских услуг по ключевым показателям их деятельности и соответствию потребностям пациентов. Способом решения вышеуказанных проблем может стать создание рейтинга поставщиков медицинских услуг, в который бы характеризовал значимость и позицию поставщика по основным показателям деятельности.

Высокая заболеваемость пограничными психическими расстройствами (R.C. Kessler, M. Angermeyer, J.C. Anthony, 2007), высокие экономические потери (M. Leonardi, 2003; J. Olesen, A. Gustavsson, M. Svensson, 2011) в сочетании с низкой обращаемостью за медицинской помощью (C. Farmer, P. Farrand, H. O'Mahen, 2012), которая тесно связанна с доступностью психиатрической помощи, делает актуальной проблему потребительского выбора этой категорией больных.

Разработанность проблемы

Проблема потребительского выбора включает различные аспекты: потребность в выборе, рост которой наблюдается в течение последних 2 десятилетий (R.J. Blendon, M. Brodie, J.M. Benson, 1998), возможность выбора, которая в первую очередь касается конкуренции, движимой покупателем, в РФ гарантируется 323-ФЗ путем выполнения врачом агентских функций (T. McGuire, 2000), однако практический не изучено правоприменение этого закона, а также выполнение врачами агентских функций при осуществлении потребительского выбора.

В рамках модели конкуренции, движимой потребителем, выделены различные факторы выбора медицинского учреждения первичными пациентами (F. Akinici, A.E. Esatoglu, D. Tengilimoglu, A. Parsons, 2004), показана ключевая роль удовлетворенности медицинскими услугами среди повторных пациентов (K. Jung, R. Feldmanb, D. Scanlona, 2011) и факторы удовлетворенности (L. Goldstein, M.B. Farquhar, C. Crofton, S. Garfinkel, 2005), однако значимость этих атрибутивные характеристики варьируют по результатам разных исследований, а также зависит от сегмента медицинской помощи (S.S. Liu, A.J. Dubinsky, 2000). Есть лишь единичные исследования этих факторов в области психиатрии S.V. Eisen, J.A. Shaul, B. Clarridge и соавт. (1999) и в РФ (И.М. Шейман, С.В. Шишкин, 2012).

Наконец, не существует единого мнения относительно 3-го аспекта потребительского выбора - его результативности: в западной литературе можно выделить 2 полярные позиции: 1)Выбор является двигателем конкуренции, которая всегда продуктивна (Porter, 2004). 2)Выбор не приводит к повышению полезности в силу ограниченной возможности потребителей адекватно оценивать результаты деятельности поставщиков медицинских услуг (A. Enthoven, L. Tollen, 2005). И.М. Шейманом и С.В. Шишкиным (2012) введено понятие «неэффективного выбора» (т.е. выбора, не обеспечивающего прироста индивидуальной полезности и общественного благосостояния) и описаны условия его возникновения. Результативность потребительского выбора в РФ практически не изучена.

Целью работы было изучение факторов потребительского выбора медицинской организации в государственном и частном секторах здравоохранения пациентами, страдающими пограничными психическими расстройствами

Исходя из цели исследования были выделены следующие задачи:

Охарактеризовать маршрутизацию пациентов в государственном секторе здравоохранения на догоспитальном этапе

Выявить факторы выбора медицинской организации первичными пациентами в государственном секторе здравоохранения

Определить факторы удовлетворенности предыдущей госпитализацией повторных пациентов в государственном секторе здравоохранения и соответствие медицинской организации этим факторам

Выявить факторы выбора медицинской организации первичными пациентами в частном секторе здравоохранения

Изучить факторы оценки сайтов частной клиники первичными пациентами и соответствие сайтов этим факторам

Объект исследования - Обращение за медицинской помощью в медицинские организации

Предмет исследования - факторы выбора медицинских организаций, имидж медицинских организаций

Теоретико-методологическая основа работы - виды конкуренции на рынке здравоохранения (P. Smith, 2009), модель агентских отношений между пациентом и врачом T. McGuire (2000), теория о неэффективном выборе И.М. Шеймана и С.В. Шишкина (2012).

Эмпирическая база исследования:

Первичные пациенты частной психиатрической клиники

Было опрошено 118 пациентов, впервые обратившихся в ООО «Биофарм», по поводу лечения пограничных психических расстройств. Пациенты были опрошены на предмет факторов выбора клиники. Те из них, кто видел сайт клиники (n=100) были дополнительно опрошены на предмет имиджа сайта и декларируемой значимости факторов оценки сайта.

На рисунке 1.1 указан образовательный уровень пациентов частной клиники. У подавляющего большинства респондентов был высокий образовательный уровень (высшее или неполное высшее образование).



Рисунок 1.1 Образование пациентов частной клиники

Возраст респондентов варьировал в широких пределах - от 21 до 60 лет. Подавляющее большинство респондентов были молодого или среднего возраста - 88% респондентов имели возраст 21-45 лет; треть респондентов были в возрасте 26-30 лет.

Рисунок 1.2 Возрастная характеристика пациентов частной клиники

По шкале самооценки у 1/3 пациентов был низкий доход (3-ий пункт по шкале самооценки), у 39% средний (4-ый пункт по шкале самооценки), у 22% - высокий (5-ый пункт по шкале самооценки) доход. При этом 23% респондентов не захотели отвечать на вопрос о своем доходе.

Рисунок 1.3 Уровень дохода пациентов частной клиники

Среди всех пациентов частной клиники 71% были женщинами, среди пациентов, видевших сайт клиники, этот показатель составил 68%.

Таблица 1.1 Профессионально-трудовой статус респондентов

Профессия (%)	Все пацциенты (n=118)	Видевшие сайт (n=100)
Руководитель/директор/(со)владелец (организации, предприятия)	4	4
Зам. руководителя/ старший менеджер	7	8
Руководитель среднего звена/ отдела	8	9
Специалист с высшим образованием, работающий по найму	22	20
Служащий без высшего образования	8	8
Творческая профессия	4	4
Рабочий(ая)	1	1
Малый бизнес	6	7
Пенсионер(ка) (НЕ работающий)	6	4
НЕ работаю	21	23
отказ от ответа	13	12



Пациенты государственной психиатрической больницы

Было опрошено 189 первичных и 100 повторных пациентов, проходивших стационарное лечение в Научно-практическом психоневрологическом центре Департамента здравоохранения г. Москвы (до 2012 г. - «Клиника неврозов».

На рисунке 1.4 указан образовательный уровень пациентов Клиники неврозов. Почти у половины первичных и повторных пациентов было высшее или неполное высшее образование.

Рисунок 1.4 Образование пациентов Клиники неврозов

Серди первичных пациентов Клиники неврозов была высока доля людей до 40 лет (53%), среди повторных пациентов 62% пациентов были в возрасте старше 50 лет (рис. 1.5).



Рисунок 1.5 Возрастная характеристика пациентов Клиники неврозов

Среди повторных пациентов Клиники неврозов 80% пациентов были женщинами, среди первичных этот показатель составлял 71%.



Глава 1. Потребительский выбор медицинской организации в частном и государственном секторах здравоохранения

1.1 Многокомпонентность потребительского выбора в здравоохранении и его значение при оказании психиатрической помощи

Потребительский выбор рассматривается в экономической теории как ключевое условие эффективного распределения ресурсов и как следствие максимизации полезности. Кроме того, потребительский выбор стимулирует конкуренцию поставщиков услуг (И.М. Шейман, С.В. Шишкин, 2012).

Экономическая теория выделяет 2 формы конкуренции в здравоохранении (P. Smith, 2009):

конкуренция, движимая пациентом. В этом случае выбор поставщика медицинских услуг определяется индивидуальным решением потребителя

конкуренция, движимая покупателем медицинской помощи в системах бюджетного финансирования здравоохранения и медицинского страхования. В этом случае выбор поставщика услуг определяется решениями страховщика или органов управления здравоохранения, планирующим и оплачивающим медицинскую помощь.

При рассмотрении проблемы потребительского выбора выделяют 3 компонента: необходимость (потребность) в выборе, возможность выбора и результативность выбора (влияние на систему здравоохранения) (И.М. Шейман, С.В. Шишкин, 2012).

Потребность в выборе. Развитие российской системы здравоохранения в 1990-х гг. продемонстрировало рост потребности населения в выборе поставщиков медицинских услуг. Другим фактором потребности в выборе, характерным для России, является высокая специализированность медицинской помощи. Поведенческие факторы также оказывают влияние на потребность в выборе медицинской помощи: для одних пациентов выбор является самоцелью, другие склонны полагаться на мнение врача, к которому они привыкли (И.М. Шейман, С.В. Шишкин, 2012).

В западных странах в 1990-е гг. в силу ряда причин (рост конкуренции между лечебными учреждениями, повышение значимости профилактики и формирования рекламу здорового образа жизни, повышение доступности медицинской информации о медицинских услугах среди потребителей) повысилась информированность и степень участия в принятии решений (например, выбор метода лечения, больницы, врача) потребителей медицинских услуг. Более того, потребители стал относиться к этим функциям более ответственно, чем ранее (R.J. Blendon, M. Brodie, J.M. Benson, 1998). Пациенты играют все более активную роль в выборе медицинского учреждения на основе получаемой о лечебных учреждениях информации (D. Tengilimoglu, 2001). Пациенты стали более информированы и более ответственно подходят к выбору поставщика медицинских услуг (F. Akinci, A.E. Esatoglu, D. Tengilimoglu, A. Parsons et al., 2004).

Возможность выбора в первую очередь касается конкуренции, движимой покупателем. В Российской Федерации конкуренция, движимая покупателем, регулируется статьей 21 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011. Согласно закону, право выбора медицинской организации и врача для получения бесплатной специализированной амбулаторной и стационарно помощи обусловливается наличием направления на получение такой помощи от врача первичного звена или врача-специалиста. Врач, дающий направление, обязан проинформировать пациента о возможности выбора медицинской организации.

Факторами, ограничивающими возможность выбора, являются особенности рынка медицинских услуг: информационная асимметрия в отношениях между потребителем и поставщиком услуг (W.C. Hsaio, 1995), ограничения, связанные со структурой рынка медицинских услуг и взаимодействием секторов здравоохранении (И.М. Шейман, С.В. Шишкин, 2012), а также особая роль врача как агента пациента (T. McGuire, 2000).

Результативность потребительского выбора. Не существует единого мнения о результативности потребительского выбора. В западной литературе можно выделить 2 полярные позиции: 1)Выбор является двигателем конкуренции, которая всегда продуктивна (Porter, 2004). 2)Выбор не приводит к повышению полезности в силу ограниченной возможности потребителей адекватно оценивать результаты деятельности поставщиков медицинских услуг (A. Enthoven, L. Tollen, 2005).

И.М. Шейманом и С.В. Шишкиным (2012) введено понятие «неэффективного выбора», т.е. выбора, не обеспечивающего прироста индивидуальной полезности и общественного благосостояния. Выбор может оказаться неэффективным для пациента, когда:

Поиск поставщика услуг возлагается на самого пациента и членов его семьи без поддержки со стороны врача

Высоки издержки поиска (в первую очередь временные)

Утрачивается преемственность в оказании медицинской помощи

Выбор может оказаться неэффективным для системы здравоохранения, когда:

Нарушаются естественные этапы оказания медицинской помощи: пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию, которая по своему назначению не соответствует тяжести заболевания

Утрачивается системный подход к оказанию лечебно-профилактической работе

Дублируются лечебно-диагностические мероприятия

Значение потребительского выбора на рынке психиатрических услуг

Актуальность проблемы оказания медицинских услуг пациентам, страдающим психическими расстройствами, определяется высокой заболеваемостью пограничными психическими расстройствами в течение жизни: по данным ВОЗ (R.C. Kessler, M. Angermeyer, J.C. Anthony, 2007), в мире хотя бы 1 раз в течение жизни депрессивный эпизод переносят 16,2% людей, заболеваемость тревожными расстройствами во Франции составляет 22,3%, в Украине 10,9%.

При анализе экономических потерь от заболеваний показано, что на долю заболеваний головного мозга приходится 33% суммарных потерь от заболеваний (M. Leonardi, 2003). При этом в Европе среди суммарных потерь от заболеваний головного мозга на долю депрессии приходится 14,2%, на долю тревожных расстройств 9,3% (J. Olesen, A. Gustavsson, M. Svensson, 2011).

Особенностью психических расстройств составляет длительный период времени от появления симптомов до обращения к врачу - для пограничных психических расстройств в зависимости от заболевания этот показатель составляет в среднем от 3 до 10 лет (A. Belloch, G. Del Valle, C. Morillo, 2009; A.C. Green, C. Hunt, H.J. Stain, 2012; C. Farmer, P. Farrand, H. O'Mahen, 2012).

Одним из ключевых факторов поиска психиатрической помощи является ее доступность. Важными этапами поиска медицинской помощи является идентификация доступных потребителю источников помощи (A. Gulliver, K.M. Griffiths, H. Christensen et al., 2012), а также оценка трудностей на пути к получению помощи (A. Belloch, G. Del Valle, C. Morillo, 2009).

Таким образом, потребительский выбор в системе здравоохранения является многокомпонентным явлением, включающим потребность в выборе, возможность выбора, результативность выбора. Наибольше споры вызывает вопрос о результативности выбора. И.М.Шейманом и С.В.Шишкиным (2012) введено понятие «неэффективного выбора» и описаны условия его возникновения. Актуальность проблемы потребительского выбора при оказании помощи пациентам, страдающим пограничными психическими расстройствами, определяется их высокой распространённостью, экономическими потерями и низкой обращаемостью за помощью, тесно связанной с доступностью помощи.



1.2 Факторы выбора поставщика услуг медицинской помощи

E.N. Berowitz и W.A. Flexner (1981) по результатам проведенного ими исследования выделили 4 фактора, влияющие на выбор больницы пациентами - они включают качество помощи, чистоту и отношение к пациентам со стороны персонала и репутацию и имидж больницы.

F.D. Wolinsky и R.S. Kurz (1984) выделили 2 группы факторов выбора больницы: информация у клиента о лечебном учреждении больнице, стоимость медицинской услуг, из качество, наличие рекомендаций со стороны других врачей, родственников и знакомых.

В исследовании, проведенном J. Boscarino и S.R. Steiber (1982), авторы выделили более широкий набор факторов выбора: близость к месту жительства пациента, рекомендация со стороны врача, наличие необходимого оборудования, наличие врача нужной специальности, знакомство с персоналом больницы, предыдущий опыт лечения в больнице, стоимость услуг, размер больницы и, наконец, связь с религиозными учреждениями.

Наконец, P.M. Lane и J.D. Lindquist (1994) выявили 14 факторов выбора больницы: (1) представление потребителя о квалификации медицинского персонала, (2) о работе бригады неотложной помощи, (3) о качестве работы мед. сестер (4) набор услуг (5) рекомендации врача, (6) наличие современного оборудования, (7) вежливость персонала, (8) уютная территория и помещения больницы, (9) опыт предыдущего лечения в больнице, (10) цена услуг, (11) рекомендации со стороны родственников, (12) близость к месту жительства пациента, (13) наличие отдельных палат, и (14) рекомендации со стороны друзей.

K.A. Heischmidt, F. Hekmat, P. Gordon (1994) провели опрос 769 жителей Американского города, в котором находится большое число крупных больниц. Респондентов опрашивали относительно критериев выбора больницы с помощью шкалы Ликерта. Наиболее важными факторами выбора были наличие современного оборудования (4,45 из 5 баллов), доброжелательность и готовность помощь со стороны персонала (4,57), имидж (4,41) предыдущий опыт лечения (4,15 из 5 баллов), соотношения цены и качества (4,05) и рекомендация врача (4,01).

A.H. Al-Doghaither, B.M. Abdelrhman, A.A. Saeed, M.E. Magzoub (2003) Изучали факторы выбора больницы в Саудовской Аравии. По результатам исследования была построена математическая модель, объяснявшая 64% выборки. Важнейшей группой факторов были медицинские характеристики, объяснявшие 28% выборки (оборудование, узкие специалисты, качественная работа медицинских сестер, наличие лекарств, национальность врача, язык врача). Еще 12% выборки объяснялись факторами, объединенными в группу «доступность» (длительность ожидания приема, время визита, рабочие часы, простота административных процедур). Другими факторами были расстояние до больницы и возможность для родственников жить в больнице (8% в совокупности); имидж больницы (6%); комфортность помещений больницы и поведение персонала (5%); уютная внешняя территория больницы (4%).

Влияние врача

Степень значимости мнения лечащего врача, а также близких пациента при выборе лечебного учреждения определяется степенью тяжести состояния пациента - она максимальна при неотложных состояниях. Тогда как при болезнях терапевтического спектра потребитель услуг играет ведущую роль при выборе лечебного учреждения или врача, а значение мнения окружающих пациента людей второстепенно (P.M. Lane, J.D. Lindquist, 1994).

На протяжении 1990 годов повысилось значение мнения пациентов при выборе леченого учреждения. В 1988 г. около 1/5 потребителей принимали самостоятельное решение относительно выбора лечебного учреждения, а 52% потребителей осуществляли выбор из списка учреждений, предлагавшихся врачом (Lane и Lindquist, 1988). В 1994 г. было показано, что за 62% пациентов лечебное учреждение выбирал курирующий их врач, в 37,5% случаев потребители выбирали лечебное учреждение вместе с лечащим врачом и только каждый пятый пациент выбирал лечебное учреждение сам (S.M. Smith, M. Clark, 1994).

Далее в 1990-е годы пациенты начали сопротивляться желанию врачей определять выбор медицинского учреждения. В США в половине случаев выбор лечебного учреждения осуществлял лечащий врач, однако 42% потребителей вопреки этому решению, выбирали лечебное учреждение сами (M. Karafakoiglu, 1998).

Возросшая роль пациентов при выборе врача отмечается и в других странах: в Турции при выборе гинеколога более половины потребителей заблаговременно искали информацию о враче и лечебном учреждении (T. Besik, 1995). Среди пациентов частных медицинских клиник в Турции более чем в половине случаев больницу выбирал лечащий врач, 1/3 пациентов осуществляли выбор лечебного учреждения сами, каждый седьмой потребитель выбирал больницу в соответствии с рекомендацией знакомых (G. Daloglu, 1991).

J. Leister, J. Stausberg (2007) указывают, что пациенты следуют рекомендациям врача только если они согласны с врачом в выборе больницы.

Имидж больницы

В своих работах K.A. Heishchmidt, C.E. Heischmidt (1991) и K.A. Heischmidt, F. Hekmat и P. Gordon (1993) сформулировали, что все факторы выбора можно свести к понятию общей репутации больницы.

J. Leister, J. Stausberg (2007) провели опрос 121 пациента стационарных больниц Германии о причины выбора больницы. Наиболее частой причиной была репутация больницы в СМИ (19,8%), рекомендация со стороны врача общей практики (14%) или врача узкой специальности (13,2%), положительный опыт лечения в этой больнице в прошлом (11,6%). Существенно меньшее значение имели рекомендации родственников и знакомых (8,3%) и специализация больницы на лечении заболевания, которым страдает пациент (6,6%). Однако в случае наличия опыта лечения или рекомендаций эти 2 фактора выходили на 1-ый план. Важно отметить, что если у пациентов отсутствовал собственный опыт лечения в больнице, они ориентировались на рекомендации знакомых или врачей, а при отсутствии и рекомендаций - на отзывы в СМИ, вебсайт больницы, дружелюбность персонала (в частности при телефонном контакте) или официальный отчет о деятельности больницы.

Близость к дому

D. Tengilimoglu, M. Yesiltas, A. Kisa, S.F. Dziegielewski (2007) исследовали факторы выбора лечебного учреждения 971 амбулаторным пациентов в частных, университетских или государственных больницах Турции. Пациентов просили выбрать 1 из 9 предложенных факторов выбора больницы. По результатам исследования, ведущими факторами выбора были близость к дому (17,9%) и хорошие отзывы о врачах и другом медицинском персонале (17,7%), а также успешные действия отдела PR (14,3%) и наличие современного оборудования (13,2%); также значение имело наличие друзей или знакомых, работающих в этой больнице (10,8%) и быстрота обследования (10,5%). Для более детального изучения значения работы отдела PR при помощи шкалы Ликерта был проведен опрос о декларируемой значимости факторов, характеризующих работу этого отдела. По результатам исследования, наиболее важными факторами были поведение и отношение к пациенту со стороны медицинского персонала (4,3±0,8 из 5 баллов) и имидж и репутация больницы (3,8±0,9).

Однако близость к дому не всегда является определяющим фактором выбора лечебного учреждения. H.L. Meadow, D.R. Rahtz, H.E. Spotts (1998) изучали причины выбора больницы, находящейся в областном центре далеко от места жительства, при наличии находящейся близко к месту жительства пригородной больницы. Ведущими факторами такого поведения были: представления о низком качестве медицинской помощи и негативный опыт лечения в местной больнице.

Схожие результаты были получены S.K. Gooding (1996). Жители пригородов, несмотря на то, что по их преставлениями и опыту, в местных больницах оказывают помощь более низкого качества, чем больницах, расположенных в региональных центрах, в большинстве случаев предпочитают лечиться в местных больницах. При этом их выбор связан с меньшим расстоянием и временем, необходимым для того, чтобы добраться до больницы.

Другой причиной снижения значимости местоположения больницы является узость специализации больницы. По данным J. Leister, J.Stausberg (2007), в случае, если пациентам нужен узкоспециализированный специалист, местоположение больницы имеет меньшее значение, чем при обращении за терапевтической помощью.

сегмент медицинской помощи

J. Boscarino и S.R. Steiber (1982) также выявили зависимость важности факторов выбора от сегмента медицинской помощи (общетерапевтическая, специализированная или неотложная помощь). В сегменте общетерапевтической помощи были важны близость к месту жительства пациента, опыт лечения у врача больницы или рекомендация со стороны другого врача, знакомство с персоналом больницы. В сегменте специализированной помощи были важны наличие квалифицированного узкого специалиста, рекомендации со стороны другого врача и наличие нужного оборудования, а также близость к дому пациента. В сегменте неотложной помощи ведущим фактором была близость к дому пациента, также имело значение предыдущий опыт лечения в больнице, наличие рекомендаций от другого врача и знакомство с персоналом больницы.

R.G. Javalgi, S.R. Rao, E.G. Thomas (1991) и P.M. Lane, J.D. Lindquist (1988) указывают, что в узкоспециализированных сегментах медицинской помощи специфика сегмента - самый важный фактор, который определяет механизм и факторы выбора лечебного учреждения потребителем.

Необходимо отметить результаты исследования, проведенного отечественными авторами (И.М. Шейман, С.В. Шишкин, 2012). Авторами продемонстрирована схожесть факторов выбора в стационарном и амбулаторном сегментах медицинской помощи: ведущими факторами выбора являются хорошее качество обслуживания и репутация учреждения, второй по значимости фактор - возможность получить помощь быстро, на 3-м месте по значимости - рекомендации знакомых или врачей. В этом же исследовании показано различие факторов выбора при экстренной и плановой госпитализации: при экстренной госпитализации ведущим фактором выбора является возможность быстрой госпитализации (32%), на 2-ом месте - качество обслуживания и хорошая репутация (30%), на 3-ем - бесплатность помощи (25%), на 4-ом - удобное расположение (15%). В то время как при плановой госпитализации ведущим фактором являются качество обслуживания (44), 2-ым по значимости - рекомендации знакомых или врачей, на 3-м и 4-м местах - возможность быстрого получения помощи (18%) и устраивающая цена услуг (18%).

Стоимость услуг

F.D. Wolinsky и R.S. Kurtz (1984) выявили, что цена, представление потребителей о качестве услуг и рекомендации - наиболее важные предикторы выбора больницы.

Стоимость услуг также является важным фактором выбора лечебного учреждения (Sloane et al., 1999). Зачастую выбор определяется сочетанием 2 факторов - стоимости услуг и близости к дому или репутации больницы или возможность сооплаты государственной страховой программой или наличием современного оборудования, врача нужной специальности (F. Akinici, A.E. Esatoglu, D. Tengilimoglu, A. Parsons, 2004).

Характеристики врача и факторы выбора врача

D.W. Garnick, H.S. Luft, J.C. Robinson и J. Tetreault (1987) указали на то, что при выборе больницы пациенты ориентируются на врача, который в ней работает, поэтому больницы вынуждены конкурировать за врачей, а не за пациентов.

T.A. McGlone, E.S. Butler, V.L. McGlone (2002) изучали факторы выбора врача первичного звена. Автор выделили 10 факторов, перечисленных в порядке значимости: 1)репутация врача 2)отсутствие взысканий со стороны профессональной ассоциации или обвинений в преступной небрежности 3)время, необходимое для поиска информации о враче 4)Знание самого пациента о важности выбора врача первичного звени и наличие соответствующих навыков 5)близость кабинета врача к дому пациента 6)Квалификация врача, включая стаж работы и образование (медицинский ВУЗ) 7)пол, возраст врача 8)атмосфера в офисе врача 9)готовность врача давать телефонные консультации 10)готовность прислушиваться к мнению пациента. Математическая модель, построенная на основе этих 10 факторов, объясняла 65% факторов выбора врача.

Другие факторы выбора

Иные факторы были выявлены как наиболее важные в иседовании R.-P. Vonberg, C. Sander, P. Gastmeier (2008). Авторы провели телефонные интервью 1000 случайно выбранных жителей Германии относительно важности предложенных факторов при выборе больницы. Респондентов просили оценить важность каждого фактора от 1 до 10. Факторы, выявленные по результатам исследования, представлены по убыванию их важности: чистота в лечебном учреждении (9,56), уровень внутрибольничных инфекций (9,21), отношение со стороны персонала (8,89), большое число медицинского персонала на 1 пациента (7,63), отзывы со стороны знакомых (7,3), предыдущий опыт лечения в больнице (6,96), расстояние от дома до больницы (6,71) и имидж больницы в СМИ (5,27). Необходимо подчеркнуть, что целевой группой исследования были не пациенты, а все жители, среди которых значительная часть не наблюдались у врача на момент исследования. Второй особенностью является методология - респондентам предлагался закрытый вопрос. При этом в исследовании не обоснован выбор 10 атрибутивных характеристик, использовавшихся в качестве вариантов ответа.

Факторы выбора в сегменте психиатрической помощи

M.A. Cohen и H.L. Lee (1985) показали, что для пациентов, нуждающихся в психиатрической помощи, большое расстояние от дома до больницы, является менее значимым препятствием, чем при других медицинских проблемах.

D. Dranove, W.D. White и L. Wu (1988), E.K. Adams, R. Houchens, G.E. Wright, J. Robbins (1991), J.M. Bronstein и M.A. Morrisey (1991) также показали, что пациенты, нуждающиеся в психиатрической помощи, чаще выбирают городские больницы, несмотря на большое расстояние до них, в отличие от пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, часто выбирающих ближайшую больницу, в т.ч. местную пригородную больницу. Авторы объясняют это тем, что пациенты, страдающие психическими расстройствами, находятся в менее остром состоянии и могут потратить больше времени на поиск больницы.

Есть отдельные исследования, посвященные причинам выбора врача-психиатра пациентами, страдающими психическими заболеваниями. Пациенты, страдающие пограничным личностным расстройством обращаются к врачам, обладающими эмпатией, способных проявить заботу, поддержать клиента. Также для этой группы пациентов важна возможность контакта с врачом в заранее незапланированное время (L.R. Friedman-Daugherty, 1998).

В другом исследовании, проведенном в США, авторы (G.T. Eells, D.R. Fuqua, D.L. Boswell, 1999) опрашивали здоровых людей на предмет того, на что они обратили бы внимание при выборе врача-психиатра, если бы у них возникла такая необходимость. Согласно мнению респондентов, первостепенное значение для них имело бы мнение родственников и знакомых, а также тех, кто ранее лечился у этого врача и специалистов службы доверия. Следующая по значимости группа характеристик относится к показателям профессионального развития врача - наличие степени PhD, опыт работы, опыт лечения заболевания, по поводу которого обращается пациент. Менее значимыми при выборе врача, по мнению респондентов, были бы социальные показатели - возраст, пол, исповедуемая религия, этническая принадлежность. На четвертом месте оказалась группа характеристик, относящихся к цене услуг - стоимость приема и ее покрытие страховкой. Вместе с тем авторы исследования указывают на отсутствие проверки этих гипотез в эксперименте.

В аналогичном исследовании, проведенном в группе молодых здоровых людей (T.J.Lipscomb, K.Shelley, T.Root, 2010) было показано, что наиболее важными декларируемыми характеристиками врача-психотерапевта являются личностные качества, главные из которых дружелюбие (90%) и проницательность (83%). Следующими по значимости были профессиональные характеристики (честность 95%; способность вызывать доверие 92%). Необходимо отметить, что часть этих свойств, по данным литературы (M.J. Ackerman, M.J. Hilsenroth, 2003), способствуют формированию терапевтического альянса.

Таким образом, описано большое число факторов, определяющих выбор медицинской организации пациентами. Однако не существует единого мнения о списке важных для выбора факторов, что частично может быть связано с использованием в исследованиях различной методологии, частично изучением разных секторов здравоохранения, что требует изучения каждого сектора здравоохранения отдельно.

1.3 Удовлетворенность медицинской помощью как фактор обращаемости повторных пациентов и факторы удовлетворенности

Удовлетворенность полученными в лечебном учреждении услугами определяет готовность пациентов повторно обращаться в это учреждение или продолжать длительный курс лечения (C. Charles, M. Gauld, L. Chambers et al., 1994). Другие авторы (J. John, 1992; S.K. Gooding, 1995) также указывают на первостепенную важность опыта лечения в больнице при выборе медицинского учреждения. K. Jung, R. Feldmanb, D. Scanlona (2011) по результатам проведенного ими исследования указывают, что удовлетворенность полученной медицинской помощью - ключевой предиктор места следующего обращения за медицинской помощью.

Удовлетворенность потребителей медицинскими услугами влияет на их поведение: выбор лечебного учреждения в конкурентном окружении, более частые визиты в лечебное учреждение, чем среди менее клиентов с более низким уровнем удовлетворенности, готовность оплачивать услуги по более высокой цене (V.A. Zeithaml и M.J. Bitner, 2000). Отсутствие удовлетворенности медицинскими услугами приводит к обращению за медицинской помощью в другие лечебные учреждения в случае такой необходимости, повышает процент судебных исков и долю негативных отзывов о лечебном учреждении (R.R. Ramsaran-Fowdar, 2008).

M. Peyrot, P. Cooper, D. Schnapf (1993) были выделены 3 группы факторов удовлетворенности медицинскими услугами: отношение медицинских работников к пациенту (доброжелательность, готовность помочь, объяснить медицинскую информацию); комфорт пациента до прохождения обследования и лечения (уют в помещении для ожидания, временной период до начала обследования); физический и психологический комфорт во время обследования и лечения.

Другими авторами (M. Gabott, G. Hogg, 1994) были выделены 6 групп факторов, которые определяют удовлетворенность медицинскими услугами: 1) широкий набор услуг (врачи узких специальностей) 2)эмпатия со стороны сотрудников (администраторов, медицинских сестер, врачей) 3)удобное расположение клиники (наличие парковки, возможность добраться до нее на общественном транспорте, удобное время работы) 4)социально-демогнафические характеристики медицинского персонала (возраст, пол, этническая принадлежность) 5)уютность помещений 6)реакция на запросы клиента (временной период до начала обследования; время, уделенное врачом пациента).

При исследовании факторов удовлетворенности пациентов врачей общей практики было выделено 4 группы характеристик: профессиональные характеристики врача, доступность медицинских услуг, комфортность кабинета врача, личностные характеристики врача (M. Drain, 2001).

В другом исследовании, посвященном факторам удовлетворенности работой врачей общей практики были выделены следующие ключевые показатели: особенности общения врача с клиентом; тип отношений врача с клиентом; общая половая принадлежность клиента и врача; выдача врачом подробных рекомендаций по лечению и профилактике; участие клиента в принятии решений относительно лечения (M. Morrison, T. Murphy, C. Nalder, 2003).

Большое исследование, проведенное в США (Institute of Medicine, 1999), позволило выделить 9 групп показателей, лежащих в основе удовлетворенности пациентов медицинской помощью: уважение к клиенту со стороны персонала; внимание к нуждам клиента; взаимодействие между медицинским персоналом; объяснение клиенту происхождения заболевания и сути лечения; уютность помещения; эмпатия со стороны медицинского персонала; привлечение к лечению близких пациента; преемственность медицинской помощи; доступность медицинской помощи (L. Goldstein, M.B. Farquhar, C. Crofton, S. Garfinkel, 2005).

В других исследованиях выявлено влияние на удовлетворенность медицинскими услугами доступности медицинской помощи (J. Ware, A. Davies-Avery, S. Stewart, 1978; S. Walbridge, L. Delene, 1993; D.T. Sale, 2000; P. Shelton, 2000; L. Shi, D. Singh, 2001), имиджа лечебного учреждения (S. Walbridge, L. Delene, 1993), разделение персоналом ценностей клиента (A. Donabedian, 1988; L. Shi, D. Singh, 2001).

По мнению V.A. Zeithaml (1988), уютность палаты - ключевая характеристика, определяющая удовлетворенность клиента в стационарном сегменте медицинских услуг.

Другими учеными показано, что важным элементом, влияющим на удовлетворенность медицинскими услугами, является работа медицинских сестер (J. Harris 1977; K. Chang, 1997; S. Wolfe, 1999).

В США было проведено масштабное исследование удовлетворенности медицинскими услугами, предоставляемыми в 50 государственных и частных стационарных больницах. Исследование проводилось путем опроса потребителей на предмет их удовлетворенности характеристиками, выделенными по результатам экспертных оценок. Изучалась удовлетворенность таких характеристик как внимание к нуждам клиентов, взаимодействие между медицинским персоналом, уютность помещений, облегчение болевого синдрома, эмпатия, успокоение пациента, общение врача с родственниками пациента, преемственность медицинской помощи (G. Rogers, D.P. Smith, 1999).

Роль врача

Факторы удовлетворенности зависят от сегмента медицинской помощи. В стационарном сегменте наибольшую связь с удовлетворенностью медицинской помощью демонстрируют сфокусированность персонала на нуждах пациента (R=0,7), скорость реакции на запросы клиента (R=0,2), уютность палат (R=0,2), питание (R=0,2). В целом эти группы характеристик объясняли 66% удовлетворенности медицинскими услугами. С амбулаторном сегменте математическая модель определялась лишь 2 группами характеристик: отношение к пациенту врачей и медицинских сестер (R=0,26) и своевременность медицинской помощи вовремя (R=0,32). В целом математическая модель объясняла 24% удовлетворенности медицинской помощи. В сегменте неотложной медицинской помощи определяющим был один фактор - физически и эмоциональный комфорт (R=0,9); математическая модель описывала 68% удовлетворенности медицинскими услугами (S.S. Liu, A.J. Dubinsky, 2000).

M. Morrison, T. Murphy, C. Nalder (2003) и M. Drain (2001) продемонстрировали, что в амбулаторном сегменте медицинской помощи наиболее выраженное влияние на удовлетворенность услугами оказывают показатели, характеризующие работу врача.

Факторы удовлетворенности в сегменте психиатрической помощи

Исследователями выделены различные факторы удовлетворенности услугами медицинского учреждения, специализирующегося на оказании психиатрической помощи: детальное описание услуг (G. Landsberg, 1973), нацеленность специалиста на решение запроса клиента (A.M. Kokotovic, T.J. Tracy, 1987), разделение психиатром ценностей клиента (J.J. Ju, K.R. Thomas, 1987), результаты лечения (D.M. Carscaddon, G. Marlin, G. Wells, 1990).

S.V. Eisen, J.A. Shaul, B. Clarridge и соавт. (1999) на основании фокус-групп с клиентами, получающими психиатрические услуги, подготовили опросник, направленный на изучение удовлетворенности медицинской помощью. Опросник направлен на изучение различных параметров: доступности услуг, организация оказания медицинской помощи, взаимодействие между медицинским персоналом, отношения между клиентом и врачом и др. В дальнейшем эта методика была валидизирована (S.V. Eisen, M. Wilcox, T. Idiculla и соавт., 2002).

J.E. Rohrer и P. Hilsenrath (1999) изучали характеристики, влияющие на удовлетворенность услугами пациентов, страдающих зависимостью от психоактивных веществ. Среди факторов удовлетворенности были выделены возможность общения с близкими по телефону, наличие удобной парковки, уютная обстановка, достаточная продолжительность беседы с врачом, ощущение профессионализма врача, уважительное отношение к ценностям пациента и его личному пространству.

Из российских исследований необходимо упомянуть об опроснике удовлетворенности стационарной психиатрической помощью, разработанном Н.Б.Лутовой, А.В.Борцовым и В.Д. Видом (2007). Опросник включает субшкалы: отношения врач-больной, бытовые условия и окружающая обстановка, результатами лечения, стигматизация и реакция на сферу психиатрии в целом. Однако отсутствуют данные о факторах, влияющих на удовлетворенность психиатрической помощью.

Удовлетворенность медицинскими услугами определяет повторные обращения за помощью. На удовлетворенность влияют различные факторы. Однако не существует единства мнений относительно факторов удовлетворенности. Вероятно, для каждого сегмента рынка медицинских услуг факторы удовлетворенности специфичны.

Выводы по главе

Таким образом, пограничные психические расстройства характеризуются высокой заболеваемость и высокими экономические потерями в связи с нетрудоспособностью. Другой особенностью пограничных психических расстройств является длительный период времени от появления заболевания до обращения за медицинской помощью. Показано, что важными этапами поиска медицинской помощи больными, страдающими пограничными психическими расстройствами, является идентификация доступных потребителю источников помощи и оценка трудностей на пути к ее получению, что делает актуальной проблему потребительского выбора этой категорией больных.

Современной тенденцией медицины является повышение роли пациентов в выборе лечебного учреждения, что соответствует модели конкуренции, движимой потребителем.

К настоящему времени выявлен широкий набор факторов, влияющих на выбор медицинского учреждения потребителями, впервые обращающимися за психиатрической помощью (первичными пациентами). При этом существуют противоречия между результатами различных исследований, в которых в качестве ведущих факторов выбора выделяются различные факторы. Отчасти эти противоречия могут быть объяснены различной методологией исследований. Другой причиной различий в результатах исследования являются различные сегменты медицинской помощи, в которых проводились изыскания, в частности выявлены отдельные особенности сегмента психиатрической помощи. Это не позволяет экстраполировать данные с одного сегмента медицинской помощи на другие, что повышает важность изучения факторов выбора медицинского учреждения в отдельном сегменте медицинской помощи.

Ключевым фактором обращаемости повторных пациентов является удовлетворенность пациентов результатами предыдущего обращения. К настоящему времени накоплено много данных о характеристиках, определяющих удовлетворенность помощью, оказываемой в лечебных учреждениях: разные характеристики взаимоотношений между пациентом и врачом, пациентом и другими сотрудниками, доступность медицинских услуг, комфортная обстановка, взаимодействие между персоналом. Однако в разных исследованиях, проведенных в разных медицинских учреждениях, выделяются различные факторы удовлетворенности. Показано, что степень влияния определенных групп факторов различна в разных сегментах медицинской помощи: амбулаторном, стационарном и сегменте неотложной помощи.

В рамках модели конкуренции, движимой покупателем, возможность выбора медицинского учреждения гарантируется 323-ФЗ путем осуществления врачом агентских функций, однако правоприменение этого закона не изучено.

Наконец, в мировой научной литературе не существует единого мнения относительно результативности потребительского выбора: можно выделить 2 полярные позиции: 1)Выбор является двигателем конкуренции, которая всегда продуктивна 2)Выбор не приводит к повышению полезности в силу ограниченной возможности потребителей адекватно оценивать результаты деятельности поставщиков медицинских.

И.М. Шейманом и С.В. Шишкиным (2012) введено понятие «неэффективного выбора» и описаны условия, при которых он возникает.

Однако вопрос эффективности потребительского выбора практически не исследован.

Существуют отдельные данные о факторах, влияющих на удовлетворенность услугами и выбор врача в сегменте психиатрической помощи.

Также существуют лишь отдельные работы отечественных авторов, посвященные потребительскому выбору пациентов.

Все это определяет актуальность исследования факторов выбора лечебного учреждения и факторов удовлетворенности услугами в сегменте психиатрической помощи.

Глава 2. Практическо-экспериментальное исследование

2.1 Разработка дизайна исследования

С целью определения целевых групп исследования в изучаемых секторах здравоохранения была проанализирована структура предложений на рынке медицинской помощи пациентам, страдающим пограничными психическими расстройствами в г. Москва.

Анализ структуры рынка психиатрической помощи включал:

Анализ информации, размещенной на интернет-сайтах частных и государственных медицинских организаций

Анализ результатов маркетингового исследования «Изучение привычек потребления противотревожных средств», проведенного маркетинговой компанией «Комкон-фарма» в 2010 г.

Анализ структуры пациентопотока «Клиники неврозов» и ООО «Биофарм» в разрезе первичных и повторных пациентов, страдающих пограничными психическими расстройствами.

При исследовании рынка частных медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги по лечению пограничных психических расстройств, использовалась как информация, доступная в сети Интернет, так и инсайдерская информация. Были выделены 5 наиболее крупных по пациентопотоку клиник (табл. 2.1). Лишь в 1 из них имелось отделение на 10 стационарных коек, при этом стоимость 1 дня лечения в стационаре превышала стоимость 1 приема в 3 раза, что ограничивает спрос на этот вид помощи. При полном заполнении коечного фонда с учетом длительности стационарного лечения, необходимого для выздоровления пациента (20 дней) пациентопоток стационарного отделения ограничен 15 пациентами в месяц. Тогда как, согласно инсайдерской информации, еженедельный амбулаторный прием 1 врачом 15 пациентов при средней продолжительности лечения в 7 приемов позволяет ежемесячно проводить лечение силами 45 врачей, работающих в 5 ведущих клиниках 450 пациентов. Таким образом, в частном секторе психиатрической помощи пациентопоток в амбулаторном звене в 30 раз превышает пациентопоток в стационарном звене.

Таблица 2.1 - Лидеры рынка

клиника	сайт	амбулаторное лечение (число врачей)	стационарное лечение
Преображение	http://preobrazhenie.ru/	11	10 коек
Биофарм	http://www.panicheskieataki.ru/	7	нет
Нейроклиника на Полянке	http://www.neuroclinic.ru	14	нет
ЦМЗ Альянс	http://cmz-alliance.ru	12	нет
ОнКлиник	http://www.onclinic.ru/	1	нет

При исследовании рынка государственных учреждений, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь, были изучены 11 поликлиник г. Москвы на предмет наличия в них врача-психиатра или врача-психотерапевта. Лишь в 3 из 11 поликлиник осуществлялся прием врача-психиатра. С учетом того, что гражданин может обратиться за психиатрической помощью только в поликлинику, к которой он приписан, отсутствие в штатном расписании врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов делает недоступной амбулаторную психиатрическую помощь в случае возникновения потребности в такой помощи для большинства пациентов.

Вместе с тем во всех психиатрических больницах г. Москвы есть отделения, специализирующиеся на оказании медицинской помощи пациентам, страдающим пограничными психическими расстройствами.

Предварительный анализ пациентопотока на амбулаторном этапе выявил, что среди пациентов, в дальнейшем поступивших в Клинику неврозов, на амбулаторном этапе лишь 21% контактировал с врачом-психиатром, причем лишь 58% контактировавших с психиатром (что составляет 13% всех госпитализированных в Клинику неврозов) получили амбулаторное лечение. Таким образом, лишь небольшая доля пациентов, поступивших на стационарное лечение, имела возможность получить лечение у врача-психиатра на амбулаторном этапе, что указывает на необходимость изучения стационарного сегмента и отказ от изучения амбулаторного сегмента в государственном секторе медицинской помощи.

Анализ результатов маркетингового исследования «Изучение привычек потребления противотревожных средств» показал, что среди потребителей противотревожных средств по поводу тревоги наибольшая часть людей обращалась за помощью в государственные медицинские организации (преимущественно амбулаторно) к врачам различных соматических специальностей: неврологам (31%), терапевтам (29%), кардиологам (17%). К психиатру обращались лишь 6% пациентов, что является дополнительным подтверждением того, что пациентопоток минует психиатров, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь, что позволяет исключить пациентов, обращающихся в государственные учреждения за амбулаторной психиатрической помощью, из анализа.

Оценка структуры пациентопотока в медицинских учреждениях, на базе которых проводилось исследование.

В результате экспертного интервью с директором ООО «Биофарм» была получена информация о том, что более 95% пациентов, обращающихся за помощью, являются первичными.

В то время как, в ходе экспертных интервью заведующий мужским отделением и заведующий женским отделением Клиники неврозов оценили долю повторных пациентов в структуре пациентопотока как 25% и 35% соответственно.

На основании описанных выше результатов было принято решение изучать в частном секторе психиатрической помощи причины выбора медицинской организации только первичными пациентами, а в государственном секторе - как причины выбора медицинской организации только первичными, так и факторы удовлетворенности повторных пациентов предыдущей госпитализацией.

Особенность факторов выбора медицинского учреждения учреждения в государственном и частном секторах здравоохранения

Также по результатам экспертных интервью с 2 врачами ООО «Биофарм» и 3 пилотажных интервью с пациентами ООО «Биофарм» была выявлена важность фактора общей оценки интернет-сайта клиники и размещенной на нем информации при принятии пациентами решения об обращении в медицинскую клинику. С учетом этого факта в анкету для первичных пациентов ООО «Биофарм» был включен блок вопросов, посвященный имиджу сайтов клиники.

С учетом важности агентской функции врача в рамках конкуренции, движимой покупателем в анкету пациентов, обратившихся в Клинику неврозов, был включен блок вопросов о взаимодействии пациентов с врачом на амбулаторном этапе.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Исследование факторов удовлетворенности повторных пациентов Клиники неврозов предыдущей госпитализацией и соответствия организации этим факторам

Исследование носило количественный характер и проводилось с использованием разработанной стандартизованной анкеты.

Разработка анкеты

Составление списка факторов удовлетворенности предыдущий госпитализацией проводилось в несколько этапов: начальный список характеристик составлялся в ходе анализа результатов научных исследований, посвященных факторам удовлетворенности стационарным лечением.

По результату анализа литературы был составлен список факторов удовлетворенности пациентов в стационарном звене медицинских услуг. Эти факторы уточнялись с учетом специфики работы Клиники Неврозов.

...