Более 80% опрошенных имели медицинскую страховку, более 75% имели своего лечащего врача. 73% сказали, что их обычным источником медицинской помощи был кабинет частного врача. Самооценка состояния здоровья была широко распространена по всей выборке с 16% людей, оценивающих состояние своего здоровья как отличное; 38%, оценивающих свое здоровье, как очень хорошее; 29%, оценивающих состояние своего здоровья как хорошее; 14%, оценивающих свое здоровье, как нормальное; и 3%, оценивающих свое здоровье, как плохое. Средний балл по шкале недоверия к системе здравоохранения составил 30,5 (диапазон от 10 до 50).

Недоверие к системе здравоохранения было связано с самооценкой состояния здоровья, данная связь сохранялась после корректировки с учетом возраста, пола, расы, уровня образования, доходов домашних хозяйств, доступа к медицинскому обслуживанию и доверия к врачам. Каждое увеличение на 1 балл стандартизированной оценки недоверия было связано с 40% увеличением шансов на хорошую / плохую оценку состояния своего здоровья.

Общие оценки недоверия не различались по расовой принадлежности респондентов, хотя было высказано предположение о большей озабоченности честностью врачей среди афроамериканцев. Недоверие в значительной степени не было связано с полом, образованием, доходами домашних хозяйств или источником медицинского обслуживания.

При изучении аспектов доверия к системе здравоохранения в Европе в рамках международного исследования были проведены опросы среди населения европейских стран, выявившие шесть категорий элементов доверия пациентов врачам: 1) ориентация на пациента; 2) политика на макроуровне; 3) знания и навыки врача; 4) качество медпомощи; 5) качество коммуникации и предоставляемой информации; и 6) качество сотрудничества.

Общая мера доверия была получена из вопроса: «насколько вы уверены в сегодняшней системе здравоохранения?» Респондентов попросили дать оценку между 1 (совсем не уверен) и 10 (чрезвычайно уверен). 11157 ответили на вопрос, давая средний балл 6.0. Средний балл оценки снизился до 5,6, когда участников опроса спросили, насколько они уверены в медицине будущего. Аналогично, отвечая на вопрос: «Насколько выше или ниже, по вашему мнению, стал общий уровень здравоохранения в Вашей стране за последние 5 лет?» 39% респондентов ответили, что они считают, что уровень здравоохранения понизился, 21% указали, что уровень здравоохранения повысился, и еще 39% указали, что уровень здравоохранения остался прежним. При этом 89% опрошенных показали достаточный уровень доверия медицинским работникам, 34% указали, что больше доверяют врачам общей практики, кроме того большое доверие у респондентов вызывали врачи в больнице (87%) и медсестры (89%). При этом наименьший уровень доверия был определен для руководителей служб здравоохранения (29%) и терапевтов, которые не являлись врачами (39%), хотя в последнем случае 26% ответивших указали, что они не знают.

Опрос также показал низкий или очень низкий уровень доверия по всем пунктам у 30% респондентов. Самые низкие уровни доверия были определены в вопросах организации и обеспечения на макроуровне, особенно касательно времени ожидания и последствий для пациента сокращения расходов на медицинское обслуживание. Низкие уровни доверия также были выявлены в связи с профессиональным опытом медицинских работников, например, их знания о некоторых заболеваниях.

Опрос показал, что определяющими факторами доверия к системе здравоохранения являются возраст (чем старше пациент, тем выше у него уровень доверия к медицине), этническая принадлежность (представители белой группы населения больше доверяют медицине, чем представители других групп), состояние здоровья (чем хуже состояние здоровья, тем ниже уровень доверия) и медицинская страховка (те, кто имеет медицинскую страховку, обычно показывают более низкий уровень доверия к медицине). Если не учитывать демографические факторы, то различия в доверии пациентов к медицине объясняются состоянием здоровья и наличием медицинской страховки.

Таким образом, одной из причин, почему пациенты прибегают к самолечению, является недостаточное доверие к существующей системе здравоохранения и медицинским работникам. Взаимоотношения врач-пациент являются важным условием успешного лечения заболеваний. На сегодняшний день ответственность за недоверие пациентов к медицине зачастую перекладывается на врачей, являясь дополнительным средством давления на медицинских работников помимо их профессиональной ответственности и большого объема обязанностей. Общественность пока в полной мере не осознает, что ответственность за здоровье пациентов лежит не только на врачах, но и на самих пациентах, а государство должно создавать необходимые условия для их эффективного взаимодействия. При рассмотрении причин недоверия к врачам в России и за рубежом наблюдается интересная особенность: в то время как пациенты в США и европейских странах указывают в качестве определяющего фактора доверия к врачам изменение состояния своего здоровья после лечения, в России этим фактором является коммуникативная компетентность медицинских работников и то, насколько оправдываются ожидания от общения с ними на приеме. В связи с этим, при дальнейшем исследовании особенностей взаимодействия российских врачей с «Пациентом 2.0» следует учитывать, какие именно составляющие коммуникативной компетентности медицинских работников нужны для убеждения информированных пациентов в осторожном лечении антибиотиками.

2.2 Доказательства эффективности онлайн-сообществ для улучшения здоровья

Исследователи прочно связывают различные свойства интернет-среды (такие, как разнообразие социальных сетей, их структурные характеристики, степень разделения между людьми, количество тесных социальных контактов, оказание социальной поддержки, социальное влияние, доступ к ресурсам, снижение социальной изоляции) как с психологическим и физическим здоровьем, так и с практикой поведения. На основе этой взаимосвязи базируется предположение, что социальные сети и онлайн-сообщества могут использоваться в профилактике, выявлении и лечении заболеваний и, соответственно, положительно влиять на поведение и здоровье пациентов.

Несмотря на то, что онлайн-сообщества полны историй о том, как взаимодействие в сети помогло справиться с той или иной болезнью, в настоящее время этой информации недостаточно, чтобы с уверенностью говорить об их пользе для медицинской коммуникации и дальнейшего формирования правильного поведения пациентов.

В одном из исследований американских ученых были проанализированы 98 научных источников, которые включали в себя информацию об использовании, преимуществах и / или ограничениях социальных сетей для медицинских коммуникации среди населения, пациентов и врачей. Все исследования, приведенные в данных источниках, относятся к периоду с 2002 по 2012 г. В них были использованы такие инструменты, как Facebook, блоги, Twitter и YouTube др. Участниками исследований были пациенты и медицинские работники. Был рассмотрен широкий спектр вопросов, связанных со здоровьем. Наиболее часто встречались темы о сексуальном здоровье, гриппе и проблемах психического здоровья, такие как стресс или депрессия.

Характеристики пользователей социальных сетей для медико-санитарной коммуникации в отдельных исследованиях были разнообразными и охватывали различные группы населения. Возраст респондентов варьировался от школьников до пожилых людей в возрасте от 65 лет и старше, но большинство зарегистрированных возрастов составляли 11-34 года. В некоторых исследованиях сообщалось, что среди пользователей социальных сетей было больше женщин, чем мужчин. Несколько исследований показали, что среди пользователей социальных сетей было значительно больше людей с низкими доходами.

Выяснилось, что ряд платформ социальных сетей может облегчить диалог пациентов между собой, а также между врачами и пациентами. Например, на таких сайтах, как PatientsLikeMe, пациенты могут общаться друг с другом и обмениваться информацией о здоровье и личным опытом, включая информацию о лечении заболеваний и медикаментах. Пациенты используют YouTube для обмена информацией о лекарствах, симптомах заболеваний, а также для того, чтобы делиться собственным опытом борьбы с раком. Сайты с блогами позволяют создать пространство, где пациенты имеют доступ к специализированным источникам; там врачи могут делиться информацией с пациентами и представителями общественности. С помощью Facebook пациенты, медицинские работники, а также лица, осуществляющие уход за больными, делятся своим опытом лечения, исследования и диагностики заболеваний. MySpace используется сообществами по борьбе с астмой для обмена медицинской информацией, их участники делятся между собой личными историями и опытом. С помощью социальных сетей осуществляется сбор данных о результатах работы врачей, опыте и мнениях пациентов и т.д.

Социальные сети могут быть использованы как для улучшения здоровья, так и для повышения медицинского образования, а также для оказания медицинской помощи путем социальной поддержки или воздействия на поведение пациента. Исследования показывают, что с помощью социальных сетей могут разрушаться стереотипы о некоторых заболеваниях и состояниях, например, таких как эпилепсия. Помимо этого, социальные сети позволяют врачам осуществлять онлайн-консультации.

В связи с тем, что данные источники носили, в основном, исследовательский и описательный характер, их методологическое качество было достаточно низким. Среди преимуществ социальных сетей для медицинской коммуникации в них были отражены шесть:

1) Более широкие возможности для взаимодействия с другими пациентами;

2) Более доступная общая и специализированная информация;

3) Повышение доступности медицинской информации;

4) Взаимная социальная и эмоциональная поддержка;

5) Возможность наблюдения за состоянием общественного здоровья;

6) Потенциальная возможность влияния на политику здравоохранения.

Помимо преимуществ социальных сетей в области здоровья были выявлены некоторые ограничения. Главными из них являются проблемы качества и отсутствие проверки достоверности медицинской информации. Авторы веб-сайтов часто не могут быть идентифицированы, или их может быть много, или грань между создателем контента и аудиторией размыта. Таким образом, людям сложнее определить достоверность информации, найденной в Интернете. Правила сайта могут усложнять общение врачей с пациентами в Интернете (например, переписка по электронной почте не является официальной медицинской историей и может быть уязвимой для взломов).

Кроме вышеперечисленных ограничений для использования соцсетей в медицинских коммуникациях исследователи выделяют и другие. Например, пользователи социальных сетей часто не знают о рисках раскрытия личной информации в Интернете и о том, сколько вреда может нанести распространение заведомо ложных или некорректных советов в соцсетях. Благодаря легкой доступности информации существует вероятность информационной перегрузки для пользователя. Кроме того, большинство людей может не знать, как правильно применять информацию, найденную в Интернете, к своему состоянию здоровья. Поскольку медицинские работники не всегда могут использовать социальные сети для общения со своими пациентами, существует ограниченное количество доказательств того, что участие в онлайн-сообществах положительно влияет на здоровье людей. Наоборот, есть вероятность, что социальные сети могут служить сдерживающим фактором для пациентов от посещения врача.

Для решения этих проблем немаловажным шагом является обучение тому, как использовать технологии социальных сетей и ориентироваться в них, а также как проверять достоверность найденной информации. Кроме того следует использовать более надежные сайты и обеспечивать их полную доступность для широкой аудитории.

Помимо этого стоит ввести более жесткий контроль размещаемого в социальных сетях медицинского контента. Объединение большего количества медицинских источников на одном сайте может повысить надежность информации. Поскольку пациенты взаимодействуют и обмениваются ссылками, они могут сравнивать источники между собой и предупреждать других о том, какие сайты содержат недостоверную информацию. Исследования показывают, что, несмотря на опасения, информация, найденная на некоторых веб-сайтах, как правило, достоверна. Вопросы государственной политики в отношении повышения общего уровня медицинской образованности населения уже активно рассматриваются в США а, стало быть, актуальны для всего мира.

Таким образом, несмотря на то, что социальные сети и неформальные интернет-сообщества помогают пациентам обмениваться друг с другом опытом взаимодействия с врачами и лечения и получать сильную моральную поддержку, их эффективность не является научно доказанной, несмотря на большое количество исследований по данному вопросу. При том, что современные инструменты мониторинга информационного контента в интернете позволяют отсеять недостоверную и заведомо ложную информацию, во многих источниках подобная модерация отсутствует, и есть риск того, что пациент может последовать некорректному совету в медицинском сообществе и нанести серьезный вред своему здоровью, самостоятельно назначив себе лечение. Для того, чтобы снизить риск получения недостоверной информации, пациентам следует сравнивать источники советов о здоровье между собой, находя факты, не противоречащие друг к другу, а также обращаться к профессиональным источникам, таким как медицинские справочники, модерируемые медицинские форумы, профессиональные сообщества для врачей и т.д. Для дальнейшего исследования данного вопроса следует проверить уровень доверия российских информированных пациентов к онлайн-источникам.

2.3 Врачи в интернете и телемедицина

Использование пациентами интернет-ресурсов для поиска медицинской информации не всегда приводит к положительным для здоровья результатам в связи с тем, что большое количество данных, размещаемых в блогах и онлайн-сообществах, являются недостоверными. Однако в последнее время постепенно растет число врачей, ведущих профессиональные блоги и осуществляющих удаленные консультации через интернет. На Западе данная практика уже достаточно широко распространена и входит в понятие телемедицины наряду с онлайн-аптеками и виртуальными сообществами пациентов. В России телемедицина пока только развивается, и до сих пор эксперты не пришли к единому мнению о том, является ли она настолько же эффективной, как очный визит к врачу.

Одним из основных аспектов, препятствующих распространению телемедицины, является сложность в подтверждении компетентности специалистов, дающих рекомендации пациентам на интернет-форумах и в медицинских сообществах. Еще одним серьезным препятствием является более низкий уровень информатизации в нашей стране, в отличие от западных стран и, как следствие, низкая возможность доступа врачей в интернет в рабочее время. По данным опросов, только 22% медиков используют интернет для консультирования пациентов, в то время как остальные не могут делать этого вследствие отсутствия технических условий, а также вследствие низкой компьютерной грамотности. Для решения данной проблемы в Москве был осуществлен проект, в рамках которого была создана единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС). Благодаря проекту более 16 тыс. врачей были обучены основам компьютерной грамотности. Также постепенно создаются профессиональные интернет-сообщества для врачей, такие как «Доктор на работе», «Эврика», «Врачи РФ», «МедТусовка» и «Мир Врача». Для регистрации в таких сообществах медицинский работник обязан предоставить скан своего диплома о профессиональном образовании. Однако пока появление подобных сообществ не решает полностью проблему обращения пациентов к непрофессиональным источникам медицинской информации и получения недостоверных сведений оттуда.

Профессиональные блоги врачей, особенно написанные понятным языком и легко доступные в сети, привлекают многих пациентов и даже людей, не страдающих заболеваниями. По словам участников Московского форума «Конкуренция в медицине», руководство многих клиник (в особенности, частных) заинтересовано в том, чтобы их сотрудники вели страницы в интернете, где рассказывают о своей медицинской практике. Деятельность блогера-врача имеет ряд преимуществ:

· Доступная информация о деятельности врача, о медицинских случаях и диагнозах, которая может помочь пациентам больше узнать о своем заболевании;

· Повышение доверия к клинике, в которой блогер-врач является сотрудником, как следствие Ї привлечение новых пациентов;

· Возможность саморазвития врача путем корректировки его знаний, описанных в блоге, другими профессионалами в комментариях;

· Возможность создания в блоге обобщенного источника медицинских знаний для пациентов, в котором приводится не только российский, но и зарубежный опыт (в зависимости от интересов автора).

С другой стороны, ведение блога имеет серьезные риски, связанные, прежде всего, с профессиональной ответственностью врача. В связи с тем, что сегодняшний «Пациент 2.0» часто осуществляет поиск информации о медицинских специалистах перед приходом на прием, совмещение личного и профессионального блогов для медика недопустимо, т.к. возникает риск дискредитировать не только себя, как специалиста, но и подорвать репутацию клиники, в которой он работает. Любой конфликт, возникший в комментариях к личному блогу, бросает тень на организацию. В западных странах данная проблема решается с помощью документов, в которых прописывается коммуникационная политика клиники и, в частности, личная коммуникационная ответственность специалистов за распространение той или иной информации в интернете. В России на данный момент подобные документы только начинают вводиться, однако во многих случаях, даже при их наличии, врачи не принимают их во внимание.

Если останавливаться более подробно на коммуникационной политике российских медицинских учреждений, то для создания регулирующего документа нужно учитывать следующие нюансы:

· Цели составления документа

· Для какой аудитории он предназначен

· Информация об организации

· Ключевые сообщения

· Каналы и методология распространения сообщений

· Сценарии поведения в конфликтных ситуациях

Еще одной проблемой ведения медицинских блогов в России является неумение врачей облекать свои мысли в письменную форму. Т.е. всего небольшое число медицинских работников могут грамотно и доступно (а главное, интересно) рассказать о своей практике на странице в интернете. Учитывая выше описанные риски, связанные с ответственностью за размещаемый в сети контент, многие врачи опасаются заводить медицинские блоги, не желая сталкиваться с неизбежными конфликтами интересов разнообразных групп. Из-за этого на сегодняшний день существует огромное число медицинских источников, наполненных недостоверной информацией Ї ведь зачастую их ведут люди, не относящиеся к медицине.

Также следует сказать, что помимо растущего позитивного отношения к ведению профессиональных блогов врачи сталкиваются и с резко негативным. Даже несмотря на то, что руководство одобряет ведение блогов, видя в этом выгоду для учреждения, многие врачи не-блогеры воспринимают блог, как инструмент личного пиара, который, с одной стороны, привлекает пациентов к врачу-блогеру, а, с другой стороны, забирает их у других врачей. В связи с этим многие специалисты считают ведение блога пустой тратой времени, которое и так ограничено из-за огромного количества бумажной работы, до сих пор имеющей место в большинстве российских медицинских учреждений.

Еще одним серьезным препятствием является существующая в России система обязательного медицинского страхования, в которой врачи получают оплату только за оказанную услугу. По мнению многих специалистов (особенно работающих в государственных клиниках), развитие профилактической медицины путем коммуникации с врачом онлайн (через комментарии в блоге или сообщения в соцсетях) уменьшает количество приходов на прием, как следствие Ї уменьшая число оказанных в клинике услуг.

Помимо прочего, следует учитывать тот факт, что существующие в российском обществе социальные стереотипы о том, каким должен быть врач, также негативно влияют на развитие блогерской деятельности врачей. В первую очередь это касается личного бренда, который формируется у врача с большим числом подписчиков в интернете. Личный бренд таких специалистов со временем может поглотить бренд клиники, что вызывает негатив как со стороны других специалистов и руководства, так и со стороны пациентов, многие из которых уверены в том, что хороший врач не должен заниматься самопиаром.

Проблемы, связанные с коммуникационной политикой врачей в интернете усугубляются тем, что в России до сих пор не разработаны меры личной ответственности врачей за распространение данных. В случае конфликтов ответственность несет руководство клиники, что приводит к более серьезным последствиям и вредит репутации учреждения.

Рассмотрев особенности коммуникации врачей и информированных пациентов в России и за рубежом, можно сказать, что взаимоотношения врач-пациент являются не только важным условием для характера протекания и исхода лечения, но и серьезным условием, определяющим доверие пациентов к существующей в государстве системе здравоохранения в целом. Ответственность за коммуникацию с пациентами в большой мере возлагается на медицинских работников, однако государство не должно забывать о том, что для успешной коммуникации давление на врачей должно быть снижено, т.к. зачастую из-за загруженности работой у них нет времени и сил для того, чтобы искать коммуникативные подходы к каждому пациенту. Сами пациенты также должны понимать, что они сами несут ответственность за свое здоровье, и сознательно относиться к поиску медицинской информации, лечению и коммуникации со своим лечащим врачом.

Несмотря на то, что интернет для «Пациента 2.0» является важным источником информации о здоровье, его эффективность для лечения заболеваний до сих пор не доказана. Большое количество доступной информации, такой как опыт других пациентов, советы излечившихся и профессиональные медицинские факты не является залогом того, что полученные в интернете советы по лечению и профилактике являются достоверными. Для исправления этой ситуации сегодня контроль за распространением медицинской информации в интернете постепенно ужесточается, многие источники модерируются, а также создаются профессиональные сообщества для врачей с жестким отбором участников на основе документов о профессиональном медицинском образовании.

Наряду с профессиональными онлайн-сообществами для медиков на сегодняшний день появляются профессиональные блоги врачей. Они вызывают все больший интерес как у пациентов, так и у людей, не страдающих заболеваниями, благодаря интересной подаче информации. Руководства многих клиник положительно относятся к данному способу коммуникации врачей и пациентов, поскольку таким образом дистанция между врачами и пациентами сокращается и повышается доверие. Деятельность врачей в интернете имеет свои преимущества и недостатки. К последним относятся профессиональные риски, связанные с личной ответственностью врача за онлайн-консультирование пациентов на своей странице в интернете, а также репутационные риски для клиники, в которой работает врач, опубликовавший некорректные данные, либо конфиденциальные данные пациентов. В России деятельность блогеров-врачей также осложняется низким уровнем технического оснащения клиник, низким уровнем компьютерной грамотности старшего поколения врачей, а также отсутствием времени на ведение блога и негативным отношением некоторых коллег-врачей к блогам, которые воспринимаются ими, как инструмент самопиара и способ нечестного заработка. Тем не менее, данная практика набирает обороты в зарубежных странах, а значит, со временем станет распространенной и в России.

3. Коммуникативная компетентность врачей. Факторы доверия пациентов к врачам и медицинской информации в интернете

3.1 Критерии коммуникативной компетентности врачей

Эффективная коммуникация между врачом и пациентом является важным условием при оказании качественной медицинской помощи. Неудовлетворенность пациентов лечением и частые жалобы обусловлены низким качеством отношений между врачом и пациентом. Тем не менее, некоторые врачи переоценивают свои возможности в общении, не обращая внимания на то, что они недостаточно компетентны в области коммуникации. Например, при опросе среди пациентов и врачей, проведенном в рамках исследования, 75% опрошенных хирургов-ортопедов указали, что они удовлетворительно общались со своими пациентами, но только 21% пациентов сообщили об удовлетворительном общении со своими врачами. На протяжении многих лет исследователи во всем мире всесторонне рассматривали данную проблему и выделили необходимые навыки и умения, необходимые врачам для построения успешной коммуникации с пациентами. Опросы пациентов постоянно показывают, что они хотят, чтобы их общение со своими лечащими врачами стало лучше.

Согласно классификации американских исследователей, коммуникативные и личностные навыки врача включают в себя:

· Умение собирать информацию для облегчения постановки точного диагноза;

· Умение консультировать надлежащим образом;

· Умение корректно давать терапевтические инструкции;

· Умение устанавливать отношения с пациентами.

Данные клинические навыки являются основными в медицинской практике для достижения наилучшего результата и удовлетворенности пациентов, а также для эффективного оказания медицинской помощи.

Одним из факторов, замедляющих распространение ориентированной на пациента медицины, является практика общения врачей и пациентов в прошлом. Так, например, в 1950-х-1970-х годах большинство врачей считали, что сообщать плохие новости пациентам об их здоровье вредно и бесчеловечно. Например, при лечении раковых заболеваний сильные отрицательные эмоции могли настроить пациента отказаться от борьбы за жизнь. Сегодня медицинская модель эволюционировала изменилась в сторону индивидуализма. Обмен информацией является основой эффективной коммуникации, формируя новую модель совместного принятия решений врачом и пациентом при лечении заболевания.

Доверительное общение между врачом и пациентом позволяет управлять эмоциями пациентов, облегчать понимание ими медицинской информации, а также помогает лучше определять потребности, восприятие и ожидания пациентов. Пациенты, которые доверяют своему врачу, более открыты и более точны в описании своих симптомов и состояний; согласие пациентов с врачом по поводу способов и характера лечения и необходимости последующего наблюдения тесно связано с их выздоровлением.

Более ориентированная на пациента консультация приводит к большему удовлетворению как врача, так и пациента. Когда пациенты удовлетворены, они меньше жалуются на врачей. Довольный пациент также выгоден для врача, поскольку таким образом врач испытывает большую удовлетворенность от своей работы, испытывает меньший стресс, связанный с трудовой нагрузкой, у него медленнее происходит профессиональное выгорание.

Существует немало барьеров, которые препятствуют качественному общению врачей и пациентов. Среди них можно выделить страх и беспокойство пациентов, усталость докторов от работы, страх возможного судебного разбирательства со стороны врачей, страх физического или словесного оскорбления и нереалистичные ожидания пациентов, которые не могут быть оправданы. Помимо прочего, доказано, что коммуникативные навыки врачей обычно ухудшаются при переходе врача на более высокую должность, поэтому со временем медицинские работники, как правило, уже сосредотачивают внимание на всестороннем уходе за пациентами. Еще одним барьером является подавление эмпатии врача вследствие переживания стрессовых ситуаций, часто возникающих в медицинской практике.

Было также установлено, что врачи негативно относятся к тому, что пациенты делятся с ними своими страхами и опасениями по поводу хода лечения, а также не поощряют просьбы о предоставлении дополнительной информации. Зная об этом, пациенты зачастую не требуют от врача объяснений, таким образом чувствуя себя беспомощными. Соответственно, не получив должной информации, пациент плохо понимает особенности своего состояния. Таким образом, отсутствие достаточного контакта с врачом может привести к неудачному исходу лечения.

Сегодня «Пациент 2.0» осознает, что ни не является пассивным получателем информации, поэтому экспертный авторитет врачей и власть, которой общество наделяет медицинских работников, не являются для него достаточным основанием. Информированные пациенты критично относятся к информации, которую получают от врачей на приеме, активно реконструируя ее, исходя из личного опыта и здравого смысла.

Рассматривая коммуникативные навыки врача, нужно обращать внимание не только на стиль, но и на содержание высказываний. Если врач на приеме внимательно слушает пациента, проявляет эмпатию и задает открытые вопросы, то общение становится эффективным. Благодаря эмпатии врач может оказать мощную эмоциональную поддержку пациенту, подтверждая, что испытываемые им чувства, ожидания и опасения нормальны и подлежат обсуждению.

При совершенствовании врачом своих навыков общения качество коммуникации между ним и пациентом значительно улучшается. Но со временем, при отсутствии практики, качество коммуникации снова может снизиться, поэтому важно, чтобы врач постоянно совершенствовал уровень коммуникативных навыков и получал от других обратную связь о том, насколько качественную коммуникацию он ведет. Считается, что профессиональная подготовка медиков должна включать не только медицинские знания и навыки, но и умение слушать пациентов и сопоставлять их личный опыт со своим.

При совместной коммуникации происходит двусторонний обмен информацией, а сами отношения являются взаимными и динамичными. Для обеспечения лучшего ухода за пациентами врачи должны сотрудничать с ними. Часто происходит так, что врач производит быструю оценку ситуации, не учитывая мнения пациента. Полный осмотр пациента, диагностика его состояния и общение с ним требует времени, которого не хватает. При качественном взаимодействии с пациентом предлагаемые варианты лечения обсуждаются с ним, и общение происходит на равных. Таким образом, врач адаптирует лечение под контекст ситуации и потребности пациента, а не следует стандартным протоколам. При этом принимаются во внимание ожидания пациента, то, насколько обе стороны принимают возможные риски, и любые связанные с этим расходы для обеспечения наилучшего результата.

Помимо отказа от избегающего поведения, мешающего пациентам высказывать свои мысли, эффективная коммуникация между врачом и пациентом должна включать в себя продуктивный разговор. Таким образом обе стороны оценивают перспективы, врач подходит к проблеме исследовательски и стремится понять ситуацию с другой стороны.

Российские исследователи разделяют коммуникативную компетентность специалиста на следующие компоненты:

· Гностический Ї систематизированные знания о сущности, структуре, функции и особенностях общения; творческое мышление, знания о стиле общения и т.д.;

· Когнитивный Ї общие и специальные коммуникативные умения, а также перцептивные способности, которые позволяют успешно установить контакт с собеседником;

· Исполнительский Ї искусство ведения диалога;

· Эмоциональный Ї психологическая установка на общение, интерес к собеседнику, готовность взаимодействовать с другим человеком, высокий уровень эмпатии и рефлексии.

Выделяются следующие критерии определения коммуникативной компетентности:

· Перцептивная компетентность Ї умение вступать в диалог, умение понимать невербальный язык собеседника;

· Эмпатия Ї способность сочувствовать и разделять чувства другого, сопереживать; умение понимать эмоции собеседника; непредвзятое восприятие другого; умение достигать соглашения и взаимопонимания;

· Толерантность Ї забота о других без унижения их достоинства; терпимое отношение к другому; плюрализм оценок и мнений, отказ от стереотипного мышления.

В дополнение к коммуникативной компетентности исследователи также выделяют рефлексивную компетентность. Профессиональная рефлексия врача предполагает умение сопоставлять себя, свои возможности и умения с требованиями к выбранной профессии. Рефлексивная компетентность врача состоит из двух аспектов:

· Личностная рефлексия Ї осмысление себя, своей деятельности, выработка критериев успешной деятельности, самосовершенствование;

· Коммуникативная рефлексия Ї умение наладить адекватную обратную связь в системе «врач-пациент»; владение методами рефлексии, способность оценить результаты лечебного процесса.

При обучении врачей внимание должно уделяться формированию трех профессиональных составляющих: предметной компетенции, общей компетенции и надпрофессиональной компетенции.

Предметные компетенции включают в себя медицинские знания, умения и навыки. Общие компетенции включают в себя общепсихологическую (систематизированные знания о психологии и психике человека и механизмах их функционирования в условиях стресса) и информационную Ї умение работать с современными источниками информации, знания о последних медицинских разработках и достижениях, препаратах, технологиях, способах лечения и т.д. Помимо этого, у врача должно быть развито клиническое мышление Ї т.е. умение критически воспринимать связанную с пациентом информацию, осмысливать ее, сравнивать с имеющимися теоретическими данными о течении заболевания, ставить диагноз на основе наблюдений и прогнозировать дальнейшие варианты развития, составлять программу лечения, чтобы достичь положительного исхода.

При этом формирование надпрофессиональных компетенций осуществляется не путем усвоения готового знания, а в прослеживании условий его происхождения. При таком подходе, компетентность врача является не просто результатом его обучения, а следствием его саморазвития и обобщения личного и профессионального опыта.

К ключевым (надпрофессиональным) компетенциям врача относятся:

· Познавательная Ї способность профессионально развиваться и готовность к этому;

· Эмоциональная Ї способность психологически настраивать себя и работать в «зоне психологического комфорта» даже в условиях стресса;

· Рефлексивная Ї умение анализировать и корректировать свои действия;

· Личностная Ї психологическое и физическое здоровье, психологическая зрелость, целостность, готовность и способность к личностному саморазвитию;

· Ценностная Ї четкое понимание мотивов своих поступков, сформированная профессиональная идентичность и твердая профессиональная позиция;

· Коммуникативная компетентность.

Таким образом, можно сказать, что исследователи разных стран по-разному определяют составляющие коммуникативной компетентности врача. Она является таким же важным фактором успешного течения и результата лечения, как и профессиональные знания и навыки врача и его умение сопоставлять полученные данные с ранее изученными фактами. В качестве критериев коммуникативной компетентности медицинского работника выделяются умение собирать и интерпретировать информацию; давать качественную обратную связь; умение устанавливать контакт с пациентом; эмпатия; толерантность; понимание как физиологических, так и личностных особенностей пациента. В приведенном ниже исследовании мы попробуем выделить критерии доверия российских «Пациентов 2.0» к врачам и на основе них определить, какие составляющие коммуникативной компетентности медицинских работников играют наибольшую роль в убеждении пациентов корректно следовать предписаниям и не заниматься самолечением.

3.2 Исследование российского «Пациента 2.0»

Анализ российских и зарубежных источников, посвященных проблеме самолечения антибиотиками, показал, что исследователи рассматривают ее с разных сторон. Согласно исследованиям, рассмотренным в предыдущих главах данной работы, пациенты часто имеют стереотипы о противобактериальных препаратах (например, в среднем 40% пациентов в разных странах уверены, что ими можно лечить вирусные инфекции, и при первых симптомах заболевания нужно сразу принимать антибиотики). Они также не знают о том, что антибиотики принимаются строго определенными курсами и считают, что их вред можно уменьшить, если прекратить прием раньше или уменьшить дозу.

С другой стороны, самолечение зачастую вызвано недоверием врачам и клиникам, что напрямую зависит от общей ситуации со здравоохранением в стране. Недостаток молодых кадров, современного оборудования, большие очереди в клиниках Ї все это может побудить к тому, чтобы самому назначить себе препарат, прочитав о нем в интернете.

Существует также немало исследований, касающихся пользы интернета для медицинских коммуникаций (удаленного консультирования, поиска информации о здоровье и т.д.). В одной из работ было проанализировано 98 подобных исследований, и выяснилось, что все они недостаточно научны и носят, в основном, описательный характер. Таким образом, эффективность интернета для самолечения находится под вопросом.

После изучения вышерассмотренных источников, можно сказать, что на сегодняшний день нет актуальной статистики по самолечению с помощью интернета по всей России Ї только региональные исследования, которые не отражают картины в целом. Таким образом, при формировании анкеты опроса для российских пациентов, были поставлены следующие исследовательские задачи:

· Определение доли «информированных пациентов», занимающихся самолечением с помощью интернета;

· Определение степени доверия к врачам и медицинской информации в интернете у пациентов;

· Выявление факторов доверия к врачам и медицинской информации в интернете;

· Определение доли пациентов, успешно осуществивших самолечение антибиотиками;

· Выявление составляющих коммуникативной компетентности врачей, на которые пациенты обращают наибольшее внимание на приеме.

Вопросы для исследовательской анкеты (см. в Приложении).

Анкета была размещена в сообществах для врачей и пациентов в социальной сети Вконтакте. Выбор соцсети обуславливался тем, что медицинские сообщества в ней представлены в большом количестве, и в них самое большое число участников. Критериями отбора также послужили число участников, активность подписчиков (регулярные посты и «живая» аудитория), возможность добавлять комментарии к постам и в обсуждениях. Для исследования были выбраны 4 наиболее популярных сообщества:

· Медицинские истории (192 528 чел.) https://vk.com/medstory

· #ЯМедик |Медицина|Врачи|Пациенты (34 246 чел.) https://vk.com/med_facts

· Секреты здоровья. О чем молчат врачи. (1 427 688 чел.) https://vk.com/sekreti_zdorovya

· ВраЧитаLLа [Медицина | Медики | Врачи] (168 164 чел.) https://vk.com/i_am_a_good_doctor

В исследовании приняли участие 260 человек из разных городов России. 73,4% респондентов составили женщины, 26,6% Ї мужчины. Возраст респондентов колебался от 18 до 61 года, больше всего респондентов было в возрасте 28 лет.

При анализе количественных результатов исследования по изучаемой теме были выявлены следующие цифры:

На вопрос: «Осуществляете ли Вы поиск медицинской информации в интернете (о лекарствах, симптомах, лечении, врачах и т.д.)?» 95,4% респондентов ответили «да» и продолжили участие в опросе. Для ответивших «нет» форма была автоматически закрыта, таким образом, в данном исследовании рассматривались только ответы тех, кто осуществлял поиск медицинской информации с помощью интернета.

В вопросе: «Каким образом Вы выбираете источники интересующей Вас информации?» 54,8% участников выбрали вариант: «Ищете проверенные источники»; 38,3% указали, что выбирают сайты с первой страницы поиска. Остальные 6,9% уточнили, как именно они осуществляют поиск информации в интернете. Среди названных вариантов наиболее часто встречались выбор источников в соответствии со своим опытом и знаниями, поиск медицинских справочников, учебников или профессиональных сообществ, следование советам друзей и родственников, а также сравнение нескольких источников между собой.

Отвечая на вопрос: «Обнаружив у себя симптомы заболевания и узнав в интернете о способах его лечения и препаратах, Вы:», 59,7% респондентов выбрали вариант «Зависит от ситуации и тяжести заболевания»; 36,3% предпочитают обратиться к врачу и посоветоваться с ним, и 4% начинают самолечение согласно найденным советам.

В вопросе: «Насколько достоверной, на Ваш взгляд, является медицинская информация, найденная в интернете, по шкале от 1 до 5 (где 1 Ї совершенно недостоверная, 5 Ї совершенно достоверная)?» 63,3% участников указали ответ «3».

В вопросе: «Насколько достоверной, на Ваш взгляд, является медицинская информация, полученная от врача на приеме, по шкале от 1 до 5 (где 1 Ї совершенно недостоверная, 5 Ї совершенно достоверная)?» 67,3% указали ответ «4».

Ответы на два выше приведенных вопроса были проанализированы в программе SPSS Statistics на предмет корреляции. Для анализа данных использовался коэффициент корреляции Пирсона (рис. 1). Данный метод был использован потому, что ответы на эти вопросы были представлены в виде чисел по пятибалльной шкале, и требовалось определить наличие линейной зависимости между данными переменными. В результате коэффициент корреляции составил 0,338 (>0,1). Следовательно, корреляции между доверием к медицинской информации в интернете и доверием к врачам у российских пациентов не наблюдается; гипотеза 2 о том, что чем больше доверие пациентов к информации в интернете, тем меньше доверие к врачам, не подтверждена.

Рис. 1. Проверка гипотезы 2 о зависимости между доверием к медицинской информации в интернете и доверием к врачам

Отвечая на вопрос: «Лечились ли Вы антибиотиками?», 75,4% ответивших выбрали вариант: «Да, лечились по назначению врача», 21,8% Ї «Да, лечились без рецепта». Те, кто выбрал ответ «нет», были переключены на раздел общей информации о респонденте.

Среди 54-х человек, продолживших опрос, в вопросе: «Если Вы лечились антибиотиками самостоятельно, откуда Вы узнавали о способе лечения ими?» 42,6% участников выбрали вариант «Ранее назначал врач»; 16,7% Ї «Из интернета»; 13% Ї «От друзей, знакомых, родственников». Среди уточняющих ответов об источнике информации наиболее часто были названы такие варианты, как собственное медицинское образование и общение со знакомыми или родственниками-врачами.

В финальном вопросе: «Пролечившись антибиотиками самостоятельно, Вы:» 85,2% выбрали вариант: «Полностью избавились от симптомов заболевания и довольны результатом». Остальные 14,8% были вынуждены обратиться к врачу в связи с тем, что у них остались прежние симптомы, либо появились побочные эффекты.

При анализе качественных результатов исследования большое внимание было уделено факторам, определяющим доверие пациентов к врачам и информации в интернете. Для выявления этих факторов в опросе присутствовали два открытых вопроса:

«Что определяет Ваше доверие / недоверие к врачу на приеме (кратко опишите причины)?»;

«Что определяет Ваше доверие / недоверие к информации в интернете (кратко опишите причины)?».

Ответы респондентов были проанализированы и интерпретированы вручную. Подсчет данных осуществлялся с помощью Microsoft Excel. В результате, по вопросу, касавшемуся факторов доверия к врачу на приеме, были выявлены следующие критерии и доли ответов (рис. 2):

Рис. 2. Факторы доверия к врачу на приеме, указанные респондентами

Всего Ї 356 (где числом выражено общее количество ответов по тому или иному критерию, которых часто было несколько у одного респондента). Для более объективного понимания существующей ситуации и специфических аспектов доверия пациентов к врачам число критериев было максимально большим.

Аналогично, по вопросу, касавшемуся доверия к информации в интернете, были выявлены следующие критерии и доли ответов (рис. 3):

Рис. 3. Факторы доверия к медицинской информации в интернете, указанные респондентами

Всего Ї 290 ответов.

Таким образом, анализируя факторы доверия пациентов к врачам на приеме, можно выделить три основных: профессионализм врача, включающий в себя назначение всех требуемых процедур для правильной постановки диагноза; его поведение на приеме Ї т.е. адекватная реакция на вопросы пациента и ответы на них; а также Ї качество осмотра / опроса. В связи с тем, что современный пациент требует к себе индивидуального подхода, данные критерии, несмотря на их близкое значение, нельзя смешивать.

При анализе факторов доверия к информации в интернете, основными являются: проверенный источник Ї профессиональный медицинский сайт, либо тот, которым пациент уже успешно пользовался ранее; единство мнений Ї т.е. совпадение найденной на нескольких ресурсах информации, на основе чего пациент судит о ее достоверности; еще одним часто выбираемым критерием достоверности информации в интернете является здравый смысл Ї т.е. логичность и схожесть с мнением профессионалов, а не различных знахарей и необразованных людей. Интересно, что при ответе на данный вопрос третьим по популярности критерием стало изначальное, никак не обоснованное недоверие к интернет-ресурсам, как к источнику информации о здоровье.

Результаты опроса показали, что современные российские пациенты все же больше доверяют врачам, чем информации в интернете (67,3% респондентов оценивают свое доверие к врачам на 4 балла из 5, в то время как 63,3% ставят 3 балла информации в интернете). Анализ открытых вопросов показал, что изначальное недоверие к интернету значительно выше, чем изначальное недоверие к врачам (11,72% против 1,4%). При исследовании факторов доверия к информации в интернете наиболее популярным является проверенный источник, что также указывает на большее доверие врачам, т.к., судя по ответам респондентов, к ним относятся, в том числе, профессиональные медицинские сайты и сообщества. Таким образом, гипотеза 1 о том, что медицинская информация в интернете вызывает у пациентов большее доверие, чем лечащие врачи, не подтверждена.

Говоря о составляющих коммуникативной компетентности врача, на которые российские пациенты обращают внимание, можно выделить умение собирать и интерпретировать информацию (качество осмотра / опроса) и умение давать качественную обратную связь (объяснение и обоснование диагноза и способа лечения, изложение мысли). Другие выделенные критерии доверия к врачам нельзя в полной мере отнести к той или иной выделенной составляющей коммуникативной компетентности. Исходя из результатов опроса, можно предположить, что российские пациенты, как правило, не ожидают от врачей сопереживания их проблеме и глубокого индивидуального подхода, включающего в себя понимание пациента на психологическом уровне. Таким образом, упор делается на более практическую часть - т.е. умение всесторонне изучать проблему пациента, обращая внимание на все детали, и навык объяснения происходящего, а также объяснения дальнейших действий и возможных результатов лечения.

Заключение

С развитием информационных технологий и появлением удобной среды для виртуального взаимодействия врачей и пациентов между собой в системе здравоохранения появился новый субъект коммуникации Ї «Пациент 2.0». Теперь это не просто индивид, который, столкнувшись с заболеванием, полностью отдает себя на волю врача и полностью зависит от его решения. «Пациент 2.0» Ї это активный субъект, проявляющий интерес к своему здоровью, заболеванию, методам его лечения, медикаментам, клиникам и т.д. Он способен самостоятельно собирать информацию о здоровье с помощью различных источников, сопоставлять и анализировать полученные данные и принимать решения на их основе. Подобный сознательный подход к лечению, с одной стороны, существенно облегчает коммуникацию между врачом и пациентом, т.к. формирует условия для их совместной работы и взаимной ответственности. С другой стороны, медицинская информация, полученная пациентом в интернете, не всегда достоверна, в связи с чем его мнение о лечении может идти вразрез с мнением лечащего врача, что усложняет коммуникацию и может серьезно навредить здоровью пациента. Получив в интернете информацию по лечению заболевания от других людей, некоторые пациенты начинают самолечение. По данным исследования, проведенного в этой работе, 4% российских информированных пациентов сразу начинают самолечение, ознакомившись с информацией в интернете; 36% принимают решение о начале самолечения или обращении к врачу в зависимости от ситуации и тяжести заболевания.

На сегодняшний день одной из глобальных угроз всемирному здравоохранению является формирование устойчивости к антибиотикам. Причиной этого является некорректное использование данных препаратов в сельском хозяйстве, агропромышленности и медицине. В частности, самолечение антибиотиками зачастую осуществляется некорректно и наносит не только непоправимый вред организму человека, но и в будущем делает его уязвимым для бактериальных заболеваний. Согласно всероссийскому опросу, приведенному в этой работе, 21,8% респондентов лечатся антибиотиками без рецепта врача. Несмотря на то, что условия отпуска антибиотиков в аптеках постепенно ужесточаются, и специальными указами формируются перечни препаратов, запрещенных к продаже без рецепта, тем не менее, приобрести антибиотики по-прежнему достаточно легко, т.к. их продажа является выгодным бизнесом для фармацевтических компаний. Ситуация осложняется тем, что сегодня государство пока еще не может осуществлять полный контроль за деятельностью аптек, и не существует единой статистики по стране о приобретении и приеме антибиотиков гражданами. В данной работе был сделан первый шаг к восполнению этого пробела, однако требуются дальнейшие социологические исследования по данному вопросу для формирования более полной картины по употреблению антибиотиков по всем регионам России.

На сегодняшний день Всемирная организация здравоохранения, а также внутригосударственные структуры осуществляют меры по информированию граждан об особенностях действия антибиотиков и последствиях их некорректного применения. Также осуществляются лабораторные исследования и разработки новейших препаратов, воздействующих на широкий спектр бактерий, изучаются механизмы возникновения бактериальной устойчивости и разрабатываются методы борьбы с ней.

Рассмотренные в данной работе исследования показали, что одной из причин нарушения коммуникации пациента с врачом и последующего самолечения является недоверие к существующей в стране системе здравоохранения в целом, и недоверие к врачам в частности. Недоверие к системе здравоохранения в России имеет как исторические причины (особенности отношения к пациентам в СССР, принудительный характер лечения, жесткое вмешательство в личное пространство и т.д.), так и практические (недостаток кадров в медицинских заведениях, недостаток современного оборудования в малых городах, недостаток финансирования отрасли, ограничения для развития частной медицины). Кроме того, в связи с тем, что современная сфера услуг активно подстраивается под потребителя, пациенты ждут от врачей индивидуального подхода к себе и своим проблемам, однако в условиях жесткого давления на врачей и строгой регламентированности времени приема осуществление данного подхода практически не всегда возможно.