Восстановление дефектов зубов металлокерамическими коронками

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Введение

1. Сплавы, применяемые для изготовления металлокерамических конструкций

2. Показания к применению металлокерамических конструкций

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических конструкций

3.1 Препарирование

3.1.1 проблемные зоны

3.1.2 принципиальная схема осуществления препарирования

3.1.3 усовершенствование инструментария

3.1.4 препарирование с использованием усовершенствованного инструментария

3.2 Получение оттиска

3.3 Защита отпрепарированных зубов

3.4 Определение цвета

3.5 Изготовление рабочей модели

3.6 Изготовление металлического колпачка

3.7 Припасовка литого колпачка

3.8 Подготовка к наслоению

3.9 Техника наслоения

3.10 Обжиг

3.11 Проверка металлокерамической коронки

3.12 Глазурование

3.13 Наложение металлокерамической коронки

4. Металлокерамический протез спустя два года

5. Преимущества использования металлокерамических конструкций на основе титана перед металлокерамическими конструкциями на основе КХС

6. Рассуждения по теме

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Целью работы является детальное рассмотрение клинических и лабораторных этапов изготовления реставраций дефектов зубов металлокерамическими коронками с анализом исследований отдаленных результатов и перспектив развития данного вида протезирования.

Мы все прекрасно понимаем, что никакая техника не сможет полностью заменить труд врача-ортопеда и зубного техника. Это объясняется тем, что каждый пациент имеет индивидуальную форму зубов, размеры и особенности цвета, которые неповторимы. Каждый протез, изготовленный врачом совместно с техником, является, своего рода, единственным экземпляром.

Успех в изготовлении индивидуального протеза во многом зависит от способностей врача и зубного техника, насколько точно они смогут воспроизвести утраченную естественную красоту. Технически превосходно изготовленный протез далеко еще не означает, что он гармонирует с лицом пациента или же восстанавливает функцию жевания и эстетику. Поэтому каждый врач-ортопед и зубной техник должны приложить максимум знаний во время подбора и восстановления индивидуальных особенностей цвета и формы зубов пациента.

Уже в античные времена при замещении удаленных зубов руководствовались эстетическими критериями. Древние раскопки подтверждают, что раньше использовали материал под цвет зубов, который фиксировался к оставшимся зубам золотой проволокой или золотой лентой либо привязывался шелковой нитью. Из истории стоматологии известно, что в те времена часто использовали слоновую кость, дерево, человеческие зубы и зубы животных.

Впервые человеческие зубы в протезах использовали в Китае (в XII веке). В связи с возросшими эстетическими требованиями к протезам, в начале XVII века в Европе отмечался повышенный спрос на человеческие зубы. Несмотря на запрет торговли человеческими зубами, черный рынок в то время сильно процветал.

Имелось два источника приобретения человеческих зубов. Зачастую это были бедные люди, которые продавали свои зубы и, таким образом, зарабатывали себе на проживание. Либо это были рабы, заключенные или же слуги, которым удаляли зубы. Зубы также приобретались у палачей, на кладбищах или брались с полей битв. После приобретения человеческих зубов они подвергались необходимой обработке, прежде чем их использовали в протезах. При этом удалялся периодонт, а пульповую камеру заливали свинцом. После чего составлялись гарнитуры зубов. Раньше считали, что пока имеешь все зубы, то остаёшься молодым.

Одной из разновидностей мостовидных протезов являются металлокерамические конструкции. Они представляют металлическую основу (каркас) с керамической облицовкой. Название «керамика» появилось, по-видимому, еще с доисторических времен, когда человек, подвергая воздействию огня изделия из глины обратил внимание на их прочность и сохраняемость формы. Греки довели мастерство работы с глиной до совершенства. Начиная с VII века до н.э. в особой части Афин, называвшейся Keramikos, жили гончары, которых именовали kerameus, а их изделия -- keramos. Отсюда и возникло понятие «керамика» (Breustedt A., 1963). Следующей стадией совершенствования керамики было изготовление китайскими умельцами фарфора -- одной из лучших керамических масс. Впервые мысль о возможности соединить неподатливый и прочный металл с фарфором возникла около двух с половиной веков назад у Пьера Фошара (Франция, 1728). Он проводил опыты по соединению керамической массы с металлом (золотом и платиной), применяя метод эмалирования.

Современные же технологии, оборудование и материалы позволяют в настоящее время удовлетворять возрастающие потребности пациентов, которые чаще высказывают пожелание иметь зубные протезы ничем не отличающиеся от сохранившихся естественных зубов.

1. Сплавы для металлокерамических протезов

металлокерамическая коронка протезирование зуб

Для изготовления металлокерамических протезов применяют сплавы благородных и неблагородных металлов. Условием соединения сплава с фарфором является идентичность коэффициента термического расширения. Из существующих теорий соединения фарфора с металлом наиболее вероятной считается теория взаимного проникновения металла в фарфор и, наоборот под действием высоких температур.

В настоящее время используется около 100 различных сплавов для металлокерамических протезов. К ним предъявляются следующие требования:

-- температура плавления сплава выше температуры обжига керамической массы;

-- разница коэффициентов термического расширения сплава и керамики в пределах 10xl0-⁷-'C;

-- способность к соединению с керамической массой;

-- удовлетворительные прочностные качества;

-- удовлетворительные литейные свойства;

-- коррозийная стойкость;

-- совместимость с тканями полости рта.

Сплавы для металлокерамических протезов делятся на

две основные группы - благородные и неблагородные. Небольшую промежуточную группу составляют полублагородные сплавы, то есть сплавы с низким содержанием золота.

Благородные сплавы (Au-Pt, Ag-Pd). Золото и платина составляют в этих сплавах до 97%. Например, «Дегудент» и «Дегудент-универсал».

Неблагородные сплавы (основа Ni-Cr, Co-Cr).

Никель-хромовые сплавы - НХС-1, ХН 82 ЮДС, Wiron-77, 88, 99.

Кобальтохромовые сплавы -- КХС, Witallium, целлит. В 1960 г. Джонстон впервые описал неблагородные сплавы для металлокерамики и показал их преимущества над благородными. У неблагородных сплавов лучше механические свойства (твердость, упругость), меньше удельный вес, незначительное термическое расширение, невысокая стоимость. Недостатки неблагородных сплавов: трудность обработки; большая твердость; более высокая температура плавления, чем у благородных сплавов (примерно на 500°С); химически более реактивны; хуже литейные свойства.

Металлокерамические протезы в высокой степени отвечают эстетическим и функциональным требованиям. Эти свойства обеспечиваются тем, что с помощью керамики удается воспроизвести естественный цвет зубов пациента. Благодаря возможности восстановления оптимальных взаимоотношений между высотой и формой коронки зуба предотвращается разрушение тканей пародонта или возникновение пришеечного кариеса зубов.

2. Показания к изготовлению металлокерамических протезов

Показания к изготовлению металлокерамических протезов в большинстве случаев совпадают с показаниями к фарфоровым коронкам.

Основным показанием для фарфоровых коронок является эстетическое, но для применения их необходимы определенные клинические условия. При решении этого вопроса следует провести строгий индивидуальный учет противопоказаний, ибо в противном случае лечение не будет успешным.

Противопоказания к фарфоровым коронкам:

1. Зубы с низкими клиническими коронками.

2. Наличие тонких и хрупких зубов с интактной пульпой (то есть зубы с малым вестибуло-оральным и мезио-дистальным диаметром, в частности, нижние резцы).

3. Замещение дефектов зубов у детей.

4. Глубокий прикус или другие формы снижающегося прикуса (относительное противопоказание).

5. Наличие полостей и пломб в пришеечной области.

6. Отсутствие хотя бы двух пар зубов-антагонистов.

7. Ослабленный пародонт протезируемого зуба или его антагониста.

8. Бруксизм. ...

9. Эпилепсия.

10. Патологическая стираемость эмали и дентина (относительное противопоказание). В этих случаях необходимо предварительное ортопедическое лечение, направленное на нормализацию прикуса и функции зубочелюстной системы.

11. Наличие дефектов зубных рядов также является относительным противопоказанием. Необходимо предварительное устранение дефектов с восстановлением нормальной межальвеолярной высоты. Только после такого тщательного клинического анализа можно изготавливать фарфоровые коронки.

Металлокерамические протезы можно широко использовать для устранения дефектов зубных рядов в области как фронтальных, так и жевательных зубов, с учетом особенностей и возможности препарирования.

С учетом вышеописанных показаний (отсутствия противопоказаний) к изготовлению любых коронок показания к применению металлокерамических могут быть определены следующим образом:

1. Нарушения анатомической формы и цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств -- «тетрациклиновые зубы» и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры твердых тканей - наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез), болезнь Капдепона и др.).

2. Повышенное стирание твердых тканей зубов.

3. Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.

4. Небольшие включенные дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов.

5. Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

6. Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов в следующих случаях:

1) протезирование недепульпированных зубов детей и подростков;

2) низкие, мелкие или плоские клинические коронки зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовывать твердые ткани на толщину металлокерамической коронки без вскрытия полости;

3) большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным противопоказаниям, по мнению В.И. Буланова с соавторами (1991), могут быть отнесены:

1) аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием,

2) резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой клинической коронкой;

3) повышенная стираемость твердых тканей зубов;

4) парафункции жевательных мышц.

Некоторые авторы (Глазов О. Д. и соавт., 1983; Каламкаров X. А. и соавт. 1987) считают противопоказанием для применения этих протезов тяжелые формы пародонтитов, когда большая твердость керамики и жесткость металлокерамической конструкции способны вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и их антагонистов.

Вряд ли следует недооценивать шинирующие свойства металлокерамических протезов.

В специальной литературе обсуждается и весьма важный вопрос о показаниях к депульпированию зубов перед наложением металлокерамических протезов. Дело в том, что подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением достаточно большого слоя твердых тканей. Подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам. Во-первых, полость зуба заполняется пломбировочным материалом, уступающим в прочности дентину. Во-вторых, после депульпирования резко снижается прочность твердых тканей зуба, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов

Даже у молодых пациентов целесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. Однако при подготовке зубов у этой группы пациентов особенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возможных ошибок. Большую роль здесь играет правильно подобранный метод обезболивания. После подготовки зубов обязательно применение временных искусственных (провизорных) коронок, защищающих оперированные твердые ткани от воздействия окружающей среды и предупреждающих развитие воспалительных изменений пульпы.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических реставраций

Перед началом препарирования зубов для фиксации коронок необходимо отдавать себе отчет в том, какое значение имеет эта операция с точки зрения обеспечения высококачественного конечного результата. Некоторые оппоненты могут возразить, что препарирование представляет собой всего лишь один этап в цепи клинических и зуботехнических мероприятий, осуществляемых при изготовлении и фиксации коронок, и, что каждый из последующих этапов, по крайней мере, так же важен, как и препарирование зубов. Это возражение, в принципе, справедливо, однако огромный практический опыт, с полным основанием, позволяет утверждать, что процедура препарирования зубов имеет основополагающее значение для обеспечения как функциональной эффективности, так и долговечности стоматологических реставраций любого типа, в том числе и коронок.

Основные этапы изготовления стоматологической реставрации:

¦ Препарирование.

¦ Изготовление слепка.

¦ Изготовление рабочей модели.

¦ Формование и отливка каркаса реставрации.

¦ Припасовка каркаса

¦ Моделирование анатомической формы реставрации.

¦ Припасовка реставрации

¦ Финишная обработка изготовленной реставрации.

¦ Припасовка реставрации.

¦ Фиксация реставрации.

Эти этапы можно рассматривать как звенья одной цепи. Те этапы, которые выполняются без каких-либо значительных отклонений от технологии, рассматривают как «сильные» звенья. Те этапы, при осуществлении которых были допущены какие-либо отклонения или ошибки, соответственно, необходимо рас-

сматривать как «слабые» звенья. Как известно, суммарная прочность цепи определяется прочностью ее самого слабого звена и, следовательно, для того, чтобы обеспечить функциональную эффективность и долговечность изготавливаемых реставраций, необходимо, чтобы каждый рабочий этап представлял собой «сильное» звено. На некоторых рабочих этапах необходимо очень постараться, чтобы добиться того, чтобы итоговая погрешность на этих этапах не превышала 1 мкм. Однако, Ваши усилия будут совершенно напрасны, если на одном из последующих этапов будет допущена ошибка, вследствие которой, например, величина погрешности на этом этапе составит более 100 мкм, то есть возрастет более чем на 2 порядка.

Таким образом, технологию изготовления стоматологической реставрации можно рассматривать как произведение 9 независимых величин. Если хотя бы одна их них равна нулю, то и общий результат равен нулю.

3.1 Препарирование

Основополагающее значение препарирования обусловлено тем, что это мероприятие осуществляется в самом начале процесса изготовления реставрации, а также тем, что в большинстве случаев после завершения процесса препарирования изменить уже ничего нельзя. Если процесс изготовления слепка, как и любой другой рабочий этап, после изготовления рабочей модели, за исключением фиксации реставрации, при необходимости можно повторить, то восстановить твердые ткани зуба, удаленные в результате препарирования абсолютно Невозможно. При некорректном осуществлении процесса препарирования зубов значение первой величины в произведении можно смело приравнять к нулю, а значит, и общий результат будет неизбежно, равен нулю.

3.1.1 Проблемные зоны

Искусственные коронки изготавливаются, как правило, в двух случаях: если необходимо восстановить разрушенную, по каким-либо причинам, коронковую часть натурального зуба или в том случае, если клинически интактные зубы планируется использовать в качестве опорных при изготовлении мостовидных протезов. В любом случае форма и геометрические размеры искусственной коронки должны как можно точнее соответствовать анатомическому строению и размерам заменяемого натурального зуба. Если коронка изготавливается для интактного опорного зуба, то прекрасным образцом может являться сам этот зуб. В этом случае препарирование должно осуществляться таким образом, чтобы форма культи зуба фактически повторяла его исходное анатомическое строение.

Поскольку в случае разрушения коронковой части зуба использовать его в качестве образца, как правило, не удается, ,то препарирование необходимо осуществлять или с учётом индивидуальных особенностей анатомического- строения зубов того же типа для каждого пациента, или с учетом среднестатистических параметров для зубов данного типа.

При изготовлении и фиксации реставраций существуют 3 основные проблемные зоны Эти зоны расположены прежде всего, там, где материал, из которого изготовлена реставрация, вступает в непосредственный контакт с окружающими живыми тканями Контакт с тканями десны (Проблемная зона I) происходит в пришеечной области зуба, контакт с зубными сосочками и соседними зубами (Проблемная зона II) - вдоль аппроксимальной поверхности и контакт с зубами-антагонистами (Проблемная зона III) - на поверхности окклюзии соответственно.

Проблемная зона I

В проблемной зоне I осуществляется фиксация края коронки. Коронка должна плотно (без зазора) сесть на препарированную культю. При этом необходимо стремиться к тому, чтобы обеспечить максимально высокую плотность прилегания, хотя это и чрезвычайно сложно Наличие зазоров и выступающих краев совершенно недопустимо

Основным условием для обеспечения плотности краевого прилегания коронки является наличие четкой границы области препарирования, что значительно облегчает работу зубного техника и снижает вероятность возникновения каких-либо ошибок при ее изготовлении

Обычно область препарирования заканчивается уступом, ширина которого определяется материалом, из которого изготавливается реставрация Четкие края уступа, представляющего собой границу области препарирования, так же, как и Slice-переход в сочетании с резким уменьшением ширины коронки в ее пришеечной области являются прекрасным ориентиром для зубного техника

Проблемная зона II

В проблемной зоне II речь идет об аппроксимальном контакте, а именно о

непосредственном контакте стенок коронки с соседними зубами. Аппроксимальный объем обычно разделяют на 3 уровня собственно область аппроксимального контакта (не точка контакта), участок, расположенный выше, и участок, расположенный ниже этой области соответственно.

Особое внимание необходимо уделять препарированию зубов в области среднего и нижнего уровней аппроксимального объема. Обычно аппроксимальный контакт осуществляется за счет смыкания слегка выпуклого участка дистальной поверхности центрального зуба и слегка вогнутого участка мезиальной поверхности дистального соседнего зуба. Такая конфигурация значительно затрудняет препарирование зуба в области аппроксимального контакта, поскольку при этом существует реальная опасность повреждения непрепарируемого соседнего зуба. - На нижнем уровне аппроксимального объема независимо от типа зубов структура их поверхности отличается наличием вогнутых участков с различным радиусом кривизны, которые обычно заполнены зубными сосочками. В тех случаях, когда сужение коронки зуба в пришеечной области выражено особенно ярко, с целью предотвращения повреждения пульпы рекомендуется отказаться от препарирования уступа, а для оформления границы' области препарирования использовать Slice-переход.

Проблемная зона III

В проблемной зоне III, сточки зрения формирования структуры поверхности окклюзии, особенно для жевательных зубов, необходимо обращать особое внимание на два фактора: на степень уменьшение диаметра поперечного сечения бугорков от их экватора до верхушки и на величину глубины бугорок-ямка.

Формирование скатов бугорков имеет особенное значение с точки зрения обеспечения оптимального бугорковофиссурного контакта зубов-антагонистов. Под величиной глубины бугорок-ямка понимают расстояние от верхней точки линии или поверхности соединения 2 или 3 бугорков, соответственно, до самой глубокой точки краевой ямки.

Глубина бугорок-ямка не должна равняться глубине бугорковофиссурного контакта зубов-антагонистов, поскольку при нормальном прикусе верхушка бугорка зуба-антагониста не должна достигать дна ямки. Напротив, контакт зубов-антагонистов должен осуществляться на некотором удалении от вершины бугорка на его боковой (рабочей) поверхности.

3.1.2 Принципиальная схема осуществления препарирования зубов

Процесс препарирования можно рассматривать с различных точек зрения Очевидно, что существуют различия в технологии препарировании зубов разных типов. Кроме того, при препарировании необходимо учитывать тип коронки, который планируется зафиксировать на данном зубе. И, наконец, особое внимание необходимо уделить изучению взаимосвязи препарирования и жевательной функции. Однако, вначале мы хотели бы представить Вашему вниманию принципиальную схему осуществления препарирования жевательных зубов для фиксации цельнолитых коронок Методика препарирования состоит из 6 основных этапов

Минимальный набор инструментов, необходимых для препарирования, был определен еще в начале 70-х годов прошлого столетия В этот набор входят 4 специальных маркерных бора, одного алмазного сферического бора, 3 алмазных цилиндрических боров, 4 алмазных цилиндрических боров с конусообразной головкой и 4 инструментов для финишной обработки той же формы.

Этап 1: Для того, чтобы обеспечить равномерность удаления твердых тканей зуба в процессе препарирования, перед его началом необходимо четко определить максимальную толщину удаляемого слоя Для этого используют маркерный бор с заранее известной, лимитированной глубиной препарирования Применение этого инструмента позволяет стоматологу иметь четкий ориентир в течение всего процесса препарирования Его использование позволяет, с одной стороны, предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а, с другой стороны, позволяет полностью устранить вероятность того, что процесс препарирования будет остановлен раньше времени Последнее особенно важно, поскольку в противном случае невозможно изготовить искусственную коронку, повторяющую анатомическую форму соответствующего зуба

В набор входят 4 маркерных бора с глубиной препарирования 1,3 мм, 1,0 мм, 0,8 мм и 0,6 мм соответственно. При изготовлении цельнолитых коронок для жевательных зубов рекомендуется использовать бор с глубиной препарирования не менее 1,0 мм, а при изготовлении коронок с последующей облицовкой - 1,3 мм соответственно

Глубина препарирования определяется с помощью специального кольца на хвостовой части соответствующего инструмента Траектория движения маркерного бора начинается от точки, расположенной на экваторе зуба (на его оральной или вестибулярной поверхности), проходит через бугорок, центральную фиссуру и бугорок до той же точки, расположенной на экваторе зуба на его противоположной поверхности Использование маркерного бора ниже линии экватора зуба не рекомендуется, поскольку при удалении твердых тканей зуба вплоть до дна препарированной контрольной канавки в этой области возникает опасность повреждения пульпы Количество контрольных канавок зависит от геометрических размеров препарируемого зуба.

Границы торцевой поверхности маркерного бора скруглены, что позволяет обеспечить неизменную глубину препарирования даже в том случае, если рабочая поверхность инструмента расположена к поверхности зуба не под прямым углом. При этом необходимо следить за тем, чтобы величина угла атаки не превышала 35°

Этап 2: С помощью цилиндрического алмазного бора удаляются твердые ткани зуба вплоть до дна желобка Используя тот же инструмент, удаляют твердые ткани зуба, расположенные на оральной и вестибулярной поверхностях зуба от линии экватора до границы эмаль-цемент Если соседние зубы отсутствуют, то одновременно удаляются и твердые ткани на аппроксимальных поверхностях препарируемого зуба (рис 16b)

Этап 3: Поскольку в большинстве случаев препарируемый зуб находится в окружении соседних зубов, для препарирования твердых тканей, расположенных на аппроксимальных поверхностях зуба, необходимо разомкнуть аппроксималь-ный контакт Для препарирования в этой области используют цилиндрические алмазные боры небольшого диаметра .Учитывая опасность повреждения соседнего зуба, инструмент вводится таким образом, чтобы между ним и соседним зубом можно было вставить тонкую ламель

Этап 4: Для формирования ярко выраженной границы области препарирования используют цилиндрические алмазные боры с конусообразной головкой. В течение всего процессам вплоть до образования четкой границы, области препарирования), необходимо стремиться к тому, чтобы ось: этого абразивного инструмента была параллельна продольной оси зуба. В.зависимости от конкретного клинического случая эта граница может быть расположена над десной, на уровне десны или под десной соответственно.

Этап 5: Фиссуры обрабатываются с помощью сферического алмазного бора, поскольку в этой области хвостовая часть маркерного бора в большинстве случаев препятствует его проникновению в твердые ткани зуба на заданную глубину. С помощью сферического алмазного бора осуществляется и соответствующее углубление ямок.

Этап 6: На заключительном этапе поверхность культи зуба сглаживается с помощью алмазных инструментов для финишной обработки, геометрия которых соответствует форме цилиндрических боров с конусообразной головкой. Поверхность культи зуба не полируется, поскольку, в противном случае, значительно снижается прочность адгезионного соединения коронки и твердых тканей зуба, осуществляемого с помощью цемента.

Описанная выше технология препарирования используется в любой стоматологической клинике. Ее основные этапы можно наглядно продемонстрировать с помощью следующих 4 иллюстраций.

Ретракционный шнур, размещенный в десневой борозде, в процессе формирования границы области препарирования позволяет предотвратить повреждение близкорасположенных тканей десны.

Контрольная канавка препарирована.

Твердые ткани зуба удалены вплоть до дна ранее препарированной контрольной канавки. Обратите внимание также на сохранение необходимой, с тонки зрения обеспечения оптимального окклюзионного контакта, глубины бугорок-ямка.

После размыкания аппроксимального контакта сформирована граница области препарирования, а поверхность культи сглажена с помощью инструментов для финишной обработки.

3.1.3 Усовершенствование инструментария

Со времени внедрения в ежедневную стоматологическую практику описанной выше базовой технологии препарирования зубов были разработаны более совершенные и эффективные модели стоматологических абразивных инструментов (боров) и вспомогательного оборудования (турбин и микромоторов) За это время для алмазных абразивных инструментов были разработаны новые связующие материалы и технологии их применения, а для инструментов, изготовленных из твердых сплавов, основной прогресс был достигнут в области оптимизации геометрии их режущих кромок. В то же время были значительно улучшены рабочие характеристики микромоторов. В настоящее время выпускаются микромоторы, обладающие высокой выходной мощностью и возможностью изменения величины вращающего момента.

Для того чтобы осознанно выбрать из огромного разнообразия моделей и типов абразивного инструмента и оборудования, представленных на рынке в настоящее время, те, которые лучше всего подходят для Ваших целей, необходимо ясно представлять, какие факторы оказывают наибольшее влияние на качество и эффективность процесса препарирования. К таким факторам относятся, прежде всего, тип абразивного вращающегося инструмента, частота вращения и величина вращающего момента микромотора, а также особенности строения обрабатываемых твердых тканей зуба

В качестве абразивного инструмента можно использовать либо алмазные, либо твердосплавные боры Алмазные боры различаются, прежде всего, по величине зерна, в то время как твердосплавные боры классифицируются в зависимости от геометрии их режущих кромок Разные типы турбин и микромоторов характеризуются различными величинами частот вращения и вращающего момента. При выборе типа инструмента и параметров микромотора необходимо учитывать особенности анатомического строения и различия механических свойств эмали и дентина

На основании многочисленных экспериментов, осуществленных с использованием экстрагированных натуральных человеческих зубов с неповрежденной коронковой частью, нам удалось подобрать наиболее оптимальное, с точки зрения повышения эффективности процесса препарирования твердых тканей зуба, сочетание вращающихся инструментов и микромоторов Обычно мы используем 7 типов вращающихся инструментов и два разных микромотора

В качестве вращающихся инструментов мы используем 5 алмазных боров с величиной зерна D91, D107, D126, D151 и D181, а также два твердосплавных бора бор с винтовой режущей кромкой с поперечной насечкой (Н31) и бор с алмазной насечкой (НТ) В качестве привода использовался микромотор с частотой вращения не менее 160 000 мин ¹ (наконечник с красным кольцом) и турбина с частотой вращения не менее 300 000 мин -¹ с соответствующим наконечником

На первом этапе на экстрагированных зубах препарировалась - исключительно эмаль, а на втором этапе исключительно дентин Во всех случаях процесс препарирования длился ровно одну минуту, после чего определялось количество удаленных твердых тканей зуба Для этого производилось взвешивание зуба на лабораторных весах до и после препарирования соответственно

Результаты исследований свидетельствуют о том, что при использовании водяного охлаждения эффективность препарирования как эмали, так и дентина в случае применения микромотора с частотой вращения 160 000 мин-¹ значительно выше, чем при использовании турбины с частотой вращения 300 000 мин ¹ (рис 22а, b )

Кроме того, было установлено, что при использовании микромотора и водяного охлаждения по сравнению с алмазными борами твердосплавные инструменты за одну минуту удаляют гораздо большее количество как эмали, так и дентина (рис 22а, b)

В связи с этим необходимо подчеркнуть, что описанные эксперименты проводились с использованием нового инструмента, и, следовательно, при оценке его результатов не учитывался фактор снижения эффективности твердосплавных боров в процессе их эксплуатации Практический опыт свидетельствует о том, что при препарировании эмали срок службы твердосплавных боров значительно меньше, чем у их алмазных аналогов При препарировании более мягкого дентина это различие менее заметно.

На основании полученных данных можно утверждать, что при препарировании зубов для фиксации коронок лучше всего использовать микромотор с частотой вращения не менее 160 000 об/мин. В то же время при выборе абразивного инструмента следует руководствоваться следующими соображениями для препарирования дентина идеально подходят твердосплавные боры, в то время как для препарирования эмали наиболее оптимальным вариантом, особенно с точки зрения более длительного срока эксплуатации, является использование алмазного инструмента.

3.1.4 Технология препарирования зубов с использованием нового усовершенствованного инструментария

В связи с усовершенствованием и разработкой новых моделей боров в настоящее время в стандартный набор для препарирования зубов входят следующие инструменты 4 маркерных бора, один алмазный сферический бор, один цилиндрический алмазный бор с небольшим поперечным сечением и головкой в форме торпеды, два конических алмазных бора, 4 конических твердосплавных бора с головкой конической формы, два конических твердосплавных бора с плоской торцевой поверхностью и один алмазный бор с головкой в виде линзы (рис 23)

Все эти инструменты используются при осуществлении следующей технологии препарирования зубов

Этап 1: Как и ранее препарирование начинается с использования маркерного бора (рис 24а), с помощью которого задается определенная глубина удаляемого слоя твердых тканей зуба (рис 24Ь)

Фиксированная глубина препарирования указывается на хвостовой ₍части инструмента

Этап 2: С использованием конического алмазного бора с углом расхождения режущих кромок - 2° (рис 25а) осуществляется удаление твердых тканей зуба вплоть до дна препарированной контрольной канавки При этом бор необходимо удерживать в таком положении, чтобы угол между его осью и линией, проходящей по дну канавки, был как можно больше В этом случае исключается возможность непроизвольного застревания бора в канавке и неконтролируемого увеличения ее глубины (рис 25Ь)

Затем удаляются твердые ткани зуба, расположенные на оральной и вестибулярной поверхностях зуба ниже линии экватора до границы эмаль цемент Если соседние зубы отсутствуют, то одновременно удаляются и твердые ткани на апроксимальных поверхностях препарируемого зуба (рис 25с)

При этом на оральной поверхности зуба сохраняется ее слегка выпуклая форма, для чего более сильно сошлифовывают твердые ткани, расположенные или в пришеечной (рис 26а), или в окклюзионной (рис 26Ь) трети зуба соответственно

Этап 3: Поскольку в большинстве случаев препарируемый зуб находится в окружении соседних зубов, то после размыкания аппроксимального контакта для препарирования твердых тканей, расположенных на аппроксимальных поверхностях зуба, используют тонкий цилиндрический алмазный бор с головкой в форме торпеды (рис 27а). Учитывая опасность повреждения соседнего зуба, инструмент вводится таким образом, чтобы между ним и соседним зубом можно было вставить тонкую ламель (рис. 27b).

Этап 4: На этом этапе осуществляется удаление дентина и формирование ярко выраженной границы области препарирования Для этого используются конические твердосплавные боры с головкой конической формы. Использование именно этого инструмента обусловлено целым рядом его достоинств.

На основании данных, полученных в' ходе описанного выше эксперимента, было показано, что скорость удаления твердых тканей зуба твердосплавными борами превосходит аналогичные параметры, характерные для алмазного инструмента Сравнительные данные о долговечности обоих типов инструментов в ходе этого эксперимента не были получены Однако практический опыт свидетельствует о том, что различия в сроке эксплуатации твердосплавных и алмазных боров при препарировании дентина менее заметны, чем при препарировании более твердой эмали

При использовании твердосплавных боров для препарирования зубов выделяется гораздо меньше тепла, чем при использовании соответствующего алмазного инструмента (рис. 28).

Другое преимущество новых моделей твердосплавных боров обусловлено оптимизацией их формы и геометрии их режущих кромок. В конической части инструмента угол расхождения режущих кромок, а, следовательно, и угол препарирования составляет 2°, в то время как угол конвергенции поверхностей конической головки составляет 90°. Коническая форма бора облегчает поддержание параллельности его оси и продольной оси зуба на протяжении всего процесса препарирования и обеспечение необходимого угла препарирования, а, кроме того, они по сравнению с цилиндрическими аналогами менее подвержены биению (неконтролируемые циклические колебания при вращении).

На боковую поверхность твердосплавных инструментов наносится тонкая «алмазная насечка». Это означает, что при использовании этого инструмента на боковой поверхности культи зуба создается поверхностный шероховатый слой глубиной от 5 до 8 мкм

Благодаря этому боковую поверхность культи зуба можно считать, с одной стороны, достаточно гладкой для изготовления точного слепка, а, с другой стороны, достаточно шероховатой для обеспечения необходимой прочности фиксации изготовленной коронки.

Коническая головка твердосплавного инструмента имеет еще более тонкую насечку, благодаря которой на поверхности культи зуба вблизи уступа на границе области препарирования формируется шероховатый слой глубиной не более 2 мкм. Повышенная гладкость поверхности культи зуба в этой области является основным условием обеспечения высокой плотности краевого прилегания изготовленной коронки без зазоров и выступающих частей (рис. 29).

Использование твердосплавного инструмента с алмазной насечкой позволяет в ходе одного процесса одновременно осуществлять непрерывное удаление дентина и формирование четкой границы области препарирования с оптимальной структурой поверхности. Необходимой гладкости остальной поверхности культи зуба добиваются с помощью алмазных инструментов для финишной обработки (финиров). Чем более дистально расположен препарируемый зуб в полости рта, тем короче должна быть рабочая часть используемого инструмента (рис 30).

Это требование было учтено при разработке новых моделей твердосплавного абразивного инструмента В стандартный набор для препарирования зубов входят твердосплавные боры с короткой рабочей частью для препарирования моляров При фиксации цельнолитых коронок используют боры меньшего диаметра, а при фиксации облицованных коронок - соответственно большего диаметра (рис. 31a, b).

Для препарирования передних зубов используются твердосплавные инструменты с длинной рабочей частью При изготовлении облицованных коронок используют боры большего диаметра, а при изготовлении цельнолитых коронок - соответственно меньшего диаметра (рис 32а, Ь)

Этап 5: Фиссуры обрабатываются с помощью сферического алмазного бора (рис 33а), поскольку в этой области хвостовая часть маркерного бора в большинстве случаев препятствует его проникновению в твердые ткани зуба на заданную глубину С помощью сферического алмазного бора осуществляется также и соответствующее углубление ямок (рис ЗЗb)

На рис 34 показана культя моляра нижней челюсти после завершения процесса препарирования для фиксации цельнолитой коронки

Описанная выше технология препарирования зубов успешно применяется в ежедневной клинической практике Ее основные этапы можно проиллюстрировать на примере препарирования клыка верхней челюсти, который предполагается использовать в качестве опорного зуба для фиксации облицованного мостовидного протеза:

- Препарирование контрольной канавки (рис 35а)

- Удаление твердых тканей зуба на его губной поверхности вплоть до дна препарированной контрольной канавки (рис 35b)

- Удаление твердых тканей зуба на его режущей поверхности вплоть до дна препарированной контрольной канавки (рис 35с)

- Размыкание мезиального аппроксимального контакта (рис 36а)

- Удаление твердых тканей зуба на его дистальной поверхности (рис 36Ь)

- Вид культи зуба после формирования границы области препарирования и сглаживания ее поверхности с помощью инструментов для финишной обработки (рис 36с)



4.2 Получение оттиска

Последовательность его получения следующая: 1) ретракция десны; 2) снятие предварительного оттиска (первый слой); 3) получение окончательного, уточненного оттиска (второй слой). Методика получения двойного оттиска:

Перед получением двухслойного оттиска необходимо провести ретракцию десны, то есть отодвигание ее тканей и расширение десневого желобка для лучшего проснятия поддесневой части корня зуба. С этой целью за 15-20 минут до получения оттиска вводят с помощью гладилки в десневой желобок на 20-30 мин. хлопчатобумажную нить или ре-тракционное кольцо, обработанное специальной жидкостью (см. рис. 213). Это растворы, обладающие сосудосуживающим и дубящим действиями (санорин, галазолин, септодент, насыщенные растворы алюмокалиевых квасцов в 0,1%, 1% или 2% растворе адреналина). Некоторые фирмы выпускают наборы ретракционных колец, пропитанных веществами, обладающими сосудосуживающим и гемостатическим действиями.

Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки и термопластической массы (акродент, стенс), основных слоев -- Сиэласта-03 и Сиэлас-та-05 (названия их различны в зависимости от применяемой массы). Окончательный, уточненный слепок (второй слой) получают с помощью более жидких масс, находящихся в комплекте. После получения предварительного оттиска срезают межзубные перегородки в области отпрепарированного зуба. Слепочный материал наливают в его лунки сразу перед введением оттиска в рот. Одновременно с этим извлекают ретракционные кольца из десневого желобка (см. рис. 213). Слепочную ложку вместе с предварительным оттиском и наложенным на нее более жидким слепочным материалом точно устанавливают по зубному ряду и плотно прижимают. Более жидкотекучая эластичная масса второго слоя проникает в десневые желобки и заполняет место удаленных ретракционных колец или хлопчатобумажных нитей. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого желобка следует проводить после аппликационного обезболивания.

Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Однако нужно проявлять особую осторожность в процессе ретракции десны. Слишком глубокое продвижение ретракционных колец может привести к повреждению круговой связки зуба и окружающих ее мягких тканей десны.

На этом в основном заканчивается первый клинический этап и лишь необходимо определить цвет коронки и позаботиться о защите препарированных зубов на период изготовления протеза.

4.3 Защита препарированных зубов

У больных после препарирования появляется резкая чувствительность зуба и почти у всех реакция на температурные раздражители. Для предупреждения болевых ощущений и с целью профилактики возможных осложнений со стороны пульпы зубы, препарированные под фарфоровые коронки, следует обрабатывать деминерализующими растворами, фторлаком, а затем обязательно покрывать временными (провизорными) коронками. Однако их достоинства заключаются не только в этом. Врачам-ортопедам хорошо известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, длительное время выключенные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей. Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Наконец, неоценимую помощь оказывают временные коронки пациентам с неустойчивой психикой, болезненно переносящим нарушение формы, величины и цвета передних зубов. Провизорные колпачки могут быть стандартными различных типоразмеров или их можно изготовить по следующей методике. Снимают гипсовый или силиконовый слепок с зубного ряда и готовят комбинированную модель, то есть лунку интересующего нас зуба заполняют легкоплавким сплавом, погружая в него до наступления кристаллизации металлический штифт или бор. Чтобы легкоплавкий сплав не заполнял отпечатки соседних зубов в слепке, можно вокруг делать валик из невулканизированного каучука или мольдина.

Далее пластинку из полипропилена размером 3x3 см нагревают до пластичного состояния над спиртовкой и готовят колпачок, проводя штамповку по типу наружной, используя культю как штамп, а технический вазелин -- как контрштамп. По отпечатанной шейке зуба коронковыми ножницами обрезают излишки полипропилена и припасовывают колпачок на препарируемый зуб. Готовый колпачок фиксируют при помощи цинкоксидэвгеноловой пасты.

Совершенствуя изготовление защитных покрытий препарированных зубов, мы стремились к тому, чтобы провизорные коронки были одновременно и опорными для временных мостовидных протезов. Описанную методику можно использовать не только для изготовления одиночных защитных коронок, но и временного мостовидного протеза. Эти конструкции должны быть достаточно прочными, простыми в изготовлении, удовлетворяющими пациента в эстетическом и функциональном отношениях. Методика изготовления такого протеза состоит в следующем. Сначала после препарирования опорных зубов производится моделировка промежуточной части протеза из воска непосредственно в полости рта, и с этого отдела зубного ряда, включая препарированные зубы, получают гипсовый или силиконовый слепок. Затем восковая промежуточная часть удаляется из слепка, а освободившееся пространство (отпечаток будущего протеза) ограничивается мольдином и отливается модель опорных зубов и промежуточной части из легкоплавкого сплава. Во время заполнения отпечатков зубов сплавом до наступления его кристаллизации вставляются металлические штифты или боры с целью удобства в работе. После этого берется пластинка из полипропилена величиной 3x4 см, разогревается до пластичного состояния и помещается между моделью из легкоплавкого сплава (штамп) и кюветой с невулканизированным каучуком (контрштамп). Производится штамповка протеза по типу наружной, излишки полипропилена обрезаются. Промежуточная часть мостовидного протеза заполняется самотвердеющей пластмассой и припасовывается таким образом, чтобы тело отстояло на 1-2 мм от слизистой альвеолярного отростка. Затем мостовидный протез укрепляется на опорные зубы при помощи искусственного дентина.

4.4 Определене цвета

Особенности определения цвета.

Одним из факторов, определяющих успех протезирования керамическими и металлокерамическими конструкциями, является правильное, точное определение цвета зубов. Между тем, эта процедура требует определенных знаний и навыков. Майстренко А.А., Толчек Л.Г. (2001) считают, что определение цвета зубов с помощью стандартной расцветки не всегда дает реальную картину, потому что зубы, как и любое другое творение природы, очень многоцветны (мультихромны).

Факторы, определяющие цвет естественных зубов.

В естественных зубах человека каждый слой тканей несет индивидуальные физико-оптические характеристики, зависящие от витальности зуба, возраста, состояния тканей пародонта, степени стираемости твердых тканей и других показателей.

Эмаль зуба покрывает коронковую часть неодинаковым по толщине слоем и имеет четкую границу с подлежащим дентинным слоем. Отражение и рассеивание падающего света происходит на участке этой границы. Чем тоньше слой эмали, тем меньше рассеивание и четче цвет подлежащего дентина. Наиболее толстый эмалевый слой расположен в области режущего края, который соответственно имеет более прозрачный оттенок и усиливает отражение дентина. Дентин имеет различные оттенки, которые зависят от количества отложившегося вторичного дентина (Абакаров С.И., Абакарова Д.С., 2001).

Коронка естественного зуба просвечивает, но не прозрачна, как стекло. Это объясняется тем, что наряду с абсорбцией света прозрачность выражается соотношением диффузно рассеянного и проходящего света. Свет, состоящий из волн разной длины, попадая на поверхность зуба, может поглощаться, отражаться и преломляться.

Короткие волны (менее 400 нм) отражаются от эмали режущего края зуба, создавая голубоватый оттенок. Длинные волны, проходя через срединную часть зуба, содержащую основную массу твердых тканей, отражаясь и преломляясь, образуют множество цветных оттенков от желто-оранжевого до голубого. В пришеечной части эмаль резко истончается. Этот участок имеет цвет от желто-оранжевого до коричневого (Трезубов В.Н. с соавт., 1999) .

Грисимов Н.И. (1997), изучая преломление света на поверхности эмали, выявил некоторые закономерности прохождения лучей ультрафиолетового спектра через твердые ткани зуба. Лучи, идущие от дентинно-эмалевого соединения и поверхности эмали со стороны света одной и той же контактной поверхности коронки зуба, может идти раздельно или сливаться. Данный эффект происходит в зависимости от кривизны вестибулярной поверхности коронки, обусловленный соответствующий угол падения света, выходящего из эмали.

При уплощенной поверхности коронки, которые имеют резцы от режущего края приблизительно до середины, лучи выходящие из эмали, мало преломляются, поэтому визуально можно различить эмаль и подлежащий дентин, несмотря на некоторое иллюзорное уменьшение толщины эмали. При выпуклой форме вестибулярной поверхности, которые имеют клыки и премоляры, луч, идущий от дентинно-эмалевого соединения к поверхности эмали имеет гораздо больший угол падения на границу раздела “эмаль-воздух”. Поэтому эмаль и дентин в области контактных поверхностей раздельно не воспринимается. Также автор статьи отмечает, что у резцов постепенно увеличивается кривизна вестибулярной поверхности коронки (в поперечном сечении) в направлении от режущего края к шейке. Это обстоятельство наряду с постепенным истончением слоя эмали приводит к тому, что визуальное восприятие эмали примерно на середине коронки как бы прерывается.

Грисимов Н.И. считает, что данные физико-оптические свойства твердых тканей зуба предполагают предпочтительное использование дентиновых или опаковых оттенков эстетической реставрации на контактных поверхностях клыков и премоляров.

Как указывают МайстренкоА.А., Толчек Л.Г. (2001), у молодых пациентов зубы более яркие, имеют ярко выраженный рельеф, голубовато-молочный режущий край. Но нашими пациентами чаще бывают люди среднего и старшего возраста, поэтому при работе с ними нужно учитывать заместительный дентин при стираемости зубов, более гладкую поверхность зубов вследствие абразии, обызвествление эмали, наличие окрашенных и неокрашенных трещин. Иногда для достижения эстетически правильной реставрации необходимо имитировать клиновидный дефект и оголение корня (окрашенных по-своему).

Режущий край зуба в силу своего анатомического строения имеет такие включения, как мамелоны и прозрачные зоны, имеющие различную окраску. При наличии мамелон они иногда бывают окрашены в цвет, отличающийся от цвета дентина, также они имеют различную длину и направление. Несомненно, важно знать топографию прозрачных участков и их окраску.

Виды расцветок для определения цвета зубов.

Существует несколько видов расцветок - VIТА, СНRОМАSСОР,ВIODENТ и др., но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе.

Возьмем за основу расцветку VIТА LUMIN VACUUM, VITAPAN GIASSIAL. В настоящее время она является самой распространенной. Рассмотрим ее подробнее (МайстренкоА.А., Толчек Л.Г., 2001).

В вопросе определения цвета всегда нужно учитывать следующие характеристики:

...