Выбор медицинской организации

Табл. 2.2.1 - Формирование списка факторов оценки клиники неврозов на основании литературы

По данным литературы	Конкретизация факторов	Комментарии (с учетом специфики работы Клиники Неврозов)
Характеристики работы лечащего врача	-	На удовлетворенность медицинскими услугами влияют различные показатели работы врача, но мы не уточняли их с целью охвата всей совокупности характеристик врача, влияющих на удовлетворенность
Показатели работы медицинских сестер	-	В РФ функционал медицинских сестер значительно уже, чем в западных странах, поэтому эти показатели не конкретизировались
характеристики помещения и территории больницы	Уютность территории Комфортность палат	В связи с тем, что Клиника неврозов обладает уютной территорией, удобной для прогулок пациентов, данный показатель оценивался отдельно помимо традиционной для стационаров комфортности палат
доступность учреждения (физическая доступность, в т.ч. парковка)	-	Поскольку в Клинике неврозов не практикуются в настоящее время лечебные отпуска данный фактор был исключен из анкеты
обследование	Консультации соматических врачей Функциональное обследование	Мы выделили 2 компонента характеристики «обследование: консультации соматических врачей и функциональное обследование

В таблице 2.2 представлены выявленные факторы, их конкретизация в контексте специфики центра и причины такой конкретизации.

В список характеристик был также включен фактор, отличающий психиатрические больницы от стационарных больниц другого профиля - достаточный объем и качество психотерапии.

Кроме того, в список была включена физиотерапия, являющаяся характеристикой Клиники неврозов, дифференцирующей ее от других психиатрических и большинства соматических больниц.

Необходимо отметить, что как потенциальные рассматривались только факторы, измеряемые как порядковые показатели и исключались факторы, которые могут быть представлены только как качественные признаки.

Структура анкеты

Анкета состояла 3 вопросов:

о декларируемой значимости характеристик Клиники неврозов

об общей оценке Клиники неврозов по совокупности показателей

о соответствии Клиники неврозов выделенным показателям

Оценка декларируемой значимости атрибутивных характеристик при оценке Клиники неврозов и оценка соответствия Клиники неврозов этим показателям проводилась при помощи показателя топ-2 («очень важно + скорее важно» и «точно соответствует + скорее соответствует») по 5-балльной шкалы Ликерта.

Общая оценка центра по совокупности показателей проводилась с использованием 10-балльной шкалы, что позволяло установить более тонкие различия между корреляцией разных показателей с общей оценкой Клиники Неврозов.

Сбор данных проводился путем самозаполнения анкеты.

Проверка анкет. Анкеты анализировались на предмет полноты заполнения.

Анализ данных

Для оценки связи между факторами и общей оценкой Клиники неврозов использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

При классификации факторов использовалась методика «стратегический квадрант-анализ» (рис 2.1). При построении графика в качестве осей использовались «декларируемая значимость» и «истинная значимость», которая оценивалась как корреляция между принадлежностью фактора центру и общей оценкой Клиники неврозов. По средним значениям декларируемой значимости и истинной значимости всех факторов график делился на 4 квадранта:



Рисунок 2.2. 1

Движущие силы - сочетание высокой корреляции между принадлежностью фактора Клинике неврозов и ее общей оценкой и высокой декларируемой значимости. Эти показатели оцениваются как самые важные, т.к. они оказывают выраженное влияние на общую оценку медицинской организации и их значимость осознается потребителями.

Скрытые мотиваторы - сочетание высокой корреляции между принадлежностью характеристики медицинской организации и общей оценкой учреждения и низкой декларируемой значимости. Эти показатели воздействуют на оценку клиники, но недооцениваются пациентами.

Переоцененные факторы - комбинация высокой декларируемой значимости и низкой корреляции между принадлежностью фактора клинике неврозов и ее общей оценкой.

Неважные факторы - сочетание низкой декларируемой значимости и низкой корреляции между оценкой клиники неврозов по этому фактору и ее общей оценкой. 

2.2.2 Методология исследования факторов выбора медицинской организации первичными пациентами в частном и государственном сегментах здаравоохранения

Разработка анкеты

Целью исследования было не только выделение факторов, влияющих на выбор медицинской организации, но и выявление ключевых факторов, оказывающих наиболее выраженное влияние на выбор потребителей.

Для этого респондентам предлагался полузакрытый вопрос со списком характеристик, которые могли повлиять на выбор медицинской организации. Респондентам предлагалось выбрать 1 наиболее значимый фактор, второй по значимости фактор и 3-ий по значимости фактор.

Базовый список факторов составлялся на основе данных литературы результатов 3 интервью с первичными пациентами на каждое учреждение. В ходе интервью пациентам задавался открытый вопрос с просьбой перечислить все факторы, на которые они обращали внимание при выборе медицинской организации.

Кроме того, пациентам предоставлялась возможность самостоятельно добавить факторы выбора, если они отсутствовали в предлагаемом им списке. По мере сбора анкет добавленные респондентами факторы добавлялись в список предлагавшихся им вариантов.

2.2.3 Методология исследования факторов оценки сайта частной медицинской клиники и соответствие клиники этим факторам

В ходе экспертного интервью с директором клиники, а также по результатам первых интервью была показана высокая значимость общего впечатления, который создает сайт клиники и информации, размещенной на сайте. Поэтому было принято решение провести исследование факторов, влияющих на общую оценку сайта клиники.

Исследование носило количественный характер и проводилось с использованием разработанной стандартизованной анкеты.

Список факторов включал различные показатели контента (в т.ч. объем, интересность, полезность и понятность медицинской информации, а также объем информации о клинике), дизайн (визуальное оформление) сайта, простоту навигации (поиска информации) и удобность для чтения шрифта (который может быть неудобен для чтения лицами среднего и пожилого возраста).

Структура анкеты

Анкета состояла 3 вопросов:

о декларируемой значимости факторов оценки сайта

об общей оценке сайта клиники

о соответствии сайта выделенным характеристикам

Декларируемая значимость факторов оценки сайтов и соответствие сайта этим факторам проводилась путем анализа доли top-2 («очень важно + скорее важно» и «точно соответствует + скорее соответствует») по 5-балльной шкале.

Для анализа общей оценки сайта применялась 10-балльная шкала.

Анализ данных

Для оценки связи между общей оценкой сайта и его атрибутивными характеристиками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

При классификации факторов использовалась методика «стратегический квадрант-анализ», в которой в качестве осей использовались «декларируемая значимость» и «истинная значимость» (которая оценивалась как корреляция между принадлежностью фактора сайту и общей оценкой сайта). График делился на 4 квадранта: движущие силы, скрытые мотиваторы, переоцененные факторы и неважные факторы.

2.2.4 Методология изучения маршрутизации пациентов в государственном секторе здравоохранения на догоспитальном этапе

При изучении маршрутизации пациентов в государственном секторе здравоохранения на догоспитальном этапе исследовались:

Доля пациентов, осматривавшихся психиатром

Доля пациентов, которым было предложено лечение врачами соматических специальностей и врачами-психиатрами

Доля пациентов, целенаправленно обратившихся за направлением на госпитализацию в Клинику неврозов

Доля пациентов, которым выдано направление на госпитализацию без предложения лечения среди тех, кто целенаправленно обратился за направлением на госпитализацию в Клинику неврозов

2.3 Результаты исследования

2.3.1 Маршрутизация пациентов государственного сектора здравоохранения на догоспитальном этапе

При изучении маршрутизации на догоспитальном этапе пациентов, впоследствии госпитализированных в Клинику неврозов, был выявлен ряд характерных черт и сделаны предположения о возникающих в связи с этим рисках:

Лишь 25% пациентов на догоспитальном этапе осматривались психиатром, что может приводить к снижению качества лечения в амбулаторном звене и необходимость обращения для лечения в стационар, где доступна психиатрическая помощь.

Другим неожиданным явлением было выявление факта, что лечение было предложено лишь 72% пациентов, осмотренных соматическими врачами. Более того, среди пациентов, осмотренных психиатрами, доля тех, кому было предложено лечение, была еще ниже и составила 64%.

Была высока доля пациентов, которые целенаправленно обратились за получением направления на госпитализацию (46% пациентов, которые обратились к психиатру и 38% пациентов, обратившихся к врачам других специальностей). Среди целенаправленно обратившихся за направлением на госпитализацию к психиатру и врачам других специальностей соответственно 74% и 85% было выписано направление на госпитализацию без предложения им амбулаторного лечения. Данное явление можно расценивать как нарушение естественных этапов оказания медицинской помощи (в основе этого - невыполнение врачом его агентских функций), что является признаком неэффективного выбора.

Лишь в 14% случаев при направлении на стационарное лечение пациентам предлагались альтернативные варианты стационаров, несмотря на их наличие. Таким образом, наблюдается искусственное ограничение потребительского выбора со стороны врачей, что является явным нарушением правоприменения статьи 21 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Более того, в случае необходимости повторного обращения за психиатрической помощью пациенты, не удовлетворенные лечением в Клинике неврозов в условиях отсутствия выбора медицинской организации могут отказаться от лечения.

Наконец, при выписке направления в 91% случаев врач ограничивался поверхностной информацией о Клинике Неврозов (а именно о том, что клиника специализируется на лечении пограничных психических расстройств). Это способствует сохранению асимметрии информации между врачом и пациентом, что снижает возможности для осуществления эффективного выбора поставщика услуг пациентом.

2.3.2 Факторы выбора Клиники неврозов первичными пациентами

Ведущим фактором выбора Клиники неврозов первичными пациентами является направление на госпитализацию врачом. Как наиболее важный фактор его оценивали 58% пациентов, как 2-ой по значимости - 6%, 3-ий по значимости - еще 5% пациентов. Это определяет важность агентской роли амбулаторного врача в формировании потребительского выбора пациентов (рис. 3.3.2).



Рисунок 2.3.2

Второстепенными, но в совокупности важными факторами выбора Клиники неврозов являются рекомендации знакомых и родственников, положительные отзывы со стороны пациентов, возможность получения психотерапевтической и физиотерапевтической помощи.

В соответствии с важностью фактора направления на госпитализацию врачом выборка первичных пациентов была разделена на 3 сегмента (рисунок 2.3.3):

Сегмент «направление» - пациенты, для которых направление на госпитализацию врачом являлось ведущим фактором обращения к врачу

Сегмент «mix» - пациенты, для которых значение направления на госпитализацию было на 2-ом или 3-м месте

Сегмент «самоход» - пациенты, для которых направление на госпитализацию не было ни одним из 3 наиболее значимых факторов.

Выделенные сегменты сравнивались между собой по доле пациентов, назвавших каждый из факторов как 1 из 3 наиболее важных. Статистический анализ проводился при помощи критерия хи-квадрат и критерия Фишера. Красным цветом обозначена подгруппа, в которой частота изучаемого фактора статистически значимо выше, чем в другой подгруппе (обозначенной синим цветом).

В сегменте «направление» 56% пациентов отмечали наличие направления на госпитализацию как единственный важный фактор. Остальные факторы имели незначительное значение при выборе стационара.

Пациенты из сегмента «самоход» при выборе Клиники неврозов обращали внимание в первую очередь на имидж Клиники неврозов (положительные отзывы пациентов больницы имели значение для 64% пациентов, рекомендации знакомых и родственников - для 38%, хорошие отзывы в интернете - для 20%), а также на лечебные возможности Клиники неврозов (специализация на психиатрической помощи - 25%, на помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами - 18%, возможность получения психотерапии - 39%). Необходимо отметить, что ориентация в качестве факторов выбора на лечебные возможности частично совпадает с факторами выбора частной амбулаторной психиатрической клиники, что является косвенным доказательством того, что данный сегмент потребителей необходимо рассматривать в рамках конкуренции, движимой потребителем, в отличие от сегмента «направление», пациентов из которого можно рассматривать с позиции конкуренции, движимой покупателем. Необходимо отметить, что часть этих факторов (рекомендация знакомых, методы лечения, узкая специализация) совпадают с факторами выбора первичными пациентами медицинской организации в частном секторе. Такое совпадение факторов выбора позволяет предположить, что у тех пациентов, которые осуществляют самостоятельный выбор медицинской организации, факторы выбора определяются не уровнем (амбулаторным/стационарным) оказания медицинской помощи и не сектором (частным/государственным) здравоохранения, а привычками потребления («consumption habits») и жизненным стилем («lifestile index»), одной из характеристик которых является активная собственная роль в лечении.

Рисунок 2.3.3

Наконец, в сегменте «направление» лишь 17% пациентов целенаправленно обратились к врачу с целью получения направления на госпитализацию в Клинику неврозов, тогда как в сегменте «самоход» ѕ пациентов обратились для получения направления на госпитализацию в Клинику неврозов». Как будет показано далее, в 82% случаев обращения за направлением на госпитализацию пациенты получали его без предложения пройти амбулаторное лечение. Это также указывает на то, что сегмент потребителей, для которых направление на госпитализацию не являлось фактором выбора медицинской организации, необходимо рассматривать в рамках модели конкуренции, движимой потребителем.

Сегмент потребителей со смешанной мотивацией («mix») по большинству характеристик был сопоставим с сегментом направление.



2.3.3 Факторы удовлетворенности повторных пациентов Клиники неврозов предыдущей госпитализацией и соответствие организации этим факторам

В группу движущих сил (факторов, обладающих высокой корреляцией с общей оценкой Клиники неврозов) попали работа лечащего врача и работа медицинских сестер, что согласуется с данными о ведущей роли такого показателя работы персонала как сфокусированность на нуждах пациента (R=0,7). Примечательно, эти 2 показателя (работа врача и медицинских сестер) характеризовались практически идентичными показателями декларируемой и истинной значимости (рис. 2.3.4).

В группу движущих сил (факторов, влияющих на общую удовлетворенность, но недостаточно осознаваемыми пациентами) попали достаточный объем и качество психотерапии и объем физиотерапевтического лечения. При этом объем и качество психотерапии характеризовался наибольшей корреляцией с общей удовлетворенностью среди всех исследуемых факторов. Это объясняется тем, что пациент в процессе психотерапии формирует тесные эмоциональные отношения с врачом, осуществляющим психотерапию.

В группу возможных стандартов рынка или переоцененных факторов (эта группа характеризуется высокой декларируемой значимостью и низкой корреляцией с общей удовлетворенностью) относятся объем консультаций соматических врачей и полнота функционального обследования. Умеренное значение доля пациентов, считающих, что эти характеристики точно или скорее соответствуют Клинике неврозов (74% и 81% соответственно) (рис. 2.3.4) позволяет рассматривать эти факторы как переоцененные.



Рисунок 2.3.4

Наконец, к неважным факторам относятся комфортность палат и уютность территории.

При изучении имиджевых оценок Клиники неврозов (рис. 2.3.5) было показано, что работой медицинских сестер удовлетворены подавляющее большинство потребителей (84%), тогда как работой лечащего врача удовлетворены только 71% пациентов. Это может быть связано, с одной стороны, с более высокими требованиями к работе врача по сравнению с работой медицинских сестер. С другой стороны, это требует повышения удовлетворенности работой врача, для чего необходимо провести исследование, направленное на изучение факторов удовлетворенности работой лечащего врача в психиатрическом стационаре.

Среди недооцененных факторов были уверены в принадлежности характеристики «достаточный объем и качество психотерапии» лишь 66% пациентов. Необходимо отметить, что именно этот показатель демонстрировал наиболее высокую корреляцию с общей удовлетворенностью лечением. Тем самым повышение удовлетворенности объемом и качеством психотерапии является ключевых фактором повышения удовлетворенности лечением. Объемом физиотерапевтического лечения были удовлетворены ѕ пациентов.

Рисунок 2.3.5

Наконец, полнотой функционального обследования и консультациями соматических врачей были удовлетворены 81% и 74% пациентов соответственно. Однако я рассматриваю эти факторы как переоцененные факторы, что позволяет относиться к ним как ко второстепенным.

Среди неважных факторов оценивали палаты как комфортные 45% потребителей, а считали, что у Клиники неврозов уютная территория, 82% потребителей.

2.3.4 Факторы выбора частной клиники первичными пациентами

В рамках конкуренции, движимой потребителем, пациенты самостоятельно выбирают медицинскую организацию для получения амбулаторных медицинских услуг. При этом наиболее значимым фактором выбора является описание на веб-сайте клиники конкретного врача, к которому решает обратиться пациент (рисунок 2.3.6).

Рисунок 2.3.6

Вторым по значимости фактором является специализация медицинской организации на проблемах, по поводу которых обращается пациент. Необходимо отметить, что особенностью маркетинговой стратегии ООО «Биофарм», на базе которого проводилось исследование, является дифференциация от конкурентов путем создания имиджа экспертов в лечении заболеваний, что достигается созданием отдельного веб-сайта для каждого заболевания или узкой группы заболеваний.

Другим важным фактором выбора является описание методов лечения на сайте. Так описания методов лечения на сайтах ООО «Биофарм» включает не только подробное описание действий, выполняемых в процессе работы, но и ориентировочная продолжительность курса лечения, что позволяет потребителям прогнозировать стоимость лечения.

Следующим по значимости фактором выбора является работа в медицинском центре кандидатов и докторов наук. Данная информация вынесена на «шапку» веб-сайтов ООО «Биофарм»: неофициальное название клиники - «Центр психотерапии профессора Малыгина».

Следующим по значимости фактором выбора является работа в медицинском центре кандидатов и докторов наук. Данная информация вынесена на «шапку» веб-сайтов ООО «Биофарм»: неофициальное название клиники - «Центр психотерапии профессора Малыгина».

Еще одним значимым фактором выбора клиники является общее впечатление, которое создает сайт клиники.

Таким образом, 3 из 5 ведущих факторов выбора связаны с веб-сайтом медицинской клиники, что определяет важность изучения факторов оценки сайта медицинской организации.

Также необходимо констатировать, что факторы выбора первичными пациентами медицинской организации в частном секторе рынка психиатрических услуг существенно отличаются от факторов выбора первичными пациентами медицинской организации в государственном секторе здравоохранения. Отчасти это может быть объяснено разными «привычками потребления», отчасти различиями между амбулаторным и стационарным уровнями оказания медицинской помощи.

2.3.5 Факторы оценки сайта частной клиники пациентами и соответствие сайта этим факторам

Для изучения факторов оценки сайта частной клиники использовалась методика стратегический квадрант-анализ. При проведении анализа использовались показатели, которые могут быть представлены в порядковом виде (рисунок 2.3.7).

В группу движущих сил попали факторы, характеризующие медицинский контент (объем, интересность, полезность информация о медицинской проблеме), информация о центре (о его врачах и лечебных программах), а также удобство навигации (поиска информации на сайте) - последняя характеристика отражает возможность экономии времени потребителя, необходимого для принятия решения. 

Рисунок 2.3.7

В группу скрытых мотиваторов вошел дизайн (визуальное оформление) сайта медицинской клиники. Необходимо отметить, что лишь 55% респондентов считали этот фактор важным, тогда как корреляция с общей оценкой сайта составляла 0,52, уступая лишь объему информации о медицинских проблемах и удобству навигации. Это идет в разрез с распространенным среди веб-дизайнеров мнением о приоритете контента над дизайном. В то же время не исключено, что важность дизайна веб-сайта является специфической чертой сегмента психиатрических услуг, т.к. пациенты, страдающие пограничными психическими расстройствами, испытывают выраженный эмоциональный дискомфорт и повышенную потребность в сопереживании.

В группу стандартов работы сайта или переоцененных факторов вошла только понятность медицинской информации. Я оцениваю этот фактор как стандарт работы сайта, т.к. 94% респондентов отметили, что этот показатель соответствует сайту клиники. Также необходимо отметить, что при создании сайтов клиники материалы прочитывались людьми, не имеющими медицинского образования с целью выявления и дальнейшей переработки фрагментов текста, написанных профессиональным медицинским языком.

Наконец, наличие удобного для чтения шрифта является неважным фактором.

Рисунок 2.3.8

Сайт медицинского центра соответствовал большей части факторов, попавших в группу движущих сил, по мнению 80 и более % респондентов (рис. 2.3.8). Исключение составил показатель «достаточный объем информации о центре (о его специалистах и программах лечения) - лишь 76% респондентов отметили, что сайт соответствовал этому показателю. С учетом того, что описание специалиста и методов лечения занимают соответственно 1 и 3 место в списке факторов выбора медицинской организации первичными пациентами, необходимо расширение объема этой информации на сайте.

Оценивали дизайн как привлекательный 78% респондентов. Вместе с тем представляется заведомо невозможным создание дизайна, который удовлетворил бы вкусам всех потребителей. Для оценки этого показателя необходимо его сравнение с удовлетворенностью дизайном других сайтов схожей тематики (bench-marking).

Подавляющее большинство респондентов (94%) ответили, что язык, которым написана медицинская информация, доступен для понимания обывателем (человеком без медицинского образования), что позволяет рассматривать этот фактор как стандарт работы сайта.

Также подавляющее большинство респондентов (93%) считают, что сайт написан удобным для чтения шрифтом.

2.4 Рекомендации

Пути оптимизации системы здравоохранения с целью повышения эффективности потребительского выбора как для потребителей, так и для системы здравоохранения

Мной были систематизированы явления, характеризующие потребительский выбор на догоспитальном этапе, выдвинуты предположения об их причинах и предложены возможные пути решения (табл. 2.4.1).

Обоснование вероятных причин, а также возможных путей решения, основано на личном опыте работы автора в системе здравоохранения и для подтверждения выдвинутых гипотез необходимо проведение дополнительных исследований, выходящих за рамки настоящей работы.

Вероятно, причина низкой доли пациентов, которые были осмотрены на амбулаторном этапе врачами-психиатрами, является комплексной и включает как низкую доступность психиатрической помощи, так и низкую информированность врачей об имеющихся возможностях амбулаторного лечения (такие возможности есть, в частности в психотерапевтической поликлинике № 223 Департамента Здравоохранения г. Москвы). Таким образом, необходимо повышение информированности врачей об имеющихся возможностях амбулаторного лечения пограничных психических расстройства. Вместе с тем необходимо повышение доступности амбулаторной психиатрической помощи в том числе за счет расширение потребительского выбора за счет частной амбулаторной психиатрической помощи.

Нарушение этапов оказания помощи, которое является признаком неэффективного выбора, вероятно, также носит комплексный характер и с одной стороны является вынужденной мерой в условиях низкой доступности психиатрической помощи в комплексе с низкой информированностью врачей об имеющихся возможностях лечения. С другой стороны, нарушение этапов оказания помощи может быть следствием пассивной роли врача при оказании помощи и желанием избавиться от «непрофильного пациента» за счет отработанных механизмов, а также нежеланием переубеждать пациента, нацеленного на госпитализацию в Клинику неврозов (такое переубеждение подразумевает под собой принятие дополнительной ответственности, часто без имеющихся инструментов для альтернативного решения проблемы). Для перемещения пациентопотока в амбулаторное звено представляется неизбежным введение в функционал врача функции gate-keeping, однако введение этой меры возможно лишь при расширении потребительского выбора за счет амбулаторной сети.

Отсутствие альтернативного предложения стационаров со стороны врачей несмотря на наличие таких стационаров может быть связано как с низкой информированностью врачей о таких возможностях, так и с их неготовностью принимать на себя агентские функции в силу того, что пациент не является прикрепленным к ним, у них отсутствуют прочные связи с пациентом, что ограничивает заинтересованность в его выздоровлении. Одним из возможных путей решения является введение института семейного врача.



Табл. 2.4.1 - Особенности маршрутизации пациентов на догоспитальном этапе и создаваемые ими риски

Особенности	Вероятные причины	Возможные пути решения
Низкая частота осмотра амбулаторным психиатром	недоступность амбулаторной помощи	Повышение доступности амбулаторной помощи (психиатрами, неврологами), в т.ч. за счет частного сектора
	неинформированность врачей о возможностях амбулаторной помощи	информирование врачей
Нарушение этапов оказания помощи	Пассивная роль врача	Функция gate-keeping на врача
	Низкая доступность амбулаторной помощи и неинформированность врачей	Повышение доступности амбулаторной помощи и информированности врачей
Отсутствие альтернативного предложения стационаров	Неинформированность врача	информирование врачей о других стационарах
	Невыполнение агентских функций	Введение института семейного врача
Поверхностная информация о Клинике неврозов	Неготовность врачей к партнерским отношениям	Введение института семейного врача, изменение характера отношений с пациентами
	Отсутствие у врача времени и информации	Печатные брошюры для пациентов, информация в интернет

Наконец, выдача врачами лишь поверхностной информации о Клинике неврозов может быть связана с их неготовностью к партнерским отношениям с пациентом, сохранением патерналистской модели отношений в системе врач-больной. В то же время продемонстрированное по результатам данного исследования выделение среди первичных пациентов 2 сегментов: 1)ориентирующихся на мнение врача как на ключевой, а часто и единственный фактор 2)ориентирующихся на широкий набор факторов, в частности, разные источники информации, а также на возможности лечения, предоставляемые в медицинской организации - такое выделение предполагает разделение этих 2 сегментов по предпочтительной модели отношений с врачом: для 1-ого описанного мной сегмента, вероятно, комфортна патерналистская модель, тогда как для 2-ого - модель сотрудничества.

Выбор пациентами медицинской организации в государственном секторе здравоохранения

Для повышения конкурентоспособности стационарного учреждения в государственном секторе здравоохранения необходимо привлечение как первичных, так и повторных пациентов. К этим двум категориям потребителей необходим дифференцированный подход.

Первичных пациентов также можно подразделить на 2 подгруппы по методам привлечения:

ориентирующихся в первую очередь на мнение врача (в рамках модели конкуренции, движимой покупателем). Для привлечения этой подгруппы пациентов необходима маршрутизация пациентов из амбулаторного звена врачами, работающими в поликлиниках. Маршрутизации вероятно, будет способствовать:

мотивация администрации поликлиник на стимулирование подконтрольных им врачей на направление пациентов в конкретный стационар

выдача врачам поликлиник готовых форм направления в стационар

с учетом того, что не наличие направления не всегда является ведущим фактором выбора медицинской организации необходимо информирование пациентов через амбулаторных врачей или в форме листовок о преимуществах лечения в конкретном стационаре (в первую очередь, на возможность получения психотерапевтической помощи и физиотерапии в случае наличия таких форм лечения), с указанием контактных данных стационара и необходимой для госпитализации документации

ориентирующихся в первую очередь на мнение знакомых, отзывы пациентов и другие факторы (наиболее важные из которых - возможность получения психотерапевтического и физиотерапевтического лечения). Основой выдачи рекомендаций и дачи положительных отзывов о медицинской организации является создание положительного имиджа медицинской организации - как среди потребителей ее услуг, так и в других источниках информации (в частности, в интернете, проникновение которого продолжает расти, наиболее быстро в мегаполисах):

повышение удовлетворенности медицинской помощью требует длительной планомерной работы, успешности которой будет способствовать учет выявленных в исследовании факторов удовлетворенности повторных пациентов

создание положительного имиджа в интернете складывается из нескольких компонентов: стимулирование удовлетворенных услугами пациентов оставлять отзывы на профильных форумах и блогах, на сайте больницы; оставление положительных отзывов специально обученными сотрудниками медицинской организации или сотрудниками специализирующихся на таких услугах компаний

Для привлечения повторных пациентов необходимо:

повышение удовлетворенности пациентов работой медицинским персоналом, в первую очередь врачами, требования к которым, вероятно, выше, чем к остальному медицинскому персоналу. Для этого необходимо выявление в рамках маркетингового исследования факторов, влияющих на удовлетворенность работой врача

особое значение имеет повышение удовлетворенности объемом и качеством психотерапевтической помощи. Эта помощь может оказываться как лечащим врачом, так и специальным персоналом, в т.ч. клиническими психологами. Одновременно с этим с учетом недостаточного осознания значения психотерапии необходимо проводить информирование находящихся на лечении пациентов о важности и преимуществах психотерапевтического лечения

также необходимо по возможности повысить долю пациентов, получающих физиотерапевтическое лечение и увеличить его объемы в расчете на 1 пациента. Данную меру также необходимо проводить одновременно с разъяснением пациентом значения физиопроцедур.

Необходимо, по возможности, поддержать объемы консультаций соматических врачей и проводимой функциональной диагностики

Вопреки распространенному мнению, уютность палат в сравнении с перечисленными выше факторами неважной характеристикой, в связи с чем низкий уровень удовлетворенности палатами будет незначительно влиять на уровень удовлетворенности лечением

Выбор первичными пациентами медицинской организации в частном секторе здравоохранения

Для привлечения первичных пациентов в частную медицинскую клинику, оказывающую услуги по лечению пограничных психических расстройств, необходимо формировать ее имидж в соответствии со следующими принципами:

Подробное информирование потребителей о специалистах и методах лечения - прежде всего на сайте клиники, а также путем обучения этим навыкам специалистов call-центра. С целью улучшения описания специалистов и методов лечения необходимо проведение маркетингового исследования путем оценки пациентами текущих описаний по следующим параметрам:

Недостающая информация

Лишняя информация

Непонятная информация

Поддержание имиджа узкоспециализированного медицинского центра, что является хорошим способом дифференцирования с учетом роста конкуренции в изучаемом сегменте медицинских услуг. Выполнение этой меры возможно путем создания сайтов, посвященных узким медицинским направлениям

Привлечение на работу врачей, обладающих ученой степенью, и информирование об этом потребителей

Повышение общей оценки сайтов медицинской клиники за счет:

Отражения медицинского контента

Поддержания удобства навигации (поиска информации), что легко выполнимо на сайте, посвященном узким медицинским направлениями

Создание привлекательного дизайна (визуального оформления сайтов) с оценкой промежуточных и текущих вариантов дизайна пациентами клиники в рамках маркетингового исследования



Заключение

Таким образом, пограничные психические расстройства характеризуются высокой заболеваемостью (R.C. Kessler, M. Angermeyer, J.C. Anthony, 2007), высокими экономическими потерями (M. Leonardi, 2003; J. Olesen, A. Gustavsson, M. Svensson, 2011), что в сочетании с низкой обращаемостью за медицинской помощью (C. Farmer, P. Farrand, H. O'Mahen, 2012), одной из причин которой является низка доступность психиатрической помощи, указывает на актуальность проблемы потребительского выбора этой категорией больных.

Проблема потребительского выбора является многоаспектной: она ее компонентами являются потребность в выборе, рост которой наблюдается в настоящее время (R.J. Blendon, M. Brodie, J.M. Benson, 1998), возможность осуществления выбора, которая реазлизуетс путем выполнения врачом агентских функций (T. McGuire, 2000).

Выделены различные факторы выбора медицинского учреждения первичными пациентами (F. Akinici, A.E. Esatoglu, D. Tengilimoglu, A. Parsons, 2004), а среди пациентов, обращающихся в медицинскую организацию повторно, важная роль принадлежит удовлетворенности медицинскими услугами (K. Jung, R. Feldmanb, D. Scanlona, 2011). Изучены факторы удовлетворенности медицинскими услугами среди повторных пациентов (L. Goldstein, M.B. Farquhar, C. Crofton, S. Garfinkel, 2005), однако значимость этих факторов различна по результатам разных исследований и зависит от сегмента рынка медицинских услуг (S.S. Liu, A.J. Dubinsky, 2000). Есть отдельные исследования факторов удовлетворенности психиатрической помощью (S.V. Eisen, J.A. Shaul, B. Clarridge и соавт., 1999) и в России (И.М. Шейман, С.В. Шишкин, 2012).

В то же время нет единого мнения о результативности потребительского выбора - в существуют две противоположные точки зрения: 1)Выбор - двигатель конкуренции, которая всегда продуктивна (Porter, 2004). 2)Выбор не приводит к повышению полезности из-за неспособности потребителей оценивать результаты работы врача (A. Enthoven, L. Tollen, 2005). И.М. Шейманом и С.В. Шишкиным (2012) выделено понятие «неэффективного выбора» - выбора, не приводящего к росту индивидуальной полезности и общественного благосостояния), выделены условия, при которых он возникает.

Необходимо подчеркнуть выраженные различия между государственным и частным секторами здравоохранения, что делает невозможным сравнительных характер исследования, в силу чего работа носит описательный характер.

В настоящем исследовании изучены факторы выбора государственной медицинской организации первичными пациентами; факторы удовлетворенности лечением повторными пациентами и соответствие учреждения этим факторам; факторы выбора частной медицинской организации первичными пациентами; факторы оценки сайта частной медицинской клиники первичными пациентами и соответствие сайта этим факторам.

Отдельная часть работы посвящена маршрутизации пациентов в государственном секторе здравоохранения на догоспитальном этапе.

Подводя итог проведенной работе можно сформулировать следующие выводы:

Маршрутизация пациентов на догоспитальном этапе характеризуется рядом особенностей:

Лишь 25% пациентов осматриваются врачом-психиатром, что может привести к снижению качества лечения

Половина пациентов целенаправленно обращаются за направлением на госпитализацию и подавляющему большинству из них выписывается направление без предложения амбулаторной помощи - это отражает нарушение естественных этапов оказания медицинской помощи и указывает на неэффективный потребительский выбор для системы здравоохранения

отсутствие альтернативного выбора стационарных лечебных учреждений, несмотря на их наличие, что создает риск отказа от лечения повторных пациентов, неудовлетворенных лечением в Клинике Неврозов

сохранение информационной асимметрии между врачом и пациентом при предоставлении информации о стационарном учреждении, в которое направляется пациент

В государственном секторе здравоохранения первичные пациенты, обращающиеся за стационарной помощью, представляют собой гетерогенную группу, различающиеся по структуре факторов выбора медицинской организации и типу конкуренции:

Среди пациентов, для которых направление на госпитализацию является ведущим фактором выбора, половина ориентируется на этот фактор как на единственный. Эти пациенты редко целенаправленно обращаются за направлением на госпитализацию. В комплексе это позволяет рассматривать эту группу пациентов в рамках конкуренции, движимой покупателем.

Пациенты, не руководствующиеся направлением на госпитализацию, ориентируются на рекомендации знакомых и отзывы пациентов, узкую специализацию медицинской организации и методы лечения, что частично совпадает с факторами выбора частной амбулаторной психиатрической клиники. Эта подгруппа пациентов склонна к целенаправленному обращению за направлением на госпитализацию. В комплексе это позволяет рассматривать эту группу пациентов с позиций конкуренции, движимой потребителем.

Среди повторных пациентов медицинской организации в государственном секторе здравоохранения ключевыми факторами удовлетворенности предыдущей госпитализации являются работа медицинского персонала, объем и качество психотерапии и объем физиотерапевтического лечения

В частном секторе здравоохранения первичные пациенты при выборе медицинской организации в первую очередь ориентируются на описание специалиста и методов лечения на сайте, общее впечатление от сайта, узкую специализацию клиники и работу с ней сотрудников, обладающих учеными степенями

При оценке сайта частной медицинской клиники пациенты в первую очередь ориентируются на медицинское содержание сайта и описание врачей и методов лечения, применяемых в клинике. Также имеют значение удобство навигации и дизайн сайта



Список литературы

1. Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д. метод оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре Методические рекомендации Санкт-Петербург, 2007

2. Шейман И.М., Шишкин С.В. Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы/ Под ред. И.М. Шеймана, С.В. Шишкина, 2012 - 262 с.

3. Ackerman M.J., Hilsenroth M.J. (2003). A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology

4. Adams E.K., Houchens R., Wright G.E., Robbins J. Predicting hospital choice for rural Medicare beneficiaries: the role of severity of illness. Health Serv Res. 1991 Dec;26(5):583-612.

5. Akinici F., Esatoglu A.E., Tengilimoglu D., Parsons A. (2004). Hospital choice factors: A case study in Turkey, Health Marketing Quarterly, 22 (1), 3-19.

6. Al-Doghaither A.H., Abdelrhman B.M., Saeed A.A., Magzoub M.E. Factors influencing patient choice of hospitals in Riyadh, Saudi Arabia The Journal of the Royal Society for the Promotion of Health 2003 123: 105

7. Belloch A., Del Valle G., Morillo C., Carriу C., Cabedo E. To seek advice or not to seek advice about the problem: the help-seeking dilemma for obsessive-compulsive disorder. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2009. 44(4): p. 257-64.

8. Berkowitz E.N., Flexmer W.A. (1981). The market for health care services: Is there a non-traditional consumer? Journal of Health Care Marketing, 1, 25-34.

9. Besik T. (1995). Kad n do um uzman doktorlar n seзiminde etkili olan faktцrlerin incelenmesi. stanbul Ьniversitesi Sosyal Bilimler Enstitьsь Yay nlanmam Yьksek Lisans Tezi, Istanbul (in Turkish).

10. Blendon R.J., Brodie M., Benson J.M., Altman D.E., Levitt L., Hoff T., Hugick L. (1998). Understanding the managed care backlash. Health Affairs, 14, 80-94.

11. Boscarnio J., Stebier S.R. (1982). Hospital shopping and consumer choice. Journal of Health Care Marketing, 2, 23-25.

12. Bronstein J.M., Morrisey M.A. Bypassing rural hospitals for obstetrics care. J Health Polit Policy Law. 1991 Spring;16(1):87-118.

13. Carscaddon. D. M., Marlin, G., and Wells, G. (1990), Rural community mental health satisfaction and psychiatric symptoms. Community Mental Health Journal 26 (4) 309-318.

14. Chang K. (1997), ``Dimensions and Indicators of Patients' Perceived Nursing Care Quality in the Hospital Setting,'' Journal of Nursing Care Quality, 11(6), 26-38.

15. Charles C., Gauld M., Chambers L., O'Brien B., Haynes R.B., Labelle R. (1994). How was your hospital stay? Patients' reports about their care in Canadian Hospitals, Canadian Medical Association Journal, 150 (11), 1813-1822.

16. Cohen M.A., Lee H.L. The determinants of spatial distribution of hospital utilization in a region. Med Care. 1985 Jan;23(1):27-38.

17. Daloglu G. (1991). Цzel hastaneyi kullananlar n tercih nedenleri ve seзilen hastal k gruplar ndaki ortalama yat sьresi. Hacettepe Ьniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitьsь Yay nlanmam Yьksek Lisans Tezi, Ankara (in Turkish).

18. Donabedian A. (1988), “Quality assessment and assurance: unity of purpose, diversity of means”, Inquiry, Vol. 25 No. 2, pp. 173-92.

19. Drain M. (2001), “Quality improvement in primary care and the importance of patient perceptions”, Journal of Ambulatory Care Management, Vol. 14 No. 2, pp. 30-46.

20. Dranove D., White W.D., Wu L. “An analysis of admission patterns in local hospital markets” Paper presented in Boston University/ Harvard seminar series, 1988

21. Eells G.T., Fuqua D.R., Boswell D.L. (1999). Factors in clients' selections of mental health providers. Psychological Reports, 85, 249-254

22. Eisen S.V., Shaul J.A., Clarridge B., Nelson D., Spink J., Cleary P.D., Development of a Consumer Survey for Behavioral Health Services PSYCHIATRIC SERVICES © June 1999 Vol. 50 No. 6 pp 793-798

23. Eisen S.V., Wilcox M., Idiculla T., Speredelozzi A., Dickey B. 2002. ``Assessing Consumer Perceptions of Inpatient Psychiatric Treatment: The Perceptions of Care Survey.'' Joint Commission Journal on Quality Improvement 28: 510-26.

24. Enthoven A., Tollen L., Competition in health care: it takes system to pursue quality and efficiency// Health affairs, 2005

25. Farmer C., Farrand P., O'Mahen H. I am not a depressed person': how identity conflict affects help-seeking rates for major depressive disorder. // BMC Psychiatry. - 2012 - №12 - P.164 - 174.

26. Friedman-Daugherty L.R. (1998). What do borderlines say they want from their therapists? Dissertation Abstracts International, 59, 4B.

27. Gabott M., Hogg G. (1994), “Uninformed choice”, Journal of Health Care Marketing, Vol. 14 No. 3, pp. 28-34.

28. Garnick D.W., Luft H.S., Robinson J.C., Tetreault J. Appropriate measures of hospital market areas. Health Serv. Res. 1987 Apr;22(1):69-89.

29. Goldstein L., Farquhar M.B., Crofton C., Garfinkel S., Darby C. 2005. ``Why Another Patient Survey of Hospital Care.'' Health Services Research DOI:10.1111/ j.1475-6773.2005.00477.x.

30. Gooding S. K. (1995). Quality, Sacrifice and Value in Hospital Choice. Journal of Health Care Marketing, 8, 24-31.

31. Gooding S.K. (1996) The Effect of Consumer Perceptions of Quality and Sacrifice on Hospital Choice, Journal of Hospital Marketing, 11:1, 81-94

32. Green A.C., Hunt C., Stain H.J. The delay between symptom onset and seeking professional treatment for anxiety and depressive disorders in a rural Australian sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. - 2012 - Vol.47, №9, - P.1475-1487.

33. Gulliver A., Griffiths K.M., Christensen H. Barriers and facilitators to mental health help-seeking for young elite athletes: a qualitative study. BMC Psychiatry. 2012 Sep 26;12:157.

34. Harris J. (1997), ``Patients Indicate High Satisfaction with Hospital Care'' Arkansas Business, 14, 20.

35. Heischmidt K.A., Heischmidt C.E. (1991). Hospital choice criteria: An empirical evaluation of active hospital clients. J Hosp Mark, 5, 5-16.

36. Heischmidt K.A., Hekmat F, Gordon P. (1994) A Multivariate Analysis of Choice Criteria for Hospitals, Journal of Hospital Marketing, 8:1, 41-54

37. Heischmidt K.A., Hekmat F., Gordon P. (1993). A multivariate analysis of choice criteria for hospitals. J Hosp Mark, 8, 41-54.

38. Holden D., Lewine R. (1982), How families evaluate mental health professionals, resources, and effects of illness. Schizophrenia Bulletin 8 626-633.

39. Hsaio W.C. Abnormal economics in the health sector// Health Policy, 1995, Vol. 32, P. 125-139

40. Javalgi R.G., Rao S.R., Thomas E.G. (1991), ``Choosing a Hospital: Analysis of Consumer Tradeoffs'' Journal of Health Care Marketing, 11, 1 (March), 12-22.

41. John J. (1992). Patient Satisfaction: The Impact of past Experience. Journal of Health Care Marketing, 9, 56-64.

42. Ju J.J., Thomas K.R. (1987), The accuracy of counselor perceptions of client work values and client satisfaction. Rehabilitation Counseling Bulletin 30 (3) 157-166.

43. Jung K., Feldmanb R, Scanlona D Where would you go for your next hospitalization?Journal of Health Economics 30 (2011) 832- 841

44. Karafakioglu M. (1998). Sa l k hizmetleri pazarlamas , Istanbul niversitesi I letme Fakьltesi Yay n No: 271, Istanbul (in Turkish).

45. Kessler R.C., Angermeyer M., Anthony J.C. et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization's World Mental Health Survey Initiative World Psychiatry 2007 6:3

46. Kokotovic A.M., Tracy T.J. (1987), Premature termination a1 a university counseling center. Journal of Counseling Psychology 31 (I) 80-82.

47. Landsberg G. (1973). Consumers appraise storefront mental health services. Evaluation 1 66-68.

48. Lane P.M., Lindquist J.D. (1994). Hospital choice: A summary of the key empirical and hypothetical findings of the 1980s. In P. Cooper (Ed.), Health care marketing, third edition, Maryland: Apsen Publishers, Inc.

49. Lane P.M., Lindquist J.D. (1988), ``Hospital Choice: A Summary of the Key Empirical and Hypothetical Findings of the 1980s,'' Journal of Health Care Marketing, 8, 4 (December), 5-20.

50. Leister J., Stausberg J. (2007) Why Do Patients Select a Hospital?, Journal of Hospital Marketing & Public Relations, 17:2, 13-31

51. Leonardi M. (2003). WHO's work to measure functioning, disability and health and the Global Burden of Diseases Study. J of Headache and Pain 4(S1):S12-S18.

52. Lipscomb T.J., Shelley K., Root T Selection Criteria for Choosing Mental Health Service Providers: A Pilot Study, Health Marketing Quarterly, 2010 - 27:4, 321-333

53. Liu S.S., Dubinsky A.J. (2000): Consumers' Perceptions of Health Care, Health Marketing Quarterly, 17:4, 1-20

54. McGlone T.A., Butler E.S., McGlone V.L. (2002) Factors Influencing Consumers' Selection of a Primary Care Physician, Health Marketing Quarterly, 19:3, 21-37

55. McGuire T., Physician Agency// Handbook of Health Economics. Vol. 1? ed. by A.Cutler, J. Newhouse. Elsevier Science, 2000. P. 461-536

56. Meadow H.L., Rahtz D.R., Spotts H.E. (1998) Medical Outshopping Intent, Journal of Hospital Marketing, 12:2, 53-68

57. Morrison M., Murphy T., Nalder C. et al.(2003), “Consumer preferences for general practitioner services”, Health Marketing Quarterly, Vol. 20 No. 3, pp. 3-19.

58. Olesen J., Gustavssonb A., Svensson M., Wittchen H.-U., Jonsson B. European Journal of Neurology 2011 19, 155-162

59. Peyrot M., Cooper P., Schnapf D. (1993), “Consumer satisfaction and perceived quality of outpatient health services”, Journal of Health Care Marketing, Vol. 13 No. 1, pp. 24-33.

60. Ramsaran-Fowdar R.R., (2008),"The relative importance of service dimensions in a healthcare setting", International Journal of Health Care Quality Assurance, Vol. 21 Iss: 1 pp. 104 - 124

61. Reidenbach R., Sandifer-Smallwood B. (1990), “Exploring perceptions of hospital operations by a modified SERVQUAL approach”, Journal of Health Care Marketing, Vol. 10 No. 12, pp. 47-55.

62. Rogers G., and Smith D.P. 1999. ``Reporting Comparative Results from Hospital Patient Surveys.'' International Journal for Quality in Health Care 11: 251-9.

63. Rohrer J.E., Hilsenrath P. (1999): Client Satisfaction with Substance Abuse Treatment, Health Marketing Quarterly, 17:2, 31-42

64. Sale D.T. (2000), Quality Assurance: A Pathway to Excellence, Macmillan Press, Basingstoke.

65. Shelton P. (2000), Measuring and Improving Patient Satisfaction, Aspen Publishers, Gaithersberg, MD. Measuring the three process segments

66. Shi L., Singh, D. (2001), Delivering Health Care in America: A Systems Approach, Aspen Publishers Inc., Gaithersburg, MD.

67. Sloane G., Tidwell P., Horsfield M. (1999). Identification of the decision maker for a patient's hospital choice: Who decides which hospital? J Hosp Mark, 13, 57-77.

68. Smith P., Market in Health: Esential Areas// Health Markets in Europe Conference. Kranjka Gora, Slovenia. European Observatory on Health Systems and Policies. WHO, 2009. June 16-17

69. Smith S.M., Clark M. (1994). Hospital image and the positioning of services centers: An application in market analysis and strategy development. In P. Cooper (Ed.), Health Care Marketing, third edition, Maryland: Aspen Publishers, Inc.

70. Tengilimoglu D., Yesiltas M., Kisa A., Dziegielewski S.F. (2007) The Role of Public Relations Activities in Hospital Choice, Health Marketing Quarterly, 24:3-4, 19-31

71. Tengilimoglu D. (2001). Saglik Kuruluslarinda Halkla liskiler (Paublic Relations in Health Institutions), Gazi Kitabevi, Ankara.

72. Vonberg R.-P., Sander C., Gastmeier P. et al. (2008) Care-Acquired Infections: A German Survey on Factors Considered Important in the Choice of a Hospital American Journal of Medical Quality, Vol. 23, No. 1, Jan/Feb 2008

...